Височно нижнечелюстной сустав. Нарушение функций височно-нижнечелюстного сустава

В ортодонтии дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречается у 25-65% населения. Незначительные боли и ощущение скованности в нижней челюсти изначально не сильно беспокоят пациентов. Но в дальнейшем неприятные ощущения усиливаются и к «безобидному» щелканью нижней челюсти присоединяется постоянная ноющая боль.

Запущенная патология становится причиной ухудшения качества жизни, постоянные боли приводят к депрессии. Нарушения двигательной функции нижней челюсти приводят к расстройствам пищеварения из-за неправильно пережеванной пищи (эзофагиты, гастриты). Нарушение симметрии лица со временем – видимый косметический дефект.

Что такое дисфункция (нарушение функции) височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав образован двумя поверхностями, между которыми располагается суставной диск или мениск. С одной стороны его образует головка кости нижней челюсти, с другой – суставной горбик височной кости. Обе поверхности покрыты хрящом для уменьшения силы трения костей. Движения с обеих сторон происходят одновременно, поэтому ВНЧС – комбинированный.

Из-за наличия суставного диска такой сустав называют комплексным. Диск дает возможность безболезненно опускать нижнюю челюсть, выдвигать ее вперед. По количеству осей такой сустав двухосевой, что делает возможным выполнение движений :

• опускание и подъем нижней челюсти (движение по фронтальной оси);
• смещение челюсти влево или вправо (движение по вертикальной оси).

Движения в суставе корректируются связками: латеральной, средней, шилонижнечелюстной, клинонижнечелюстной. Строение сустава и большие амплитуды движений суставной головки и становятся причинами вывихов без разрыва капсулы.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – это патологический процесс, при котором анатомическое образование не может нормально функционировать.

В суставных поверхностях, костях или связках произошли изменения, которые приносят боль, ощущение скованности или шумовые проявления (щелчки) во время движения в суставе.

По международной классификации болезни (МКБ-10) выделяют такие дисфункции ВНЧС :

• разболтанность височно-нижнечелюстного сустава;
• «щелкающая» челюсть;
• рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава;
• синдром болевой дисфункции ВНЧС (комплекс Костена).

Когда ортодонты ставят диагноз «дисфункция ВНЧС» в историях болезни, то имеется в виду именно синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Дополнительно указывается код по МКБ-10, по которому можно расшифровать диагноз (К07.60). Это наиболее частая причина дисфункции (80% случаев обращения пациентов), но не стоит исключать из возможных вариантов остальные причины.

Разновидности

Дисфункция ВНЧС отличается в зависимости от причины процесса, течения болезни, а также возраста пациента. Выделяют следующие формы :

• мышечную дисфункцию ВНЧС (патология мышц, аномалии развития мимических мышц лица, их травмы);
• суставную (нарушение целостности сустава, отдельных его элементов, головок, дисков);
• комбинированную или мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС (в патологический процесс включены костные и мышечные элементы);
• юношескую дисфункцию ВНЧС (дисфункция связана с формированием структур организма) – патология встречается в 16 – 30% случаев.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) бывает только двухсторонней. Односторонняя патология невозможна по причине координированной и одновременной работе сустава с обеих сторон.

Этиология (причины)

Причины нарушения функции ВНЧС можно разделить на группы :

• травмы (травмы костных структур и мышечных тканей после неудачных падений, травмы во время автомобильных катастроф, вывихи и подвывихи в суставе);
• врожденные и приобретенные патологии (неправильный прикус, врожденная гипермобильность суставов);
• ятрогенные или врачебные причины (неправильные действия стоматологов при постановке пломбы или подборе зубных протезов);
• бактериальные и реактивные заболевания с нарушением целостности костных структур и суставных поверхностей (ревматоидные артриты, остеоартрозы);
• перегрузка сустава (как следствие физической активности, стрессов или бруксизма, то есть ночного скрежетания зубами).

Выявление причины патологии необходимо для подбора эффективного лечения. Например, при вывихах или переломах потребуется вправление головки и ношение бандажа, иногда хирургическое вмешательство по сопоставлению обломков кости. При ятрогенных причинах нужна помощь стоматологов, коррекция уровня пломбы или протеза.

Симптомы

В клинике дисфункция ВНЧС проявляется следующим образом :

У детей с дисфункцией ВНЧС боли возникают в последнюю очередь, а патология проявляется щелканьем нижней челюсти во время жевания. Ребенок неосознанно уменьшает количество приемов пищи и осторожничает во время еды, не может широко открыть рот. Часто он слегка приоткрыт для снятия нагрузки на сустав. Также у детей формируется визуально неправильный прикус.

Диагностика

Начальный этап диагностики – осмотр стоматологом или челюстно-лицевым хирургом.

Врач самостоятельно проверяет амплитуду движений в суставе, пальпирует триггерные точки, отмечает болезненные места. Затем пациенту назначают инструментальные обследования :

• панорамный рентген-снимок: визуализация костных структур;
• компьютерная томография (КТ): изучение костного каркаса подробнее;
• магнитно-резонансная томография: изучение близлежащих тканей, а также суставного диска.

Электромиография потеряла актуальность и выполняется в крайних случаях, для диагностики работы жевательных мышц, их координированности.

Методы лечения

Вывихи и подвывихи суставного диска, а также болевую дисфункцию ВНЧС лечат стоматологи-ортодонты и челюстно-лицевые хирурги. Тип лечения подбирается в зависимости от длительности процесса, его причины и возраста пациента.

Ортодонтия

Ортодонты занимаются лечением дисфункции ВНЧС в случае травматических повреждений или стоматологических ошибок. Пациентам назначают ношение ортопедической шины, сплинта. Если причина болезненных ощущений – перенапряжение жевательных мышц или бруксизм, назначается пластиковая насадка на зубы – капа.

Неправильно поставленные пломбы или зубные протезы можно откорректировать с помощью шлифовки жевательных поверхностей зубов. В дальнейшем для исправления прикуса назначаются брекеты или пластины.

Консервативное

Консервативное лечение необходимо при артрито-артрозах или инфекционных процессах в суставной капсуле. По необходимости при остром артрите назначаются антибактериальные препараты (если причина артрита – стрептококк), противовоспалительные средства в таблетированной форме – Диклофенак, Ибупрофен. Курс лечения возрастными дозами – до двух недель для снятия воспалительного процесса. Возможно применение местных аппликаций противовоспалительными мазями – Вольтарен, Дип-Релиф (до двух раз в день).

При бруксизме или нервно-психических расстройствах, вызывающих дисфункцию ВНЧСН, назначаются антидепрессанты (Клоназепам) и седативные препараты (Реланиум по 15 – 25 мг в сутки). При дегенеративных процессах сустава в качестве пищевых добавок назначают хондропротекторы (Терафлекс, Артра).

Как устранить боли

Если ВНЧС болит, можно принимать следующие группы препаратов :

1. Нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики – Целекоксиб до 200 мг в день, Диклофенак до 50 мг в суточной дозе, Ибупрофен в суточной дозе до 400 мг. Курс лечения НПВС и анальгетиками не превышает 2 недели.
2. Миорелаксанты для снятия мышечного спазма (если такой имеется) – Миорикс (15 мг) 1 раз в сутки или Метокарбамол (6 г) до трех раз в сутки, Сирдалуд в дозах 8 – 16 мг/сутки.
3. Наркотические анальгетики (при неэффективности НПВС) – отпускаются только по рецепту врача.

Необходима консультация с врачом перед их применением, они назначаются при отсутствии противопоказаний и в возрастных дозах. Для устранения боли выполняются новокаиновые блокады болевых точек, блокада двигательных веток тройничного нерва по Егорову.

Если причина дисфункции ВНЧС и болей – артрит в острой фазе, снять боль помогут внустрисуставные инъекции гидрокортизоном или препаратом Дипроспан от 0,25 до 2 миллилитров за одно введение.

Применение народных средств в домашних условиях

В качестве народных средств активно используются компрессы. Для снятия мышечного спазма и болезненности в суставе рекомендуются теплые компрессы (температура воды 30 – 35 градусов). В компресс можно добавить пять капель сока хрена, ароматических масел (хвоя, лаванда). Лед может кратковременно обезболить, но усилит спазм жевательных мышц. Успокоить нервную систему поможет теплый чай с мятой или ромашкой, горячее молоко.

Особенности лечения у детей

Основные причины дисфункции ВНЧС у детей – нарушение формирования прикуса, бруксизм, неправильная постановка пломб, гипермобильность суставов. В лечении чаще применяются ортодонтические методы, а именно шины, капы, брекеты. Консервативные средства назначаются в половинчатых детских дозировках. Активно назначаются витаминные препараты, ЛФК.

Детям не выполняют внутрисуставные инъекции препаратов по причине частых осложнений и образования микрорубцов капсулы в местах прокола иглой.

Восстановление

В процессе восстановления после лечения патологии рекомендуется :

• не выполнять резких движений нижней челюстью;
• ограничить употребление крупной и твердой пищи (яблоки, груши, мясные хрящи, сухари, жевательная резинка, сырая морковь, конфеты-ириски);
• по возможности держать рот слегка приоткрытым, не подпирать подбородок ладонью.

Физиопроцедуры

Физиопроцедуры выполняются на этапах лечения и реабилитации. Средний курс процедур – 15 – 20 раз.

Активно используются:

Миогимнастика

Упражнения можно выполнять только в случае уменьшения активности процесса. Если упражнение вызывает приступ боли, его необходимо прекратить. Физические нагрузки на мышцы должны быть дозированными, достаточно повторять комплекс движений до 10 минут ежедневно. Гимнастикой можно заниматься только после этиологического лечения (консервативного или ортодонтии).

