Удаление капсулы кисты печени методом лапароскопии. Какие бывают операции на печени Методы инструментальной диагностики при заболеваниях печени

При заболеваниях заболеваниях печени и желчевыводящих путей применяются различные диагностические методы исследования.

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография позволяет определить размеры печени и селезенки, выявить асцит и обнаружить кальцифицированные образования (доброкачественные гемангиомы, эхинококковые клетки). Исследование с барием применяют для выявления варикозно расширенных вен пищевода, но легче обнаружить их при эндоскопии.

Холецистография и холангиография . Пероральная холецистография позволяет определить состояние желчного пузыря после приема накануне вечером иопаноевой кислоты, которая концентрируется в желчном пузыре. Утром натощак делают рентгеновский снимок. Результат зависит от побочных явлений: понос, тошнота, рвота, - которые уменьшают вероятность получения достаточной тени желчного пузыря. Применение этого метода возможно при нормальной экскреторной функции печени при уровне билирубина ниже 25 мг/л. Метод позволяет более точно, чем УЗИ, определить количество и тип камней. Но метод оральной холецистографии все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и отсутствием осложнений.

Ультрасонография - высокочувствительный метод визуализации желчной системы, функция печени при этом не имеет значения. Достоверность выявления камней в желчном пузыре превышает 95%, но определить их количество бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Часто обнаруживают полипы желчного пузыря. С помощью УЗИ выявляют желчные протоки как трубчатые структуры. Общий желчный проток имеет диаметр меньше 6 мм. При обструктивной можно определить локализацию закупорки; при внепеченочной непроходимости выявляются расширенные протоки. Кроме того, УЗИ позволяет обнаружить уплотнения размером в 1-2 см и дифференцировать абсцессы или кистовидные образования от солидных образований. Метод УЗИ дает возможность визуализации поджелудочной железы, почек, кровеносных сосудов, асцит.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгенографию.

Выполняется следующим образом:

• Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет 12-перстной кишки.
• Через канал эндоскопа протягивается зонд с внутренним каналом для подачи контрастного вещества на конце которого расположена канюля, которую врач вводит в устье сосочка в желчные и панкреатический протоки.
• Вводят рентгеноконтрастное вещество для заполнения протоков.
• С помощью рентгеновской аппаратуры получают изображение протоков.

Исследование проводится после осмотра больного с желтухой или неясной этиологии для установления места препятствия (камни желчного пузыря, стенозирующий папиллит, рак большого дуоденального сосочка, сдавление общего желчного протока опухолью), при подозрении на болезнь поджелудочной железы при невозможности ее установления другими методами исследования и болевом синдроме в верхней половине живота после операции на желчных путях.

С помощью ЭРХПГ можно выполнить биопсию, провести сфинктеротомию, удаление желчного камня и размещение стента в желчном протоке при его стенозе. При ЭРХПГ возможны осложнения в 3-5% случаев: острый панкреатит или обострение хронического , холангиогенный сепсис.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) имеет те же показания, что и ЭРХПГ. Метод заключается в пункции печеночных протоков тонкой иглой 22 калибра (диаметр 0,7 мм) под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При введении контрастного вещества в желчные пути выявляют расширенные желчные протоки, дивертикулоподобные выпячивания во внутрипеченочных желчных протоках. ЧЧХ показана для дифференциальной диагностики холестаза и при подозрении на аномалию желчных протоков в детстве. Осложнения составляют 4-12%: желчный перитонит, кровотечение, сепсис при образовании свищей между желчными протоками и кровеносными сосудами.

Лапароскопия - диагностическая операция, проводимая с целью эндоскопической оценки цвета, размеров, структуры печени, выявления очаговых изменений, состояния желчного пузыря и прицельной биопсии печени. Лапароскопию выполняют после УЗИ лапароскопами, оснащенными устройствами для фото- и киносъемки, пункционной биопсии печени, электрокоагуляции и др. Исследование проводят после наложения пневмоперитонеума, вводят воздух или газ (углекислый газ или закись азота). При асците предварительно выпускают жидкость из брюшной полости. Во время лапароскопии может выполняться чреспеченочная холецистохолангиография. Противопоказания: геморрагический диатез, хроническая сердечная недостаточность IIБ-III ст., стабильная стенокардия напряжения III и IV ф. кл., инфаркт миокарда, печеночная эклампсия, кахексия, большие грыжи передней брюшной стенки. Осложнения: боль после наложения пневмоперитонеума, тошнота, рвота, подкожная эмфизема, пневмоторакс, субфебрильная температура.

