Тиреотоксическая кардиомиопатия. Тахикардия при тиреотоксикозе лечение Тиреотоксикоз как влияет на сердце

• Симптомы диффузного токсического зоба
  • Поражение глаз
• • Хирургическое лечение
• Профилактика зоба

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

На протяжении 18-19 веков тироетоксический зоб описывали многие врачи. Впервые на связь клинических симптомов с патологическим влиянием щитовидной железы указал ирландский доктор Гревс. В связи с этим фактом западноевропейские врачи предпочитают называть это заболевание как болезнь Гревса.

В странах СНГ укрепилось название по имени немецкого врача Базедова, который впервые описал триаду симптомов:

1. Пучеглазие
2. Тахикардия – учащенное сердцебиение

Заболевание носит аутоиммунный характер, в основе которого, лежит гипертиреоидное состояние (усиление функции щитовидной железы и секреции чрезмерно большого количества гормонов: трийодтиронина и тироксина) . Щитовидная железа постепенно увеличивается в объёме и может даже сдавливать окружающие ткани, нарушая их функцию.

По последним данным заболевание встречается в 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин.

Анатомия и физиология щитовидной железы

Щитовидная железа – эндокринный орган с внутренней секрецией (выделяет гормоны непосредственно в кровь). Находится впереди трахеи на уровне 5- 6 шейных позвонков, состоит из правой и левой доли, которые соединяются между собой перешейком. Снаружи орган покрыт капсулой из соединительной ткани. Внутри железа разделена на дольки. Каждая долька состоит из фолликулов, которые вырабатывают йодированные гормоны щитовидной железы – тироксин, трийодтиронин .

Между дольками находится соединительная ткань, а в ней располагаются так называемые парафолликулярные клетки . продуцирующие кальцитонин .

Кальцитонин – гормон, синтезируемый щитовидной железой. Участвует в обмене кальция и фосфора в организме.

1. Стимулирует отложение кальция в костях
2. Препятствует образованию остеопороза.

Щитовидная железа является самым кровоснабжаемым органом.

Как формируются гормоны щитовидной железы?

Образование гормонов щитовидной железы проходит в несколько этапов.

Перед описанием этапов синтеза тиреоидных гормонов необходимо отметить, что фолликулы щитовидной железы играют главную роль в осуществлении данного процесса. Как уже было отмечено выше, фолликул окружает мембрана, состоящая из фолликулярных клеток – тироцитов, которые обращены внутрь фолликула. Все процессы: синтез и выделение активных гормонов в кровь происходят именно здесь. Накопление же и содержание гормонов находится в фолликулярной жидкости, под названием коллоид. Коллоид состоит из аминокислот, гормонов щитовидной железы, тиреоглобулина (белок необходимый для синтеза активных йодированных гормонов).

1 этап – поступление йода в организм с потребляемой пищей. Первоначально йод всасывается в кишечнике и попадает в кровь в неорганической форме. Затем происходит захват клетками щитовидной железы неорганического йода из крови.

2 этап характеризуется тем, что происходит превращение неорганического йода в органический. Этот процесс и все последующие за ним, имеет место в фолликулярных клетках – тироцитах. Первоначально йод окисляется под влиянием фермента пероксидазы и перекиси водорода — становится активным. После того как йод окисляется он присоединяется к тирозину (заменимая аминокислота) которая находится в составе белка тиреоглобулина.

В зависимости от того сколько молекул йода присоединится к тирозину образуется:

• Монойодтирозин – при присоединении одной молекулы йода
• Дийодтирозин – при присоединении двух молекул йода

3 этап называется конденсирование, то есть слияние комплексов монойодтирозина и дийодтирозина. Конденсация осуществляется при помощи всё тех же окислительных ферментов (пероксидазы). При слиянии образуются:

• Трийодтиронин (Т3) – содержит три молекулы йода. Объединяются: монойодтирозин с дийодтирозином. Содержится в крови в малых количествах, и является наиболее активным.
• Тетрайодтиронин или тироксин (Т4) – содержит четыре молекулы йода. Соединяются два комплекса дийодтирозина. Содержание в крови в несколько раз превышает количество (Т3).

Первоначально гормоны Т3, Т4 накапливаются в виде депо в фолликулах щитовидной железы.

4 этап состоит в высвобождении образованных гормонов Т3, Т4 из коллоида в кровеносное русло. Процесс заключается в поступлении гормонов Т3, Т4 из коллоида в тироцит, где происходит расщепление тиреоглобулина с выходом активных гормонов в кровь. Часть тиреоглобулина распадается на монойодтирозин, дийодтирозин и повторно используются в синтезе йодированных тиреоидных гормонов.

Регуляция работы щитовидной железы

В осуществлении регуляции функции щитовидной железы принимают участие центральные органы эндокринной системы:

Гипоталамус – считается главным центральным звеном в осуществлении регуляции работы всех остальных органов внутренней секреции. Вырабатывает гормонально активные вещества, которые принимают участие в активации (либерины), либо угнетении (статины) деятельности гипофиза. Находится в головном мозге.

Гипофиз – железа в головном мозге. Синтезирует стимуляторы для выработки гормонов различными периферическими эндокринными железами (щитовидная железа, надпочечники).

Выделение тиреоидных гормонов осуществляется по принципу обратной связи, то есть при уменьшении содержания тироксина или трийодтиронина в крови происходит стимуляция гипоталамуса. Гипоталамус, в свою очередь вырабатывает тиролиберин, который воздействует на гипофиз «заставляя» его синтезировать тиреостимулирующий гормон (ТСГ). Под влиянием ТСГ щитовидная железа начинает продуцировать Т3, Т4.

Кроме того непосредственное участие в работе всех эндокринных органов принимает центральная нервная система (ЦНС). Импульсы, исходящие из ЦНС, образующиеся под действием стрессовых состояний, психических расстройств и др. могут, как усиливать, так и угнетать функции органов внутренней секреции.

Необходимо знать, что все гормоны, циркулирующие в крови, находятся в связанном состоянии вместе со специальными транспортными белками (альбумины, глобулины). По мере необходимости, под действием ферментов эти связи разрываются и высвобождается активный гормон (Т3 или Т4) в чистом виде.

Причины развития диффузного токсического зоба

В развитии тиреотоксического зоба главную роль играют нарушения со стороны иммунной системы. Повреждающий фактор изменяет структуру и свойства T и B – лимфоцитов – клеток, участвующих образовании специфических антител. В норме антитела борются различными инфекционными агентами, инородными телами, проникшими в организм.

В данном случае, структурно изменённые антитела носят название аутоантител . и направлены против щитовидной железы. Кроме того эти антитела обладают стимулирующим свойством на рост самой железы, и выработку ею гормонов.

В результате получается, что железа постепенно увеличивается в размере, а в организме постоянно присутствует повышенное количество тиреоидных гормонов, тироксина и трийодтиронина.

Однако существуют другие аутоиммунные заболевания щитовидной железы, при которых образуются те же антитела, но с противоположным эффектом. Развивается гипотиреоз, то есть снижение функции щитовидной железы.

К таким заболеваниям относят:

Роль нервной системы в развитии патологии щитовидной железы

В организме параллельно существуют два типа вегетативной нервной системы (ВНС):

1. Симпатическая
2. Парасимпатическая

Обе системы находятся в конкурентном взаимоотношении и обеспечивают нормальную функцию всех органов и систем.

Повышенное выделение гормонов щитовидной железы, стимулирует активность симпатической ВНС. Действие симпатической части ВНС осуществляется при помощи катехоламинов.

Катехоламины – биологически активные вещества или так называемые медиаторы, при помощи которых передаются нервные импульсы. Играют очень важную роль в процессах обмена веществ и функций различных органов. Катехоламины представлены несколькими, широко известными веществами –

1. Адреналин
2. Норадреналин
3. Дофамин

Кроме того адренорецепторы становятся более чувствительными к катехоламинам.

Адренорецепторы – это рецепторы, расположенные практически в каждом органе, которые взаимодействуют с адреналином и другими катехоламинами.

Симптомы диффузного токсического зоба

Клиническая картина тесно связана с избытком тиреоидных гормонов. Симптомы при гипертироидизме многочисленны и разнообразны, и разделяются по трём основным направлениям:

1. Резкий рост выделения тиреоидных гормонов вызывает нарушения обмена веществ

• Нарушения со стороны углеводного обмена проявляются в виде повышенного расщепления глюкозы в тканях, с образованием большого количества энергии. При истощении тканевой глюкозы организм ищет дополнительные источники питания, и находит их в виде гликогена (углевод, который откладывается в печени, мышцах в виде запасов энергии).
• Повышается использование жировых запасов . Липиды (жиры) накапливают в себе несравненно большее количество энергии, чем углеводы.
• Усиливается процесс распада белков до аминокислот, также с освобождением энергии и тепла. При этом повышается количество азота в моче.

Все указанные процессы ведут истощению организма. Наряду с нормальным или повышенным аппетитом отмечается:

• Снижение массы тела
• Появление мышечной слабости
• Развитие патологических процессов в органах и системах

Повышается чувствительность к воздействию катехоламинов вызывает следующие симптомы:

• Сердечнососудистой системы (ССС)
• Центральной нервной системы (ЦНС)

В больших концентрациях гормоны щитовидной железы значительно усиливают теплопродукцию в организме, тем самым нарушая образование и запасания энергией, необходимой для работы клеток.

В норме при распаде веществ образуется энергия, малая часть которой направляется на образование тепла, для поддержания постоянной температуры тела.

Другая – большая часть энергии, накапливается в виде аденозитрифосфорной кислоты (АТФ) . которая служит для обеспечения всех энергетически зависимых процессов обмена веществ на клеточном уровне.

Повышенное образование тепла ведет к:

• Частым обильным потоотделениям
• Субфебрилитету (температура тела 37 градусов)
• Боязни тепла
• Мышечной слабости

Симптомы повышенного уровня гормонов щитовидной железы (гипертиреоз)

Среди органов и систем, расстройство работы которых заставляет больного обратиться к врачу, чаще выделяют нарушения со стороны сердечнососудистой и центральной нервной систем.

Нарушение работы сердечнососудистой системы

Как уже было отмечено ранее, повышается чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (адреналин, норадреналин). Сердечная мышца обильно снабжена подобного рода рецепторами, поэтому неудивительно, что деятельность сердца страдает в первую очередь.

Наибольшее внимание заслуживают следующие симптомы:

1. Тахикардия – увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС) больше 90 ударов в минуту. Чем выше концентрация тиреоидных гормонов в крови, тем больше ЧСС.
2. Аритмия – нарушение сердечного ритма.
3. Повышение систолического давления крови, то есть во время выброса крови в сосудистое русло. Норма 120 мм.рт.ст.

При таком напряжённом темпе работы сердечной мышцы возникает недостаточное поступление кислорода к сердцу, вдобавок нехватка АТФ усугубляет положение.

Постепенно мышечная ткань сердца замещается соединительной тканью, не обладающей сократительной способностью. Вышесказанные изменения сердечной деятельности принято называть термином «Тиреотоксическая кардиомиопатия».

В особо тяжёлых случаях, не поддающихся лечению, появляются признаки сердечной недостаточности:

1. Одышка при выполнении умеренной физической нагрузки, а в дальнейшем и в покое. Возникновение одышки объясняется неспособностью сердца качать кровь в полном объёме. В результате уменьшается циркуляция крови и обмен газов в легочной системе и в сосудистом русле в целом. Больной вынужден дышать чаще для наиболее лучшего насыщения кислородом крови, особенно если выполняет какие-то физические действия.
2. Отёчность нижних конечностей во второй половине дня, ближе к вечеру. Обуславливается застоем крови в венозном русле.

Возможен кашель с выделением пенистой мокроты. Появляется вследствие застоя и повышения давления крови в легких.

Нарушения со стороны нервной системы

1. Усиления сухожильных рефлексов (коленный, локтевой и др.), то есть, повышена реакция сокращения отдельных мышц, при постукивании неврологическим молоточком по месту прикрепления соответствующих сухожилий к кости.
2. Появления тремора (дрожания) конечностей. Обусловлено нарушением передачи нервных импульсов.
3. Периферической нейропатией со специфическими симптомами:

• нарушение двигательной функции
• снижение чувствительности
• нарушение трофической функции, то есть нарушение питания периферических тканей, мышц, кожи.

Повышенное содержание Т3, Т4 вызывает увеличение тонуса ЦНС, а также усиливается стимуляция коры больших полушарий мозга. Данное влияние проявляется в виде таких симптомов как:

1. Беспокойство, тревожность
2. Частое вздрагивание
3. Психическая нестабильность
4. Депрессивное состояние
5. Эмоциональная нестабильность

Поражение глаз

Появление глазных симптомов связано, прежде всего, с повышенной активностью симпатической ВНС. При этом мышца, поднимающая верхнее веко находится в постоянном напряжении, с правой и левой сторон. При этом можно заметить, что пациент редко моргает. Глазные щели широко открыты и глаза, будто бы выпячиваются наружу. Возникает ощущение, что у человека постоянно удивленный взгляд.

Внимание эти и многие другие подобного рода симптомы не являются строго специфичными для диффузного токсичного зоба .

Их появление может быть связано с другими заболеваниями глаз: близорукость. нарушение иннервации глазных мышц и др.

Эндокринная офтальмопатия

Очень часто эндокринную офтальмопатию ассоциируют с одним из проявлений диффузного токсического зоба, как один из его симптомов. Эндокринная офтальмопатия как показало время, является отдельным заболеванием с аутоиммунным происхождением. Может протекать как самостоятельно, так и одновременно с другими аутоиммунными заболеваниями. Чаще сопровождает ДТЗ, но может появляться и после него.

Проявляется в виде экзофтальма, в простонародье пучеглазия.

Данный симптом объясняется тем, что при данной патологии действие антител направлено против глазных двигательных мышц, а также к соединительной ткани, которая находится позади глазного яблока и окружает глазницу. Появляется воспалительная реакция позади глазного яблока, которая проявляется в виде:

Отека глазных мышц и соединительной ткани, выстилающей глазницу

Данные изменения способствуют повышению давления в глазнице и вытеснению глазного яблока наружу.

В далеко зашедших стадиях появляются:

Сопутствующие эндокринные проявления

Исходя из того, что ДТЗ является аутоиммунным процессом, параллельно часто отмечается аутоиммунное поражение других органов и в частности эндокринных:

1. Со стороны гипофиза – повышается синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ). Вслед за этим появляются пигментные пятна на кожных покровах, в особенности вокруг век (см. симптом Еллинека ).
2. Со стороны поджелудочной железы – снижается выработка инсулина провоцирует повышение концентрации глюкозы в крови, появляется сахарный диабет 1 типа.
3. Со стороны половых желёз –

• У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи (отсутствие регулярных менструальных циклов в течение 6 месяцев и более).
• У мужчин отмечается снижение либидо и потенции.

Тиреотоксический криз – опасное для жизни состояние

Термин – тиреотоксический криз применяют в тех случаях, когда концентрация в крови тиреоидных гормонов резко возрастает. На протяжении нескольких часов уровень гормонов может увеличиваться во много раз.

Появление тиреотоксического криза чаще связано с:

• Неконтролируемым лечением радиоактивным йодом
• Последствиями, после частичного удаления щитовидной железы

Происходящие патологические изменения затрагивают практически все органы и системы.

1. Основные симптомы тиреотоксического криза:

• Психомоторное возбуждение
• Галлюцинации
• Состояние делирия – нарушение сознания, бред, затруднение ориентировки в пространстве

Дополнительные симптомы:

• Гипертермия – повышение температуры тела до 40-41 градусов Цельсия
• Тошнота. неукротимая рвота
• Частый жидкий стул
• Тахикардия, до 200 ударов в минуту
• Резкое повышение систолического артериального давления

К местным видимым изменениям относят:

• Выражены глазные симптомы
• Кожные покровы горячие на ощупь, влажные
• Обильное потоотделение
• Застывшее маскообразное лицо

Диагностика диффузного токсического зоба

Чтобы поставить достоверный диагноз опираются на:

1. Совокупность симптомов заболевания

К симптомам . указывающим на тиреотоксикоз, являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС, глазные симптомы.

Результаты лабораторных анализов

Выявляют количественное изменение гормонов щитовидной железы в крови.

ТТГ – (тиреотропный гормон гипофиза). Уровень понижается при норме в 0,4-4,0 мЕд/л.

Снижение ТТГ связано с тем, что в крови накапливается большое количество Т3,Т4, которые по принципу отрицательной обратной связи угнетают синтез тиреотропного гормона гипофиза.

Т3 – (трийодтиронин) . Наблюдается увеличение концентрации. Норма 1,08-3,14 нмоль/л.

Т4 – (тироксин). Увеличение содержания в крови. При норме:

У женщин 71-142 нмоль/л.

У мужчин 59- 135 нмоль/л.

Гормоны Т3, Т4 увеличиваются из-за стимулирующего влияния аутоантител на клетки щитовидной железы.

Проба с тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ)

ТРГ – это гормон гипоталамуса . который стимулирует выработку ТТГ гипофиза, а вслед за ним и гормонов щитовидной железы. В норме ТРГ обладает способностью повышать уровень ТТГ, Т3, Т4.

При ДТЗ такого эффекта не происходит, уровень вышеперечисленных гормонов остается на прежнем уровне.

Метод исследования, который позволяет абсолютно безболезненно определить, насколько увеличена щитовидная железа, есть ли очаги уплотнения, кисты или другие патологические образования.

Радиоизотопные тесты (сканирование щитовидной железы)

Тесты с применением радиопрепаратов основываются на том, что радиоактивный йод быстро накапливается в больших количествах в щитовидной железе.

В патологически изменённой и увеличенной щитовидной железе радиоактивный йод накапливается неравномерно, и также выводится с различной скоростью. При прохождении сканера (аппарат для сканирования) получают соответствующее изображение.

Степень увеличения щитовидной железы и тяжесть заболевания

По мере прогрессирования заболевания щитовидная железа увеличивается в объеме. От незначительного размера, невидимого при визуальном осмотре, железа может увеличиваться настолько, что сдавливает окружающие ткани и мешает дыханию.

Однако тяжесть процесса может не совпадать со степенью увеличения щитовидной железы.

Выраженности клинических симптомов Частоте сердечных сокращений Нарушении работы других органов

Чем ярче выражена клиническая картина заболевания, тем тяжелее протекает патологический процесс.

С какими заболеваниями схож диффузный токсический зоб?

Спектр заболеваний, симптоматика которых схожа с течением ДТЗ, очень широк. Можно лишь отметить, что они делятся на 2 категории:

1. Заболевания, связанные с нарушением этапов синтеза и обмена тиреоидных гормонов. Сюда включают такие заболевания как:

• Синдром резистентности (невосприимчивости) к тиреоидным гормонам
• Тиреотоксикоз при подостром тиреоидите
• Аденома гипофиза с повышенной продукцией ТТГ

Заболевания со стороны сердечнососудистой системы:

• Миокарит – воспаление мышечной стенки сердца
• Аритмии – нарушения сердечного ритма
• Атеросклеротический кардиосклероз – замещение миокарда соединительной тканью по причине атеросклеротических изменений коронарных сосудов.

Каждая из выше перечисленных патологий чем-то напоминает клинические симптомы ДТЗ. Лишь тщательно изучив все симптомы, сделав необходимые исследования можно с уверенностью поставить правильный диагноз.

Лечение диффузного токсического зоба

Как не удивительно, йод, участвующий в образовании тиреоидных гомонов, также пригоден и для угнетения функции щитовидной железы. Объяснение достаточно простое. Дело в том, что при введении в организм больших доз молекулярного йода или йодидов (солей йода), последние по принципу отрицательной обратной связи, описанной выше, блокируют выработку стимуляторов образования гормонов щитовидной железы:

• Тиролиберина в гипоталамусе (ТРГ)
• Тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ)

Калия перхлорат – препарат, уменьшающий захват йода щитовидной железой. Применяют редко из-за побочных действий и малой эффективности.

Выпускается в виде порошка в пакетиках по 0.5- 1.0 г.

Применяется перед употреблением пищи, от 2 до 4 раз в день, на протяжении длительного периода.

Бета — адреноблокаторы

Применение бета адреноблокаторов обосновывается тем, что они блокируют рецепторы к адреналину, находящиеся в большом количестве в сердечной мышце. Эффект появляется незамедлительно в виде улучшения работы сердца:

1. Снижается частота сердечных сокращений
2. Восстанавливается сердечный ритм
3. Улучшается питание миокарда
4. Нормализуется сердечный выброс крови и артериальное давление

Бета-адреноблокаторы используют в виде симптоматического лечения при гипертиреоидных состояниях. Их применяют в основном при тиреотоксических кризах, когда уровень тиреоидных гормонов в крови непомерно высок.

Одним из часто используемых препаратов является:

Пропранолол (анаприлин, обзидан)

Глюкокортикостероиды

Применяются в основном при заболевании с тяжелым течением или при возникновении тиреотоксического криза.

При кризе организм находится стрессовом состоянии, а глюкокортикостероиды в известной степени являются гормонами стресса. Кроме того повышение количества тироксина, трийодтиронина усиливает синтез глюкокортикоидных гормонов надпочечниками.

В результате такого массивного выделения глюкокортикоидных гормонов возникает острая надпочечниковая недостаточность, которая грозит непредсказуемыми осложнениями на уровне всего организма.

Для предотвращения надпочечниковой недостаточности вводят:

1. Гидрокортизон гемисукцинат максимальная доза до 600мг/сут. или
2. Преднизолон вводят внутривенно в дозе 60мг каждые 6 часов

При эндокринной офтальмопатии используют введение глюкокортикоидов в позадиглазничное пространство.

Препараты, предотвращающие выработку гормонов щитовидной железы в самой железе

Механизм действия заключается:

1. В угнетении образования органической формы йода, которая является активной, то есть необходима для синтеза Т3, Т4.
2. В уменьшении количества аутоиммунных антител

К самым распространённым из препаратов данной группы относятся:

Мерказолил (метимазол) – принимают внутрь после еды по 30-40мг/день, до нормализации концентрации тиреоидных гормонов в крови. Затем переходят на поддерживающие дозы по 5-10мг/день на протяжении длительного периода времени.

Карбимазол – при попадании внутрь организма, превращается в мерказолил. Принцип применения и дозировка аналогичны.

Пропилтиоурацил – препарат другой химической структуры, но механизм действия, аналогичен другим препаратам из этой группы.

Побочным действием препаратов данной группы является их угнетающее влияние на кроветворение. Длительный бесконтрольный прием метимазола вызывает:

Агранулоцитоз – полное исчезновение всех подвидов лейкоцитов в крови. Повышается риск присоединения различных инфекций.

Литий карбонат

Препарат с антипсихотическим, седативным, противосудорожным действием. Обладает дополнительными эффектами, что позволяет успешно использовать при лечении данной патологии.

1. Уменьшает чувствительность тиреоцитов к активирующему влиянию аутоантител
2. Нормализует гормональную регуляцию
3. Снижает концентрацию Т3, Т4 в крови

Назначается в тех случаях, когда речь идет о предоперационной подготовке, или когда предстоит лечение радиоактивным йодом.

Лечение радиоактивным йодом

Радиоактивный йод обладает способностью проникать в щитовидную железу. При этом он излучает b-лучи, которые разрушают клетки, вырабатывающие гормоны. На месте разрушенных клеток щитовидной железы образуется соединительная ткань, не обладающая гормональной активностью.

Длительное применение радиоактивного йода оказывает ряд побочных эффектов:

1. Тиреотоксический криз
2. Острый тиреоидит (воспаление щитовидной железы)
3. Токсический гепатит
4. Гипотиреоз

В связи с тем, что радиоактивный йод вызывает серьёзные осложнения, существуют строгие ограничения при назначении такого рода лечения.

Радиоактивный йод назначают в основном:

1. При тяжелой форме болезни
2. При неэффективности лечения другими лекарственными средствами
3. При сочетании с другими тяжелыми заболеваниями
4. При рецидивах (обострениях) после хирургического лечения

Симптоматические средства

В основном используются препараты, успокаивающие ЦНС.

Диазепам (седуксен, реланиум) – препарат, обладающий рядом эффектов:

1. Успокоительный
2. Снотворный
3. Миорелаксирующий (расслабляет скелетную мускулатуру)
4. Противосудорожный

В зависимости от назначаемой дозировки, препарат оказывает в большей степени тот или иной эффект.

Галоперидол – антипсихотический препарат с выраженным успокоительным действием.

Используют при тиреотоксичесих кризах.

В зависимости от осложнений, встречаемых при тиреотоксическом зобе, назначают соответствующие симптоматические лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Широкое распространение получила так называемая субтотальная резекция щитовидной железы. Речь идет о частичном удалении железы с оставлением небольшого участка железистой ткани. Полностью удалить железу нельзя, так как возникнут серьёзные гормональные сдвиги в организме.

Операцию назначают после неэффективного медикаментозного лечения, или в особо тяжелых случаях, при больших размерах самой железы.

Для предотвращения постоперационных осложнений проводят предварительную подготовку, для уменьшения в размере, и нормализации функции щитовидной железы.

С этой целью назначают курс:

• Мерказолила или
• Радиоактивного йода

После операции назначают b-адреноблокаторы в виде пропранолола.

Оценка эффективности лечения и критерии выздоровления

Эффективность проводимого лечения и оценка общего состояния основывается на:

1. Лабораторных показателей содержания гормонов
   1. щитовидной железы
   2. тиреоидстимулирующих факторов гипоталамуса и гипофиза
   3. уровня специфических антител
2. Результатов радиодиагностики
3. Размеров самой щитовидной железы

ДТЗ является аутоиммунным заболеванием с длительным хроническим течением, а также с возможными повторными рецидивами (обострениями болезни).

Учитывая этот факт, в ходе проведения лечения, можно говорить лишь о стойком улучшении состояния больного, и о постоянном приеме поддерживающих доз лекарственных средств. Поэтому правильнее будет говорить не о выздоровлении, а о достижении ремиссии (уменьшение патологических симптомов, нормализация работы щитовидной железы).

Базовые критерии, по которым оценивается стойкая ремиссия

1. Отсутствие симптомов гипертиреоза на фоне приема антитиреоидных препаратов в течение 1-1.5 лет.
2. Уменьшение размеров щитовидной железы до исходного уровня
3. Снижение концентрации аутоантител против щитовидной железы
4. Нормализация количества в крови гормонов щитовидной железы

Профилактика зоба

Профилактические меры не отличаются в большой степени от профилактики при любых других заболеваниях.

1. Действия, направленные на укрепление иммунитета. К ним относятся:

• Проведение гимнастических упражнений
• Общеукрепляющие и закаливающие процедуры (обливания водой, прогулки на свежем воздухе).

Соблюдение правильного режима питания. Принимаемая пища должна быть высококалорийной и витаминизированной. Рекомендуется употреблять больше пищи содержащей растительный и животный белок (мясо, яйца, бобовые). В рацион добавляют сырые фрукты, овощи, с высоким содержанием витаминов А, С (яблоки, морковь, свежая капуста, цитрусовые).
1. Особую ценность в профилактических мероприятиях составляет исключение стрессовых ситуаций из повседневной жизни, так как стресс является главным провоцирующим фактором в развитии данного заболевания.