Самые популярные упражнения на укрепление мышц (по 10 повторений ежедневно):

• Открывание и закрывание рта на сопротивление. Палец кладется на ряд зубов нижней челюсти. Жевательные мышцы тянут челюсть вверх, а палец толкает вниз, и наоборот.
• Постарайтесь двумя пальцами прижать подбородок к груди, как бы формируя «второй подбородок», при этом челюсти не размыкаются. Задержитесь в таком положении на 10 секунд.

Если причина дисфункции ВНЧС – стресс, занимайтесь дыхательной гимнастикой для успокоения. Закрывайте глаза, расслабляйте челюсти, затем дышите ртом в течение 30 секунд.

Как жить с патологией

Дисфункцию сустава нижней челюсти необходимо лечить. Травматические повреждения или проблемы ортодонтии можно устранить полностью. Артрозы и артриты невозможно излечить, но можно остановить прогрессирование болезни на ранних этапах без потери функции ВНЧС.

Заключение

Важно выяснить причину и вид дисфункции ВНЧС перед подбором лечения. Причин для нарушения функции множество (от воспалительных процессов до травм). Устранить болевой синдром только в домашних условиях невозможно, максимум – облегчить боль на 2 – 3 часа. В случае болезненности врач назначает анальгетики и миорелаксанты. Возможно ортодонтическое лечение шинами, капами, после чего следует период восстановления. В некоторых случаях патологический процесс необратим, но уменьшить болезненность без потери качества жизни – возможно.

Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава в стоматологии называют по-разному – синдром Костена, мышечно-суставной дисфункцией, миоартропатией ВНЧС и т. д. По сути, эта аномалия представляет собой сбой в работе, нарушение координации данного сустава и сопутствующие им симптомы. Данные медицинской статистики неутешительны – по результатам исследований, не менее 80% населения Земли сталкиваются с теми или иными проявлениями мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Связано это с тем, что височно-нижнечелюстное сочленение является одним из наиболее активно задействованных суставов во всем организме. ВНЧС принимает участие в акте глотания, задействован в дикции, «включается» при зевании, пережевывании пищи. При этом данный сустав имеет специфическую анатомию (головка не совпадает по размеру с ямкой), из-за этого ВНЧС особенно подвержен травматическим повреждениям при любых неосторожных движениях головой (челюстью).

Почему возникает проблема

Дисфункция ВНЧС в современной стоматологии объясняется 3 группами факторов:

• окклюзионно-артикуляционными (повышенная стираемость зубной эмали, дефекты зубного ряда, механические травмы, повреждения, неправильный прикус, врачебные ошибки во время протезирования, низкое положение альвеолярного гребня, врожденные анатомические аномалии челюсти или зубов);
• миогенными (гипертонус, неправильная работы мышц лица и шеи, бруксизм, повышенная речевая нагрузка, привычка пережевывать пищу только на левой или правой стороне);
• психогенными (сбои в работе ЦНС, которые приводят к перенапряжению отдельных мышц и органов).

Течение заболевания сопровождается массой различных проявлений – от боли в пораженном суставе (или обоих) до заклинивания челюсти, ухудшения зрения и слуха

Синдром болевой дисфункции ВНЧС сопровождается комплексом проблем – нарушением окклюзии, мышечного тонуса челюсти и неправильным соотношением элементов сустава в пространстве.

Признаки

Симптомы дисфункции ВНЧС индивидуальны, зависят от причины возникновения нарушений. Классическими проявлениями патологии являются:

• боль в суставе (или обоих) ноющей, пульсирующей природы, которая иррадирует в затылок, отдает в ухо, шею, нижнюю челюсть;
• хруст, щелканье в ВНЧС при жевании, во время разговора, зевании или другой активности челюсти (иногда эти звуки слышны не только «жертве» дисфункции, но и заметны окружающим);
• головокружения, мигрени;
• для синдрома болевой дисфункции ВНЧС свойственны скованность, ограниченность амплитуды движения сустава (ов), пациент, как правило, не имеет возможности полностью раскрыть рот;
• быстрая утомляемость лицевых мышц;
• ком в горле;
• зубная боль неясной локализации;
• дискомфортные ощущения в шейно-плечевой области;
• шум, звон в ушах, снижение слуха;
• спазмы лицевых мышц (внезапно сжимается челюсть);
• отечность, асимметрия лица;
• «заклинивание» сустава – чтобы открыть рот, человек вынужден искать подходящее положение головы.

Косвенно указывать на синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава могут быть такие признаки: храп, бессонница, депрессивные состояния, светобоязнь, ухудшение зрения, проблемы с координацией.

Причины патологического явления могут крыться как в стоматологических заболеваниях, так и лежать в неврологической, психологической плоскости

Важно! Боль в висках и челюсти при дисфункции ВНЧС присутствует далеко не всегда. Как правило, она свидетельствует о развитии местного воспалительного процесса (артрита) либо указывает на мышечные спазмы.

Диагностика

Смазанность признаков нарушения работы ВНЧС осложняет постановку диагноза. Многие пациенты с дисфункцией сустава отправляются на консультацию не к тому специалисту (например, к невропатологу, так как клиническая картина сбоя в работе ВНЧС сходна с невралгией тройничного нерва). Для того чтобы составить полное представление о причинах, течении, форме, стадии заболевания, диагностику должен проводить врач-стоматолог, который:

• осматривает, оценивает состояние нижней челюсти и единиц зубного ряда;
• пальпирует пораженный участок, определяет, есть ли щелчки, хруст во время движений сустава;
• составляет анамнез;
• при наличии показаний – проводит артроскопию (исследует состояние элементов ВНЧС при помощи специального аппарата – артроскопа).

В список современных методов диагностики височно-нижнечелюстной дисфункции входят также ультразвук, рентген, МРТ, допплерография, фоноартрография (необходима для обнаружения посторонних звуков в суставе).

Решение проблемы

Из-за того, что большинство пациентов обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях болевой дисфункции, лечить эту патологию бывает довольно проблематично. До похода к стоматологу при симптомах проблем с ВНЧС в домашних условиях можно предпринять некоторые терапевтические меры:

• наложить согревающий или, наоборот, охлаждающий компресс на 15 минут;
• по совету врача принять обезболивающую таблетку (Ибупрофена, Но-шпы);
• снизить функциональную нагрузку на больные суставы (отказаться от твердой трудно пережевываемой пищи, соблюдать щадящий речевой режим);
• освоить технику снятия мышечных спазмов, медитация для исключения психогенных причин проблем височно-нижнечелюстных суставов.

Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в стоматологическом кабинете предполагает: проведение остеопатии, массажа, гимнастики и физиотерапевтических процедур для снятия спазма лицевых мышц. В обязательном порядке пациентам назначается симптоматическая медикаментозная терапия (обезболивающие, противовоспалительные препараты системного и местного действия).

Артроз, артрит, вывих, подвывих – далеко не полный список проблем, возникающий в ВНЧС из-за его повышенной травматичности

Другие лекарственные средства:

• антидепрессанты;
• седативные препараты;
• внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (гормонов);
• ботулинотерапия.

Если «виновником» проблем с суставами челюсти является неправильный прикус, основным методом лечения в таком случае становится носка брекетов или других ортодонтических конструкций (особенно в юношеском возрасте). Еще один действенный способ борьбы с заклиниванием челюсти – физиотерапевтические процедуры. Наиболее популярные из них: индуктотермия, ультразвук, воздействие лазером и электрофорез.

Лечение дисфункции ВНЧС предполагает борьбу с кариесом или экстракцию пораженных зубных единиц, иглорефлексотерапию, в тяжелых случаях – хирургическое вмешательство (кондилотомия суставной головки, артропластика, миотомия латеральной крыловидной мышцы). В большинстве клинических случаев даже продолжительная носка фиксирующей шины позволяет избавиться от дискомфорта в области сустава и челюсти, снять боль и убрать другие симптомы дисфункции ВНЧС.

Важно! Такая терапия в том числе помогает устранить бруксизм (скрежетание зубами) и предотвратить его стоматологические последствия.

Первая врачебная мера для пациентов с дисфункцией ВНЧС – снятие болевого синдрома. Лечение включает не только прием медикаментов, но и носку специальных челюстных пластин, накладывание шейного бандажа. Не стоит забывать о психокоррекции – это приведет к нивелированию большинства симптомов патологического явления, позволит снять мышечные зажимы, увеличить подвижность «пострадавшего» сустава.

Несвоевременное лечение патологии (или отсутствие такового) чревато постоянными головными болями, проблемами со зрением и слухом, полным обездвиживанием нижней челюсти

Профилактика и прогноз

При отсутствии своевременного лечения проблемы с работой ВНЧС могут привести к серьезным последствиям:

• полному обездвиживанию нижней челюсти;
• потере слуха, ухудшению зрения;
• постоянным мигреням, мышечным болям.

Чтобы предупредить патологию, рекомендуется давать адекватные нагрузки на жевательный аппарат, своевременно ставить пломбы, зубные протезы, при наличии показаний – носить ортодонтические конструкции для коррекции прикуса. Если врачебная помощь была оказана вовремя, лечение дисфункции ВНЧС хоть продолжительное и непростое, но все же успешное.

Важно! Не последнюю роль в борьбе с патологией играет коррекция осанки и исключение стрессового фактора.

Итак, сбои в работе височно-нижнечелюстного сустава могут обуславливаться как стоматологическими, так и неврологическими, психогенными факторами. Дисфункция ВНЧС с трудом поддается диагностике, так как часто «маскируется» под другие заболевания. При своевременно оказанной медицинской помощи (стоматологическом лечении, симптоматической медикаментозной терапии, физиопроцедурах и хирургическом вмешательстве) прогноз для пациентов с такой проблемой благоприятный.

