Пластические операции всегда остаются востребованной услугой по разным причинам. Это могут быть травмы, различные болезни и т.д. Пластику используют при хирургическом вмешательстве на пищеводе, суставах, кожных покровах.

Довольно много операций проводится в эстетической хирургии. Они предназначены для коррекции внешнего вида. Современные методики в эстетической хирургии специалисты смогли использовать благодаря высокоразвитой анестезии.

Что такое анестезия для целей ПХ

Анестезия необходима для таких целей:

• избавление от болевого синдрома, неприятных ощущений, сильного операционного стресса;
• создание подходящих условий для проведения всех необходимых манипуляций хирургом;
• предотвращение угрозы жизни оперируемого, которая может возникнуть из-за нюансов операции, определенного вида обезболивающего.

Каждый вид операции считается физической, психологической травмой. Периферические рецепторы, которые локализуются внутри дермы, мышц, серозных, слизистых оболочек всех органов, воспринимают воздействие раздражителя. Эти импульсы направляются к спинному мозгу по нервам, нервным стволам. Затем они направляются к головному мозгу.

Боль во время операции является лишь осознанием корой головного мозга повреждения, наносимого организму. Данное восприятие возможно благодаря раздражению периферических болевых рецепторов. Медикаментозный сон без анестезии или с поверхностной анестезией, не сможет предотвратить негативное воздействие боли на организм.

В период сна болевые импульсы направляются через нервные стволы, спинной мозг к таким органам:

• дыхательные центры;
• сердечно-сосудистый центр;
• гладкая, поперечнополосатая мускулатура;
• эндокринные железы.

Из-за данной реакции развивается сложная ответная реакция, которая проявляется такими нарушениями работы органов, систем:

• изменение глубины, ритма дыхания;
• неосознанные сокращения мышц;
• периферический спазм сосудов;
• изменение частоты, ритма сердца;
• повышение/понижение артериального давления;
• увеличение свертываемости крови;
• нарушение функционирования почек, печени;
• нарушение микроциркуляции крови;
• ухудшение метаболических процессов.

Если вид анестезии врач поберет неправильно или проведет процедуру обезболивания неквалифицированно, это может ухудшить заживление ран, увеличить период восстановления после операции, помешает хирургу выполнить поставленную задачу, может стать причиной травматических последствий.

Анестезия в пластической хирургии и ее особенности — тема данного видео:

Виды анестезии в пластической хирургии

Различие методов обезболивания заключается в таких нюансах:

• область воздействия;
• механизм действия на организм;
• сложность проведения;
• оборудование, препараты, используемые для анестезии;
• особенности методики проведения.

Учитывая указанные факторы, специалисты выделяют такие виды анестезии:

• местная;
• проводниковая;
• регионарная;
• общий наркоз.

Для первых трех видов наркоза используют следующие препараты:

• «Наропин».
• «Маркаин».
• «Бупивакаин».

Перечисленные средства имеют примерно одинаковый механизм действия. Эти медикаменты прерывают передачу импульсов от болевых, температурных, тактильных рецепторов вдоль проводящей нервной системы. На глубину, площадь, длительность анестезии влияют такие факторы, как:

• сам препарат;
• объем вводимого анестетика;
• концентрация анестетика;
• способ введения;
• место введения препарата.

Местная

В пластической хирургии местную анестезию могут проводить нижеуказанными способами:

• аппликационный . Суть данного способа введения анестетика заключается в нанесении местного анестетика в виде геля, мази, пластыря на небольшой участок дермы, слизистой оболочки. В этом случае обезболивание носит кратковременный, поверхностный характер, его могут использовать хирурги, косметологи при выполнении малоболезненных манипуляций на небольшом участке кожных покровов. Этот способ анестезии может спровоцировать лишь ;
• инъекционный . Данная методика среди специалистов называется местной инфильтрационной анестезией. Выполняет ее оперирующий хирург. Суть данного метода обезболивания заключается в послойном введении анестезирующего медикамента посредством повторных инъекций внутрь дермы, подкожной клетчатки. Анестетик вводят в операционную зону на нужную врачу глубину. При этом виде анестезии пациент не ощущает боли, но его могут беспокоить неприятные ощущения.

Если специалист будет соблюдать установленные дозировки, учитывать вес пациента, общее состояние больного, негативное токсическое воздействие препарата исключается. Возникновение осложнений возможно лишь в том случае, когда наблюдается существенная передозировка или препарат введен в кровеносное русло. В этом случае может проявиться аллергическая реакция.

Если к анестетикам добавляют адреналин, происходит сужение мелких сосудов. Это увеличивает длительность действия используемых препаратов, уменьшает резорбцию в кровь (всасывание). Инфильтрационную анестезию используют в основном при проведении незначительных операций, болезненных манипуляций в области конечностей, других участков тела ( , ).

Проводниковая

Проводниковую анестезию осуществляет хирург (чаще анестезиолог). Суть данного способа обезболивания заключается во введении анестетика в район проводящего нерва, нескольких нервов, нервного ствола на удаленном расстоянии от зоны оперативных манипуляций. Этот метод введения обезболивающего препарата обеспечивает блокаду дальнейшего проведения импульсов. Его обычно используют в косметической хирургии для проведения операций в области конечностей (чаще всего ниже коленного, локтевого сустава), на лице, при .

Проводниковую анестезию в пластической хирургии используют очень редко.

Минус данного способа введения заключается в том, что перед введением анестетика требуется пробная идентификация нервного ствола, нерва посредством иглы, а это вызывает неприятные и болезненные ощущения.

Также этот вид манипуляции связан с риском повреждения крупного, рядом проходящего среднего сосуда. При этом может возникать большая , также может травмироваться нерв, нервный ствол. Эти осложнения могут стать причиной длительного расстройства кожной чувствительности, нарушения нормальной работы мышечных волокон в районе иннервации. Кроме того, значительно увеличивается восстановительный период.

Регионарная

Данный вид анестезии осуществляет лишь опытный анестезиолог. Его используют при объемных, очень болезненных, травматичных операциях. Регионарная анестезия бывает двух видов:

Спинальная

Этот вид анестезии называют спинномозговой, субарахноидальной анестезией. Для местной анестезии используют такие медикаменты:

• «Маркаин».
• «Лидокаин».
• «Наропин».
• «Бувикаин».

Эти препараты вводят внутрь спинномозгового канала (1 – 3 мл) посредством специальной длинной, тонкой иглы. Эту иглу вводят между последним грудным и первым поясничным позвонками (1 – 2, 2 – 3 поясничными позвонками). В этих уровнях отсутствует спинной мозг, что предотвращает его повреждение.

Обезболивание происходит спустя 1 – 3 минуты и длится около 40 – 120 минут (действие анестетика зависит от вида используемого препарата). Область обезболивания охватывает область на 2 – 4 см. выше пупка и до подошвенной поверхности. Если уменьшать объем анестетика, снижается верхний уровень анестезии.

Данная процедура безболезненная, что обеспечивает полное обезболивание оперативного вмешательства. Спинальная анестезия обеспечивает блокаду передачи импульсов к поперечнополосатой мускулатуре (это обеспечивает ее полное расслабление). Данный анестетический метод обеспечивает оптимальные условия для работы хирурга, он используется при , пластике наружных половых органов;

Эпидуральная

Данный вид анестезии подобен спинальной по технике исполнения, эффективности. Но в данном случае врач использует иглу большего диаметра, чем при спинальной анестезии. Анестетик не вводят внутрь спинномозгового канала. Препарат (10 – 20 мл) распространяется поверх твердой мозговой оболочки. Он омывает чувствительные, двигательные порции нервных корешков, входящих внутрь сегментов спинного мозга или выходящих из них.

Чтобы выполнять операцию на средних отделах грудной клетки, области таза, животе, анестетик вводят в определенный уровень (среднегрудной, нижнегрудной, поясничный). Длительность действия анестезии, как и при спинальном обезболивании.

Преимуществом этого метода считается возможность дополнительно вводить анестетик через катетер, что обеспечивает увеличение длительности анестезии до 7 – 8 часов.

Из возможных осложнений следует указать:

• болезненность в позвоночнике;
• эпидуральная гематома;
• угнетение дыхания;
• тотальный спинальный блок (он спровоцирован случайным проколом твердой мозговой оболочки).

Общий наркоз

Суть общего наркоза заключается в угнетении коры головного мозга, подкорковых структур. В зависимости от глубины наркоза может угнетать сосудодвигательные, дыхательные центры в продолговатом мозгу. Болевые импульсы поступают к мозгу, но угнетается их восприятие, ответная реакция.

Основными видами общего наркоза являются:

1. Внутривенный . Его проводят посредством «Пропофола», «Дипривана», « »;
2. Ингаляционный . Суть данного метода заключается во введении в кровь анестетика посредством ингаляции. Обычно врачи используют «Наркотан», «Севоран», «Закись азота», «Изофлюнар».

Ингаляционный метод наркоза бывает двух видов:

1. Масочный . Осуществляется при самостоятельном дыхании пациента с использованием маски, которая соединяется с газовой смесью;
2. Эндотрахеальный . Этот вид анестезии проводится в несколько этапов:
   • внутривенный наркоз посредством «Профола», «Гексенала», «Дормикума», «Кетамина»;
   • введение интубационной трубки, присоединенной к наркозному аппарату;
   • введение релаксантов длительного действия, начало основного наркоза;
   • выведение наркоза после операции.

Анестезия в пластической хирургии. О «трубке» в горле расскажет хирург в видео ниже:

Противопоказания

Из противопоказаний к анестезии в пластической хирургии врачи выделяют следующие:

• декомпенсированная патология внутренних органов ( ,

Анестезиология - наука об обезболивании и методах защиты организма больного от чрезвычайных воздействий операционной травмы.

Обезболивания и предупреждения нежелательного воздействия хирургического вмешательства достигают с помощью местной анестезии (обезболивания с сохранением сознания) или наркоза (обезболивания с временным выключением сознания и рефлексов).

Основные этапы развития анестезиологии

Дошедшие до нас из Древнего Египта письмена свидетельствуют о том, что ещё в III-V тысячелетии до н.э. проводились попытки обезболивания при хирургических вмешательствах с помощью настоек опия, белладонны, мандрагоры, алкоголя и т.д. Однако эффективность такого обезболивания, безусловно, была мизерной, и даже самая незначительная операция часто заканчивалась смертью пациента от болевого шока.

16 октября 1846 г. считается официальной датой рождения современной анестезиологии. В этот день американский дантист Уильям Томас Мортон публично продемонстрировал наркоз диэтиловым эфиром при удалении опухоли подчелюстной области и наглядно доказал, что безболезненное выполнение хирургических операций возможно. Ему при- надлежит и приоритет в разработке прототипа современного наркозного аппарата - испарителя диэтилового эфира. Несколько месяцев спустя эфирный наркоз стал применяться в Англии, Франции, а 7 февраля 1847 г. он впервые применён в Москве Ф.И. Иноземцевым.

Следует отметить, что ещё в 1844 г. Г. Уэлс (США) обнаружил анестезирующее действие динитрогена оксида (веселящий газ) при экстрак- ции зубов. Однако официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, и наркоз динитроген оксидом на долгие годы был дискредитирован, хотя сегодня комбинированный наркоз динитроген оксидом используют в хирургической практике.

Споры учёных разных стран о первооткрывателях наркоза разрешило время. Основоположниками наркоза считают У.Т. Мортона, его учителя

Ч. Джексона и Г. Уэлса. Однако справедливости ради, для восстановления истины и приоритета следует привести исторический факт, к сожалению, не отмеченный современниками и забытый соотечественниками. В 1844 г. в газете «Русский инвалид» была опубликована статья Я.А. Чистовича «Об ампутации бедра при посредстве серного эфира». Поскольку все три факта первого применения наркоза имели место независимо друг от друга и приблизительно в одно и то же время, первооткрывателями наркоза следует считать У.Т. Мортона, Г. Уэлса и Я.А. Чистовича.

Третье классическое средство для наркоза открыто англичанином Джеймсом Юнгом Симпсоном. 18 ноября 1847 г. им была опубликована работа о применении хлороформного наркоза при родах. Вначале этот метод получил широкое распространение в медицинском мире и довольно успешно конкурировал с эфирным. Однако высокая токсичность хлороформа, малая терапевтическая широта и соответственно частые осложнения постепенно привели к почти полному отказу от этого вида наркоза. Несмотря на изобретение в 60-е годы довольно точного испа- рителя для хлороформа, этот вид анестезии так и не был реабилитирован. Немаловажной причиной этого послужил факт синтеза современных, менее токсичных средств для наркоза: циклопропана, галотана.