Психические расстройства нарушают центральную регуляцию выработки гормонов щитовидной железы, повышая активность гипоталамуса, и других структур, ответственных за данный процесс.

В случае невозможности исключения негативного влияния стрессовых ситуаций прибегают к приёму различных успокоительных лекарственных средств. Существует множество успокоительных средств. Они могут быть как растительного происхождения, так и синтетические. Выпускаются в виде настоек, отваров, растворов для инъекций, капсул, и таблеток.

Самыми распространёнными и широко используемыми препаратами являются:

Трифтазин (трифлуоперазин) – таблетки по 5-10мг.

Препарат из группы, угнетающей центральную нервную систему.

Применяют в основном при:

• Неврозах
• Психических расстройствах

Седуксен (диазепам) – таблетки по 2, 5, 10 мг.

Седативное, успокоительное средство. Оказывает снотворное действие.

Применяется при тревожных состояниях, страхах, психических перенапряжениях.

Профилактическая доза составляет 2.5мг./3 раза в день.

Препарат вызывает нежелательные побочные эффекты в виде:

• Головокружений
• Сонливости
• Слабости

Поэтому его применяют с осторожностью лица, чья профессия требует повышенного внимания (бухгалтера, водители).

Настойка валерианы – выпускают в виде флаконов по 30мл.

Седативное средство растительного происхождения. Оказывает умеренное успокаивающее действие.

Применяют главным образом при:

• Расстройствах сна
• Состояниях возбуждения
• Легких функциональных нарушениях сердечной деятельности

Исходя из факта, что диффузный токсический гипертиреоз является хроническим заболеванием с длительным волнообразным течением, то есть периоды обострения сменяются периодами затишья, необходимо в обязательном порядке проходить ежегодное обследование у эндокринолога, с целью исключения прогрессирования заболевания и предупреждения появления возможных осложнений. Знание основных признаков болезни позволит своевременно обратиться к врачу за помощью.

Применение нейротропных препаратов возможно лишь по назначению лечащего врача согласно индивидуальному рекомендованному режиму приема и дозировки!

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:

Автореферат диссертации

На правах рукописи

ШУЛЬГИНА ВЕРОНИКА ЮРЬЕВНА

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДЫ, ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

1.1. Актуальность

1.2. Цель и задачи

1.3. Научная новизна

1.4. Практическая значимость

1.6. Объем и структура работы

Этапы работы N

2.1. Лабораторные методы

Из лабораторных методов использовалось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (норма — 0,4 — 4 мЕд/л) и свободного тироксина (свТ4 (норма. 9-22 пмоль/л) иммунохемилюминисцентным методом наборами «(ттиМе» на автоматическом анализаторе ("РРС", Лос-Анджелес, США).

Методы Название аппаратуры

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter Регистраторы "SEER, МТ-200", рабочие станции "Schiller", Швейцария

ЭхоКГ Эхокардиограф "Vivid-5" "General Electrics", США; трансторакальный датчик 1,6-2,5 МГц

УЗИ щитовидной железы Ультразвуковой аппарат "EUB-405 Plus" "Hitachi", Япония

2.3. Статистический анализ

3. Результаты и их обсуждение

Таблица 3. Частота встречаемости ТКМП и ФП у пациентов с TT (n/N%)

Годы ТТК ФП

Мужчины 170 9 5,3%

Женщины 881 28 3,2%

Всего 1051 37 3,5%

течения ТКМП

3. Возраст от 18 до 80 лет.

<0,001

<0,001

Эндокринная офтальмопатия" л, % 36; 76,6% 96; 55,5% 6,86 р-0,009

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения" п,% 0-3 мес. 12; 22,6% 24; 11,4% 11,59 р=0,009

Курение" п, % 17,6,3% 68, 25% 0,02 р=0,885

Нарушения ритма в анамнезе" п, % 2, 3,8% 29,13,3% 3,79 р-0,050

ХСН в анамнезе (Классификация Стражеско-Василенко)" п, % отсутствует 50, 94,3% 194, 89,0% 2,08 р=0,353

1 стадия 3, 5,7% 17; 7,8%

2А стадия 0 7; 3,2%

<0,001

<0,001 И 1/=2824,5, р<0,001, соответственно). Группы не различались по такому показателю, как курение, хотя в группе с тяжелым течением ТКМП курильщиков оказалось в 4 раза больше

<0,001). ХСН в анамнезе чаще диагностировалась у пациентов с тяжелым течением ТКМП: 1 стадия ХСН (классификация Стражеско-Василенко) -7,8% го 5.7%; при этом 2А стадия ХСН наблюдалась только в группе пациентов с ТКМП 2 — 3,2%, однако данные статистической значимости не достигли.

Возраст на момент манифестации БГ, Ме ¡25; 751 49 5 44 134; 521 4361,0 р=0,002

1 стадия 5; 5,7% 3; 3,8%

2А стадия 3; 3,4% 0

<0,001

< 45» и «>

<0,001). Соответственно, доля рецидивов ТТ в этой группе оказалась значимо выше — 25,7% уэ 12,3% (/=11,00; р=0,012) В группе пациентов младшего возраста ЭОП встречалась чаще — 63,3% уэ 39,3% (/=15,11, р<0,001), что также определялось преобладанием иммуногенного ТТ.

<0,001) преимущественно за счет наличия в анамнезе

<0,001) и нарушений ритма сердца

0^=13,46; р<0,001).

Показатель <45 лет (N=109) ¿45 лег (N=163) Значение критерия X2 Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

1 1; 0,9% 19; 11,7%

<0,0 01

<0,001) и ХСН 0(^=16,56; р<0,001) в анамнезе, что, в свою очередь, может свидетельствовать о длительно недиагностируемом ТТ у пациентов старшей возрастной группы.

<0,05) факторы (см. табл. 5-7).

Отношение шансов

010 015 110 115 210 215 310

Увеличение риска

Снижение риска

Смертность

прогностических факторов

Гипотиреоз" п, % 4 36,4% 4 14,3% 17 23,0%

<0,001

&20аг./ден> 2; 18,2% 6; 21,4% 6; 8,1%

* Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат (£), для сравнения количественных признаков — тест Крусхала-Уопписа (Н)

постоянная 0 1,3,6% 17, 23,0%

1 фк 0 2; 7,1% 4; 5,4%

2 фк 0 6; 21,4% 24, 32,4%

4 фк 0 1; 3,6% 4; 5,4%

Поскольку возраст оказался статистически значимым фактором при сопоставлении групп по исходам ТКМП, было проведено сравнение пациентов в соответствии с возрастом манифестации ТТ — >45 лет (81 пациент) и <45 лет (52 пациента) по клинической картине ТТ, а также сердечно-сосудистой патологии на момент госпитализации

<0,001) Аналогично, межгрупловые отличия выявлялись по частоте ЭОП и рецидивам ТТ. В группе пациентов младшего возраста ЭОП встречалась

Показатель <45 лет (N=52) 2 45 лет (N=81) Значен» критериях2 Р

Группа 2 10; 21,3% 17; 26,2%

Группа 3 28; 59,6% 46, 77,8%

<0,001

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного печения" п, % 0-3 мес. 4: 7,7% 9:11,1% 0,79 р=0,675

<0,001

постоянная 3; 14,3% 18; 85,7%

1фк 3; 5,8% 3; 3,7%

2 фк 10; 19,2% 25, 30,9%

3 фк 18; 34,6% 25; 30,9%

4 фк 2; 3,9% 5; 6,2%

1 степень 12; 23,1% 11; 13,6%

2 степень 8; 15,4% 26; 32,1%

3 степень 3; 5,8% 14; 17,3%

<0,001). Пароксизмальную и постоянную форму ФП регистрировали соответственно у 62,0% и 85,7% пациентов старшей группы по сравнению с 38,0% и 14,3% пациентов моложе 45 лет (х2=Э,11, р=0,010). Группы статистически значимо отличались по наличию АГ на момент госпитализации (х2=10,90, р=0,012): в группе молодых пациентов АГ встречалась значимо реже.

<0,05) факторы (см. табл. 12-14). В результате, следующие из них явились наиболее тесно связанными с неблагоприятным исходом ТКМП: возраст на момент визита, рецидивы ТТ, наличие стенокардии в анамнезе, ФП на момент госпитализации, инверсия зубца Г на ЭКГ покоя при госпитализации.

<0,001) Не менее значимым предиктором, хотя и с меньшим удельным весом, явилась ФП при госпитализации (0ш=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89, р=0,039). Прогностическим фактором неблагоприятного исхода ТКМП также явился возраст на момент обследования (ОШ=1,2, 95% ДИ 1,03-1,30, р=0,013), тем не менее, в данном случае его количественное влияние оказалось минимальным.

<0,001) Возможно, что стенокардия в анамнезе, являясь дополнительным фактором риска, ухудшала прогноз основного заболевания. Тем не менее, не исключено, что у большей части больных диагноз стенокардии был установлен исключительно на основании изменений ЭКГ, а именно инверсии зубца Т, которые интерпретировались как ишемические, а на самом деле характеризовали тяжелые метаболические изменения миокарда на фоне ТТ. Рисунок 3. Факторы риска неблагоприятного исхода ТКМП

ФП при госпитализации:

ОШ=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89

при госпитализации.

0111=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20

Рецидивы ТТ; -

0111=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75 |

Стенокардия напряжения в анамнезе ■

0111=34,8, 95% ДИ 1,76-43,13

Список сокращений

АГ Артериальная гипертензия

БГ Болезнь Грейвса

ДЗ Диффузный зоб

фк Функциональный класс

ФП Фибрилляция предсердий

Автореферат диссертации по медицине на тему Тиреотоксическая кардиомиопатия: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз

На правах рукописи

ШУЛЬГИНА ВЕРОНИКА ЮРЬЕВНА

ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДЫ, ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Мельниченко Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кандрор Виллен Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И.П. Павлова

Защита состоится « » 2007 года в 14 часов

на заседании Специализированного совета Д.001.013.01 Эндокринологического Научного Центра РАМН (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук Т.В. Семичева

1. Общая характеристика работы

1.1. Актуальность

Поражение сердечно-сосудистой системы (ССС), как правило, является ведущим в клинической картине тиреотоксикоза (ТТ) [Левина J1 Н. 1989; Polikar R. et al. 1993]. ССС — одна из главных мишеней, которая подвержена воздействию избытка тиреоидных гормонов, что приводит к непосредственным (ближайшим) и отдаленным осложнениям ТТ .

Несмотря на то, что влияние токсического зоба на работу сердца известно на протяжении нескольких столетий , отдельные аспекты этого вопроса продолжают оставаться актуальными и сегодня. Разрозненные статистические данные, имеющиеся в России и за рубежом [Левина Л. Н. 1989, Hrnciar J. 2002], не позволяют составить точное представление об эпидемиологической ситуации в отношении тиреотоксической кардиомиопатии (ТКМП): объективно оценить закономерности её распространенности и течения, поскольку пациенты, участвующие в ранее проведенных исследованиях, различались по возрасту и проживали в регионах с различным содержанием йода.

Развитие фибрилляции предсердий (ФП) и выраженных проявлений сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ТТ осложняет течение и исход заболевания, делает неблагоприятным прогноз в отношении здоровья и трудоспособности Так, было показано, что развитие ФП на фоне ТТ без иных сопутствующих сердечнососудистых заболеваний увеличивает риск смерти в два раза, являясь причиной кардиоэмболических инсультов и прогрессирования СН .

Принимая во внимание высокий процент инвалидизации и смертности, вызванный хронической сердечной недостаточностью (ХСН) , необходимо оценить независимое влияние ТКМП на формирование и прогрессирбёание ХСН, в том числе у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией. В настоящее время отсутствуют исследования количественной оценки влияния прогностических факторов на течение и исходы ТКМП. В связи с этим представляется актуальным изучить особенности течения и варианты клинических исходов ТКМП в группах пациентов, отличающихся по возрасту, полу, этиологии и длительности ТТ, а также спектру сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

1.2. Цель и задачи

Целью работы явилось изучение прогностических факторов, определяющих особенности течения и исходы дисфункции миокарда на фоне ТТ. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

1. Изучить частоту встречаемости ТКМП у пациентов, госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И М. Сеченова за период 2001-2003 гг.

2 Изучить клинические исходы ТКМП в отдалённые сроки (минимальный период с момента выявления ТКМП -1 год).

3. Выявить общие закономерности течения и исходов ТКМП относительно возраста и этиологии тиреотоксикоза

4 Оценить независимое влияние социально-демографических факторов и клинико-инструментальных показателей состояния щитовидной железы и миокарда на течение и исходы ТКМП с помощью математического моделирования

1.3. Научная новизна

1 Изучена частота встречаемости и клиническая структура ТКМП.

2 Определены варианты исходов ТКМП в отдаленные сроки и прогноз у пациентов с дисфункцией миокарда на фоне тиреотоксикоза.

3. Выявлено влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на темпы развития и прогрессирования ТКМП.

4. Впервые для оценки прогностических факторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП, исключая их взаимное влияние, проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели.

1.4. Практическая значимость

1. Продемонстрирована возможность устранения ТКМП за счет ранней диагностики и стойкой компенсации симптомов тиреотоксикоза.

2. В проведенной работе определены модифицируемые факторы риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП (длительный период от манифестации ТТ до начала лечения, ФП при госпитализации и рецидивы ТТ в анамнезе)

3. Показано, что вероятность развития тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП напрямую зависит от возраста пациента и не определяется этиологией ТТ

4. На основании выявленных факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП определена группа пациентов, для которой

наиболее целесообразным является выбор хирургического лечения ТТ или терапии 1311 после быстрого достижения эутиреоидного состояния 5. Предложена математическая модель для прогнозирования тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ГУ ЭНЦ РАМН 02.02.2007. По теме диссертации опубликованы 2 статьи в журналах, реферируемых ВАК Министерства образования и науки РФ

1.6. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из 5 глав, содержит 53 таблицы и 35 рисунков. Список литературы содержит 98 источников. 2. Материалы и методы

В соответствии с поставленными задачами, в структуре исследования выделены три части, согласно которым включались следующие материалы и группы пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Общий объем и структура проведенных исследований

Этапы работы N

Определение частоты встречаемости ТКМП 1051

Изучение клинической структуры и факторов риска тяжелого течения ТКМП 272

Изучение клинических вариантов исхода ТКМП и прогностических факторов ее неблагоприятного исхода 133

2.1. Лабораторные методы

Из лабораторных методов использовалось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (норма — 0,4 — 4 мЕд/л) и свободного тироксина (свТ4 (норма. 9-22 пмоль/л) иммунохемилюминисцентным методом наборами «(ттиМе» на автоматическом анализаторе («РРС», Лос-Анджелес, США).

2.2. Инструментальные методы (табл. 2) Таблица 2.

Методы Название аппаратуры

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter Регистраторы «SEER, МТ-200», рабочие станции «Schiller», Швейцария

ЭхоКГ Эхокардиограф «Vivid-5» «General Electrics», США; трансторакальный датчик 1,6-2,5 МГц

УЗИ щитовидной железы Ультразвуковой аппарат «EUB-405 Plus» «Hitachi», Япония

2.3. Статистический анализ

Статистический анализ данных проводился при помощи программы

ЭТАШТЮА 6.0 ^а^воЛ, 2001). Для сравнения независимых выборок с количественными показателями использовался критерий Манна-Уитни (критерий Ц). Для сравнения качественных показателей использовался критерий %2

3. Результаты и их обсуждение

3.1. Исходная характеристика госпитализированных пациентов

3.1.1. Частота встречаемости поражения миокарда у пациентов с ТТ Данные по распространенности ТКМП в мировой литературе довольно малочисленны в связи с отсутствием до настоящего времени унифицированных критериев диагностики данного состояния. Однако в большинстве исследований чаще сообщается о распространенности одного из проявлений ТКМП — ФП на фоне ТТ, которая, по данным разных авторов, составляет от 2 до 20%.

Частота встречаемости ТКМП и ФП у пациентов с ТТ (табл. 3), госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 2001 по 2003 гг. составила 6,1% (64/1051) и 4,8% (50/1051), соответственно

Таблица 3. Частота встречаемости ТКМП и ФП у пациентов с TT (n/N\%)

Годы ТТК ФП

2001 5,0% (19/379) 4,0% (14/379)

2002 4,5% (15/334) 2,7% (9/334)

2003 8,9% (30/338) 8,0% (27/338)

2001 — 2003 6,1% (64/1051) 4,8% (50/1051)

*п — число пациентов с ТКМП и ФП при ТТ, N — число госпитализированных пациентов с ТТ в год

Немаловажное влияние на развитие кардиальной симптоматики при ТТ оказывают исходные характеристики пациентов, включенных в исследование

(возраст, пол, этиология и длительность ТТ, а также сопутствующие сердечнососудистые заболевания)

Таблица 4. Частота встречаемости ФП у мужчин и женщин с ТТ

Пациенты с ТТ Пациенты с ФП Распространенность ФП, %

Мужчины 170 9 5,3%

Женщины 881 28 3,2%

Всего 1051 37 3,5%

Известно, что ФП, вызванная кардиальными причинами (ИБС, поражением клапанного аппарата сердца), в 1,5-2 раза чаще встречается у мужчин. Несмотря на то, что ТТ чаще страдают женщины, ФП при ТТ аналогичным образом чаще наблюдается у мужчин. Частота встречаемости ФП у пациентов с ТТ, по данным нашего исследования, составила 5,3% (9/170) среди мужчин и 3,2% (28/881) среди женщин; в соотношении 1,7+1 (табл. 4).

3.1.2. Изучение клинической структуры и факторов риска тяжёлого

течения ТКМП

Во втором фрагменте работы было проведено ретроспективное исследование 272 пациентов в возрасте 54 лет, госпитализированных с 1975 по 2003 гг. в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И. М Сеченова с различными формами токсического зоба в сочетании с нарушениями ритма сердца и/или признаками СН.

Критериями включения пациентов явились:

1. Манифестный тиреотоксикоз, обусловленный болезнью Грейвса (БГ) и функциональной автономией щитовидной железы (ФА ЩЖ). В исследование также включались пациенты с рецидивом ТТ.

2. Наличие дисфункции миокарда у пациентов с ТТ на момент госпитализации (нарушение ритма, признаки сердечной недостаточности)

3. Возраст от 18 до 80 лет.

В исследование не включались больные, имеющие хотя бы один из перечисленных критериев исключения:

1. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, значимо отягощающих течение ТТ (онкологические заболевания, сопутствующая соматическая патология с органной недостаточностью выше 2 степени)

2. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе

3. Другие сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, сопровождающиеся ХСН 2А стадией и выше в соответствии с классификацией Стражеско-Василенко

(ревматическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия и др.). Наличие в анамнезе или диагностированная во время госпитализации СН, обусловленная непосредственно ТТ, не являлась критерием исключения из исследования.

4. Деструктивный вариант ТТ — (подострый, послеродовой тиреоидиты и др.).

5. Деменция и другие ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт

6 Злоупотребление алкоголем и другие токсикомании.

7. Отказ от участия в исследовании.

Нарушения ритма по типу синусовой тахикардии (СТ) и/или суправентрикулярной экстрасистолии (СВЭС) без явлений СН наблюдались у 19,5% (53/272) пациентов (группа легкого течения ТКМП — ТКМП 1), тогда как нарушения ритма по типу ФП, и/или трепетания предсердий, и/или развитие СН на фоне ТТ выявлялись у 80,5% (219/272) пациентов (группа тяжелого течения ТКМП-ТКМП 2)

Для выявления факторов риска развития тяжелого течения ТКМП было проведено сравнение групп пациентов с различными вариантами течения ТКМП (Табл. 5).

Таблица 5. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации в группах пациентов с ТКМП_

Показатель ТКМП 1 (N=53) ТКМП 2 (N=219) Значение критерия* Р

Женский пол: п, % 39,73,6% 163,74,8% 0,04 р=0,845

Возраст при манифестации ТТ, Ме 50141 ;59] 3237,0 р<0,001

Возраст при госпитализации, Ме 42 55 2824,5 р<0,001

Этиологический диагноз — БГ: п, % 47; 88,7% 172; 78,9% 2,59 р=0,108

Эндокринная офтальмопатия’ л, % 36; 76,6% 96; 55,5% 6,86 р-0,009

Диффузный зоб п, % 41; 77,4% 152; 69,7% 1,17 р=0,279

Узловой зоб п, % 6,11,3% 34,15,6% 0,60 р=0,438

Многоузловой зоб п, % 6, 11,3% 31, 14,2% 0,29 р=0,589

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения’ п,% 0-3 мес. 12; 22,6% 24; 11,4% 11,59 р=0,009

4 мес.- год 26; 48,8% 80; 36,5%

более года 15,28,3% 114; 52,1%

Рецидивы ТТ п, % 6; 12,8% 41; 23,7% 2,63 р=0,104

Курение’ п, % 17,6,3% 68, 25% 0,02 р=0,885

Стенокардия напряжения в анамнезе п, % 4; 7,6% 56; 25,6% 8,01 р-0,005

Нарушения ритма в анамнезе’ п, % 2, 3,8% 29,13,3% 3,79 р-0,050

ХСН в анамнезе (Классификация Стражеско-Василенко)’ п, % отсутствует 50, 94,3% 194, 89,0% 2,08 р=0,353

1 стадия 3, 5,7% 17; 7,8%

2А стадия 0 7; 3,2%

АГ в анамнезе, п, % 6:11,3% 80; 36,5% 12,54 р<0,001

Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат ОС), для сравнения количественных признаков — критерий Манна-Уитни (У)

На момент манифестации ТТ и госпитализации пациенты с тяжелым

течением ТКМП были старше пациентов с легким течением ТКМП — 50 го 37 и 55 ГО 42 «7=3237,0, р<0,001 И 1/=2824,5, р<0,001, соответственно). Группы не различались по такому показателю, как курение, хотя в группе с тяжелым течением ТКМП курильщиков оказалось в 4 раза больше

В обеих фуппах преобладал иммуногенный ТТ (БГ) — 88,7% и 78,9%. Соответственно, морфологические изменениям ЩЖ по типу диффузного зоба (ДЗ) встречались чаще. Таким образом, уже на первоначальном этапе сравнения фупп этиология ТТ и морфологические изменения ЩЖ не явились статистически значимыми факторами, определяющими тяжесть ТКМП. Тем не менее, было отмечено, что группы отличались по наличию ЭОП. У пациентов, страдающих легким течением ТКМП, эндокринная офтальмопатая (ЭОП) встречалась значимо чаще — 76,6% го 55,5% 0^=6,86; р=0,009).

В структуре ТКМП по мере увеличения длительности периода от манифестации ТТ до начала лечения преобладало тяжелое течение (/г=11,59, р=0,009). Рецидивы ТТ в группе ТКМП 2 встречались в 2 раза чаще, тем не менее данные не получили статистической значимости.

По данным анамнеза, у пациентов с тяжелым течением ТКМП чаще встречались стенокардия напряжения (25,6% го 7,6%, ^=8,06; р=0,005) и нарушения ритма сердца (13,3% го 3,8%, х^З.79; р=0,050). АГ в анамнезе также значимо чаще страдали пациенты из группы ТКМП 2 (36,5% 11,3%, Х^З^Э; р<0,001). ХСН в анамнезе чаще диагностировалась у пациентов с тяжелым течением ТКМП: 1 стадия ХСН (классификация Стражеско-Василенко) -7,8% го 5.7%; при этом 2А стадия ХСН наблюдалась только в группе пациентов с ТКМП 2 — 3,2%, однако данные статистической значимости не достигли.

Таким образом, анамнестические данные по наличию кардиальной патологии могли указывать как на сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ухудшающие течение, так и на развитие тяжелой кардиомиопатии, которая при первичном обращении была неверно расценена как ИБС.

Поскольку в группе пациентов с легким течением ТКМП ЭОП встречалась чаще, было проведено сравнение пациентов с ЭОП и без таковой (Табл. 6)

Пациенты без ЭОП были старше пациентов, страдающих ЭОП: возраст при манифестации БГ и возраст при госпитализации у пациентов без ЭОП составил 49,5 го 44 и 54 уэ 50 лет ((7=4361,0; р=0,002 и и=4475,0; р=0,004, соответственно). Женщины не чаще мужчин страдали ЭОП.

Наше внимание обратил тот факт, что до госпитализации сердечнососудистая симптоматика (стенокардия напряжения, нарушения ритма и АГ) у пациентов без ЭОП встречалась значимо чаще.

Таблица 6. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации в группах пациентов с ТКМП и ЭОП

Показатель ЭОП (-) (N=88) ЭОП (+) (N=132) Значение критерия* Р

Женский пол: п, % 62,70,5% 100; 75,8% 0,76 р=0,382

Возраст на момент манифестации БГ, Ме 25; 751 49 5 44 134; 521 4361,0 р=0,002

Возраст при госпитализации, Ме 54 50 4475,0 р=0,004

Стенокардия напряжения в анамнезе п, % 23, 26,1% 18,13,6% 5,4 р=0,019

Нарушения ритма в анамнезе1 п, % 13,14,7% 7, 5,3% 5,8 р=0,016

ХСН в анамнезе (Кл. Стражеско-Василенко) п, % отсутствует 80, 90,9% 127,96,2% 5,07 р=0,079

1 стадия 5; 5,7% 3; 3,8%

2А стадия 3; 3,4% 0

АГ в анамнезе: п, % 33; 37,5% 23,17,4% 11,21 р<0,001

Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат 0Л для сравнения количественных признаков — критерий Манна-Уитни (I/)

Пациенты с ЭОП были существенно моложе — 44 года, с чем, по-видимому, связано менее тяжелое течение ТКМП и низкая распространенность кардиальной патологии в данной группе. У пациентов без ЭОП, старших по возрасту, сопутствующая сердечно-сосудистая симптоматика в анамнезе наблюдалась также часто, как и в группе ТКМП 2, более старшего возраста

Таким образом, проведенные межгрупповые сравнения наводят на мысль о том, что, скорее всего, основным фактором, влияющим на тяжесть ТКМП и наличие ЭОП, явился возраст. В связи с чем, представилось возможным сравнить пациентов с ТКМП в соответствии с возрастом на момент манифестации ТТ (Табл. 7). Ориентиром для распределения пациентов по возрастным группам послужила медиана возраста на момент манифестации БГ у пациентов с ЭОП (44 года) Кроме того, возрастная граница «< 45» и «> 45» лет позволила дифференцировать кардиальную симптоматику, вызванную ТТ, и возможные проявления ИБС, усугубляющие течение ТТ.

У пациентов моложе 45 лет чаще диагностировалась БГ — 92,7% У5 73,0% (/=16,32; р<0,001). Соответственно, доля рецидивов ТТ в этой группе оказалась значимо выше — 25,7% уэ 12,3% (/=11,00; р=0,012) В группе пациентов младшего возраста ЭОП встречалась чаще — 63,3% уэ 39,3% (/=15,11, р<0,001), что также определялось преобладанием иммуногенного ТТ.

