Ф.И.О.:
Возраст: 21 год
Место жительства:
Место работы:
Семейное положение: холост
Дата поступления в больницу:
Время курации:
Кем направлена: поступил по скорой помощи
Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит
Жалобы
При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.
На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.
Anamnesis morbi
Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.
В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.
Anamnesis vitae
Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас
Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.
Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает.
В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы относительной тупости сердца
ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье
Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.
Status localis
На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.
На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.
При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.
Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.
Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.
Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.
Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.
Дополнительные методы обследования
План:
v Общий анализ крови
v Общий анализ мочи
v Диагностическая лапароскопия
Результаты:
Гемоглобин 155 г/л
Лейкоциты 7,8х10 9 /л
Гематокрит 0,46
- Общий анализ крови от 25.03.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 26 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 16,1х10 /л
- Общий анализ крови от 31.04.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 25 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 6,6х10 /л
- Общий клинический анализ мочи от 25.03.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Эпителиальные клетки: единич.
Соли: оксалаты
- Общий клинический анализ мочи от 31.04.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
Слизь: отр
Соли: отр
- Диагностическая лапароскопия от 25.03.03 (22:40):
Исследование под местной анестезией Sol Novocaini 0,5 % — 100 ml. В брюшной полости сухо. Червеобразный отросток расположен медиально, умеренно гиперемирован, плотный, напряжен. Другие органы без особенностей.
Заключение: острый аппендицит
- Листок биопсии от 25.03.03 :
Описание посылаемого материала : аппендикс, длиной 11 см, диаметр 0,6 см
Клинические данные : клиника аппендицита
Дата операции: 25.03.03
Клинический диагноз: катаральный аппендицит
Патологический диагноз: катаральный аппендицит
План ведения больного
- Эстренное оперативное лечение
v Премедикация: за 30 мин до операции Sol Promedoli 2%-10 ml в/м
v Операция по поводу аппендэктомии
- Послеоперационный период
v В первые сутки, двое суток: пастельный режим, диета № 4, лекарственное обезболивание (Анальгин, Димедрол)
v В последующие дни: режим свободный, с ограничением мышечного напряжения брюшной стенки, диета общая, регулярная смена повязки, и контроль раны
v Снятие швов на 7 день
Протокол операции:
23:00 В асептических условиях под местной анестезией Новокаином (Sol Novocaini 0,5%-300,0), доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Купол слепой кишки с основанием аппендикса выведен в рану. Брыжейка аппендикса поэтапно взята на зажим, пересечена, прошита и перевязана. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи в кисет и Z-образный шов. Контроль гемостаза- сухо. В малом тазу- сухо. Послойно на рану наложен шов и асептическая повязка.
Макропрепарат: аппендикс длиной около 11 см, диаметром до 0,6 см с инъецированными сосудами.
Клинический диагноз
Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов исследования.
В ОАК повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. При диагностической лапароскопии выявлен острый аппендицит.
Т.о. окончательный диагноз будет звучать следующим образом: острый катаральный аппендицит.
Этиология и патогенез основного заболевания
Причины .
1. Обструкция разной этиологии:
а) каловые камни;
в) опухоли
г) корь – вирус кори тропен к лимфоузлам червеобразного отростка, что приводит к их увеличению и закрытию просвета аппендикса;
2. Последующее инфицирование (по частоте высевания):
а) Bacteroides fragilis (и др. анаэробы)
б) кишечная палочка (изолированно в худшем случае вызывает катаральный аппендицит)
Патогенез .
После обструкции просвета аппендикса продолжается выполняться его секреторная функция. На фоне отсутствия оттока секрета со временем происходит повышение интрааппендикулярного давления. Нарушается периферическое кровоснабжение червеобразного отростка, возникает ишемия и образуются зоны некроза. Ишемизированные и некротизированные участки стенки аппендикса не способны выполнять специфическую и неспецифическую защитную функцию и подвергаются инфицированию анаэробной флорой .
Дневник
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.
Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,6. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Патологических отклонений со стороны органов мочевыделения нет.
Прогноз для жизни данного больного благоприятный, т.к. развитие послеоперационных осложнений после аппендэктомии по поводу простого аппендицита происходит крайне редко. За время наблюдения и лечения в стационаре наблюдалась явная положительная динамика состояния больного, что еще раз свидетельствует о благоприятном прогнозе.
Прогноз для трудоспособности больного так же благоприятный. Что подтверждает сохранность всех жизненноважных систем органов и способность больного к полному объему трудовой деятельность через 1 месяц после операции.
Эпикриз
Больной Колосов Д.В., 21 год, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 1 с 25.03.03 по 1.04.03; поступил в стационар 25 марта 2003 года по скорой помощи.
Диагноз основной: острый катаральный аппендицит
Поступил с подозрением на острый аппендицит.
