Трофобластическая болезнь - это группа доброкачественных и злокачественных новообразований происходящих из элементов плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов отмечается 1 наблюдение пузырного заноса, на 100.000 родов или абортов приходится 2 случая хориокарциномы.
Согласно Международной классификацией онкологических болезней (1995) к трофобластической болезни относятся: пузырный занос (полный или частичный), инвазивный пузырный занос, хориокарцинома или хорионэпителиома, хориокарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком, злокачественная тератома трофобластическая и трофобластическая опухоль плацентарной площадки.
Среди причин возникновения трофобластической болезни рассматривают вирусную теорию, иммунологическую теорию, ферментативную теорию, дефицит белка.
Факторами риска возникновения трофобластической болезни являются: возраст пациенток старше 40 лет (риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет); наличие в анамнезе ранних самопроизвольных абортов; вероятность заболевания выше у повторнобеременных; заболевание чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.
Пузырный занос
Пузырный занос представляет собой, патологически измененный ворсинчатый хорион в виде множества пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, которые полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Эти пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой.
Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности , причем зародыши в таких случаях погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до родов жизнеспособным плодом, однако, чаще гибель плода наступает на 14-16 неделе или же происходят преждевременные роды с гибелью плода в анте- или интранатальном периоде. Фрагменты пузырчатых ворсин самостоятельно или при удалении заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных сосудов, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть беременной женщины. Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5% случаев из остатков пузырного заноса хориокарциномы. Редким вариантом пузырного заноса (частота 5-6%) является инвазивный пузырный занос.
Выделяют несколько факторов риска, служащих фоном для перехода пузырного заноса в хориокарциному: возраст старше 40 лет; несоответствие размеров матки (увеличение) сроку беременности; наличие лютеиновых кист яичников; стойкое повышение уровня хорионического гонадотропина, не снижающееся после удаления пузырного заноса.
Риск злокачественного перерождения пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков. У таких больных, а также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков - у трети.
Хорионкарцинома или хорионэпителиома
Хорионкарцинома (синоним - хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40% случаев), после нормального аборта (25%) или после родов (22,5%). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса. Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорионкарцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры опухолевых узлов различны - от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Чаще всего хорионкарцинома располагается в теле матки (в области имплантации плодного яйца). Может также располагаться около маточных отверстий труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4%. Возможно развитие хорионкарциономы из эктопической беременности (2,5%). Прорастая тело матки, опухолевые массы могут проникать в малый таз не вызывая клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, но обуславливая слабо выраженный боли.
Редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще она проявляется при 4 -6 месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов. При возникновении хорионэпителиомы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз. Интервал между окончанием беременности и первым проявлением данной формы трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода как правило, составляет 6-12 месяцев, чаще - 3 месяца. Имеются случаи очень длительного латентного периода -10 - 20 лет.
Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы специфичен только для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью. Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания. Кровотечения могут и не прекращаться после первого выскабливания и требуют повторной манипуляции. Повторность кровотечений, также как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным для больных с трофобластической болезнью. Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации отличается также разнообразием. Разный характер кровотечений и время их наступления объясняется различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки.
Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними, у многих больных можно также наблюдать и другие различные по характеру выделения: серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом, что бывает связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением гемоглобина.
Признаки трофобластической болезни
Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20% - соответствуют сроку беременности, в 16% - меньше срока. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников (50% наблюдений). У большинства больных лютеиновых кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых двух недель. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком. Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 месяцев после удаления пузырного заноса. Боли ощущающиеся пациенткой внизу живота и пояснице, объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова.
В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов. Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист. Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием пульмональных метастазов, головные боли - метастазов в головной мозг и т.д.
Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т.д. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов. Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка.
Диагностика трофобластической болезни
В диагностике заболевания важное значение придается правильному сбору анамнеза, учету жалоб пациентки и гинекологическому осмотру. Однако на основании этих данных можно только заподозрить трофобластическую болезнь. Нельзя с точностью определить характер трофобластической опухоли даже при обнаружении метастазов во влагалище или на шейке матки. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. У некоторых женщин при наличии частичного пузырного заноса удается выявить изображение плода. Ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса трудна, особенно при небольшом объеме дегенеративных изменений хориона. При тщательном исследовании возможна визуализация лютеиновых кист, обычно двусторонних, много- или однокамерных, расположенных сбоку от матки. Характерные ультразвуковые критерии пузырного заноса чаще обнаруживаются после 12 недель беременности. В более ранние сроки эхографические признаки заболевания недостаточно информативны.