Радионуклидные исследования

К числу достоинств радионуклидных методов исследования следует отнести простоту выполнения, атравматичность, отсутствие реакций и осложнений, низкую лучевую нагрузку - не более 14,6 мЗв в год, а так же высокую информативность результатов. Динамические радионуклидные методы используются не только для определения прогноза заболевания, но и для мониторинга проводимого лечения. За последнее время разрешающая способность этих методов возросла в виду внедрения новых технологий. Современные радионуклидные исследования проводятся с использованием γ-камеры с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных.

Печеночно-селезеночное сканирование проводится для оценки размеров и формы печени и селезенки, идентификации внутрипеченочных дефектов накопления и функции печени при диффузных поражениях. Сканирование проводят после внутривенного введения коллоидных растворов, меченых 198 Au, 111 In или коллоидного раствора серы, меченого 99m Тс. В норме радиоактивность распространяется равномерно, что дает возможность определить размеры и очертания органов. При развитии в печени объемных образований (кисты, абсцессы, опухоли или метастазы) возникает "холодный" узел. При диффузных поражениях печени (гепатиты, циррозы) происходит гетерогенное снижение поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличение их поглощения селезенкой.

Холесцинтиграфия - метод сканирования гепатобилиарной экскреторной системы, при проведении которого используют меченые 99m Тс, производные иминодиуксусной кислоты, представляющие собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь, как билирубин. Больной не должен принимать пищу перед исследованием в течение 2 ч. Нормальная сканограмма характеризуется быстрым, равномерным поглощением печенью, быстрой экскрекцией в желчные протоки, визуализацией желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение 1 ч. При с обструкцией пузырного протока желчный пузырь не выявляется. Холесцинтиграфия позволяет оценить целостность гепатобилиарной системы, а после холецистэктомии - количественно определить желчный дренаж и дисфункцию сфинктера Одди.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - исследование внутренних органов и тканей с использованием метода ядерного магнитного резонанса. Данный метод основан на различии магнитных свойств молекул в разных типах клеток при действии поля мощного магнита, пригоден для изучения печеночного кровотока, степени раскрытия воротной вены и обнаружения опухолей.

Компьютерная томография (КТ) используется для получения последовательных изображений поперечного сечения печени. КТ позволяет более четко выявлять структуры печени, чем УЗИ. и наличие газов в кишечнике не искажают данные КТ. Предварительное введение контрастных веществ помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и желчные пути. Компьютерная томография особенно полезна для выявления объемных образований (метастазы в печень) и жидкостных (кисты, абсцессы, гематомы). С помощью этого неинвазивного метода можно исследовать поджелудочную железу при подозрении на внепеченочную непроходимость и селезенку. Часто результаты КТ и УЗИ идентичны при объемных образованиях. Но КТ - дорогостоящий метод и сопровождается лучевой нагрузкой. Поэтому УЗИ в этих случаях должно быть методом выбора.

Биопсия печени

Чрескожная биопсия печени применяется для прижизненного морфологического исследования печени с целью установления характера гепатопатии, активности и тяжести поражения печени, контроля за динамикой течения и эффективности терапии. Биопсию проводят под местной анестезией иглой Мангини (аспирационная биопсия), Клаукини или Вима-Сильвермани (режущая биопсия) при трансплевральном либо подреберном доступе.

Показания к биопсии печени:

• увеличение печени и селезенки неясной этиологии;
• необъяснимое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови;
• холестаз неясного происхождения;
• подозрение на токсическое поражение печени;
• подозрение на первичную или на метастаз;
• определение степени активности ;
• подозрение на системные или инфильтративные заболевания: заболевания кроветворной системы, милиарный туберкулез, саркоидоз, лихорадка неясного генеза;
• контроль за течением и эффективностью лечения.

После биопсии за больным наблюдают в течение 3-4 ч. В этот период возможно развитие осложнений: кровотечение, желчный перитонит, повреждение легкого с развитием пневмоторакса, разрыв печени, желчный перитонит. Нередко возникает боль в месте прокола и подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, снимается слабыми анальгетиками. Частота осложнений достигает 2%. Смертность при пункции печени низкая и составляет около 0,01%. Противопоказания к пункционной биопсии печени подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• выраженная интоксикация с нарушением сознания;
• нарушения гемостаза, подтвержденные клиникой или инструментальными исследованиями: тромбоцитопения, гемофилия, удлинение частичного тромбопластинового времени и времени кровотечения;
• диагностированные нагноительные процессы в правой плевральной полости (гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс) или острый бактериальный холангит;
• кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени.