При поступлении предъявляла жалобы: на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. При объективном обследовании обнаружено: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 76 уд мин, АД 125/80 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:
- Общий анализ крови от 25.03.03:
Гемоглобин 155 г/л
Лейкоциты 7,8х10 9 /л
Гематокрит 0,46
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
За время пребывания в стационаре получил следующее лечение:
Операция № 1 от 25.03.03 в 22:40: видеолапароскопия диагностическая
Операция № 2 от 25.03.03 в 23:20: аппендэктомия
Лечение получал в полном объеме, послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты. Операционная рана зажила первичным натяжением. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.
При выписке:
- Общий анализ крови от 31.03.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 25 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 16,1х10 /л
- Общий клинический анализ мочи от 26.02.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отр
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
Слизь: отр
- Ø Ограничение физической активности, сопровождающейся напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 1 месяца.
- Диспансерный учет у хирурга по месту жительства
Использованная литература
- Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
- Кузин М И «Хирургические болезни», Москва, М, 1986
- Материал из Интернет: www.corncoolio.narod.ru
Данную историю болезни по хирургии Вы можете
| Характеристика состояния пациента | Наблюдения медсестры | |||||||||
| У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | |
| Общее состояние | ||||||||||
| Сознание | ||||||||||
| Боль (в баллах) | ||||||||||
| Окраска кожных покровов | ||||||||||
| Влажность кожи | ||||||||||
| ЧДД | ||||||||||
| РС | ||||||||||
| АД | ||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||
| Суточный диурез | ||||||||||
| Опорожнение кишечника | ||||||||||
| Количество мокроты | ||||||||||
| Физическая активность | ||||||||||
| Отдых, сон | ||||||||||
| Комфорт | ||||||||||
| Зрение | ||||||||||
| Слух | ||||||||||
| Речь | ||||||||||
| Личная гигиена | ||||||||||
| Уровень внимания | ||||||||||
| Целостность тканей |
Приложение №11
Лист сестринской оценки состояния пациента
(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении/поступлении пациента)
Фамилия, имя, отчество _________________Возраст _____ М/Ж
Адрес _____________________________________Телефон _____
Дата приема пациента ______________Время приема _________
Медицинский (врачебный) диагноз ________________________
Жалобы в настоящее время _______________________________
Основные проблемы пациента _____________________________
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные при обращении (заполняется, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся затруднения в самоуходе) |
| Физиологическое состояние: | |
| 1. Аллергия | |
| 2. Медикаментозное лечение | |
| 3. Дыхание | |
| 1. Боли/комфорт | |
| 2. Двигательная активность | |
| 3. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) | |
| 4. Отдых/сон | |
| 5. Питание, адекватная еда и питье. | |
| 6. Отправления организма: - испражнение - мочеиспускание | |
| 7. Выбор соответствующей одежды: - одевание - раздевание | |
| 8. Кожа, содержание тела в чистоте, заботе о внешности | |
| 9. Пульс, давление | |
| 10. Постоянная температура тела | |
| 11. Общение: - слух - зрение - речь | |
| Психологическое и душевное состояние | |
| 1. Эмоциональное состояние | |
| 2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха. | |
| 3. Реакция на заболевание, больницу | |
| 4. Средства преодоления боли | |
| 5. Эмоциональные потребности | |
| 6. Чувство самоуважения и собственного достоинства | |
| 7. Чувство внутреннего благополучия | |
| 8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования | |
| Социальное здоровье | |
| 1. Жилищные условия | |
| 2. Семья/друзья | |
| 3. Материальное благополучие, доход | |
| 4. Работа | |
| 5. Досуг | |
| 6. Вредные привычки | |
| 7. Сеть социальной поддержки | |
| 8. Потребность в информации в целях развития и познания |
План сестринского ухода
Согласовано с лечащим врачом: (Ф.И.О.) ___________________
Медицинская сестра: (подпись) _______________________
Врач: (подпись) ____________________________________
Приложение №12
Стандартный план ухода при одышке в покое
| Пробле-ма | Цель | Сестринское вмешательство |
| Одышка в покое | Одышка уменьшится, пациент не будет испытывать затрудненного дыхания | 1. Дать сестринскую оценку тяжести состояния пациента, выяснить возможности в плане гигиенических мероприятий, приема пищи, осуществления физиологических отправлений. При необходимости все мероприятия проводить в постели. |
| 2. Оказывать пациенту психологическую поддержку, чтобы он не испытывал тревоги по поводу затрудненного дыхания. | ||
| 3. Обеспечить пациенту удобное положение в постели (приподнятый головной конец днем 60-70, на ночь 40-60 градусов) или в кресле. Обеспечить одеждой, не стесняющей дыхание. | ||
