Лекция для врачей "Кровотечения в последовом периоде". Курс лекций по патологическому акушерству для студентов медицинского колледжа. Читает Дьякова С.М, врач акушер-гинеколог, преподаватель - общий стаж работы 47 лет.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) -

массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

Нарушение отделения плаценты и выделения последа

Травмы мягких тканей родовых путей;

Наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Наблюдается при:

а. патологическом прикреплении плаценты;

б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

в. ущемлении последа в матке

г. гипотонии матки

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

Плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens );

Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta );

Врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta );

Прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (pl a centa percreta )

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

В зарубежной литературе термин placenta " adhaerens " не используется. Термин placenta "accrete" подразумевает врастание и объединяет в себе pl a centa " increta " и " percreta ".

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление . При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta ) или врастает в него (placenta increta ), или прорастает его (placenta percreta ) (истинное врастание ) (рис. 25.1).

Рис. 25.1. Варианты приращения плаценты. А - increta; Б - percreta. 1 - наружный зев шейки матки; 2 - внутренний зев шейки матки; 3 - мышечная стенка матки; 4 - серозная оболочка матки; 5 - плацента

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.

Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

Неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;

Чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

Послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.

Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки (рис. 25.2).

Рис. 25.2. Аномалии строения плаценты. А - двухдолевая плацента; Б - плацента с добавочной долько; В - удвоение плаценты

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.

Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде (рис. 25.3).

Рис. 25.3. Ущемление плаценты в правом трубном углу

Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки . При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

ДИАГНОСТИКА.

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:

Расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

Наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.

При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:

Отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке (рис. 25.4). В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:

Отсутствие признаков отделения плаценты;

Кровотечение.

Рис. 25.4. Частичное плотное прикрепление плаценты

Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. При наружном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кровотечением.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

(см. травматизм)

КЛИНИКА.

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей может быть выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий. Сосуды повреждаются при боковых разрывах шейки. При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища кровотечение наблюдается при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечением также сопровождаются высокие разрывы с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда даже с повреждением a. uterinae.

При разрывах промежности кровотечение появляется при повреждении ветви a. pudenda.

Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также могут сопровождаться сильным кровотечением.

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis, когда кровотечение из них может симулировать маточное.

При дифференциальной диагностике учитываются следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:

Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;

Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

Кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Особенностью кровотечения при дефектах гемостаза является отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей (см. нарушения гемостаза).

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечебные мероприятия при патологии в III периоде родов заключаются в:

Отделении плаценты и выделении последа;

Ушивании разрывов мягких тканей родовых путей;

Нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность пособий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:

1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты;

2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери;

3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для увеличения сократительной способности матки;

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее одним из способов выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) (рис. 25.5);

Рис. 25.5. Выделение последа по Креде-Лазаревичу

5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20-30 минут на фоне введения сокращающих средств производится ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применялась эпидуральная анестезия, то ручное отделение плаценты и выделение последа производится на ее фоне. Если в родах не использовалось обезболивание, то указанная операция осуществляется на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (диприван).

Техника операции (ручное отделение плаценты и выделение последа).

Положение беременной при этой операции на гинекологическом кресле такое же, как и при других влагалищных операциях. Наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфецирующим раствором. Применяют длинные стерильные перчатки.

После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.6). Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Рукой, расположенной на дне матки (левой), оказывают умеренное давление на отдел матки, над плацентарной площадкой.

Рис. 25.6. Ручное отделение плаценты

После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 25.7). После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.

Рис. 25.7. Массаж матки на кулаке

6. При подозрении на истинное вращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения. Осложнением чрезмерного усердия при удалении плаценты ручным способом является массивное кровотечение и прободение матки. Для остановки кровотечения после лапаротомии на 1 этапе производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографа возможно произвести эмболизацию сосудов матки. Она эффективна при диагностике вращения плаценты во время беременности. В указанной ситуации возможно до операции произвести катетеризацию сосудов матки, а после извлечения ребенка - эмболизацию. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов можно создать условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и затем наложить швы на дефект. При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении производится ампутация или экстирпация матки.

Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).

3. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж матки, правильное обхватывание матки (рис 25.5), собственно выжимание. Отделение последа с применением указанного метода обычно бывает успешным.

4. При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта - с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.

При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.

Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы могут быть наложены только после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, когда возможно восстановление его целостности сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии на первом этапе останавливают путем наложения зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. Нормализация гемостаза . (см. геморрагический шок)

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает в 2 - 5 % всех родов.

Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:

1) задержкой частей последа в полости матки;

2) гипотонией и атонией матки;

3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;

4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.

За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4"Т":

"Тонус" - снижение тонуса матки;

"Ткань" - наличие остатков детского места в матке;

"Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;

"Тромбы" - нарушение гемостаза.

ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ

Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность.

Определить задержку частей последа в матке не представляет труда после его рождения. При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их.

Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.

ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки- является обратимым состоянием.

Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение.

Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:

Юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;

Патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);

Осложнения беременности (длительная угроза прерывания);

Нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;

Предлежание или низкое расположение плаценты;

ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);

Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);

Полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии.

Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:

Кровотечение;

Снижение тонуса матки;

Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери (схема 25.1).

Схема 25.1. Лечение первичной слабости родовой деятельности

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.

Рис. 25.8. Наложение клемм на маточные артерии по Бакшееву

Для тампонады матки используют баллоны Bahri.

При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9). После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов.

Рис. 25.9. Шов по B-Lynch при гипотоническом кровотечении

При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция (см. геморрагический шок).

Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина.

3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее опасное осложнение родов.

Эпидемиология
Частота кровотечений в последовом периоде составляет 5-8%.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причины кровотечения в последовом периоде родов:
- нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или врастание плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

- наследственные и приобретенные дефекты гемостаза;

Нарушение отделения плаценты и выделения последа
Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при:
- патологическом прикреплении плаценты, плотном прикреплении, врастании ворсин хориона;
- гипотонии матки;
- аномалиях, особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки;
- ущемлении последа в матке;

Этиология и патогенез
Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки, часто способствуют нарушению отделения и выделения последа.

Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки.

При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценты (placenta membranacea), незначительная толщина плаценты препятствует физиологическому отделению ее от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднением, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты; в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом.В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты. Ущемление последа после отделения плаценты происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде.

Нарушение выделения родившегося последа может быть ятрогенным при неправильном ведении послеродового периода.

Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода, правильную последовательность сокращений различных отделов матки. Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки.

При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа; при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или нижнем маточном сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Клиническая картина
Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты.

Если плацента не отделяется на всем протяжении, то клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты в течение длительного времени и отсутствие кровотечения.

Чаще встречается частичное отделение плаценты, когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты - отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление о прекращении или отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на остановку его, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.Клиническая картина нарушения выделения ущемившегося последа такая же, как при нарушении отделении плаценты от стенки матки (также сопровождается кровотечением).

Диагностика
Жалобы на кровяные выделения различной интенсивности. Лабораторные исследования при кровотечении в последовом периоде:
- клинический анализ крови (Hb, гематокрит, эритроциты);
- коагулограмма;
- при массивной кровопотере КОС, газы крови, уровень лактата в плазме
- биохимический анализ крови;
- электролиты в плазме;
- анализ мочи;

Данные физикального исследования:
- отсутствие признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при ручном отделении плаценты при физиологическом и плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), ущемлении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты.

При истинном врастании хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Инструментальные методы . Точно определить вариант патологического прикрепления можно при целенаправленном УЗИ во время беременности и ручном отделении плаценты в последовом периоде.

Травмы родовых путей
Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при нарушении целостности нисходящей ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению. При травмах влагалища кровотечение возникает из разрывов варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда a. uterinae.При разрывах промежности кровотечение происходит из ветвей a. pudendae. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождается сильным кровотечением.

Диагностика
Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis (кровотечение может симулировать маточное). О разрыве a. vaginalis могут свидетельствовать гематомы мягких тканей влагалища.

Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике учитывают следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:
- кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;
- несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
- кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Дефекты гемостаза
Особенности кровотечения при дефектах гемостаза - отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей. Лечение и тактика ведения беременных с патологией III периода родов Цель лечения - остановка кровотечения, которая осуществляется за счет:
- отделения плаценты и выделения последа;
- ушивания разрывов мягких тканей родовых путей;
- нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:
- катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты);
- пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери;
- введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0.9% раствора натрия хлорида);
- при появлений признаков отделения плаценты - выделения последа одним изпринятых способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича);
- при отсутствии признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин на фоне введение сокращающих средств, производят ручное отделение плаценты и выделения последа. Если во время родов применяли эпидуральную анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию проводят на фоне внутривенного обезболивающих средств (пропо-фол). После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватываю руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утерото-нические препараты, производят бимануальную компрессию матки, вводя правую руку в передний свод влагалища;
- при подозрении на истинное врастание плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки.

Последовательность мероприятий при кровотечении в третьем периоде родов:
- катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены c подключением внутривенных инфузий;
- определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
- при положительных признаках отделения последа делают попытку выделить послед по Креде-Лазаревичу, сначала без обезболивания, потом на фоне обезболивания;
- при отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить в/в введение утерото-нических препаратов и время от времени аккуратно, без чрезмерного давления, производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков крови. Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путем немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. При обнаружении гематомы мягких тканей производится их вскрытие и прошивание. При выявлении кровоточащего сосуда, производят его лигирование. Проводят нормализацию гемостаза.При кровотечении, обусловленным нарушением гемостаза, проводят его коррекцию.

Профилактика
Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания. Бережное и правильное ведение третьего периода родов. Исключение необоснованных потягиваний за пуповину матки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Эпидемиология
Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0% от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения. Ранним или первичным считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 ч после родов, позже этого срока оно классифицируется как позднее или вторичное.

Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам:
- задержка частей последа в полости матки;
- наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
- гипотония и атония матки;
- травмы мягких родовых путей;
- выворот матки (см. главу травматизм);

Для определения обобщенного понимания этиологии кровотечения можно использовать схему 4Т:
- «ткань» - снижение тонуса матки;
- «тонус» - снижение тонуса матки;
- «травма» - разрывы мягких родовых путей и матки;
- «тромбы» - нарушение гемостаза.

Задержка частей последа в полости матки
Задержка частей последа в полости матки препятствует ее нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке может стать частичное плотное прикрепление или приращение долек последа. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением послеродового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержку оболочек также наблюдают при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушить их целостность.Определить задержку частей последа в матке после его рождения не составляет труда. При осмотре последа выявляют дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек, рваные оболочки.

Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению, как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Иногда массивное кровотечение возникает после выписки из родильного дома на 8-21-е сутки послеродового периода (позднее послеродовое кровотечение). Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения является показанием к ручному обследованию и опорожнению полости матки.

Классификация
Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки. Обратимое состояние. Атония матки - полная потеря тонуса и ее сократительной способности. В настоящее время считается нецелесообразно разделять кровотечение на атоническое и гипотоническое. Принято определение «гипотоническое кровотечение».

Клиническая картина основные симптомы гипотонии матки ;
- кровотечение;
- снижение тонуса матки;
- симптомы геморрагического шока.

Кровь при гипотонии матки сначала выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония и т. д.).

Диагностика
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Лечение
Цель лечения - остановка кровотечения. Остановку кровотечения при гипотонии следует проводить одновременно с мероприятиями по коррекции кровопотери и гемостаза.

При кровопотере в пределах 300-400 мл после подтверждения целостности последа, производят наружный массаж матки, одновременно вводят утеротониче-ские препараты (окситоцин 5 ЕД в 500 мл NaCl раствора 0,9%) или карбетоцин 1 мл (в/в медленно), мизопростол (миролют) 800-1000 мкг per rectum однократно. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотери более 400.0 мл или при наличии дефекта последа, под в/в обезболиванием или продолжающейся эпидуральной анестезией, производят ручное обследование матки, при необходимости бимануальную компрессию матки. В процессе оказания помощи при остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При кровотечении объемом 1000-1500 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю, необходима эмболизация маточных сосудов или лапаротомия. Наиболее оптимальным в настоящее время, при наличии условий следует считать при эмболизацию маточных артерий по общепринятой методике. При отсутствии условий для эмболизации маточных артерий производится лапаротомия.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции ряд исследований предполагают внутриматочную тампонаду гемостатическим баллоном. Алгоритм использования гемостатического баллона представлен в приложении. При обильном маточном кровотечении не следует тратить время на введение гемоста-тического баллона, а приступать к лапаротомии, или, если есть возможность, к ЭМА. При лапаротомии на первом этапе при наличии опыта или сосудистого хирурга осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий (техника перевязки внутренних подвздошных артерий представлена в приложении). Если нет условий, то накладывают швы на маточные сосуды или производят компрессию матки с помощью гемостатических швов по одному из методов B-Lynch, Перейра, Hayman. Cho, Радзинскому В.Е (технику см. в приложении). При перерастяжении нижнего сегмента на него накладывают стягивающие швы.

Эффект от наложения шва продолжается 24-48 ч. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. При лапаротомии используется аппарат для реинфузии крови из разрезов и брюшной полости. Своевременное выполнение органосохраняющих методов позволяет достичь гемостаза в большинстве случаев. В условиях продолжающегося кровотечения и необходимости перехода к радикальному вмешательству, они помогают снизить интенсивность кровотечения и общий объем кровопотери. Выполнение органосохраняющих методов остановки послеродового кровотечения является обязательным условием. Только отсутствие эффекта от вышеперечисленных мероприятий является показанием для радикального вмешательства - экстирпации матки.

Органосохраняющие способы хирургического гемостаза у большинства не приводят к развитию осложнений. После перевязки внутренних подвздошных и яичниковых артерий кровоток в маточных артериях восстанавливается у всех пациенток к 4-5-м суткам, что соответствует физиологическим значениям.

Профилактика
Пациентам, входившим в группу риска по кровотечению, обусловленному гипотонией матки, в конце второго периода родов внутривенно вводят окситоцин.
При наследственных и врожденных дефектах гемостаза план ведения родов намечают совместно с гематологами. Принцип лечебных мероприятий заключается во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.Информация для пациентки

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах. При массивном кровотечении возможна экстирпация матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки, производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости. При разрывах матки и мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза - коррекцию.

Методы терапии
В родах физиологическая кровопотеря составляет 300-500 мл - 0,5% от массы тела; при кесаревом сечении - 750-1000 мл.; при плановом кесаревом сечении с гистерэктомией - 1500 мл; при экстренной гистерэктомии - до 3500 мл.