У пациентов старшей группы чаще наблюдалось более тяжелое течение ТКМП (/=18,48, р<0,001) преимущественно за счет наличия в анамнезе

стенокардии напряжения 0^=43,33; р<0,001) и нарушений ритма сердца

0^=13,46; р<0,001).

Таблица 7. Клиническая характеристика ТТ и сопутствующая сердечнососудистая симптоматика до госпитализации у пациентов с ТКМП с учетом возраста_

Показатель <45 лет (N=109) 45 лег (N=163) Значение критерия X2 Р

Женский пол: п; % 82; 75,2% 121;74,2% 0,034 р=0,853

Этиологический диагноз — БГ: п, % 101,92,7% 119,73,0% 16,32 р<0,001

Эндокринная офтальмопатия: п, % 69; 63,3% 64; 39,3% 15,11 р<0,001

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения: п, % 0-3 мес 20; 18,4% 17:10,4% 6,65 р=0,084

4 мес — год 39; 35,8% 67; 41,1%

более 1 годг 50; 45,9% 79; 48,5%

Рецидивы ТТ при БГ. п, % 32; 29,4% 23,14,1% 11,0 р=0,012

Тяжелое течение ТКМП- п; % 74; 67,9% 145; 89,0% 18,48 р<0,001

Стенокардия в анамнезе: п, % 2; 1,8% 58; 35,6% 43,27 р<0,001

Нарушения ритма в анамнезе: п, % 3; 2,8% 28; 17,2% 13,46 р<0,001

ХСН в анамнезе (классификация Стражеско-Василенко): п, % отсутствует 108:99,1% 137;84,1% 16,56 р<0,001

1 1; 0,9% 19; 11,7%

АГ в анамнезе: п, % 16; 14,7% 70; 42,9% 24,14 р<0,0 01

Кроме того, группы статистически значимо отличались по наличию АГ (Хг=25,34; р<0,001) и ХСН 0(^=16,56; р<0,001) в анамнезе, что, в свою очередь, может свидетельствовать о длительно недиагностируемом ТТ у пациентов старшей возрастной группы.

Для анализа факторов риска развития тяжелого течения ТКМП в отдельности, исключая их взаимное влияние, было проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели. С учетом полученных различий на предыдущих этапах исследования в качестве независимых переменных в модель логистической регрессии были включены клинически и статистически значимые (р<0,05) факторы (см. табл. 5-7).

В результате, следующие из них (Рис. 1) оказались наиболее тесно связанными с изучаемым исходом: возраст на момент госпитализации (ОШ=1,1; 95% ДИ 1,02-1,15) и период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (ОШ=1,8,95% ДИ 1,06-3,13).

Независимая оценка факторов позволила также сделать вывод о том, что такие предикторы, как кардиальная патология в анамнезе (ОШ=1,1, 95% ДИ 0,59-1,98; р=0,82) и ЭОП (0111=0,8, 95% ДИ 0,55-1,11; р=0,17), самостоятельного значения не имеют, а разница на предыдущих этапах исследования была обусловлена влиянием «вмешивающегося» фактора, скорее всего, возраста на

момент госпитализации, количественное влияние которого было определено в ходе регрессионного анализа.

Возраст на момент госпитализации является немодифицируемым предиктором развития тяжелого течения ТКМП. Другой статистически значимый предиктор — длительный период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (более 1 года) — является модифицируемым. Очевидно, что влияние данного фактора оказалось определяющим в развитии тяжелого течения ТКМП

Рисунок 2. Факторы риска тяжелого течения ТКМП

Отношение шансов

Возраст на момент госпитализации ОШ=1,1, 95% ДИ 1,02-1,15

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного лечения (свыше 1 года) ОШ = 1,8, 95% ДИ 1,06-3,13

Кардиальная патология в анамнезе ОШ=1,1, 95% ДИ 0,59-1,98

Эндокринная офтальмопатия 0ш=0,8, 95% ДИ 0,55-1,11

010 015 110 115 210 215 310

Увеличение риска

Снижение риска

3.1.3. Состояние липидного обмена у пациентов с ТКМП

При манифестном ТТ часто выявляется снижение уровня ОХ и ЛПНП на фоне нормального или сниженного уровня ЛПВП.

Таблица 8. Корреляционный анализ гормонов ЩЖ с отдельными показателями

липидного спектра у пациентов с ТКМП п ри госпитализации (г; р)

Показатель ТТГ, мЕд/л МТ4, пмоль/л «Тз, пмоль/л

ОХ. ммоль/л г= — 0,13, р=0,11 г= — 0,30; р=0,001 г= — 0,48; р=0,001

ЛПНП, ммоль/л г= — 0,15, р=0,55 г= — 0,44; р=0,10 г= — 0,83; р=0,041

ЛПОНП, ммоль/л г= 0,01; р=0,93 г= 0,01; р=0,95 г= — 0,12, р=0,70

ЛПВП, ммоль/л г= 0,06; р=0,82 г= — 0,55; р=0,032 г= — 0,89; р=0,019

ТГ, ммоль/л г= 0,05; р=0,60 г=-0,12; р=0.29 г= — 0,20, р=0,26

Причиной снижения уровня ЛПВП при ТТ является повышение активности фермента печеночной липазы. Выраженная стимуляция печёночного липогенеза происходит под действием прямого стимулирующего влияния избытка тиреоидных гормонов на секрецию инсулина, что в ряде случаев сопровождается небольшим повышением уровня ТГ [Сас11еЛэ А. е(а/, 2001]. По данным нашего исследования,

у пациентов с ТКМП при госпитализации выявлялась умеренная и сильная отрицательная корреляция между уровнями ОХ, ЛПНП, ЛПВП и свТ3, свТ4 (Табл. 8)

3.1.4. Состояние некоторых параметров коагулограммы у пациентов с ТКМП

В качестве маркеров повышенного тромбогенного риска из показателей коагулограммы оценивались уровень фибриногена и ПИ (Табл. 9) В эпидемиологическом исследовании Обгг е? аI (бывший йододефицитный регион — Померания, Германия) подавленный уровень ТТГ расценивался как независимый фактор повышения фибриногена у пациентов с ТТ. В двух других исследованиях [Вигддгаа. 1. е

Таблица 9. Корреляционный анализ гормонов 11|Ж с отдельными показателями коагулограммы у пациентов с ТКМП при госпитализации (г, р)__

Показатель ТТГ, мЕд/л свТд, пмоль/л еаТэ, ПМОЛЬ/Л 0Т4, нмоль/л оТз, нмоль/л

Фибриноген, г/л г= 0,06; р= 0,52 г= — 0,08; р= 0,44 г= -0,14; р= 0,41 г= — 0,02, р= 0,89 г= — 0,01, р= 0,96

ПИ, % г= — 0,04, р= 0,70 г=-0,13; р= 0,19 г= — 0,26, Р= 0,11 г= 0,40; Р= 0,01 г= 0,21, Р= 0,27

По нашим данным, у пациентов с ТКМП при госпитализации выявлялась положительная корреляция умеренной силы между уровнем оТ4 и ПИ.

3.2. Характеристика пациентов при обследовании

В третьей части работы нашей задачей явились изучение прогностических факторов, влияющих на исходы ТКМП и отдаленного прогноза поражения миокарда на фоне ТТ у исследуемых пациентов Для этого в 2004 году было проведено повторное обследование пациентов с ТКМП, находившихся на госпитализации в ЭНЦ РАМН и клинике эндокринологии ММА им И М.Сеченова за период с 1975 по 2003 гг.

Из исходной ретроспективной группы (272 пациента) удалось вызвать и обследовать 113 (41,5%) пациентов Из остальных пациентов (58,5% (159/272), больше не принимавших участия в исследовании, 59 (37,1%) — иногородних, госпитализированных из других городов России и бывших республик СССР по направлениям в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им И М. Сеченова,

41 (25,8%) пациент, сменивший адрес в г. Москве, 39 (24,5%) пациентов, отказавшихся принять участие в исследовании, а также 20 (12,6%) умерших.

3.2.1. Причины смерти и данные анализа умерших пациентов

В структуре смертности пациентов с ТКМП преобладали сердечнососудистые (ИМ) и церебро-васкулярные (инсульт) заболевания (табл. 10).

Кривые выживаемости групп пациентов с ТКМП по причинам смерти представлены на рис. 2. Для сравнения групп по причинам смерти был проведен анализ дожития методом Kaplan-Meier. Тем не менее, различий по времени дожития между тремя группами выявлено не было (X2 =1,74; р=0,419). Таблица 10. Причины смерти и данные анализа умерших пациентов (Me )

Показатели Общее число Женщины Мужчины

Пациенты- %, п/Ы 20 9%, 12/133 6%, 8/133

Возраст, -1 на момент манифестации ТТ 57 59 56

Возраст на момент смерти 69 68

Период от манифестации ТТ до смерти 13 11 13

Смертность

Сердечно-сосудистые заболевания-ИМ 12 9 3

Церебро-васкулярные заболевания — инсульт 6 2 4

Онкологические заболевания — рак легкого 2 1 1

3.2.2. Изучение клинических вариантов исхода ТКМП и их

прогностических факторов

Среди обследованных (113 пациентов в возрасте 62 года) преобладали женщины — 86 (76,1%). Длительность с момента манифестации ТТ до обследования составила 10 лет; период с момента госпитализации — 5 лет. В эутиреоидном состоянии к моменту обследования находилась только половина пациентов — 57 (50,4%). ТТ сохранялся у 25 (22,1%) пациентов, гипотиреоз был выявлен у 31 (27,4%) пациента.

У 9,7% (11/113) пациентов отсутствовали клинические и инструментальные признаки ТКМП — группа 1; у 24,8% (28/113) наблюдались бессимптомные изменения миокарда, диагностируемые по данным ЭхоКГ, — группа 2, и у 65,5% (74/113) пациентов сохранялись клинические и инструментальные признаки ТКМП (нарушения ритма, гипертрофия миокарда, дилатация полостей сердца, СН) -группа 3.

Несмотря на то, что статистически значимых отличий по распределению исходов ТКМП в зависимости от функционального состояния ЩЖ на момент повторного обследования выявлено не было, у пациентов с ТТ чаще наблюдались неблагоприятные исходы ТКМП (Табл. 11)

Таблица 11. Соотношение различных вариантов исходов ТКМП в зависимости от функционального состояния ЩЖ при повторном обследовании__

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение критерия х2 Р

Эутиреоз п, % 5; 45,5% 16; 57,1% 37; 50,0% 2,43 р=0,657

Тиреотоксикоз п, % 2 18,2% 8 28,6% 20 27,0%

Гипотиреоз’ п, % 4 36,4% 4 14,3% 17 23,0%

Для выявления прогностических факторов развития неблагоприятного исхода ТКМП (Табл. 12) было проведено сравнение трех групп пациентов.

Женский пол не явился статистически значимым предиктором развития неблагоприятного исхода ТКМП Пациенты из групп 2 и 3 на момент манифестации ТТ, госпитализации и обследования были значительно старше пациентов из группы 1.

Несмотря на статистически значимые отличия в группах по возрасту, этиологический диагноз (БГ) и ЭОП не явились прогностическими факторами неблагоприятного исхода ТКМП. Признанный фактор риска ИБС — курение — также не был выявлен в качестве предиктора неблагоприятного исхода ТКМП Статистически значимых различий в отношении анамнестических данных по наличию стенокардии напряжения, нарушений ритма сердца, АГ и ХСН между группами выявлено не было. На момент госпитализации (Табл. 13) частота

встречаемости тяжелого течения ТКМП была выше в группе пациентов с неблагоприятными исходами (х2=5,15, р=0,080).

Таблица 12. Клинические особенности ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая патология до госпитализации в группах пациентов с различными исходами ТКМП

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение кригерю«* Р

Женский пол: п, % 9; 81,8% 19; 67,9% 58; 78,4% 1,46 р=0,483

Возраст на момент визита, Ме 45141,49] 61151:67] 65 16,60 р<0,001

Возраст при манифестации ТТ, Ме 35 48 49 10,61 р=0,005

Возраст при госпитализации, Ме 38 52 57 14,76 (КО,001

Этиологический диагноз — БГ:а% 10; 90,9% 23; 82,1% 53; 71,6% 2,71 р=0,259

Эщофижаяофтагъмопатия: п, % 7; 70,0% 11; 50,0% 32; 60,4% 1,28 р=0,528

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного 0-3 мес. 3; 27,3% 2; 7,1% 7; 9,5% 3,97 р=0,410

4-12 мае 4; 36,4% 10; 35,7% 27: 36.5%

> 1 года 4; 36,4% 16; 57,1% 40; 54,1%

Рецидивы ТТ: л, % 2; 20,0% 6; 27,3% 14; 26,4% 1,46 р=0,833

Стенокардия напряжения в анамнезе: п, % 1; 9,1% 5; 18,5% 22; 29,7% 2,97 р=0,226

Нарушения ритма в анамнезе: п, % 1; 9,1% 3; 10,7% 12; 16,2% 0,76 р=0,683

ХСН в анамнезе (Кл. Стражеско-Василенко): л, % 1-2А стадия 1; 9,1% 0 10:13,5% 4,09 р=0,130

АГ в анамнезе, п.% 2; 18,2% 9; 33,3% 30; 40,5% 2,23 р=0,328 р=0,066

Курение, п, % не курит 6; 54,6% 16, 57,1% 53; 71,6% 14,66

курильщик в пиошлом 0 1;3,6% 6; 8,1%

35 сиг йен» 0 4; 14,3% 4; 5,4%

Юог.йень 3; 27,3% 1:3,6% 5; 6,8%

&20аг./ден> 2; 18,2% 6; 21,4% 6; 8,1%

* Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат (), для сравнения количественных признаков — тест Крусхала-Уопписа (Н)

Острый коронарный синдром на момент госпитализации развился у 13 (17,6%) пациентов из группы 3, в то время как в группах 1 и 2 — только 1 (9,1%) и 2 (7,1%) случая, соответственно (у2=2,07, р=0,355), тем не менее, данные статистической значимости не получили.

У пациентов с неблагоприятными исходами ТКМП пароксизмальная форма ФП на момент госпитализации наблюдалась значимо чаще, чем в группе без клинических и инструментальных признаков ТКМП (40 (54,1%) то 3 (27,3%), при этом постоянная форма ФП в этой группе не регистрировалась вообще 0(^=16,09, р=0,003). Инверсия зубца Т как проявление метаболических нарушений, по данным ЭКГ покоя, также значимо чаще, регистрировалась у пациентов с клиническими и инструментальными признаками ТКМП — 42 (56,8%) (Х2=6,14, р=0,046), в то же время изменения сегмента 57 (подъем, депрессия)

регистрировались в группах с одинаковой частотой 0^=0,38, р=0,827) и значительно реже, чем инверсия зубца Т. В связи с этим мы склонны интерпретировать инверсию зубца Т как признак метаболических нарушений миокарда, а не коронарного атеросклероза.

Таблица 13. Сердечно-сосудистая патология на момент госпитализации в группах пациентов с различными исходами поражения миокарда на фоне ТТ _

Показатель Группа 1 (N=11) Группа 2 (N=28) Группа 3 (N=74) Значение критериях2 Р

Тяжелое течение ТКМП при госпитализации: п, % 7; 63,6% 24; 85,7% 66; 89,2% 5,15 р=0,080

Острый коронарный синдром: п, % 1; 9,1% 2, 7,1% 13, 17,6% 2,07 р=0,355

Фибрилляция предсердий: п, % отсутствуе 8, 72,7% 10, 35,7% 17; 23,0% 16,09 р=0,003

пароксизм 3, 27,3% 17 60,7% 40, 54,1%

постоянная 0 1,3,6% 17, 23,0%

Инверсия зубца Г: п, % 2; 18,2% 12,44,4% 42, 56,8% 6,14 р=0,046

Изменение сегмента БТ (подъем, депрессия): п, % 2; 18,2% 3,11,1% 11, 14,9% 0,38 р=0,827

АГ.п,% отсутствуе т 7, 63,6% 12; 42,9% 36, 48,7% 1,99 р=0,920

1 степень 1; 9,1% 4,14,3% 13; 17,6%

2 степень 2; 18,2% 9, 32,1% 19; 25,7%

3 степень 1,9,1% 3; 10,7% 6, 8,1%

ХСН (кл-NYHA)-п, % отсутствуе т 8, 72,7% 10, 35,7% 19; 25,7% 12,25 р=0,140

1 фк 0 2; 7,1% 4; 5,4%

2 фк 0 6; 21,4% 24, 32,4%

3 фк 3; 27,3% 9; 32,1% 23, 31,1%

4 фк 0 1; 3,6% 4; 5,4%

На момент госпитализации значимых различий по таким факторам, как ХСН и АГ, в группах выявлено не было.

Поскольку возраст оказался статистически значимым фактором при сопоставлении групп по исходам ТКМП, было проведено сравнение пациентов в соответствии с возрастом манифестации ТТ — >45 лет (81 пациент) и <45 лет (52 пациента) по клинической картине ТТ, а также сердечно-сосудистой патологии на момент госпитализации

Распространенность тяжелого течения ТКМП при госпитализации и её неблагоприятного исхода на момент обследования была значимо выше в группе пациентов 2 45 лет При сравнении групп с учетом возраста статистическую значимость получил этиологический диагноз — БГ, в соответствии с которым молодые пациенты страдали иммуногенным ТТ гораздо чаще — 92,3% уз 66,7% 0^=11,65, р<0,001) Аналогично, межгрупловые отличия выявлялись по частоте ЭОП и рецидивам ТТ. В группе пациентов младшего возраста ЭОП встречалась

чаще — 57,7% уя 35,8% (х2=6,15, р=0,013); рецидивы ТТ у молодых пациентов встречались в 2 раза чаще — 37,4% го 16,7% (х2=6,63, р=0,036). Различий по такому показателю, как период от манифестаций ТТ до впервые назначенного печения, в группах выявлено не было (х2=0,79, р=0,675).

Таблица 14. Клинические особенности ТТ и сопутствующая сердечно-сосудистая патология в группах пациентов с ТКМП с учетом возрастной структуры _

Показатель <45 лет (N=52) 2 45 лет (N=81) Значен» критериях2 Р

Тяжелое течение ТКМП: п, % 41; 78,9% 74; 91,4% 4,24 р=0,040

Исход ТКМП на момент визита: п, % Группа 1 9; 19,2% 2; 3,1% 7,96 р=0,019

Группа 2 10; 21,3% 17; 26,2%

Группа 3 28; 59,6% 46, 77,8%

Женский пол: п, % 42; 80,8% 55, 67,9% 2,66 р=0,103

Этиологический диагноз — БГ: п, % 48; 92,3% 54; 66,7% 11,65 р<0,001

Период от манифестации ТТ до впервые назначенного печения’ п, % 0-3 мес. 4: 7,7% 9:11,1% 0,79 р=0,675

4 мес.- год 22; 42,3% 29; 35,8%

более года 26; 50,0% 43; 53,1%

Рецидивы ТТ: п, % 18; 37,4% 9; 16,7% 6,63 р=0,036

Эндокринная офтальмопатия: п, % 30; 57,7% 29; 35,8% 6,15 р=0,013

Острый коронарный синдром при госпитализации: п, % 0 16,19,8% 13,27 р<0,001

ФП при госпитализации п, % пароксизм 27; 38,0% 44; 62,0% 9,11 р=0,010

постоянная 3; 14,3% 18; 85,7%

ХСН (Кл ИУНА) при госпитализации- п, % отсутствует 19; 36,5% 23; 28,4% 3,06 р=0,548

1фк 3; 5,8% 3; 3,7%

2 фк 10; 19,2% 25, 30,9%

3 фк 18; 34,6% 25; 30,9%

4 фк 2; 3,9% 5; 6,2%

АГ при госпитализации: п,% отсутствует 29; 55,8% 30, 37,0% 10,90 р=0,012

1 степень 12; 23,1% 11; 13,6%

2 степень 8; 15,4% 26; 32,1%

3 степень 3; 5,8% 14; 17,3%

На момент госпитализации группы значимо отличались по наличию острого коронарного синдрома, все случаи которого развились у пациентов старшего возраста 0^=13,27, р<0,001). Пароксизмальную и постоянную форму ФП регистрировали соответственно у 62,0% и 85,7% пациентов старшей группы по сравнению с 38,0% и 14,3% пациентов моложе 45 лет (х2=Э,11, р=0,010). Группы статистически значимо отличались по наличию АГ на момент госпитализации (х2=10,90, р=0,012): в группе молодых пациентов АГ встречалась значимо реже.

С целью выявления прогностических факторов неблагоприятного исхода ТКМП и анализа предикторов в отдельности, исключая их взаимное влияние, было проведено математическое моделирование с построением регрессионной модели. С учетом полученных различий на предыдущих этапах исследования в

качестве независимых переменных в модель мультиномиальной логистической регрессии были включены клинически и статистически значимые (р<0,05) факторы (см. табл. 12-14). В результате, следующие из них явились наиболее тесно связанными с неблагоприятным исходом ТКМП: возраст на момент визита, рецидивы ТТ, наличие стенокардии в анамнезе, ФП на момент госпитализации, инверсия зубца Г на ЭКГ покоя при госпитализации.

Таким образом, проведенная независимая количественная оценка прогностических факторов (Рис. 3) показала, что наиболее значимым фактором являются рецидивы ТТ (ОШ=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75; р<0,001) Не менее значимым предиктором, хотя и с меньшим удельным весом, явилась ФП при госпитализации (0ш=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89, р=0,039). Прогностическим фактором неблагоприятного исхода ТКМП также явился возраст на момент обследования (ОШ=1,2, 95% ДИ 1,03-1,30, р=0,013), тем не менее, в данном случае его количественное влияние оказалось минимальным.

Взаимосвязанными (г= 0,11; р=0,05) прогностическими факторами явились стенокардия в анамнезе (0111=34,8, 95% ДИ 1,76-43,13; р=0,020) и инверсия зубца Т на ЭКГ покоя при госпитализации (ОШ=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20, р<0,001) Возможно, что стенокардия в анамнезе, являясь дополнительным фактором риска, ухудшала прогноз основного заболевания. Тем не менее, не исключено, что у большей части больных диагноз стенокардии был установлен исключительно на основании изменений ЭКГ, а именно инверсии зубца Т, которые интерпретировались как ишемические, а на самом деле характеризовали тяжелые метаболические изменения миокарда на фоне ТТ. Рисунок 3. Факторы риска неблагоприятного исхода ТКМП

Отношение шансов 010 ОВ 1; 81 1в) 241 321 401 481

Возраст на момент визита 0111=1,2, 95% ДИ 1,03-1,30

ФП при госпитализации:

ОШ=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89

Инверсия зубца 7 на ЭКГ покоя:

при госпитализации.

0111=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20 \

Рецидивы ТТ; -

0111=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75 |

Стенокардия напряжения в анамнезе

0111=34,8, 95% ДИ 1,76-43,13

Снижение риска Увеличение риска

1. Частота встречаемости тиреотоксической кардиомиопатии (ТКМП) среди пациентов, госпитализированных в ЭНЦ РАМН и клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 2001 по 2003 гг. составила 6,1%.

2. Вероятность обратного развития ТКМП в отдаленные сроки составляет 0,10 (95% ДИ 0,06-0,17), стабилизации — 0,25 (95% ДИ 0,18-0,33) и неблагоприятного исхода (нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность) — 0,65 (95% ДИ 0,56-0,74).

3. Этиология тиреотоксикоза не оказывает значимого влияния на течение и исходы ТКМП

4. Фактором риска тяжелого течения ТКМП является длительный период от манифестации тиреотоксикоза до начала лечения (ОШ=1,8, 95% ДИ 1,063,13). Вероятность тяжелого течения ТКМП также связана с возрастом и увеличивается ежегодно в 1,1 раза (0111=1,1; 95% ДИ 1,02-1,15).

5. Прогностическими факторами неблагоприятного исхода ТКМП являются рецидивы тиреотоксикоза (ОШ=8,1, 95% ДИ 4,12-10,75) и ФП при госпитализации (ОШ=2,0, 95% ДИ 1,03-3,89). Кроме того, у пациентов с ТКМП в анамнезе шанс развития неблагоприятного исхода увеличивается ежегодно в 1,2 раза (ОШ=1,2,95% ДИ 1,03-1,30; р=0,013).

6. Причиной длительной декомпенсации ТТ и впоследствии неблагоприятного исхода ТКМП явились поздняя диагностика и начало лечения основного заболевания из-за ошибочной интерпретации неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ покоя (инверсии зубца Г; ОШ=2,9, 95% ДИ 1,63-5,20) как ишемических.

1. Для предотвращения формирования тиреотоксической кардиомиопатии необходимы ранняя диагностика и компенсация тиреотоксикоза с поддержанием стойкого эутиреоза, поскольку вероятность обратного развития ТКМП в отдаленные сроки является весьма низкой

2. У пациентов старшего возраста с нарушением ритма сердца целесообразно определение уровня ТТГ для проведения дифференциальной диагностики между ТКМП и ИБС

3. При выявлении факторов риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода ТКМП целесообразно проведение радикального лечения ТТ (предельно

субтотальной резекции щитовидной железы или терапии 1311 после быстрого достижения эутиреоидного состояния)

4 Изменения конечной части желудочкового комплекса по типу инверсии зубца Т при проведении ЭКГ покоя у пациентов с декомпенсированным тиреотоксикозом чаще всего свидетельствуют о тяжелых метаболических изменениях миокарда, не являясь патогномоничным признаком ишемии В связи с этим у пациентов с ТКМП для выявления сопутствующей ИБС требуется проведение дополнительных методов исследования после достижения стойкого эутиреоза.

1. Шульгина В.Ю. Фадеев ВВ, Мельниченко ГА. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии. // Проблемы эндокринологии (принята в печать 02.2007)

2. Шульгина В.Ю. Мельниченко Г.А, Сыркин А.Л. Шорников С Б. Прогностические факторы неблагоприятного исхода тиреотоксической кардиомиопатии. // Кардиология (принята в печать 01.2007)

3 Шульгина В Ю, Фадеев В В, Мельниченко Г.А. Поражение миокарда при тиреотоксикозе, особенности течения, исходы, отдаленный прогноз. // Клиническая и экспериментальнаятиреоидология -2006.-Т. 2, №1-С 21-32.

4. Шульгина В Ю„ Фадеев В.В, Мельниченко ГА. Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии II Высокие медицинские технологии в эндокринологии Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва-2006.-С 379.

5 Шульгина В.Ю Факторы риска тиреотоксической кардиомиопатии // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы конкурса молодых ученых. Российский национальный конгресс кардиологов, Москва — 2006. — С 436.

6. Shulgina V.Y, Melnichenko G.A. Fadeev V.V. Shormkov S В. Risk Factors of Thyrotoxic Cardiomyopathy. // 9th European Congress of Endocrinology, Budapest -2007. — Abstract and Poster Presentation

Список сокращений

NYHA New York Heart Association

АГ Артериальная гипертензия

БГ Болезнь Грейвса

ДЗ Диффузный зоб

ДИ 95% 95%-ный доверительный интервал

ЖЭС Желудочковая экстрасистолия

ИБС Ишемическая болезнь сердца

фк Функциональный класс

ФП Фибрилляция предсердий

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

• Появление ощущения ритмичных и частых сокращений в сердечной области, шее, висках.
• Дискомфорт или болезненность в области сердца.
• Одышка, слабость, головокружение, обморочное состояние.
• Из общих признаков отмечается утомляемость, нарушение сна, снижение работоспособности, ухудшение аппетита.