| 4. Стараться обеспечить спокойную и комфортную для пациента окружающую обстановку, обеспечить регулярное проветривание палаты (не менее 4 раз в сутки) и оптимальную температуру воздуха – 18 градусов. | ||
| 5. В соответствии с назначениями врача своевременно подавать увлажненный кислород, обеспечивать медикаментозное лечение в постели. | ||
| 6. Обеспечить пациенту кормление в соответствии с диетой №10, ограничивая жидкость до 1 – 1,2 л в сутки, контролируя количество выпитой и выделенной жидкости. | ||
| 7. Осуществлять контроль за состоянием пациента и показателями гемодинамики (частота дыхания, частота и ритмичность пульса, АД), цвет кожных покровов. | ||
| 8. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта, в полном объеме получает необходимую помощь и доверяет медсестре |
Протокол
к плану ухода при одышке в покое
Ф.И.О.: ________________________________________________
Врачебный диагноз:______________________________________
Начало наблюдения:_____________________________________
Окончание наблюдения:__________________________________
| Дата | Время | ЧД | АД | Ps | Кожные покровы | Кол-во выпитой жидкости | Кол-во выделенной жидкости | Режим активности | Требуемая помощь | Оценка и комментарии |
Приложение №13
Стандартный план ухода при тошноте и рвоте
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| Тошнота и (или) рвота вследствие: | 1. Пациент подтверж-дает, что он находится в спокойном (комфорт-ном) состоянии и что ощущение тошноты уменьши-лось. 2. Рвоты не будет. | 1. Обеспечить, чтобы у пациента имелись пакеты (лоток, таз) для рвоты, полотенце (салфетка) и жидкость для полоскания рта, если потребуется. 2. Наблюдать за количеством, цветом и характером рвотных масс. 3. В любых обстоятельствах поддерживать для пациента обстановку уединения и поддержания достоинства. 4. Обеспечить, пациента приспособлениями для отсасывания рвотных масс 5. Избегать обезвоживания организма. 6. Давать пациенту противорвотные лекарственные средства по назначению врача и уменьшить свет, шум и температуру воздуха (до комфортной). 7. Уменьшить или прекратить прием пищи через рот. 8. Оставаться с пациентом, оказывать ему поддержку. |
(результаты текущей и итоговой оценки зарегистрировать в протоколе к плану)
Отделение ______________________________________________
Время окончания реализации плана_________________________
Протокол
к стандартному плану ухода при тошноте и рвоте
| Дата | Оценка и комментарии | Подпись |
Приложение №14
Стандартный план ухода при лихорадочном состоянии
(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Пери-од повы-шения темпе-ратуры тела. | 1. У па-циента не будет озноба. | 1. Измерение температуры тела. 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать горячее питье. |
| 2. Тем-перату-ра тела свыше 37,5ºС. | 1. Тем-перату-ра тела будет сни-жаться. 2. Не будет обезво-живания 3. Не будет сниже-ния массы тела (если лихора-дочное состоя-ние длится несколь-ко дней). | 1. Измерение температуры тела через … (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов. 2. Рекомендовать х/б постельное белье и одежду. 3. Рекомендовать ограничение физической активности (режим активности – по назначению врача). 4. Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор и т.п.) 5. Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2 л жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом, указать точное количество жидкости по часам в течение дня). 6. Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости – кормление и определение количества съеденной пищи). 7. Определять массу тела (при длительной лихорадке). 8. При необходимости – осуществлять помощь в личной гигиене. 9. Контролировать количество мочи. 10. Контролировать режим дефекации. 11. Вводить лекарственные средства по назначению врача. 12. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента. |
| 3.а Литиче-ское сниже-ние темпе-ратуры тела. | 1.Вос-станов-ление (расши-рение) возмож-ностей само-ухода | 1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности. 2. Поощрять потребность в самоуходе. |
| 3.б. Крити-ческое сниже-ние темпе-ратуры тела. | 1. Не будет ослож-нений, связан-ных с крити-ческим снижени-ем темпера-туры. | 1. Измерение температуры тела. 2. Консультация врача. 3. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). 4. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет). 5. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий. 6. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния. 7. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье). 8. Введение лекарственных средств, назначенных врачом. 9. Помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия. |
Палата _________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана ___________________________
Время окончания реализации плана ________________________
Протокол
к плану ухода при лихорадочном состоянии.