– функциональная патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная мышечными, окклюзионными и пространственными нарушениями. Дисфункция ВНЧС сопровождается болевым синдромом (болью в голове, висках, шее), щелчками в суставе, ограничением амплитуды открывания рта, шумом и звоном в ушах, дисфагией, бруксизмом, храпом и т. д. Методика обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС включает изучение жалоб, анализ гипсовых моделей челюстей, ортопантомографию, рентгенографию и томографию ВНЧС, электромиографию, реоартрографию, фоноартрографию и др. Лечение дисфункции ВНЧС проводится с учетом причин и может заключаться в сошлифовывании суперконтактов зубов, правильном протезировании, коррекции прикуса, ношении капы или суставной шины, проведении хирургического лечения.

Общие сведения

Дисфункция ВНЧС – нарушение координированной деятельности височно-нижнечелюстного сустава вследствие изменения окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. По статистике, от 25 до 75% пациентов стоматологов имеют признаки дисфункции ВНЧС. В структуре патологии челюстной патологии дисфункции ВНЧС принадлежит ведущее место - более 80%. Впервые связь между нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и ушными болями подметил американский отоларинголог Джеймс Костен в 30-е г.г. прошлого столетия, отчего дисфункцию ВНЧС часто называют синдромом Костена. Также в медицинской литературе дисфункция ВНЧС встречается под названиями мышечно-суставная дисфункция, болевая дисфункция, миоартропатия ВНЧС, дисфункция нижней челюсти, «щелкающая» челюсть и др.

Дисфункция ВНЧС является мультидисциплинарной патологией, поэтому ее решение часто требует совместных усилий специалистов в области стоматологии , неврологии , психологии.

Причины дисфункции ВНЧС

К основным теориям возникновения дисфункции ВНЧС относятся окклюзионно-артикуляционная, миогенная и психогенная. Согласно окклюзионно-артикуляционной теории, причины дисфункции ВНЧС кроются в зубо-челюстных нарушениях, которые могут быть обусловлены дефектами зубных рядов , патологической стираемостью зубов , травмами челюсти, неправильным прикусом , некорректным протезированием , различными аномалиями зубов и челюстей, сопровождающимися уменьшением высоты альвеолярного отростка.

В соответствии с миогенной теорией, развитию дисфункции ВНЧС способствуют нарушения со стороны челюстных мышц: тонический спазм, механическая перегрузка жевательных мышц и др., вызванные односторонним типом жевания, бруксизмом, бруксоманией, профессиями, связанными с большой речевой нагрузкой, что в конечном итоге приводит к хронической микротравме элементов ВНЧС.

Психогенная теория рассматривает этиопатогенез дисфункции ВНЧС, исходя из того, что факторами, инициирующими дисфункцию ВНЧС, выступают изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-психическое и физическое напряжение), вызывающие нарушения функции мускулатуры и нарушение кинематики сустава.

По мнению большинства исследователей, в основе дисфункции ВНЧС лежит триада факторов: нарушение окклюзии, пространственных взаимоотношений элементов ВНЧС, изменение тонуса жевательных мышц. Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом, несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки.

Симптомы дисфункции ВНЧС

Классический симптомокомплекс дисфункции ВНЧС, описанный Дж. Костеном, характеризуется тупыми болями в области височно-нижнечелюстного сустава; щелканьем в суставе во время приема пищи; головокружением и головной болью; болью в шейном отделе позвоночника, затылке и ушах; шумом в ушах и снижением слуха; жжением в носу и горле. В настоящее время диагностическими критериями дисфункции ВНЧС принято считать следующие группы симптомов:

1. Звуковые феномены в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее частой жалобой пациентов с дифункцией ВНЧС являются щелчки в суставе, возникающие при открывании рта, жевании, зевании. Иногда щелканье может быть настолько громким, что его слышат окружающие люди. При этом боль в суставе присутствует не всегда. Среди других шумовых явлений могут иметь место хруст, крепитация, хлопающие звуки и пр.

2. Блокирование («запирание», «заклинивание») височно-нижнечелюстного сустава. Характеризуется неравномерностью движения в суставе при открывании рта. То есть для того, чтобы широко открыть рот, пациент должен сначала уловить оптимальное положение нижней челюсти, подвигать ею из стороны в сторону, найдя точку, где сустав «отпирается».

3. Болевой синдром. При дисфункции ВНЧС определяется болезненность в триггерных точках: жевательных, височной, подъязычной, шейных, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышцах. Типичны прозопалгия (лицевая боль), головные боли, боли в ушах, зубная боль , давление и боль в глазах. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС может имитировать невралгию тройничного нерва , шейный остеохондроз , артрит ВНЧС , отит и другие заболевания.

4. Прочие симптомы. При дисфункции ВНЧС могут иметь место головокружения, нарушение сна , депрессия , бруксизм , дисфагия , шум или звон в ушах, ксеростомия , глоссалгия , парестезии, фотофобия, храп, апноэ во сне и др.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Многообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС приводит к трудностям диагностики, поэтому пациенты могут длительно обследоваться у невролога , отоларинголога, терапевта , ревматолога и других специалистов. Между тем, больные с дисфункцией ВНЧС нуждаются в совместном сотрудничестве врача стоматолога и невролога.

При первичном осмотре пациента выясняются жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводится пальпация и аускультация области сустава, оценивается степень открывания рта и подвижности нижней челюсти. Во всех случаях производится снятие слепков для последующего изготовления диагностических моделей челюстей, выполняются окклюдограммы.

Для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава проводится ортопантомография , УЗИ, рентгенография ВНЧС , компьютерная томография ВНЧС . С целью выявления поражения околосуставных мягких тканей показана МРТ ВНЧС . Определение показателей артериальной гемодинамики производится путем допплерографии или реоартрографии. Из функциональных исследований при дисфункции ВНЧС наибольшее значение имеют электромиография , фоноартрография, гнатодинамометрия.

Дисфункцию ВНЧС следует отличать от подвывихов и вывихов нижней челюсти , артрита и артроза ВНЧС , перелома суставного отростка, синовита , гемартроза и др.

Лечение дисфункции ВНЧС

На период основного лечения пациенты с дисфункцией ВНЧС нуждаются в уменьшении нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (приеме пищи мягкой консистенции, ограничении речевой нагрузки). В зависимости от причин и сопутствующих нарушений, в лечении дисфункции ВНЧС могут участвовать различные специалисты: стоматологи (терапевты, избирательное пришлифовывание зубов , устранение завышающих пломб, грамотное протезирование или перепротезирование и пр.). Для коррекции неправильного прикуса проводится лечение с помощью брекет-систем . В некоторых случаях ортопедическому и ортодонтическому лечению дисфункции ВНЧС несъемными аппаратами предшествует ношение ортопедических шин или кап.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии дисфункции ВНЧС может потребоваться хирургическое вмешательство: миотомия латеральной крыловидной мышцы, кондилотомия головки нижней челюсти, артропластика и др.

Прогноз и профилактика дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС является обязательным. Пренебрежение данной проблемой может быть чревато развитием дистрофических изменений (артроза) и обездвиживания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоза). Комплексное лечение дисфункции ВНЧС с учетом этиологических факторов гарантирует положительный результат.

Предупреждение дисфункции ВНЧС требует снижения уровня стресса и избыточных нагрузок на сустав, своевременного и качественного протезирования зубов, исправления прикуса, коррекции нарушений осанки , лечения бруксизма.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава трудно диагностируются и лечатся ввиду того, что они проявляются разнообразными симптомами. Клиническая картина весьма сложная и сходная с заболеваниями, которые входят в компетенцию неврологов, отоларингологов и психиатров. Врачи Юсуповской больницы применяют современные методы диагностики, позволяющие точно установить причину болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В Юсуповской больнице работают профессора, врачи высшей категории. Они проводят обследование пациентов, используя новейшие аппараты ведущих европейских, американских и японских производителей. Для лабораторных исследований лаборанты используют качественные реагенты, позволяющие получить точные результаты анализов. Наиболее сложные обследования пациенты проходят в клиниках-партнёрах

Причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Учёные считают, что дисфункция ВНЧС развивается под воздействием многих факторов. Височно-нижнечелюстной сустав относится к «органам-мишеням», реагирующим на факторы агрессии различного происхождения. Они могут быть локальными и системными. К локальным факторам относится острая и хроническая травма сустава, отсутствие жевательных зубов, бруксизм (скрежет зубами во сне). Синдром болевой дисфункции ВНЧС может развиваться под воздействием стресса, тревоги, напряжения и других эмоциональных факторов.

В настоящее время выделяют две основных теории синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: теорию окклюзионного дисбаланса и психофизиологическую теорию. Приверженцы первой теории считают, что первопричиной функциональных расстройств является нарушение смыкания зубов. Оно приводит к компенсаторному защитному мышечному сокращению с развитием парафункциональной повышенной активности. В дальнейшем это вызывает мышечный болевой синдром с временным сохранением правильного положения головки нижней челюсти без нарушения положения суставного диска.

Вначале заболевания в мышце возникает остаточное напряжение, а затем развивается стабильное локальное повышение тонуса. Оно вызывает кратковременные болезненные спазмы мышц при форсированном открывании рта или зевании. В других случаях повышение тонуса приводит к стабильному мышечному напряжению.

Если повышенный тонус сохраняется длительное время, в мышце возникают сосудистые, обменные и воспалительные расстройства. Локальные гипертонусы становятся источником болей и превращаются в триггерные точки, которые можно обнаружить в жевательных мышцах, латеральной и медиальной крыловидных, височной мышце.

При длительном изменении окклюзионных соотношений повышается нагрузка на сустав по типу компрессии. Он начинает адаптироваться к новым внутрисуставным взаимоотношениям. При истощении компенсаторных возможностей теряются амортизационные свойства мягкотканых компонентов сустава. Компенсация повышенной нагрузки на ткани сочленения проявляется дегенеративными изменениями и адаптационными изменениями элементов сустава, что приводит к болевому синдрому.

