/. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию
1. Выбор неправильной конструкции протеза.
Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количества зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивидуальной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.
2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору непригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхностном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагностики, отсутствии исследования диагностических моделей.
3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсутствие этой подготовки.
Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезированию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уделить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику - восстановление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:
1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.
2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать альвеолярному гребню нормальную форму.
В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-
Г7П__________________
II часть
ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в результате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.
Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый углерод), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого кристаллического стекла, входит гидроксилапатит - основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта альвеолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удаления в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе коллагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со временем уменьшается в объеме, но тем не менее - это больше, чем то, что остается после удаления зубов.
Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид "петушиного гребня" из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболочка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следующим образом:
1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делается продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.
2. "Петушиный гребень" иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоскуты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.
Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.
Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит протезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стране бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.
//. Ошибки при клинических приемах - ошибки врача
1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если условия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение препарирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.
2. Ошибки при снятии оттисков:
Снятие оттиска только с одной челюсти;
Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;
Деформация оттиска при выведении его из полости рта;
Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.
См. вопрос 36 раздел 9
Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техника снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.
3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. Причины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.
Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.
4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходимо строго следовать плану - см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.
5. Ошибки при наложении протеза:
Отсутствие деонтологического подхода;
Несоблюдение принципа законченности лечения;
Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается
наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после полной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.
Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании протезом, о гигиене полости рта.
Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.
///. Технологические ошибки -ошибки техника, которые не заметил врач
Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевременном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.
Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;
Нарушение режима литья или применение некачественного металла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;
Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;
Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возникать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.
ВОПРОС 48
Методы профилактики и устранения деформаций окллюзионной поверхности зубных рядов
Деформация зубных рядов
Развиваются при частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверсальной окклюзионной кривой.
Патогенез деформаций различен. При частичной потере зубов это зубо-альвеолярное удлинение, при заболеваниях пародонта - перемещение зуба под влиянием функциональной перегрузки, при опухолях-давление опухоли на корень зуба и др. При частичной потере зубов, зубы перемещаются в разных направлениях
1) вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее);
2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;
Ответы на экзаменационные вопросы
II часть
3) дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов;
4) наклон зубов в язычном, небном или щечном направлении; >) поворот зубя вокруг вертикальной оси;
6) комбинированное перемещение.
Методы профилактики деформаций:
1. Своевременное терапевтическое или ортопедическое лечение дефектов окклюзионной поверхности зубных рядов, возникших в результате кариозного процесса или травмы.
2. Профилактика и лечение заболеваний пародонта.
3. Своевременное удаление опухолей
4. Современное и рациональное протезирование при частичной потере зубов.
Одной из первоочередных задач современной ортопедической стоматологии является ее медико-социальная реабилитация лиц с дефектами зубных рядов. Частичные съемные пластиночные протезы очень широко используются на практике. Эти протезы восстанавливают нарушенную форму и функцию зубо-челюстного аппарата, фонетику, эстетику. Но и имеют существенные недостатки, в результате чего ткани протезного ложа испытывают негативное влияние. В процессе изготовления частичных съемных протезов зубным техником могут быть допущены ошибки, которые сделают пользование протезом сложным, или даже невозможным. Поэтому изучение возможных ошибок и осложнений при изготовлении и использовании частичными съемными протезами позволит снизить негативное влияние частичных съемных протезов на ткани полости рта и изготовить функционально эффективные протезы на длительное время использования. Влияние протезов на ткани и органы зубо-челюстного аппарата многогранен. Протез может осуществлять в первую очередь непосредственное влияние на ткани полости рта. А также осуществляется воздействие на органы и ткани, расположенные подальше и не сталкиваются с ним. Изучение этиологии и патогенеза реакции тканей протезного ложа позволит выявить изменения, причины которых кроются в клинических, лабораторных этапах изготовления протеза, в материале, из которого сделана конструкция. В результате станет возможным планировать профилактику нежелательных явлений.
Причины и виды поломки протезов крайне разнообразны. Мы постараемся кратко разобрать только основные из них, возникшие вследствие ошибок, допущенных зубным техником в процессе изготовления протеза, из-за небрежного обращения с ним со стороны пациента или в силу объективных обстоятельств. Таким образом, все причины поломок протезов можно разбить на следующие группы.
Наиболее частые ошибки при изготовлении протезов в лаборатории могут быть следующими.
1 . не правильно отлитая гипсовая модель
Толщина цоколя;
Поры на слизистой и зубах: причина может быть в плохо размешанном гипсе, остатков жидкости в слепках или поры в самих слепках, которые необходимо закрыть воском. Обязательно хорошо простукивать и если есть вибростолик шпателем наносить гипс в каждый зуб и проходить по слепку шпателем для того чтобы скопившийся воздух вышел, а оставшаяся вода смешалась с гипсом;
2 . не верно изготовленные восковые валики:
Завышение прикуса;
Из-за избытка воска возможны смещение челюстей при смыкании.
3 . не правильно сопоставленные модели в артикуляторе:
Сдвинутые закусные валики (не верно закушенные или передавленные);
Передавленные силиконовые закусы – изготовление новых с последующим перезакусыванием у пациента;
Не исправный окклюдатор – замена на новый.
4. не верно определенные границы протеза:
Давит и натирает слизистую полость рта;
Рвотный рефлекс из-за длинных границ и не соблюдение их.
Базис протеза должен обходить тяжи, тубера, уздечки не давить и не натирать слизистую полости рта, соблюдать границы линии.
5. не правильная постановка зубов.
Зубы должны подбираться по цвету и фасону индивидуально под пациента. Постановка зубов производится по центу альвеолярного отростка. Жевательные зубы выставляются в соответствии с направлением, премоляры ставятся под определенным углом.
6 . не правильное изгибание кламмера.
Крючок кламмера должен расположиться под шейкой зуба и плотно к ней прилегать, обязательно изогнуть плечо, оно не должно очень сильно прилегать к зубу, но и не иметь большой отступ, тело кламмера изгибают волнообразно для лучшей фиксации в базисе для предупреждения вращения его в нем.
7. небрежная гипсовка в кювету.
Гипс должен быть заглажен, не иметь глубоких царапин, так как при выпаривании воска возможно образование зацепов, что может привести к повторному изготовлению восковой постановке.
8 . не обезжиренные зубы и кламмера.
Зубы и кламмера должны быть обезжирены мономером для предупреждения выламывания зубов и кламмера из базиса протеза.