Массивное акушерское кровотечение определяют как потерю более 1000 мл крови, или >15% объем циркулирующей крови, или >1,5% массы тела.

Тяжелым угрожающим жизни кровотечением считают:
- потерю 100% объема циркулирующей крови в течение 24 ч, или 50% объема циркулирующей крови за 3 ч;
- кровопотерю со скоростью 15 мл/мин, или 1,5 мл /кг в минуту (за время более 20 мин);
- одномоментную кровопотерю более 1500-2000 мл, или 25-35% объем циркулирующей крови.

Определение объема кровопотери
Визуальная оценка субъективна. Недооценка составляет 30-50%. Объем меньше среднего переоценивают, а большой объем потери недооценивают. В практической деятельности большое значение имеет определение величины объема теряемой крови:
- использование мерной емкости дает возможность учесть излившуюся кровь, но не позволяет измерить оставшуюся в плаценте (приблизительно 153 мл). Неточность возможна при смешивании крови с околоплодными водами и мочой;
- гравиметрический метод - определение разницы массы операционного материала до и после использования. Салфетки, шарики и пеленки должны быть стандартного размера. Метод не свободен от ошибки при примешивании околоплодных вод. Ошибка этого метода в пределах 15%.
- кислотно-гематиновый метод - вычисление объема плазмы с помощью радиоактивных изотопов, с использованием меченых эритроцитов, наиболее точный, но более сложный и требует дополнительного оборудования.

В связи со сложностью точного определения кровопотери, большое значение имеет реакция организма на кровопотерю. Учет этих компонентов является основным для определения объема необходимой инфузии.

Диагностика
Вследствие увеличения объема циркулирующей крови и СВ, беременные способны переносить существенную кровопотерю с минимальными изменениями гемодинамики до поздней стадии. Поэтому помимо учета теряемой крови особое значение приобретают косвенные признаки гиповолемии. У беременных длительно сохраняются компенсаторные механизмы, и они способны, при адекватной терапии перенести, в отличие от небеременных, значительную потерю крови.

Основной признак снижения периферического кровотока - тест заполнения капилляров, или симптом белого пятна. Выполняют его путем прижатия ногтевого ложа, возвышения большого пальца или другого участка тела в течение 3 секунд до появления белого окрашивания, свидетельствующего о прекращении капиллярного кровотока. После окончания прижатия розовая окраска должна восстановиться менее чем за 2 секунды. Увеличение времени восстановления розовой окраски ногтевого ложа более 2 секунд отмечают при нарушении микроциркуляции.

Снижение пульсового давления и шокового индекса является более ранним признаком гиповолемии, чем систолическое и диастолическое артериальное давление, оцениваемое порознь.

Шоковый индекс - отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического артериального давления, изменяющийся при кровопотере 1000 мл и более. Нормальные величины - 0,5-0,7. Снижение диуреза при гиповолемии часто предшествует другим признакам нарушения кровообращения. Адекватный диурез у пациентки, не получающей диуретики, говорит о достаточном кровотоке во внутренних органах. Для измерения темпа диуреза достаточно 30 мин:
- недостаточный диурез (олигурия) - менее 0,5 мл/кг в час;
- сниженный диурез - 0,5-1,0 мл/кг в час;
- нормальный диурез - более 1 мл/кг в час.

Следует также оценивать частоту дыхания и состояние сознания до проведения искусственной вентиляция легких.

Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует координированных действий, которые должны быть быстрыми и, по возможности, одновременными. Проводится она совместно с анестезиологом - реаниматологом на фоне мероприятий по остановке кровотечения. Интенсивная терапия (реанимационное пособие) осуществляется по схеме АВС: дыхательные пути(Aiгway), дыхание (Breathing), кровообращение (Ciгculation).

После оценки дыхания обеспечивается адекватная подача кислорода: интра-назальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция. После оценки дыхания пациентки и начала ингаляции кислорода производят оповещение и мобилизацию для предстоящей совместной работы акушеров - гинекологов, акушерок, операционных сестер, анестезиологов-реаниматологов, медицинских сестер-анестезисток, экстренной лаборатории, службы переливания крови. При необходимости вызывают сосудистого хирурга и специалистов по ангиографии. Одновременно обеспечивается надежный венозный доступ. Используют периферические катетеры 14Y (315 мл/мин) или 16Y (210 мл/мин).

При спавшихся периферических венах производится венесекция или катетеризация центральной вены. При геморрагическом шоке или кровопотере более 40% объема циркулирующей крови показана катетеризация центральной вены (предпочтительно - внутренней яремной вены), желательно многопросветным катетером, что обеспечивает дополнительный внутривенный доступ для инфузии и позволяет контролировать центральную гемодинамику. В условиях нарушения свертывания крови предпочтителен доступ через кубитальную вену.При установке венозного катетера необходимо взять достаточное количество крови для определения исходных параметров коагулограммы, концентрации гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, проведения проб на совместимость при возможной гемотрансфузии. Следует произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить минимальный мониторинг гемодинамических показателей: ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного измерения артериального давления. Все измерения следует документировать. Необходимо учитывать кровопотерю. В интенсивной терапии массивного кровотечения ведущее значение принадлежит инфузионной терапии

Цель инфузионной терапии - восстановление:
- объем циркулирующей крови;
- оксигенации тканей;
- системы гемостаза;
- метаболизма.