На фоне увеличения частоты сердечных сокращений при патологических изменениях в коронарных сосудах может возникать приступ стенокардии. В таких случаях необходимо срочно обращаться за помощью!

Что необходимо делать при синусовой тахикардии?

Поскольку тахикардия сама по себе не является отдельным заболеванием, а выступает в роли признака той или иной патологии, то нужно пройти полное исследование и выяснить причины ее появления. Лечение синусовой тахикардии проводится кардиологом с привлечением других специалистов.

Для начала следует устранить основные факторы, которые могут повлиять на частоту сердечных сокращений. Рекомендуется исключить из рациона крепкий чай и кофе, алкоголь, острую и пряную пищу. При такой патологии необходимо полностью прекратить курение. Следует оградить себя от стрессовых ситуаций и чрезмерных физических нагрузок.

Если синусоидальная тахикардия имеет неврогенный характер, то в таком случае назначается консультация невролога, и применяются седативные препараты, в легких случаях можно использовать растительные формы, а при тяжелых отклонениях — транквилизаторы и нейролептические средства, а также приемы психотерапевтической направленности.

При наличии гиперфункции щитовидной железы, следует проконсультироваться с эндокринологом. Тиреотоксикоз с учащением сердцебиения лечится при помощи тиреостатических препаратов с добавлением бета-блокаторов. Иногда могут применяться антагонисты кальция.

Выраженная сердечная недостаточность, сопровождающаяся синусовой тахикардией, требует назначения сердечных гликозидов в добавление к бета-блокаторам.

Анемия снимается посредством приема железосодержащих лекарственных средств, кровопотеря восполняется путем переливания крови и специальных растворов.

Увеличение автоматизма синусового узла, которое вызвано приемом препаратов, требует их отмены, либо коррекции дозировки.

Немалую роль при лечении синусовой тахикардии играет нормализация сна, обеспечение полноценного отдыха и рационального режима приема пищи.

К чему приводит недуг?

Последствия возникновения резкого учащения сердцебиения могут быть разными. Самую большую опасность представляет это явление для людей с ишемической болезнью сердца. Она может спровоцировать развитие острого инфаркта, а также сердечной недостаточности. Это можно объяснить тем, что при частых сокращениях не происходит полноценного расслабления сердца, так как укорачивается период диастолы. В это время нарастает потребность миокарда в кислороде, а коронарные артерии не могут обеспечить достаточное кровенаполнение.

Степень благоприятности прогноза при таком состоянии напрямую зависит от быстроты оказания помощи и восстановления нормального ритма на фоне общего лечения кардиальной патологии.

Страдают при хронической тахикардии также другие органы и системы, поскольку в сердце не поступает обычного объема крови для полноценного обеспечения их жизнедеятельности.

Физиологический вариант синусовой тахикардии не нуждается в применении какого-либо лечения, и прогноз имеет благоприятный.

Лекарства от тахикардии сердца при нормальном давлении

Лекарства от сердцебиения при нормальном артериальном давлении (АД) могут понадобиться в случае необходимости нормализовать ритм сердца и не сбивать при этом показатель АД. Нормальные показатели сердцебиения находятся на уровне 60–80 (85 у женщин) ударов за минуту. Антиаритмические препараты используются для лечения разных видов нарушения сердечной деятельности, но их прием должен строго контролироваться врачом.

Препараты от тахикардии при нормальном АД

Причины тахикардии

Тахикардия или учащенное сердцебиение может возникать по ряду физиологических или патологических причин.

Физиологическими причинами тахикардии могут быть:

• стрессовые ситуации, опасность или эмоция тревоги, переживания;
• повышение температуры тела (при повышении на 1 градус, количество ударов сердца возрастает на 10);
• горные условия, при резком подъеме на высоту с разреженным кислородом;
• прием лекарств;
• употребление алкогольных напитков.

Эти причины способствуют тому, что сердце начинает работать в усиленном режиме для подачи крови с кислородом во все органы. То есть физиологическая тахикардия является компенсаторным механизмом и нормальным явлением для каждого. Ее нет необходимости лечить или корректировать, только если симптоматика снижает качество жизни.

Учащенное сердцебиение пациент может заметить самостоятельно и не перепутать с другими симптомами.

Распространенные симптомы тахикардии

Характерные жалобы следующие:

• чувство перебоев в работе сердца;
• ощущение толчков в области сердца в грудной клетке;
• головокружение на фоне учащенного сердцебиения и потеря сознания;
• болезненность в груди в области сердца;
• повышенная частота пульса, не проходящая в течение 5 минут.

Патологические виды и причины тахикардии

Патологическое нарушение сердечного ритма может проявляться в состоянии полного покоя со стороны пациента. Причинами могут быть факторы, влияющие на сердце, или другие патологии.

Распространенная этиология:

• инфаркт миокарда;
• миокардит;
• врожденные или приобретенные пороки сердца;
• тиреотоксикоз;
• почечная колика;
• кровопотеря в острой фазе (предшоковая).

Основные виды патологической тахикардии следующие:

• прогрессирующий;
• мерцательный;

Что такое тахикардия у человека

• реципрокный;
• рецидивирующий;
• синоатриальний;
• пейсмейкерный.

Диагностика заболевания

Как только у пациента появляются приступы ощущения учащенного сердцебиения, ему рекомендуется проконсультироваться у врача для решения проблемы, а также для подбора схемы лечения.

Перед постановкой окончательного клинического диагноза пациенты проходят ряд обследований:

• осмотр и аускультация;
• ЭКГ однократно, а также суточный мониторинг по Холтеру;
• гормональные анализы (Т3, Т4, кортизол) и биохимические анализы крови (АСТ, КФК-МВ), общий анализ крови;
• ЭхоКГ;
• коронарография (по необходимости).

Препараты при тахикардии и нормальном давлении

Лечение тахикардии при нормальном артериальном давлении требует назначения комбинации из препаратов. Самостоятельно их приобрести в аптеках нельзя. Некоторые из лекарств незначительно снижают показатели АД, но дозировка для снижения давления при аритмии не критична. Комбинация подбирается эмпирическим путем и корректируется во время лечения. Пациенту также назначается щадящий физический режим.

Бета-адреноблокаторы: побочные эффекты и противопоказания при лечении тахикардии

Чаще всего используются:

• бета-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• мембраностабилизаторы;
• блокаторы калия;
• микроэлементы для поддержки миокарда.

Тахикардия при беременности

Во время беременности появляется компенсаторная тахикардия. Это означает, что кровью матери пользуется еще и плод, которому необходимо получать кислород. Поэтому увеличение показателей пульса, а, соответственно, и ЧСС, возможно до уровня 90 ударов за минуту. При этом не наблюдается общего ухудшения состояния.

Миокард во время вынашивания ребенка необходимо питать микроэлементами для продолжения нормального функционирования. Если частота сердечных сокращений повысилась до уровня 120 ударов в минуту, а также тахикардия наблюдается на уровне 90 ударов в минуту, но повышается АД, то женщине необходимо обратиться к гинекологу и получить дальнейшие консультации по коррекции показателей.

Нормальное давление при учащенном сердцебиении

Нормальное давление при учащенном сердцебиении – явление, характерное для патологической тахикардии. Оно часто связано с гормональным дисбалансом или с инфекционными процессами в сердце. Кроме нормального давления и повышенной частоты сокращения миокарда, можно отметить и другие симптомы, например, повышение температуры тела.

Нормальное давление у мужчин и женщин

При пониженном давлении

Пониженное давление с тахикардией – плохой прогностический признак. Явление происходит редко и чаще всего указывает на шоковое или предшоковое состояние. Такое случается при сильных интоксикациях с переходом в сепсис, а также при острой кровопотере или сильном болевом синдроме. Возможно увеличение ЧСС с понижением давления при острой недостаточности почек, печени и других паренхиматозных органов.

При повышенном давлении

Повышенное давление и увеличение ЧСС часто встречается в качестве варианта физиологической нормы. Чтобы понять причину одновременного роста показателей, требуется обратиться к врачу. Повышенные АД и ЧСС можно купировать одним препаратом.

В число элементов, которые укрепляют не только сердечную мышцу, но и стенку сосудов относят:

• калий – используется для проведения импульса по нервным волокнам миокарда;
• кальций – способствует укреплению сердечной мышцы и стенки сосудов;

Дефицит элементов в организме сказывается на всех органах

• магний – отвечает за сбалансированное количество предыдущих элементов и натрия, а также улучшает обмен веществ миокарда;
• фосфор – способствует правильному сокращению миокарда, а также является строительным материалом для клеток;
• селен – антиоксидант, действующий на свободные радикалы.

Препараты антиаритмического действия

Действенные препараты, нормализующие ЧСС, относятся к таким фармакологическим группам, как:

• Бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы способствуют замедлению сердечного ритма, они уменьшают фракцию выброса, а также потребность миокарда в кислороде. Лекарства обязательно включают в план лечения тахиаритмии, а влияние на артериальное давление при малых дозировках незначительное. К числу кардиоселективных препаратов относят «Небивалол», «Метопролол», «Карведилол», «Бисопролол», «Атенолол».
• Ингибиторы каналов кальция. Антагонисты кальциевых каналов имеют хороший уровень тропности к сердечным тканям. За счет разгрузки сердца от ионов кальция можно получить эффект незначительного расслабления сердечной мышцы, а затем уменьшить потребность миокарда в кислороде и купировать приступ тахикардии. К числу препаратов относят «Верапамил», «Нифедипин», «Амлодипин», «Дилтиазем», «Циннаризин».
• Блокаторы калия. Во время блокировки ионов калия наблюдается снижение активности электромеханических процессов. Препараты из этой группы можно принимать в качестве лечения и профилактики приступов. Во время употребления нужно контролировать уровень тироксина. К числу препаратов относят «Амиодарон», «Кордарон».

Мембраностабилизирующие средства

Мембраностабилизаторы используются относительно редко. Эта группа препаратов влияет на клеточные насосы, а именно на концентрацию ионов натрия, натриево-калиевые каналы. Группа препаратов активно воздействует на электролиты и удлиняет фазу реполяризации. Средства снижают активность волокон Пуркинье, они не могут проводить импульсы, а также возвращать посыл импульсов обратно.

Недостатком этих препаратов является минимальное влияние на клетки синусового узла. Поэтому при синусовых тахикардиях препараты либо не назначаются, либо применяются в высоких дозировках. К числу мембраностабилизирующих действующих компонентов препаратов относят: аймалин, прокаинамид, хинидин. Есть комбинированный препарат с названием «Пульснорма».

Лечение тахикардии должно проводиться в комплексе. Необходимо выбрать препараты с лучшей переносимостью для пациента, а также определить этиологический фактор и по возможности его устранить. Лечение аритмии может происходить курсами или приниматься пожизненно, поэтому важна постоянная консультация у специалиста и профилактические осмотры раз в два–три месяца.

Post navigation

Синусовая тахикардия: причины возникновения, симптомы и признаки, как и когда лечить

Синусовая тахикардия считается довольно распространенным видом аритмии, когда пульс превышает 100 ударов в минуту. Она может быть вариантом нормы либо служит признаком патологии сердца, сосудов, эндокринной системы и других органов.

Каждому из нас знакомо ощущение учащенного биения сердца, которое появляется при волнении, физических усилиях, после чашки крепкого кофе или обильного застолья. В здоровом организме такое отражение внешних не всегда благоприятных условий или эмоциональных реакций считается вариантом нормы, ведь через короткое время сердце само восстанавливает правильный ритм без нарушения кровотока в органах.

Физиологической считается тахикардия, сопровождающая эмоциональные переживания, физическую нагрузку, нехватку кислорода, нахождение в душном или жарком помещении. У детей до 7 лет учащенный пульс и вовсе считается нормой даже в состоянии покоя.

По сути, тахикардия у здорового человека - это компенсаторный механизм, призванный усилить работу сердца по обеспечению тканей кровью тогда, когда они в этом нуждаются больше обычного. Активация симпатической нервной системы, выброс в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников обеспечивают учащенный пульс, а при нормализации внешних условий он быстро возвращается в норму.

Однако далеко не всегда тахикардия временна и безобидна. Часто она сопровождает серьезные заболевания сердца, щитовидной железы, головного мозга, поэтому не должна быть оставлена без внимания. Своевременная диагностика и поиск причины необъяснимой тахикардии - залог успешности лечения и предотвращения серьезных осложнений.

Причины и виды синусовой тахикардии

Термин «синусовая» означает, что импульсы для сокращения сердца исходят как положено — из главного узла, синусового, поэтому ритм остается регулярным, а предсердия и желудочки сокращаются с одинаковой частотой. Аритмия нарастает постепенно и в отдельных случаях пульс достигает 220 в минуту (обычно в пределах 110-120 уд/мин).

В зависимости от причины различают:

• Патологическую синусовую тахикардию;
• Физиологическую тахикардию.

Физиологическая тахикардия, как уже говорилось выше, — это норма, то есть приспособление организма к изменившимся внешним условиям. Это адекватная реакция на неблагополучие, которая не сопровождается расстройствами гемодинамики и изменениями миокарда по причине кратковременности. Опасно, когда тахикардия приобретает черты патологической или осложняет другую патологию.

Патологическая синусовая тахикардия сопровождает целый ряд заболеваний и неизбежно приводит к изменениям в сердце и системном кровотоке. Работая с большой скоростью и фактически на износ, сердце не справляется с доставкой нужного объема крови в большой и малый круг, так как при учащенном сокращении его камеры не заполняются полностью. Со временем развивается кардиомиопатия, сердце расширяется, снижается сократимость миокарда, а органы недополучают питание.

На фоне патологической тахикардии прогрессирует ишемия миокарда вследствие недостатка кровотока в коронарных артериях, а если последние еще и поражены атеросклерозом, то ухудшение состояния и даже инфаркт могут наступить очень быстро.

Причины синусовой тахикардии можно условно разделить на кардиальные, то есть связанные с изменениями самого сердца, и внесердечные - расстройства со стороны других органов.

Кардиальные причины синусовой тахикардии:

1. Сердечная недостаточность, как острая, так и хроническая;
2. Воспалительные процессы в сердечной мышце — миокарде инфекционного, аутоиммунного характера; воспаление внутреннего слоя сердца (эндокарда) и наружного слоя (перикарда);
3. Различные формы ишемической болезни сердца - инфаркт, стенокардия, кардиосклероз;
4. Пороки, врожденные и приобретенные;
5. Кардиомиопатии.

Из внесердечных причин тахикардию чаще всего провоцируют эндокринные нарушения и неврогенные расстройства. Неврогенная синусовая тахикардия встречается все чаще в связи с возрастающим уровнем стресса у населения. Этот вид нарушений ритма очень характерен для неврозов, вегето-сосудистой дистонии, психозов и обычно диагностируется у молодых и эмоционально лабильных субъектов.

Среди эндокринных нарушений к синусовой тахикардии способны привести повышенная функция щитовидной железы (тиреотоксикоз), гормонпродуцирующие опухоли надпочечников. При кровопотере, тяжелой анемии, сильной боли, увеличении температуры тела на фоне инфекций тоже часто развивается тахикардия.

Гипоксия провоцирует активацию синусового узла и, соответственно, учащение пульса. Это происходит и при заболеваниях легких (эмфизема, хронический бронхит, астма), и при анемии, и при недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе.

При приеме некоторых лекарственных средств развивается лекарственная синусовая тахикардия. Ее могут вызвать мочегонные, гормональные препараты, гипотензивные средства, эуфиллин, адреномиметики, антидепрессанты, кофеинсодержащие лекарства.

Таким образом, в соответствии с причиной патологическая синусовая тахикардия может быть лекарственной, нейрогенной, токсической, гипоксической, кардиальной.

Синусовая тахикардия может возникать при беременности даже у женщин без предшествующей патологии системы кровообращения. Это явление не считается вариантом нормы, но имеет закономерные предпосылки:

• Увеличение периферического русла кровотока за счет роста матки и плода в ней;
• Увеличение веса женщины во время беременности;
• Особенности гормонального фона;
• Повышение давления внутри брюшной полости из-за увеличения матки, которая как бы поджимает диафрагму снизу, в результате чего может измениться положение сердца в грудной полости.

По мере прогрессирования беременности сердце испытывает возрастающую нагрузку, поэтому в последнем триместре тахикардия может стать выраженной. Нарушение ритма у беременных требует пристального внимания и коррекции в связи с риском нарушения развития плода и течения самой гестации и родов.

Проявления синусовой тахикардии

Выраженность клинических проявлений и субъективных ощущений больного зависят от степени тахикардии, характера основной патологии, наличия или отсутствия поражения сердечной мышцы, клапанов, сосудов.

Некоторые пациенты могут совсем не предъявлять жалоб либо отмечать небольшой дискомфорт в груди, ощущение сердцебиения, периодические боли в сердце, которые не оказывают существенного влияния на образ жизни и трудовую активность.

В других случаях симптомы становятся столь явными и неприятными, что больной не может ни работать, ни выполнять привычные домашние дела. Появляются:

• Стойкое и хорошо ощутимое сердцебиение;
• Чувство, что воздуха не хватает, одышка даже в покое;
• Слабость, быстрая утомляемость при не интенсивных физических нагрузках;
• Головокружение и даже эпизоды потери сознания;
• Боли в сердце - частый симптом у пациентов с хронической ишемией миокарда, когда аритмия способствует еще большему затруднению тока крови по коронарным артериям;
• Беспокойство, бессонница, эмоциональная лабильность, раздражительность.

Если у больного с тахикардией поражены атеросклерозом коронарные артерии, то приступ аритмии спровоцирует еще больший недостаток кислорода, а среди симптомов характерной станет стенокардия. Обычно боль в сердце длится не более пяти минут, в течение которых пациент сам принимает нитроглицерин для снятия болевых ощущений.

В отличие от пароксизмальной тахикардии, характеризующейся внезапным началом и таким же внезапным окончанием, приступ синусовой тахикардии развивается постепенно, поэтому пациент не может указать точное время его появления.

При достижении высокой цифры пульса становится отчетливым чувство сердцебиения, которое некоторые больные обозначают как «трепыхание» в груди. Работающее в интенсивном режиме сердце не справляется с доставкой нужного объема крови к внутренним органам, с чем связывают обмороки, головокружение и даже неврологическую симптоматику, судороги при значительном недостатке кровоснабжения мозга. Пожилой возраст и сопутствующий атеросклероз церебральных артерий усугубляют мозговую симптоматику.

При продолжительном приступе синусовой тахикардии с высокими цифрами пульса больной может стать бледным, беспокойным, уменьшается выделяемое количество мочи, снижается артериальное давление.

При нейрогенной форме патологии в числе симптомов будут эмоциональная лабильность, раздражительность, расстройства сна, приступы панических атак. Особенно часто синусовая тахикардия на фоне психо-эмоциональных отклонений встречается у молодых женщин, остро переживающих даже не слишком стрессовые ситуации.

Синусовая тахикардия при тиреотоксикозе может беспокоить пациентов не только днем, но и в ночное время, хотя известно, что ночью под действием активности блуждающего нерва пульс несколько урежается. Конечно, сон у таких пациентов вероятнее всего будет нарушен, а следом появятся и раздражительность, и быстрая утомляемость.

У ребенка синусовая тахикардия может регистрироваться при лихорадке, которая сопровождает самые разные инфекции, особенно, у малышей первых лет жизни. Недостаточная зрелость вегетативной нервной системы, врожденные пороки сердца и нарушения развития головного мозга тоже могут привести к приступам сердцебиений.

При лихорадке на каждый градус подъема температуры прибавляется до 10-15 сокращений сердца, поэтому если у ребенка с высокой температурой на фоне респираторных инфекций мама отмечает учащенное сердцебиение и частое дыхание (но свободное, без явлений обструкции!) - скорее всего, они вызваны лихорадкой и интоксикацией и пройдут самостоятельно по мере снижения температуры.

Оценивать пульс у малыша важно в соответствии с его возрастом. У новорожденных он может достигать 120-140 в минуту, что не считается признаком синусовой тахикардии, и о таком частом биении маленького сердца знает каждая мама. Частый пульс до семилетнего возраста - явление физиологичное, но его возрастание более чем на 10% от возрастной нормы - признак синусовой тахикардии.

Таблица: нормы пульса по возрастам

Пределы нормальных значений (уд/мин)

новорожденные (до 1 месяца жизни)	110-170
от 1 месяца до 1 года	100-160
от 1 года до 2 лет	95-155
2-4 года	90-140
4-6 лет	85-125
6-8 лет	78-118
8-10 лет	70-110
10-12 лет	60-100
12-15 лет	55-95
15-50 лет	60-80
50-60 лет	65-85
60-80 лет	70-90

У подростков синусовая тахикардия обычно носит неврогенный характер и развивается у эмоционально лабильных субъектов с вегетативной дисфунцией. Любое переживание может вызвать у них приступ сердцебиения, слабость, беспокойство вкупе с разнообразными признаками нарушения тонуса вегетативной нервной системы - потливость, избыточное мочеиспускание, дрожь, головокружение. Как правило, эти симптомы фигурируют в качестве основных жалоб подростков и их родителей.

С возрастом, по мере созревания головного мозга и вегетативной регуляции, симптомы синусовой тахикардии могут ослабевать или исчезать совсем, но если их проигнорировать и не уделить должного внимания особенностям эмоциональных реакций на внешние события, тахикардия может сохраниться, проявляясь периодически даже при самых незначительных нервных переживаниях, недосыпании, нагрузках в процессе учебы.

Осложнения возникают при патологической тахикардии с частыми и продолжительными приступами. Камеры сердца постепенно расширяются, миокард ослабевает, а в кругах кровообращения появляются признаки застоя. Возможна острая недостаточность кровообращения в виде отека легких, хроническая застойная сердечная недостаточность с вовлечением внутренних органов, острое нарушение коронарного кровотока с инфарктом сердечной мышцы, прогрессирующей стенокардией. Острая и хроническая недостаточность сердца наиболее часто становятся причинами смерти у пациентов с нарушением ритма.

Диагностика и лечение синусовой тахикардии

Диагноз синусовой тахикардии ставится на основании детального обследования больного. Первым делом врач выясняет примерное время начала приступа, продолжительность, частоту эпизодов учащения ритма, обстоятельства, при которых ритм нарушился, в том числе, характер работы (с вредными веществами, физическими перегрузками).

Полноценное обследование ставит целью не только подтвердить факт наличия синусовой аритмии, но и выяснить ее причину. Для этого назначаются общий и биохимический анализы крови, исследование мочи, гормонального статуса, по показаниям - УЗИ сердца и других органов.

Главное место в диагностике синусовой аритмии принадлежит, конечно же, электрокардиографии - одномоментной или суточному мониторированию.

На ЭКГ признаками синусовой тахикардии считаются:

1. Учащение сокращений свыше 90 в минуту;
2. Сохранность синусового регулярного ритма, когда зубец Р всегда предшествует желудочковому комплексу;
3. Правильный комплекс QRS;
4. Укорочение расстояния между зубцами Р;
5. Увеличение или уменьшение высоты зубцов Т;
6. Электрическая ось может быть направлена вправо, влево (в зависимости от исходного состояния сердца) или же она вертикальная (у беременных, молодых худощавых лиц).

Для окончательного подтверждения аритмии, например, в военкомате, проводятся нагрузочные пробы (приседания, велотренажер, беговая дорожка с последующим снятием ЭКГ). Если кратковременные приступы зафиксировать на обычной кардиограмме не удалось, проводят суточное мониторирование.

Лечение синусовой тахикардии определяется, в первую очередь, первопричиной патологии. Случаи физиологической СТ специальной терапии не требуют, при патологической аритмии лечение назначается кардиологом совместно со специалистами других профилей (эндокринолог, психотерапевт, невролог).

Если диагностирована синусовая тахикардия, то первым делом стоит пересмотреть режим, питание и образ жизни. Во многих случаях меры общего характера могут заметно улучшить самочувствие и снизить частоту сокращений сердца. Пациенту с синусовой тахикардией следует:

• Отказаться от курения и употребления алкоголя;
• Исключить кофе, кофеинсодержащие напитки, шоколад, крепкий чай, отказаться от слишком горячих, пряных блюд в пользу овощей, фруктов, зелени;
• Не переедать, употреблять пищу в 5-6 приемов и небольшими объемами;
• Обеспечить полноценный и достаточно продолжительный сон;
• Чаще гулять на свежем воздухе, совершать пешие прогулки и заниматься спортом в разумных пределах;
• Избегать стрессов, психотравмирующих ситуаций, физического перенапряжения (на работе и в спортзале).

При физиологической синусовой тахикардии перечисленных выше мер обычно достаточно для нормализации ритма сердца. Если же аритмия служит осложнением другого заболевания, то и лечение должно быть направлено на него в первую очередь, иначе попытки снизить пульс только антиаритмическими средствами могут неблагоприятно сказаться на сердечной мышце, привести к недостаточности кровообращения и усугублению аритмии.

Если синусовая тахикардия связана с повышенной функцией щитовидной железы, то назначаются тиреостатики (мерказолил), а для коррекции ритма могут быть добавлены бета-адреноблокаторы (пиндолол, окспренолол). Если бета-блокаторы по каким-либо причинам противопоказаны, то можно применить антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

При синусовой тахикардии на фоне анемии показано назначение препаратов железа (феррум-лек), а также витаминов и микроэлементов. Антиаритмические средства этой категории больных назначаются очень редко.

Кровопотеря, сопровождающаяся тахикардией, требует восполнения объема циркулирующей крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, инфузии физраствора) и, естественно, остановки кровотечения.

Пациентам с синусовой тахикардией на фоне хронической сердечной недостаточности назначаются, помимо бета-блокаторов и других антиаритмиков, сердечные гликозиды (целанид, дигоксин).

Неврогенная форма синусовой аритмии, как одна из наиболее частых, лечится у невролога или психотерапевта. Поскольку причина ее - стрессы, эмоциональные переживания, расстройства вегетативной регуляции, то лечение состоит в назначении транквилизаторов, седативных средств (реланиум, люминал и др.) и психотерапии.

Помимо успокоительных препаратов, отпускаемых по рецепту, для снижения частоты сердечных сокращений можно использовать всем доступные валериану, боярышник, пустырник, адаптол, афобазол, различные травяные чаи.

Немедикаментозное лечение психогенной синусовой тахикардии включает физиотерапию, водные процедуры (бассейн, расслабляющие ванны), массаж, то есть то, что обладает общеуспокоительным эффектом. Хороший результат дает работа с психотерапевтом, освоение аутотренингов, направленных на улучшение контроля за своими эмоциями и настроением. Особенно полезны эти меры тогда, когда помимо аритмии пациент жалуется на панические атаки, страхи.