Большое значение имел факт проведения эфирного наркоза в России Ф.И. Иноземцевым менее чем через 4 мес после демонстрации У.Т. Мортона и спустя 3 года после публикации Я.А. Чистовича. Неоценимый вклад в развитие анестезиологии внёс Н.И. Пирогов. Он очень скоро стал горячим сторонником наркоза и одним из первых применил в России наркоз диэтиловым эфиром и хлороформом, экспериментально разработал и изучил методы наркоза, создал аппарат для эфирного наркоза («этеризации»), первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможные осложнения, необходимость знания клинической картины наркоза, внедрил эфирный и хлороформный наркоз в военно-полевую хирургию. В Севастопольской кампании 1854-1855 гг. под руководством Н.И. Пирогова было проведено около 10 000 операций под наркозом без единого случая смерти от него. В 1847 г. Н.И. Пирогов первым в России применил наркоз при родах, затем разработал методики прямокишечного, внутри- сосудистого, внутритрахеального эфирного наркоза, высказал идею по- верхностного «лечебного» наркоза.

Идеи Н.И. Пирогова послужили предпосылкой для развитая внутривенного наркоза. Впервые внутривенный гедоналовый наркоз был применён профессором Петербургской военно-медицинской академии С.П. Фёдоровым, который использовал гедонал, полученный фармакологом Н.П. Кравковым. В последующем этот метод приобрёл мировую

известность под названием «русского». Открытие Н.П. Кравковым и С.П. Фёдоровым в 1909 г. внутривенного гедоналового наркоза послужило началом разработки современного неингаляционного, а также комбинированного, или смешанного, наркоза.

Параллельно с поисками новых ингаляционных анестетических препаратов велась разработка неингаляционных видов наркоза. В 30-е годы XX века были предложены для внутривенного наркоза производные бар- битуровой кислоты - гексобарбитал и тиопентал натрия. Эти препараты не потеряли своего значения в анестезиологической практике до настоящего времени и являются средствами для внутривенного наркоза. В 60-е годы XX века были синтезированы и внедрены в клиническую практику оксибат натрия - вещество, близкое к естественным метаболитам и обладающее мощным антигипоксантным эффектом, и пропанидид - анестетический препарат ультракороткого действия для внутривенного наркоза.

Наряду с развитием общей анестезии активно разрабатывались и совершенствовались методы местной анестезии. В развитие этого раздела обезболивания большой вклад внесли В.К. Анреп, М. Оберст, Г. Браун, А.И. Лукашевич, А. Вир и др. В 1905 г. А. Эйнгорн синтезировал прокаин, и местная анестезия получила широкое распространение. А.В. Вишневский детально разработал и внедрил в клиническую практику методы инфильтрационной анестезии прокаином.

Попытки синтеза идеального вещества для мононаркоза - внутривенного или ингаляционного - оказались безуспешными. Более перспективным вариантом наркоза, удовлетворяющим основным требованиям хирургов, стало сочетание нескольких препаратов, позволяющих за счёт потенцирующего эффекта снизить дозы токсичных средств (в частности, диэтилового эфира, хлороформа). Однако и этот вид наркоза обладал существенным недостатком, так как достижение хирургической стадии наркоза и расслабление мышц отрицательно сказывались на функциях дыхания, кровообращения и т.д.

Совершенно новая эпоха в анестезиологии началась с 1942 г., когда канадские учёные Гриффит и Джонсон применили во время наркоза препарат кураре интокострин. В последующем были синтезированы курареподобные препараты короткого и длительного действия, которые прочно вошли в анестезиологическую практику. Появился новый вид наркоза - эндотрахеальный с вариантами искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Это послужило толчком к разработкам различных модификаций аппаратов искусственного дыхания и, естественно, качественно нового направления в торакальной хирургии, сложных оперативных

вмешательств на органах брюшной полости, центральной нервной системе (ЦНС) и т.д.

Дальнейшее развитие анестезиологии связано с разработкой принципов многокомпонентной анестезии, суть которой состоит в том, что, используя сочетание препаратов для наркоза и других медикаментозных средств (комбинация наркотических средств с ганглиоблокаторами, транквилизаторами, миорелаксантами и т.д.), можно целенаправленно воздействовать на определённые структуры нервной системы.

Этот принцип способствовал разработке в 50-е годы Лабари и Гюгенаром метода гибернации и нейроплегии с помощью литических смесей. Однако глубокая нейро-вегетативная блокада и гибернация в настоящее время в анестезиологической практике не применяются, так как хлорпромазином, входящим в состав «коктейля», подавляются компенсаторные реакции организма больного.

Наибольшее распространение получила разновидность нейроплегии - нейролептаналгезия (НЛА), позволяющая проводить оперативные вмешательства с достаточной степенью обезболивания без глубокой депрессии ЦНС. Анестезия поддерживалась фентанилом, дроперидолом (внутривенно) и эндотрахеально динитроген оксидом с кислородом.

Основоположником электронаркоза является французский учёный Лемон, который впервые в 1902 г. провёл эксперименты на животных. В настоящее время этот вид наркоза используется в акушерской практике, для него применяется специальный прибор «Электронаркоз», как правило, в комбинации с небольшим количеством анальгетических, противосудорожных и седативных средств. Преимущества использования в акушерстве этого вида обезболивания перед другими очевидны, так как все химические анестезирующие средства угнетающе влияют на сократительную способность матки, проникают через плацентарный барьер, воздействуя на плод.

Иглоанестезия полного обезболивания, как правило, не обеспечивает, но значительно снижает чувствительность к боли. Проводится в комбинации с анальгетическими средствами в малых дозах. Этот вид анестезии выполняется только анестезиологами, прошедшими курс акупунктуры.

В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. проблема обезболивания с успехом разрешалась с помощью местной инфильтрационной анестезии, а также эфирного масочного наркоза.

Большой вклад в развитие отечественной анестезиологии в послевоенный период внесли хирурги И.С. Жоров, А.Н. Бакулев, А.А. Вишневский, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровский, А.М. Амосов и др. Они актив-

но способствовали созданию современной наркозной и дыхательной аппаратуры, разработке новых методов анестезии, а главное - воспитали многочисленных учеников, возглавивших анестезиологическую службу в нашей стране.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия - обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной анестезией.

Показания к местной анестезии определяются её преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняют операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощённые, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях наркоз может быть опаснее самой операции.

Противопоказаниями для местной анестезии:

1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2) возраст моложе 10 лет;

3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости;

4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.

Основные препараты для местной анестезии и их свойства приведены в табл. 1.

При общей подготовке к операции больного знакомят с особенностями местной анестезии: сохраняются сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но отсутствует ощущение боли. Это психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов тримепередина, атропина, дроперидола), больным с лабильной

Таблица 1. Фармакологическая характеристика местных анестетиков.

нервной системой за несколько дней до операции назначают транквилизаторы.

Способы местной анестезии, прокаиновые блокады Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем.

Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина (3 капли раствора эпинефрина 1:1000 на 100 мл раствора анестетика). Для футлярной анестезии расходу-

ется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации в ходе операции происходит.

Примером может служить обезболивание при операциях на щитовидной железе. Для проведения анестезии пользуются 2 шприцами (2- и 5-миллилитровыми или 5- и 10-миллилитровыми). Для обезболива- ния кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде «лимонной корочки» по всей линии разреза кожи (рис. 10). Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят прокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи обезболивающий раствор вводят по средней линии, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлении кверху, книзу и в стороны.

Нагнетание прокаина под мышцы приводит к распространению его под средним листком фасции шеи, при этом он в виде футляра охватывает щитовидную железу.

После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей у верхнего и нижнего полюсов железы и по зад- ней её поверхности.

Регионарная анестезия

Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания опреде- лённой топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.

Проводниковая анестезия

Разделяют следующие её виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят периили эндоневрально.

Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости (рис. 11). После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её про-

Рис. 12. Межрёберная анестезия.

движении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзы- вания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного - на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от

Рис. 13. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (Th I-II) и доходят до сплетения (рис. 13). Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Внутрибрюшную анестезию чревных нервов по Брауну применяют как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок - влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты. Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором прокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в Th XII и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора прокаина или лидокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.

Прокаиновые блокады

Прокаиновые блокады - введение слабых растворов прокаина (0,25- 0,5%) или лидокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

Циркулярную (футлярную) блокаду плеча выполняют следующим образом. На передней поверхности средней трети плеча при согнутой в локтевом суставе руке внутрикожно тонкой иглой вводят прокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0,25% раствором прокаина или лидокаина, прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор прокаина, проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50-60 мл раствора для наполнения прокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности - ещё 50-60 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина в футляр трёхглавой мышцы плеча (рис. 14).

Рис. 14. Циркулярные (футлярные) прокаиновые блокады конечностей.

Циркулярная (футлярная) блокада предплечья выполняется в средней трети предплечья. В фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводят по 60-80 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина (см. рис. 14).

Циркулярную (футлярную) блокаду бедра выполняют путём введения иглы в средней трети бедра по передней поверхности, предпосылая её движению раствор прокаина, проходят иглой до кости и, несколько оттянув её назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина (см. рис. 14).

Циркулярную (футлярную) блокаду голени выполняют по аналогичной методике, раствор прокаина вводят в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней её трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый мышечный футляр вводят по 80-100 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина (см. рис. 14).

Ретромаммарную блокаду применяют для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3-4 точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор прокаина (рис. 15).

Рис. 15. Ретромаммарная прокаиновая блокада.

Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор прокаина, вводят в ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина. При этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии шприца прокаин не должен вытекать из иглы. При правильно выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии.

Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова повёрнута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0,25% раствором прокаина. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного прокаином желвака, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами. Длинной иглой, надетой на шприц с 0,25% раствором прокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор прокаина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. Вводят 40-50 мл 0,25% раствора прокаина с каждой стороны при двусторонней блокаде. Признак правильно выполненной блокады - появление через несколько минут симптома Хорнера (расширение зрачка на стороне блокады).

Поясничную (паранефральную) блокаду применяют при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основу для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве.

Больной лежит на здоровом боку, с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, другая - согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длин- ной мышцей спины, отступя от угла по биссектрисе на 1-1,5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шприцем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и продвигают, предпосылая раствор анестетика. После прохождения поясничной фасции, что ощущается по преодолению концом иглы препятствия, игла попадает в паранефральную клетчатку (рис. 16). Оттягивая поршень шприца, убеждаются в отсутствии крови и легко вводят по 60-80 мл анестетика с каждой стороны. Если из отсое- динённой от шприца иглы не вытекают капли раствора, значит она рас-

Рис. 16. Поясничная паранефральная прокаиновая блокада.

положена правильно. При появлении крови в игле её слегка подтягивают и затем вводят раствор прокаина. Последний распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы.

Внутривенная анестезия

Внутривенную анестезию применяют при опе- рациях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В современных условиях этот вид обезболивания используют крайне редко. В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введён- ного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока (рис. 17).

Путём пункции или венесекции анестетик вво- дят в поверхностные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожную вену ноги. Для оттока венозной крови конечности приподнимают на 1-2 мин и проксимальнее предполагаемого места операции накладывают эластичный бинт или жгут для прекращения артериального кровотока. При операциях на сто- пе, голени, коленном суставе жгут накладывают

Рис. 17. Внутривенная анестезия.

на нижнюю треть бедра, при операциях на кисти, предплечье, локтевом суставе - на нижнюю треть плеча. Вместо эластичного бинта можно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления (АД), в которую нагнетают воздух до прекращения артериального кровотока. При операциях на верхних конечностях используют 150- 200 мл, на нижних - 200-250 мл 0,25% раствора прокаина.

По окончании операции жгут или манжетку снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора прокаина в общий кровоток.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостная анестезия - разновидность внутривенной местной анестезии. Используют редко. Анестезирующее вещество, введённое внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диф- фундирует в ткани (рис. 18). Применяют внутрикостную анестезию при

Рис. 18. Внутрикостная анестезия. Распространение анестезирующего вещества при его введении в мыщелок бедра (а), в пяточную кость (б). При неправильно наложенном жгуте анестезирующее вещество уходит в общий кровоток (в).

операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путём наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе - на нижнюю треть голени, при операциях на голени - на нижнюю треть бедра, при операциях на бедре - на верхнюю его треть.

Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором прокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележащие ткани и надкостницу. Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку, и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре - 150-200 мл, на верхней конечности - 100-150 мл 0,25% раствора прокаина. После снятия жгута может отмечаться токсико-резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, артериальная гипотензия, тошнота, рвота).

Чтобы предупредить токсическое действие прокаина (что происходит, если он быстро попадает в общий кровоток после окончания операции), больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем жгут медленно снимают.

Потенцирование эффекта

Эффективность местной анестезии повышается при сочетании с лекарственными средствами нейролептического действия (дроперидолом) и наркотическими анальгетиками (фентанилом). При сочетанном обезболивании, включающем местную анестезию и НЛА, повышается эффект местной анестезии при одновременном благоприятном воздействии нейролептиков на психоэмоциональное состояние больного.

НЛА и центральную аналгезию применяют для потенцирования эффектов различных видов местной анестезии (инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой, эпидуральной), что позволяет уменьшить дозу (и тем самым токсическое действие) как местных анестезирующих, так и наркотических веществ.

Осложнения

Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями на введение анестезирующего препарата, передозировкой последнего или эпинефрина. Индивидуальная повышенная чувствитель-

ность к местным анестезирующим веществам проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отёка Квинке, ларингоили бронхоспазма. Для купирования аллергических реакций применяют антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, спазмолитические средства.