При исходном нарушении гемостаза терапия, направлена на устранение причины. Во время инфузионной терапии оптимальным является сочетание кристаллоидов и коллоидов, объем которых определяется величиной кровопотери.

Важное значение имеет скорость введения растворов. Критического давления (60-70 мм. рт.ст.) следует достигать как можно быстрее. Адекватные значения цифр артериального давления достигаются при И.Т >90 мм рт.ст. В условиях снижения периферического кровотока и гипотензии неинвазивное измерение артериального давления может быть неточным, в этих случаях предпочтительно инвазивное измерение артериального давления.

Первоначальное возмещение объема циркулирующей крови проводят со скоростью 3 л в течение 515 мин под контролем ЭКГ, артериального давления, сатурации, теста заполнения капилляров, КОС крови и диуреза. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250500 мл за 10-20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом центрального венозного давления. Отрицательные значения центрального венозного давления свидетельствуют о гиповолемии, однако они возможны и при положительных значениях центрального венозного давления, поэтому более информативен ответ на объемную нагрузку, который проводят путем инфузии со скоростью 1020 мл/мин в течение 10-15 мин. Повышение центрального венозного давления более 5 см вод. ст. указывает на сердечную недостаточность или гиперволемию, незначительный прирост значений центрального венозного давления, или его отсутствие свидетельствуют о гиповолемии. Для получения достаточного для восстановления тканевой перфузии давления заполнения левых отделов сердца могут потребоваться довольно высокие значения центрального венозного давлениям (10-12 см. вод. ст. и выше)

Критерий адекватного восполнения дефицита жидкости в циркуляции - центрального венозного давления и почасовой диурез. Пока центральное венозное давление не достигнет 12-15 см. вод. ст. и почасовой диурез не станет >30 мл/ч пациентка нуждается в проведении И.Т.

Дополнительными показателями адекватности инфузионной терапии и тканевого кровотока являются:
- сатурация смешанной венозной крови, целевые значения 70% и более;
- положительный тест заполнения капилляров;
- физиологические значения КОС крови. Клиренс лактата: желательно снижение его уровня на 50% в течение 1-го часа; ИТ. продолжают до уровня лактата менее 2 ммоль/л;
- концентрация натрия в моче менее 20 моль/л, соотношение осмолярности моча/плазма крови более 2, осмолярность мочи более 500 мОсм/кг - признаки продолжающегося нарушения перфузии почек.

При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия. Восстановление кислородтранспортной функции крови.

Показания к гемотрансфузии:
- концентрация гемоглобина 60-70 г/л;
- кровопотеря более 40% объема циркулирующей крови;
- нестабильная гемодинамика.

У пациенток с массой тела 70 кг одна доза эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина приблизительно на 10 г/л, гематокрит - на 3%. Для определения необходимого количества доз эритроцитарной массы (n) при продолжающемся кровотечении и концентрации гемоглобина 60-70 г/л удобен ориентировочный расчет по формуле:

N=(100x/15,

Где n - необходимое количество доз эритроцитарной массы,
- концентрация гемоглобина.

При гемотрансфузии желательно использовать систему с лейкоцитарными фильтрами, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов. Альтернатива трансфузии эритроцитарной массы: интраоперационная аппаратная реинфузия крови (трансфузия собранных во время операции и отмытых эритроцитов). Относительное противопоказание для ее применении - наличие околоплодных вод. Для определения у новорожденных резус-положительного фактора крови, резус-отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], так как при использовании этого метода возможно попадание фетальных эритроцитов.

Коррекция гемостаза. Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто страдает под влиянием препаратов для ин-фузии, при коагулопатии разведения, потребления, и потери. Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении более 100% объема циркулирующей крови, проявляется снижением содержания плазменных факторов свертывания. На практике коагулопатию разведения трудно отличить от ДВС-синдрома. Для нормализации гемостаза используют ниже приведенные препараты.

Свежезамороженная плазма. Показанием для переливания свежезамороженной плазмы является:
- АЧТВ >1.5 от исходного уровня при продолжающемся кровотечении;
- кровотечение III-IV класса (геморрагический шок).

Начальная доза составляет 12-15 мл/кг, повторные дозы - 5-10 мл/кг. Скорость трансфузии свежезамороженной плазмы - не менее 1000-1500 мл/ч, при стабилизации коагуляци-онных показателей скорость уменьшают до 300-500 мл/ч. Желательно использовать свежезамороженную плазму, прошедшую лейкоредукцию.Криопреципитат, содержащий фибриноген и фактор VIII, показан как дополнительное средство для лечения нарушений гемостаза при содержании фибриногена 1 г/л.