9 . неправильная склейка оттиска дает неточную модель. Всякие подчистки и поправки на модели так же опасны, как и на оттиске, ибо влекут за собой неточное прилегание базиса к протезному ложу, приводящее к его поломке.
Очень часто протез ломается, если отросток кламмера направлен не в толщу базиса под искусственные зубы, а в сторону небной или язычной части базиса. Протез ломается тогда по линии отростка кламмера, действующего на него подобно клину. Кламмеры должны быть отбелены и очищены от окалины напильником, а отростки их расплющены и зазубрены. В противном случае они не удержатся в базисе.
10 .неправильная шлифовка крампонных зубов приводит нередко к их отлому. Если будут спилены головки пуговчатых крампонов, зубы отломятся от протеза вместе с крампонами. Если же возле крампонов будет оставлен тонкий слой фарфора, зуб отколется, а крампоны останутся в базисе. Когда после неправильной пришлифовки верхних фронтальных зубов крампоны их остаются не в центре зуба, а около десны, получается рычаг второго рода, и зубы эти, особенно при глубоком прикусе, ломаются. Диаторические зубы также не выдерживают давления и ломаются, если слой фарфора над их каналами бывает чрезмерно истончен.
Во время заготовки протеза надо утолщать пластинку около одиночно расположенных зубов, учитывая, что здесь она наиболее подвержена поломке. Невнимательная гипсовка и небрежное прессование влекут за собой смещение зубов при отрыве валика, искривление базиса при поломке модели и т. п. Эти деформации не всегда могут быть обнаружены при фиксации готового протеза и являются скрытой причиной его перелома.
Зубы и кламмеры плохо удерживаются в базисе протеза, если во время выплавления воска перед формовкой оставлен слой воска на крампонах, в каналах диаторических зубов или на отростках кламмеров.
Переломы пластинки нередко бывают следствием небрежного отношения к формовке. При загрязнении пластмассы или каучука воском, маслом и т. п. получается как бы изоляционный слой, мешающий уплотнению материала. Попадание посторонних частиц, например гипса, также снижает прочность пластинки. Несоблюдение режима полимеризации приводит к тому, что базис теряет эластичность и становится хрупким и ломким. То же можно сказать и о частых починках, когда протез становится более хрупким.
Скрытый брак может получиться и при выемке протезов из кювет. Открывание неостывшей кюветы влечет за собой деформацию базиса, а быстрое охлаждение протеза может быть причиной образования в фарфоровых зубах мелких, не заметных простым глазом трещин.
При отделке протеза есть опасность изменить границы протезного ложа, т. е. чрезмерно укоротить края базиса в области костных выступов или участков, прилегающих к естественным зубам (например, около нижних фронтальных зубов). В результате этого нарушается правильность распределения жевательного давления: протез причиняет боль, балансирует и ломается. Неосторожная полировка может явиться причиной деформации базиса от трения. Чаще это может случиться с протезом для верхней челюсти. Такая деформация обычно обнаруживается во время фиксации готового протеза в полости рта. Чтобы исправить эту деформацию, протез иногда опускают в горячую воду с целью вернуть ему правильную форму. Однако это вредно отражается на качестве базисного материала, вследствие чего базис не будет точно прилегать к протезному ложу и через некоторое время он может поломаться.
11. поломка протеза может случиться в результате небрежного отношения к нему самого больного. Недостаточный уход за протезом приводит к тому, что на его поверхности скапливаются остатки пищи, покрывающиеся отложениями зубного камня, что вызывает балансирование базиса протеза и его поломку. Искусственные зубы могут отламываться при откусывании сухарей, сахара, орехов и т.п.
Неправильная фиксация протеза или небрежное извлечение его из полости рта также могут иногда служить причиной переломов. При чистке протеза пациент может сломать его из-за неправильного расположения в руках - протез следует располагать таким образом, чтобы очищаемая его часть опиралась на кончики пальцев; очищение протеза в горячей воде или кипячение.
12. последняя группа поломок протезов может быть связана с природой материала: низкий показатель прочности на изгиб, многократные удары, растяжение, старение пластмассы и возникновение зон напряжения, снижение прочности при попадании воды в процессе полимеризации. Поломка может быть как результат атрофического процесса, происходящего в альвеолярных отростках и челюстных костях, связанного с возрастными изменениями.
Средний срок пользования съемным пластиночным протезом для взрослого человека равняется 3-5 годам, но он меняется в зависимости от возраста, общего состояния и индивидуальных особенностей организма. Когда нарушается равномерность прилегания протеза к слизистой оболочке, он начинает балансировать, что затрудняет пользование и часто ведет к поломке. При таких условиях починка является бесполезной и надо предложить больному изготовление нового протеза.
Исправление протезов бывает необходимо при: 1) трещине или полном переломе базиса; 2) частичной или полной поломке искусственного зуба; 3) поломке кламмера; 4) удалении зуба, на котором фиксировался протез; 5) замещении удаленного зуба искусственным.
В зависимости от характера поломки исправление может быть произведено при помощи оттиска или без него. В тех случаях, когда имеется трещина или полный перелом базиса протеза, оттиск можно не снимать. Врач должен внимательно осмотреть протез и протезное ложе, выяснить по возможности причину поломки; убедившись в том, что все части протеза имеются и складываются правильно, он направляет протез в лабораторию. Если протез плохо складывается или не хватает некоторых частей, исправлять его не следует во избежание деформации. В лаборатории части поломанного базиса протеза тщательно складывают и склеивают расплавленным сургучом, липким воском с наружной поверхности протеза или дихлорэтановым клеем в нескольких точках по краям перелома.
После правильного составления и склейки отломков по линии перелома протез погружают в жидкий гипс и получают фиксирующую модель «подпиток». Сняв отломки с гипсовой модели, их края по линии перелома сошлифовывают («освежают»), удаляя с одного и другого отломка по 2-3 мм пластмассы. На границе излома полированную поверхность обрабатывают шаберами и штихелями, или фрезами на моторе, делают ее шероховатой (рис. 437), затем заливают воском и сглаживают его излишки на одном уровне с протезом.