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава также развивается у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами. У многих людей в состоянии эмоционального стресса отмечается самопроизвольное сокращение жевательных мышц. Происходит их спазм, нарушение координации, окклюзионные нарушения, травма мягких тканей сустава. Нарушение окклюзии на фоне хронических стрессовых ситуаций оказывается непосредственной причиной дисфункции сустава.

Признаки синдрома болевой дисфункции ВНЧС

В клинической картине заболевания выделяют 2 периода: дисфункции и болевого спазма жевательных мышц. На начальной стадии болезни пациенты предъявляют жалобы на наличие суставного шума, хруста и щёлканья в суставе. Их беспокоят боли при пальпации жевательных мышц.

Отмечаются следующие симптомы:

• отклонение нижней челюсти в сторону при открывании рта;
• S-образные движения нижней челюсти;
• ощущение заложенности в ухе;
• звон и шум в ушах;
• снижение слуха.

При этом отсутствуют рентгенологические изменения в суставе. В периоде болевого спазма внезапно появляется резкое ограничение открывания рта и сильные мышечные боли невралгического характера в области лица и головы. У некоторых пациентов в раннем периоде заболевания наступает периодическое обострение, сменяющееся спонтанным прекращением болей и явлений дисфункции. Обострение заболевания часто наступает при резкой перегрузке жевательных мышц (широкое открывание рта, пережёвывание твёрдой пищи) или во время эмоционального кризиса. Со временем увеличивается количество триггерных мышечных зон в спазмированных мышцах. Они становятся резко болезненными, боль начинает отдавать в различные области головы.

Обследование пациентов синдромом болевой дисфункции ВНЧС

Врач при обследовании пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава уточняет жалобы пациента, выясняет, были ли у него острые и хронические психогенные травмы. Он выясняет наличие локальных провоцирующих факторов. После этого проводит внешний осмотр, пальпацию и аускультацию височно-нижнечелюстного сустава, пальпирует жевательные мышцы, мышцы плечевого пояса и шеи, определяет в них триггерные точки.

Стоматолог оценивает степень открывания рта и характер движения нижней челюсти, прикус и сопоставление зубов. Для того чтобы выяснить причину синдрома болевой дисфункции врачи Юсуповской больницы применяют следующие методы диагностики:

• функциональные методы исследования (аксиографию, электромиографию жевательных мышц);
• компьютерную томографию;
• магнитно-резонансную томографию;
• панорамную обзорную рентгенографию;
• ортопантомографию.

Пациентов консультирует хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург, ортодонт, врач ортопед, психотерапевт, невролог, гастроэнтеролог, оториноларинголог. Врачи проводят дифференциальную диагностику синдрома болевой дисфункции ВНЧС со следующими заболеваниями:

• патологией височно-нижнечелюстного сустава – инфекционным, травматическим, ревматоидным, псориатическим артритом, деформирующим артрозом;
• болезнями мышц – бактериальными и вирусными миалгиями;
• лицевыми болями вследствие невралгии ветвей тройничного нерва, языкоглоточного и барабанного нерва, крылонёбного узла;
• мигренью, височным артериитом.

Врачи Юсуповской больницы индивидуально подходят к лечению пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного Совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук. Пациентов при необходимости консультируют ведущие специалисты профильных клиник-партнёров.

Лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС

Врачи Юсуповской больницы составляют индивидуальную схему лечения пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от причины и периода заболевания. Для снижения тонуса жевательных мышц назначают центральные миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм), проводят блокады двигательных ветвей тройничного нерва 2%-м раствором лидокаина. Для того чтобы улучшить обмен веществ в мышцах и предотвратить дегенеративно-дистрофические процессы внутривенно вводят актовегин, сочетая инъекции с местным применением крема или мази.

Для коррекции эмоциональной составляющей болевого синдрома используют антидепрессанты, транквилизаторы, анксиолитики (афобазол, ципралекс, грандаксин. Амитриптилин обладает выраженным противоболевым эффектом, пиразидол нормализует процессы возбуждения и торможения. Минимумом побочных эффектов обладает феварин. Препарат назначают даже беременным женщинам.

С целью устранения болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, нимесил, ибупрофен, целебрекс). Витамины группы «В» совместно с никотиновой кислотой уменьшают боль и улучшают метаболизм периферических нервов в острый период заболевания.

Стоматологи с целью нормализации окклюзии проводят избирательное пришлифовывание зубов, устраняют дефекты зубных рядов, используют окклюзионные шины. При необходимости проводят хирургическую коррекцию деформации челюстей.

В Юсуповской больнице применяют физиотерапевтическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Оно включает следующие процедуры:

• электрофорез, диадинамоэлектрофорез (с гормонами, анестетиками);
• лазерную терапию;
• магнитотерапию;
• чрескожную электронейростимуляцию;
• КВЧ-терапию.

Для уменьшения болевого синдрома применяют иглорефлексотерапию, проводят транскраниальную электростимуляцию. Хорошее действие оказывают компрессы с 2%-м раствором лидокаина и 25%-м раствором димексида. Эффективен массаж мышц шеи, плечевого пояса, жевательных мышц, мануальная терапия.

Запишитесь на приём к врачу по телефону Юсуповской больницы, где проводят комплексное лечение, а также всестороннее клинико-рентгенологическое обследование пациентов, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Абузарова Г.Р. Невропатический болевой синдром в онкологии: эпидемиология, классификация, особенности невропатической боли при злокачественных новообразованиях // Российский онкологический журнал. - 2010. - № 5. - С. 50-55.
• Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 5. - С. 250-253.
• Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. - 2001. - 368 с.

Цены на лечение болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Двустороннее пережевывание пищи предохраняет жева-тельные мышцы от перегрузки и переутомления.

Важно обратить внимание на проведение лечебной гимнастики. Плавные движения нижней челюс-ти вниз-вверх, вправо-влево и вперед-назад назна-чают перед каждым приемом пищи, при возникновении болей во время еды, после сна. При выполнении упражнений не следует допускать пере-грузку и возникновение болей в мышцах или суставе.

При каждом последующем посещении врач-стоматолог контро-лирует результаты лечения и подчеркивает важность для больного выполнения сделанных ему назначений. Все это в комплексе с назначением миорелаксантов, седативных препаратов и исключением неблагоприятных эмоциональных факторов в быту и на работе приводит к улучшению состояния почти у 50 % больных.

Аутогенная тренировка при болевой дисфункции ВНЧС

Несмотря на небольшую мас-су, мышцы лица посылают в головной мозг значительно больше импульсов, чем мышцы конечностей или тулови-ща. Мимические и жевательные мышцы постоянно со-кращаются при различных психоэмоциональных и физи-ческих нагрузках. Душевное состояние человека выра-жается его мимикой.

В состоянии эмоционального возбуждения у человека увеличивается напряжение мимических и жевательных мышц. Следовательно, тонус и активность мышц тесно связаны с функциональным состоянием центральной нервной системы. Эта связь была доказана работами И. М. Сеченова и И. П. Павлова.

Кроме того, жевательные мышцы испытывают значи-тельную нагрузку во время приема пищи, при разговоре, пении. На состояние жевательных и мимических мышц оказывают влияние расположенные на лице основные органы чувств: зрение, слух, обоняние и вкус. Они при-нимают основную информацию из окружающей среды и постоянно посылают в головной мозг большое число импульсов, усиливающих его деятельность.

У многих людей во время эмоционального или физи-ческого напряжения наблюдается самопроизвольное сокращение жевательных мышц. Более четверти насе-ления земного шара страдает бруксизмом - самопроиз-вольным сокращением жевательных мышц во время сна. Длительное напряженное состояние жевательных мышц часто приводит к развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава. Поэтому очень важно научить пациента активно контролировать и регулировать тонус мышц лица. Это является важной предпосылкой для нормали-зации потока импульсов в головной мозг и для улучше-ния общего состояния.

Аутогенная тренировка (контролируемое саморас-слабление) как метод психотерапии была предложена J. G. Schultz в 1932 г. Она создает условия для общего успокоения нервной системы и для более полноценного отдыха, способствует устранению болезненного спазма жевательных мышц и дисфункции нижней челюсти. Под влиянием аутогенной тренировки улучшается настрое-ние, укрепляется вера пациента в выздоровление. Таким образом пациент оказывает активное влияние на тече-ние и исход своей болезни.

В комплексном лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава элементы аутогенной тренировки применяют с психотерапевтической и психопрофилактичес-кой целью.

Аутогенная тренировка имеет широкие, но не безгра-ничные показания. Важно учитывать не только стадию болезни, но и личность, интеллектуальный минимум па-циента, сможет ли он освоить и применить аутогенную тренировку, имеет ли он желание сотрудничать с врачом. Нужна особая «психологическая пригодность» к ауто-генной тренировке . Успешное выпол-нение аутотренинга зависит от понимания его смысла и от доверия к врачу.

Аутогенную тренировку следует проводить регуляр-но. Она не может претендовать не самостоятельную роль, а является лишь одним звеном в комплексном ле-чении. Ее не следует рекомендовать при острых болях, так как при них невозможно добиться концентрации вни-мания на выполнении упражнения.

Перед началом тренировки пациенту следует разъяс-нить сущность заболевания и значение координирован-ных гармоничных сокращений жевательных мышц при лечении и профилактике синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Разъяснение сущности болезненных расстройств и механизмов их преодоления необходимо для налажива-ния соответствующего контакта с больным. Лечение убеждением и разъяснением является составной частью аутогенной тренировки. Авторитетное разъяснение вра-ча, что в основе патологических симптомов заболевания лежат психическое напряжение, стрессовые ситуации, а не органические нарушения, способствует смягчению реакции тревоги во время лечения и при рецидивах за-болевания.