Тромбоконцентрат. Возможность трансфузии тромбоцитов рассматривают в следующих случаях:
- содержание тромбоцитов менее 50000/мм3 на фоне кровотечения;
- содержание тромбоцитов менее 20-30 000/мм3 без кровотечения;
- при клинических проявлениях тромбоцитопении или тромбоцитопатии (петехиальная сыпь). Одна доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов приблизительно на 5000/мм3. Обычно применяют 1 ЕД/ 10 кг (5-8 пакетов).

Антифибринолитики. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют активацию плазминогена и активность плазмина. Показание для применения анти-фибринолитиков - патологическая первичная активация фибринолиза. Для диагностики этого состояния используют тест на лизис эуглобулинового сгустка с активацией стрептокиназой или 30-минутный лизис при тромбоэластографии.

Концентрат антитромбина III. При снижении активности антитромбина III менее 70% показано восстановление противосвертывающей системы с помощью переливания свежезамороженной плазмы или концентрата антитромбина III. Активность антитромбина III необходимо поддерживать в пределах 80-100%. Рекомбинантный активированный фактор VIIа был разработан для лечения эпизодов кровотечения у пациентов с гемофилией А и В. В качестве эмпирического гемостатика препарат успешно применяют при различных состояниях, связанных с неконтролируемыми тяжелыми кровотечениями. В связи с недостаточным количеством наблюдений, окончательно не определена роль рекомбинантного фактора VII А в лечении акушерских кровотечений.Препарат может быть использован после стандартных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения.

Условия применения:
- Hb >70 г/л, фибриноген >1 г/л, тромбоциты >50 000/мм3;
- pH >7,2 (коррекция ацидоза);
- согревание пациентки (желательно, но не обязательно).

Возможный протокол применения (по Собещчик и Бреборович);
- первоначальная доза - 40-60 мкг/кг внутривенно;
- при продолжающемся кровотечении - повторные дозы по 40-60 мкг/кг 3-4 раза через 15-30 минут.
- при достижении дозы 200 мкг/кг отсутствии эффекта необходимо проверить условия для применения;
- только после проведения коррекции может быть введена следующая доза 100 мкг/кг.

Адреномиметики. Используют при кровотечении по следующим показаниям:
- кровотечение во время регионарной анестезии и симпатической блокады;
- гипотензия при установке дополнительных внутривенных линий;
- гиподинамический, гиповолемический шок.

Параллельно с восполнением объема циркулирующей крови возможно болюсное введение 5-50 мг эфедрина, 50-200 мкг фенилэфрина или 10-100 мгк эпинефрина. Титровать эффект лучше путем внутривенной инфузии:
- допамин - 2-10 мгк/ (кгхмин) или более, добутамин - 2-10 мкг/(кгхмин), фенилфэрин - 1-5 мкг /(кг x мин), эпинефрин - 1-8 мкг/мин.

Применение данных препаратов усугубляет риск сосудистого спазма и ишемии органов, но оправдано в критической ситуации.

Диуретики. Петлевые или осмотические диуретики не следует использовать в остром периоде во время проведения ИТ. Усиление мочеотделения, вызванное их применением, будет снижать ценность мониторинга диуреза или восполнения объема циркулирующей крови. Более того стимуляция диуреза повышает вероятность развития острого пиелонефрита. По этой же причине нежелательно применение растворов, содержащих глюкозу, так как заметная гипергликемия впоследствии может вызвать осмотический диурез. Фуросемид (5-10 мг внутривенно) показан только для ускорения начала мобилизации жидкости из межклеточного пространства, которая должна возникать приблизительно через 24 ч после кровотечения и операции.

Поддержание температурного баланса. Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реакций каскада свертывания крови (10% на каждый градус Цельсия снижения температуры тела). Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Hb-Ch влево), элиминация лекарств печенью. Крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать близкой к 35°.

Положение операционного стола. При кровопотере оптимально горизонтальное положение стола. Обратное положение Тренделенбурга опасно из-за возможности ортостатиче-ской реакции и снижения МК, а в положении Тренделенбурга - повышение СВ непродолжительно и сменяется его снижением за счет увеличения постнагрузки. Терапия после остановки кровотечения. После остановки кровотечения И.Т. продолжают до восстановления адекватной перфузии тканей.

Цели:
- поддержание систолического артериального давления более 100 мм рт.ст. (при предшествующей ги- пертензии более 110 мм рт.ст.);
- поддержание концентрации гемоглобина и гематокрита на достаточном для транспорта кислорода уровне;
- нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (>36°);
- восстановление диуреза более 1 мл/кг в час;
- увеличение СВ;
- обратное развитие ацидоза, снижение концентрации лактата до нормы.