| Дата | ||||||
| 1. Температура тела: утро/вечер | ||||||
| 2. Количество выпитой жидкости: - утро - день - вечер | ||||||
| 3. Стул | ||||||
| 4. Количество мочи в сутки | ||||||
| 5. Количество съеденной пищи: - 1-й завтрак - 2-й завтрак - обед - ужин | ||||||
| 6. Режим активности | ||||||
| 7. Масса тела | ||||||
| 8. Требуется помощь в самоуходе: - да - нет | ||||||
| Подпись сестры |
Итоговая оценка
Подпись сестры
Приложение №15
Стандартный план ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)
(результат оценки зарегистрировать в протоколе к плану)
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Риск разви-тия пролеж-ней | 1. Пролеж-ней не будет. 2. Имею-щиеся пролежни заживут. | 1. См. стандартный план профилактики пролежней 2. См. стационарный план ухода и лечения пролежней |
| 2. Риск контрактуры суста-вов и гипо-трофии мышц. | 1. Контрак-туры суставов отсутст-вуют. 2. Мышеч-ный тонус не снижается | 1.Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности суставов. 2.Выполнять с пациентом упражнения на сопротивление. 3.Поощрять (помогать) увеличивать амплитуду движений. 4.Объяснять важность соответствующих упражнений. 5. Использовать упор для ног во избежание провисания стоп. 6. Поддерживать кисти в удобном для дальнейшего функционирования положении. 7. Объяснять причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур, а также профилактику их возникновения. 8. Поощрять близких участвовать в упражнениях и перемещениях пациента |
| 3. Риск перело-ма вследствие остео-пороза | 1. Отсутст-вие переломов от давления. | 1. Добиваться максимального выравнивания конечностей при перемещении пациента. |
| 4. Риск тром-бообра-зования в пери-фери-ческих венах. | 1. Нет признаков тромбоза перифери-ческих вен. 2. Нет легочной эмболии. | 1. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки). |
| 5.Изме-нения работы сердца и суста-вов при измене-нии поло-жения пациен-та. | 1. Отсутст-вуют ортостати-ческая гипотен-ция. 2. Пациент знает о возмож-ных последст-виях постельно-го режима и придержи-вается плана. 3. Эффект Вальсаль-вы будет выражен в меньшей степени. | 1. Обучить пациента технике активных и пассивных упражнений, упражнений связанных с напряжением отдельных групп мышц. 2. Поощрять самоуход. 3. Помогать пациенту как можно чаще менять положение. 4. Менять положение от горизонтального до почти вертикального, поднимая изголовье кровати или, усаживая пациента с опущенными ногами в кровать или в кресло. 5. Обучить пациента перемещаться на выдохе и не задерживать дыхания. 6. Предупреждать появление запоров. 7. Избегать переутомления пациента |
| 6.Ухуд-шение выде-ления мокро-ты, гипок-сия, пневмо-ния. | 1. Секрет отделяется в достаточ-ном количест-ве. 2. Призна-ков гипоксии не будет. 3. Пневмо-нии не будет. | 1. Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний). 2. Проверять живот на наличие метеоризма. 3. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря пациента. 4. Поощрять переворачивание и глубокое дыхание каждый час. 5. Поощрять обильное употребление жидкости (избегать обезвоживания). 6. Применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем. 7. Проводить термометрию 2 раза в день. 8. Проветривание палаты (режим – в зависимости от времени года). 9. Наблюдение за цветом кожных покровов, губ, ногтей. 10. Дыхательная гимнастика (по согласованию с врачом). |
| 7. Отсут-ствие аппети-та. Метео-ризм. | 1. Пациент получает необходи-мое количест-во пищи в суточном рационе. 2. Суточ-ный рацион содержит не менее 120 г. белка и достаточ-ное количест-во клетча-тки. 3. Стул регулярно 1 раз в день. 4. Взду-тия жи-вота не будет. | 1. Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту. 2. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи. 3. По возможности – ежедневно взвешивать пациента (контроль потери/прибавки массы тела) 4. Обучить пациента упражнениям связанным с напряжением мышц живота. 5. Добиться регулярного (ежедневного) опорожнения кишечника. 6. Обеспечить диету с высоким содержанием клетчатки. 7. Избегать обезвоживания. 8. Проверять живот на наличие метеоризма. 9. Консультирование с лечащим врачом, диетологом (при необходимости). |
| 8. Нару-шение моче-выде-ления. Обра-зование камней в почках. Риск инфек-ции моче-выводя-щих путей. | 1. Отток мочи восста-новлен (30мл/час) 2. Инфек-ции мочевы-водящих путей не будет. | 1. Поощрять частое переворачивание. 2. Поднимать пациента как можно чаще (каждые 2 часа). 3. Увеличивать количество употребляемой жидкости до 3 л (если нет противопоказаний). 4. Обеспечить диету с низким содержанием кальция и соками, повышающими кислотность мочи (для предупреждения возникновения кальциевых камней). При необходимости – консультация диетолога. 5. Объяснить пациенту и (или) его близким причины образования кальциевых камней. 6. При нарушении оттока мочи 0 консультация врача. 7. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи. 8. Термометрия – утро, вечер. Изменение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея). |
| 9. Дез-ориен-тация. Дез-адапта-ция | 1. Сохра-няет ориента-цию. 2. Психо-логичес-кая адаптация адекват-ная | 1.Попросить родных и близких чаще навещать пациента. 2. Максимально поощрять самоуход. 3. Высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента. 4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости). 5. При необходимости – ориентировать пациента во времени и пространстве. 6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку. 7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода. 8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьями. 9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации (при необходимости – консультация психолога). |
Отделение ______________________________________________
Палата _________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана
Время окончания реализации плана
Протокол
к плану ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)
| Потенциальные проблемы | Дата | |||||
| 1. Пролежни - есть - нет | ||||||
| 2. Пролежень в области… - без изменений; - увеличился; - уменьшился; - стал глубже - эпителизируется | ||||||
| 3. Предел подвижности в суставе (суставах) - увеличился; - без изменений; - уменьшился | ||||||
| 4. Эффект Вальсальвы: - уменьшился; - без изменений; - часто выражен | ||||||
| 5. Признаки гипоксии: - есть - нет - | ||||||
| 6. Количество пищи, съеденной пациентом в %: - 1 – й завтрак - 2 – й завтрак - обед - ужин | ||||||
| 7. Масса тела | ||||||
| 8. Выпито жидкости в сутки | ||||||
| 9. Температура тела: утро/вечер | ||||||
| 10 Стул | ||||||
| 11 Метеоризм | ||||||
| 12. Мочеиспускание: кратность/количество за сутки | ||||||
| 13. Признаки инфекции мочевыводящих путей | ||||||
| 14. Ориентация: - сохранена - нарушена | ||||||
| 15. Адаптация: - сохранена; - нарушена | ||||||
| 16. Другие замечания и комментарии | ||||||
| Подпись медсестры: |
Итоговая оценка
Подпись медсестры:
Приложение №16
Стандартный план ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.