При неэффективности антиаритмических средств, прогрессировании нарушений кровообращения и значительном ухудшении состояния пациента кардиологи рекомендуют хирургическое лечение - радиочастотную абляцию и установку кардиостимулятора. Первый способ состоит в деструкции очага избыточной импульсации, второй показан при угрожающих жизни осложнениях на фоне некупируемой синусовой тахикардии.

Беременным женщинам с синусовой тахикардией без кардиальной патологии следует соблюдать покой, не нервничать и отказаться от физического труда. Врач может назначить успокоительные средства, микроэлементы. Многие препараты будущим мамам противопоказаны, но если тахикардия становится выраженной и угрожает нормальному течению беременности, то выхода нет - применяются антиаритмические средства.

Профилактика нарушений ритма по типу тахикардии имеет немаловажное значение не только при функциональном характере патологии, но и, особенно, в случае уже имеющихся изменений в самом сердце. В последнем случае отсутствие контроля за ритмом быстро приведет к нарастанию недостаточности сердца с различными неблагоприятными последствиями.

Прогноз при синусовой тахикардии определяется причинами патологии. Если аритмия не связана с изменениями в самом сердце, а носит функциональный или физиологический характер, то даже в случае негативной субъективной симптоматики он вполне удовлетворителен. Гораздо хуже, если аритмия возникла у пациента, страдающего ишемической болезнью сердца, пороком, застойной сердечной недостаточностью. У таких больных высок риск осложнений и потому прогноз довольно серьезный.

Видео: тахикардия — как успокоить сердце, программа «Жить здорово»

Любое эндокринное заболевание затрагивает сердечно-сосудистую систему. Наиболее тяжелые формы поражения системы кровообращения развиваются при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипотиреозе, гормонально активных опухолях надпочечников: почти у всех пациентов возникают разнообразные нарушения ритма сердца и внутрисердечной проводимости, нарушается регуляция АД, формируются специфические кардиомиопатии, дислипидемия. У При сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы значительно повышается риск возникновения ишемической болезни сердца.

При лечении сердечно-сосудистой патологии у пациентов с заболеваниями органов внутренней секреции используются как специфические способы медикаментозного и хирургического воздействия на тот или иной вид эндокринной патологии, так и традиционные препараты, используемые в кардиологической практике - антигипертензивные средства, антиагреганты, гиполипидемические, и антиангинальные препараты.

Ключевые слова: сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, кардиомиопатия, гипокалиемия, дислипидемия, нефропатия, гипергликемия, медикаментозное лечение, хирургическое лечение.

Все гормоны, синтезируемые в организме человека, оказывают влияние на функциональное состояние органов кровообращения. По этой причине любое эндокринное заболевание приводит к сердечно-сосудистым нарушениям. Чаще всего патология сердечно-сосудистой системы развивается при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы и надпочечников.

поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете

Сахарный диабет типа 1 (СД1) и сахарный диабет типа 2 (СД2) являются самыми частыми причинами формирования сердечнососудистой патологии у пациентов эндокринологического профиля. Отличительная особенность СД2 заключается в том, что кардиоваскулярная система при этом заболевании бывает поражена практически у каждого пациента: у всех развивается диабетическая макроангиопатия, у 80% - артериальная гипертония (АГ), у 60%

Недостаточность кровообращения (НК), примерно у половины

Формируется диабетическая кардиомиопатия.

У больных сахарным диабетом АГ выявляют в 2 раза чаще, чем во всей популяции. У большинства больных СД1 причиной возникновения АГ является диабетическая нефропатия. При СД2 основной причиной повышения АД является метаболический синдром. Формирование метаболического синдрома обусловлено врожденной инсулинорезистентностью (ИР), которая приводит к компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ). Именно ИР и ГИ инициируют процессы, ответственные за повышение АД. СД увеличивает риск возникновения некоторых сопутствующих заболеваний, протекающих с АГ. В частности, в 4-5 раз повышается вероятность развития хронического пиелонефрита, в 8-10 раз возрастает риск формирования реноваскулярной гипертензии, в 1,5 раза увеличивается риск возникновения эссенциальной гипертонии.

АГ у больных СД имеет ряд особенностей - чаще всего она проявляет себя как низкорениновая объемзависимая форма гипертензии, характеризуется отсутствием снижения АД в ночные часы, протекает с выраженным снижением АД в ортостазе и отличается высокой частотой осложнений (риск острого инфаркта миокарда, фибрилляции

желудочков, острого нарушения мозгового кровообращения при сахарном диабете повышается в 2-3 раза).

Почти у всех больных сахарным диабетом нарушается баланс липидных частиц в плазме крови. Для СД1 характерно увеличение содержания в плазме крови как ЛОНП, так и ЛНП, что соответствует IIb типу гиперлипидемии по классификации Фредриксона. У пациентов с СД2 основную роль в возникновении дислипидемии играют ИР и ГИ, которые снижают активность липопротеиновой липазы и усиливают синтез триглицеридов в различных клетках, включая гепатоциты. В условиях компенсации углеводного обмена для СД2 характерны либо IV тип гиперлипидемии (при нем в плазме крови увеличено количество ЛОНП), либо V тип гиперлипидемии (в плазме увеличено количество ЛОНП и хиломикрон). Почти у всех больных с декомпенсированным СД2 выявляют IIb тип гиперлипидемии. У пациентов с нефротическим синдромом, сформировавшимся в результате диабетической нефропатии, чаще выявляют IIa тип гиперлипидемии, характеризующийся увеличением содержания в плазме крови только ЛНП. ГИ приводит к подавлению синтеза липокаина и к появлению дефицита фосфолипидов, что является причиной уменьшения синтеза ЛВП и сопровождается повышением содержания в крови таких высоко атерогенных липидных частиц, как «малые плотные ЛНП» и липопротеид «а».

Дислипидемия является одной из причин диабетической макроангиопатии.

Диабетическая макроангиопатия характеризуется склерозирующим поражением крупных, средних и мелких артерий и может протекать в форме атеросклеротического поражения артерий, диффузного фиброза интимы, медиакальциноза артерий.

У больных сахарным диабетом атеросклероз поражает все основные сосудистые бассейны, бывает двусторонним, одинаково часто встречается у мужчин и женщин и развивается на 8-10 лет раньше, чем у людей с нормальным состоянием углеводного обмена. Уникальной отличительной особенностью атеросклероза при СД является наличие долипидной фазы атероматоза. Долипидная фаза атеросклероза проявляется усилением пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, которая появляется задолго до

формирования зрелой атеросклеротической бляшки. Это приводит к выраженной гипертрофии стенки артерии, сужению просвета сосуда, а также к сдавлению устьев коллатералей и мельчайших артериальных ветвей, отходящих от гипертрофированного сосуда. Результатом перечисленных изменений становится значительное снижение кровоснабжения тканей. По этой причине у больных СД критическая ишемия органов (вплоть до острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта) достаточно часто возникает даже при отсутствии крупных, гемодинамически значимых, атеросклеротических бляшек. Гемодинамически значимые атеросклеротические бляшки, локализующиеся во всех сегментах артерий, появляются на более поздних этапах формирования диабетической макроангиопатии. Признаки диффузного фиброза интимы выявляют в различных артериях, но в наибольшей степени он бывает выражен в сосудах эластического типа (чаще всего поражаются подвздошные артерии). Медиакальциноз формируется только в артериях мышечного типа и характеризуется гибелью гладкомышечных клеток, которые замещаются отложениями кальцинатов. Просвет кальцинированных артерий не уменьшается, однако происходит облитерация устьев коллатералей и мелких ветвей этих сосудов. Чаще всего медиакальциноз поражает артерии нижних конечностей (тибиальные артерии голеней и артерии стоп) и приводит к формированию сосудистой формы синдрома диабетической стопы.

Диабетическая макроангиопатия является причиной возникновения дисциркуляторной энцефалопатии, инсультов, ишемической болезни сердца (ИБС), ишемии нижних конечностей (вплоть до возникновения гангрены), реноваскулярной гипертензии, расслаивающей аневризмы аорты. Тяжесть поражения жизненно важных органов усугубляется сочетанием макрососудистой патологии с диабетической микроангиопатией. К особенностям течения ИБС при СД относятся высокая частота возникновения атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии (они наблюдаются чаще, чем классические приступы стенокардии). У больных СД2 увеличивается риск развития фибрилляции желудочков и НК. Большинство пациентов с СД2 умирает от острого инфаркта миокарда. Первичный инфаркт миокарда при диабете регистрируют в 5 раз чаще, чем у больных с ИБС, протекающей без СД. Острый инфаркт миокарда при СД2 имеет следующие особенности: часто (в 20% случаев) протекает в безболевой форме, чаще локализуется

в передней стенке левого желудочка и нередко распространяется на межжелудочковую перегородку, сопровождается значительным снижением фракции выброса левого желудочка, характеризуется большим количеством тяжелых осложнений и высокой летальностью (госпитальная летальность в разных клиниках колеблется от 25 до 70%). У больных СД2 в 2-3 раза повышается риск возникновения рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда.

У многих пациентов с СД формируется диабетическая кардиомиопатия, которая может протекать как в сочетании с ИБС, так и без ИБС. Причинами возникновения диабетической кардиомиопатии являются: автономная диабетическая нейропатия, ИР, ГИ и гипергликемия. Клинически диабетическая кардиомиопатия проявляется в виде НК (преимущественно по правожелудочковому типу), кардиалгии и нарушений ритма сердца.

Лечение сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета оказывается эффективным только в том случае, если у пациентов достигается компенсация углеводного обмена. С этой целью может быть использована как инсулинотерапия, так и пероральные сахароснижающие препараты. Для лечения кардиоваскулярной патологии при сахарном диабете применяется практически весь спектр современных сердечно-сосудистых препаратов.

При АГ используются все антигипертензивные препараты первого ряда и вспомогательные гипотензивные средства. На необходимость назначения больным с сочетанием сахарного диабета и АГ современных и эффективных антигипертензивных препаратов указывают результаты многоцентрового исследования UKPDS. В этом исследовании показано, что жесткий контроль уровня АД при помощи антигипертензивных препаратов снижал риск микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета у таких пациентов более эффективно, чем адекватная сахароснижающая терапия. Неожиданным результатом исследования UKPDS оказались данные о том, что эффективная гипотензивная терапия у больных с СД2 снижала риск смерти от гипогликемических и гипергликемических эпизодов.

У больных сахарным диабетом при проведении антигипертензивной терапии предпочтение отдают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистам АТ1-рецепторов ангиотензина II (АРА).

У больных с сочетанием АГ и сахарного диабета ИАПФ и АРА снижают риск возникновения инсульта, острого инфаркта миокарда, НК и диабетической нефропатии более эффективно, чем другие гипотензивные средства. Только эти два класса препаратов позволяют добиться уменьшения степени тяжести диабетической нефропатии (они трансформируют протеинурическую стадию нефропатии в микроальбуминурическую), предотвращают развитие почечной недостаточности и удлиняют додиализный период у пациентов с уже сформировавшейся почечной недостаточностью.

У пациентов с СД для контроля уровня АД широко применяются также антагонисты кальция (за исключением нифедипина короткого действия). Эти препараты уменьшают выраженность диабетической нефропатии и снижают риск инсульта эффективнее, чем бета-блокаторы, диуретики, альфа-блокаторы и гипотензивные препараты центрального действия (моксонидин, гуанфасцин).

Бета-блокаторы и диуретики у пациентов с сочетанием СД и АГ используются в качестве дополнительных антигипертензивных препаратов. Неселективные бета-блокаторы и большие дозы гидрохлоротиазида при диабете могут усугублять выраженность гипергликемии и нарушать липидный обмен. В связи с этим у больных с СД для контроля уровня АД допускается использование только пролонгированных кардиоселективных бета-блокаторов, а тиазидные диуретики применяют только в малых дозах. Наиболее предпочтительным диуретиком является индапамид, который даже в максимальной дозе не оказывает неблагоприятного воздействия на метаболические показатели. На целесообразность включения в схему антигипертензивной терапии кардиоселективных бетаблокаторов и диуретиков указывают результаты многоцентрового клинического исследования SHEEP. В этом исследовании показано, что у больных с сочетанием СД и АГ селективные бета-блокаторы и диуретики снижают риск инсульта и инфаркта миокарда в 2 раза эффективнее, чем у пациентов с эссенциальной гипертонией, протекающей без СД.

Из вспомогательных антигипертензивных препаратов предпочтение отдают агонисту имидазолиновых рецепторов моксонидину. При сахарном диабете моксонидин не только снижает уровень АД, но также оказывает нефропротективный эффект и уменьшает выраженность ИР, что подтверждено в клинических исследованиях с использованием клэмпов.

Для лечения АГ при сахарном диабете рекомендуется использовать не менее двух антигипертензивных препаратов. Комбинированная антигипертензивная терапия назначается при любой степени тяжести АГ, а также при высоком нормальном АД. При отсутствии противопоказаний в схему комбинированной антигипертензивной терапии необходимо обязательно включать ИАПФ или АРА. Целевой уровень АД при сахарном диабете существенно ниже, чем у таких пациентов с АГ, у которых нет синдрома гипергликемии. У пациентов с сахарным диабетом, протекающим с протеинурией менее 1 г в сутки, добиваются снижения АД ниже 130/80 мм рт.ст. При более выраженной протеинурии рекомендуется поддерживать АД на уровне ниже 125/75 мм рт.ст.

Всем пациентам с сочетанием сахарного диабета и АГ обязательно назначают антиагреганты. С этой целью предпочтительнее использовать клопидогрель, так как он не ослабляет гипотензивное действие антигипертензивных препаратов.

Всем больным с СД, протекающим с АГ, в схему лечения обязательно включают гиполипидемические препараты. В многоцентровом клиническом исследовании CARDS было показано, что у больных с сочетанием СД2 и АГ аторвастатин достоверно снижал риск инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти даже у пациентов с нормальными показателями липидного спектра крови. Пациентам с сочетанием СД2 и АГ, у которых нет дислипидемии, предпочтение отдают статинам. У пациентов с СД статины превосходят другие гиполипидемические препараты в плане предотвращения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, что было подтверждено в многоцентровых клинических исследованиях CARE, 4S, US, HPS, LIPS.

У больных сахарным диабетом показания к назначению статинов гораздо шире, чем у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена. В частности, Американская диабетологическая ассоциация рекомендует назначать статины даже таким пациентам с сахарным диабетом, у которых содержание в плазме крови липидных частиц является нормальным, но при этом имеется хотя бы одно из перечисленных ниже состояний: имеет место синдром поликистозных яичников, АГ или ИБС, выявлены признаки атеросклеротического поражения любых сосудов, у родителей имело место раннее возникновение острого инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков.

Если у больных с сахарным диабетом имеет место дислипидемия, то выбор гиполипидемического препарата зависит от характера нарушения липидного обмена. Американская диабетологическая ассоциация рекомендует при изолированной гиперхолестеринемии применять статины, а при изолированной гипертриглицеридемии назначать фибраты. В нашей стране у большинства больных СД2 имеет декомпенсированное течение, что приводит к появлению смешанной формы гиперлипидемии. У таких пациентов выбор препарата определяется содержанием в крови триглицеридов. Если у больных со смешанной гиперлипидемией содержание триглицеридов не превышает 4,5 ммоль/л, им назначают статины; при более высоком содержании триглицеридов рекомендуется прием фибратов. При V типе гиперлипидемии фибраты комбинируют с омега-3-полиненасы- щенными жирными кислотами (максепа, эйконол, омакор), которые снижают концентрацию хиломикрон в плазме крови.

Применение секвестрантов желчных кислот для лечения дислипидемии при сахарном диабете ограничено в связи с тем, что они увеличивают выраженность диабетической энтеропатии, а также могут усугублять гипертриглицеридемию у части пациентов. Секвестранты желчных кислот при сахарном диабете чаще используют для коррекции гиперхолестеринемии у пациентов, имеющих противопоказания к назначению статинов. Иногда при СД2 секвестранты желчных кислот добавляют к статинам, если на фоне приема последних не достигнут целевой уровень холестерина в плазме крови. Никотиновая кислота в качестве гиполипидемического средства у больных с сахарным диабетом используется крайне редко, так как она часто усугубляет выраженность гипергликемии у таких пациентов. Назначение никотиновой кислоты можно считать оправданным у пациентов с высоким содержанием в крови липопротеида «а», так как другие гиполипидемические средства не уменьшают синтез этого высоко атерогенного липопротеида.

Лечение ИБС у больных с СД принципиально не отличается от лечения ИБС у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена. С этой целью используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты (или нитратоподобные препараты), ИАПФ, препараты метаболического действия (триметазидин), антиагреганты, гиполипидемические средства. У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в схему лечения ИБС добавляют спиронолактон. Следует отметить, что триметазидин у больных с

сочетанием СД и ИБС используется чаще, чем у пациентов без СД. Считается, что наличие синдрома гипергликемии является дополнительным основанием для назначения триметазидина больным со стабильной стенокардией.

У больных с сочетанием СД2 и стабильной ИБС для коррекции углеводного обмена могут использоваться как препараты инсулина, так и пероральные сахароснижающие препараты.

В настоящее время не подтвердилось мнение о том, что таблетированные сахароснижающие препараты, относящиеся к классу бигуанидов или к классу производных сульфонилмочевины, могут оказать неблагоприятное воздействие на метаболизм миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. В исследовании UKPDS было показано, что у больных с сочетанием СД2 и ИБС применение бигуанидов и (или) производных сульфонилмочевины не только не ухудшило течения коронарной патологии, но даже привело к достоверному снижению риска возникновения острого инфаркта миокарда на 39 и 14% соответственно. Подобный эффект был достигнут у пациентов лишь в том случае, если назначение указанных препаратов приводило к компенсации СД. Пероральные сахароснижающие препараты нельзя использовать только у больных с острой коронарной патологией. В этом случае указанные препараты должны быть немедленно отменены. С первых минут формирования острой коронарной патологии целесообразно начать внутривенную инфузию инсулина короткого действия. С этой целью применяют глюкозо-инсулин-калиевую смесь либо осуществляют раздельное внутривенное введение инсулина и раствора глюкозы. У больных сахарным диабетом внутривенное введение инсулина при остром коронарном синдроме следует осуществлять не менее 1 суток. В последующем пациенты могут быть переведены на внутримышечные или подкожные инъекции короткодействующего инсулина. В подострую фазу инфаркта миокарда больных при необходимости переводят на комбинированное лечение короткодействующим и пролонгированным инсулином. Результаты многоцентрового клинического исследования DIGAMI свидетельствуют о том, что при СД2 продолжительность инсулинотерапии после перенесенного острого инфаркта миокарда должна составлять от 3 до 12 месяцев. При этом общая смертность снизилась на 29% по сравнению с другими схемами лечения СД. Назначать производные

поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе

Синдром тиреотоксикоза объединяет группу заболеваний, характеризующихся усилением секреции в кровь тиреоидных гормонов (ТГ) - трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Выделяют первичный, вторичный и третичный тиреотоксикоз. При первичном тиреотоксикозе повышенная секреция тиреоидных гормонов связана с непосредственным поражением щитовидной железы в результате возникновения диффузного токсического зоба (на его долю приходится 80% всех случаев тиреотоксикоза), тиреотоксической аденомы, многоузлового токсического зоба, деструктивного тиреоидита и других заболеваний. Вторичный и третичный тиреотоксикоз обусловлены увеличением синтеза тиреотропного гормона (ТТГ) и (или) тиреолиберина.

У пациентов с любыми формами тиреотоксикоза поражение сердечно-сосудистой системы чаще всего характеризуется появлением нарушений ритма сердца, АГ и дистрофии миокарда. Наиболее частой формой аритмии при тиреотоксикозе является синусовая тахикардия, которую выявляют почти у всех больных. Тахикардия бывает постоянной и регистрируется как в дневные часы, так и во время ночного сна; ее выраженность не изменяется при переходе из положения лежа в положение стоя. К синусовой тахикардии приводит подавление парасимпатической нервной системы под влиянием ТГ с формированием относительной симпатотонии. Кроме того, положительный хронотропный эффект ТГ связан с их способностью оказывать пермиссивное (усиливающее) действие на катехоламины.

Тиреотоксикоз является одной из самых частых причин возникновения фибрилляции предсердий.

При тиреотоксикозе, протекающем без увеличения размеров камер сердца, фибрилляцию предсердий выявляют у 10% пациентов с диффузным токсическим зобом и у 33-43% больных с узловыми формами токсического зоба. Если же тиреотоксикоз сопровождается дилатацией левого желудочка, фибрилляция предсердий возникает у 90% больных. Причинами появления фибрилляции предсердий при тиреотоксикозе являются дисбаланс вегетативной иннервации миокарда, миокардиодистрофия и повышение чувствительности Р 1 -АР, расположенных на мембране кардиомиоцитов предсердий, что приводит к возникновению электрической нестабильности миокарда. У части пациентов с тиреотоксикозом фибрилляция предсердий бывает единственным проявлением поражения сердечно-сосудистой системы. Экстрасистолия (одиночная и групповая) является более редким нарушением ритма сердца при тиреотоксикозе - ее выявляют в среднем у 6% пациентов.

Риск возникновения фибрилляции предсердий и других тахиаритмий значительно увеличивается у пациентов с внутриклеточным дефицитом калия. ТГ активируют утечку калия из кардиомиоцитов через потенциалзависимые калиевые каналы, что провоцирует возникновение нарушений ритма сердца.

АГ является одним из наиболее характерных проявлений тиреотоксикоза. Формирование АГ при тиреотоксикозе обусловлено увеличением сократительной способности миокарда с повышением систолического АД в среднем до 160-180 мм рт.ст. ТГ повышают аффинность Р 2 -АР к действию адреналина, что приводит к расширению резистивных артерий. Кроме того, Т3 обладает непосредственной способностью расширять артерии за счет стимуляции синтеза оксида азота в эндотелии. Значительное снижение тонуса мелких артерий является причиной снижения уровня диастолического АД у части больных с тиреотоксикозом. Чаще всего при тиреотоксикозе уровень диастолического АД составляет 50-70 мм рт.ст. Таким образом, для тиреотоксикоза характерна изолированная систолическая АГ. Повышение АД как правило бывает стабильным и АГ протекает без гипертонических кризов.

При тяжелом тиреотоксикозе у некоторых пациентов повышается не только систолическое, но и диастолическое АД. Это связано со способностью ТГ, синтезируемых в большом количестве, увеличивать синтез субстрата ренина в печени, что приводит к активации ренинангиотензинальдостероновой системы.

Дистрофическое поражение миокарда, индуцированное тиреотоксикозом, приводит к формированию специфической кардиомиопатии, для обозначения которой используют термин «тиреотоксическое сердце».

Основной причиной дистрофии миокарда при тиреотоксикозе является несоответствие между увеличившейся потребностью кардиомиоцитов в энергетическом обеспечении и способностью этих клеток к синтезу АТФ. ТГ нарушают окислительное фосфорелирование, приводя к быстрому истощению запасов АТФ и инициируя появление вакуольной и жировой дистрофии в сократительных клетках миокарда. В условиях длительно существующего тяжелого тиреотоксикоза Т3, проникая в кардиомиоциты, усиливает катаболизм внутриклеточных белков, что еще больше усугубляет дистрофические изменения вплоть до гибели этих клеток. Атрофия и гибель кардиомиоцитов сопровождается диффузным усилением синтеза коллагена, что приводит к фиброзу миокарда, снижению его контрактильности и является одной из причин формирования сердечной недостаточности.

Выделяют 3 стадии развития тиреотоксического сердца. I (гиперкинетическая) стадия характеризуется увеличением вольтажа комплекса QRS, появлением ЭКГ-признаков дефицита калия у большинства больных, значительным увеличением фракции выброса левого желудочка по данным Эхо-КГ. У части больных выявляют небольшое увеличение индекса массы миокарда левого желудочка. У части больных с I стадией тиреотоксического сердца может появляться кардиалгия, не связанная с физической нагрузкой и не купируемая нитроглицерином. У пациентов с тиреотоксикозом отмечается склонность к спастическому сокращению коронарных артерий, что связывают с ослаблением парасимпатической иннервации сердца. В связи с этим уже на I стадии тиреотоксического сердца у некоторых больных (в основном молодых) появляются приступы вариантной стенокардии. Однако у большинства пациентов с I стадией тиреотоксического сердца отсутствуют какие-либо жалобы кардиологического характера, за исключением сердцебиения.

На II (эукинетической) стадии тиреотоксического сердца начинает формироваться диффузный кардиофиброз, что приводит к снижению исходно высокой фракции выброса левого желудочка до нормальных значений. Эхо-КГ у большинства пациентов выявляет

значительную гипертрофию миокарда левого желудочка, нарушение расслабления сердечной мышцы в диастолу; появляются признаки умеренной гипертрофии миокарда правого желудочка и повышения давления в легочной артерии. Легочная гипертензия формируется за счет повышения выброса крови правым желудочком. Ее выраженность зависит от тяжести течения тиреотоксикоза. При тиреотоксикозе средней и тяжелой степени давление в легочной артерии повышено у большинства пациентов. Для II стадии тиреотоксического сердца характерно появление умеренно выраженных признаков недостаточности кровообращения, которая соответствует I-ПА ст. сердечной недостаточности по классификации СтражескоВасиленко. При этом у значительной части пациентов НК протекает по правожелудочковому типу.

III (гипокинетическая) стадия тиреотоксического сердца характеризуется появлением мелких и крупных очагов кардиосклероза в миокарде. На этой стадии происходит значительное снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение его конечного диастолического объема. Клинически у пациентов появляются признаки застойной НК (IIB-III ст). Сердечная недостаточность особенно быстро прогрессирует у пациентов с фибрилляцией предсердий.

При тиреотоксикозе очень часто отмечаются дистрофические изменения в папиллярных мышцах левого желудочка, что способствует появлению пролапса митрального клапана (риск его возникновения повышается в 4-6 раз).

При тиреотоксикозе снижается содержание холестерина в плазме крови, а риск атероматозного процесса бывает ниже, чем у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы. Тем не менее у пожилых людей с тиреотоксикозом при коронарографии выявляют атеросклеротические бляшки в коронарных артериях. У таких больных описано достаточно большое количество случаев возникновения острого инфаркта миокарда атеротромботической природы.

Темпы прогрессирования клинических проявлений тиреотоксического сердца зависят от возраста больных и тяжести тиреотоксикоза. У пожилых пациентов, а также при тяжелом декомпенсированном тиреотоксикозе в 75% случаев уже через 1 год от начала заболевания появляется выраженная гипертрофия левого желудочка, значительная дилатация его полости и формируются признаки НК от ПА до III ст. У молодых пациентов с тиреотоксикозом легкой и средней степени тяжести первые признаки дистрофии миокарда в большинс-

тве случаев могут быть выявлены только через 1 год от начала заболевания. Гипертрофия левого желудочка и начальные проявления сердечной недостаточности у этих больных появляются в среднем через 3-5 лет. Через 10 лет лишь у четверти таких пациентов имеются признаки застойной недостаточности кровообращения.