Проводят профилактику, диагностику и лечение возможных проявлений полиорганной недостаточности. При дальнейшем улучшении состояния до среднетяжелого, адекватность восполнения объема циркулирующей крови можно проверить с помощью ортостатического теста. Пациентка спокойно лежит в течение 2-3 минут, затем отмечают показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений. Пациентке предлагают встать (вариант с вставанием более точен, чем с присажива-нием в кровати). При появлении симптомов церебральной гипоперфузии, то есть головокружения или предобморочного состояния, следует прекратить проведение теста и уложить пациентку. Если указанных симптомов нет, через 1 мин после подъема отмечают показатели частоты сердечных сокращений. Тест считают положительным при увеличении частоты сердечных сокращений более 30 уд/мин или наличии симптомов церебральной перфузии. Из-за незначительной вариабельности изменения артериального давления не учитывают. Ортостатический тест позволяет выявить дефицит объема циркулирующей крови на 15-20%. Его проведение не нужно и опасно при гипотензии в горизонтальном положении и признаках шока.

– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

МКБ-10

O72

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Кровотечение из-за задержки частей последа в полости матки

В одном из вариантов послеродовое кровотечение, которое начинается, как правило, сразу после выделения последа, может быть обусловлено задержкой его частей в полости матки. Это могут быть дольки плаценты, части оболочки, которые препятствуют нормальному сокращению матки. Причиной задержки частей последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов. При тщательном осмотре последа после рождения, чаще всего без особых затруднений выявляется дефект тканей плаценты, оболочек, наличие разорванных сосудов, расположенных по краю плаценты. Выявление подобных дефектов или даже сомнение в целостности последа служит показанием к срочному ручному исследованию послеродовой матки с удалением ее содержимого. Эту операцию выполняют даже в том случае, если при обнаруженном дефекте последа кровотечение отсутствует, так как оно обязательно проявится позднее.

Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

23.3.4.2. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде

В большинстве наблюдений в раннем послеродовом периоде кровотечение начинается как гипотоническое, и только в последующем развивается атония матки.

Одним из клинических критериев отличия атонического кровотечения от гипотонического является эффективность мероприятий, направленных на усиление сократительной активности миометрия, или отсутствие эффекта от их применения. Однако подобный критерий не всегда позволяют уточнить степень нарушения сократительной активности матки, так как неэффективность консервативного лечения может быть обусловлена тяжелым нарушением гемокоагуляции, которое становится ведущим фактором в целом ряде случаев.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде часто является следствием продолжающейся маточной гипотонии, наблюдавшейся в третьем периоде родов.

Возможно выделение двух клинических вариантов гипотонии матки в раннем послеродовом периоде.

Вариант 1:

Кровотечение с самого начала обильное, сопровождающееся массивной кровопотерей;

Матка дряблая, вяло реагирует на введение утеротонических средств и манипуляций, направленных на повышение сократительной способности матки;

Быстро прогрессирует гиповолемия;

Развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром;

Изменения в жизненно важных органах родильницы становятся необратимыми.

Вариант 2:

Первоначальная кровопотеря небольшая;

Имеют место повторяющиеся кровотечения (кровь выделяется порциями по 150-250 мл), которые чередуются с эпизодами временного восстановления тонуса матки с прекращением или ослаблением кровотечения в ответ на консервативное лечение;

Происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии: артериальное давление остается в пределах нормальных значений, имеет место некоторая бледность кожных покровов и незначительная тахикардия. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Следует подчеркнуть, что состояние пациентки зависит не только от интенсивности и длительности кровотечения, но и от общего исходного состояния. Если силы организма родильницы истощены, а реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину в том случае, если уже исходно имело место снижение ОЦК (анемии, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена).

При недостаточном лечении в начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной активности прогрессируют, а реакция на лечебные мероприятия ослабевает. Одновременно возрастает объем и интенсивность кровопотери. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, состояние роженицы ухудшается, быстро нарастают симптомы геморрагического шока и присоединяется ДВС-синдром, достигая вскоре фазы гипокоагуляции.

Соответствующим образом изменяются показатели системы гемокоагуляции, свидетельствующие о выраженном потреблении факторов свертывания:

Уменьшается число тромбоцитов, концентрация фибриногена, активность фактора VIII ;

Увеличиваются потребление протромбина и тромбиновое время;

Повышается фибринолитическая активность;

Появляются продукты деградации фибрина и фибриногена.

При незначительной начальной гипотонии и рациональном лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20- 30 мин.

При тяжелой гипотонии матки и первично возникших нарушениях в системе гемокоагуляции в сочетании с ДВС-синдромом соответственно увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

При атонии матка мягкая, дряблая, с плохо определяющимися контурами. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Основным клиническим симптомом является непрерывное и обильное кровотечение. Чем больше площадь плацентарной площадки, тем обильнее кровопотеря при атонии. Очень быстро развивается геморрагический шок, осложнения которого (полиорганная недостаточность) и являются причиной летального исхода.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают острое малокровие, кровоизлияния под эндокард, иногда значительные кровоизлияния в области малого таза, отек, полнокровие и ателектаз легких, дистрофические и некробиотические изменения в печени и почках.