Для более достоверной диагностики целесообразно использовать цветовое доплеровское картирование, которое позволяет выявлять опухолевые узлы даже тогда, когда при обычном УЗИ не удается четко визуализировать контуры патологического очага в структуре миометрия. Цветовое доплеровское картирование дает возможность оценить состояние сосудистого русла при трофобластических опухолях матки, а также эффективность проводимой терапии. Четкая визуализация опухолевого очага в толще миометрия позволяет значительно уменьшить количество неоправданных повторных диагностических выскабливаний матки. Для диагностики заболевания из инструментальных методов исследования также используются: рентгенологическое исследование , гистероскопия , тазовая ангиография (показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточненном диагнозе в случае необходимости назначения химиотерапии для контроля за ее эффективностью), рентгенография грудной клетки (устанавливает факт наличия и характер метастазов в легких, что позволяет судить о степени распространенности заболевания, хотя и не уточняет характера трофобластической опухоли).
При лабораторных исследованиях определяют уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче и в сыворотке крови, плацентарного лактогена, эстриола, хорионического тиреотропина, альфа- фетопротеина.
Гистологическая верификация является одним из основных методов диагностики, позволяющим установить не только факт наличия трофобластической болезни, но и уточнить характер опухоли.
Лечение трофобластической болезни
С момента внедрения в клиническую практику антиметаболитов химиотерапия стала основным методом лечения злокачественной трофобластической болезни.
Показаниями для химиотерапии являются: гистологический диагноз хорионкарциномы; наличие метастазов; стабильный или повышающийся уровень сывороточного β-ХГЧ после удаления пузырного заноса; повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме. Режим и разновидность химиотерапии избираются индивидуально в зависимости от характера заболевания. Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень β-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на β-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степени риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2-6 дополнительных циклов химиотерапии.
Для лечения используются и хирургические методы: выскабливание стенок полости матки, и в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Показаниями к операции служат: устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки, влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция. В лечении может быть использована и лучевая терапия, когда у больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии.
Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГЧ по меньшей мере, в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень β-ХГЧ проверяют при каждом визите.
Оптимальный срок наступления беременности - не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I - II стадией заболевания и 1,5 года - для пациенток с III - IV стадией. Вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция . При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии. Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка.
С помощью химиотерапии могут быть излечены 100% больных с неметастазирующим заболеванием и 70% и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой. Наличие метастазов ухудшает прогноз заболевания.
Трофобластическая опухоль плацентарной площадки
Как отдельную гистогенетическую форму в последнее время стали выделять трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Опухоль встречается редко. Клиническое течение опухоли в целом оценивается как доброкачественное, однако, является потенциально метастазирующей и требует срочного удаления матки. Частота метастазирования составляет 15%. Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг. Благоприятный исход отмечается у 85% женщин после удаления матки.
Дифференциальная диагностика пузырного заноса и хорионэпителиомы. В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду, что ПЗ возникает во время беременности и ведет к ее прерыванию, а ХЭ - после так или иначе окончившейся беременности (абортов, ПЗ, родов).
Макроскопически при ПЗ наблюдается резкое увеличение ворсин хориона, по ходу которых образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни, расположенные в виде четок или гроздей.
ХЭ представляет собой опухоль, растущую в виде узла (реже узлов), выдающегося в полость матки. Если опухоль исходит из слизистой матки, то онарезко отграничена и отчетливо отделяется от окружающей ткани. Она можетбыть плоской, напоминающей по цвету и форме плаценту; а также нередкоимеет небольшое основание и полиповидную форму. Обычно опухоль растетбыстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а иногда прорастает и его. Располагаясь в толще миометрия, ХЭ может привести кдовольно равномерному, подчас значительному увеличению матки, однаконередко опухоль образует четко контурирующиеся узлы, выступающие надповерхностью матки. Последние различны по величине, однако, как показывают наблюдения, редко достигают больших размеров. По мере своего ростаопухоль разъедает стенки сосудов матки и питается за счет излившейся крови, однако такое питание является недостаточным, и в ней возникают очагинекроза и кровоизлияний, собственно же ткань новообразования составляетзначительно меньшую часть. В связи с этим на разрезе окраска опухоли гете-рогенна; консинстенция очень мягкая, неравномерная. Распространяется ХЭпреимущественно интра-и экстравазально. "т
Дифференциальная гистологическая диагностика ПЗ и ХЭ представляет большие трудности. Основная причина этих затруднений заключается в отсутствии принципиальной разницы между доброкачественными и злокачественными разрастаниями хориального эпителия.
Гистологическая диагностика ПЗ не сложна. Отек ворсин распознается при малом увеличении. В большинстве случаев при ПЗ имеет место разрастание обоих слоев экзохориона, т.е. и синцития, отношение которых друг к другу, а также к соединительнотканному эндохориону остается нормальным. Тем не менее, во многих пузырьках-ворсинах наблюдается резкая гиперплазия хориального эпителия без сохранения последовательности слоев (Uvert F., 1998).
Трудности в гистологической диагностике возникают при исследовании тех форм ПЗ, которые сопровождаются массивным разрастанием хориального эпителия с утратой типичного взаимоотношения указанных слоев. Эти трудности усугубляются еще и тем, что гистологически как неинвазивные, так и инвазивные формы ТБ состоят из разрастаний тех же трех видов хориального эпителия (клеток Лангерганса, синцития и инвазивного хориального эпителия), которые наблюдаются и в физиологически развивающемся тро-фобласте раннего срока беременности.