Передозировка анестезирующего вещества при местной анестезии наступает, когда в кровяное русло попадает большое количество препарата. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжёлых случаях при нарастающей интоксикации развиваются кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Лёгкие проявления передозировки удаётся ликвидировать введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжёлых случаях применяют сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности - массаж сердца.

Профилактика осложнений местной анестезии заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики её проведения.

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и жёлч- ных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ве- дущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД.

Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе.

Больного усаживают поперёк стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально согнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально согнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой - за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь согнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция.

Пункцию обычно производят между остистыми отростками L III и L IV или L II и L III . Ориентиром служит остистый отросток L IV , который расположен на линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей (рис. 19). Операционное поле обрабатывают диэтиловым эфиром и спиртом. Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором прокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отрост-

Рис. 19. Техника спинномозговой пункции: а - выбор места пункции в положении больного сидя; б - направление продвижения иглы в зависимости от наклона остистого отростка.

ками с небольшим (5-10?) наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Ещё одно лёгкое сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси и продвигают вперёд на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками.

Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2-3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с раствором анестетика и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15? (при введении лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина) или приподняв его (при введении прокаина или 0,75% раствора бупивакаина). Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина имеют меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будут распространяться кверху, а раствор прокаина и 0,75% раствор бупивакаина - большей плотности и будут распространяться книзу.

Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника.

Тяжёлое осложнение спинномозговой анестезии - снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга артериальная гипотензия обычно не возникает. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конечности.

При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение нервных волокон,

иннервирующих межрёберные мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания - искусственную вентиляцию лёгких.

В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут появиться головная боль, двигательные парезы, гнойный менингит как следствие нарушения асептики. В связи с осложнениями спинномозговой анестезии её применение ограничивается. В настоящее время шире используют эпидуральную анестезию.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 20). Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков.

Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависи- мости от характера операции. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор

Рис. 20. Пункция эпидурального и субдурального пространства: 1 - эпидуральное пространство; 2 - субдуральное пространство; 3 - игла в эпидуральном пространстве; 4 - игла в субдуральном пространстве.

легко вводится, ощущается провал иглы. Другим признаком правильно проведённой пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного мано- метра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру фракционно.

Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное про- странство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду применяют как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы наркотических анальгетиков.

Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями сер- дечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом).

Осложнения возникают редко. Возможны артериальная гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

НАРКОЗ

Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых реф- лексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Теории наркоза

В настоящее время нет теории наркоза, чётко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие.

Липидная теория предложена Г. Мейером (1899) и Ч. Овертоном (1901), которые связывали действие наркотических средств с их способностью растворяться в жироподобных веществах мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры.

Согласно адсорбционной теории Траубе (1904) и О. Варбурга (1914), наркотическое вещество накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем самым физико-химические свойства клеток, и нарушает их функции, что вызывает состояние наркоза.

В соответствии с теорией торможения окислительных процессов Ферворна (1912), наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в клетках мозговой ткани.

Согласно коагуляционной теории Бернара (1875), Банкрофта и Рихтера (1931), наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток, которые теряют способность возбуждать- ся, что приводит к возникновению наркотического сна.

Суть физиологической теории наркоза B.C. Галкина (1953), основанной на учении И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, сводится к объяснению наркотического сна с позиций торможения ЦНС, возникающего под действием наркотических веществ. К действию ане- стезирующего средства наиболее чувствительна ретикулярная формация мозга (Анохин П.А.).

Таким образом, физиологические механизмы наркотического сна соответствуют современным положениям нейрофизиологии, а в основе непосредственного механизма действия наркотического средства на нервную клетку лежит один из химических или физических процессов: воздействие на коллоиды клетки, мембрану клеток, растворение липидов и др.

Стадии наркоза

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечают определённую закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчётливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Выделяют четыре стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, IV - пробуждение.

Стадия аналгезии (I)

Больной в сознании, но заторможён, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II)

В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кри- чат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III)

С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмеша- тельств. В зависимости от глубины наркоза различают четыре уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III 1). Больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечаются плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранён, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (Ш 2). Движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровня III 2 исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс нормальные. Начинается по-

нижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III 1 -III 2 .

Третий уровень (Ш 3). Глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межрёберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперёд и поддерживать её в таком положении. Пульс на этом уровне учащён, малого наполнения. АД понижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвёртый уровень (Ш 4). Максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счёт движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межрёберных мышц. Пульс нитевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до уровня III 4 опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения (IV)

Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.

Подготовка больного к наркозу

Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующей патологии. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркоз, обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Всё это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Важное правило подготовки больного к наркозу - очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функций блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. Цель премедикации - снижение частоты интра- и постоперационных осложнений за счёт применения медикаментозных средств. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за 1 сут до операции назначают транквилизаторы (например, диазепам). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора тримепередина или 2 мл фентанила. Для подавления функций блуждающего нерва и уменьшения саливации инъецируют 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта и удаляют съём- ные зубные протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.

Внутривенный наркоз

Преимущества внутривенной общей анестезии - быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не даёт возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты - тиопентал натрия и гексобарбитал, вызывают быстрое наступление наркотического сна. Стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза при применении тиопентал натрия и гексобарбитала идентична. Гексобарбитал вызывает меньшее угнетение дыхания.

Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор - со скоростью 1 мл за 10-15 с. После инъекции 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократ-

ного введения препарата. Для увеличения продолжительности наркоза применяют фракционное введение по 100-200 мг препарата. Общая его доза не должна превышать 1000 мг. В это время медицинская сестра следит за пульсом, АД и дыханием. Анестезиолог для определения уровня анестезии осуществляет контроль за состоянием зрачков, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса.

Для барбитуратов, особенно тиопентал натрия, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем при использовании его для наркоза необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать ИВЛ. Быстрое введение тиопентал натрия может привести к понижению АД, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. Тиопентал натрия противопоказан при острой печёночной недостаточности. В хирургической практике наркоз барбитуратами используют для кратковременных операций, длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используют также для вводного наркоза.

Гидроксидиона натрия сукцинат применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Препарат чаще используют в небольших дозах вместе с динитроген оксидом. При больших его дозах может развиться артериальная гипотензия. С целью предупреждения таких осложнений, как флебит и тромбофлебит, препарат рекомендуют вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Гидроксидиона натрия сукцинат используют для вводного наркоза, а также для эндоскопических исследований.

Окайат натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создаёт поверхностную анестезию, поэтому его часто используют в сочетании с другими наркотическими средствами, например барбитуратами. Чаще применяют для вводного наркоза.

Кетамин может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчётная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается АД, учащается пульс). Кетамин противопоказан при гипертонической болезни. Широко используют при шоке у больных с артериальной гипотензией. Побочные действия кетамина - неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

Пропофол - внутривенное средство для анестезии короткого действия. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Представляет собой водноизотоническую эмульсию молочно-белого цвета, содержащую пропофол (10 мг в 1 мл) и растворитель (глицерин, очищенный яичный фосфатид,

гидроокись натрия, соевое масло и вода). Вызывает быстрое (через 20-30 с) наступление наркотического сна при внутривенном введении в дозе 2,5- 3 мг/кг. Продолжительность наркоза после однократного введения составляет 5-7 мин. Иногда отмечается кратковременное апноэ - до 20 с, в связи с чем необходима ИВЛ с помощью наркозного аппарата или мешка типа «Амбу». В редких случаях может возникнуть аллергия, брадикардия. Препарат используют для вводного наркоза, а также для обезболивания при малых хирургических операциях (вскрытие флегмон, абсцессов, вправление вывихов, репозиция костных отломков, лапаростомическая санация брюшной полости и т.п.).

Ингаляционный наркоз

Ингаляционного наркоза достигают с помощью легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотана, изофлурана и др.) или газообразных наркотических веществ (динитроген оксида).

Галотан - бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2 ?С. Препарат хорошо растворим в жирах. Хранится в тёмных флаконах, невзрывоопасен. Обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3-4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка препарата. Воздействуя на организм, галотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к замедлению сердцебиения и понижению АД. Препарат токсичен для печени, однако не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Он повышает чувствительность сердечной мышцы к эпинефрину и норэпинефрину, поэтому указанные препараты не следует применять на фоне наркоза галотаном.

Диэтиловый эфир, хлороформ, циклопропан не используют в современной анестезиологии.

Изофлуран - бесцветная жидкость, не разлагающаяся на свету. Так- же относится к фторсодержащим анестетикам. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться при 1-2,5% препарата в смеси кислород-динитроген оксид. Потенцирует действие всех миорелаксантов. При спонтанной вентиляции вызывает дозозависимое угнетение дыхания. Применение препарата в анестетической концентрации приводит к небольшому снижению сердечного выброса, при этом отмечается некоторое увеличение ЧСС. Изофлуран меньше, чем другие фторсодержащие

анестетики, сенсибилизирует миокард к катехоламинам. В небольших концентрациях не влияет на кровопотерю при кесаревом сечении, в связи с чем его широко применяют в акушерстве. При использовании препарата даже при длительной анестезии не зарегистрировано случаев ток- сического воздействия на печень и почки.

Севофлуран в России зарегистрирован недавно, однако в США, Япо- нии и странах Евросоюза применяется около 10 лет. Наркоз более управляемый, возможен вводный масочный наркоз, что удобно в педиатрии и амбулаторной практике. Токсические реакции при использовании препарата не описаны.

Динитроген оксид - «веселящий газ», бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с диэтиловым эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50 атм. Динитроген оксид - инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется лёгкими в неизменённом виде. Для наркоза динитроген оксид применяют только в сочетании с кислородом, в чистом виде он токсичен. Используют следующие соотношения динитроген оксида и кислорода: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% динитроген оксида и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжёлой гипоксии. Под воздействием динитроген оксида больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача динитроген оксида. Недостаток динитроген оксида - её слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она даёт поверхностный наркоз. Мышечная релаксация отсутствует. На фоне наркоза динитроген оксидом можно проводить небольшие малотравматичные оперативные вмешательства.

Мышечные релаксанты

Мышечные релаксанты: короткого действия (суксаметония хлорид, мивакурия хлорид), время релаксации 5-20 мин, среднего действия (20-35 мин) - атракурия бензилат, рокурония бромид; длительного дей- ствия (40-60 мин) - пипекурония бромид.

Аппараты для наркоза

Для проведения ингаляционного наркоза летучими и газообразными наркотическими веществами используют специальные приборы - наркозные аппараты. Основные узлы наркозного аппарата: 1) баллоны

Рис. 21. Аппарат для наркоза (схема): а - баллоны с газообразными веществами; б - блок дозиметров и испарителей; в - дыхательная система.

для газообразных веществ (кислорода, динитроген оксида); 2) дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ (например, галотана); 3) дыхательный контур (рис. 21).

Кислород хранят в баллонах голубого цвета под давлением 150 атм. Чтобы уменьшить давление кислорода и динитроген оксида на выходе из баллона, используют редукторы, которые уменьшают его до 3-4 атм.

Испарители предназначены для жидких наркотических веществ и представляют собой банку, в которую заливают наркотическое вещество. Пары наркотического вещества через клапан направляются в контур наркозного аппарата, концентрация паров зависит от температуры ок- ружающей среды. Дозировка, особенно диэтилового эфира, осуществляется неточно, в условных единицах. В настоящее время распространены испарители с термокомпенсатором, который позволяет дозировать наркотическое вещество более точно - в объёмных процентах.

Дозиметры предназначены для точной дозировки газообразных наркотических веществ и кислорода. Чаще применяют ротационные дозиметры - ротаметры поплавкового типа. Газовый поток внутри стеклянной трубки устремляется снизу вверх. Смещение поплавка определяет минутный расход газа в литрах (л/мин).

Дыхательный контур состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера. По дыхательному контуру наркотическое вещество от дозиметра и испарителя направляется к больному, а выдыхаемый больным воздух - в аппарат.

Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путём смешения газов или паров наркотических веществ с кислородом.

Кислород, пройдя через дозиметр, смешивается в специальной камере с динитроген оксидом, циклопропаном, также прошедшими через дозиметр, в определённых соотношениях, необходимых для проведения наркоза. При использовании жидких наркотических веществ смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. Затем она поступает в дыхательную систему аппарата и далее в дыхательные пути больного. Количество поступающей наркотической смеси должно составлять 8-10 л/мин, из них кислорода - не менее 20%. Отношение наркотических газов и выдыхаемого воздуха к атмосферному воздуху может быть различным. В зависимости от этого выделяют четыре способа циркуляции (дыхательных контура).

1. Открытый способ (контур). Больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшую через испаритель наркозного аппарата, а выдох происходит в окружающую атмосферу операционной. При этом способе отмечаются большой расход наркотических веществ и загрязнение ими воздуха операционной, которым дышит весь медицинский персонал, участвующий в операции.

2. Полуоткрытый способ (контур). Больной вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает её в атмосферу операционной. Это самый безопасный контур дыхания для больного.