После моделирования модель загипсовывают прямым способом в основание кюветы, заливая весь протез гипсом и оставляя открытой только восковую часть. Отлив контрформу после затвердения гипса, кювету раскрывают и выплавляют воск струей кипятка. После охлаждения кюветы замешивают пластмассу (на одну починку 3-4 г полимера и 2 мл мономера). Перед формовкой протирают мономером отломки базисной пластинки, накладывают нужное количество свежей пластмассы, покрывают увлажненным целлофаном и прессуют. После контроля снимают целлофан, удаляют излишки пластмассы или наоборот добавляют и окончательно запрессовывают. Выдержав 3-5 мин под прессом, кювету вынимают и, укрепив в бюгеле, кладут в сосуд и проводят полимеризацию. Новая порция пластмассы во время полимеризации монолитно соединяется с отломками протеза химическим путем. Протез обрабатывается и полируется.
При лечении больных с вторичной частичной адентией с помощью съемных зубных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при изготовлении протезов или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции, боль или жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты. Иногда допущенные ошибки исправить невозможно, и тогда возникает необходимость переделки протеза. На всех этапах изготовления протеза - начиная со склейки гипсового слепка и заканчивая наложением готового протеза па челюсть - допущенные ошибки могут быть причиной брака.
Неправильно составленные части гипсового слепка, неточная их склейка приводят к нарушению рельефа поверхности слепка, а следовательно, и к искажению контуров будущего протеза, т.к. полученная гипсовая модель будет искаженной. Иногда при обработке модели истончают ее в области небного свода или дна полости рта. Истонченные модели в дальнейшей работе, особенно при формовке и прессовании пластмассы, не выдерживают давления и трескаются. После полимеризации на поверхности протезного ложа видны топкие «гребешки», идущие по линии излома модели. Такой протез после отделки и полировки с трудом, а чаще совсем не фиксируется в полости рта и нуждается в переделке.
Неудовлетворительная фиксация (стабилизация) съемного зубного протеза может быть следствием ряда причин, таких как: атипичная форма опорных зубов, неправильное расположение удерживающей части кламмера относительно линии обзора; «отвисание» съемного пластиночного протеза верхней челюсти с фарфоровыми жевательными зубами, сагиттальное расположение кламмерной линии; точечная фиксация; баланс протеза верхней челюсти из-за резко выраженного торуса и отсутствия изоляции в протезе; неправильная постановка искусственных зубов; неудовлетворительно выверенные окклюзионные контакты искусственных зубов во все фазы всех видов окклюзии.
Опорные зубы при кламмериой фиксации съемных зубных протезов должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить искусственные коронки, предпочтительно без пластмассовой облицовки, т.к. последняя стирается, и ретенция ухудшается. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или имеют клиновидный дефект.
Если плечо кламмера расположено близко к десневому краю, то оно надавливает на десну, вызывая различные заболевания слизистой оболочки. При выгибании кламмера из стальной проволоки большой ошибкой является его отжиг; кламмеры при этом теряют упругость и в результате не выполняют функцию фиксации протеза.
Нередкой причиной жалоб больных на неудовлетворительную фиксацию съемных зубных протезов является баланс протеза на верхней челюсти при отсутствии изоляции выраженного небного торуса.
Для предупреждения этого осложнения необходимо на этапе проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза проводить пальпацию неба с целью выявления торуса, очерчивать его на модели и указывать в наряде зубному технику степень его изоляции (число слоев лейкопластыря или фольги).
При обнаружении подобного баланса в клинике следует попытаться изолировать торус путем сошлифовывания внутренней поверхности базиса. Если толщина базиса не позволяет это сделать, необходимо нарастить его с наружной поверхности самотвердеющей пластмассой типа «Протакрил» или «Редонт», а после затвердевания и полировки сошлифовать внутреннюю части базиса на необходимую величину изоляции.
Особое внимание необходимо уделить костным выступам на нижней челюсти в области премоляров - экзостозам. Их изолируют от непосредственного соприкосновения с протезом с помощью свинцовой фольги на модели. Протез в месте костного выступа должен перекрывать его полностью, граница протеза должна доходить до подвижной слизистой оболочки. Если такие выступы не изолируются и протез их не перекрывает, то он краями упирается в них, вызывая образование пролежней и сильную болезненность. В таких случаях протез корригируют, снимая небольшой слой с внутренней поверхности базиса таким образом, чтобы между экзостозами и протезом освободилось пространство. Тогда при оседании протеза костные выступы не будут ему препятствовать.
При коррекции такого протеза иногда ошибочно укорачивают его край, в то время как протез должен перекрывать выступ. Такое исправление приводит к необходимости полной переделки протеза.
Если плохая фиксация протеза обусловлена неправильной постановкой искусственных зубов - смещением в вестибулярную сторону относительно вершины (середины) гребня альвеолярного отростка, необходимо спилить их с базиса, переопределить центральную окклюзию и повторить конструирование зубных рядов с учетом вышеприведенного требования.
Такая погрешность является следствием ошибки зубного техника, своевременно не проконтролированной врачом на этапе проверки восковой композиции, и, как правило, встречается при изготовлении съемных зубных протезов сразу «на готово» без проверки постановки зубов во рту.
Неудовлетворительная фиксация протеза возможна и при невыверенных взаимоотношениях в различные фазы всех видов окклюзии, особенно при применении фарфоровых зубов. Поэтому при припасовке съемного зубного протеза необходимо тщательно проводить окклюзионную припасовку искусственных и естественных зубов при всех движениях нижней челюсти. Для профилактики подобных осложнений целесообразно проводить постановку в артикуляторе.
Для предупреждения раскола фарфоровых зубов необходимо оценивать показания к применению. Отсутствие достаточного окклюзионного и вестибулоорального пространства является противопоказанием к их применению. В этих случаях необходимо использовать пластмассовые зубы. Нередко встречается откол фарфорового клыка в протезе верхней челюсти. Причиной, как правило, является создание из эстетических соображений клыкового контакта при боковой экскурсии нижней челюсти - с целью имитации имеющегося характера окклюзии на противоположной «здоровой» стороне. Если из эстетических соображений крайне необходимо использовать в протезе «удлиненный» клык, аналогичный симметричному естественному, следует отдать предпочтение пластмассовому зубу. Соблюдение правил механической (прерывистой, с охлаждением) обработки фарфора и тщательное выверение контактов зубов во всех фазах всех видов окклюзии является важнейшей предпосылкой профилактики раскола фарфоровых зубов.
Жалобы больных на дефекты дикции в процессе адаптации к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, расположения и толщины дуги опирающегося протеза, размера, постановки искусственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировке базиса и постановке зубов. При произношении некоторых звуков в различных европейских языках нарушение дикции может вызывать поперечное (в средней части неба) расположение дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный контроль дикции с восковой конструкцией базиса или дуги.