Таким образом, сердечно-сосудистая патология при тиреотоксикозе характеризуется большим разнообразием и может быть выявлена почти у всех пациентов. Важно отметить, что у некоторых пожилых больных патологические изменения со стороны сердечнососудистой системы в сочетании с апатией могут быть единственными клиническими проявлениями тиреотоксикоза.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе могут быть полностью устранены или значительно уменьшены за счет адекватной коррекции функции щитовидной железы. Более чем у половины больных с тиреотоксикозом, достижение эутиреоза за счет применения тиреостатиков, радиойодтерапии или оперативного вмешательства на щитовидной железе приводит к регрессу гипертрофии миокарда, нормализации конечного диастолического размера левого желудочка, исчезновению пролапса митрального клапана, уменьшению (или исчезновению) сердечной недостаточности и прекращению пароксизмов фибрилляции предсердий.

Бета-блокаторы используются для коррекции большинства сердечно-сосудистых нарушений у больных с тиреотоксикозом.

Наиболее предпочтительны неселективные бета-блокаторы, которые при тиреотоксикозе не только улучшают гемодинамические показатели и обладают прямым антиишемическим действием, но также оказывают антитиреоидный эффект. В частности, пропранолол за счет блокады тканевых b 2 -АР приводит к тому, что Т4 трансформируется в биологически неактивную реверсивную форму Т3, а это уменьшает выраженность тиреотоксикоза. При тиреотоксикозе неселективные бета-блокаторы применяются в качестве высоко эффективных и безопасных антиаритмических препаратов, которые уменьшают частоту возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (вплоть до их полного исчезновения у части больных) и даже восстанавливают синусовый ритм у многих пациентов с перманентной формой фибрилляции предсердий. Кардиоселективные бета-блокаторы у больных с тиреотоксикозом обладают менее

выраженным антиаритмическим эффектом, так как они не активируют конверсию Т4 в реверсивную форму Т3. При тиреотоксикозе, осложненном фибрилляцией предсердий, не следует использовать амиодарон, который всегда усугубляет тяжесть течения тиреотоксикоза и даже может индуцировать возникновение деструктивного тиреоидита. По этой причине у больных с тиреотоксикозом в случае недостаточной эффективности неселективного бета-блокатора для предотвращения пароксизмов фибрилляции предсердий может быть использован только соталол, который сочетает свойства антиаритмика III класса и бета-блокатора. Данный препарат не содержит йода и не создает угрозы усугубления тиреотоксикоза. Существенной особенностью поражения миокарда при тиреотоксикозе является выраженный внутриклеточный дефицит калия. В связи с этим восстановление и поддержание синусового ритма у таких пациентов бывает эффективным только в случае устранения электролитного дисбаланса в кардиомиоцитах при помощи спиронолактона или препаратов калия. В целом для тиреотоксикоза характерно восстановление синусового ритма у 90% больных в том случае, если у пациентов устраняют тиреотоксикоз, нормализуют содержание калия в цитоплазме и применяют неселективный бетаблокатор или соталол.

У некоторой части пациентов с тиреотоксическим сердцем перспектива восстановления синусового ритма при перманентной форме фибрилляции предсердий представляется сомнительной. В таких случаях у больных сохраняют фибрилляцию предсердий и добиваются урежения частоты сокращения желудочков до 60-70 в минуту. Для устранения тахисистолии желудочков у таких больных традиционно используют бета-блокаторы и сердечные гликозиды. Кардиотоксичность дигоксина и других сердечных гликозидов у больных с тиреотоксикозом значительно повышена. В этой связи при тиреотоксикозе допускается использование только малой и средней дозы дигоксина (0,0625-0,125 мг в сутки), его обязательно сочетают с бета-блокатором и препаратами, устраняющими дефицит калия. У большинства пациентов с сочетанием тиреотоксикоза и мерцания предсердий для предотвращения образования тромбов рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Варфарин используют лишь у пожилых пациентов при наличии у них сопутствующей ИБС. Назначение варфарина при тиреотоксикозе требует тщательного наблюдения за пациентами, так как ТГ снижают содер-

жание фибриногена в крови, подавляют коагуляцию и усиливают фармакодинамический эффект варфарина.

Лечение АГ при тиреотоксикозе обычно не представляет сложностей. Почти у всех таких пациентов проведение адекватной тиреостатической терапии и назначение неселективного бета-блокатора позволяет поддерживать АД на оптимальном уровне. При наличии абсолютных противопоказаний к бета-блокаторам вместо них можно использовать верапамил или дилтиазем, которые обладают как гипотензивным, так и антиаритмическим действием. Если применение бета-блокатора не позволяет добиться адекватного контроля уровня АД, к лечению можно добавить дигидропиридиновый антагонист кальция. Достоинством антагонистов кальция является их способность предотвращать приступы вазоспастической стенокардии, риск возникновения которой при тиреотоксикозе многократно увеличен. Для усиления гипотензивного эффекта можно использовать ИАПФ (или АРА), диуретики.

У пациентов с II-III ст. тиреотоксического сердца имеются клинические проявления НК. У большинства таких больных компенсация сердечной недостаточности может быть достигнута за счет назначения ИАПФ (или АРА) и бета-блокаторов. У пациентов с застойной НК часто возникает необходимость в назначении салуретиков (лазикса, гидрохлоротиазида). Их назначение при тиреотоксикозе требует осторожности в связи со способностью этих препаратов вызывать гипокалиемию и внутриклеточный дефицит калия. ТГ также приводят к снижению содержания калия в цитоплазме за счет активации потенциал-зависимых калиевых каналов, выводящих этот электролит из клетки. По этой причине салуретики у пациентов с тиреотоксикозом могут усугублять выраженность любых нарушений ритма сердца. Прием ИАПФ или АРА при тиреотоксическом сердце не позволяет полностью устранить дефицит калия, индуцированный большим количеством ТГ в крови. Для предотвращения аритмогенного действия салуретиков у таких больных необходимо устранить дефицит калия еще до назначения лазикса или гидрохлоротиазида (наиболее предпочтительным препаратом является спиронолактон). Сердечные гликозиды имеют ограниченное применение для лечения недостаточности кровообращения при тиреотоксикозе. Это связано с повышенной кардиотоксичностью и сниженной эффективностью указанных препаратов у больных с тиреотоксическим сердцем. У больных с тиреотоксическим сердцем дигоксин главным образом

используют для лечения сердечной недостаточности в том случае, если у этих пациентов имеется перманентная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

При манифестном (явном) тиреотоксикозе практически все пациенты нуждаются в назначении тех или иных сердечно-сосудистых средств. Вместе с тем, у значительной части населения имеет место субклинический (скрытый) тиреотоксикоз, характеризующийся нормальным содержанием ТГ и низким уровнем ТТГ в крови. У пожилых пациентов с субклиническим тиреотоксикозом зарегистрировано достоверное увеличение риска возникновения фибрилляции предсердий и повышение сердечно-сосудистой смертности, несмотря на отсутствие клинических проявлений повышения функции щитовидной железы. В связи с этим при субклиническом тиреотоксикозе необходимо назначать бета-блокаторы всем пациентам, чей возраст превышает 60 лет.

поражение сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе

Для гипотиреоза (пониженной функции щитовидной железы) характерны разнообразные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Выделяют первичный гипотиреоз, связанный с непосредственным поражением щитовидной железы, а также вторичную и третичную формы гипотиреоза, при которых уменьшение содержания ТГ в крови связано со снижением продукции ТТГ или тиреолиберина соответственно. Наиболее частой причиной снижения функции щитовидной железы является такая форма первичного гипотиреоза, как хронический аутоиммунный тиреоидит - на его долю приходится 90% всех случаев гипотиреоза. При первичном гипотиреозе патологические изменения со стороны органов кровообращения выявляют практически у каждого пациента в виде нарушений сердечного ритма, внутрисердечной проводимости, нарушений регуляции уровня АД и дистрофии миокарда. Наиболее тяжелые формы сердечно-сосудистой патологии наблюдаются при декомпенсированном первичном гипотиреозе, обусловленном тиреоидэктомией, субтотальной резекцией щитовидной железы или радиойодтерапией. Вторичный и третичный гипотиреоз обычно протекают с

относительно скудной сердечно-сосудистой симптоматикой, которая может быть выявлена не у каждого пациента.

Самый частый вид аритмии при гипотиреозе - синусовая брадикардия, которую выявляют у 30-60% больных.

У пациентов с гипотиреозом частота ритма сердца чаще всего составляет 40-60 ударов в минуту. К синусовой брадикардии приводит снижение чувствительности b 1 -АР синусового узла к действию катехоламинов в условиях дефицита тиреоидных гормонов. Вместе с тем, у 10% больных с гипотиреозом выявляют тахисистолические формы аритмии. Самыми частыми причинами синусовой тахикардии являются сопутствующая ИБС и передозировка левотироксина. У некоторых пациентов появляются пароксизмы эктопической тахикардии - чаще всего это бывает желудочковая тахикардия. Возникновение желудочковых тахиаритмий при гипотиреозе бывает связано с удлинением интервала QT на ЭКГ (к удлинению QT приводят синусовая брадикардия и гипокалиемия) и с формированием синдрома ночного апноэ, для которого характерна пароксизмальная эктопическая активность желудочков. Причинами появления синдрома ночного апноэ при гипотиреозе являются макроглоссия, а также отечность слизистой оболочки полости носа.

У большинства пациентов с гипотиреозом нарушена регуляция уровня АД. Чаще всего у этих больных снижено систолическое АД, в то время как диастолическое АД бывает нормальным или повышается до пограничных значений. Подобные гемодинамические изменения связаны с уменьшением чувствительности адренорецепторов к действию катехоламинов: низкая чувствительность b 1- -АР приводит к снижению сердечного выброса и систолического АД, а десенситизация Р 2 -АР - к сужению резистивных артерий.

Истинная АГ формируется у 10-20% больных с гипотиреозом. При любой форме гипотиреоза происходит повышение сосудистого тонуса и формируется гиперволемия, что у части таких пациентов приводит к повышению АД. Эти изменения напрямую связаны с дефицитом ТГ. При гипотиреозе практически во всех мягких тканях, включая сосудистую стенку, накапливаются в избыточном количестве гликозаминогликаны (в частности, мукоид). Мукоид связывает ионы натрия и воду, что приводит к отеку сосудистой стенки, снижению продукции оксида азота и сужению просвета артерий и вен.

ТГ непосредственно подавляют синтез альдостерона и стимулируют секрецию как предсердного, так и церебрального натрийуретического пептида. По этой причине при гипотиреозе развивается гиперальдостеронизм и снижается содержание в крови натрийуретического гормона, что приводит к гиперволемии. ТГ выполняют роль физиологических антагонистов антидиуретического гормона, а их дефицит приводит к усилению реабсорбции воды в собирательных трубочках почек, что еще больше усугубляет гиперволемию и повышает вероятность формирования объемзависимой формы АГ.

У больных с первичным гипотиреозом имеется еще одна очень важная причина повышения АД. Такой причиной является гиперпродукция тиреолиберина, которая приводит к снижению дофаминергической активности головного мозга. Дофамин активно синтезируется в продолговатом мозге и гипоталамусе. Соединяясь с Д2-рецепторами, он оказывает мощное симпатолитическое действие и подавляет синтез альдостерона. Тяжесть течения развивающейся при первичном гипотиреозе АГ зависит от абсолютного количества синтезируемого тиреолиберина и от темпов увеличения его продукции. Наиболее быстрая и наиболее мощная активация синтеза тиреолиберина происходит у пациентов, подвергнутых тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы. Если такие больные не получают адекватной заместительной терапии левотироксином, то в большинстве случаев у них быстро (в течение 6-12 месяцев) формируется тяжелая АГ.

Особенностями АГ при гипотиреозе являются преимущественное повышение диастолического АД, низкое пульсовое АД, гиперволемическая форма течения гипертензии и низкая активность плазменной РАС. У некоторых пациентов с гипотиреозом АГ имеет кризовое течение. Причиной гипертонических кризов у таких больных являются синдром ночного апноэ и панические атаки, возникновение которых характерно для декомпенсированного гипотиреоза.

Дистрофию миокарда, наблюдаемую при гипотиреозе, обозначают терминами «гипотиреоидное сердце», или «микседематозное сердце». Она является специфической кардиомиопатией, обусловленной дефицитом ТГ.

Гипотиреоидное сердце характеризуется снижением сократительной способности миокарда, снижением перфузии сердечной

мышцы и накоплением жидкости в перикарде. Важнейшую роль в развитии гипотиреоидного сердца играет накопление мукоида в миокарде и перикарде. В мышце сердца мукоид накапливается преимущественно в соединительнотканой строме, что приводит к муцинозному отеку миокарда, дистрофии кардиомиоцитов и развитию кардиофиброза. Атрофические процессы в кардиомиоцитах усугубляются внутриклеточным дефицитом калия, который обусловлен гиперальдостеронизмом, характерным для всех видов гипотиреоза. Тяжелый дефицит ТГ приводит к белковому истощению за счет усиления катаболических процессов. Дистрофия миокарда усугубляется снижением перфузии сердечной мышцы, так как накопление мукоида в сосудистой стенке приводит к сужению просвета коронарных артерий и к повышению их чувствительности к вазопрессорным гормонам. Кроме того, при гипотиреозе происходит утолщение базальной мембраны капилляров и нарушается диффузия кислорода через их стенку. Таким образом, гипотиреоз является причиной появления выраженной ишемии миокарда, которая приводит не только к усугублению дистрофии кардиомиоцитов, но даже к появлению мелких некротических очагов в мышце сердца.

Наиболее частым клиническим проявлением гипотиреоидного сердца является кардиалгия, которая появляется уже на самых ранних этапах поражения сердца. Более чем у 90% больных с низкой функцией щитовидной железы выявляют гиперхолестеринемию, увеличение количества ЛНП и гипертриглицеридемию. Несмотря на это, у молодых пациентов с гипотиреозом риск появления коронарного атеросклероза не повышается. Клинические данные свидетельствуют о том, что риск развития атероматозного процесса и появления ИБС повышается у пациентов среднего и пожилого возраста, но только в том случае, если гипотиреоз протекает с АГ и гиперхолестеринемией. У больных с сочетанием гипотиреоза и ИБС появляются типичные приступы стенокардии и повышается риск возникновения острого инфаркта миокарда.

Примерно у половины пациентов с гипотиреоидным сердцем выявляют гидроперикард. Его появление обусловлено секрецией в полость перикарда гликозаминогликанов, обладающих высокой гидрофильностью. Объем жидкости в перикарде как правило не превышает 500 мл. Тампонада сердца при гипотиреозе обычно не развивается.

При гипотиреоидном сердце происходит снижение сократительной способности миокарда, что приводит к формированию левожелудочковой недостаточности. Тем не менее НК у таких больных бывает выражена умеренно - она в основном соответствует 1-11А ст. Отсутствие застойной НК у большинства больных с гипотиреоидным сердцем связывают с сохранностью диастолической функции миокарда. Дефицит ТГ приводит к уменьшению содержания ионов кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, что улучшает расслабление миокарда в диастолу, уменьшает преднагрузку на сердце и снижает риск застойных изменений в системе кровообращения. Застойная недостаточность кровообращения (IIB-III ст.) формируется обычно в том случае, если у пациента имеется сопутствующая ИБС или выраженный гидроперикард (более 300 мл).

Электрокардиография у половины больных с гипотиреоидным сердцем выявляет снижение вольтажа зубца Р, комплекса QRS, практически у всех пациентов имеются признаки внутриклеточного дефицита калия. При Эхо-КГ регистрируют умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка (она чаще всего бывает асимметрической), дилатацию полостей сердца (преимущественно расширен левый желудочек), снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение количества жидкости в перикарде.

Описанная выше клиническая картина поражения сердечнососудистой системы характерна для пациентов с первичным гипотиреозом. При вторичном и третичном гипотиреозе кардиальная симптоматика бывает менее выраженной и проявляется в основном синусовой брадикардией, артериальной гипотонией и кардиалгией. У таких больных обычно отсутствуют признаки гидроперикарда, не бывает застойной НК. При вторичном гипотиреозе в большинстве случаев нарушается синтез не только ТТГ, но и других гормонов гипофиза - адренокортикотропного гормона (АКТГ), соматотропного гормона, гонадотропинов и др. Из всех перечисленных гормонов гипофиза наиболее важным регулятором АД является АКТГ. По этой причине при вторичном гипотиреозе уровень АД определяется не столько содержанием в крови ТТГ и ТГ, сколько секрецией АКТГ.

У большинства пациентов с гипотиреозом адекватная заместительная терапия гормонами щитовидной железы позволяет устранить характерные сердечно-сосудистые осложнения.

При назначении пациентам с гипотиреозом тиреоидных гормонов уже на 5-6 день лечения исчезает брадикардия, нормализуется АД. На фоне регулярного лечения левотироксином исчезают кардиалгия, проявления НК, гидроперикард, гидроторакс, асцит, нормализуются размеры полостей сердца.

В настоящее время для медикаментозной компенсации гипотиреоза созданы препараты на основе тироксина (левотироксин) и трийодтиронина (лиотиронин). У пациентов с признаками поражения сердечно-сосудистой системы предпочтение следует отдавать левотироксину. При лечении лиотиронином у пациентов отмечаются значительные колебания уровня Т3 в крови. Периодически концентрация этого гормона в плазме существенно превышает верхний предел нормы, что нередко приводит к кризовому повышению АД, возникновению пароксизмальных тахиаритмий, появлению выраженной ишемии мышцы сердца вплоть до возникновения острого инфаркта миокарда.

В процессе лечения левотироксином концентрация ТГ в крови поддерживается на более стабильном уровне. Тем не менее передозировка левотироксина у пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС может быть причиной сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим следует осуществлять постепенную титрацию дозы левотироксина. У больных с гипотиреозом, протекающим без сопутствующей ИБС, лечение обычно начинают с назначения 25 мкг левотироксина в сутки. В течение последующих 1-3 месяцев дозу препарата постепенно увеличивают до поддерживающей, которая у женщин составляет 75-100 мкг в сутки, а у мужчин - 100-150 мкг в сутки. В тех случаях, когда гипотиреоз сочетается с ИБС, рекомендуемая начальная суточная доза левотироксина составляет 6,25 мкг, а процесс титрации дозы этого препарата продолжается в течение 4-6 месяцев. Поддерживающая суточная доза левотироксина у таких больных чаще всего колеблется от 50 до 75 мкг у женщин и от 75 до 100 мкг у мужчин. В процессе лечения левотироксином повышается чувствительность Р 1 -АР к действию катехоламинов, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. В связи с этим рекомендуется комбинировать данный препарат с селективными бета-блокаторами. При наличии абсолютных противопоказаний к бета-блокаторам вместо них можно использовать дилтиазем или ретардные формы верапамила. Если у пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС, принимающих левотироксин вместе с бета-блока-

тором, учащаются приступы стенокардии, к лечению необходимо добавить изосорбида мононитрат.

Более чем у 90% больных с гипотиреозом, осложненным развитием АГ, лечение левотироксином и бета-блокатором приводит к нормализации АД. У остальных пациентов для устранения АГ можно добавить к лечению вазодилататор (антагонист кальция или альфа-блокатор) либо диуретик. У пациентов с гипотиреозом всегда формируется внутриклеточный дефицит калия, обусловленный гиперальдостеронизмом. По этой причине салуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, фуросемид и др.) можно назначать только после предварительной коррекции электролитного баланса при помощи спиронолактона или эплеренона. У отдельных пациентов с гипотиреозом для усиления антигипертензивного действия диуретиков применяют ИАПФ или АРА.

В литературе описаны редкие случаи такого течения АГ при гипотиреозе, когда не удается добиться нормализации АД, несмотря на применение левотироксина и традиционных гипотензивных препаратов. При обследовании у этих пациентов выявляют чрезвычайно высокий уровень ТТГ и гиперпролактинемию. Для лечения таких больных в НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова был предложен способ коррекции АД при помощи агонистов дофаминовых рецепторов. С этой целью применялся бромокриптин, стимулирующий дофаминовые рецепторы. При использовании данного препарата у больных с гипотиреозом, осложненным АГ, через 5-14 дней происходила нормализация АД. Гипотензивный эффект бромокриптина у таких пациентов связан с его способностью корригировать дефицит дофаминергической активности головного мозга, оказывать центральный и периферический симпатолитический эффект, устранять гиперальдостеронизм. Эффективная антигипертензивная доза бромокриптина варьирует от 0,625 мг до 7,5 мг в сутки. Бромокриптин обладает широким спектром разнообразных побочных эффектов, которые при длительном приеме препарата появляются почти у четверти пациентов. В связи с этим длительность лечения бромокриптином ограничивают 10-14 днями. К этому времени происходит нормализация АД, исчезает гиперальдостеронизм и гиперпролактинемия. После снижения АД больным вместо бромокриптина назначают более мягкие агонисты дофаминовых рецепторов, к которым относятся дигидрированные производные алкалоидов спорыньи - дигидроэрготамин (2,5-10 мг

в сутки), дигидроэргокристин (1-2 мг в сутки) и др. Указанные препараты редко вызывают побочные эффекты и позволяют поддерживать адекватный гипотензивный эффект, достигнутый на фоне приема бромокриптина. Агонисты дофаминовых рецепторов снижают АД только при гипотиреозе, протекающем с гиперпролактинемией, которая указывает на наличие выраженного дефицита дофаминэргической активности. Гиперпролактинемию выявляют у 40% больных с первичным гипотиреозом. У пациентов с нормальным состоянием дофаминэргической системы головного мозга (гиперпролактинемия при этом отсутствует) бромокриптин не только не устраняет АГ, но даже может повысить уровень АД.

Почти у всех пациентов с первичным гипотиреозом проявления НК полностью исчезают при проведении адекватной заместительной терапии гормонами щитовидной железы в сочетании с бета-блокаторами. Если этого не происходит, то для лечения сердечной недостаточности можно дополнительно назначить салуретики и ИАПФ (или АРА). Перед назначением салуретиков необходимо устранить дефицит калия при помощи спиронолактона. Сердечные гликозиды для лечения НК у больных с гипотиреоидным сердцем обычно не используют. Эти препараты при гипотиреозе обладают повышенной токсичностью, часто вызывают развитие атриовентрикулярной блокады и нарушают внутрижелудочковую проводимость. Необходимость в назначении дигоксина может возникать только у пациентов с гипотиреозом, который протекает с сопутствующей ИБС, осложненной перманентной тахисистолической формой фибрилляции предсердий. Доза дигоксина не должна превышать 0,0625 мг в сутки, а перед его назначением необходимо устранить гипокалиемию.

Риск поражения сердечно-сосудистой системы повышается не только при манифестном, но также при субклиническом гипотиреозе, который характеризуется повышением уровня ТТГ более 5 мкЕд/мл при нормальном содержании ТГ в плазме крови. Роттердамское исследование показало, что у пожилых женщин при субклиническом гипотиреозе достоверно увеличивается содержание холестерина в плазме крови, повышается риск развития атеросклероза и возникновения острого инфаркта миокарда по сравнению с эутиреоидными пациентками того же возраста. Это подтверждает необходимость назначения при стойком субклиническом гипотиреозе левотироксина в дозе, позволяющей добиться нормализации ТТГ.

поражение сердечно-сосудистой системы при феохромоцитоме

Феохромоцитома (хромаффинома) - опухоль хромаффинной ткани, характеризующаяся усилением синтеза и секреции катехоламинов.

Феохромоцитома может локализоваться во всех местах сосредоточения хромаффинной ткани - в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях, симпатических сплетениях. В 87,5% случаев феохромоцитома расположена в надпочечниках (чаще в правом), в 12,5% - вне надпочечников (в ганглии Цукеркандля, парааортальных ганглиях, симпатических сплетениях мочевого пузыря, почек, простаты, кишечника, печени, поджелудочной железы, в желчном пузыре, широкой связке матки, перикарде, миокарде, интраорбитально, в тканях шеи и конечностей.

Одним из наиболее характерных проявлений феохромоцитомы является АГ. Ее выявляют у 92% больных с феохромоцитомой. У 69% пациентов с феохромоцитомой АГ протекает с гипертоническими кризами. Выделяют 3 основных варианта течения АГ. Постояннокризовое течение АГ (в 46% случаев феохромоцитомы) характеризуется как возникновением гипертонических кризов, так и высоким уровнем АД в межкризовый период. При кризовом течении АГ (23% случаев) АД повышается только во время кризов, а затем снижается до нормальных значений. Для постоянной формы АГ (23% случаев) характерно стабильное стойкое повышение АД без гипертонических кризов.

В возникновении гипертонических кризов главную роль играют выброс катехоламинов опухолью хромаффинной ткани и воздействие этих гормонов на адренергические рецепторы. Повышение АД в межкризовый период обусловлено главным образом активацией РАС с развитием вторичного гиперальдостеронизма, что связано со способностью катехоламинов повышать активность ренина плазмы

Важной особенностью АГ при феохромоцитоме является высокая частота ее злокачественного течения. По данным американских эндокринологов АГ при феохромоцитоме имеет злокачественное течение в 53% случаев.

АГ при феохромоцитоме протекает с повышением уровня АД в ночные часы по сравнению с дневными часами, а также с выраженным снижением АД в ортостазе и значительной ортостатической тахикардией (пульс при переходе из положения лежа в положение стоя увеличивается на 25 ударов в мин и более).

Нормальный уровень АД отмечается лишь у 8% больных с феохромоцитомой. Нормальное АД регистрируют у больных с хромаффиномами, секретирующими ДОФА и(или) дофамин, которые расширяют резистивные сосуды.

У больных феохромоцитомой выделяют 3 типа гипертонических кризов: норадреналовые (могут иметь место при феохромоцитоме любой локализации), адреналовые и смешанные (наблюдаются при надпочечниковой феохромоцитоме и феохромоцитоме, локализующейся в ганглии Цукеркандля).

Для адреналового криза характерно увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, расширение резистивных артерий внутренних органов и скелетной мускулатуры и сужение сосудов кожи туловища и конечностей. При норадреналовом кризе увеличиваются частота сердечных сокращений и сердечный выброс, суживаются резистивные сосуды внутренних органов, скелетной мускулатуры и кожи. Различие в действии адреналина и норадреналина на резистивные сосуды является причиной четких клинических особенностей адреналового и норадреналового кризов. Адреналин расширяет большинство резистивных артерий, а норадреналин суживает все сосуды. При адреналовом кризе повышается в основном систолическое и пульсовое АД. Диастолическое АД может повышаться незначительно, а иногда оно даже снижается. Во время адреналового криза АД при переходе из клиностатического положения в ортостатическое резко снижается и часто падает до нормальных (а иногда даже ниже нормальных) значений. При норадреналовом кризе повышается как систолическое, так диастолическое АД. Во время норадреналового криза АД в ортостатическом положении снижается, но при этом оно никогда не достигает нормальных или субнормальных значений.