3. Полузакрытый способ (контур). Вдох производится из аппарата, как при полуоткрытом способе, а выдох - частично в аппарат, а частично - в атмосферу операционной. Смесь, выдыхаемая в аппарат, проходит через адсорбер, где освобождается от углекислоты, поступает в ды- хательную систему аппарата и, смешиваясь с образующейся наркотической смесью, вновь поступает к больному.

4. Закрытый способ (контур) предусматривает вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат. Вдыхаемая и выдыхаемая смеси газов полностью изолированы от окружающей среды. Выдыхаемая газонаркотическая смесь после освобождения от углекислоты в адсорбере вновь поступает к больному, соединяясь с вновь образующейся наркотической смесью. Этот вид контура для проведения наркоза экономичен и экологически чист. Его недостаток - опасность гиперкапнии для больного при несвоевременной смене химического поглотителя или плохом его качестве (поглотитель необходимо менять через 40 мин - 1 ч работы).

Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами. Прежде всего следует подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо: 1) открыть вентили

баллонов с кислородом и динитроген оксидом; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз осуществляется жидкими летучими наркотическими веществами (например, галотаном), залить их в испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем; 6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность аппарата.

Масочный наркоз

Для проведения масочного наркоза врач встаёт у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С помощью лямок маску закрепляют на голове. Фиксируя маску рукой, её плотно прижимают к лицу. Боль- ной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем её присоединяют к аппарату. В течение 1-2 мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. Дозу наркотического вещества увеличивают постепенно, медленно. Одновременно подают кислород со скоростью не менее 1 л/мин. При этом анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а медицинская сестра контролирует уровень АД и пульс. Анестезиолог определяет положение глазных яблок, состояние зрачков, наличие роговичного рефлекса, ха- рактер дыхания. По достижений хирургической стадии наркоза прекращают увеличивать подачу наркотического вещества. Для каждого больного устанавливается индивидуальная доза наркотического вещества в объёмных процентах, необходимая для наркоза на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2). Если наркоз был углублён до стадии III 3 , необходимо вывести вперёд нижнюю челюсть больного.

Для этого большими пальцами нажимают на угол нижней челюсти и перемещают его кпереди, пока нижние резцы не встанут впереди верхних. В таком положении удерживают нижнюю челюсть III, IV и V пальцами. Предупредить западение языка можно, используя воздуховоды, которые удерживают корень языка. Следует помнить, что во время проведения наркоза на стадии III 3 существует опасность передозировки наркотического вещества.

По окончании операции отключают подачу наркотического вещества, в течение нескольких минут больной дышит кислородом, а затем с его лица снимают маску. После окончания работы закрывают все вен- тили наркозного аппарата и баллонов. Остатки жидких наркотических веществ сливают из испарителей. Шланги и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическим растворе.

Недостатки масочного наркоза

1. Трудная управляемость.

2. Значительный расход наркотических препаратов.

3. Риск развития аспирационных осложнений.

4. Токсичность из-за глубины наркоза.

Эндотрахеальный наркоз

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную про- ходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения «мёртвого» пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии Мышечное расслабление

(релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.

Этап I - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществ- лён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.

Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии (III 1 -III 2), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызы- вают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного

метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.

Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели рО 2 , рСО 2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза

1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения.

2. Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии Ш г

3. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.

4. Лёгкая управляемость наркоза.

5. Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов.

Методы контроля за проведением наркоза

В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют АД, определяют частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции лёгких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо прово- дить исследование кислотно-основного состояния (рО 2 , рСО 2 , рН, BE).

Критерии адекватности анестезии

1. Отсутствие тахикардии и стабильный уровень АД.

2. Нормальная окраска и естественная сухость кожных покровов.

3. Мочеотделение - 30-50 мл/ч.

4. Нормальный уровень насыщения крови кислородом и содержания СО 2 .

5. Нормальные показатели ЭКГ.

Считают допустимым отклонение перечисленных показателей в пределах 20% от исходного уровня.

Во время наркоза медицинская сестра ведёт анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели го- меостаза: пульса, АД, центрального венозного давления (ЦВД), частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов, отмечаются все препараты, используемые в ходе наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов и также фиксируется в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в ходе наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.

Рвота, регургитация

Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего возникает нарушение дыхания с последующей гипоксией - так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасна регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в лёгкие при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжёлой пневмонии, часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда. У больных с перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуют умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать приём Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введённый в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным.

Осложнения со стороны дыхания

Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата, поэтому перед началом наркоза необ- ходимо проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам.

Обструкция дыхательныгх путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (третий уровень хирургической стадии наркоза - III 3). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твёрдые инородные тела (зубы, протезы). Чтобы предотвратить это, необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых свя-

зок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение из трахеи интубационной трубки или её перегиб.

Описанные осложнения могут быть предотвращены при чётком владении методикой интубации и контроле стояния интубационной трубки в трахее над её бифуркацией (с помощью аускультации лёгких).

Осложнения со стороны органов кровообращения

Артериальная гипотензия - снижение АД как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить под воздействием наркотических веществ на сердце или сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще галотана). Артериальная гипотензия может появиться у больных с низким объё- мом циркулирующей крови (ОЦК) при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения перед наркозом нужно восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов, галотана; 3) применения эпинефрина на фоне галотана.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим ЭКГконтроль.

Лечение зависит от причины осложнения, оно включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца (syncope) - наиболее грозное осложнение во время наркоза. Его причиной чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-лё- гочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы

Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счёт воздействия наркотических веществ на цен-

тральные механизмы терморегуляции, а также вследствие охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счёт усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб возникает после галотанового наркоза.

Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22 ?С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать растворы, подогретые до температу- ры тела, проводить вдыхание тёплых увлажнённых наркотических средств, контролировать температуру тела больного.

Отёк головного мозга - следствие длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение нужно начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Местная анестезия: виды, методы, препараты

Местная анестезия: виды, методы, препараты

В медицине местной анестезией называют временное «отключение» чувствительности тканей в месте проведения процедур, которые могут вызвать острую боль или сильный дискомфорт. Достигается это путем блокады рецепторов, отвечающих за формирование болевого импульса, и чувствительных волокон, по которым проводятся эти импульсы проводятся в головной мозг.

Что такое местная анестезия

Главная отличительная особенность местной анестезии – нахождение человека в сознании во время ее действия. Этот вид анестезии действует на рецепторы, которые расположены ниже уровня груди. Помимо полного обезболивания местная анестезия позволяет устранить и другие тактильные ощущения, включая температурное воздействие, давление на ткани или их растяжение.

Проведение местной анестезии возможно на следующих участках:

• на поверхности слизистых оболочек различных органов – трахеи, гортани, мочевого пузыря, бронхов и так далее;
• в толще ткани – костных, мышечных или мягких;
• по направлению нервного корешка, выходящего за границы оболочки спинного мозга.
• в проводящих импульс нервных клетках спинного мозга.

Главная цель, которую преследует проведение местной анестезии, – блокирование возникновения импульсов и их передачи с сохранением сознания.

Виды местной анестезии

В медицине встречаются следующие разновидности анестезии, отличающиеся по некоторым признакам и сфере применения:

• терминальная;
• инфильтрационная;
• регионарная;
• внутрисосудистая.

Каждая разновидность имеет перечень показаний и противопоказаний, которые необходимо учитывать при их проведении.

Терминальная анестезия

Этот вид известен также как аппликационная или поверхностная анестезия. Основные сферы применения – стоматология, гастроэнтерология и проктология. От других видов терминальная местная анестезия (наркоз) отличается методом проведения: анестетики в форме спрея, геля или мази наносятся на поверхность кожного покрова или слизистых оболочек.

В проктологии местноанестезирующие гели и спрей (Катетджель, Лидохлор, Лидокаин и др.) используются при проведении проктологического осмотра и диагностических манипуляций: ректального осмотра, аноскопии, ректороманоскопии. Исследование при этом становится практически безболезненным. Также местная анестезия в проктологи применяется при проведении некоторых лечебных манипуляций: латексного лигирования геморроидальных узлов, склеротерапии геморроя, инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, а также при биопсии из прямой кишки.

Инфильтрационная анестезия

Применяется в стоматологии и хирургии, и представляет собой введение специальных растворов в мягкие ткани. Результатом проведения процедуры, помимо выраженного анестетического эффекта,становится повышение давления в тканях, и, как следствие, сужение кровеносных сосудов в них.

Регионарная анестезия

Этот вид подразумевает введение анестетика вблизи крупных нервных волокон и их сплетений, благодаря чему происходит обезболивание на локализованных участках. Она подразделяется на следующие виды местной анестезии:

• проводниковая, с введением препаратов возле ствола периферического нерва или нервного сплетения;
• спинальная, с введением препаратов в пространство между оболочками спинного мозга и «отключает» болевые рецепторы на обширном участке тела;
• эпидуральная анестезия, с введением лекарств в пространство между спинным мозгом и стенками спинномозгового канала через специальный катетер.

Внутрисосудистая анестезия

Применяется преимущественно при хирургических вмешательствах на конечностях. Введение препаратов возможно только при наложении кровоостанавливающего жгута. Анестетик вводится в кровеносный сосуд, расположенный вблизи нерва, отвечающего за чувствительность конечности на участке ниже места введения препарата.

Последние годы, в связи с появление более эффективных местных анестетиков, существенно увеличилось количество проктологических операций, проводимых с использование местных анестетиков. Кроме того, нашими специалистами разработана методика комбинированного наркоза – сочетание местной анестезии и внутривенного наркоза. Это существенно снижает токсичность общего наркоза и уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции.

Наиболее часто при проведении проктологических операции (геморроидэтомии, иссечении анальных трещин, небольших параректальных свищей, полипов прямой кишки) применяется параректальная блокада, а также спинальная анестезия.

Препараты для местной анестезии

Для осуществления местного обезболивания применяются следующие препараты:

• Новокаин;
• Дикаин;
• Лидокаин;
• Тримекаин;
• Бупивакаин;
• Наропин;
• Ультракаин.

Каждый из них эффективен при проведении определенного вида анестезии. Так, Новокаин Дикаин и Лидокаин чаще применяются при необходимости обезболить кожные покровы и слизистые, в то время как более мощные препараты, такие как Наропин и Бупивакаин, используются для спинальной и эпидуральной анестезии.

Показания к проведению местной анестезии

Все методы местной анестезии имеют одинаковый перечень показаний, и применяются при необходимости на короткое время (до полутора часов) обезболить определенную область. Использовать их рекомендуется:

• для проведения хирургического не полостном вмешательстве или небольших полостных операций, длительность проведения которых не превышает 60-90 минут;
• при непереносимости общего наркоза;
• если пациент находится в ослабленном состоянии;
• при необходимости проведения диагностических процедур на фоне выраженного болевого синдрома;
• при отказе пациента от общего наркоза;
• у пациентов в пожилом возрасте;
• когда нельзя использовать общий наркоз.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению местной анестезии являются следующие состояния:

• нервное возбуждение;
• психические заболевания;
• непереносимость анестетиков;
• детский возраст.

Не используют местное обезболивание и при большом объеме лечебных или диагностических манипуляций, которые могут занять много времени.

Возможные осложнения при использовании местной анестезии

Использование местных анестетиков несет определенные риски, в число которых входят несколько типов осложнений:

• поражение ЦНС и проводящей системы сердца;
• повреждение тканей позвоночника, нервных корешков и оболочки спинного мозга;
• нагноения в месте введения анестетика;
• аллергические реакции.

В большинстве случаев перечисленные проблемы возникают при нарушении техники проведения анестезии, или при недостаточно полном сборе анамнеза.

Как задать вопрос специалисту

Более подробно узнать о видах и методах проведения местной анестезии в нашей клинике можно у врача анестезиолога, проконсультироваться с которым можно в режиме онлайн. Заполните расположенную ниже форму с указанием адреса своей электронной почты, чтобы узнать больше информации от специалиста.

Качество, безопасность, эффективность, а также стоимость лекарственных препаратов и оборудования являются важнейшими пунктами при выборе методики анестезии в амбулаторной хирургии. Идеальный анестетик для амбулаторных операций должен обладать быстрым и гладким началом действия, вызывать интраоперационную амнезию и аналгезию, обеспечивать оптимальные условия для хирургии и адекватную контролируемую мышечную релаксацию, а также не иметь побочных эффектов, проявляющихся после выписки пациента домой. Для проведения анестезии, мониторинга и реанимации в амбулаторных условиях требуется наличие того же самого оборудования, что и в стационаре. Стандартное оборудование для интраоперационного мониторинга во время амбулаторных операций должно включать в себя:

электрокардиограф;

тонометр;

термометр;

пульсоксиметр;

капнограф.

В том случае, если используются недеполяризующие миорелаксанты, должен быть доступен монитор нейромышечной проводимости. Наличие церебрального монитора может потребоваться у пациентов с интраоперационным пробуждением в анамнезе или для титрования анестетиков, что обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии.