| Проблема | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Наруше-ние засыпа-ния из-за смены обста-новки (нахожде- ние в стацио-наре). | Пациент будет засыпать в привыч-ное время. | 1. М/с расскажет о необходимости пребывания в стационаре. |
| 2. Познакомит с режимом отделения, правилами обследования и т.д. | ||
| 3. М/с будет внимательно выслушивать пациента, даст ему советы, окажет психологическую поддержку. | ||
| 4. Постарается обеспечить пациенту спокойную и по возможности комфортную обстановку, принимая во внимание его характер и просьбы. | ||
| 5. М/с обучит пациента самомассажу, способствующему быстрому засыпанию (смотреть приложение). | ||
| 6. По назначению врача обеспечит приём успокаивающих и снотворных препаратов. | ||
| 7. М/с проследит за тем, чтобы палата перед сном была проветрена, принять тёплый душ. | ||
| 2.Наруше-ние сна (частые просыпа-ния, беспокой-ный сон) из-за пережи-ваний по поводу своего заболева-ния . | Пациент будет спать более спокойно будет меньше просы-паться ночью. Пациент утром встанет отдох-нувший. | 1. М/с выслушает пациента, вместе с ним постарается выяснить причину тревожного сна. 2. М/с побеседует с пациентом и выяснит привычки пациента (когда привык ложиться, условия в комнате, где спит, постель и т.д.). 3. Предложит пациенту ложиться спать в то же время, что и дома, исключить телепередачи. 4. Поможет пациенту устроить комфортную постель (с достаточной жёсткостью, при необходимости подложить под матрац щит, добавить одеяло или подушку). 5. Вести контроль за проветриванием палаты перед сном, оставлять открытой форточку в тёплое время года, так как без притока свежего воздуха сон не будет полноценным. 6. Если воздух сухой, то повесить мокрое полотенце. 7. Оценить питание пациента. Исключить на ночь обильную пищу, кофе, курение. 8. заболевания, привести положительные примеры 9. Обучить пациента упражнениям для расслабления мышц (приложение №2). |
| 8. По назначению врача обеспечить приём седативных препаратов, анальгетиков, фитопрепаратов (аромотерапия). 9. Рассказать пациенту о положительных исходах данного заболевания, привести примеры. 10. Обучить приемам релаксации (памятка). |
Отделение: _____________________________________________
Палата: ________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана:___________________________
Время окончания реализации плана: _______________________
Протокол
к плану ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.
| Дата | Оценка и комментарии | Подпись |
| Пациент заснул поздно. Спал беспокойно, часто вставал. Во время беседы высказывал заинтересованность, был доброжелателен. Решено продолжить психологическую подготовку. | ||
| Заснул в 22.00. Просыпался 2 раза, но не вставал. Лечение получает. Сам следит за проветриванием в палате. Показан комплекс упражнений. Повторял правильно. Решено продолжать занятия. | ||
| Адекватно воспринимает предложенную помощь. Комплекс упражнений повторил самостоятельно. Заснул в своё время. Спал хорошо, кошмары не снились. | ||
| Оценивает своё состояние правильно. Все назначения выполняет. Днём спал хорошо. Проведена беседа с родственниками о продуктовых передачах и моральной поддержке. | ||
| Спал хорошо, не просыпался. Утром сказал, что сон был достаточным, проснулся отдохнувшим. Цель достигнута. Решено продолжать работу с пациентом по этой проблеме ещё одну неделю. |
Памятка для пациента.
Самомассаж
1. Сомкните пальцы обеих рук на 3 - 5 минут, сдавливая их как можно крепче. Отдохните, расслабьтесь.
2. Возьмите расчёску и прогладьте зубцами всю поверхность пальцев, кистей, предплечий, плеч.
3. Непрерывно надавливайте большим и указательным пальцами на спинку носа в течение 3 - 5 минут.
4. Возьмите круглую скалку для теста, приложите её к затылку и катайте ладонями вверх-вниз, 20 - 25 раз.
5. Спину лучше всего массировать по восточному «тормозному методу». Поставьте кончики больших пальцев на поясницу справа и слева от позвоночника и, надавливая на кожу, ведите пальцами вверх по около позвоночным линиям примерно до угла лопаток. Затем закиньте руки за плечи, чтобы указательные пальцы упёрлись в то же самое место около лопаток и продолжите массаж вверх до шеи. Повторить 3 раза.