При первой беседе обращают внимание на напряже-ние жевательных и мимических мышц, на исключение их возможной избыточной активности. Объясняют пациенту физиологическую связь между тонусом мышц и эмоцио-нальным состоянием. Эти данные помогают больному правильно представить лечебную роль расслабления жевательных мышц. Активная позиция больного помо-жет ему проводить самостоятельное психологическое самовоздействие.

Присоединение аутогенной тренировки к другим спо-собам лечения значительно увеличивает эффективность лечения. Перед началом упражнений пациенту необхо-димо успокоиться, отключиться от всех посторонних забот и мыслей и полностью настроиться на вниматель-ное выполнение упражнений. Затем приступают к отра-ботке приемов, способствующих релаксации мышц.

Упражнения лучше выполнять сидя в «позе кучера». Пациент наклоняет голову вперед так, чтобы нижняя челюсть располагалась перпендикулярно полу. Кисти и предплечья лежат на бедрах. Мышцы лица, туловища и конечностей расслаблены, глаза закрыты. Чтобы облегчить выполнение основной задачи аутогенной трени-ровки, проводят несколько подготовительных упражнений. Для этого пациента просят постепенно сомкнуть зубы и, таким образом, напрячь жевательные мышцы. Напряжение жевательных мышц сопровождается медленным глубоким вдохом. При выдохе пациент производит полное расслабление жевательных мышц. Упражнения на предварительное напряжение жевательных мышц необходимо пациенту для того, чтобы он мог по контрасту лучше почувствовать, осознать и воспроизвести по памяти ощущение полного расслаб-ления этих мышц.

Как только пациент усвоит это ощущение, отпадает надобность в напряжении жевательных мышц. Ом переходит на сенсорную репродукцию расслабления, т. е. воспроизводит нужное ощущение по памяти.

Пациент мысленно представляет свое лицо слегка улыбающимся, добрым и мысленно произносит: «Я совершенно спокоен, жеватель-ные мышцы расслаблены, зубы разжаты.

• В жевательных мышцах нарастает чувство тяжести, веки становятся тяжелыми, сомкнутыми;
• нижняя челюсть отвисает;
• брови опускаются;
• лоб разглаживается;
• губы расслаблены;
• рот полуоткрытый, мышцы щек расслаблены;
• все мышцы лица расслаблены, спокойны;
• дыхание ровное, спокойное;
• расслаблено все мое тело»,

Эти упражнения проводят не менее трех раз в день по 10 мин до прекращения болезненного спазма жева-тельных мышц. Обычно на это уходит от 2 до 6 нед.

Когда пациент освоил методику глубокого расслаб-ления жевательных мышц и хорошо представляет себе ощущения, связанные с их расслаблением, его нижняя челюсть при покачивании головой из стороны в сторону совершает как бы маятникообразные движения.

Аутогенную тренировку рекомендуют проводить при появлении первых признаков синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава. Она позволяет предупредить или снять спазм мышц в раннем периоде и избежать появления боли и сведения челюстей.

Релаксация мышц дает хорошие результаты в ком-бинации с другими способами лечения. Аутогенная тре-нировка отвлекает внимание пациента от стрессовой ситуации, вызывающей спазм мышц. Для самостоятель-ного проведения аутогенной тренировки пациента целе-сообразно обеспечить специальной памяткой или мето-дической разработкой.

Важно еще раз подчеркнуть, что незнание или непо-нимание этиологии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может привести к не-правильному выбору методов лечения. Однако при дан-ном заболевании всегда имеется напряжение, переутом-ление, спазм жевательных мышц. Врач должен постоян-но иметь это в виду и принимать соответствующие меры. Релаксация жевательных мышц способствует снятию повышенного тонуса, усталости, напряжения и спазма жевательных мышц. Как самостоятельный способ лече-ния аутогенную тренировку назначают одновременно или после устранения всех неблагоприятных общих и местных факторов и прежде всего санации полости рта, устранения дефектов зубных рядов и др.

Лечебная гимнастика при болевой дисфункции ВНЧС.

При комплексном лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава лечебную гимнастику применяют для профи-лактики или устранения возникших функциональных на-рушений: повышенного тонуса или спазма жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти, дис- координации сокращений жевательных мышц, чрезмер-ной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в височно-нижнечелюстных суставах. Различными гимнас-тическими упражнениями воздействуют на отдельные группы мышц, осуществляющих сложные движения и височно-нижнечелюстном суставе.

При явлениях дисфункции жевательных мышц, когда отмечается щелканье в височно-нижнечелюстном суетаве, смещение нижней челюсти вперед или в сторону, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней че-люсти, лечебная гимнастика является одним из основ-ных видов комплексного лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнече-люстного сустава. Перед лечебной гимнастикой целесо-образно провести тепловые процедуры. Они способствуют улучшению кровообращения и функционального состоя-ния жевательных мышц.

В начале лечения до усвоения всех упражнений ле-чебную гимнастику проводят под наблюдением инструк-тора или врача 3-4 раза в день. Затем пациент выпол-няет упражнения самостоятельно, и число занятий увеличивают до 5-8 раз в день. Каждое упражнение повторяют 8-10 раз.

Пациент выполняет упражнения сидя, удобно рас-положившись на обычном стуле или в стоматологичес-ком кресле. Чтобы больные могли контролировать свои движения, лечебную гимнастику следует проводить пе-ред зеркалом [Соколов А. А., Заусаев В. И., 1970].

Между упражнениями рекомендуют проводить 2-3- минутные паузы, так как спазмированные жевательные мышцы быстро утомляются. Упражнения не должны со-провождаться болевыми ощущениями и вызывать чувст-во усталости в мышцах. Несоблюдение этих требований может привести к отрицательным результатам: увеличе-нию болезненного спазма жевательных мышц и к еще большему сведению челюстей.

Упражнения па активное растяжение жевательных мышц проводят при ограниченной подвижности нижней челюсти, вызванной спазмом, реф-лекторной и рубцовой контрактурой или травмой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти упражнения рас-считаны на растяжение жевательных мышц. Пациент выполняет их самостоятельно при положении зубов в центральном соотношении и в резцовом смыкании зубов.

Пациент производит максимальные шарнирные дви-жения нижней челюстью вверх и вниз (до 10 раз из каждого положения); затем из центрального соотноше-ния зубов смещает нижнюю челюсть до отказа вправо, влево и вперед (по 10 раз в каждую сторону).

Упражнения на рефлекторное расслабление жевательных мышц основаны на исполь-зовании физиологического принципа взаимосочетанности рефлексов, т. е. если группа мышц-синергистов находит-ся в фазе сокращения, то группа мышц-антаганистов находится в соответствующей фазе расслабления. Так, при опускании нижней челюсти сокращаются мышцы дна полости рта и расслабляются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Чем сильнее сокращаются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, тем относительно больше расслабляются мышцы, поднимающие ниж-нюю челюсть. Следовательно, применение специаль-ных упражнений с противодействием, проводимым вра-чом, инструктором или самим пациентом на подбородок, угол или ветвь нижней челюсти, позволяет добиться более глубокого расслабления спазмированных мышц. Оно наступает за счет рефлекторного компонента релак-сации.

Применяют рефлекторную релаксацию мышц, подни-мающих нижнюю челюсть и смещающих ее вперед и в стороны. Для рефлекторного расслабления мышц, под-нимающих нижнюю челюсть, врач, или инструктор ле-чебной физкультуры, или сам пациент помещает на подбородок кисть одной руки и удерживает нижнюю челюсть на месте. Одновременно больного просят выполнять ритмичные движения нижней че-люстью вверх-вниз, преодолевая сопротивление кисти.

Рефлекторного расслабления латеральных крыловид-ных мышц достигают помещением кисти инструктора или пациента на угол или ветвь нижней челюсти той стороны, в которую будут выполняться боковые движе-ния (рис. 21). После соответствующего инструктажа па-циент выполняет упражнения самостоятельно.

Выдвижение нижней челюсти кпереди выполняют с помощью инструктора, врача или самостоятельно. Врач помещает правую руку на подбородок, а левую - на голову пациента. Во время выдвижения нижней челюсти кпереди врач оказывает сопротивление правой рукой. При самостоятельном выполнении упражнения пациент помещает ладонь левой или правой руки на подбородок и оказывает ею сопротивление движению нижней челюс-ти кпереди и кзади. Вначале выпол-нение этих движений демонстрирует врач или инструк-тор, затем пациент выполняет упражнения самостоя-тельно.

Кроме того, пациента предупреждают, чтобы в течение 3-4 нед он ограни-чил движения ниж-ней челюсти, не от-крывал широко рот, плавно пережевывал мягкую пищу на обе-их сторонах челюс-ти. При комбиниро-ванных видах пато-логии, например, при сочетании понижен-ной высоты прикуса с дисфункцией жева-тельных мышц или с деформацией элементов сустава и др., лечебные меро-приятия становятся более сложными. Они включают ограничение движений нижней челюсти, различные виды ортопедических вмешательств, лечебную гимнастику и др. Следует иметь в виду, что если пациент недисцип-линированный и у него не хватает силы воли для регу-лярного выполнения назначений врача, то ему, как пра-вило, не помогают и другие способы лечения, в том числе и различные ортопедические аппараты.

Предсказать во всех случаях, во что выльется щел-канье в височно-нижнечелюстном суставе в дальнейшем, не представляется возможным. Для устранения щел-канья основное внимание чаще всего приходится обра-щать на нормализацию функции мышц. Если врач слу-чайно обнаруживает щелканье в суставе у пациентов, которые на него не обращают внимания и не предъяв-ляют по этому поводу никаких жалоб, то следует огра-ничиться лишь соответствующей записью в истории бо-лезни. Говорить об этом человеку неспокойному, легко поддающемуся внушению, не стоит. У многих людей щелканье продолжается длительное время без всяких последствий.