Выбор методики анестезии зависит как от состояния пациента, так и от типа вмешательства. Для многих амбулаторных операций, несмотря на все преимущества местной и региональной анестезии, общая анестезия остается наиболее популярной – среди как хирургов, так и пациентов. Хотя спинальная и эпидуральная анестезия традиционно использовалась для операций на нижних конечностях, абдоминальных операциях и операциях на промежности, ее применение в амбулаторных условиях может замедлять выписку в результате остаточного мышечного или симпатического блока. Местная анестезия и блокады периферических нервов ускоряют процесс восстановления за счет уменьшения послеоперационной боли и снижения потребности в опиоидных аналгетиках. Таким образом, все большее количество операций выполняется под местной и/или проводниковой анестезией в комбинации с внутривенной седацией/аналгезией. Хотя не существует определенного идеального анестетика или методики для амбулаторных условий, знание особенностей каждой операции является критически важным для обеспечения желаемых хирургических условий и ускоренного восстановления.

Общая анестезия

Способность обеспечить проведение безопасной и рентабельной общей анестезии с минимальным количеством побочных эффектов и быстрым восстановлением является крайне важной задачей для загруженного отделения амбулаторной хирургии. Несмотря на более высокую частоту побочных эффектов, чем при местной и региональной анестезии, общая анестезия остается наиболее широко используемой методикой в амбулаторной хирургии. Эффективное использование вспомогательного оборудования улучшает комфорт пациента после общей анестезии. Например, устройства для обогрева и увлажнения инсуффлируемых газов способствуют поддержанию центральной температуры тела и в то же время уменьшают боль после лапароскопических операций. Было продемонстрировано, что для поддержания температуры тела во время операции применение систем конвекционного обогрева пациентов с использованием стандартных тканевых госпитальных одеял является экономически эффективной альтернативой использованию специальных коммерческих одеял. Тем не менее при операциях продолжительностью менее 90 мин использование системы конвекционного обогрева пациентов вряд ли будет экономически выгодным.

Интубация трахеи, в сравнении с использованием лицевой или ларингеальной маски, гораздо чаще становится причиной жалоб пациентов на симптомы со стороны дыхательных путей, включая боли в горле, круп и хрипоту в послеоперационном периоде. Большинству больных при поверхностных операциях под общей анестезией интубация трахеи не требуется, за исключением пациентов с высоким риском аспирации. Ларингеальная маска была введена в практику в 1983 г., как альтернатива интубации трахеи и лицевой маске. При сравнении с лицевой маской и воздуховодом у пациентов с ларингеальной маской реже наблюдается десатурация и требуется меньшее количество манипуляций для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. На послеоперационную боль в горле в амбулаторной хирургии после использовании ларингеальной маски жалуются 18% пациентов, после интубации трахеи – 45%, и 3% - после использовании лицевой маски. Ларингеальная маска также освобождает руки анестезиолога для:

ведения записей;

мониторинга;

введения лекарственных препаратов;

позволяет избежать усталости рук.

Ларингеальная маска может быть легко установлена без прямой визуализации гортани и использования миорелаксантов, и пациент может сохранять спонтанное дыхание на протяжении операции, если нет необходимости в миорелаксантах. Хотя десфлуран обладает более резким запахом, чем севофлуран и изофлуран, ларингеальная маска хорошо переносится при использовании всех ингаляционных анестетиков. Однако кашель во время пробуждения более часто отмечается после применения десфлурана. При применении ларингеальной маски у детей после недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей увеличивается риск ларингоспазма, десатурации и кашля. В сравнении с интубацией трахеи установка ларингеальной маски вызывает минимальный ответ со стороны сердечно-сосудистой системы и лучше переносится при более поверхностной анестезии. Частота случаев развития боли в горле также снижается, когда ларингеальной маска используется как альтернатива интубации трахеи. В амбулаторных условиях ларингеальные маски могут быть повторно использованы до 200 раз, что увеличивает их экономическую эффективность. Ларингеальная маска не полностью защищает дыхательные пути от инородных материалов и не должна использоваться у пациентов с высоким риском аспирации. Риск аспирации может увеличиваться, если в процессе проводится вспомогательная вентиляция. Как альтернатива ларингеальной маске существует большое количество надгортанных устройств. Несмотря на то, что они легко устанавливаются после вводного наркоза без применения миорелаксантов, их способность поддерживать проходимость дыхательных путей ниже, чем у других современных устройств. Хотя надгортанные устройства применялись при лапароскопических операциях, на фоне использования миорелаксантов, для снижения риска аспирации у пациентов в положении Тренделенбурга большинство врачей в Северной Америке до сих пор предпочитают интубацию трахеи.

Анестетики

Индукция в наркоз обычно выполняется с помощью быстро действующих внутривенных анестетиков. Пропофол заменил барбитураты для индукции в амбулаторных условиях, что приводит к более благоприятному пробуждению. Несмотря на это, наиболее популярной методикой поддержания анестезии является использование ингаляционного анестетика – в одиночку или в комбинации с закисью азота. Крайне низкая растворимость закиси азота и современных ингаляционных анестетиков способствует более быстрому пробуждению после анестезии. Несмотря на то, что закись азота может вызывать тошноту, ее клиническое применение остается актуальным, поскольку снижение потребности в анестетиках и аналгетиках компенсирует ее эметогенный потенциал. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ремифентанилом получила крайне широкое распространение за пределами Северной Америки, в основном, благодаря доступности компьютерных систем доставки препаратов по целевой концентрации. Было продемонстрировано, что в амбулаторных условиях ТВА так же эффективна, как спинальная анестезия, но ТВА дает возможность более ранней выписки пациентов. Использование десфлурана и севофлурана для поддержания анестезии обеспечивает такое же качество анестезии, как и инфузия пропофола по целевой концентрации, однако, время пробуждения после ингаляции газа короче, а стоимость анестезии ниже.

Барбитураты.

Тиопентал был прототипным внутривенным анестетиком для вводного наркоза благодаря быстрому началу действия и относительно короткому гипнотическому эффекту. Однако тиопентал в течение нескольких часов после операции может негативно влиять на тонкую моторику и вызывать эффект «похмелья». Метогекситал обладает более коротким периодом пробуждения, однако на восстановление навыков тонкой моторики после вводного наркоза может потребоваться 2-4 ч. В сравнении с тиопенталом метогекситал более часто вызывает боль по ходу вены, и чаще наблюдаются непроизвольные мышечные движения и икота. Пропофол, при его использовании для индукции и поддержания анестезии, обеспечивает более быстрое пробуждение и низкий риск развития ПОТР, чем метогекситал. Тем не менее, использование барбитуратов для вводного наркоза при операциях продолжительностью более 30 мин оправдано.

Бензодиазепины.

Несмотря на то, что мидазолам применяется для индукции у амбулаторных пациентов, начало его действия и пробуждение после его использования более замедлены, в сравнении с барбитуратами и пропофолом. При комбинировании с закисью азота и мощными опиоидными аналгетиками для вводного наркоза могут использоваться более низкие дозы мидазолама. Если для индукции используется мидазолам, то назначение в конце операции флумазенила, специфического антагониста бензодиазепиновых рецепторов, способствует быстрому пробуждению после амбулаторной операции. Тем не менее, в сравнении с пропофолом использование флумазенила после анестезии мидазоламом не несет в себе значительных клинических преимуществ. Повторная седация, развивающаяся после применения флумазенила для ускорения пробуждения, представляет собой определенную проблему.

Этомидат.

Этомидат используется для индукции и поддержания анестезии во время коротких амбулаторных вмешательств. Восстановление обычно происходит быстрее, чем после использования тиопентала, и в сравнении с метогекситалом также имеется ряд преимуществ. К недостаткам этомидата относятся:

боль по ходу вены;

высокий риск тошноты и рвоты;

миоклония;

транзиторная супрессия стероидогенеза в надпочечниках.

Учитывая побочные эффекты, использование этомидата для вводного наркоза ограничено ситуациями, когда стабильная гемодинамика ставится во главе угла, например, у пожилых амбулаторных пациентов с выраженной ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной патологией.

Кетамин.

Кетамин является уникальным препаратом с седативными и аналгетическими свойствами, который может быть использован для индукции и поддержания общей анестезии. Однако, при небольших хирургических вмешательствах кетамин уступает барбитуратам и пропофолу по причине его выраженных психомиметических эффектов и более высокого риска развития ПОТР в раннем послеоперационном периоде. Использование в амбулаторных условиях более мощного S -изомера кетамина может снизить частоту развития некоторых побочных эффектов, вызываемых рацемической смесью. Премедикация бензодиазепинами и/или сопутствующее введение пропофола уменьшают риск развития побочных реакций при пробуждении. Меньшие дозы кетамина во время вводного наркоза пропофолом использовались как альтернатива мощным опиоидным аналгетикам, а также для аналгоседации в комбинации с пропофолом. Более того, дополнительное использование кетамина в дозе 75-150 мкг/кг в/в во время амбулаторных вмешательств позволило снизить потребность в опиоидных аналгетиках после болезненных ортопедических вмешательств.

Пропофол.

Пропофол является внутривенным анестетиком с очень высоким метаболическим клиренсом. Восстановление после анестезии пропофолом в амбулаторных условиях в сравнении со всеми остальными внутривенными анестетиками протекает наиболее гладко. Хотя пропофол стоит дороже, чем барбитураты, его применение может сэкономить достаточно средств за счет снижения стоимости периода восстановления. После индукции пропофолом восстановление происходит быстрее, чем при использовании барбитуратов, вне зависимости от того, чем проводилось поддержание анестезии. В сравнении с метогекситалом при использовании пропофола наблюдаются меньшее число побочных эффектов и более короткий период восстановления. Укорочение периода восстановления после применения пропофола также позволяет экономить средства за счет уменьшения затрат на сестринский персонал.

Использование пропофола снижает риск развития ПОТР и потребность в противорвотных препаратах. При введении пропофола в субгипнотических дозах у 81% пациентов наблюдалось улучшение состояния в сравнении с 35% в контрольной группе. К сожалению, у 28% пациентов симптомы ПОТР возвращались в течение 30 мин. Введение небольших доз пропофола после применения ингаляционных анестетиков уменьшает тошноту в раннем послеоперационном периоде. Субгипнотические концентрации пропофола могут оказывать и другие центральные эффекты, включая влияние на настроение человека. У пациентов, просыпающихся после анестезии пропофолом, более часто наблюдаются тенденция к поиску острых ощущений и приподнятое настроение, и даже эйфоричность. Внутривенное введение пропофола часто сопровождается болью по ходу вены и дискомфортом. Введение лидокаина непосредственно перед инъекцией пропофола уменьшает вероятность и выраженность болевых ощущений при его введении в тонкие вены кисти. Использование пропофола с содержанием бисульфита приводит к уменьшению боли при инъекции. С другой стороны, применение пропофола с низким содержанием липидов сопровождается более выраженными болями при инъекции.

Ингаляционные анестетики

В амбулаторных условиях для поддержания анестезии чаще всего используются ингаляционные анестетики. Благодаря их быстрому поглощению и элиминации достигается быстрое изменение глубины анестезии. Быстрая элиминация анестетиков также обеспечивает быстрое восстановление и раннюю выписку. Несмотря на то, что всем ингаляционным анестетикам свойственен схожий фармакологический профиль, галотан и изофлуран были вытеснены из практики менее растворимыми севофлураном и десфлураном, что обеспечивает более гладкий период восстановления. В исследованиях у педиатрических пациентов было продемонстрировано большее количество послеоперационных осложнений после ингаляции севофлурана, чем галотана. Однократное введение пропофола 1 мг/кг в конце операции является эффективным средством профилактики возбуждения после анестезии севофлураном у детей без задержки выписки из стационара.

Севофлуран широко используется для ингаляционной индукции в амбулаторных условиях, поскольку не обладает едким запахом, как галотан, и обеспечивает более гладкий период восстановления. Однако, использование десфлурана для поддержания анестезии обеспечивает более быстрое пробуждение в сравнении с севофлураном и любыми другими анестетиками. Тем не менее, восстановление после анестезии севофлураном или пропофолом практически не отличается о такового у десфлурана. В сравнении с ингаляционными анестетиками, к преимуществам анестезии пропофолом относится низкий риск развития ПОТР.

Ранние сравнительные исследования пропофола, севофлурана и десфлурана выполнялись до введения в практику концепции fast-track, включающей в себя мультимодальную аналгезию и противорвотную терапию. Благодаря своей крайне низкой растворимости в тканях десфлуран характеризуется наиболее быстрым восстановлением, как когнитивных, так и психомоторных функций. У пациентов с патологическим ожирением время пробуждения и восстановления существенно короче при использовании десфлурана, чем пропофола. Кроме этого, в раннем послеоперационном периоде пациенты после анестезии десфлураном лучше удерживают баланс в положении стоя, чем после анестезии пропофолом. Десфлуран в высоких концентрациях может вызывать значительную стимуляцию вегетативной нервной системы, а его резкий запах не позволяет рутинно использовать его для вводного наркоза. Севофлуран же, наоборот, не раздражает дыхательные пути, что делает этот препарат достойной альтернативой пропофолу для вводного наркоза, как у взрослых, так и у детей. У пожилых пациентов индукция севофлураном обеспечивает более стабильную гемодинамику, в сравнении с пропофолом.