6. Массируйте ягодицы легкими пошлёпывающими движениями кистей.
7. Разотрите как следует зону солнечного сплетения, которая находится почти в самом центре обеих стоп.
Памятка для пациента.
Снотворная гимнастика.
Тем, кто привык спать лёжа на боку:
1. Лёжа приподнять прямую руку над туловищем на 15 – 2 0 см и держать на весу примерно 2 минуты.
2. Приподнять ногу и удерживать её на весу до утомления - примерно 2 минуты. Затем надо расслабиться на несколько секунд – и после этого повторить оба упражнения в любой последовательности 1 – 2 раза.
Тем, кто привык спать лёжа на спине:
1. Приподнять обе руки и удерживать их в таком положении 2 минуты.
2. Лёжа поднять одну выпрямленную ногу на высоту 15 – 20 см и удерживать её в таком положении до 2 минут. Поменять ноги. Затем надо расслабиться на несколько секунд и после этого повторить упражнение ещё 2 раза.
Те, кто привык засыпать лицом вниз, приподнимают стопу на 15 – 20 см, при этом колено должно касаться постели, затем меняют ноги и расслабляются.
Приложение №17
Похожая информация.
ОТДЕЛЕНИЕ: Эндокринологическое Ф. И.О. Сивкова Ирина Викторовна
ВОЗРАСТ: 14 лет
АДРЕС: п. Горшечное, Курской области, ул. Ленина 5, кв. 12 школа № 1,8-6 класс
КЕМ НАПРАВЛЕНА БОЛЬНАЯ: врач поликлиники
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет, инсулинозависимый,
прекоматозное состояние
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
1. Повышенная жажда
2. Боли в животе
3. Рвота, с запахом ацетона
4. В лабораторных анализах - повышенное содержание козы в крови
5. Учащенное мочеиспускание
Сбор данных при
поступлении
Жалобы на головную боль, сухость во рту, повышенную жажду, рвоту.
Анамнез болезни
Девочка больна с 8 - ми лет. Болела частыми СЖД, пневмонией. Затем стала отмечать сухость во рту, много пила жидкости, периодически появлялся запах ацетона изо рта. Последний раз лечилась в стационаре осенью 1994 года - получила инсулин. В момент настоящего поступления у девочки в крови отмечен высокий сахар - 19,5 ммоль/л и 4,5 % сахара в моче.
Анамнез жизни
Девочка до 8 - ми лет росла здоровы ребенком. В семье и среди родственников больных данным заболеванием нет. Из инфекций перенесла ветряную оспу.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, t = 36,7 С. В постели положение - произвольное, при общении контактна. Грудная клетка правильной формы, кожа сухая, гиперемирована. Язык обложен. Ps =100 в мин. аритмичный АД -120/70, ЧДД 18 /мин. Стул, со слов мамы, обычный, оформленный.
Мочеиспускание учащено до 6 раз в сутки. В лабораторных данных при поступлении: глюкоза крови 19,5 ммоль/л, в моче 4,5 % сахара.
Психологическое обследование
Девочка в окружающем ориентируется хорошо. Поступление в стационар не вызвало отрицательных эмоций. С медсестрой беседует охотно, отвечает на вопросы.
Социологическое обследование
Имеет младшего брата 10 лет. Мальчик здоров. Девочка учится на дому. Дома - нормальная благополучная атмосфера, девочке уделяется достаточно со стороны родителей внимание. Живет в частном доме.
1. общая слабость, периодическая рвота.
3. сухость во рту
4. повышенная жажда
5. наличие высокого сахара в крови и моче
Сестринские проблемы
1. наличие высокого сахара в крови и в моче
2. общая слабость,
4. головная боль
5. сухость во рту
6. повышенная жажда
7. дефицит возможности самообслуживания
8. учащенное мочеиспускание
План ухода
1. Снизить уровень сахара в крови и мочи
2. Прекратить рвоту
3. Сиять головную боль
4. Устранить чувство сухости во рту
5. Создать комфортное состояние
Реализации плана
1. Создать девочке удобное положение в постели.
Попросить детей в палате быть предупредительными и внимательными к больной, не шуметь в палате.
2. Оказать помощь при рвоте
3. По назначению врача ввести назначенную дозу инсулина.
5. Ежедневное проветривание палаты
6. Контроль за состоянием тумбочки
7. Контроль за соблюдением листы № 9
8. Подавать судно в постель
Реализация плана ухода 13:30
1. Девочка госпитализирована в светлую палату на 2 места.
2. В 13:30 по назначению врача введено 4 БД. инсулина
подкожно
3. Палата проветрена, прокварцована.
4. Девочке дана таблетка от головной боли.
5. Опять отмечалась рвота - дан тазик, рот прополоскан
водой и дала кипяченой воды запить.
6. Отправила требование на кухню для получения стола № 9.
в 17:30 введено 2 ЕД инсулина подкожно.