Дифференциальную диагностику кровотечений при гипотонии матки следует проводить с травматическими повреждениями тканей родового канала. В последнем случае кровотечение (различной интенсивности) будет наблюдаться при плотной, хорошо сократившейся матке. Имеющиеся повреждения тканей родового канала выявляют при осмотре с помощью зеркал и устраняют соответствующим образом с адекватным обезболиванием.

23.3.4.3. Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50% наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17% кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

Максимально быстрая остановка кровотечения;

Предупреждение развития массивной кровопотери;

Восстановление дефицита ОЦК;

Недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5% от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

Остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

Обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;

Проводить точный учет кровопотери;

Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

▲ Опорожнение мочевого пузыря катетером.

▲ Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.

▲ Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).

▲ Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

▲ Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10% раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.

▲ Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.

▲ Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

▲ Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются. Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.

▲ Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5% - 15,0 мл, глюконата кальция 10% - 10,0 мл, АТФ 1% - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

Для борьбы с гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8% от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

Остановить кровотечение;

Не допустить большей потери крови;

Избежать дефицита возмещения кровопотери;

Предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;

Нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

▲В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е 2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.

▲ Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F 2 a , разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

▲ Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

▲ На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В 1 В 6 , кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

Остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

Предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

Своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

▲Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.

▲С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в «сухих» условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.

▲Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).

Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).

Третий этап. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

Все мероприятия начинать как можно раньше;

Учитывать исходное состояние здоровья пациентки;

Строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;

Все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;

Исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);

Применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;

Использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;

Своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;

Не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

23.3.4.4. Перевязка внутренней подвздошной артерии

В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка L IV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза.

Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.

Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.

После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.

Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:

1) между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;

2) между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);

3) между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.

При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности.

23.3.4.5. Профилактика послеродовых кровотечений

Профилактика послеродовых кровотечений включает следующие мероприятия.

1. Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний и осложнений после оперативных гинекологических вмешательств.

2. Рациональное ведение беременности, профилактика и лечение возникших осложнений. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо выделить группу высокого риска по возможности развития кровотечений.

Следует провести полноценное обследование с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния фетоплацентарной системы, КТГ) и лабораторных методов исследования, а также консультировать беременных со смежными специалистами.

Во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса.

У женщин группы риска по развитию кровотечения профилактические мероприятия в амбулаторных условиях заключаются в организации рационального режима отдыха и питания, проведении оздоровительных процедур, направленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма. Все это способствует благоприятному течению беременности, родов и послеродового периода. Не следует пренебрегать методом физиопсихопрофилактической подготовки женщины к родам.

На протяжении всей беременности проводят тщательное наблюдение за характером ее течения, своевременно выявляют и устраняют возможные нарушения.

3. Все беременные группы риска по развитию послеродовых кровотечений для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 2-3 нед до родов должны быть госпитализированы в стационар, где вырабатывается четкий план ведения родов и проводится соответствующее дообследование беременной.

4. В процессе обследования оценивают состояние фетоплацентарного комплекса. С помощью УЗИ изучают функциональное состояние плода, определяют место расположения плаценты, ее структуру и размеры. Серьезного внимания накануне родоразрешения заслуживает оценка состояния системы гемостаза пациентки. Заблаговременно следует также заготовить компоненты крови для возможной трансфузии, используя при этом методы аутодонорства. В стационаре необходимо, выделить группу беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

Для подготовки организма к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и предотвращения повышенной кровопотери ближе к предполагаемому сроку родов необходимо провести подготовку организма к родам, в том числе и с помощью препаратов простагландина Е 2 .

5. Квалифицированное ведение родов с достоверной оценкой акушерской ситуации, оптимальной регуляцией родовой деятельности, адекватным обезболиванием (длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки).

Все роды следует вести под кардиомониторным контролем.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо следить за:

Характером сократительной деятельности матки;

Соответствием размеров предлежащей части плода и таза матери;

Продвижением предлежащей части плода в соответствии с плоскостями таза в различные фазы родов;

Состоянием плода.

При возникновении аномалий родовой деятельности следует своевременно их устранить, а при отсутствии эффекта решить вопрос в пользу оперативного родоразрешения по соответствующим показаниям в экстренном порядке.

Все утеротонические препараты необходимо назначать строго дифференцированно и по показаниям. При этом пациентка должна находиться под строгим контролем врачей и медицинского персонала.

6. Правильное ведение последового и послеродового периодов со своевременным применением утеротонических препаратов, включая метилэргометрин и окситоцин.

В конце второго периода родов внутривенно вводят 1,0 мл метилэргометрина.

После рождения ребенка опорожняют катетером мочевой пузырь.

7. Тщательное наблюдение за пациенткой в раннем послеродовом периоде.

8. При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением. Важным фактором в оказании эффективной помощи при массивных кровотечениях является четкое и конкретное распределение функциональных обязанностей среди всего медицинского персонала акушерского отделения. Все родовспомогательные учреждения должны иметь достаточные запасы компонентов крови и кровезаменителей для адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. ..

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в III периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

кровотечение в раннем послеродовом периоде

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Таблица 16

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4 абортцанга, матку смещают вниз.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.