Ингаляционные анестетики в большем числе случаев приводят к развитию рвоты в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с методиками анестезии, где используется пропофол. Тем не менее, в позднем периоде восстановления не отмечается разницы в частоте развития рвоты, поскольку отсроченная ПОТР наиболее часто вызывается пероральными опиоидными аналгетиками. С точки зрения экономии средств поддержание анестезии ингаляционными анестетиками более выгодно в сравнении с применением пропофола и опиоидных аналгетиков. Использование закиси азота как адъюванта в амбулаторной анестезии значительно снижает потребность во внутривенных и ингаляционных анестетиках, а также опиоидных аналгетиках во время анестезии.

Опиоиды часто назначаются во время анестезии с целью подавления ответа вегетативной нервной системы на интубацию трахеи и хирургическую стимуляцию. Опиоиды также уменьшают потребность в седативных препаратах и ингаляционных анестетиках, снижая, таким образом, время восстановления. Мощные опиоидные аналгетики уменьшают неконтролируемую двигательную активность и боль по ходу вены при введении метогекситала, этомидата и пропофола. Фентанил уменьшает тахикардию, которая иногда наблюдается при использовании десфлурана, и уменьшает степень возбуждения после анестезии севофлураном.

Небольшие дозы мощных опиоидных аналгетиков эффективно нивелируют ответ сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию, и на разрез кожи. Эти препараты являются хорошим дополнением к ингаляционным анестетикам во время поддержания анестезии. В сравнении с ингаляционной анестезией дополнительное использование фентанила или одного из его новых аналогов улучшает интраоперационные условия и обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии. При сравнении инфузий суфентанила и фентанила, в комбинации с закисью азота, для поддержании анестезии, использование более мощного препарата привело к снижению тошноты и интенсивности боли в послеоперационном периоде. Поскольку алфентанил обладает более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, чем фентанил, то пробуждение и восстановление психомоторных функций происходит быстрее при использовании алфентанила. Также считается, что риск развития тошноты после применения алфентанила ниже, чем после использования эквипотенциальных доз фентанила и суфентанила.

Ремифентанил является ультракоротким опиоидным аналгетиком с мощностью, сопоставимой с таковой фентанила, но более короткой продолжительностью действия, т.к. он быстро метаболизируется неспецифическими эстеразами тканей. В ходе метаболизма достигается быстрая элиминация препарата, с периодом полувыведения 8-10 мин и контекст-чувствительным периодом полувыведения 4 мин вне зависимости от длительности инфузии. Для сравнения – контекст-чувствительный период полувыведения алфентанила составляет 58 мин, и продолжительность действия в большей степени зависит от его маленького объема распределения, чем от метаболизма. Ремифентанил как компонент ТВА более эффективно, чем алфентанил, подавляет реакцию вегетативной нервной системы и обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии. Тем не менее длительность периода восстановления может увеличиваться, в результате неадекватного послеоперационого обезболивания. Продемонстрировано, что комбинация наименее растворимых ингаляционных анестетиков с инфузией ремифентанила в малых дозах уменьшает потребление анестетика и таким образом способствует более быстрому пробуждению после анестезии. Кроме того, при лапароскопических амбулаторных вмешательствах болюсное введение ремифентанила более эффективно подавляет гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи, чем стандартная доза фентанила. Меньшие дозы ремифентанила облегчают установку ларингеальной маски. Однако стоимость общей анестезии с ремифентанилом выше, чем при использовании фентанила или алфентанила, если непреднамеренный перерасход препарата не сведен к минимуму.

Для амбулаторной анестезии также использовались морфин, гидроморфон, оксиморфон и мепередин. Однако эти классические опиоиды менее популярны, чем более мощные, быстро и коротко действующие опиоидные аналгетики, т.к. применение морфина и препаратов этого ряда в амбулаторных условиях усиливает тошноту. При сравнении морфина и фентанила после амбулаторных операций было продемонстрировано, что у пациентов, получавших фентанил, была более выражена послеоперационная боль, что привело к более частому использованию пероральных аналгетиков. Тем не менее, использование морфина сопровождалось увеличением тошноты и рвоты.

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов теоретически обладают преимуществом перед мощными опиоидами при их использовании во время общей анестезии, в виду снижения риска развития выраженной депрессии дыхания. К сожалению, существует «потолочный» эффект в отношении их аналгетической активности. Интраоперационное использование дезоцина в сравнении с фентанилом обеспечивает более продолжительную послеоперационную аналгезию, но увеличивает частоту развития постоперационной тошноты и приводит к задержке выписки после амбулаторной анестезии. При сравнении фентанила и налбуфина во время амбулаторной хирургии было продемонстрировано, что последний вызывает большее количество неприятных сновидений во время операции, более высокий уровень послеоперационной тревоги, сонливости и тошноты.

Миорелаксанты.

Многие поверхностные амбулаторные операции не требуют применения миорелаксантов. Тем не менее, они широко применяются во время лапароскопической хирургии, офтальмологических операций, ЛОР-операций и в положении пациента на животе. Когда для вводного наркоза используется комбинация ремифентанила и пропофола, интубация трахеи часто может быть выполнена без применения миорелаксантов. Тем не менее, миорелаксанты до сих пор широко применяются для интубации трахеи и для оптимизации хирургических условий, снижая потребность в анестетиках и аналгетиках.

Сукцинилхолин широко используется для интубации трахеи в амбулаторных условиях, т.к. имеет быстрое начало эффекта и короткую продолжительность действия, что позволяет отказаться от применения антагонистов. До введения в практику миорелаксантов короткого и среднего действия инфузия сукцинилхолина была наиболее распространенной методикой миорелаксации при амбулаторной лапароскопической хирургии. Сукцинилхолин может вызвать мышечную боль в послеоперационном периоде, однако использование мивакуриума и векурониума в качестве альтернативы не снизило частоту и выраженность миалгии у пациентов после амбулаторных лапароскопических операций. Введение небольших доз рокурониума перед сукцинилхолином также не смогло уменьшить частоту и выраженность послеоперационной миалгии, и использование этой методики не рекомендуется, в виду того что пациенты, до момента потери сознания, могут испытывать неприятное ощущение мышечной слабости.

Использование «коротких» недеполяризующих миорелаксантов сопровождается спонтанным восстановлением нейромышечной проводимости даже после относительно коротких вмешательств. Продолжительность действия интубационной дозы мивакуриума приблизительно в два раза больше, чем у сукцинилхолина, но восстановление спонтанной нейромышечной активности происходит значительно быстрее, чем после атракуриума, векурониума или рокурониума. Экономически эффективная методика анестезии предполагает использование сукцинилхолина для интубации трахеи и введение малых доз мивакуриума для поддержания нейромышечного блока, что позволяет снизить необходимость в проведении декураризации после коротких лапароскопических операций. Доступность сугаммадекса, нового производного циклодекстрина, позволяет реверсировать даже глубокий блок при использовании стероидных миорелаксантов. Суггамадекс гораздо более быстро и эффективно восстанавливает нейромышечную активность после использования рокурониума, чем стандартные комбинации для декураризации: эдрофоний-атропин и неостигмин-гликопирролат.

Препараты-антагонисты.

Фармакологические антагонисты могут быть полезны для ускорения процесса восстановления после амбулаторной анестезии. Однако антагонисты часто вызывают нежелательные побочные эффекты. Если продолжительность действия антагониста короче, чем у агониста, то во время восстановительного периода может повторно развиться действие препаратов агонистов. Этот феномен может представлять определенную проблему у амбулаторных пациентов, т.к. они часто выписываются домой в течение 2 ч после операции.

Ригидность мускулатуры и депрессия дыхания, вызванные опиоидами, могут быть купированы повторным введением малых доз налоксона. Однако у налоксона есть свои побочные эффекты, поэтому во время операции для достижения желаемого эффекта рекомендуется тщательно титровать опиоиды, чтобы избежать необходимости применения антагонистов. Малые дозы сукцинилхолина эффективно устраняют мышечную ригидность, вызванную опиодами, не влияя при этом на качество аналгезии.

Центральный эффект бензодиазепинов быстро устраняется флумазенилом. Несмотря на то, что флумазенил является специфическим антагонистом бензодиазепиновых рецепторов, его использование также ведет к развитию побочных эффектов. Так же как и с опиоидами, наиболее эффективным, скорее всего, является тщательное титрование бензодиазепинов, а не использование флумазенила для реверсии центральных эффектов. Ввиду того что период полувыведения флумазенила короче, чем у большинства агонистов бензодиазепиновых рецепторов, повторная седация может развиться уже через 1-2 ч после его применения.

Декураризация после применения миорелаксантов средней продолжительности действия обычно проводится в конце операции с использованием неостигмина или эдрофониума в комбинации с антихолинергическим препаратом. Различные исследования говорят о том, что доза препаратов для декураризации влияет на частоту развития ПОТР в амбулаторных условиях. По сравнению с пациентами, у которых декураризация не проводилась, введение неостигмина/гликопирролата привело к увеличению ПОТР в раннем постоперационном периоде. Использование мивакуриума для поддержания релаксации может нести в себе определенные преимущества, т.к. при правильном титрировании препарата в декураризации редко возникает необходимость. Суггамадекс позволяет реверсировать действие стероидных недеполяризующих миорелаксантов без развития побочных антихолинергических эффектов. Использование этого препарата позволит выполнить более раннюю экстубацию после лапароскопических операций.

Особенности педиатрических пациентов

Непослушным, испуганным, а также детям с задержкой умственного развития требуется назначение седативных препаратов до их транспортировки в операционную. В связи с тем, что дети боятся игл, большей популярностью пользуется пероральная и ректальная премедикация. Мидазолам остается наиболее распространенным анксиолитиком для премедикации у детей в амбулаторных условиях. После его перорального приема детей можно забрать в операционную уже через 30 мин, и доза в 0,250,75 мг/кг не задерживает выписку после коротких амбулаторных вмешательств. Ректальное введение 20-30 мг/кг метогекситала в качестве премедикации перед ингаляционной анестезией может удлинять период восстановления. Ректальное введение 6 мг/кг этомидата или 5-10 мг/кг кетамина при амбулаторных операциях у детей обеспечивает быстрое наступление сна, без угнетения дыхания и гемодинамики. У беспокойных детей, и детей с задержкой умственного развития в/м введение 2-4 мг/кг кетамина является очень эффективной методикой вводного наркоза. Тем не менее, использование более высоких доз перед ингаляционной анестезией может отсрочить выписку.

Присутствие родителей при вводном наркозе становится все более распространенным. Неформальный опрос показал, что 50% педиатрических анестезиологов практикуют такой подход. Если родители спокойны сами и подбадривают ребенка, то количество детей, которые плачут до и во время вводного наркоза, значительно снижается. Родители должны быть тщательно проинформированы о том, что может происходить в операционной и что они должны быть готовы немедленно уйти по просьбе анестезиолога. Присутствие чрезмерно беспокойных и истеричных родителей во время вводного наркоза еще больше может усилить беспокойство ребенка, и таких ситуаций стоит избегать.

Региональная анестезия

Региональная анестезия у амбулаторных пациентов несет в себе ряд преимуществ. Кроме того, что обезболивается только хирургическое поле, также снижается частота развития побочных эффектов в послеоперационном периоде. Региональная анестезия в сравнении с общей имеет ряд преимуществ в отношении скорости раннего периода восстановления, однако, по последним данным, не влияет на отдаленные результаты амбулаторного хирургического лечения. С другой стороны, региональная анестезия снижает потребность в сестринском уходе, если она обеспечивает более эффективную аналгезию в раннем послеоперационном периоде. Благодаря снижению риска развития побочных эффектов и более гладкому периоду восстановления простые методики региональной анестезии могут быть более экономически эффективными в сравнении с общей и спинальной/эпидуральной анестезией. Правильный отбор пациентов, а также заинтересованность и клинические навыки персонала позволят в будущем еще больше расширить спектр операций, выполняемых под региональной анестезией. У больных с ожирением риск неудачного выполнения блокады и осложнений выше, однако, использование ультразвуковых методик может улучшить показатели в этой группе пациентов. Другим важным фактором успешного применения региональной анестезии в амбулаторной хирургии является наличие предоперационной, где выполняются блокады до транспортировки пациента в операционную.

Спинальная анестезия.

Спинальная анестезия – это, возможно, самый простой и наиболее надежный метод региональной анестезии. К сожалению, когда субарахноидальный блок используется в амбулаторных условиях, частота развития побочных эффектов на удивление высока, и ранний период восстановления удлиняется. Наиболее выраженные побочные эффекты при спинальной анестезии в амбулаторной практике вызваны влиянием остаточного блока на моторную, сенсорную и симпатическую функции. Остаточный блок уменьшает способность пациента самостоятельно передвигаться, вызывает:

головокружение;

задержку мочеиспускания;

нарушение координации.

Риск развития постпункционной головной боли может быть снижен путем использования игл с карандашной заточкой, размером 25 G, однако при этом возрастает число неудачных блоков. В сравнении с общей анестезией при спинальной блокаде с использованием небольших доз коротко действующих местных анестетиков увеличивается число случаев появления боли в спине.