Относительные противопоказания:

• выраженный асцит;
• резко выраженный метеоризм;
• множественные метастазы опухоли в печени;
• предположение, что после получения результатов морфологического исследования не произойдет существенных изменений в течении болезни и лечении больного.

К ограничениям метода относятся:

1. неверное взятие образца ткани или малый объем пунктата, не позволяющие судить о перестройке архитектоники печеночной дольки, что возможно при циррозе и объемных образованиях;
2. невозможность дифференцировать гепатиты разной этиологии;
3. трудности морфологической оценки в случае холестаза.

Печень является одним из наиболее важных органов человеческого организма. Операции на печени представляют собой хирургическое вмешательство для устранения онкологических заболеваний, абсцессов, кист, чтобы обеспечить нормальную и сбалансированную работу органа. Возобновить нормальную работу железы очень важно для организма, поскольку она исполняет функцию фильтрации вредных веществ, принимает участие в кроветворении, выработке иммунных тел, преобразовании углеводов и жиров. Рассмотрим детальнее виды, операций на печени и механизм осуществления вмешательств.

Общая информация

Удаление части печени безопасно для больных, поскольку печень, обладая способностью к регенерации, через несколько недель восстанавливается. Хирургические операции проводятся с помощью радиохирургического ножа (резекция) или пункционной иглы (лапароскопия печени, например), иногда требуется удаление лишь части железы. Операции при гепатите требуют особого подхода к наркозу, а также последующего лечения.

Показания к оперативному лечению

Операции делают в случае:

• рака печени;
• хронических заболеваний;
• наличия камней;
• распространения метастаз в печени;
• кавернозной .

Виды операций на печени

Лапароскопия

Лапароскопия сделала новый прорыв в операциях на печени, поскольку уменьшился период реабилитации, вероятность сильных кровопотерь. В зависимости от степени поражения, современная медицина предлагает тотальные, гибридные или мануальные лапароскопические операции. Лапароскопия на печени направлена на удаление абсцесса, кисты или камня с помощью специальной пункционной иглы, осветителя, которые вводят через 2−3 отверстия в брюшной области.

Пункционное дренирование

Данный метод предполагает выкачивание жидкости кисты или абсцесса, введения туда склерозантного вещества, следующую дезинфекцию места поражения. После операции дренаж выводят через переднюю брюшную область. Операция осуществляется под ультразвуковым наблюдением с помощью специальной иглы.

К резекции органа прибегают в случае метастаз, травм, кист, онкологических образований доброкачественного характера или узкого желчного протока, хронических заболеваний. Также иногда удаляют желчный пузырь и ткани около органа для предупреждения возможного возобновления болезни. В зависимости от степени поражения выделяют разновидности резекции: может быть произведено как удаление одного сегмента или секции, так и всей доли железы.

При операции специалисты прибегают к удалению части другого органа, который был затронут заболеванием или есть риск поражения. Возможно только удаление опухоли или же введение специальных химиопрепаратов. Нередко во время или после операции возможны кровотечения, попадание воздуха в вену, заражение крови или наступление печоночной комы. Если же присутствует киста, возможно применение фенестрации или субтотальной перицистэктомии, что способствуют ликвидации жидкости в кистозных образованиях. То есть важно соблюдать принцип минимального вмешательства при доброкачественных опухолях и прибегать к радикальным мерам при злокачественных.

Трансплантация печени

Заболевания, при которых используется пересадка железы:

• при циррозе печени;
• фулминатный гепатит и другие;
• почечная энцефалопатия.

Трансплантация может быть произведена как от человека, что получил травму, несовместимую с жизнью (по согласию близких этого человека), так и от живого донора, когда используется лишь часть железы. Также может осуществляться гетероскопическая трансплантация, когда есть высокая вероятность восстановления печени. Противопоказаниями для операции на печени есть ВИЧ-инфекция, внепеченочное распространение злокачественных опухолей, холангиокарцинома железы, внепеченочной сепсис, тяжелое кардиореспираторное заболевание, активный алкоголизм.