Отсутствие плотного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также оказывает значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями к дикции необходимо внимательно контролировать произношение губных, зубных и небных фонем. В некоторых случаях возникает противоречие между требованиями к дикции, эстетике или стабилизации протеза при жевании, например, при постановке зубов строго по середине альвеолярного гребня значительно уменьшаются «место для языка», может западать губа и др. В этих случаях следует либо изготавливать дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения, игры на духовых инструментах и т.д., либо идти на компромисс. Косметические дефекты, на которые обращают внимание больные, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.
Подбору цвета искусственной десны в практической стоматологии уделяется мало внимания, хотя современные базисные пластмассы выпускаются разных оттенков. О возникающем эффекте черноты при изготовлении базиса из бесцветной пластмассы написано ранее - в разделе, посвященном базисам съемных зубных протезов. При восстановлении зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке следует из эстетических соображений чаще использовать протезы с зубами на «приточке», особенно при прогнатии, короткой губе, грибовидной форме альвеолярного отростка.
Для исключения ошибок при выборе цвета искусственных зубов следует придерживаться определенных правил: проверять соответствие цвета естественных зубов эталону расцветки при дневном свете, при неярком рассеянном освещении, эталон должен быть увлажнен. При восстановлении фронтального участка зубного ряда ориентиром может в некоторой мере служить фотография больного, на которой хорошо видны его естественные зубы. В то же время необходимо учитывать, что клиническая ситуация не всегда позволяет точно воссоздавать прежнюю форму зубного ряда и его размеры, о чем необходимо заранее информировать больного.
Наиболее сложными для коррекции являются случаи, когда больные представляют жалобы па болъ и жжение под базисом протеза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен последовательно выявить, с тем чтобы провести дифференциальную диагностику и выбрать тактику проведения дальнейших мероприятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза. Причинами возможной боли и жжения под протезом могут быть (в порядке убывания вероятности и частоты их появления): травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки при получении слепка (неправильный выбор слепочного материала, метода получения слепка в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неточной постановке искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой оболочки без подслизистого слоя.
Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы и, как следствие, чрезмерного наличия свободного мономера. В этом случае у больного наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, которая носит разлитой, диффузный характер. Для устранения повышенного содержания мономера в пластмассе предложены различные способы деполимеризации - повторная термообработка в кювете, ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение.
Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к акриловым пластмассам, из которых готовят базисы съемных зубных протезов, и к красителям. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической погрешностью или ошибкой, т.к. оно связано с побочным действием съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. К побочному действию пластмассовых пластиночных протезов относится «парниковый эффект». Он возникает при нарушении терморегуляции слизистой оболочки неба, которая закрыта плохо проводящей тепло пластмассой. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения.
Нередкой причиной возникновения жжения может быть неудовлетворительный гигиенический уход за протезами и, как следствие, скопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза с токсическим воздействием на подлежащую слизистую оболочку. Для профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения готового протеза проводить с каждым больным специальную беседу.
Ошибки приводящие к браку пластинчатых съемных протезов
К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы. Их функциональная значимость, побочные действия на ткани протезного ложа, различна. Пластиночные протезы в большинстве случаев применяют с удерживающими кламмерами. Они передают жевательное давление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецепторная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Онако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-прнспособнтельных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта.
Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.
В конструкцию съемных протезов включают опорноудерживающие кламмеры или используют бюгельные протезы. При тонкой атрофической слизистой оболочке протезного ложа и повышенной чувствительности ее к давлению одним нз средств, способствующих предупреждению травмы слизистой, является изготовление двухслойных или дифференцированных базисов. При этом в области острых костных выступов, на острых косых линиях и участках повышенной болевой чувствительности применяют прокладку нз эластичной базисной пластмассы.
К побочным действиям съемных протезов следует отнести перегрузку пародонта опорных зубов. Травматический пародонтит может развиться под влиянием: 1) кламмеров из-за их малого количества, неправильного изготовления, неправильного выбора опорных зубов (без учета состояния пародонта н микрозкскурсин протеза в процессе приема пищи); 2) мнкротравм десневого края и межзубных сосочков вследствие некачественного воспроизведения края протеза, прилегающего к этим участкам, н усиливающихся микроэкскурсий протеза.
Учитывая зтн побочные действия, в большинстве случаев при лечении частичной вторичной адентии следует отдавать предпочтение бюгеяьным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использовать бюгельный, следует считать врачебной ошибкой, которая, к сожалению, может быть обусловлена плохой материальной базой поликлиники н низкой квалификацией зубных техников.
При клиническом применении классификации Кеннеди можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается не часто. Гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов. Например, дефекты I класса характеризуются двусторонними концевыми дефектами, с медиальной стороны ограниченными первыми или вторыми молярами. В I класс входят н двусторонние концевые дефекты, медиально ограниченные клыками, вторыми резцами или даже первыми резцами. К этому классу следует отнести и двусторонние концевые дефекты медиально, например справа, ограниченные вторым премоляром, а слева - вторым или первым резцом. Естественно, что представленная вариабельность клинической картины отсутствия зубов далеко неполная.
При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и формы твердого неба. Прн потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использованию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо предусмотреть многозвеньевой оральный или орапьно-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, шинирующий н передающий часть давления на оставшиеся фронтальные зубы, а часть - на альвеолярный отросток. При изготовлении пластиночного протеза для нивелирования горизонтального компонента жевательного давления, который передается на опорные зубы (клыкн или резцы), вместо обычно применяемых удерживающих кламмеров используют ретенционный дентоальвеолярный кламмер Кемени или Т-образные кламмеры, которые частично уменьшают давление на зуб. Если позволяют условия стоматологической поликлиники, то в конструкцию и пластиночного протеза обоснованно вводят литые или проволочные гнутые двуплечие опорно-удержнвающие кламмеры.
При днстальных дефектах зубных рядов н установлении высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболочке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже прн значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими кламмерами.
Проведя аналогичный анализ различных клинических ситуаций н при других классах дефектов, можно прнйтн к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичной вторичной адентии, когда в полости рта имеется достаточное количество зубов. По мере утраты зубов н увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.
Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жалобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, определить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изучить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизистой оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизистой оболочки могут быть вызваны:.
1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);.
2) неточностями при получении слепков нз-за неправильного выбора слепочного материала - значительной компрессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);.