Для избежания продленного эффекта местного анестетика, что может негативно повлиять на готовность пациента к выписке, при нейроаксиальной анестезии в амбулаторной хирургии очень важно выбрать наиболее приемлемую комбинацию местного анестетика и адъюванта. Использование фентанила, а не адреналина, как адъюванта при субарахноидальной анестезии снижает риск задержки мочеиспускания и ускоряет выписку. Тем не менее, применение опиоидов увеличивает частоту развития кожного зуда и ПОТР. В сравнении с обычными дозами местных анестетиков для спинальной анестезии использование так называемых минидоз в комбинации с мощным опиоидным аналгетиком приводит к более быстрому восстановлению сенсорной и моторной функций. Время восстановления после спинальной анестезии минидозами лидокаина и фентанила при артроскопии коленного сустава сопоставимо с таковым после мониторируемого анестезиологического обеспечения. При амбулаторных лапароскопических гинекологических операциях эта комбинированная методика, в сравнении с обычной спинальной и общей анестезией, несет в себе ряд значительных преимуществ, так как обеспечивает стабильную гемодинамику и быстрое восстановление.

Тем не менее, при операциях на нижнем отделе живота, хирургические условия могут быть неадекватны, а интратекальное введение опиоидов увеличивает риск развития послеоперационных побочных эффектов.

Для обеспечения быстрого восстановления предпочтение отдается коротко действующим местным анестетикам, а не бупивакаину, ропивакаину или тетракаину. Тем не менее, использование лидокаина остается спорным моментом, поскольку существует риск развития транзиторных нейропатических симптомов после его введения. Поэтому рекомендуется использование либо изобарического лидокаина в одиночку, либо небольших доз гипобарического лидокаина с фентанилом или суфентанилом. Зуд после интратекального введения фентанила более выражен при совместном использовании прокаина, чем лидокаина или бупивакаина. Тем не менее, в/в введение 0,625 мг дроперидола или 4 мг налбуфина снижает выраженность этих побочных эффектов. По причине длительного восстановления спинальная анестезия с бупивакаином или ропивакаином показана только при амбулаторных вмешательствах с предполагаемой продолжительностью более 2 ч. По данным Korhonen, при более длительных вмешательствах, время восстановления после спинальной анестезии с гипербарическим бупивакаином было сопоставимо с таковым после общей эндотрахеальной анестезии. В сравнении с бупивакаином, продолжительность сенсорной блокады после использования ропивакаина укорачивается на треть, а двигательной наполовину. Гипербарический ропивакаин вызывает более быстрое наступление аналгезии в сравнении с изобарическим. У амбулаторных пациентов должна полностью восстановиться моторная функция до выписки домой. При полностью восстановленной моторной функции остаточная симпатическая блокада и ортостатическая гипотензия вряд ли приведут к проблемам при активизации пациента. Тем не менее, в течение 150-180 мин после спинальной анестезии пациенты могут испытывать проблемы с координацией.

Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия технически более сложна и имеет более медленное начало действия. Степень риска внутрисосудистого и спинального введения местного анестетика и развитие неполного сенсорного блока также выше в сравнении со спинальной анестезией. При использовании 3% 2-хлоропрокаина для амбулаторных операциях на колене время выписки после эпидуральной анестезии сопоставимо с таковым после спинальной анестезии с использованием малых доз лидокаина, а постпункционная головная боль и преходящие неврологические симптомы отсутствуют. Другим преимуществом является возможность продлить анестезию за счет установки катетера. Использование местного анестетика короткой продолжительности действия для амбулаторной эпидуральной анестезии сопровождается высоким риском появления болей в спине из-за мышечного спазма, вызываемого консервантом. Тем не менее, современные растворы не содержат консерванта, и время выписки после эпидуральной блокады сопоставимо с таковым после общей анестезии. Выписка домой после артроскопии коленного сустава при эпидуральном введении 3% 2-хлоропрокаина ускоряется на 1 ч в сравнении с использованием 1,5% лидокаина. Использование 3% 2-хлоропрокаина без консерванта для субарахноидального введения при коротких амбулаторных вмешательствах также имеет преимущества перед лидокаином. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии позволяет сочетать надежность спинальной и гибкость продленной эпидуральной анестезии. Введение небольшой начальной дозы в интратекальное пространство обеспечивает быстрое начало действия, уменьшает побочные эффекты и ускоряет восстановление после сенсорно-моторной блокады. При необходимости после окончания действия спинального анестетика для продления блока можно воспользоваться эпидуральным катетером.

Одинаковый уровень послеоперационной аналгезии может быть достигнут как при установке периневрального катетера, так и при эпидуральной анестезии. Риск осложнений, характерных для эпидуральной блокады, говорит в пользу использования продленной блокады периферических нервов при операциях на нижних конечностях в амбулаторных условиях. При работе по традиционной программе лечения использование эпидуральной анестезии при больших лапароскопических операциях способствует только более быстрому восстановлению функции кишечника. Последние достижения в области хирургии, связанные с активизацией больных, и доступность антагонистов периферических опиоидных рецепторов, вероятно, уменьшат значимость эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

Внутривенная региональная анестезия

Внутривенная региональная анестезия 0,5% раствором лидокаина – простая и надежная методика для коротких и поверхностных операций на конечности. Есть сообщения, что в/в региональная анестезия при операциях на кисти экономически более выгодна, чем общая анестезия. Ропивакаин обеспечивает более длительную аналгезию после снятия манжетки, чем лидокаин. Добавление различных адъювантов к раствору для в/в региональной анестезии улучшает качество аналгезии, как во время, так и после операции.

Блокада периферических нервов

В том случае, если для операции на верхней или нижней конечности в амбулаторных условиях требуется более глубокая и длительная анестезия, очень полезными могут оказаться блокада плечевого сплетения или блокада бедренного и седалищного/подколенного нервов. Как дополнение к общей анестезии, блокада периферических нервов, в отличие от инфильтрационной анестезии, улучшает аналгезию после выписки и уменьшает побочные эффекты, вызванные опиоидами, облегчая тем самым процесс раннего восстановления.

Блок три-в-одном, выполненный с помощью периваскулярной методики, может быть полезен при амбулаторной артроскопии коленного сустава и восстановлении передней крестообразной связки, поскольку он обеспечивает превосходную послеоперационную аналгезию. Блокада бедренного нерва 0,25% или 0,5% раствором бупивакаина также улучшает постоперационную аналгезию после артроскопического восстановления передней крестообразной связки. При артроскопических операциях на коленном суставе использование ультразвука позволяет выполнить надежный блок инфрапателлярного нерва, хотя при этом может развиться сопутствующая блокада подкожного нерва ноги.

Блокада нервов лодыжки также является эффективным способом обезболивания при операциях на стопе. Однако для этой блокады требуется несколько инъекций, что дискомфортно для пациента. Напротив, блокада подколенной ямки проста в исполнении и обеспечивает превосходную аналгезию после операций на стопе и лодыжке. Более того, длительность блокады может быть увеличена за счет инфузии местного анестетика. Методики с продленным периневральным введением местного анестетика могут использоваться дома после выписки. Положительный эффект этих методик был подтвержден последним многоцентровым исследованием где изучалось использование продленной периневральной инфузии местного анестетика под управлением больного, как альтернатива внутривенной аналгезии под управлением больного. Другой мета-анализ также подтвердил преимущества использования периферических параневральных катетеров над опиоидными аналгетиками при болезненных вмешательствах на конечностях. Блокады периферических нервов как основной метод аналгезии ускоряют выписку, улучшают обезболивание и снижают потребность в опиоидных аналгетиках. Они также повышают удовлетворенность пациентов, увеличивают их подвижность и уменьшают количество побочных эффектов при операциях на:

• коленном суставе;

  в аноректальной зоне и грыжесечении.

Например, в сравнении с общей анестезией блокада срамного нерва при геморроидэктомии улучшает послеоперационную аналгезию, уменьшает время госпитализации и позволяет быстрее вернуться к нормальной бытовой активности. Неудивительно, что продленные блокады периферических нервов становятся все более популярными при болезненных ортопедических операциях. Использование одноразовых неэлектронных помп может предложить ряд преимуществ перед механическими насосами в амбулаторных условиях. Методики региональной анестезии под управлением больного также эффективно используются для послеоперационного обезболивания в домашних условиях после операций на кисти и увеличения груди.

Другими популярными методиками являются блокада поверхностного и глубокого шейного сплетений, которые уменьшают боль и потребность в опиоидах после операций на щитовидной железе. При сравнении внутривенной региональной и общей анестезии при операциях по поводу карпального туннельного синдрома было продемострировано, что дистальные блоки запястья более экономичны, т.к. обеспечивают более стабильную гемодинамику во время операции, снижают количество послеоперационных побочных эффектов и не препятствуют ранней выписке. Паравертебральная блокада соматических нервов может быть использована как альтернатива илиоингвинальному-подчревному блоку при паховом грыжесечении. Однако выполнение блокады занимает время и требует наличия навыков. Кроме этого, существует риск серьезных осложнений, таких как пневмоторакс. Все это ставит под сомнение использование паравертебральной блокады при данных операциях.

В педиатрической практике блокада периферических нервов может быть выполнена сразу после вводного наркоза, что уменьшает потребность в анестетиках и обеспечивает послеоперационную аналгезию. Исторически каудальная блокада была наиболее популярной методикой послеоперационного обезболивания у детей после операций на нижнем отделе живота, перианальной зоне и нижних конечностях. Однако, этот центрально-аксиальный блок сопровождается большим количеством побочных эффектов и более длительным временем восстановления, чем простые блокады периферических нервов. К часто используемым блокадам в педиатрической практике относятся блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов для минимизации боли после грыжесечения, а также дорсальный и подкожный кольцевой блок пениса для обезболивания после обрезания. Использование ультразвука при блокаде подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов значительно уменьшает объем вводимого анестетика, что снижает потребность в опиоидных аналгетиках, как во время, так и после операции. Интересно, что для обезболивания после пахового грыжесечения инфильтрация раны раствором местного анестетика может быть так же эффективна, как каудальная анестезия или илиоингвинальный блок. Другие исследования говорят, что системное введение 1 мг/кг кеторолака в комбинации с инфильтрацией раны так же эффективно, как каудальная блокада, но приводит к меньшему количеству побочных эффектов. Нанесение лидокаиновой мази для обезболивания после обрезания является простой и эффективной альтернативой блокаде периферических нервов и опиоидным аналгетикам.

Инфильтрационная местная анестезия

Среди всех методик анестезии, приемлемых для амбулаторных пациентов, инфильтрация операционного поля разведенным раствором местного анестетика является самым простым и безопасным методом снижения послеоперационной боли и потребности в опиоидных аналгетиках. Инфильтрация операционной раны должна быть компонентом обезболивания всех методик анестезии в амбулаторных условиях. Амбулаторные урологические вмешательства, выполненные с использованием местных анестетиков, значительно снижают общую стоимость хирургического лечения. Местная инфильтрационная анестезия может обеспечить адекватную аналгезию при поверхностных вмешательствах, однако эта методика чрезвычайно мало используется в клинической практике. По сравнению со спинальной анестезией использование местной анестезии в комбинации с седацией при аноректальных вмешательствах уменьшает длительность госпитализации, стоимость лечения и количество побочных эффектов. Внутривенная седация/аналгезия, в дополнение к инфильтрационной анестезии, улучшает комфорт пациента, особенно в тех случаях, когда анестезия недостаточно эффективна. Тем не менее, использование в/в адъювантов может увеличить количество побочных эффектов.

Положительные эффекты инфильтрации раны растворами местных анестетиков после больших инвазивных вмешательств до конца не изучены. Несмотря на то, что количество данных о том, что превентивная аналгезия уменьшает риск развития персистирующего болевого синдрома, очень незначительно, данная методика снижает потребность в опиоидах как во время, так и после операции и уменьшает количество побочных эффектов, вызванных опиоидами. Во многих исследованиях, когда проводилась инфильтрация операционной раны растворами местных анестетиков, было продемонстрировано более высокое качество аналгезии, большая удовлетворенность пациента, снижение ПОТР и продолжительности госпитализации. Например, у пациентов, получающих непрерывную инфузию бупивакаина в область операционной раны, не только улучшается качество обезболивания, но и появляется возможность более ранней активизации. Инфильтрация местного анестетика в места стояния портов и ложе желчного пузыря улучшает послеоперационную аналгезию после лапароскопической холецистэктомии. Инфильтрационная анестезия, в сравнении с нейроаксиальной и общей, уменьшает риск послеоперационной задержки мочи после аноректальных операций и пахового грыжесечения. Комбинация инфильтрационной анестезии и межреберной блокады может использоваться при литотрипсии. При операциях, выполняемых под инфильтрационной анестезией или блокадами, очень важен правильный подбор пациентов. При использовании местной анестезии как основного метода анестезии укорачивается время пребывания пациента в отделении выхода из анестезии, что уменьшает стоимость лечения. Дополнительное местное введение анестетика во время общей или спинальной анестезии уменьшает боль в области разреза после выписки.