Другие операции

При болезнях органа используют химическую абляцию, что предусматривает использование химиопрепаратов, радиочастотное воздействие на опухоли или же введение спиртового препарата. Производится также резекция с последующим извлечением желчных протоков, лимфатических узлов, злокачественных образований в желчных протоках. Также удалению поддаются кисты (при этом осуществляется наложение анастомоза между печенью и тонким кишечником), камней, наложение стента, ликвидация сужений в желчевыводящих протоках. Для возобновления просветов в желчных протоках используют чрезкожное чрезпеченочное холангиодернирование, что способствует улучшению состояния пациента, но никак не является одним со способов лечения.

Кроме раковых заболеваний, операции осуществляют также при повреждениях органов в результате ДТП, драк, падений, когда возникают разрывы органа. В этом случае пациенту грозят сильные кровопотери, поскольку не удается сразу же наложить швы и, возможно, больного ожидает смерть. Швы незаменимы при извлечении кист, абсцессов и при некоторых видах резекций.

Подготовка

В зависимости от степени поражения железы, вида болезни, состояния больного, а также способа проведения операции, могут назначаться дополнительные меры подготовки к операции. Например, курс химиотерапии позволяет уменьшить печень при развитии рака. Также необходимо за одну-две недели прекратить употребление препаратов, что препятствуют или, наоборот, способствуют свертываемости крови, разных средств против воспаления.

Восстановление

Больной после операции проходит стационарную реабилитацию, которая может составлять от 4 дней до двух недель в зависимости от степени поражения и вида операции. Пациенту рекомендуется соблюдать диету, принимать восстанавливающие препараты. После больницы больной нуждается в комплексной реабилитации, что нормализует работу железы и будет включать дозированные физические нагрузки, питание, насыщенное витаминами для укрепления иммунитета, что помогает печени восстановиться.

Коррекция питания и режиму физической активности

Диета в период реабилитации должна быть насыщена витаминами, белками, углеводами, клетчаткой. Необходимо исключить употребление алкогольных напитков, острых и жирных, сладких блюд. Кроме того, необходимо питаться 6 раз в день, съедая по четверти обычной порции, что позволит легко перерабатывать и усваивать пищу. Больному рекомендуются упражнения дыхательной гимнастики, а также ходьба, что помогут ускорить выздоровление. Запрещено предпринимать тяжелые физически нагрузки до полного выздоровления, что может перекрыть питание тканей брюшной полости.

Лапароскопия по праву считается одним из самых эффективных и сравнительно безопасных методов инструментальной диагностики. Однако в то же время она характеризуется сложностью и трудоемкостью выполнения.

Краткое описание метода

Перитонеоскопия, другое название лапароскопии, является условно новым методом, который используется в диагностике заболеваний печени и желчных протоков. С его помощью проводится исследование органов брюшной полости с применением медицинских эндоскопов, через прокол брюшной стенки вводимых в брюшинную полость для выполнения различных диагностических и лечебных манипуляций под визуальным контролем.

Техника метода

Помимо осмотра органов брюшной полости лапароскопия дает возможность брать из организма клетки или ткани для диагностических или исследовательских целей - так, например, осуществляется биопсия печени. Перитонеоскопия использует для этого особый инструмент - лапароскоп. Он состоит из следующих элементов:

• гильзы с троакаром;
• осветительной трубки;
• оптических трубок, диагностической и операционной;
• эластичного инструмента для выполнения биопсии.

Лапароскопическая операция начинается с процедуры пневмоперитонеума, введения в брюшную полость комнатного воздуха, кислорода или углекислого газа. Для того чтобы ввести лапароскоп, на брюшной стенке выбирают точку, имеющую мало сосудов. Место, куда будет вводиться эндоскоп, обезболивают методом инфильтрационной анестезии. Затем через прокол в брюшную полость вводится медицинский жесткий эндоскоп и совершаются необходимые манипуляции.

Лапароскопия назначается в тех случаях, когда неинвазивные методы не позволяют получить четкую информацию, необходимую для диагностики. Выполненная высококвалифицированным хирургом перитонеоскопия отличается высокой диагностической эффективностью.

Показания и ограничения

Перитонеоскопия проводится для уточнения свойств многих патологий внутренних органов и дает возможность определить границы очага заболевания.