3) недостаточно выраженными окклюзноннымн контактами, неправильным расположением зубов по центру альвеолярного отростка (травма по центру альвеолярного отростка);.
4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);.
5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).
6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;.
7) балансом протеза;.
8) повреждением модели;.
9) деформацией модели при прессовке пластмассы н т. д.
Например, боль при травме слизистой оболочки по.
центру альвеолярного отростка может быть вызвана причинами, указанными в пп. 2, 3, 4, 9. Необходимо тщательно проанализировать причины н только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.
Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым сосредоточить внимание врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи - успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.
Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентни не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения н функциональных особенностей деятельности зубочелюстно-лицевой системы.
Данные обследования альвеолярного отростка н слизистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.
В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равномерно податлива, применяют слепочные материалы, оказывающие давление на слизистую н вызывающие ее компрессию, - крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участков н выравнивание давления на слизистую оболочку в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.
Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропорционален степени податливости н обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепочного материала следует помнить, что сдавленне наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.
При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеолярного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).
Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, - травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2-3 мм и, используя протез как ложку и жндкотекучий слепочный материал, получают слепок.
Данная методика показана н прн постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных прн обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.
Декубитальные язвы, эрознн на альвеолярном отростке могут возникать н прн неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.
Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).
Папилломы - зто сосочковые разрастания эпителия нз соединительной тканн стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и прн еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно н, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.
При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.
Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.
Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.
Перерождение падиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточиый рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мнгунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов иа слизистой оболочке.
Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.
При дольчатых фибромах небольших размеров и противопоказаниях к оперативному вмешательству рекомендуется последовательная частичная перебазировка. Этот метод можно применять в тех случаях, когда дольчатые фибромы расположены иа слизистой оболочке, имеющей костную основу, н ие переходят иа активно подвижную слизистую. Метод заключается в последовательном наслаивании путем частичной перебазировки самотвердеющей пластмассы в области фибромы. Это позволяет оказывать легкое давление, что ведет к постепенному уменьшению доброкачественного новообразования. Частичную перебазировку повторяют с интервалом 4-5 дней.
Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу податливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрицательного давления. Это обусловливает постоянное «подтягивание» слизистой оболочки н ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы - 0,3- 0,4 мм).
Как осложнение прн вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгииатиых масс, неправильно сложенные куски гнпса и т. д.), неправильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке н полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносят еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.
Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.
Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при применении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.
Острая реакция на протез - это качественная реакция организма иа некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинамической деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свойственной конкретному больному.
В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни технической ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и организма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно протекающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнечелюстном суставе. Это действия врача н зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, потерявшего часть зубов, н восстановить эффективность жевания. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последствиям.
Рассмотрим этн положения на конкретных клинических ситуациях.
При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) применяют сьемцые (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов иа нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной тканн альвеолярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней - увеличивается. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменяется, а правила постановки искусственных зубов четко определены: центр шейки искусственного зуба должен находиться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил постановки искусственного зуба по центру альвеолярного отростка. Так чаше всего н происходит в повседневной практике.
В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить пришеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка допустимо в пределах до 5-б мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?.
Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает прн жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от вертикальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «болтающегося» альвеолярного отростка (по Супли) н ведет к ухудшению условий фиксации н стабилизации протеза, усугублению действия вывихивающего момейта кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов - к невозможности создания надежной стабилизации протеза.
Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка является доказательством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биодинамических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.
Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматического папилломатоза. Если в первом случае необходимо применение компрессионного слепка прн изготовлении протеза, то во втором - онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) н по показаниям хирургическая в сочетании с ортопедической тактика ведения больного.
Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентнн. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении центральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руководствах мнение о необязательности определения соотношений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.
Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило установить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области внсочно-нижнечелюстного сустава, мышцах лнца, шеи, симптома парафункции жевательных н мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень н выраженность которых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.
Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоянии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагоннстами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта н времени их удаления.
Если глубина резцового перекрытия в случаях включенных дефектов с днстальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое - 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальнейшему снижению окклюзионной высоты н смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекрытия нарастает н достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыкамн равно 1,9 ± 0,3 мм.
Сопоставление изменений глубины резцового перекрытия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жевательных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзнонной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях - вертикальной и сагиттальной. Подтверждением смещения нижней челюсти дистально является и изменение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной измененной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует определенный по миографии фиксированный центр жевания.
Установление факта изменения функционального состояния, что свидетельствует об изменении миотатического рефлекса, осложненного снижением окклюзнонной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, позволило нам обосновать необходимость двухэтапного ортопедического лечения при потере дистальной группы зубов, направленного на восстановление нормальной физиологической функции жевательной мускулатуры.
Комплексное обследование лиц, которым ранее в различных поликлиниках были изготовлены съемные и несъемные протезы по поводу адентии в области жевательных зубов, после чего у них возникали различной степени выраженности болевые и другие неприятные субъективные ощущения, позволили вскрыть ряд причин, обусловивших их, и отнести их к разряду врачебных ошибок и осложнений при протезировании.
Часть лиц, пользующихся несъемными и съемными протезами, предъявляли жалобы на боли в области височно-нижнечелюстного сустава, усиливающиеся во время и после еды, усталость и напряжение жевательных мышц и мышц шеи, неудобное положение нижней челюсти, постоянное прикусывание щек, языка, нижней губы, боль при накусывании и чувство онемения в области фронтальных зубов. Характерны также жалобы на чувство потери или отсутствия опоры для нижней челюсти, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить ее кпереди. Возникновение этих ощущений больные связывают с проведенным ранее протезированием. Протезы неоднократно переделывались, часто безуспешно. Длительные боли изматывают больных, нарушается сон, они становятся плаксивыми, нервозными, недоверчиво относятся ко всем манипуляциям врача. У лиц, пользующихся несъемными протезами, отмечены снижение окклюзнонной высоты на 2,6 ± 0,4 мм и съемными - на 2,2 ± 0,3, метальное смешение нижней челюсти соответственно на 1,2 ± 0,3 и 1,6 ± 0,2 мм; увеличение резцового перекрытия на 2,6 ± 0,4 мм. На томограммах височно-нижнечелюстного сустава установлено смещение головки нижней челюсти назад и вверх.
При пользовании мостовидными протезами эти нарушения можно объяснить снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, обусловленными стачиванием окклюзионной поверхности зубов, и исключением из врачебной тактики этапа определения центральной окклюзии (первичной).