Во время адреналового криза у большинства больных появляется гипергликемия, обусловленная мощным действием адреналина на b 2 -АР гепатоцитов со стимуляцией гликогенолиза. При норадреналовом кризе гипергликемия наблюдается значительно реже, чем при адреналовом, так как норадреналин оказывает очень слабое воздейс-

твие на b 2 -АР. Адреналин является сильным стимулятором b 2 -АР скелетной мускулатуры. В связи с этим при адреналовом кризе часто отмечается мышечный тремор. У больных с норадреналовыми кризами тремор скелетных мышц наблюдается редко. При норадреналовом кризе появляется бледность всех кожных покровов за счет стимуляции b 1 -адренорецепторов сосудов. При адреналовом кризе у части пациентов также появляется бледность всех кожных покровов. Но у некоторых больных с адреналовым кризом бледнеет только кожа туловища и конечностей (за счет стимуляции Р 1 -адренорецепторов), а кожные покровы лица при этом становятся гиперемированными за счет стимуляции Р 2 -АР артерий кожи лица, что приводит к их расширению. Артерии кожи туловища и конечностей содержат мало Р 2 -АР, в связи с чем при адреналовом кризе эти сосуды не расширяются.

Наряду с перечисленными выше различиями при адреналовом и норадреналовом кризах отмечаются также и некоторые одинаковые проявления: усиленное потоотделение (из-за стимуляции М- холинергических нейроцитов кожи); сокращение мышц волосяных фолликулов с появлением феномена «гусиной кожи»; парестезии; расширение зрачков; бронхиолодилатация с появлением учащенного дыхания; гипертермия; сильная жажда; нарушения ритма сердца (предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); синдром стенокардии (у некоторых больных формируется инфаркт миокарда); геморрагии (в том числе кровоизлияния в мозг, сетчатку, желудочные или кишечные кровотечения); парез кишечника, боли в животе (иногда развивается инфаркт кишечника); ускорение СОЭ, лейкоцитоз, эритроцитоз.

Кризы при феохромоцитоме гораздо чаще приводят к появлению угрожающих жизни осложнений, чем гипертонические кризы при АГ другой этиологии. Большинство больных с феохромоцитомой погибают именно во время гипертонических кризов в результате возникновения отека легких, отека мозга, злокачественных нарушений ритма сердца, расслаивающей аневризмы аорты.

Специфическими осложнениями кризов, наблюдаемыми только при феохромоцитоме, являются: «неуправляемая гемодинамика» (АД на протяжении криза несколько раз претерпевает резкие колебания от крайне высоких значений до сравнительно невысокого уровня) и «острая феохромоцитома», при которой в результате быстрого и значительного повышения АД происходит кровоизлияние в

мозговой слой надпочечников с развитием геморрагического некроза хромаффинной ткани и гипоадреналового шока.

В межкризовый период у пациентов с феохромоцитомой любой локализации можно отметить снижение массы тела, бледность кожных покровов, разнообразные нарушения ритма сердца (включая фибрилляцию предсердий), диспепсию, склонность к запорам, формирование желчекаменной болезни, протеинурию (из-за ишемической тубулопатии почек), появление перемежающейся хромоты или синдрома Рейно (из-за спазма крупных или мелких артерий нижних конечностей под влиянием значительного избытка норадреналина). При достаточно длительном течении феохромоцитомы может формироваться катехоламиновая кардиопатия, проявляющаяся признаками НК. У 10% больных с феохромоцитомой развивается вторичный сахарный диабет из-за воздействия избытка катехоламинов на гепатоциты, что приводит к стимуляции глюконеогенеза и развитию инсулинорезистентности клеток печени.

Наиболее доступным и достаточно точным методом диагностики феохромоцитомы является исследование содержания катехоламинов (ДОФА, дофамина, адреналина, норадреналина) и их метаболитов (метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной кислоты, гомованилиновой кислоты) в 3-часовой кризовой моче.

При проведении исследования кризовой мочи необходимо исключить все медикаменты, стимулирующие синтез и (или) секрецию катехоламинов: альфа-блокаторы, бета-блокаторы, резерпин, допегит, диуретики, симпатомиметики, ингибиторы моноаминоксидазы, антидепрессанты. При исследовании содержания в моче ванилилминдальной и гомованилиновой кислот необходимо также отказаться от употребления всех продуктов, содержащих ванилин и феноловые кислоты. В пользу феохромоцитомы говорит такое повышение содержания катехоламинов и их метаболитов в моче, когда количество этих биологически активных веществ превышает верхнюю границу нормы в 5 и более раз. Умеренное повышение уровня катехоламинов в моче (в 2-3 раза) может отмечаться у пациентов с кризовым течением гипертонической болезни, при субарахноидальных кровоизлияниях и опухолях головного мозга. Для диагностики

феохромоцитомы можно также исследовать содержание катехоламинов в крови во время криза.

В пользу феохромоцитомы может свидетельствовать появление гипергликемии, лейкоцитоза, повышение уровня гемоглобина и ускорение СОЭ во время криза.

С диагностической целью больным с феохромоцитомой во время гипертонического криза можно проводить медикаментозные пробы с альфа-блокаторами. При проведении пробы с празозином у больных с опухолью хромаффинной ткани через 40-60 мин. после приема этого препарата в дозе от 0,25 мг до 1 мг per os АД снижается более чем на 25% от исходного уровня. Если для проведения пробы используются парентеральные формы альфа-блокаторов (тропафен 10-20 мг в/в или регитин 0,5-2 мг в/в), то в пользу феохромоцитомы свидетельствует снижение АД более чем на 25% от исходного уровня в пределах ближайших 5 минут после введения этих препаратов.

Проба с клонидином позволяет отличить гипертоническую болезнь, протекающую с вегетативными кризами, от феохромоцитомы. Для проведения пробы у пациента берут кровь на катехоламины. После этого назначают больному 0,3 мг клонидина внутрь и через 3 часа повторно исследуют кровь. При феохромоцитоме клонидин не влияет на содержание катехоламинов в крови. У пациентов с гипертонической болезнью через 3 часа после приема клонидина содержание катехоламинов в плазме крови снижается на 40% и более по сравнению с исходным уровнем.

Феохромоцитома является достаточно крупной опухолью - ее размер обычно превышает 3 см. По этой причине ультразвуковое исследование выявляет надпочечниковую феохромоцитому в 90% случаев.

И рентгено-компьютерная (РКТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) обладают высокой чувствительностью в плане выявления феохромоцитомы. Если у пациента с типичной клинической картиной феохромоцитомы и значительным увеличением содержания катехоламинов в кризовой моче при томографическом исследовании надпочечников феохромоцитома не выявлена, проводят послойную томографию всей брюшной полости, делая томографические срезы через каждые 2 см. Феохромоцитома в 99,8% случаев локализуется в брюшной полости. По этой причине томография брюшной полости выявляет феохромоцитому практически во всех случаях. Если при проведении послойной томографии брюшной полости феохромоци-

тома не обнаружена, следует предположить, что эта опухоль может находиться в грудной клетке, голове или конечностях. В этом случае больным проводят сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином. Указанный индикатор селективно накапливается в хромаффинной ткани и позволяет визуализировать доброкачественную феохромоцитому в 90%, а злокачественную феохромоцитому - в 50% случаев.

Все больные с феохромоцитомой подлежат оперативному лечению: адреналэктомии или удалению вненадпочечниковой феохромоцитомы. В предоперационном периоде проводят базисную терапию альфа-блокатором: доксазазин от 1 до 16 мг в сутки или празозин от 2 до 20 мг в сутки.

Применение бета-блокаторов при феохромоцитоме допускается только после осуществления полной и достаточно продолжительной альфа-блокады (не менее 7 дней лечения альфа-блокатором в достаточной дозе). У больных феохромоцитомой бета-блокаторы добавляют к альфа-блокаторам только при наличии соответствующих показаний, к которым относятся: выраженная синусовая тахикардия, частая экстрасистолия, сопутствующая ишемическая болезнь сердца, недостаточный гипотензивный эффект при приеме альфаблокаторов. Для усиления гипотензивного эффекта при феохромоцитоме в дополнение к альфа-блокаторам могут также назначаться антагонисты кальция и ИАПФ.

Для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме производят медленное в/в введение регитина (фентоламина) в дозе 1-5 мг или тропафена в дозе 10-40 мг. При необходимости в/в болюсы этих альфа-блокаторов можно повторять через каждые 5 минут. В случае недостаточной эффективности альфа-блокаторов, вместо них можно применить в/в инфузию нитропруссида натрия со скоростью от 0,5 до 3 мкг/кг/мин. Если во время криза развивается выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), то после в/в введения альфа-блокатора можно в/в ввести бета-блокатор. С этой целью лучше использовать селективный бета-блокатор ультракороткого действия эсмолол в виде инфузии со скоростью от 0,05 до 0,2 мг/кг/ мин. Допускается назначение пропранолола в дозе 1-2 мг в виде медленного в/в болюса. При наличии экстрасистолии высоких градаций возможно применение лидокаина. После купирования криза у больных с феохромоцитомой могут развиться гиповолемия и чрезмерное

снижение АД. Для предотвращения этих неблагоприятных изменений гемодинамики всем пациентам после снижения АД проводится восполнение объема циркулирующей крови. При наличии гиповолемии, протекающей с гипопротеинемией, осуществляют инфузию 5% раствора альбумина. В остальных случаях для восполнения объема циркулирующей крови используют физиологический раствор.

поражение сердечно-сосудистой системы при гиперальдостеронизме

Гиперальдостеронизм характеризуется усилением продукции альдостерона в коре надпочечников. Выделяют первичную и вторичную форму гиперальдостеронизма.

Под первичным гиперальдостеронизмом (ПГА) следует понимать группу заболеваний надпочечников, каждое из которых сопровождается усилением синтеза и секреции альдостерона и характеризуется полной или частичной автономностью синтеза альдостерона от состояния РАС.

В соответствии с классификацией W.R. Litchfield и P.G. Dluhy 1995 г., синдром первичного гиперальдостеронизма объединяет 2 вида доброкачественных аденом клубочковой зоны коры надпочечников, доброкачественные опухоли яичников и щитовидной железы, продуцирующие кортикостероиды, карциному коры надпочечников, 2 вида гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, а также глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГА).

Наиболее частой причиной ПГА является автономная альдостеронпродуцирующая аденома (64,5% всех случаев ПГА). Автономная альдостеронпродуцирующая аденома (АПА) состоит из недостаточно дифференцированных клеток клубочкового эпителия (гибридных клеток). По этой причине внутри АПА образуется не только альдостерон, но и кортизол, который прямо внутри опухоли превращается в неактивные метаболиты под воздействием альдостеронсинтетазы. Большое количество альдостерона, синтезируемого этой аденомой, вызывает значительное угнетение продукции ренина в почках (АРП бывает резко сниженной). Из-за недостаточной дифференцировки

клетки АПА выпадают из-под влияния ангиотензина II (А11), благодаря чему АПА приобретает полную автономию от РАС.

Еще одним видом аденом при ПГА являются альдостеронпродуцирующие ренинчувствительные аденомы (АПРА), которые являются причиной ПГА в 2% случаев. Клетки АПРА являются высокодифференцированными. Поэтому они синтезируют альдостерон, но не кортизол. По этой же причине АПРА сохраняет частичную зависимость от А11. То есть при АПРА активация РАС повышает синтез альдостерона в ткани опухоли. Продукция альдостерона в АПРА всегда повышена, что приводит к снижению АРП по механизму отрицательной обратной связи. Высокая концентрация альдостерона в плазме, несмотря на низкую АРП, указывает на наличие автономии продукции альдостерона от РАС. При АПРА эта автономия бывает частичной из-за сохранения стимулирующего действия А11 на клетки опухоли.

У пациентов с карциномой коры надпочечников и с вненадпочечниковыми опухолями, продуцирующими кортикостероиды, формируется полная автономия продукции альдостерона от состояния

Следующей причиной ПГА является идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), характеризующийся двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников. В 31% случаев ПГА бывает обусловлен ИГА. При ИГА происходит повышение чувствительности клеток клубочкового эпителия к действию А11. В результате этого развивается гиперальдостеронизм и двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. Гиперпродукция альдостерона приводит к подавлению активности РАС, но к этому времени успевает развиться гиперплазия клубочковой зоны, которая приобретает частичную автономию от РАС и начинает усиленно продуцировать альдостерон, даже несмотря на низкий уровень АРП.

Другим видом гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, приводящим к развитию ПГА, является «первичная гиперплазия коры одного надпочечника» (ПГН). Предполагают, что ПГН является предшественником возникновения АПА. В литературе описаны случаи трансформации ПГН в АПА. ПГН является причиной ПГА в 2% случаев. При ПГН формируется полная автономия синтеза альдостерона от состояния РАС.

ГПГА также является причиной 2% случаев возникновения ПГА. С морфологической точки зрения ГПГА характеризуется двусторон-

ней гиперплазией пучковой зоны коры надпочечников, которая при этом заболевании становится основным местом синтеза альдостерона. ГПГА является семейным заболеванием, которое обычно проявляется уже в детском возрасте. Причиной ГПГА является дефект генов, отвечающих за синтез 11-гидроксилазы и 18-гидроксилазы. В результате этого генетического дефекта синтез альдостерона переподчиняется воздействию АКТГ, а зависимость продукции альдостерона от активности РАС значительно ослабевает (формируется частичная автономия альдостеронсинтетазы от состояния РАС). При ГПГА клетки коры надпочечников, продуцирующие альдостерон, приобретают очень высокую чувствительность к воздействию АКТГ, что собственно и приводит к гиперальдостеронизму, несмотря на нормальное содержание АКТГ в крови. При ГПГА по механизму отрицательной обратной связи АРП в покое снижается до субнормальных значений, что приводит к атрофии клубочковой зоны коры надпочечников.

Вторичный гиперальдостеронизм (ВГА) развивается при заболеваниях, локализующихся вне коры надпочечников и сопровождающихся активацией плазменной или тканевых РАС. Формирование ВГА описано при таких заболеваниях, как хронический диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, реноваскулярная гипертония, ренинома, злокачественная артериальная гипертония любой этиологии, феохромоцитома, синдром Бартера, цирроз печени, протекающий с асцитом. ВГА наблюдается у некоторых больных с застойной недостаточностью кровообращения, при гипонатриемии, гиперкалиемии, нефротическом синдроме, приеме экзогенных эстрогенов. ВГА всегда формируется во второй половине беременности, так как после 20-й недели нормально протекающей беременности повышается активность РАС. При ВГА синтез альдостерона полностью зависит от содержания А11 в крови, то есть отсутствует автономия продукции альдостерона от состояния РАС.

Альдостерон воздействует на кортикостероидные рецепторы I типа практически во всех клетках организма, что приводит к изменению активности натрий-калиевой АТФазы. В условиях гиперальдостеронизма большинство клеток организма теряют калий и накапливает натрий внутри цитоплазмы.

Важнейшее значение в патогенезе гиперальдостеронизма имеет нарушение работы натрий-калиевой АТФазы в эпителии дистальных канальцев нефрона, в результате чего этот эпителий начинает уси-

ленно экскретировать в мочу калий и интенсивно реабсорбировать натрий, приводя к гипокалиемии и гипернатриемии. Гипокалиемия приводит к компенсаторному усилению реабсорбции калия в проксимальных канальцах нефрона, что в начале заболевания уменьшает выраженность гипокалиемии. Однако в последующем усиленная реабсорбция калия вызывает функциональную перегрузку проксимальных канальцев с развитием дистрофии (а позже и атрофии) эпителия проксимальных канальцев, в результате чего формируется так называемая гипокалиемическая тубулопатия (ее также называют эндокринной нефропатией). Гипокалиемическая тубулопатия приводит к прекращению реабсорбции калия и белка. В результате этого появляется протеинурия и начинает быстро нарастать гипокалиемия.

В формировании других клинических проявлений гиперальдостеронизма важнейшую роль играют дефицит калия и избыток натрия в некоторых клетках организма - в гладкомышечных клетках сосудов, в кардиомиоцитах, нервных клетках, клетках скелетной мускулатуры, бета-островковых клетках поджелудочной железы.

У пациентов с гиперальдостеронизмом выделяют 4 основных клинических синдрома: сердечно-сосудистый, почечный, нервно-мышечный и синдром нарушения углеводного обмена.

У больных с ПГА все эти синдромы имеют достаточно яркие клинические проявления. При ВГА клиническая симптоматика бывает более скудной. У большинства больных с синдромом ВГА в клинической картине доминируют проявления основного заболевания, явившегося причиной возникновения ВГА.

Важнейшим компонентом сердечно-сосудистого синдрома является АГ, которая может быть выявлена практически у всех больных с ПГА и у большинства пациентов с ВГА. Особенностями АГ при ПГА являются преимущественное повышение диастолического АД, сравнительно небольшое пульсовое АД, повышение АД в ночные часы по сравнению с дневными, частое выявление синдрома злокачественной артериальной гипертонии (у 7-12% больных). Причинами развития АГ при гиперальдостеронизме являются усиленная реабсорбция натрия и воды в почках с формированием гиперволемии, повышение чувствительности сосудистой стенки к ангиотензину II и вазопрессину, снижение синтеза депрессорного простагландина Е2 в интерс-

тиции почек и ангиофиброз резистивных артерий, развивающийся из-за избытка натрия в гладкомышечных клетках этих сосудов.

Следующим проявлением сердечно-сосудистого синдрома при ПГА является кардиофиброз, развивающийся из-за избытка натрия и дефицита калия в кардиомиоцитах, что приводит к постепенной гибели этих клеток с разрастанием в миокарде соединительной ткани. Клинически кардиофиброз проявляется снижением сердечного выброса, уменьшением толерантности к физической нагрузке. Отложение значительного количества коллагена вокруг синоатриального и атриовентрикулярного узлов приводит к появлению сунусовой брадикардии и способствует возникновению атриовентрикулярной блокады при ПГА. У пациентов с ВГА кардиофиброз бывает выражен умеренно и обычно не приводит к брадикардии и нарушениям проводимости сердца.

При ЭКГ-исследовании у больных с ПГА и ВГА выявляют признаки внутриклеточного дефицита калия. Дефицит калия в кардиомиоцитах и клетках проводящей системы сердца, а также гипокалиемия приводят к возникновению разнообразных аритмий у больных с гиперальдостеронизмом. Дефицита калия бывает достаточно для возникновения наджелудочковых аритмий. Для ПГА характерны не только предсердные и узловые нарушения ритма сердца, но и желудочковые аритмии - желудочковая экстрасистолия и тахикардия. Возникновение желудочковых аритмий при ПГА обусловлено увеличением длительности интервала QT на ЭКГ. Удлинение этого интервала связано с наличием синусовой брадикардии и внутриклеточного дефицита калия в клетках сердца. При ВГА обычно наблюдаются только наджелудочковые аритмии.

Наиболее частыми проявлениями почечного синдрома при гиперальдостеронизме являются полиурия, гипоизостенурия и никтурия. Причиной их развития является снижение чувствительности эпителия собирательных трубочек почек к действию АДГ, что происходит в результате снижения содержания натрия и увеличения содержания калия в моче под влиянием избыточного количества альдостерона. Вызываемые избытком альдостерона усиленная реабсорбция натрия и гипернатриемия приводят к появлению жажды, которая бывает настолько сильной, что гиповолемия не развивается, даже несмотря на выраженную полиурию.

Важным с диагностической точки зрения симптомом является щелочная реакция мочи, которую выявляют у трети больных с ПГА.

Щелочную реакцию мочи не выявляют при ВГА. Появление щелочной реакции мочи обусловлено тем, что из-за снижения содержания натрия в моче происходит нарушение натрий-водородного обмена в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек. Это приводит к нарушению физиологического подкисления мочи, в результате чего ее реакция становится слабощелочной.

Гипокалиемическая тубулопатия (эндокринная нефропатия) приводит к появлению умеренной протеинурии у 50% больных с ПГА. ВГА не приводит к развитию протеинурии. Выявляемая у некоторых пациентов с ВГА протеинурия является проявлением самостоятельного заболевания почек, которое как раз и привело к возникновению ВГА (хронический диффузный гломерулонефрит, ренинома и др.). У части больных с ПГА эндокринная нефропатия осложняется асептическим воспалением интерстициальной ткани, расположенной вокруг проксимальных канальцев нефронов, что является причиной возникновения интерстициального нефрита, который в последующем может трансформироваться в пиелонефрит.

Как при ПГА, так и при ВГА нервно-мышечный синдром характеризуется наличием общей мышечной слабости (наиболее типичными являются приступы астении) и локальной слабостью в мышцах конечностей (особенно в проксимальных мышцах). У больных с ПГА нервно-мышечный синдром может также проявляться в виде преходящих «вялых» моноплегий и параплегий, парестезии и зрительных расстройств. Гипокалиемия может приводить к развитию гипокалиемического алкалоза, для которого характерны боли в мышцах и судороги мускулатуры конечностей. При ПГА наблюдаются наиболее тяжелые формы гипокалиемического алкалоза с приступами тетании.

При ПГА (но не при ВГА) периодически могут возникать нервномышечные кризы, которые характеризуются появлением внезапной общей мышечной слабости, вялых параличей, поверхностного дыхания, парестезии, резкого снижения зрения вплоть до его кратковременной потери. Подобные кризы чаще всего возникают в случае, если больной с ПГА принял салуретик без предварительной медикаментозной коррекции гипокалиемии.

Нарушения углеводного обмена выявляют у большинства пациентов с ПГА. У 50% больных выявляют нарушение гликемии плазмы натощак или нарушение толерантности к глюкозе. У 25% больных с ПГА формируется вторичный сахарный диабет. ВГА не приводит к появлению синдрома гипергликемии.

Гипокалиемия является характерным, но не постоянным признаком гиперальдостеронизма (ее выявляют у 40-50% больных). Отсутствие гипокалиемии у некоторых больных с гиперальдостеронизмом связано с тем, что такие пациенты интуитивно ограничивают потребление поваренной соли, а снижение поступления в организм натрия всегда приводит к некоторому повышению содержания калия в плазме крови. Повышение потребления поваренной соли до 6 г в сутки приводит к тому, что при ПГА выявляемость гипокалиемии увеличивается до 90%, а при ВГА - до 60%. Дополнительным аргументом, свидетельствующим о наличии у пациента гиперальдостеронизма, является сочетание гипокалиемии с увеличением калиурии более 30 ммоль в сутки. Если гипокалиемия не выявлена, необходимо исследовать ЭКГ на предмет наличия признаков внутриклеточного дефицита калия, который появляется раньше, чем гипокалиемия.

Важнейшим методом обследования при гиперальдостеронизме является проведение гормонального исследования. Определяют не только концентрацию альдостерона в плазме крови (КАП), но и АРП. Пробы крови на эти гормоны берут в покое и после 4-часовой ходьбы. Проведение такого гормонального исследования позволяет не только подтвердить наличие гиперальдостеронизма, но и отличить ПГА от ВГА, а также провести дифференциальную диагностику между отдельными нозологическими формами ПГА. Оценивая результаты гормонального исследования в первую очередь определяют, какой тип гиперальдостеронизма имеет место у пациента - первичный или вторичный. Для этого оценивают АРП и КАП в пробе крови, взятой после завершения 4-часовой ходьбы. У больных с ПГА в этой пробе крови АРП всегда бывает меньше 1,0 нг/мл-ч, а отношение КАП/АРП всегда превышает 500. При ВГА в крови, взятой после 4-часовой ходьбы, АРП всегда превышает 1,0 нг/мл-ч, а отношение КАП/АРП составляет менее 250.

Дальнейший анализ результатов указанной гормональной пробы позволяет всех больных с ПГА разделить на 2 группы. В первую группу входят больные с ИГА, АПРА и ГПГА. У этих пациентов КАП после 4-часовой ходьбы всегда бывает выше, чем до нагрузки. Во вторую группу входят больные с АПА и ПГН, у которых после маршевой нагрузки КАП либо снижается, либо не изменяется. Отличить АПА от ПГН в большинстве случаев можно при помощи РКТ надпочечников. Представляется чрезвычайно важным отдифференцировать между собой заболевания, входящие в первую группу, - ИГА, АПРА

и ГПГА. Это связано с тем, что каждое из указанных заболеваний имеет свой специфический способ лечения. Для проведения дифференциальной диагностики между этими тремя видами ПГА проводят дополнительное обследование. АПРА в большинстве случаев можно отличить от ИГА и ГПГА при помощи РКТ надпочечников. Кроме того, у больных с АПРА в ткани опухоли синтезируется в большом количестве не только альдостерон, но и его предшественник - кортикостерон. По этой причине при АПРА значительно увеличивается экскреция с мочой такого метаболита кортикостерона, как 18-гид- роксикортикостерон - его концентрация в моче пациентов с АПРА всегда превышает 100 нг/дл. У больных с ИГА и ГПГА усиливается синтез в основном альдостерона, а не кортикостерона. В связи с этим при ИГА и ГПГА концентрация в моче 18-гидроксикортикостерона всегда бывает ниже 100 нг/дл. Отличить ГПГА от ИГА и АПРА можно при помощи 14-дневной дексаметазоновой пробы. Только при ГПГА главным индуктором синтеза альдостерона в надпочечниках является АКТГ. Синтез АКТГ можно подавить при помощи дексаметазона. Поэтому только при ГПГА 2-недельное назначение дексаметазона по 2 мг в сутки приводит к снижению КАП, повышению АРП, повышению содержания калия в крови и снижению АД. У больных с ИГА и АПРА дексаметазон существенно не влияет на перечисленные лабораторные показатели и повышает уровень АД. Таким образом, выполнение перечисленных выше гормональных проб и лабораторных исследований позволяет не только установить факт наличия первичного гиперальдостеронизма, но и точно идентифицировать его конкретную нозологическую форму.

РКТ и МРТ позволяют визуализировать альдостерому и отличить ее от гиперплазии коры надпочечников. Ультразвуковое исследование надпочечников является малоинформативным методом у пациентов с предполагаемой альдостеромой, что связано с малым размером альдостеромы (АПА и АПРА крайне редко имеют размер более 2 см).

Высокоинформативным методом исследования при ПГА является катетеризация надпочечниковых вен с раздельным определением КАП в крови, оттекающей от левого и правого надпочечника. В крови, оттекающей от пораженного надпочечника, КАП бывает в 5 и более раз выше, чем в крови, оттекающей от контрлатерального надпочечника.

Такие виды ПГА, как АПА, АПРА и ПГН подлежат хирургическому лечению - у больных производят одностороннюю адреналэктомию. Медикаментозное лечение проводится только в процессе подготовки этих пациентов к оперативному вмешательству. Хирургическое лечение при указанных видах ПГА позволят устранить гипокалиемию, предотвратить малигнизацию доброкачественной аденомы надпочечника, снизить АД у большинства больных.

Вместе с тем, необходимо отметить, что у 40% больных с аденомами надпочечника, продуцирующими альдостерон, после удаления опухоли АД не снижается. Это связано с формированием артериолонекроза, эндокринной нефропатии, интерстициального нефрита, которые поддерживают высокий уровень АД даже после проведения адреналэктомии.

Пациентам с ИГА проводят медикаментозное лечение, так как хирургическое лечение таких пациентов не эффективно.

При проведении медикаментозного лечения ПГА ограничивают потребление поваренной соли до 2 г в сутки (это позволяет уменьшить выраженность гипокалиемии), назначают патогенетическую терапию, при необходимости добавляют дополнительные гипотензивные препараты.

Оптимальным видом патогенетически обоснованной терапии ПГА является назначение конкурентных антагонистов альдостерона (спиронолактона, эплеренона).