Мониторируемое анестезиологическое пособие

Комбинирование местной анестезии и/или блокады периферических нервов с в/в введением седативных либо аналгетических препаратов приобрело большую популярность в амбулаторной хирургии и часто называется мониторируемым анестезиологическим пособием.

По сравнению с эндотрахеальной и центральной нейроаксиальной анестезией при поверхностных операциях методика МАП способствует более быстрому восстановлению в амбулаторных условиях. Для минимизации риска побочных эффектов и осложнений рекомендуется самый простой способ местной анестезии, обеспечивающий адекватную аналгезию. Эти методики с использованием местных анестетиков, также являются и самыми экономичными для амбулаторной хирургии.

Основной целью МАП является обеспечение комфорта, безопасности и удовлетворенности пациента во время операции. Термин МАП используется в том случае, если анестезиолог проводит мониторинг пациента, оперируемого под местной анестезией, или назначает вспомогательные препараты во время диагностических или лечебных процедур. По определению ASA, МАП – это оказание специфической анестезиологической помощи пациенту, у которого проводится плановое вмешательство под местной анестезией, или вообще без анестезии. В такой ситуации анестезиолог контролирует витальные функции пациента и всегда готов обеспечить анестезию и оказать любую другую необходимую помощь. Стандарт оказания МАП не отличается от такового при операциях под общей или региональной анестезией и включает в себя:

предоперационную оценку;

интраоперационный мониторинг;

послеоперационное восстановление.

Во время вмешательства необходим бдительный мониторинг, т.к. пациент может быстро перейти от состояния легкой седации к глубокой, с возможным риском развития обструкции дыхательных путей, десатурации и даже аспирации.

Во время МАП используются препараты для аналгезии, седации, анксиолизиса и обеспечения быстрого восстановления без побочных эффектов. Системные аналгетики используются для уменьшения дискомфорта, вызываемого инъекцией местного анестетика и длительной иммобилизацией, а также боли, которая не может быть купирована местной анестезией. Седативные и гипнотические препараты используются для уменьшения чувства тревоги и вызывания интраоперационной амнезии и сна, что позволяет пациентам легче переносить операцию. Длительная иммобилизация при операциях под местной анестезией нередко утомляет пациентов и вызывает чувство беспокойства и дискомфорта. Чувство тревоги в периоперативном периоде может быть уменьшено с помощью бензодиазепинов. С пациентами также можно беседовать во время операции, им можно позволить слушать музыку; при этом они должны быть согреты и укрыты.

Во время МАП разнообразные препараты седативного и гипнотического действия используются различными способами:

дробное болюсное введение;

инфузия с изменяющейся скоростью;

инфузия по целевой концентрации;

седация под управлением больного.

Наиболее распространенной методикой седации является инфузия пропофола со скоростью 50-100 мкг/кг/мин. Для МАП также применялся метогекситал – либо дробное болюсное введение, либо инфузия 1-3 мг/мин. Остаточная седация более выражена при использовании метогекситала, чем пропофола. Тем не менее, время выписки после МАП было одинаковым, после инфузии как 40 мкг/кг/ мин метогекситала, так и 50 мкг/кг/мин пропофола. Более того, боль при инъекции наблюдалась реже при использовании метогекситала. Следовательно, барбитурат короткого действия может быть экономичной альтернативой пропофолу для седации в условиях МАП.

При использовании методики МАП у женщин при лапароскопической тубарной стерилизации стоимость анестезии была ниже, чем при общей анестезии. Применение МАП характеризуется меньшим временем пребывания в операционной, менее выраженной сонливостью вечером после операции, снижением интенсивности послеоперационной боли и меньшим числом случаев развития боли в горле. По аналогии с ранними работами, где исследовались пациенты при грыжесечении и аноректальных операциях, Patel с соавт. продемонстрировали, что использование МАП, в сравнении с общей анестезией, позволяет переводить больных из операционной на 6-7 мин раньше, что увеличивает оборот пациентов и повышает эффективность работы. Это немаловажно для амбулаторной хирургической практики, где придается большое значение стратегии быстрого восстановления.

Avramov и White описали комбинированное использование инфузии алфентанила и пропофола для МАП. Пропофол вызывает дозозависимое снижение использования опиоидов и частоты развития ПОТР в сравнении с изолированным применением алфентанила. Как альтернатива опиоидным аналгетикам, также использовалась инфузия кетамина. Несмотря на то, что инфузия ремифентанила в дозировке 0,05-0,15 мкг/кг/мин может обеспечить адекватную седацию и аналгезию во время небольших хирургических вмешательств, выполняемых под местной анестезией, побочные эффекты, характерные для опиоидов, ограничивают использование ремифентанила как основного адъюванта во время МАП. Добавление мидазолама улучшает качество седации и анксиолизиса, вызываемых ремифентанилом. При сравнении дробного введения ремифентанила и продленной инфузии в дозировках 0,025-0,15 мкг/кг/мин при МАП с использованием 2 мг мидазолама и инфузии пропофола Sa Rego и колл. зафиксировали более высокий уровень комфорта пациентов, чем когда ремифентанил вводился в виде инфузии. Однако параллельное инфузионное введение пропофола и ремифентанила во время МАП приводило к более частому развитию десатурации в сравнении с дробным болюсным введением ремифентанила. При использовании у спонтанно дышащих пациентов ремифентанил в комбинации с пропофолом не дает никаких преимуществ в сравнении с изолированным введением пропофола. При непосредственном сравнении инфузий ремифентанила и пропофола после премедикации мидазоламом в группе с ремифентанилом отмечались недостаточная седация и более высокая частота развития депрессии дыхания.

Зная, что риск развития депрессии дыхания увеличивается при совместном использовании мощных опиоидных аналгетиков и седативных/гипнотических препаратов, при проведении МАП было исследовано большое количество неопиоидных аналгетиков. Кеторолак использовался как дополнительный аналгетик во время седации пропофолом в сочетании с местной анестезией. Его применение сопровождалось более низкой частотой развития кожного зуда, тошноты и рвоты по сравнению с фентанилом. Тем не менее, во время операции этим пациентам требовалась более высокая доза пропофола, и была необходимость во вспомогательных опиоидных аналгетиках. Низкие дозы кетамина в комбинации с мидазоламом или пропофолом использовались у амбулаторных пациентов при косметических операциях, выполняемых под местной анестезией. Кетамин имеет преимущество перед опиодными аналгетиками и НПВС, т.к. вызывает меньшую депрессию дыхания и ПОТР, чем опиоиды, и в то же время обеспечивает более эффективную интраоперационную аналгезию, чем НПВС. Небольшие дозы мидазолама и пропофола могут уменьшить нежелательные психомиметические реакции, вызываемые кетамином.

Агонисты а2-адренорецепторов клонидин и дексмедетомидин уменьшают симпатический поток импульсов из ЦНС, вызывают анксиолизис и седацию. По данным Kumar и соавт., пероральный прием 300 мкг клонидина обеспечивает эффективный анксиолизис у пожилых пациентов при офтальмологических операциях под местной анестезией, а также снижает вероятность возникновения интраоперационной гипертензии и тахикардии. Дексмедетомидин значительно снижает уровень тревоги и потребность в дополнительных аналгетиках при его введении до внутривенной региональной анестезии при операциях на кисти. При сравнении дексмедетомидина и мидазолама для седации Aho и соавт. отметили более быстрое восстановление сознания после седации, когда действие дексмедетомидина реверсировалось специфичным а2-антагонистом атипамезолом. Тем не менее, более медленное наступление действия и восстановления сознания после седации дексмедетомидином, а также случаи брадикардии, ограничивают его использование при МАП в амбулаторных условиях.

Это удобный способ безболезненно проводить небольшие по объёму и сложности хирургические вмешательства и манипуляции. Часто такой способ блокады нервных импульсов применяется амбулаторно. При этом у больного возникнет ощущение «окаменевшего» участка тела, куда будет введено анестетическое средство. Он будет находиться в полном сознании, но при этом перестанет чувствовать боль в обколотом участке.

Методы локального обезболивания

1. Терминальный или аппликационный. Самый простой способ, который заключается в нанесении анестетика (геля, эмульсии, спрея или мази) на кожные покровы или слизистые оболочки. Местная аппликационная анестезия применяется при лечении глаз, зубов, носа, при ожогах и обморожениях. Обезболивание получается неглубоким и недолговременным. Поэтому местная анестезия в стоматологии является самым оптимальным способом обезболивания.
2. Инфильтрационный. Это самый распространённый способ в стоматологии. Уколы местной анестезии инфильтрационным способом представляют собой инъекции, которые делаются разными методами. При внутриротовом методе введения анестетик поступает в губчатое вещество кости, а при внеротовом укол делается в кожу, обезболивая небольшой участок вокруг. При введении средства под кожей образуется желвак, нечувствительный к болевым импульсам. Инфильтрация предполагает введение обезболивающего средства послойно. Обычно первый метод применяется при лечении и удалении зубов в верхней челюсти, а второй метод хорош при разрезе десны.
3. Проводниковый. Относится к разновидности регионарного способа обезболивания. Он основывается на введении анестетика не непосредственно в оперируемую область, а там, где расположены нервные стволы или нервные сплетения. Обычно такой вид блокировки боли используется во время операций на конечностях, например, при местной ноги при удалении глубоких заноз на ногтях, фурункулов, расположенных на деликатных местах, при переломе рёбер и пр.

Аппликационный метод является самой популярной разновидностью местной анестезии в домашних условиях. Например, многие женщины во время эпиляции, особенно области бикини и подмышек, испытывают сильные болевые ощущения. Чтобы этого избежать, они прибегают к использованию средств аппликационного обезболивания. В аптеках продаются различные средства, например, крем «Эмла», спрей «Лидокаин» или охлаждающие насадки на эпилятор, которые притупляют болевые ощущения во время эпиляции.

В хирургии блокада передачи нервных импульсов на определённом участке нередко совмещается с общим наркозом. Несмотря на то, что наркоз притупляет субъективное восприятие боли, он не блокирует рефлексов гипоталамуса. В связи с этим нужно использовать дополнительно блокаду чувствительности нервных стволов, т.е. не допускать болевые импульсы к позвоночному стволу. Совмещение местной анестезии при операциях в хирургии и общего наркоза создает благоприятную ситуацию как для врача, так и для самого оперируемого.

Используемые препараты

При проведении местной анестезии могут использовать следующие :

• группа эфиров

1. новокаин
2. бензокаин

• группа амидов

1. лидокаин
2. ультракаин
3. бупивакаин
4. ропивакаин

Местная анестезия лидокаином является одним из самых распространённых и доступных медикаментозных способов, применяемых практически в любом её виде. Он не оказывает сильного влияния на сердечно-сосудистую систему, действует на протяжении 1,5-2 часов и не имеет ярко выраженных побочных действий. Лидокаин имеется в свободной продаже в аптеках города, и его можно держать в домашней аптечке для непредвиденных ситуаций.

Местная анестезия в гинекологии также применяется довольно часто. Так, например, при манипуляциях на шейке матки или восстановлении девственной плевы используют инфильтрационный метод обработки тканей. Местная анестезия при аборте может применяться аппликационным способом, например, при обработке шейки матки Ледокаином, Бупивакаином или Трикаином в сочетании с внутримышечным введением препаратов-анальгетиков и транквилизатора. Однако серьёзные операции, требующие выполнения большого объёма работы, предполагают общий наркоз.

Побочные действия

Местная анестезия оказывает вред на организм, хотя и не имеет таких побочных действий и осложнений, как общий наркоз, но она не так безобидна, как может показаться на первый взгляд. Не стоит забывать о последствиях местной анестезии, к которым относится:

• аллергические реакции. Самое неприятное, что человек, никогда ранее не делавший местного обезболивания, даже не догадывается о такой особенности своего организма
• при гипертонии или болезнях сердца у пациента может возникнуть спазм сосудов или скачок давления
• головная боль и головокружение

На вопрос, чем вредна местная анестезия, можно ответить двумя фразами: это долгое выведение из организма и возможная аллергическая реакция.

При беременности и лактации

Местная анестезия при беременности на ранних сроках также противопоказана. Со 2 по 8 неделю плод активно формируется, и любое медикаментозное воздействие может привести к необратимым последствиям. Но есть такие ситуации, когда операции не избежать. В этом случае женщине рекомендуют такой способ блокировки болевых импульсов, во время действия которого будущая мама остаётся в полном сознании. Женщина обязана предупредить анестезиолога о своём интересном положении, чтобы не нанести вреда себе и своему малышу.

Кормящие мамы не должны бояться лечить зубы, ведь у них из организма вымывается кальций, и это может спровоцировать кариес или воспаление дёсен. Местная анестезия при грудном вскармливании разрешена, только женщина обязана предупредить стоматолога, чтобы он подобрал самый щадящий метод.

Лучшая местная анестезия – это та, которая наиболее эффективна для конкретного пациента. Аппликационный метод наименее безболезненный и практически не имеет побочных эффектов. Но он имеет короткий срок действия. Инфильтрационный метод имеет узкий спектр применения, а проводниковая анестезия имеет наиболее ярко выраженные побочные эффекты, хоть она и самая эффективная в плане обезболивания.