При пользовании съемными протезами выявлены более значительные нарушения функционального состояния жевательных мышц. Наибольшие показатели снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти мы объясняем истиранием жевательных бугров искусственных пластмассовых зубов, что вызывает необходимость применения больших мышечных усилий для раздавливания пищевого комка. Эти данные являются прямым доказательством необходимости применения в съемным протезах в области жевательных зубов износостойких фарфоровых зубов.
Установлена прямая зависимость между сроками пользования протезами, снижением окклюзионной высоты, величиной дистального сдвига нижней челюсти и выраженностью клинических проявлений (рис. 19, 1, 2).
Нам удалось доказать, что препарирование жевательной поверхности жевательных зубов в большинстве случаев приводит к снижению окклюзионной высоты. Оно обязательно сопровождается сдвигом нижней челюсти назад.
Истирание пластмассовых искусственных зубов усугубляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматического пародонтита.
Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соотношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения такти-
Рис. 19. Истирание пластмассовых искусственных зубов съемных.
протезов.
I - истирание зубов обусловило дистальное смещение нижней челюсти и снижение окклюзнонной высоты; 2 - истирание зубов обусловило развитие феномена Попова - Годона; 3 - с помощью воска, нанесенного на стертые пластмассовые зубы съемного протеза, восстановлено центральное соотношение.
челюстей.
ки ортопедического лечения больных с данными дефектами, чтобы исключить снижение окклюзионной высоты, и в первую очередь необходимость пересмотра методики определения центральной окклюзии при применении любых видов протезов для замещения дефектов в области жевательных зубов - определить и фиксировать истинное (исходное) центральное соотношение челюстей (рис. 19, 3).
Ортопедическое лечение больных с частичной или полной адентией в области жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными изменениями в жевательной мускулатуре и височно-нижиечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо проводить в два этапа, применяя: 1) корригирующие каппы или временные лечебные протезы; 2) постоянные ортопедические аппараты и протезы.
Исходную (т. е. до потери зубов или до неправильно проведенного ортопедического лечения) центральную окклюзию необходимо определять анатомо-физиологическим методом по антропометрическим параметрам предложенных нами тестов, а также под контролем томограмм височнонижнечелюстного сустава.
Протезирование больных с включенными дефектами в боковом отделе зубных рядов без снижения окклюзионной высоты и без дистального смещения, а также впервые обратившихся за ортопедической помощью мы проводили по методике, предложенной нами. Она направлена на исключение снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, возникающих при препаровке окклюзионной поверхности моляров и премоляров.
В понятие «съемные пластиночные протезы» входит частичный пластиночный протез на верхнюю и нижнюю челюсти при наличии оставшейся группы устойчивых зубов на челюстях пациента.
Полный съемный пластиночный пластмассовый протез изготавливается при отсутствии у пациента зубов.
Дуговой (бюгельный) протез-это пластиночный пластмассовый протез, в конструкцию которого входят металлические включения разнообразной модификации (в зависимости от наличия устойчивых зубов на челюстях у пациента).
Каждый из перечисленных протезов имеет общие и конструктивные особенности, определяемые группой и классом дефекта в зубном ряду, количеством сохранившихся устойчивых зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки протезного ложа, степенью атрофии альвеолярного отростка, формы твердого неба, выраженности торуса и экзостозов.
Общим объединяющим для всех протезов является наличие базиса (пластинки), фиксирующих элементов (кламмеров, пелотов, пластмассовых отростков), пластмассовых (фарфоровых) зубов, металлического каркаса, дуги и ответвлений от нее.
Перечисленные конструкции протезов должны отвечать требованиям биологичности, физиологичности, целесообразности метода фиксации, обеспечивающим хорошие функциональные качества протезов, быструю адаптацию к ним.
Объемные пластиночные протезы в силу своих особенностей носят название опирающихся. Они опираются имеющимися приспособлениями и самим базисом на слизистую оболочку челюстей, надкостницу, кость и устойчивые зубы. Ни один из опирающихся элементов не является физиологичным для тканей полости рта, а сам протез является инородным телом.
При обследовании больного необходимо очень внимательно отнестись к решению вопроса о возможности его протезирования только съемным пластиночным про тезом; это может явиться тяжелым «психологическим приговором».
Изучая ретенционные пункты полости рта для фиксации съемных протезов, их необходимо использовать максимально. На данном этапе возможны ошибки при подборе опорных зубов в полости рта. Например, при частичном съемном протезировании не могут быть опорными зубы II-III степени патологической подвижности; они подлежат удалению. Устойчивые зубы, идущие под кламмерную фиксацию протеза, обязательно покрываются металлическими коронками с выраженным экватором. Использование зубов с патологической подвижностью в качестве опорных неминуемо приведет к их окончательному расшатыванию и выпадению, протез будет испорчен.
Одной из ошибок, ведущей к нарушению целости эмали зубов, является использование зубов под кламмерную фиксацию протеза без предварительного изготовления на них металлических коронок.
Одним из важных моментов съемного протезирования является правильный подбор ложек и оттискового (слепочного) материала. При снятии анатомического оттиска края стандартной металлической ложки не должны выступать далеко в стороны от альвеолярного отростка в щечные пространства, должны плотно прилегать к твердому небу, дистальный край ложки должен проходить по линии «А», зубы располагаться строго посредине углублений в ложке. Ошибкой является снятие оттисков широкой ложкой с развернутыми краями и дистально перекрывающей линию «А», так как оттискной материал надо будет брать с излишком, чтобы заполнить пустоты в щечной области, края оттиска будут утолщенными, и излишки массы попадут в область глотки, вызовут рвотный рефлекс до застывания оттискной массы, что повлечет за собой немедленное извлечение ложки из полости рта.
В таких случаях возможны осложнения - аспирация оттискной массы, рвота, кашель.
Снятие анатомических оттисков на нижней челюсти при наличии зубов мало чем отличается от методики снятия оттисков на верхней челюсти. Возможные ошибки: излишнее затвердевание гипса, а при выведении оттиска изо рта по частям возможна экстракция зубов.
Снятие функциональных оттисков на беззубых челюстях требует обязательного изготовления индивиду» альной жесткой ложки. Ошибки возможны те же.