В тех случаях, когда щелканье является одним из симптомов синдрома болевой дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава, проводят комплексное лечение последнего заболевания, включающее и лечение дискоординации сокращения жевательных мышц.

Медикаментозное лечение болевой дисфункции ВНЧС.

Синдром болевой дисфунк-ции височно-нижнечелюстного сустава нередко сопро-вождается нарушением психоэмоционального равнове-сия пациента. Возникшая эмоциональная напряжен-ность, тревога или страх, как правило, увеличивают то-нус жевательных мышц, усиливают их спазм и умень-шают подвижность нижней челюсти. Сложившаяся стрессовая ситуация оказывает неблагоприятное влия-ние на течение заболевания. Это диктует необходимость систематического регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц пациента различными фар-макологическими средствами и прежде всего транквили-заторами, анальгетиками, миорелаксантами и другими медикаментами.

Транквилизаторы снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение. Одновременно многие из них оказывают мышечнорасслабляющее и противосудорожное действие.

При явлениях бруксизма, выраженном спазме жева-тельных мышц и ограниченной подвижности нижней челюсти целесообразно назначать элениум (хлордиазепам) по 0,005-0,01 г или седуксен (диазепам) по 0,0025-0,005 2-3 раза в сутки. Применение указанных препаратов противопоказано при острых заболеваниях печени, почек, при беременности, тяжелой форме миастении. Их не следует назначать пациентам, трудовая деятельность которых требует повышенной реакции и внимания.

Людям с плохой переносимостью транквилизаторов, а также ослабленным пли пожилым пациентам назнача-ют тазепам (оксазепам) по 0,01 г на прием 2-4 раза в день. От элениума и седуксена он отличается мягкостью действия, сравнительно низким уровнем токсичности, лучшей переносимостью и менее выраженным миорелак- сантным действием. Тазепам имеет те же противопока-зания к применению, что и элениум.

При повышенном мышечном тонусе или при пораже-нии височно-нижнечелюстного сустава, с сопутствующим спазмом жевательных мышц, при неврозах и психонев-ротических состояниях, сопровождающихся возбуждени-ем, раздражительностью, тревогой, страхом, нарушением сна, назначают мепротан (мепробамат) по 0,2-0,4 г на прием 2-3 раза в день или скутамил (изопротан) по 0,25-0,5 г на прием 2-4 раза в день. Мепротан и скута-мил не рекомендуют назначать во время и накануне ра-боты лидам, профессия которых требует быстрой умст-венной и физической реакции.

На поведение человека не оказывает угнетающего влияния триоксазин (триметацин). Его назначают взрос-лым внутрь по 0,3 г на прием 2-3 раза в день. Триок-сазин снимает чувство страха, уменьшает напряжен-ность, эмоциональное возбуждение, но не расслабляет мышцы.

Для устранения болей в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава назначают внутрь 2-3 раза в день различные обезболивающие ненаркоти-ческие средства: ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 0,5-1 г, амидопирин (пирамидон) по 0,25 г, аналь-гии по 0,25-0,5 г, индометацин (метиндол) по 0,025 г, бруфен (ибупрофен) по 2 драже и другие медикаменты. Приведенные препараты одновременно оказывают жаро-понижающее и противовоспалительное действие, поэто-му их применяют также и для лечения ревматического артрита, неспецифического инфекционного полиартрита, остеоартрита, бурсита и других заболеваний сус-тавов.

Длительное применение указанных препаратов мо-жет сопровождаться головокружением, сонливостью, диспепсическими явлениями, угнетением кроветворения, аллергическими реакциями и другими осложнениями.

Местное применение анестетиков при болевой дисфункции ВНЧС.

Местное обезболи-вание целесообразно применять при сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти.

Блокада курковых (триггерных) зон или двига-тельных ветвей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных мышц, так как разрывает порочный круг, при котором спазм жевательных мышц усиливает боль, а боль увеличивает спазм мышц.

Боль и спазм жевательных мышц можно снять по-верхностной анестезией при помощи опрыскивания ко-жи над курковой зоной струей хлорэтила или инфильт-рацией болезненных участков жевательных мышц сла-бым раствором (0,25-0,5%) анестетика.

Мы обычно пользуемся и получаем хорошие резуль-таты от блокады двигательных ветвей тройничного нер-ва у подвисочного гребня [Егоров П. М., 1967].

Местная анестезия триггерных зон приводит к бло-каде спонтанной патологической импульсации из этих областей и часто вызывает пролонгированное или пол-ное прекращение некоторых форм мышечно-фасциаль-ных болей.

Ликвидировать эти боли на несколько дней, недель, а иногда и навсегда можно также при помощи кратко-временной интенсивной стимуляции триггерных точек уколом сухой иглой, интенсивным холодом , введением изотонического раствора хлорида нат-рия , подкожной электричес-кой стимуляцией .

С целью диагностики и лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно провести поверхностное обезболивание кожи над болез-ненным участком мышцы струей хлорэтила.

При попадании на кожу хлорэтил быстро испаряется и вызывает охлаждение, ишемию и понижение чувстви-тельности кожи. Однако необходимо иметь в виду, что сильное охлаждение хлорэтилом может вызвать повреж-дение тканей. При воздействии хлорэтилом пациент лежит на спине или на боку. Ушную раковину, нос и глаза защищают полотенцем или салфеткой. Кожу над курковой зоной до появления инея обрабатывают струей хлорэтила, направленной под острым углом на расстоя-нии 50-60 см от лица.

Уменьшение боли и улучшение открывания рта сви-детельствуют о положительном результате лечения. Хлорэтил легко воспламеняется. Поэтому им не следует пользоваться около зажженного газа, сигареты и др. По-мещение должно хорошо проветриваться. Применение хлорэтила противопоказано при заболеваниях сердца.

Устранить боль и сведение челюстей можно при по-мощи введения в каждый болезненный участок мышцы слабого (0,25-0,5 %) раствора анестетика.

Боль в соседних мышцах иногда прекращается после инфильтрации слабым раствором анестетика только од-ной, самой болезненной, курковой зоны.

Рассмотрим технику введения растворов анестетиков в каждую мышцу, поднимающую нижшою челюсть.

В собственно жевательной мышце болезненный участок часто располагается в верхнем отделе переднего края у места прикрепления мышцы к скуловой кости. В этих случаях иглу выгоднее вводить со стороны переднего края и продвигать ес сзади до болезненного участка. Для определения места введения анестетика можно пользоваться следующим способом: указательный палец свободной руки кладут на скуловую кость, большой палец располагают у нижнего края нижней челюсти, где его пересекает лицевая артерия. Линия, соединяющая эти две точки, соответствует расположению переднего края жевательной мышцы. Средний палец помещают над болезненным участком мышцы, в который надо попасть иглой. Иглу вкалывают со стороны переднего края жева-тельной мышцы на глубину, указанную средним пальцем.

Расположение курковой зоны у заднего края или в области нижнего отдела жевательной мышцы определяют и фиксируют ука-зательным пальцем левой руки, и в эту зону вводят 1-2 мл 0,25- 0,5 % раствора анестетика, не содержащего сосудосуживающих ве-ществ.

В медиальную крыловидную мышцу в зависи-мости от расположения курковой зоны раствор анестетика вводят внутри- и внеротовым способами. Если болезненный участок распо-лагается в верхней половине медиальной крыловидной мышцы, то используют внутрнротовой подход. Для этого указательный палец ставят в ретромолярную ямку, а средний палец на крючок крыло- видного отростка основной кости и отводят щеку. Линия, прове-денная между этими точками, соответствует расположению перед-него края верхней половины медиальной крыловидной мышцы. Иглу вкалывают в передний край и продвигают поперек внутренней крыловидной мышцы кзади до ее болезненного участка. От техники мандибулярной анестезин эта блокада отличается тем, что по ходу иглы не вводят раствора анестетика, так как концом иглы необходи-мо определить расположение в мышце болезненной зоны (по появ-лению резкой боли во время проведения иглы).

Внеротовой подход применяют для блокады курковой зоны, расположенной в нижней половине медиальной кры-ловидной мышцы. Для этого со стороны полости рта указа-тельным пальцем левой руки определяют и фиксируют болезненный участок медиальной крыловидной мышцы. Ногтевую фалангу боль-шого пальца той же руки ставят позади угла нижней челюсти, про-тив указательного пальца. Настойкой йода или спирта обрабаты-вают кожу, вкалывают иглу у ногтевой фаланги большого пальца. Иглу продвигают по внутренней поверхности угла нижней челюсти под указательный палец. В болезненный участок медиальной кры-ловидной мышцы вводят слабый раствор анестетика, не содержащий сосудосуживающих веществ.

В височной мышце блокаду курковых зон можно проводить внеротовым и внутриротовым способами. Легкодоступна для внеротовой блокады болезненная зона чад верхним краем скуловой кости, у переднего края нижнего отдела височной мышцы.

Этот участок фиксируют указательным пальцем левой руки, кожу обрабатывают настойкой йода или спиртом. Иглу вкалывают и продвигают под указательный палец, в височную мышцу, где и вводят слабый раствор анестетика, без сосудосуживающих веществ.

При ограниченном открывании рта значительно труднее до-стигнуть курковой зоны в области прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Для этого пациен-та просят как можно шире открыть рот. Концевой фалангой ука-зательного пальца левой руки определяют болезненный участок и внутриротовым способом вводят в него раствор анестетика.

В латеральной крыловидной мышце болезнен-ный участок часто располагается в области наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Его можно выключить со стороны полости рта.