По мнению К.Г. Харатьяна (2000), наличие лейкоцитарной инфильтрации на границе опухоли является одним из важных патогномоничных признаков, позволяющих отличить злокачественные разрастания хориального эпителия от простой инвазии его ворсин. Кроме того, наличие ворсин в гистологических препаратах говорит против ХЭ, а наличие в них кровеносных сосудов - против ПЗ. ПЗ с хорошо развитыми ворсинками, отечной стромой и скудной трофобластной пролиферацией обычно доброкачественный, а заносы с гиперпластическим интенсивным ростом трофобласта и признаками проникновения в строму или инвазии в стенку матки чаще озлокачествляются.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Пузырный занос классический (O01.0), Пузырный занос неполный и частичный (O01.1), Пузырный занос неуточненный (O01.9)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «27» августа 2015 года
Протокол №7
Название протокола: Аномалия зачатия плода
Пузырный занос
относится к трофобластической болезни, является ее доброкачественным вариантом. Для пузырного заноса характерно пролиферация синцитио-и цитотрофобласта, ослизнение и исчезновение сосудов стромы. При полном пузырном заносе подобные изменения захватывают все плодное яйцо, элементы эмбриона отсутствуют. При частичном ПЗ изменения трофобласта носят очаговый характер, могут сохраняться элементы эмбриона/плода.
Частота молярной беременности примерно 3:1000 и 1:1000 .
Пузырный занос в 1,3 раза чаще наблюдается у подростков и в 10 раз чаще у женщин старше 40 лет.
Код (коды) по МКБ-10:
О01 Пузырный занос
О01.0 Пузырный занос классический
О01.1 Пузырный занос частичный и неполный
О01.9 Пузырный занос неуточненный
Сокращения используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ПЗ - пузырный занос
ТН - трофобластическая неоплазма
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХГЧ - хорионический гонадотропин
ЭКГ - электрокардиография
Дата разработки протокола: 2015 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, акушеры-гинекологи, онкогинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшеры.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций .
Таблица №1 Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация
:
· пузырный занос классический (полный);
· пузырный занос частичный и неполный.
Классификация ВОЗ трофобластичеких заболеваний
:
· предраковые: частичная и полная молярная беременность;
· злокачественные: инвазивная молярная беременность, хориокарцинома.
Гистологическая классификация
:
· полный пузырный занос;
· частичный пузырный занос;
· инвазивный пузырный занос;
· хориокарцинома;
· трофобластическая опухоль плацентарного ложа;
· эпителиоидноклеточнаятрофобластическая опухоль.
Примечание: инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к трофобластической неоплазме (ТН).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез :
Жалобы:
· влагалищные кровянистые выделения (90%);
· отхождение элементов пузырного заноса (редко);
· боли внизу живота (35%).
Анамнез:
· задержка менструации;
· после 18-20 недель отсутствие шевеления плода (при полном ПЗ).
Физикальное обследование:
· величина матки превышает срок беременности при бимануальном исследовании в ранних сроках и при определении высоты стояния дна матки в поздние сроки беременности(УД - GPP) ;
· увеличение размеров яичников, плотной консиситенции при бимануальном исследовании;
· части плода не определяются (во второй половине беременности);
· не выслушивается сердцебиениеплода;
· размягченная консистенция матки (чрезмерная своеобразной тестоватостью);
кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности и длительности (УД - GPP) ,может быть отхождение пузырьков в форме винограда.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном звене:
· сбор жалоб и анамнез;
· физикальное исследование;
· осмотр на зеркалах и вагинальный осмотр;
· определение концентрацииβ -ХГЧ в сыворотке крови (УД - А) ;
· УЗИ малого таза(УД -С).
Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне
· рентгенография легких (при подозрении на хориокарциному).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
при экстренной госпитализации
и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· определение концентрации β - ХГЧ в сыворотке крови (УД - А) ;
· УЗИ малого таза(УД -С);
· гистологическое исследование биологического материала.
Минимальный перечень обследования, проводимые для подготовки оперативному лечению при экстренной госпитализации (повтор минимальной обследования проводятся в случае, если дата исследований превысила более 14 суток при направлении пациента на плановую госпитализацию):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ);
· биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар);
· реакция Вассермана в сыворотке крови;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· цветовое доплеровское картирование органов малого таза (для определения уровня инвазии);
· в случаях аномальной плаценты (подозрение на мезенхимальную гиперплазию плаценты) рекомендуется пренатальное тестирование на кариотип плода(УД-С) ;
· УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на хориокарциному);
· рентгенография легких (при подозрении на хориокарциному)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнез;
· оценка состояния больной (АД, пульс, частота дыхания).