Во всех случаях съемного протезирования необходимо четко определиться в выборе оттискного материала. В основу выбора должны быть положены данные обследования слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей. Слепочные (оттискные) массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного поля, предел которого пропорционален степени податливости слизистой оболочки и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. К примеру, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка неподвижна, особенно по центру его, но равномерно податлива, лучше применять гипс более густой консистенции, стомальлин, эластик и т. д. Этим достигают сдавление самых податливых участков и в дальнейшем - снижение экскурсии протеза, что позволит уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.
Несколько слов об оттискных массах альгинатной группы: в период приготовления и введения их в ротовую полость наблюдается излишняя текучесть, а при застывании во рту они свисают по краям ложки, что может повлечь отрыв кусочков массы и попадание в глотку, следовательно, вызовет кашель, рвоту, что небезразлично для больного при повторном снятии оттиска.
При получении модели по альгинатному оттиску необходимо учитывать время от момента получения оттиска до отливки модели, так как чем дольше оттиск хранится на воздухе, тем больше он подсыхает, уменьшаясь в размерах; следовательно, модель становится уменьшенной по объему. Это один из недостатков предлагаемых оттискных масс.
При отливке модели по гипсовому оттиску необходимо гипс готовить жиже сметанообразной консистенции и вводить в альгинатный оттиск путем бокового наслоения в лунки зубов, периодически встряхивая его, чем вытесняются пузырьки воздуха, в противном случае зубы не отольются или режущие края их будут покрыты порами.
При получении моделей по гипсовому оттиску ошибкой является неправильное укладывание частей его в ложку, а" также укрепление их «холодным» воском вместо кипящего, что в момент отливки модели части оттиска могут сместиться в стороны. При залмвке в оттиск гипс должен быть сметанообразной консистенции, наслаивают его в отпечатки зубов с середины оттиска, заполняя предварительно смоченные водой лунки, потряхивая о край чашки, оттиском вытесняя пу зырьки воздуха. Если гипс густой, поры в модели неизбежны. Гипс разводят обычной водой без добавления соли, в противном случае модель получается крохкой, зубы легко обламываются. Высота модели должна быть до 4 см.
Открывать модель, полученную из альгинатного оттиска, лучше под проточной водой (под краном), постепенно разъединяя две половинки. При резком открывании зубы на модели могут обломиться.
Получать модель из гипсового оттиска необходимо с большой осторожностью, постепенно, постукивая молоточком, шпателем, разрушая части склеенного оттиска. Шпатель глубоко не вводить, так как можно поломать зубы на модели и повредить протезное поле.
В следующее посещение больного необходимо определить центральную окклюзию и фиксировать ее. Ошибки, возникающие при этом, следующие.
При частичном пластиночном протезировании, в зависимости от группы и класса дефектов в зубном ряду, применяют методы с использованием прикусных валиков (восковых шаблонов) и гипсоблоков.
При наличии даже одной пары зубов-антагонистов вопрос решается проще, то есть взаимоотношение между челюстями переносится на. прикусные (восковые) валики, размещенные на альвеолярных отростках. Валики надо срезать шпателем, если прикус завышен, то есть имеется щель между антагонистами. Получив полное смыкание зубов, разогретую пластинку воска укладывают на весь зубной ряд «и прикусной валик на нижней челюсти, больной закрывает рот, сдавливает пластинку воска, проглотив слюну, без выдвижения нижней челюсти вперед. Этот холодный метод определения и фиксации центральной окклюзии имеет свои особенности - необходимо следить за смыканием челюстей и возможным смещением валиков в стороны и по центру. Горячим методом (когда разогреваются валики, а не-пластинка воска) можно пользоваться при любой группе и классе дефектов в зубном ряду, даже если нет зубов. В частности, при беззубых челюстях необходимо определить протетическую плоскость на валиках, введенных в полость рта по трагоназальной и зрачковой линиям, то есть необходимо, чтобы валики находились в одной горизонтальной плоскости, после чего с помощью линейки определяют высоту прикуса - то соотношение между челюстями, которое было до последней пары антагонирующих зубов. Валики подреза ют пс определившейся высоте минус 1,5 мм. Дабы не допустить ошибки, при определении высоты прикуса нельзя занизить или завысить прикус больному, так как будет нарушено привычное соотношение суставной головки к суставной впадине, что вызовет у больных болезненные ощущения в момент пользования протезами.
Во время определения центральной окклюзии и ее фиксации при беззубом рте голова больного не должна запрокидываться кзади, так как это приведет к смещению нижней челюсти и валиков назад. Убедившись в точности расположения валиков на альвеолярных отростках, можно зафиксировать это взаимоотношение между челюстями горячим или холодным методом.
Существующий метод определения и фиксации центральной окклюзии гипсоблоками требует от врача определенных навыков, так как погрешности в этом методе встречаются существенные, а именно: при закрывании рта и раздавливании гипсоблока больной может выдвинуть нижнюю челюсть вперед, то есть зафиксировать переднюю окклюзию, либо в одну из сторон, то есть дать боковую окклюзию; если этот момент останется незамеченным, ошибка неминуема. Контроль затрудняется тем, что альвеолярные отростки покрыты гипсом и плохо доступны обозрению. Перепроверить правильность определения центральной окклюзии можно после затвердевания гипса, придержав липсоблок на одной из челюстей пальцами, заставить больного открывать и закрывать рот; если гипсоблок укладывается несколько раз на протезное поле точно, можно считать, что ошибки нет.
Трудность этого метода заключается в том, что когда мы достигли метки замера на линейке состояния физиологического покоя, больной, выполняя нашу просьбу сжимать челюсти, не может вовремя остановиться и раздавливает гипсоблок, занижая при этом прикус. Это грубейшая ошибка, если так оставить и не перепроверить еще раз укладку гипсоблока.
Следующим этапом в съемном протезировании будет проверка конструкции (постановка зубов) на восковой пластинке. Особое внимание уделяют плотному наложению восковых базисов на альвеолярные отростки, протезы не должны смещаться при надавливании на них пальцами. Отрыв от неба возможен, так как жирная восковая пластинка не прилипает к влажной слизистой оболочке; это не считается погрешностью.
Вторым моментом проверки будет определение смы- каемости зубов на всем протяжении зубного ряда. Наличие щели между зубами с одной из боковых сторон указывает на ошибку постановки зубов. Устранить эту ошибку можно, положив в этом месте на зубной ряд разогретую стандартную пластинку воска. Больной должен закрыть рот и прикусить пластинку, в таком виде надо переставить зубы в базисе по прикусу пластинки.