Лапароскопия проводится в следующих случаях:

• Патологии печени, характер и природа которых не были установлены при исследовании другими методами.
• Холестатическая желтуха, имеющая неясную природу.
• Асцит с невыясненной причиной возникновения. При асцитах во время эндоскопического исследования нередко диагностируется не цирроз печени, а рак или туберкулезный перитонит.
• Локальные патологии оболочки брюшной полости.

Противопоказания к назначению перитонеоскопии служат следующие проблемы:

• острая форма перитонита;
• серьезные патологии сердца и легких;
• проблемы, связанные со свертыванием крови;
• острая кишечная непроходимость;
• воспаление передней брюшной стенки;
• ожирение.

Лапароскопия печени

Лапароскопия печени помогает уточнить особенности многих заболеваний: гепатита, цирроза, холецистита, очаговых и других заболеваний печени. Благодаря возможности визуального наблюдения врач по размеру печени, состоянию ее поверхности, цвету, форме разрастания соединительных тканей, их характеру и плотности безошибочно определяет диагноз и назначает адекватное заболеванию лечение или инвазивное вмешательство.

Лапароскопия печени (перитонеоскопия) является ценным и относительно новым методом в диагностике заболеваний печени и желчных путей.

Современная лапароскопия нередко не ограничивается осмотром ор­ганов брюшной полости. Необходима также прицельная , цветная фотография, а иногда и холецистохолангиография.

Лапароскопия печени производится при помощи специального инструмента- лапароскопа. Основные части его - гильза с троакаром, осветительная трубка, оптическая диагностическая и оптическая операционная трубки и гибкий инструмент для производства биопсии. Оптические трубки позволяют производить наблюдение под углом 130°.

Техника лапароскопии печени

Техника лапароскопии несложна. После наложения пневмоперитонеума (чаще всего в брюшную полость вводят профильтрованный через стерильную вату комнатный воздух, можно пользоваться также кислоро­дом, углекислым газом или закисью азота отдельно или в их сочетании) в брюшную полость вводят эндоскоп. Для введения инструмента выби­рается точка на брюшной стенке, бедная сосудами (на 3-4 см ниже пупка но средней линии или на 3-4 см влево и вверх от пупка). В месте введения эндоскопа делают инфильтративную анестезию 0,25% раствором новокаина. При наличии гепатомегалии или опухоли в брюшной полости обычно выбирают другие точки, чтобы не ранить пальпируемые в брюшной полости образования.

Показания

Лапароскопия должна применяться по строгим показаниям: установить характер заболевания, например, при определении характера желтухи, когда игловая биопсия сочетается с опасностями, особенно при (Caroli). Kalk рекомендует производить диагностическую лапа­роскопию при всех прогрессирующих желтухах, длящихся более 4 недель (в первые 2 недели по внешнему виду печени и желчного пузыря не удается отличить механическую желтуху от печеночноклеточной).

Другим главным показанием к лапароскопии печени являются асциты неяс­ного происхождения, при которых вообще нередко прибегают к пункции брюшной полости, разновидностью которой по существу является лапаро­скопия. Эндоскопическое исследование нередко обнаруживает при этом не предполагаемый цирроз печени, а рак на фоне цирроза, туберку­лезный перитонит.

Гепатомегалии неясного происхождения также являются показанием к лапароскопии. В эту группу входят преимущественно опухолевые и кистозные поражения печени, а также другие редкие заболевания. Близко к этой группе стоят случаи так называемых неидентифицированных опухолей в области правого подреберья, когда лапароскопия решает вопрос о том, связаны ли пальпируемые опухоли с печенью и желчными путями.

Лапароскопическое исследование может дать ценные результаты и при подозрении на или перихолецистит, особенно в случаях, когда клиническая картина стерта.

При поражении желчных путей, протекающих с желтухой, лапаро­скопия особенно необходима, когда симптоматика неясна, пероральная или внутривенная холецистография не дает достаточных сведений для установления диагноза и вместе с тем нет срочных показаний к хирургическому вмешательству. В этих случаях при лапароскопии из желчного пузыря отсасывают желчь, затем вводят контрастное вещество и делают рентгенограммы (лапароскопическая холецистоангиография). Прокол желчного пузыря производят под контролем зрения или через край печени, или непосредственно через дно и тело пузыря. Лапароскопи­ческая холангиография является сложным исследованием и допустима только при условии, если больному в случае осложнений (желчный пери­тонит) обеспечена срочная хирургическая помощь.