Инструментальные исследования:
УЗИ малого таза:
при полном ПЗ визуализируются увеличения матки, отсутствие эмбриона, наличие в полости матки гомогенной мелкокистозной ткани. У половины пациентов обнаруживаются двусторонние лютеиновые кисты яичников. При неполном ПЗ может определяться эмбрион (часто с признаками отставания в развитии) и очаговый отек ворсин хориона.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация онкогинеколога - при подозрении на ТН (уровень ХГЧ более 20 ООО МЕ/л в течение 4—8 недель после удаления ПЗ, наличие гистологических злокачественных изменений в биологическом материале) ;
· консультация онколога - при подозрении на метастазы в органах;
· консультация терапевта - при подготовке к оперативному лечению пациента;
· консультация анестезиолога-реаниматолога при подготовке к оперативному лечению.
Лабораторная диагностика
Лабораторные обследования:
- определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови- экскреция ХГЧ достигает максимальных значений между 40 - 80 днем беременности, причем пик экскреции колеблется между 100 000-500 000 ЕД/сут. Во II триместре экскреция ХГЧ снижается до 5000- 1000 ЕД/сут(если экскреция ХГЧ к определенному периоду не снижается, то это является основанием, чтобы заподозрить ПЗ, УД-D) ;
- гистологическое исследование биоматериала - обнаруживаются пролиферация эпителии вор-син, отек ворсин и промежуточного вещества, из за отека клеточные элементы смещаются к периферии, кровеносные сосуды часто не просмат-риваются .
Дифференциальный диагноз
Таблица - 2 . Дифференциальная диагностика пузырного заноса.
| Симптомы | Нозологическая форма | |||
| Непузырный занос | Пузырный занос | Угроза прерывания беременности | Физиологическая беременность | |
| Задержка менструации | + | + | + | + |
| Кровянистые выделения из влагалища | +/- | +/-, иногда с элементами ПЗ, напоминающих плод винограда | +/- | - |
| Болевой симптом (тянущие/схваткообразные боли внизу живота) | +/- | редко | + | - |
| ХГЧ в сыворотке крови* | ниже предполагаемого срока беременности | превышает нормативные показатели в 5-10 раз | редко ниже нормы | соответствует сроку беременности |
| Бимануальное обследование | размеры матки меньше срока гестации | размеры матки обычно превышают срок гестации, консистенция матки мягкая, двусторонние кисты яичников, легко рвующиеся, | размеры матки соответствует сроку беременности | размеры матки соответствуют сроку беременности |
| Признаки раннего токсикоза и преэклампсии | Отсутствуют | более выраженные признаки раннего токсикоза, раннее начало преэклампсии | +/- | +/- |
| УЗИ | плод не визуализирует-ся | отсутствие эмбриона/плода (при полномПЗ), множество гомогенной мелкокистозной ткани, в 50% двусторонние лютеиновые кисты | плод соответствует сроку беремен-ности, утолщение | плод соответствует сроку беременности |
максимальное повышение ХГЧ в сыворотке крови при физиологической беременности в 9- 10 недели беременности (не выше 150000 мЕд/мл), затем концентрация его снижается.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
хирургическое удаление пузырного заноса из полости матки.
Тактика лечения:
· хирургическое удаление ПЗ;
· после удаление ПЗ (опорожнения полости матки) введение окситоцина 10ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту;
· определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови до получения нормативных результатов(анализ повторяется в неделю один раз).
Немедикаментозное лечение:
Режим - I, II, III.
Диета - стол №15.
Медикаментозное лечение:
Утеротонические препараты:
· окситоцин 10 ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту после опорожнения полости матки (УД-А) .
Антибактериальная терапия:
смотреть КП «Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью» протокол №10 от 4 июля 2014 г.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл внутривенное капельное
вливание при сильном маточном кровотечении.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· вакуум
-эвакуация ПЗ с полости матки
является методом выбора для эвакуации молярной беременности(УД-А) .
· ручная аспирация ПЗ с полости матки
более безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей (УД-А) .
· выскабливании ПЗ с полости матки с металлической кюреткой
высок риск перфорации стенки матки. Необходимо подготовить 3 шприца-эвакуатора для быстрого удаления содержимого полости матки (УД III- C) .
Примечание:
· повторный кюретаж проводится при ХГЧ более 5000 ЕД, при наличии метастазов повторный кюретаж не рекомендуется (УД -
D
) .
· после эвакуации ПЗ
у 2-3% пациенток может быть трофобластическая эмболизация с развитием клиники острых дыхательных расстройств (кашель, тахипноэ, цианоз), чаще развивается спустя 4 часа от эвакуации ПЗ.
при чрезмерном кровотечении эвакуация должна быть ускорена и необходимость вливания окситоцина сопоставляется с риском эмболизации .
Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация уровня ХГЧ в сыворотке крови;
· отсутствие патологических изменений органов малого таза по данным УЗИ и бимануального исследования.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из половых путей.