Ошибкой считается перекрытие нижних зубов верхними во фронтальном участке больше чем на 1/3 их длины, а также несовпадение центральной линии между верхними и нижними центральными резцами.
При проверке конструкции съемных протезов нельзя допустить повышения или понижения прикуса, что проверяется путем повторного определения состояния физиологического покоя. При повышении прикуса больной будет жаловаться на чувство преждевременного смыкания челюстей. Эту ошибку можно исправить путем спи- ливания бугров на боковых зубах под контролем копировальной бумаги или разогретого воскового базиса шпателем и утапливания ряда зубов под контролем прикуса,
В частичных пластиночных протезах и бюгельных при проверке конструкции необходимо обратить внимание на расположение кламмеров в базисе и на опорных зубах, а также металлических дуг на твердом небе и в области передних зубов на нижней челюсти с язычной стороны. Ошибкой считается расположение кламмеров в области шеек зубов - происходит травмирование слизистой оболочки, приводящее к ее воспалению. Острые, не заполированные кламмеры будут травмировать слизистую оболочку щеки, губы. Они должны плотно охватывать опорные зубы согласно разметке параллелометра.
Металлическая дуга на верхнем бюгельном протезе не должна давить на слизистую оболочку твердого неба, так как это постоянно травмирует его; эта ошибка устраняется путем допустимого сошлифования дуги. Дуга на нижнем бюгельном протезе не должна доходить до слизистой оболочки и ущемлять ее, так как это приведет к пролежню; если дуга протеза доходит до слизистой оболочки, ее выступающие части в области слизистой оболочки сглаживают. Повышения прикуса при частичном и бюгельном протезировании не должно быть.
Завершающим этапом пластиночного протезирова ния является сдача протезов пациенту. При этом надо повторить все моменты проверю! качества протеза, которые, осуществляют при проверке конструкции протезов, с дополнительными требованиями при этом.
Частичные и полные пластиночные протезы вначале проверяем визуально, в руках, обращая внимание на качество полировки пластмассы и кламмеров, порядок чередования зубов, их цвет (должны быть одного цвета), форму и фасон, отсутствие пор в базисе (*их не должно быть).
Перед введением протеза в рот его необходимо промыть под проточной водой с мылом и обработать спиртом. Протезы должны вводиться и выводиться из полости рта свободно, если есть места зацепов в протезе, их необходимо зашлифовать.
Седла частичного и бюгельного протезов должны точно расположиться на альвеолярных отростках. Протезы не должны балансировать, а если таковое обнаруживается, значит в свое время неправильно были склеены части гипсового оттиска (в результате произошла деформация рабочей модели) либо допущена небрежность во время полировки или припасовки.
Протезы не должны повышать прикус ни в боковом, ни во фронтальном участках - необходим максимальный контакт между зубами. При обнаружении повышенного прикуса сошлифовывают бугры зубов под контролем копировальной бумаги.
При сдаче полных протезов визуальные требования прежние; но в полости рта необходимо обратить внимание, чтобы базис плотно охватывал бугры и бугорки альвеолярных отростков, не отставал от слизистой оболочки неба, не заходил за линию «А» в дистальном отделе, не перекрывал переходные складки, не ущемлял щечные и центральную уздечки. Зубы должны располагаться в полупрямой прикусе во фронтальном участке, соблюдена вертикальная линия в одной плоскости между центральными резцами и незначительное перекрытие в боковых участках нижних зубов верхними.
Нарушение высоты прикуса приводит к болезненной перестройке миостатического рефлекса. Устранить эгу ошибку можно путем перепроверки физиологического покоя и сошлифовкой бугров на боковых зубах.
В беседе с больным необходимо уточнить причину дискомфорта в полости рта, по возможности облегчить это состояние. Необходимо объяснить больному, что это состояние непродолжительное и требует настойчиво осваивать протезы до потери ощущения -инородного тела во рту. Дать наставления больному, как пользоваться и ухаживать за протезами. Ошибка врача заключается в том, что больного не предупреждают, чтобы он самостоятельно не проводил никакого ремонта, исправлений протеза.
Ошибкой врача будет изготовление бюгельного протеза при наличии во рту разнородных металлов, это, несомненно, вызовет у больного гальваноз (накопление и разряд электричества), сопровождаемый чувством жжения, кислого привкуса, покалывание языка и щек.
Через 3-4 дня после сдачи протезов обязательно провести коррекцию, а поэтому больной должен пользоваться протезами до прихода к врачу. Жалобы у больного будут разнообразные, так как впервые протезирующийся труднее адаптируется к протезам, нежели повторно протезирующийся. Врач должен визуально обратить внимание на прикус до извлечения протеза изо рта, копировальной бумагой отметить точки повышенного давления на зубах и сошлифовать их. Извлечь протез и обследовать слизистую оболочку протезного поля. Очаговые поражения слизистой оболочки (участки гиперемии) возникают вследствие неточности базиса и нетщательного снятия оттисков. Устранить этот недостаток можно путем смазывания пораженного участка раствором метиленового синего (бриллиантового зеленого) и наложением протеза. При выведении протеза из полости рта на нем отпечатываются места, смазанные красителем, их При коррекции частичных и бюгельных протезов следует обратить внимание на расположение Кламмеров и окклюзионных, накладок, он«и должны плотно охватывать опорные зубы. При деформации литых Кламмеров (ошибка зубного техника, который не провел их закалку) крампонными щипцами можно подогнуть их в сторону опорных зубов, »но следующая такая коррекция приводит к их отлому.
При повторном посещении у больных могут появляться тотальные поражения всей слизистой оболочки полости рта, повторяющие форму протеза; это говорит
о непереносимости акриловой пластмассы, мными словами, появилась аллергия на пластмассу. Больным назначаются местная и общая (антигистаминные препараты) терапия, временное прекращение ношения про теза и замена на бесцветную пластмассу, каучук либо металлический базис.
В дальнейшем необходимо наблюдать за протезо- носителями, корригировать протезы и давать правильные рекомендации. Ошибкой врачей будут утверждения, что пластмассовый протез после полимеризации теряет мономер, но практика показывает, что остаточный мономер в протезе будет выделяться столько, сколько будет существовать протез.
Можно в таких случаях пытаться уменьшить выделение остаточного мономера путем погружения протеза в спирт на 2-3 сут.
В настоящее время идет разработка новых пластических масс для съемных протезов, лишенных вышеперечисленных недостатков.
Необходимо работать над созданием новых конструкций протезов для облегчения страданий больных.