Противопоказания

Немногочисленные противопоказания к лапароскопии печени можно разде­лить на общие и местные. К общим относятся сердечно-сосудистая и ды­хательная недостаточность и геморрагический диатез, к местным - острое воспаление органов брюшной полости и брюшины, а также диафрагмаль­ная .

При эндоскопическом исследовании обычно удается хорошо осмот­реть верхнюю поверхность печени (почти 2/3 ее, начиная от переднего края до купола диафрагмы), а при патологических состояниях, сопровож­дающихся уплотнением печеночной ткани, можно видеть и нижнюю по­верхность печени. Во время осмотра определяют размер печени, ее ок­раску, характер поверхности, состояние края и консистенцию. В положе­нии больного на спине или на левом боку осматривают желчный пузырь, а на правом боку - селезенку. Обычно хорошо удается осмотреть дно желчного пузыря и значительную часть тела. Шейка желчного пузыря и внепеченочные желчные протоки в норме не видны.

Страница 37 из 126

Доброкачественные опухоли.

Из доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы. Они относятся к опухолям, исходящим из венозных сосудов, и обусловлены нарушениями эмбриональной закладки печени.
Опухоли могут быть единичными или множественными. При лапароскопии отмечается выбухание поверхности печени округлой или полигональной формы, красновато-синего цвета. Паренхима печени в окружности гемангиомы имеет темно-красное окрашивание. Согласно А. С. Логинову, в отдельных случаях при наличии гемангиомы печени может быть увеличена селезенка. Одиночные гемангиомы печени увеличиваются медленно, течение заболевания длительное.
Аденомы (доброкачественные гепатомы) печени встречаются редко. У взрослых чаще обнаруживают гепато- и холангиоаденомы, у детей - гамартомы. Обычно заболевание протекает бессимптомно и опухоль является случайной находкой. При интенсивном росте аденома может проявляться симптомами, сходными с признаками ранней стадии рака печени. В некоторых случаях аденоматоз может быть причиной возникновения портальной гипертензии. У детей течение заболевания обычно более тяжелое, процесс развивается быстро. В связи с опасностью малигнизация особенно быстро растущих аденом, показано лапароскопическое исследование с прицельной биопсией. При лапароскопии выявляют образования различного размера, выбухающие из ткани печени. Гепатоаденома не отличается от печеночной паренхимы ни по цвету, ни по консистенции.
Гепатохолангиоаденома, представляющая собой доброкачественное разрастание клеток желчных протоков, может немного отличаться по цвету и консистенции от ткани печени, но не настолько, чтобы на основании этих данных можно было осуществить дифференциальную диагностику.
Злокачественные опухоли. Рак печени является одним из самых частых показаний к лапароскопическому исследованию. Различают первичные и метастатические опухоли. По микроструктуре первичный рак печени делят на: 1) гепатоцеллюлярный (гепатокарцинома, злокачественная гепатома), исходящий из клеток паренхимы печени; 2) холангиоцеллюлярный (холангиокарцинома, злокачественная холангиома), исходящий из эпителия желчных протоков; 3) смешанный (гепатохолангиокарцинома, злокачественная гепатохолангиома). По макроскопическому виду выделяют следующие формы первичного рака печени: 1) массивную (уницентрический рост) с наличием солитарного узла; 2) узловатую (мультицентрический рост) с наличием множественных отдельных или сливных узлов; 3) диффузную (цирроз-рак), развивающуюся на фоне цирроза печени, обычно без образования узлов.

1. Лапароскопия. Рак печени (первичный).
2. Лапароскопия. Рак печени (метастатический) [Виттман П, 1966].