Для этого искривленную иглу вкалывают в переходную складку позади верхнего зуба мудрости и продвигают иглу по ее кривизне внутрь и кзади до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, где и вводят анестетик .

Внутримышечное введение растворов анестетика мы производим в тех случаях, когда имеется легкодоступ-ный болезненный участок в одной, чаще жевательной или височной, мышце.

Нередко отмечается болезненный спазм всех или ря-да мышц, поднимающих нижнюю челюсть, с одновремен-ной иррадиацией болей в область шеи или верхней ко-нечности. Клиническая картина синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в этих случаях не всегда бывает типичной, поэтому иногда не удается оп-ределить расположение основных участков болезненного спазма мышц.

Чтобы исключить многократное введение раствора анестетика в каждый болезненный участок жевательных мышц, а в ряде случаев с целью проведения дифферен-циальной диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава мы предложили и успешно применяем с 1965 г. собственный способ блока-ды двигательных ветвей тройничного нерва у подвисоч-ного гребня [Егоров П. М., 1967] слабым раствором (0,5-0,25 %) анестетика без адреналина.

Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову.

Среди многочисленных способов блокады вет-вей нижненелюстного нерва широкое распространение получили подскуловые методы. Этот подход является сравнительно коротким и более доступным для продви-жения иглы к ветвям тройничного нерва.

При изучении анатомических препаратов и гистотопографических срезов автор установил, что под нижним краем скуловой дуги послойно располагаются кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда околоушная слюнная железа, жевательная и височная мышцы.

Соответственно задней половине вырезки нижней че-люсти между внутренней поверхностью височной мышцы и наружной поверхностью нижнего отдела одноименной кости располагается узкая прослойка клетчатки, кото-рая идет постепенно расширяясь книзу и на уровне вырезки нижней челюсти отделяет медиальную поверх-ность жевательной и височной мышц от латеральной крыловидной мышцы. Ширина прослойки клетчатки крыловидно-височного пространства на препаратах взрослых колеблется от 2 до 8 мм. На препаратах но-ворожденных она представлена в виде узкого слоя ши-риной 1-2 мм. Полоса этой клетчатки внизу сливается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства, по-следняя доходит до нижнего края нижнечелюстного от-верстия. Сверху тонкая прослойка клетчатки иногда располагается между основанием черепа и латеральной крыловидной мышцей, а также между верхней и ниж-ней головками этой мышцы. В описанных слоях клет-чатки располагаются двигательные ветви нижнечелюст-ного нерва.

Следует отметить, что расстояние от наружной по-верхности нижнего края скуловой дуги до клетчатки верхнего отдела крыловидно-височного пространства у взрослых людей подвержено весьма значительным инди-видуальным колебаниям (15-35 мм) (П. М. Егоров).

Существующие подскуловые способы блокады вет-вей нижнечелюстного нерва (Верше и др.) не учитыва-ют широкого диапазона изменчивости пространственных соотношений между органами и тканями, расположен-ными по пути продвижения иглы. Проведенные автором исследования позволяют внести определенную точность в методику блокады двигательных ветвей нижнечелюст-ного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги и у каждого пациента индивидуализировать глубину вкола иглы и депонировать раствор анестетика только в клет-чатке крыловидно-височного пространства.

Автор установил, что в качестве ориентира для вы-ключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги целесообразно использовать латеральную поверхность чешуи височной кости, находящейся почти в одной вертикальной плоско-сти с клетчаткой крыловидно-височного пространства. Сущность этого способа заключается в следующем:пациент находится в стоматологическом кресле. Голова его повернута в противоположную сторону. Большим пальцем левой руки врач определяет расположение го-ловки нижней челюсти и переднего ската суставного бугорка. Для этого он просит пациента открыть и за-крыть рот, подвигать нижней челюстью из стороны в сторону. Определив расположение суставного бугорка, врач просит пациента закрыть рот, затем, не снимая пальца с суставного бугорка, обрабатывает кожу спир-том или настойкой йода. Под нижний край скуловой дуги он вкалывает иглу непосредственно кпереди от основания суставного бугорка и продвигает ее несколь-ко вверх (под углом к коже в 65-75°) до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости, отмечает глубину погружения иглы в мяг-кие ткани и извлекает ее до скуловой дуги на себя. Затем устанавливает иглу перпендикулярно к коже или несколько книзу и вновь погружает ее в мягкие ткани на отмеченное расстояние.

Конец иглы оказывается у вершины подвисочного гребня, в крыловидно-височном клетчаточном простран-стве. Здесь проходят нервы, в крыловидно-височном клет-чаточном пространстве. Здесь проходят нервы, иннерви-рующие височную и жевательные мышцы. По щелевид-ному промежутку, отделяющему верхнюю головку лате-ральной крыловидной мышцы от основания черепа, име-ется прямая связь с клетчаткой подвисочной ямки, в ко-торой располагаются другие двигательные и чувствитель-ные ветви нижнечелюстного нерва.

Для выключения двигательных ветвей нижнечелюст-ного нерва с целью снятия спазма и боли в жеватель-ных мышцах вполне достаточно ввести 1 -1,5 мл 0,5 % раствора анестетика без сосудосуживающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2-3 мин.

К концу введения анестетика пациенты нередко отме-чают значительное улучшение открывания рта, умень-шение или прекращение боли в покое и при движениях нижней челюсти. Благоприятные результаты, наступив-шие после блокады двигательных ветвей тройничного нерва, подтверждают диагноз синдрома болевой дис-функции височно-нижнечелюстного сустава.

Одновременно эта блокада является хорошей лечеб-ной процедурой, снимающей боль на 2 ч, иногда на более длительный период времени. Однако чаще менее интенсивная тупая боль 4-6 блокад с интервалом в 2-3 дня наряду с другими способами лечения (лечебная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и вос-становлению полного объема движений нижней челюсти. Депо анестетика создают в зоне расположения сосудис-то-нервных пучков жевательной, височной, латеральной крыловидной мышц. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как в области введения раствора анестетика в течение 48-72 ч отмечается местное повы-шение температуры на 1-2°С.

Простота техники и отсутствие осложнений при про-ведении более 5 тысяч блокад убедили нас в высокой эффективности этого диагностического и лечебного ме-тода. После проведения курса лечения блокадами у 32 % пациентов с резким болевым синдромом мы на-блюдали прекращение болей и нормализацию функций височно-нижнечелюстного сустава на длительный период времени. У пациентов со слабо выраженными симптома-ми синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава (небольшая боль или щелканье в суставе и др.) мы отмечали благоприятные результаты от меди-каментозной терапии, лечебной физической культуры и других способов лечения без блокады двигательных вет-вей тройничного нерва слабыми растворами анестетика.

Принципы ортопедического лечения синдрома боле-вой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

До сих пор многие клиницисты продолжают пропагандиро-вать различные ортопедические способы лечения, на-пример, повышение прикуса в качестве основных пато-генетических методов терапии синдрома болевой дис-функции височно-нижнечелюстного сустава.

В защиту этих взглядов они ссылаются на широко известные, но недостаточно обоснованные положения Костена о том, что сдвиги головки нижней челюсти на-зад и вверх якобы приводят к травме ушно-ви"сочного нерва, барабанной струны, слуховой трубы и других анатомических образований, расположенных у головки нижней челюсти. Исходя из этих в общем-то механисти-ческих представлений, многие клиницисты разработали различные схемы ортопедического лечения синдрома Костена, или синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава. Так, Л. Р. Рубин и Л. Е. Шар- городский делят больных с синдромом Костена, или, как они рекомендуют называть, синдромом патологичес-кого прикуса, на четыре группы. По их мнению, для каждой группы больных соответствующие ортопедичес-кие мероприятия являются патогенетическими способа-ми лечения, определяющими характер не только лечеб-ных, но и необходимых профилактических мероприятий.

В первую группу они включают пациентов с патоло-гической стираемостью и потерей части или всех зубов. Этим пациентам необходимо разобщение «зубных рядов по вертикали на 2 мм относительно физиологического покоя» при помощи съемного каппового аппарата с на-кладками на зубы.

Для второй группы больных характерно глубокое резцовое перекрытие, осложненное травматической ар-тикуляцией. Их следует лечить капповыми аппаратами, которые разобщают зубные ряды на 2 мм и одновремен-но смещают нижнюю челюсть кпереди «до краевого смыкания с верхними фронтальными зубами».

В третью группу вошли пациенты с артрозами височно-нижнечелюстного сустава, осложненными туго- подвижностью и смещением головки нижней челюсти. Таким больным они рекомендуют изготовить с одной или с двумя направляющими плоскостями съемный капповый аппарат, который разобщает зубные ряды на 2 мм.

У пациентов четвертой группы отмечают-ся «разболтанность суставов (так называемые щелкаю-щие суставы)» и подвывихи. Л. Р. Рубин и Л. Е. Шаргородский советуют их лечить аппаратами типа шины М. М. Ванкевич или туторами, ограничивающими от-крывание рта.

С. S. Greene, D. М. Laskin (1972) для лечения синд-рома болевой дисфункции также рекомендуют приме-нять различные виды ортопедических аппаратов. Аппа-рат 1-го типа не изменяет окклюзии. Он представляет собой небную пластинку из самотвердеющей пластмас-сы."Аппарат 2-го типа имеет окклюзионную площадку в области фронтальных зубов, которая разобщает жева-тельные зубы на 2-3 мм. Аппарат 3-го типа содержит окклюзионную площадку, которая контактирует со все-ми нижними зубами и в боковом отделе разобщает зубы на 2-3 мм.

По мнению ряда авторов, ортопедическое лечение должно сводиться к репозиции головки нижней челюсти в «оптимальное положение», например, в центр сустав-ной ямки , в центр суставного диска . Большинство ортопедов-стоматологов отмечают высокую эффектив-ность ортопедических способов лечения. Однако, по справедливому мнению Р. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin, никто из них не дал настоящую оценку истинной эффективности ортопедического лечения по сравнению с лечением плацебо или с самовыздоравли- ванием больного, наступающим без лечения.