Показания для плановой госпитализации:
· беременные женщины спузырным заносом по данным УЗИ без кровотечения.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
При частичной молярной беременности, после эвакуации ПЗ из полости матки, для беременных женщин с резус-отрицательным фактором крови при отсутствии титра антител рекомендуется в течении 72 часов иммунизация иммуноглобулином анти-резус(УД - D).
Дальнейшее ведение
· еженедельное исследование сывороточного уровня ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем каждые 8 недель в течение года (УД -B).
· УЗИ органов малого таза - после эвакуации ПЗ через 2 недели, далее - ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
· обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ;
· после опорожнения ПЗ рекомендуется барьерный метод контрацепции до нормативных значений ХГЧ ;
· после нормализации значений ХГЧ гормональная контрацепция является методом выбора у большинства пациентов (УД-C);
· применение ВМС не рекомендован ввиду риска перфорации матки ;
· после снятия с диспансерного наблюдения продолжить регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1) Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can Med Assoc J 2003;169(3):207-8. 2) Айламазян Э.К.. Гинекология, С-Пб, СпецЛит, 2008 , С. 296-301. 3) Онкология:Национальное руководство /под ред. ЧиссоваВ.И., Давыдова М.И. 2013.-1072. 4) WOMEN AND NEWBORN HEALTH SERVICE . CLINICAL GUIDELINES GYNAECOLOGY ABNORMALITIES OF EARLY PREGNANCY. REFERENCES (STANDARDS) 1.Charing Cross Hospital Trophoblast Disease Service: Info for Clinicians. 5) Avail at http://www.hmole-chorio.org.uk/index.html. 6) Мещерякова Л.А. Стандартное лечение трофобластической болезни. Практическая онкология. Т.9. №3-2008. С.160-170. 7) Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Руководство. Диагностика и лечение гестационноготрофобластическойболезни.Вашингтон (округ Колумбия); 2004 13 июня с. (ACOG Бюллетень практика, нет 53).. . 8) Alessandro Cavaliere, SantinaErmito, Angela Dinatale, Rosa PedataManagement of molar pregnancy /Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (1): 15-17. 9) THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE. - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists .Green-topGuidelineNo. 38February 2010. 10) ИВБР; Руководство ВОЗ «Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов»; Женева; 2000.
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Рыжкова Светлана Николаевна-доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «ЗКГМУ им. М. Оспанова», врач высшей категории.
2) СейдуллаеваЛайлаАлтынбековна-кандидат медицинских наук,доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «МУА», врач высшей категории
3) Гурцкая Гульнара Марсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Калиева Лира Кабасовна- доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиарова».
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращаются макроскопически в массу пузырьков различной величины, похожих на виноградные гроздья, при этом отдельная ворсинка превращена в шнур, на протяжении которого имеется ряд пузырьков различной величины, содержащих прозрачную жидкость.
В центре заноса можно найти остатки яйцевой полости, уменьшенной в объеме, в которой плодик рассосался, причем обнаруживается только небольшой участок пуповины.
Рисунок: Пузырный занос.
Рисунок: Пузырный занос. В центре остатки яйцевой полости.
Каждый из пузырьков микроскопически представляет собою перерожденную ворсинку; на поверхности пузырьков в несколько слоев залегают беспорядочно разросшиеся синцитиальные клетки, под ними слой регенеративных клеток (Лангханса), а в центре - отечная эмбриональная ткань мезенхимы. В некоторых случаях измененные ворсинки прорастают децидуальную ткань, миометрий и даже серозный покров матки. В этих случаях имеет место разрушающий пузырный занос (mola hydatidosa destruens). При этой форме пузырного заноса возможны опаснейшие внутрибрюшные и наружные кровотечения; сама опухоль приобретает злокачественное течение. Часто пузырный занос сопровождается образованием быстро растущих двусторонних опухолей яичников, достигающих размеров от куриного яйца до кулака. Это - лютеиновые кисты (кисты желтого тела), выстланные изнутри слоем лютеиновых клеток. Характерная особенность этих кист та, что после опорожнения матки они подвергаются обратному развитию и через 2-4 недели исчезают.
Рисунок: Разрушающий пузырный занос.
Этиология пузырного заноса не выяснена; возможная причина этого заболевания - нервно-эндокриные расстройства. При пузырном заносе резко возрастает количество хориального гонадотропина в моче, которое превышает 50 000 ЕД в 1 л мочи (при нормальной беременности - 5 000-10 000 ЕД). Поэтому количественный анализ хориального гонадотропина может служить основанием для ранней биологической диагностики пузырного заноса.
Патогенез заболевания недостаточно изучен. Установлено, что синцитий и слой Лангханса поражаются раньше всего, строма же подвергается дегенеративным изменениям вторично.
Клиника пузырного заноса - кровотечения различной силы и продолжительности; они начинаются обычно с 3-го месяца беременности или позднее и неоднократно повторяются.