Оценка результата
Состояние девочки улучшилось: головная боль прошла, рвота прекратилась
Сестринские проблемы
2. В лабораторных данных удерживается высокий сахар в
крови и моче.
План ухода
1. Проветрить палату
2. Проверить тумбочку
3. Проверить пакет с передачей из дома
4. Побеседовать с девочкой о необходимости соблюдения диеты № 9 и рассказать, в чем она заключается
5. Выполнить заключение врача
6. Подготовка к исследованиям
Реализация плана
1. Проветрила палату
2. Проверила состояние тумбочки
3. Проверила содержимое пакета с передачей (были
изъяты для передачи маме карамельные конфеты)
4. Проведена беседа
5. Введен по часам инсулин
6. Подготовила девочку к анализам крови и мочи
Оценка результата
Девочка чувствует себя относительно лучше - головная боль исчезла, рвоты не было, самостоятельно пользуется туалетом. Мочеиспускание стало реже. Девочка в хорошем контакте с подружкой по палате. С медсестрой беседует охотно. В лабораторных данных уровень сахара и крови и моче немного снизился, но удерживается на высоком уровне.
Сестринские проблемы
Изменения в анализах мочи и крови (лабораторно)
План ухода
1. Ежедневные мероприятия
2. Введение инсулина по назначению врача
3. Подготовка больной к осмотру окулиста и проведению ЭКГ.
|
Проблемы: |
Планирование |
Реализация | |||
|
Настоящие |
Краткосрочные |
Долгосрочные | |||
|
Боль пройдет через 30 минут после приема спазмолитика, пациента не будут беспокоить боли |
пациента не будут беспокоить боли к выписки |
Провести беседу с пациентом, строгое выполнение назначений врача, соблюдение диеты. |
Пациент соблюдает и выполняет все назначения врача и придерживается диеты |
Боль исчезла, цель достигнута |
|
|
Слабость (недомогание) |
Состояние улучшиться через несколько часов после устранения боли |
Слабость (недомогание)исчезнет к выписки |
Провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима, организовать лечебно- охранительный режим, выполнение назначений врача |
выполняет назначения врача, обеспечивает доступ свежего воздуха (проветривает палату 2 раза в день), соблюдает физический и психический покой |
Слабость (недомогание) прошло, цель достигнута |
|
Переживание по поводу исхода заболевания (страх) |
Успокоить пациента |
Вселить в пациента веру в благополучный исход |
Успокоить, провести беседу о его заболевании, методах обследования, лечения, провести беседу с родственниками, соседями по палате |
Расположила пациента к себе, похвалила, сказала что все будет хорошо, рассказала о заслугах его лечащего врача. Объяснила суть лечения. Сказала родственникам что он нуждается в их поддержке |
Пациент спокоен и верит в благополучный исход заболевания, цель достигнута |
|
Нарушение питания (снижен аппетит) |
Аппетит улучшиться при соблюдение диеты |
Аппетит улучшиться к выписке при соблюдение диеты |
Провести беседу о правильном питании, соблюдение диеты, об эффективности диеты |
Диету соблюдает, знает эффективность соблюдении диеты |
Аппетит улучшился, цель достигнута |
ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
|
Лекарственный препарат |
Механизм действия |
Противо-показания |
Наблюдаемый терапевти-ческий |
Побочные эффекты, возможные у пациента |
Побочные эффекты, наблюдаемые у пациента |
Побочные эффекты, возможные у медсестры |
||||
|
Tab . Metronidazoli метронидазол |
0,5 №10, по ½ таблетки 2 раза в день во время еды. |
Противопротозойный и противомикробный препарат |
Гиперчувствительность, лейкопения, почечная/печеночная недостаточность. |
диарея, снижение аппетита,тошнота, рвота, кишечная колика, запоры, бессонница,головная боль, судороги, лихорадка |
Аллергия |
|||||
|
Tab . Ranitidini ранитидин |
0,15 №20 по 1 таблетке 2 раза в день. |
Блокатор H2-гистаминовых рецепторов II поколения. |
Гиперчувствительность,почечная и/или печеночная недостаточность |
Тошнота, алопеция, головокружение, повышенная утомляемость, сонливость |
Аллергия |
|||||
|
Tab. No-spa но-шпа |
0,04 № 20 по 1 таблетке 2 раза в день |
спазмолитическое |
Гиперчувствительность, выраженная печеночная и почечная недостаточность |
головная боль, головокружение, бессонница. учащенное сердцебиение, снижение АД. |
Аллергия |
|||||
|
Tab . Allocholum аллохол |
№ 30, по 1 таблетке 3 раза в день |
Желчегонное средство, снижает процессы гниения и брожения в кишечнике. |
калькулезный холецистит, обтурационная желтуха, острый гепатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки |
Усиливает секреторную функцию клеток печени, рефлекторно повышает секреторную и двигательную активность органов ЖКТ. |
Диарея, аллергические реакции. |
Аллергия |
||||
|
Tab . Praziquanteli Празиквантел |
0,06 №1, после ужина в 22.00 первая доза - 1,5 таблетки. Вторая доза в 02.00 - 1 таблетка. Третья доза - 06.00 - 1 таблетка. |
Противоглистные средства |
Повышенная чувствительность к препарату, детский возраст до 4 лет, печеночная недостаточность, |
головная боль, головокружение, сонливость, миалгии, боли в животе, тошнота, рвота; лихорадка, кожные высыпания |
Аллергия |
|||||
|
Sol . Glucosi раствор глюкозы |
раствор для инфузий |
улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез. |
Гипергликемия, сахарный диабет, анурия, гипонатриемия. |
улучшает обмен веществ |
Гипергликемия, лихорадка, гиперволемия, острая левожелудочковая недостаточность. |
Аллергия |
||||
|
Sol . Acidi ascorbinici раствор аскорбиновой кислоты |
5%-2ml раствор для инфузий |
обладает восстановительными свойствами, участвует в окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови, |
Тромбофлебиты, склонность к тромбозам, сахарный диабет. |
Гипергликемия, глюкозурия, артериальная гипертензия. |
Аллергия |
|||||
ГОСУДАРСТВЕННОЕ Бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНЗДРАВА РФ
«МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ колледж»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
(учебная)
“Сестринское дело в педиатрии”
Сестринский диагноз: боли в эпигастральной области , снижение аппетита (изжога),переживание по поводу исхода заболевания (страх), слабость.