Ряд авторов считают, что пациенты с синдромом бо-левой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава хорошо отзываются на лечение различными видами пла-цебо . Об этом убедительно свидетельствуют клинико-экспериментальные наблюдения.

Р. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin (1976), кото-рые провели ложную модель ортопедического лечения, т. е. ограничились только имитацией выравнивания ок-клюзионной поверхности, у 64% пациентов получили положительные результаты. Очевидно, значительная часть положительных результатов ортопедического ле-чения связана с действием эффекта плацебо. Из этого следует, что у многих пациентов изменение окклюзии не является основной причиной болезни и специфическим способом лечения синдрома болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава. Особенно убедительными в этом отношении являются наблюдения С. S. Greene, D. М. Laskin (1974). У 94% больных они отметили по-ложительные результаты лечения без проведения каких- либо ортопедических вмешательств. Вероятно, психоло-гические и другие факторы играют более важную роль, чем различные изменения окклюзии.

Таким образом, ортопедическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, если оно показано, должно проводиться наряду с други-ми способами (медикаментозные, физиотерапия, ауто-генная тренировка, лечебная гимнастика и др.), направ-ленными на устранение различных этиологических фак-торов.

Следовательно, перед планированием ортопедическо-го лечения необходимо установить полный диагноз, т. е. выяснить и учесть все местные и общие неблагоприят-ные факторы. В наиболее простых случаях вначале устраняют боль и дискомфорт сошлифовыванием веду-щих контактов зубов под контролем копировальной бу-маги прямо во рту пациента. Это помогает пациенту добиться релаксации мышц и уменьшить или ликвиди-ровать мышечную боль. Наиболее сложные артикуляци-онные взаимоотношения необходимо предварительно изучить на гипсовых моделях челюстей, заключенных в артикуляторе, и только после этого составить индивиду-альный план с указанием последовательности проведе-ния различных ортопедических или ортодонтических ме-роприятий. Обычно устраняют дефекты зубных рядов, сошлифовывают суперконтактные точки небольшими цилиндрическими камнями, повышают прикус или вы-равнивают окклюзионную поверхность различными окклюзионными накладками, исправляют положение зубных рядов и отдельных зубов ортодонтическими спо-собами.

Детали планирования и проведения указанных видов ортопедических вмешательств изложены в ряде руко-водств [Гаврилов Е. И., Оксман И. М., 1978; Курлянд-ский В. Ю., 1977, и др.], к которым мы и отсылаем чи-тателя. Здесь мы коснемся только общих установок ортопедических вмешательств при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При дефектах зубных рядов возникает перегрузка некоторых групп зубов и жевательных мышц. Адекват-ное протезирование по общепринятым показаниям соз-дает равномерную нагрузку на зубы и жевательные мышцы. Сошлифовыванием некоторых поверхностей буг-ров мы устраняем помехи для движений нижней челюс-ти и создаем постоянные необратимые изменения окклю-зионной поверхности. При выравнивании окклюзионной поверхности лучше снять самое минимальное количест-во тканей зуба, чем удалить слишком много (N. A. Sho-re). Во время работы необходимо постоянно следить за сохранением анатомической формы зубов. Это поможет
добиться правильного одновременного множественного контакта зубов. Адекватная окклюзионная стабилизация уменьшает нагрузку на мышцы и создает необходимые условия для стабилизации нижней челюсти. Сошлифовывание устраняет окклюзионные помехи и, таким обра-зом, уменьшает подвижность зубов, изменяет величину тактильных афферентных нервных импульсов, оказываю-щих влияние на тонус и гармоничную функцию жева-тельных мышц. Единичные или множественные окклюзи-онные помехи могут появиться в результате слабой естественной стираемости окклюзионной поверхности зубов. Следует подчеркнуть, что нельзя выравнивать окклюзионную поверхность до тех пор, пока не устано-вят все причины синдрома болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава. У некоторых больных из-менение окклюзии появляется вторично в результате бруксизма, спазма или гиперфункции жевательных мышц. Поэтому врачу необходимо в первую очередь устранить причины, вызывающие дисфункцию мышц. Если рассмотрены все факторы и врач пришел к выводу о необходимости изменения окклюзии, то следует учесть и возможные неблагоприятные реакции пациента на со- шлифовывание отдельных бугров. Пациенту надо рас-сказать, что следует ожидать от намеченного лечения, и предупредить, что возможна повышенная чувствитель-ность к температурным раздражителям в области со- шлифованных поверхностей. Через некоторое время гиперестезия зубов обычно исчезает.

После выравнивания окклюзионной поверхности важ-но обучить пациента пережевывать пищу на обеих сто-ронах.

Окклюзионные накладки (шины) применяют для временного изменения проприоцептивной чувствитель-ности периодонта зубов, создающего дискомфорт в по-лости рта. Все шины должны стабильно держаться на зубах и создавать комфорт в полости рта. Окклюзион-ные накладки активизируют большое число перисщон- тальных рецепторов, изменяющих афферентные нервные импульсы, что в свою очередь влияет на функцию жева-тельных мышц. Следовательно, они помогают стабили-зации нижней челюсти. Поэтому окклюзионные шины должны создавать одновременный множественный кон-такт в. межбугорковом положении. Без адекватной окклюзионной стабилизации невозможна. гармоничная функция жевательных мышц. Известно, что одноточеч-ный контакт повышает тонус жевательных мышц и не-редко способствует развитию их дисфункции.

Различают стабилизирующие шины, которые созда-ют равномерный множественный контакт зубов, наку- сочные пластинки или релаксационные шины, способст-вующие расслаблению жевательных мышц, мягкие или эластичные шины для устранения стискивания зубов и изменения периодонтальных эфферентных нервных им-пульсов, шины с пелотом, которые позволяют произво-дить только шарнирные движения.

Шины, регулирующие окклюзионный уровень, при-меняют при глубоком прикусе для определения индиви-дуальной высоты прикуса. При помощи этих шин изме-няют вертикальное соотношение челюстей до прекраще-ния болей и других симптомов дисфункции височно-ниж-нечелюстного сустава.

Стабилизирующие шины изготавливают на челюсть с меньшим количеством зубов. Этот вид временных шин показан при дефектах зубных рядов, при пониженном или перекрестном прикусе, при большом несоответствии зубных дуг. Однако необходимо иметь в виду, что все съемные шины носят недолго, так как длительное ис-пользование их приводит к смещению зубов.

Релаксационные шины изготавливают из прозрачной пластмассы на 1-2 нед. Они состоят из укороченной небной пластинки и хорошо сформированной только на верхние фронтальные зубы окклюзионной накладки. Бо-ковые зубы разобщают настолько, чтобы были возмож-ны свободные движения во всех направлениях и почти полностью исключены афферентные нервные импульсы от их периодонта. Тактильные нервные импульсы посту-пают только от фронтальных зубов. Они расслабляют мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, и активизиру-ют их антагонисты. Это нормализует функцию мышц. Ре-лаксационные шины применяют при ограниченной по-движности нижней челюсти, при болезненном спазме жевательных мышц и для репозиции головки ниж-ней челюсти при ее смещении, например, вверх и назад.

Мягкие или эластичные шины применяют только при стискивании зубов. Их следует изготавливать индивиду-ально в артикуляторе и тщательно формировать окклю-зионную плоскость. Шины с пелотом выглядят так же, как и стабилизирующие шины, только в области жева-тельных зубов онц имеют релоты. Их применяют при щелканье в суставе, при боковых смещениях нижней челюсти и болях в височно-нижнечелюстном суставе.

Ортопедическое лечение синдрома болевой дисфунк-ции височно-нижнечелюстного сустава должно способ-ствовать созданию удовлетворительной окклюзионной стабилизации нижней челюсти и координировать функ-цию жевательных мышц. Устранение неправильных контактов зубов способствует восстановлению нормаль-ного уровня нервно-мышечной деятельности височно- нижнечелюстного комплекса. Действительно, в некото-рых случаях ортопедические способы являются эффек-тивными, но группа таких больных невелика. И хотя для отдельных больных этот метод оказывается почти чудодейственным, в большинстве случаев пациенты, про-водившие такое лечение, и те, кто этого не делал, выздо-равливают практически одновременно.

В настоящее время многие клиницисты считают, что синдром болевой дисфункции возникает вследствие ок-клюзионной дисгармонии, которая нарушает нормаль-ную нервно-мышечную функцию височно-нижнечелюст-ного комплекса. Чтобы устранить причину синдрома болевой дисфункции, они рекомендуют исправлять окклюзионную дисгармонию. Размах коррекции окклюзии варьирует от выравнивания окклюзионной плоскости до полной реконструкции зуб-ных рядов. Сторонники психофизиологической теории возникновения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава сообщают об успешном лече-нии его медикаментами, психотерапией, не проводя при этом никаких изменений окклюзии.

Сторонники теории окклюзионной дисгармонии, признавая полезность этого лечения, считают, что без соответствующей коррекции окклюзии успех лечения носит временный характер. Мы полагаем, что неправиль-ная окклюзия является одним из многих этиологических факторов синдрома болевой дисфункции. Многие современные авторы рассматри-вают окклюзию не в узком механическом плане, касаю-щемся только взаимоотношения зубов, а в широком аспекте, учитывая прямо или косвенно различные нерв-но-мышечные механизмы, включающиеся при контакте верхних и нижних зубов во время движения или покоя нижней челюсти. Нарушения этой сложной системы играют определенную роль в возникновении лицевых бо-лей. Любое положение нижней челюсти является резуль-татом сложной деятельности большого числа мышц.