Диагноз заболевания ставится по несоответствию срока беременности и величины матки, которая чрезвычайно быстро увеличивается в объеме. Обращает на себя внимание тестоватая консистенция матки и отсутствие сердечных тонов плода и его движений. Диагноз облегчается, если вместе с кровью выходят пузырьки заноса. При пузырном заносе нередко развиваются явления токсикоза: рвота, отеки на ногах, альбуминурия. В сомнительных случаях реакция Цондек-Ашгейма быстро выясняет диагноз, выпадая положительно даже при 10-кратном разведении мочи.
Прогноз при пузырном заносе всегда сомнителен не только из-за возможных осложнений при его рождении, но и потому, что в 10-15% случаев наблюдается переход пузырного заноса в злокачественную опухоль - хорионэпителиому.
Терапия пузырного заноса состоит в попытках вызвать изгнание его с помощью окситоцических веществ. Назначают хинин и питуитрин в сочетании с глюкозой и хлористым кальцием. В случаях сильного кровотечения необходимо активное вмешательство - расширение шейки матки и удаление масс заноса пальцами или крупной кюреткой. Выскабливание кюреткой опасно из-за возможности прободения истонченных стенок матки. Иногда приходится опорожнять матку в два приема: сначала удаляют абортцангом или пальцами основные массы заноса, а через несколько дней, когда матка сократится, производят выскабливание кюреткой.
Хорионэпителиома (chorionepithelioma), как сказано, может развиваться из пузырного заноса. Но она может образоваться также после нормальных родов и неосложненного выкидыша, притом рано. Промежуток времени между окончанием беременности (роды, аборт, пузырный занос) и началом развития хорионэпителиомы является «скрытым периодом» заболевания длительностью от нескольких дней до 3 лет.
Хорионэпителиома - злокачественная опухоль - развивается из эпителия хориона. Существенное отличие ее от пузырного заноса состоит в следующем: при пузырном заносе разрастанию подвергаются синцитий, клетки Лангханса и мезодермальная соединительная ткань; при хорионэпителиоме мезодермальная строма отсутствует, разрастаются, только эпителиальные элементы, преимущественно синцитий.
Развитие хорионэпителиомы характеризуется неправильными маточными кровотечениями, больная худеет, повышается температура, иногда появляются кашель, боли в груди, кровохаркание, что указывает на метастазы в легких. Кроме последних, для хорионэпителиомы характерны метастазы в стенках влагалища, достигающие большой величины.
Рисунок: Хорионэпителиома матки с метастазами во влагалище.
Эти метастазы образуются вследствие ретроградного занесения клеточных элементов ворсин по паравагинальным венам. В матке, прежде всего на плацентарной площадке, находят мягковатые узлы величиной от грецкого ореха до яйца багрово-фиолетовой окраски с явлениями распада. В яичниках нередко определяются такие же кисты (лютеиновые), как и при пузырном заносе.
Рисунок: Лютеиновые кисты при хорионэпителиоме.
В. К. Порембский описал случай первичной хорионэпителиомы влагалища. Первичная хорионэпителиома может развиться также в трубе, яичнике, внутренних органах, в мозгу. В нашем случае хорионэпителиома развилась в трубе и симулировала обычную внематочную беременность; такие случаи побуждают к обязательному гистологическому исследованию удаленных труб.
Для профилактики хорионэпителиомы каждая женщина, перенесшая пузырный занос, должна длительное время находиться под контролем не только клиническим, но и биологическим: время от времени необходимо у таких женщин производить реакцию Цондек-Ашгейма. В случае начинающегося развития хорионэпителиомы реакция эта, даже при большом разведении мочи, выпадает резко положительно.
Диагноз хорионэпителиомы окончательно может быть установлен только гистологически. Поэтому при кровотечениях, заставляющих заподозрить хорионэпителиому, показано пробное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскоба. При подтверждении диагноза хорионэпителиомы необходима радикальная операция - удаление матки с придатками, а также доступных метастазов (влагалища). Метастазы в легких, без особой надежды на успех, можно попытаться лечить лучами Рентгена и мужским половым гормоном (метилтестостерон, внутрь по 30-50 мг в день, тестостерон-пропионат внутримышечно по 50 мг в день).
Причиной кровотечения, возникающего у беременной женщины, могут явиться такие заболевания оболочек плодного яйца, как пузырный занос и хорионэпителиома.
Пузырный занос (mola hydatidosa) - это своеобразное заболевание ворсистой оболочки плодного яйца, при котором ворсинки хориона превращаются в гроздевидные образования, состоящие из пузырьков. При нормальном развитии плодного яйца уже в конце первого месяца беременности ворсинка представляет собой микроскопическое образование, стенка которого состоит из двух слоев клеток. Наружный слой представлен клетками синцития, внутренний слой образуют клетки цитотрофобласта или клетки Лангханса. В просвете ворсинки находятся капилляры и окружающая их рыхлая соединительная ткань. В конце первого месяца беременности вся поверхность плодного яйца покрыта нежными ворсинками хориона. Начиная со второго месяца на поверхности плодного яйца, обращенной в сторону полости матки, ворсинки постепенно атрофируются. Хориальная оболочка на этом участке становится гладкой (chorion laeve). На противоположной стороне плодного яйца, обращенной в сторону компактного слоя отпадающей оболочки (decidua basalis), ворсины хориона разрастаются и образуют плаценту.