Исполнила – Николаева А.С гр.81-02
Проверил преподаватель – Романюк. И.Я
Томск-2013г
ФИО пациента: Тимофеев Евгений Александрович
Пол: муж. возраст :13 лет
Адрес г.Томск ул.Пролетарская 7
дата поступления : 05,06,2013
дата выписки :---
проведено койко – дней :
родители (ФИО, возраст, место работы):
Мать : Тимофеева Надежда Петровна, 38 лет, домохозяйка.
Отец : Тимофеев Александр Семенович, 40 лет, машинист – бульдозера.
Жалобы: при поступлении - боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после приема обильной и жирной пищи. Боли длятся в течение нескольких часов, иррадиируют в правое подреберье. Для купирования болей пациент самостоятельно принимал но-шпу, алмагель и смекту, боль уменьшалась на 40 минут, затем усиливалась вновь. Постоянная тошнота, изжога, отрыжка воздухом, горечь во рту, рвота съеденной пищей. Рвота облегчения и уменьшения болей не приносила.
в настоящий момент: боли в эпигастральной области, изжога, снижение аппетита, переживание по поводу исхода заболевания (страх), слабость.
Анамнез заболевания
Когда началось : Со слов пациента, указанные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка) отмечает в течение последних 2 лет. Речную рыбу употреблял многократно.
Как началось : Данное заболевание началось остро. После обильного приема пищи возникли сильные боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, изжогой, слабостью. Однократная рвота не принесла облегчения.
Как протекало : В течение 3 дней ребенок находился дома, указанные жалобы не уменьшались. Рвота возникала еще 2 раза. Для облегчения болей принимал смекту, но-шпу. Данные лекарственные препараты помогали только на 30-40 минут, затем боли снова усиливались. пациент обратился к участковому педиатру и был направлен в клиники СибГМУ в детское отделение с диагнозом: хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма.
Отделение кардиологическое Палата 6
Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич
Пол м Возраст (полных лет) 67
Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14
Место работы инвалид 3 группы
Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
Вид транспортировки: может идти
Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34
Аллергия Нет
Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал
Врачебный диагноз Стенокардия
Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
Выявление факторов риска
3. Характер питания дробное полноценное
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
Физиологические данные
Цвет кожных покровов бледность
Высыпания Нет
Отеки Нет локализации
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 18 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Дополнение:
Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный
Артериальное давление на периферических артериях: 170/100
левая рука 170/100 правая рука 173/100
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: снижен
Глотание: нормальное
Соблюдение назначенной диеты Нет
Дополнение:
Мочеиспускание: свободное
Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота: 2
Стул оформлен
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: частичная
Применяются приспособления при ходьбе: Да
Какие именно приспособления используются: трость
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 7
Длительность дневного сна 2
Температура тела в момент обследования 36,5
Дополнение:
Дополнение:
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке
11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней
Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений
Комплекс упражнений при стенокардии
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.
Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.
После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.
Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.
Последующие упражнения производятся сидя на стуле.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.
3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 11
Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович
Пол ж Возраст (полных лет) 68
Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а
Место работы, инвалид 3группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;
Вид транспортировки: на каталке,
Рост 170 Вес 80 ИМТ 27
Аллергия: Нет
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,
Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь
Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробный, не полноценный
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов физиологический
Высыпания Нет
Характер высыпаний.
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет
Дополнение
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 16 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса наполнен
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука 160/70 правая рука 160/70
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: не изменен,
Глотание: нормальное,
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты: Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное,
Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота:
Стул оформлен,
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: отсутствует,
Применяются приспособления при ходьбе: Нет
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 8
Длительность дневного сна 1
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль
11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.
Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке
Лист дополнительных исследований 1