При лапароскопии злокачественный процесс выявляют чаще всего в тех случаях, когда опухоль достигает поверхности печени. Предположение о карциноме может быть высказано при растущей изнутри органа опухоли, не достигшей еще поверхности печени, но уже вызывающей выбухание ее. Очень часто опухоль, достигающая поверхности печени, имеет настолько характерный вид, что нет необходимости в проведении других диагностических методов.
Лапароскопически (рис. 2.136) при массивном раке наблюдается увеличение соответствующей доли печени, поверхность ее неровная, капсула утолщена, консистенция плотная. Цвет печени различный от краснокоричневого до желто-зеленоватого, что зависит от расположения на поверхности участков нормальной и опухолевой ткани, гиперемии, стаза желчи. Узловатая форма рака встречается чаще, чем массивная. Для нее характерно появление на поверхности печени узлов опухоли желтовато-розового цвета различной формы и величины.
Первичный рак нередко развивается из узлов регенерации при циррозе печени. При этой форме на цирротически измененной поверхности печени видны раковые узлы. В некоторых случаях опухолевый процесс инфильтрирует ткань печени, тогда на поверхности ее вместо типичных раковых узлов виден массивный фиброз капсулы.
Первичная саркома печени встречается еще реже, чем первичный рак. К другим редким первичным злокачественным опухолям печени относятся лимфо- и гемангиоэндотелиомы, меланомы (меланокарциномы), смешанные опухоли (тератомы).
Известно, что печень является одним из органов, которые наиболее часто поражаются метастазами злокачественных опухолей. При этом первичная опухоль чаще всего локализуется в желудке, толстой кишке, легких, яичниках, матке, молочной железе, почке. Чаще метастазирует рак, реже - саркома, меланома, карциноид и другие злокачественные опухоли.
Лапароскопически (рис. 2.137) распознавание метастазов рака в печени в большинстве случаев не вызывает затруднений. Над поверхностью печени возвышаются беложелтые или желтовато-красные узлы различной величины, которые имеют правильную округлую форму и часто кратерообразное углубление в центре. Они резко отграничены от окружающей неизмененной ткани печени. Раковые узлы могут сливаться и образовывать конгломерат опухоли, оттесняющий нормальную печеночную ткань. Иногда обнаруживают метастазы, растущие изнутри печени и еще не достигшие ее поверхности. В этих случаях они могут либо приподнимать над собой неизмененную ткань печени, либо просвечивать через капсулу печени в виде желто-красных пятен. В некоторых случаях метастазы рака имеют вид жемчужных пятен округлой и овальной формы с западающим центром. Такие метастазы обычно не сопровождаются резкой гепатомегалией, поэтому установление диагноза вызывает определенные затруднения, преодолеть которые нередко помогает прицельная биопсия.
Следует подчеркнуть, что существует бесконечное разнообразие форм метастатических карцином печени, они бывают единичными или множественными. Иногда обнаруживают такую массу метастатических узлов, что из-за них невозможно увидеть паренхиму печени. Изредка наблюдаются распадающиеся метастазы. Возможно образование сращений от поверхности метастатических узлов к окружающим органам и тканям, которые могут быть тонкими, нитевидными или грубыми, утолщенными. Нередко при лапароскопии обнаруживают не только метастаз в печени, но и расположенную в брюшной полости первичную раковую опухоль.
Метастатический рак печени часто сопровождается карциноматозом брюшины. Нередко встречается и геморрагический асцит. Иногда трудно установить, что является причиной асцита - карциноматоз брюшины или опухоль, сдавливающая воротную вену. Изредка наблюдается печень, замурованная в большом сальнике, опухолевое поражение которого свидетельствует о раке печени. Опухоль печени может иметь хорошее кровоснабжение, поэтому биопсия опухолевого узла может осложниться сильным кровотечением.
Несмотря на легкость, с которой в большинстве случаев диагностируют метастатический рак печени при лапароскопии, иногда возможны затруднения и ошибки при распознавании поражения, которые обычно наблюдаются при единичных и атипичных метастазах. При дифференцировании метастатического рака печени от первичного при лапароскопии обращают внимание на цирротический фон и очертания опухоли полигональной формы, которая более характерна для первичного рака. Отсутствие опухоли в других органах скорее всего свидетельствует о первичном поражении печени. Следует отметить, что при лапароскопии не всегда удается выявить первичную локализацию злокачественного процесса в брюшной полости. В связи с этим целесообразность проведения у таких больных комплексного клинического, рентгенологического и эндоскопического обследования не вызывает сомнений.
Наличие множественных раковых узлов в обеих долях печени не исключает первичный рак печени, так как он может быть не только солитарным, но и мультицентричным. Злокачественный характер опухоли и иногда ее первичную локализацию определяют на основании данных гистологического исследования.
Среди метастатических сарком особо выделяют меланосаркому по характерному макроскопическому виду печени при этом поражении.
Множественные узлы овальной либо округлой формы, черного или синечерного цвета, с углублением в центре, имеющие четкие контуры.

Метастазы могут быть выявлены и в других органах брюшной полости, их легко обнаруживают при лапароскопии благодаря их специфическому цвету. Иногда узлы не содержат пигмента и имеют серовато-красный цвет.