При пузырном заносе ворсины хориона превращаются в пузырьки, величина которых может колебаться от размеров просяного зерна до крупной виноградины. Каждый пузырек выполнен светлой прозрачной жидкостью. Между собой пузырьки связаны стебельками, имеющими сероватый цвет и разную толщину.
Встречаются две формы пузырного заноса - полный и частичный. При полном пузырном заносе все ворсинки хориона перерождаются в пузырьки. Развивается он в самом начале беременности, когда вся поверхность плодного яйца покрыта ворсинками. При этой форме пузырного заноса эмбрион погибает и, как правило, рассасывается. Вторая форма пузырного заноса характеризуется перерождением только части ворсинок, в связи с чем при этой форме плод может какой-то период времени развиваться, а затем погибает.
В литературе описаны очень редко встречающиеся случаи рождения даже живых детей при частичном пузырном заносе.
Превращение ворсин хориона в пузырный занос сопровождается разрастанием клеток синцития и цитотрофобласта и отеком стромы ворсинки. Децидуальная оболочка в месте внедрения в нее измененных ворсинок истончается и атрофируется. В результате разрушения стенок кровеносных сосудов децидуальной оболочки протеолитическими ферментами, которые выделяются клетками хориона, вокруг пузырьков образуются различной величины кровоизлияния. Очень редко встречается так называемый деструирующий пузырный занос, при котором измененные ворсины хориона внедряются в толщу мышечной стенки матки, разрушают ее, приводя к перфорации. Деструирующий пузырный занос сопровождается кровотечением в брюшную полость.
Разрастание ткани ворсинок приводит к тому, что в организме беременной увеличивается во много раз содержание гормонов, вырабатываемых хорионом. В результате при пузырном заносе в яичниках больной обычно образуются лютеиновые кисты различных размеров, которые после удаления пузырного заноса быстро подвергаются обратному развитию.
Диагностика пузырного заноса обычно не представляет больших трудностей. Основными клиническими признаками его являются следующие:
1) размеры матки значительно превышают предполагаемый срок беременности и продолжают быстро увеличиваться при наблюдении за беременной в динамике;
2) при пузырном заносе матка имеет тугоэластическую консистенцию в отличие от тестоватой консистенции при нормальной беременности;
3) при развитии пузырного заноса уже со второго месяца беременности возникает наружное кровотечение, которое может проявляться разной степенью интенсивности. Кровотечение продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до изгнания пузырного заноса. Иногда вместе с кровью выделяются оторвавшиеся пузырьки. В этих случаях диагноз пузырного заноса не вызывает никаких сомнений. Рождение заноса всегда сопровождается сильным кровотечением;
4) в результате разрастания хориальной ткани и образования лютеиновых кист пузырный занос сопровождается выраженными явлениями токсикоза беременных (тошнота, рвота, отеки, альбуминурия);
5) при пузырном заносе и размерах матки, соответствующих беременности в 20 нед и более, отсутствуют достоверные признаки беременности - не прощупываются части плода, не определяются сердцебиение и шевеления плода.
Из дополнительных методов обследования, помогающих диагностировать пузырный занос, широкое распространение имеют рентгенологический и биологические (гормональные) методы.
Цель рентгенологического исследования - увидеть на рентгенограмме матки кости скелета плода, которые становятся рентгеноконтрастными только с 16-18 нед беременности, и тем самым подтвердить наличие нормальной беременности. Поэтому при подозрении на пузырный занос при размерах матки, соответствующих 18-20-недельной беременности, если не определяются пальпаторно части плода и не ощущаются его толчки, вполне целесообразно произвести рентгенографию матки. Отсутствие на рентгенограмме костей скелета подтверждает диагноз пузырного заноса.
Биологические методы диагностики беременности основаны на том, что при нормально развившейся беременности, уже с ранних сроков ее, хориальная оболочка плодного яйца вырабатывает большое количество гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего. Эти гормоны попадают в кровь беременной, а затем выделяются с мочой. При введении мочи беременной женщины неполовозрелым мышам (реакция Ашгейм - Цондека) у них быстро, через 96- 100 ч, происходит созревание фолликулов и овуляция, сопровождающаяся кровоизлиянием в полость фолликула. Иногда на месте бывшего фолликула успевает образоваться даже желтое тело.
Реакция Фридмана по существу не отличается от реакции Ашгейм - Цондека, только проводится она на крольчихах и протекает в два раза быстрее, т. е. ответ читается через 48 ч.
В последние годы для диагностики беременности применяется иммунологическая реакция, основанная на использовании реакции агглютинации эритроцитов барана, обработанных хорионическим гонадотропином. Если исследуемая моча содержит хориальные гонадотропные гормоны, то агглютинация эритроцитов задерживается, следовательно, моча была взята у беременной женщины.
При пузырном заносе в отличие от нормальной беременности хориальная ткань вырабатывает во много раз большие количества гонадотропных гормонов. Поэтому при подозрении на пузырный занос перед проведением любой из биологических реакций исследуемая моча разводится в 10 и даже в 20 раз. Положительная реакция при этих разведениях подтверждает диагноз пузырного заноса.
В настоящее время все большее распространение получает использование с диагностической целью ультразвука. В акушерстве этот метод применяется для диагностики беременности ранних сроков, для измерения размеров малого таза и размеров головки плода, с целью установления места расположения плаценты, а также для определения сердцебиения плода. Существуют настолько чувствительные аппараты, которые улавливают сердцебиение плода начиная с 10-12 нед беременности. С помощью ультразвука можно также диагностировать пузырный занос.
Пока еще ультразвуковая диагностическая аппаратура не доступна каждому родовспомогательному учреждению, но в будущем, когда наладится серийное изготовление необходимых аппаратов, этот, чрезвычайно эффективный и абсолютно безвредный для матери и плода, метод облегчит диагностику многих патологических процессов.
Пузырный занос - это серьезное осложнение беременности, которое нередко приводит к анемизации больной. Кроме того, приблизительно в 5% всех случаев пузырного заноса наблюдается перерождение его в очень злокачественную опухоль - хорионэпителиому. В связи с этим пузырный занос подлежит удалению сразу после того, как он диагностирован.
В большинстве случаев перерожденное плодное яйцо под влиянием сокращений матки рождается самопроизвольно на 5-6-м месяцах беременности, что сопровождается, как правило, обильным кровотечением. Для ускорения изгнания пузырного заноса применяются средства, усиливающие сократительную деятельность матки: хинин по 0,05 через 10 мин от 6 до 10 порошков; питуитрин «М» или окситоцин по 1 ЕД внутримышечно через 20 мин 5 инъекций. Можно вводить окситоцин и другие средства и внутривенно капельно.
При обильном кровотечении, угрожающем жизни женщины, показано активное удаление пузырного заноса. Однако выскабливание матки при этой патологии опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки. Поэтому отслойку и выделение пузырного заноса лучше производить пальцевым способом, если цервикальный канал проходим хотя бы для одного пальца. Можно для эвакуации пузырного заноса применить вакуум-экскохлеатор. При закрытом зеве и сильном кровотечении необходимо применить расширение шеечного канала вибродилятатором или расширителями Гегара. В исключительных случаях при невозможности ввести палец в полость матки и при сильном кровотечении пузырный занос очень осторожно удаляется тупой кюреткой. После опорожнения матки и сокращения ее производится выскабливание матки.
Деструирующая форма пузырного заноса требует удаления матки.
Лютеиновые кисты яичников, развивающиеся при пузырном заносе, самостоятельно исчезают в течение ближайших 1-2 мес после удаления пузырного заноса.
Каждую женщину, у которой диагностирован или подозревается пузырный занос, акушерка немедленно должна направить в больницу, где есть врач-гинеколог, операционная и где можно в случае необходимости произвести переливание крови.
После удаления пузырного заноса больная подлежит систематическому наблюдению в течение 1,5-2 лет. Цель наблюдения сводится к тому, чтобы своевременно выявить развитие хорионэпителиомы.
Обычно через 2-3 нед после удаления нормальной беременности или пузырного заноса моча женщины уже не содержит хорионического гонадотропного гормона, поэтому произведенные в это время биологические реакции должны быть отрицательными. В связи с этим через 1-1,5 мес после удаления пузырного заноса каждой женщине необходимо проводить одну из биологических реакций. Если реакция окажется положительной, больную надо направить в стационар для более углубленного обследования. В подобных случаях проводятся биологические реакции с разведенной мочой. Положительный ответ при разведении мочи в 10, 20 или 50 раз или, как говорят, «высокий титр хориального гонадотропного гормона» в моче женщины, перенесшей 1,5-2 мес тому назад удаление пузырного заноса, дает право подозревать наличие у больной хорионэпителиомы. Весьма подозрительными в отношении возможности развития хорионэпителиомы являются также те больные, у которых содержание хориального гонадотропного гормона в моче сразу после ликвидации пузырного заноса снизилось, а затем снова стало нарастать.
Следующим симптомом, на который надо обращать особое внимание при наблюдении за женщиной после пузырного заноса, являются ациклические кровотечения. Появление кровянистых выделений из влагалища, даже скудных, но не связанных по времени с менструальным кровоотделением, требует немедленного обследования женщины в условиях стационара.
В стационаре больную с подозрением на хорионэпителиому должны тщательно обследовать гинекологически, исследовать мочу на количественное содержание хориальных гонадотропных гормонов, произвести диагностическое выскабливание матки и обязательное рентгенологическое обследование легких.