Указанные препараты наиболее быстро и эффективно снижают АД, устраняют гипокалиемию, реактивируют РАС. Лечение спиронолактоном начинают с суточной дозы 200-400 мг, которую принимают до достижения нормокалиемии и адекватного снижения АД (примерно в течение 3-8 недель). После этого переходят на поддерживающую дозу спиронолактона, которая составляет в среднем 100-200 мг в сутки. Если конкурентные антагонисты альдостерона вызывают серьезные побочные эффекты, вместо них можно назначить неконкурентные антагонисты альдостерона - амилорид по 10-40 мг в сутки или триамтерен по 100-300 мг в сутки. Неконкурентные антагонисты альдостерона менее эффективны, чем спиронолактон или эплеренон, но вызывают меньше побочных эффектов.

Если антагонисты альдостерона не позволяют добиться адекватного снижения АД, то гипотензивный эффект можно усилить за счет

дополнительного назначения салуретиков (гипотиазид 25-50 мг или фуросемид 80-160 мг в сутки), антагонистов кальция, ИАПФ или АРА. Нельзя забывать о том, что салуретики можно добавлять к лечению только после полного устранения гипокалиемии. Бета-блокаторы при ПГА не оказывают существенного влияния на уровень АД.

В качестве антиаритмических средств при ПГА можно использовать бета-блокаторы. Остальные антиаритмики при ПГА противопоказаны, так как они удлиняют до опасных значений продолжительность интервала QT, который при ПГА бывает уже исходно увеличенным за счет гипокалиемии и брадикардии.

При ГПГА применяется медикаментозное лечение. С этой целью назначают дексаметазон. Начальная доза этого препарата составляет 2 мг в сутки. После снижения АД (через 5-8 дней) переходят на поддерживающую дозу - 0,75-1,0 мг дексаметазона в сутки. Для усиления гипотензивного эффекта при ГПГА также можно использовать верошпирон, салуретик, антагонист кальция.

27.03.2015

Тиреотоксикоз (ТТ) – полиэтиологический клинико-биохимический синдром, развивающийся в результате действия хронического избытка тиреоидных гормонов (L-тироксина – Т4 и 3, 5, 3’-трийодтиронина – Т3) на органы и ткани. В подавляющем большинстве случаев ТТ является следствием гиперфункции щитовидной железы (ЩЖ), которая возникает при самом распространенном ее заболевании – диффузном токсическом зобе (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова), а также при токсической аденоме (синдром Пламмера), многоузловом токсическом зобе (синдроме Марине-Ленхарт) и эутопическом или эктопическом тиреотропинзависимом ТТ. Кроме того, ТТ может наблюдаться и в тех случаях, когда изначально функция ЩЖ не нарушена или снижена. К таким заболеваниям относятся ятрогенный ТТ (лечение избыточными дозами тиреодных гормонов, амиодарона), подострый тиреоидит, тиреоидит Хашимото (при его остром начале), послеродовый тиреоидит.

Основными клиническими проявлениями ТЗ являются экзофтальм, тахикардия, потливость, похудание, раздражительность, тремор рук, мышечная слабость. В патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы: нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, опорно-двигательная, эндокринная и крови.
Однако у разных больных клинические проявления ТТ не являются идентичными и зависят от множества факторов. Прежде всего, следует учитывать возрастные особенности людей при развитии ТТ. Так, у молодых пациентов в большинстве случаев наблюдается развернутая классическая клиническая картина; у пожилых – моносимптомная клиника, которая может проявляться суправентрикулярной аритмией, нередко связанной с ишемической болезнью сердца, или субфибрилитетом. Кроме того, у пожилых людей ТТ может протекать без симптомов повышенной активности симпатоадреналовой системы. Такой вид ТТ получил название «апатичный» (вялый), и для него характерно снижение массы тела, мышечная слабость и атрофия мышц, невыраженный зоб, апатия или даже депрессия, часто выявляют мерцательную аритмию и сердечную недостаточность (СН).
Ведущими симптомами в клинической картине ТТ пациентов любого возраста являются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, которые часто приводят к утрате трудоспособности. Нередко именно они диктуют тактику ведения этих больных и определяют прогноз заболевания. Однако, несмотря на важность этой проблемы и периодически появляющиеся публикации, напоминающие практикующим врачам о клинических аспектах данной патологии, по-прежнему ТТ диагностируется на поздних сроках заболевания. Особенно опасна несвоевременная диагностика у пожилых больных, уже имеющих выраженные сердечно-сосудистые проявления ТТ, такие как мерцательная аритмия, сочетающаяся с СН. Поздняя диагностика сказывается на стратегии и тактике ведения таких больных. Большие трудности возникают при лечении пожилых пациентов с предшествующей артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Следовательно, при ТТ необходимо рассматривать два важных аспекта – необходимость ранней диагностики и адекватной патогенетической терапии.
Влияние повышенной секреции гормонов ЩЖ на функционирование сердечно-сосудистой системы было установлено более 200 лет назад. В 1785 г. врач из Великобритании Калеб Парри впервые заметил связь между опухолью в области ЩЖ и развитием сердечной недостаточности, отметив при этом гипертрофию сердца. Спустя 50 лет ирландский врач Роберт Грейвс и практикующий немецкий врач Карл фон Базедов независимо друг от друга описали у пациентов сердцебиение и экзофтальм на фоне увеличенной ЩЖ. В дальнейшем клинические наблюдения накапливались, и на фоне гиперфункции ЩЖ были обнаружены аритмии, изменения сократительной функции миокарда и периферическая вазодилатация.
Клинические проявления при ТТ включают синусовую тахикардию, предсердные аритмии (экстрасистолию, фибрилляцию или трепетание предсердий – ФП/ФТ). При физикальном обследовании больного можно отметить усиление тонов сердца (особенно на верхушке сердца), систолические шумы в области основания сердца и на верхушке, акцент второго тона – на легочной артерии, увеличение размеров сердца (расширение границ сердца за счет дилатации его полостей), иногда – застойную СН, систолическую АГ. ТТ может сопровождаться ухудшением течения стенокардии, а также приводить к обострению ранее существовавших заболеваний сердца.
Многочисленные исследования подтвердили представления Г.Ф. Ланга о том, что при ТТ развивается дистрофия миокарда, в генезе которой имеют значение два важных фактора:
– длительно существующая гиперфункция сердца, вызывающая переутомление, связанная с повышением тонуса симпатической нервной системы;
– непосредственное токсическое воздействие избытка гормонов ЩЖ на сердечную мышцу.
При ТТ нарушается энергообразующая и генетическая функции миокардиальных клеток (синтеза белковых структур), а также их специфическая физиологическая функция (сокращение миофибрилл).
Гормоны ЩЖ действуют преимущественно тремя путями:
– прямого их связывания с рецепторами кардиомиоцитов;
– опосредованного влияния через активацию симпатической нервной системы;
– изменения периферического кровообращения.
Основное влияние тиреоидных гормонов осуществляется на уровне клеточного ядра, а также через воздействие на плазматическую мембрану клетки (регулирование потока субстратов и ионов в клетку и из нее), цитоплазму, митохондрии (влияние на энергетический обмен). В этих механизмах воздействия могут участвовать компоненты систем передачи сигналов в клетку; фосфолипид- или Са-зависимая протеинкиназа, цМАФ-протеинкиназа, комплекс кальдомодулин-Са. К эффектам тиреоидных гормонов относится также регуляция внутриклеточного уровня некоторых ионов и их распределение внутри клетки.
Сердечно-сосудистые изменения, вызванные токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризуются развитием гиперфункции сердца, АГ, дистрофии миокарда, кардиосклероза и СН.
Существенно влияет на развитие тиреотоксической миокардиопатии относительный недостаток тиамина (В 1). В условиях гиперметаболизма возникает увеличенная потребность в тиамине. Установлено также, что при ТТ в период декомпенсации заболевания снижается обеспеченность организма альфа-токоферолом и тканевая обеспеченность витамином Е.
У больных ТТ в основном преобладает гиперкинетический тип кровоообращения, который выражается в обратной зависимости от степени тяжести ТТ. У больных с тяжелой формой заболевания и наличием мерцательной аритмии могут наблюдаться признаки гиподинамической циркуляции. Степень выраженности указанных признаков зависит от тяжести и давности заболевания. Согласно классификации ВОЗ и в соответствии с рекомендациями национального конгресса ревматологов Украины об адаптации терминологии к МКБ-10 (1997) заболевание сердца при тиреотоксикозе связано с изменением обмена веществ, процессов образования энергии и классифицируется как «метаболическая кардиомиопатия».
Тиреотоксическая кардиомиопатия в своем формировании проходит три стадии (табл. 1).
Следует отметить, что при 2 и 3 стадиях ремоделирования сердца совершается наибольшее число диагностических ошибок, особенно в отношении пациентов пожилого возраста. При обнаружении признаков заболевания, соответствующих указанным двум стадиям, требуется дифференциальная диагностика с вялотекущим или токсико-аллергическим миокардитом, ревматическим митральным пороком сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом. В такой ситуации необходимо оценить электрокардиографические признаки болезни и наиболее информативные данные ЭхоКГ, изменения величин показателей которых характерны для различных стадий ремоделирования сердца.
ЭКГ-признаки кардиальных изменений следующие: вначале заболевания – синусовая тахикардия, а также увеличенная амплитуда зубцов Р и Т, сочетающаяся с их остротой в большинстве отведений как признак «возбуждения миокарда». По мере прогрессирования заболевания и увеличения его продолжительности развивается фаза «утомления» миокарда, и амплитуда зубцов снижается, появляются признаки ремоделирования левого желудочка и левого предсердия, аритмии, замедление внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, реже – АV блокада 1 степени или блокады ножек пучка Гиса. У части больных регистрируется депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, удлинение интервала QT. Такие изменения связаны с метаболическими нарушениями и у пожилых больных нередко сочетаются с признаками стенокардии.
Этапы ремоделирования сердца более точно могут быть определены с помощью ЭхоКГ.
Эхокардиографические признаки стадий нарушения сердечной деятельности:
· 1 стадия (гиперкинетическая) – выраженная гиперкинезия миокарда. При этом регистрируется увеличение амплитуды сокращений задней стенки левого желудочка (АЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (АМЖП), увеличивается фракция выброса до 65%, AS (%), Vcf; КДО и ММЛЖ не изменены; отсутствуют признаки гипертрофии и дилатации полостей ЛЖ.
· 2 стадия (нормокинетическая) – увеличение КДО, свидетельствующее о наличии дилатации полостей ЛЖ. При этом отсутствуют признаки гиперкинезии. ФВ, АЗСЛЖ, АМЖП, АS (%), Vcf – в пределах нормальных величин; определяется увеличение ММЛЖ и его индекса.
· 3 стадия (гипокинетическая): значительное снижение всех показателей сократительной функции миокарда. При этом определяется выраженная дилатация полости ЛЖ и увеличение его массы. Часто наблюдается пролабирование митрального клапана, мерцательная аритмия, сопровождаемые регургитацией, увеличением полости левого предсердия.
Гипокинетическая стадия развивается при длительном и тяжелом течении ТТ с частыми рецидивами, при сочетании с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для нее характерно развитие миодистрофического кардиосклероза, значительное снижение сократительной функции миокарда и развитие сердечной недостаточности, при этом регистрируется снижение скорости кровотока, УД и МО крови, увеличение периферического сопротивления сосудов.

Нарушения ритма
Среди основных сердечно-сосудистых проявлений у больных с ТТ выделяют тахикардию (табл. 2), причиной возникновения которой является повышенная активность симпато-адреналовой системы и ее прямое хронотропное воздействие на проводящую систему сердца. Хроническая симпатическая активация и ее проявление – повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое – приводят к истощению функциональных возможностей.
Особенностью тиреотоксической тахикардии является ее сохранение во время сна, в покое и значительное усиление при небольшой физической нагрузке. Вместе с тем, известно, что ЧСС в покое – один из важнейших критериев резерва нашего организма и предиктор риска фатальных состояний. Чем выше ЧСС в покое, тем выше смертность. Установлено, что при ЧСС в покое 90-99 уд/мин против 60 риск смерти независимо от ее причины повышается в 3 раза. Значимость высокой ЧСС покоя повышается при ее сочетании с АГ и ишемической болезнью сердца. Высокая ЧСС покоя может быть причиной утяжеления имеющейся АГ, высокого риска острых ишемических атак в сосудистых бассейнах сердца и головного мозга, ИБС, возникновения летальных желудочковых тахикардий и фибрилляции как наиболее частых механизмов внезапной смерти, увеличения артериального давления (АД) и СН.
Второе место среди сердечно-сосудистых проявлений ТТ занимают мерцательная аритмия (ФП/ТП) и предсердная экстрасистолия, которые наблюдаются как при манифестном, так и субклиническом ТТ (табл. 2). Частота возникновения мерцательной аритмии связана с возрастом больных, видом повышенного тиреоидного гормона и характером морфологического нарушения структуры ЩЖ. В начале своего проявления ФП носит пароксизмальный или персистирующий характер, а по мере развития заболевания и нарастающей дилатации полостей сердца приобретает постоянный характер.
Необходимо помнить об особой форме ТТ (трийодтирониновый ТТ), которая наблюдается при токсической аденоме ЩЖ (аденоматозный узел). Она проявляется тахисистолическими приступами ФП, возникающими как пароксизм на фоне синусового ритма с нормальной ЧСС или брадикардией, и во время приступа сопровождается повышением уровней концентрации тиреоидных гормонов, преимущественно трийодтиронина. Аритмия ухудшает качество жизни таких больных и может быть основным поводом для обращения к врачу. Этот тип проявления заболевания особенно трудно дифференцировать с ИБС и гипертонической болезнью, пороками сердца как причинами этого вида нарушения ритма сердца. Такие больные при отсутствии настороженности в отношении ТТ долго находятся под наблюдением только кардиологов, которые безрезультативно придерживаются кардиоверсии заболевания.
Тиреоидные гормоны изменяют ЧСС, увеличивая диастолическую деполяризацию синусового узла и облегчая проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел. Это обусловливает электрическую гетерогенность и увеличивает возможность повторной циркуляции возбуждения предсердной фибрилляции.
В последние годы показано, что ФП/ТП наблюдается при повышенном уровне Т3 и Т4, низком уровне тиреотропного гормона (ТТГ). Выраженное снижение уровня последнего, наблюдаемое при манифестном или субклиническом ТТ (снижен только уровень ТТГ), является фактором риска ФП и СН.
По данным исследователей, частота встречаемости этого вида нарушения сердечного ритма уже при субклиническом тиреотоксикозе в старшей возрастной группе составляет 28% по сравнению с 10% в аналогичной репрезентативной группе с эутиреозом. Достоверная корреляция изменений сердечно-сосудистой системы с наличием субклинического ТТ установлена при уровне ТТГ ниже 0,1 МЕ/мл. При таком варианте заболевания исследователи обнаруживают у больных наличие предсердных экстрасистол, увеличение фракции выброса ЛЖ, повышение индекса массы левого желудочка.
Во Фрамингемском исследовании у пациентов с уровнем ТТГ 0,1 МЕ/мл установлено достоверное увеличение частоты мерцательной аритмии и смертности через 10 лет после начала заболевания.
Желудочковые формы нарушения ритма при ТТ встречаются редко, в основном при сочетании ДТЗ с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и сохраняются при достижении эутиреоза. Более высокая чувствительность предсердий к аритмогенному действию тиреоидных гормонов по сравнению с желудочками может быть объяснена более высокой плотностью. b-адренорецепторов в ткани предсердий или автономной различной иннервацией предсердий и желудочков.
Высокая частота возникновения ФП/ТП, с которыми встречаются кардиологи и эндокринологи, стала основанием для обоснованной рекомендации рабочей группы по нарушению сердечного ритма (Ассоциация кардиологов Украины, 2005), регламентирующей проведение оценки функции ЩЖ у всех больных с впервые выявленными ФП/ТП, а также при затрудненном контроле частоты ритма желудочков и применении амиодарона.
Для больных ТТ характерным является повышение систолического АД при нормальном или пониженном диастолическом, то есть АГ характеризуется повышенным пульсовым АД, что связывают с нарушенной адаптацией сосудов к повышенному сердечному выбросу. Систолическая АГ относится к факторам риска сосудистых событий наряду с другими факторами, составляющими так называемый «профиль риска», созданный Фрамингемской группой в отношении первичной профилактики сердечно-сосудистых событий.
ТТ и ИБС. По данным исследователей, атеросклероз коронарных сосудов у больных ТТ встречается реже, чем в общей популяции населения. Патологоанатомические исследования показали меньшую степень его выраженности. Приступы стенокардии, которые наблюдаются при ТТ, чаще связаны с метаболическими изменениями. Они случаются даже у больных среднего возраста и редко осложняются инфарктом миокарда. Чаще встречаются некоронарогенные некрозы сердечной мышцы, развившиеся в результате несоответствия между повышенной потребностью в кислороде и неспособностью сердца адекватно увеличивать кровоток.
Инфаркт миокарда у больных ТТ является редкостью, что связано с отсутствием условий для развития тромбоза и атеросклероза коронарных сосудов. Факторами, препятствующими развитию инфаркта миокарда, являются увеличенная скорость кровотока, снижение вязкости крови и активности свертывающей системы, сниженные уровни показателей липидного обмена (холестерина, лецитина, липопротеидов и ТГ).
Сердечная недостаточность. Длительное течение заболевания, частые рецидивы сопровождаются миокардиосклерозом, снижением сократительной функции миокарда и развитием СН, частота выявления которой колеблется от 12 до 68%. СН вначале развивается по правожелудочковому типу. Это объясняется тем, что правый желудочек менее выносливый, чем левый, поэтому при гиперфункции сердца быстрее истощается его функциональный резерв. Кроме того, правый желудочек, работая в условиях повышенного сопротивления (изотоническая и изометрическая перегрузка) в результате повышения систолического давления в легочной артерии (выслушивается акцент 2-го тона на легочной артерии и определяется увеличение конуса легочной артерии при рентгенографии), испытывает большую перегрузку, чем левый. При этом на ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка выявляются редко, но иногда встречается графика зубца Р по типу Р-pulmonale. Проявлениями СН являются одышка, набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени, отеки.
Диагностика СН представляет определенные трудности в связи с тем, что такие классические симптомы, как тахикардия и одышка, возникают у больных с ТТ на ранних стадиях заболевания вследствие гиперметаболизма и воздействия избыточного количества гормонов на синусовый узел и дыхательный центр, слабости проксимальных и дистальных скелетных мышц. Увеличение печени может быть связано с развитием ассоциированного токсического гепатита.
Развитие СН чаще всего наблюдается у лиц пожилого возраста при сочетанной ИБС, гипертонической болезни, при присоединении мерцательной аритмии.
У пожилых больных с ИБС тиреотоксикоз может провоцировать развитие синдрома слабости синусового узла, который характеризуется наличием брадикардии с пароксизмами мерцательной аритмии. Изредка после пароксизма могут наступать короткие периоды асистолии, сопровождающиеся головокружением или потерей сознания, судорогами.

Лечение
Первостепенной задачей лечения ТТ является достижение эутиреоидного состояния и ликвидация сердечно-сосудистых проявлений. С этой целью используются прежде всего антитиреоидный препарат тиамазол, с помощью которого блокируется синтез гормонов ЩЖ.
В лечении ТТ наряду с тиреостатической терапией в качестве дополнительного терапевтического средства широко используются b-адреноблокаторы, механизм действия которых состоит в блокировании b-адренорецепторов и снижении активности симпато-адреналовой системы, что приводит к облегчению работы сердца и снижению потребности миокарда в кислороде. Под их воздействием быстрее устраняется тахикардия, уменьшаются или исчезают экстрасистолы, тахисистолическая форма мерцательной аритмии переходит в нормосистолическую, а в отдельных случаях восстанавливается синусовый ритм, смягчаются тремор и потливость, нервозность.
Наиболее часто в клинической практике используются неселективные b-адреноблокаторы – пропранолол (период его полувыведения составляет 3-5 ч, биодоступность – 20-30%). Начальная доза препарата обычно составляет 20-40 мг/сут (по 10 мг 3-4 раза в день). При необходимости в дальнейшем дозу препарата увеличивают до 60-80 мг/сут (при тяжелом ТТ – до 100-140 мг/сут). При наличии сердечной недостаточности следует назначать небольшие дозы препаратов (10 мг 2 раза в день) в сочетании с сердечными гликозидами. Лечение b-блокаторами продолжают до достижения эутиреоза, затем дозу постепенно снижают и отменяют при его наступлении и отсутствии аритмии, сочетанной АГ и ИБС. Терапия ТТ продолжается небольшими дозами антитиреоидных препаратов.
В последние годы практикуется применение кардиоселективных b-адреноблокаторов – атенолола, метопролола, период полувыведения которых 3-6 ч, биодоступность – 40-60%, а также бисопролол, обладающий большей биодоступностью и более длительным периодом полувыведения (10-12 ч). Однако сообщений о результатах их использования недостаточно и касаются они в основном применения препаратов при субклиническом ТТ, возникающем у больных, прооперированных по поводу рака ЩЖ и получающих супрессивную терапию левотироксином в послеоперационном периоде.
Адренергические антагонисты, не оказывая прямого влияния на секрецию тиреоидных гормонов, изменяют их метаболизм, способствуя превращению Т4 в неактивную форму Т3 – реверсивный (обратный) – rТ3, который не обладает метаболической активностью. Установлено, что большие дозы пропранолола (более 160 мг/сут), ингибируя 5-монодийодиназу, могут также снижать концентрацию Т3 в плазме крови почти на 30%.
Использование b-адреноблокаторов полезно главным образом в период начала лечения, когда еще не проявилась реакция на антитиреоидные препараты или на радиойод, а также в предоперационной подготовке и при тиреотоксическом кризе. Оно позволяет снизить дозу тиреостатиков и быстрее купировать клинические проявления сердечно-сосудистых нарушений. Показаниями к их назначению являются следующие признаки: стойкая тахикардия, резистентная к лечению тиреостатиками; нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия); стенокардия; сердечная недостаточность. Применение b-адреноблокаторов без тиреостатических препаратов не дает истинного положительного эффекта, а лишь создает ложное впечатление компенсации.
Очень важной задачей является лечение на фоне ТТ нарушений ритма сердца (ФП/ТП), так как они возникают чаще при выраженной стадии тиреотоксического сердца и длительном течении заболевания. Такие больные в большинстве случаев нуждаются в оперативном вмешательстве после консервативного подготовительного лечения.
Многолетний опыт лечения тиреотоксической кардиомиопатии в нашей клинике показал, что наиболее эффективной схемой лечения при наличии ФП/ТП является использование в комплексе с тиреостатической терапией амиодарона, обладающего высокой антиаритмической активностью и слабым отрицательным инотропным свойством в сочетании с метаболическими препаратами: АТФ, кокарбоксилазой, тиамином, препаратами калия, тиотриазолином.
Использование амиодарона является значимым как при постоянных формах ФП/ТП, так и при их пароксизмах, наджелудочковой тахикардии, поскольку у этой категории больных сохраняется высокая вероятность восстановления синусового ритма. При этом не требуются высокие насыщающие и поддерживающие дозы, отсутствует необходимость в длительных сроках применения препаратов. По мере компенсации ТТ возможна замена амиодарона кардиоселективным b-адреноблокатором.
У пациентов с застойной СН, сопровождающейся частыми аритмиями, длительная терапия амиодароном не вызывает дальнейшего прогрессирования ухудшения сократительной функции левого желудочка.
Перспективным для лечения нарушений ритма сердца при ТТ является применение нового комбинированного препарата, содержащего тиотриазолин и амиодарон, с дополнительными противоишемическими и гепатопротекторными свойствами.
При наличии СН необходимым является назначение сердечных гликозидов, мочегонных средств с учетом повышенной чувствительности миокарда к таким препаратам, а также возможности возникновения быстрой передозировки и побочных эффектов. У пожилых больных при ассоциированной АГ и ИБС обоснованным является назначение триметазидина, ингибиторов АПФ.

Литература
1. Аметов А.С., Коншева М.Ю., Лукъянова И.В. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе // Consilium medicus. – 2003. – Том 3. – № 11. – С. 1-6.
2. Бурумкулова Ф.Ф., Котова Г.А., Герасимов. Сердечно-сосудистая система при диффузном токсическом зобе // Проблемы эндокринологии. – 1995. – Т. 41. – № 5. – С. 41-46
3. Быстрова Т.В., Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М. Состояние сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе // Болезни сердца и сосудов. – 2006. – Том 1. – № 3. – 5 с.
4. Внутренние болезни // Под ред. Е. Браунвальда. – М.: Медицина,1997. – Кн. 9. – С. 94-184.
5. Зубкова С.Т., Тронько Н.Д. Сердце при эндокринных заболеваниях. – Киев: Библиотечка практикующего врача, 2006. – 200 с.
6. Петунина Н.А. К вопросу о состоянии сердечно-сосудистой системы при нарушении функции щитовидной железы // Міждународний ендокр. журнал. 2007. – 4(10). – С. 97-102.
7. Фролов А.И., Червонопиская Е.М., Семикопная Т.В. Токсическая аденома щитовидной железы, осложненная фибрилляцией предсердий и желудочковыми нарушениями ритма (особенности диагностики и лечения) // Укр. кардиологический журнал. – 1996. – № 5-6. – С. 119-120.
8. Brent G. The molecular bаsis of thyroid hormone action // N. Engl. J. Med. – 1994. – P. 331: 847-853.
9. Наrjaik K.J., Licata A.A. Effects of amiodarone the thyroid // Ann. Int. Med. – 1997. – V. 126. – P. 63-73.
10. Thyroid International // Edited by: G.Hennemann, E.P. Krenning, V.D. Rotterdam. – 1998. –Р. 1-21. Стратегія лікування пацієнтів з хронічним лімфоцитарним лейкозом: дані доказової медицини

18-19 квітня 2019 року в м. Києві відбулася ІХ науково-практична конференція з міжнародною участю «Перспективи діагностики та лікування гематологічних захворювань». Провідні вітчизняні та іноземні експерти поділилися останніми досягненнями діагностики та лікування пацієнтів з онкогематологічною патологією, представили актуальні міжнародні рекомендації щодо терапії таких пацієнтів та дані доказової медицини щодо ефективності тих чи інших терапевтичних стратегій. ...

18.07.2019 Онкологія та гематологія Пазопаніб у лікуванні сарком м’яких тканин: досвід мультидисциплінарних центрів

Саркоми м’яких тканин (СМТ) – ​це дуже неоднорідна група рідкісних злоякісних пухлин, що походять з мезенхімальних тканин – ​м’язів, сухожиль, жирової тканини, кровоносних і лімфатичних судин, нервів і навколосуглобових тканин. ...

18.07.2019 Онкологія та гематологія Огляд оновлених клінічних рекомендацій щодо ведення побічних реакцій при імунотерапії онкологічних захворювань

В останні роки імунотерапія раку стрімко розвивається. Ведуться дослідження уже відомого класу моноклональних антитіл і впроваджується в клінічну практику терапія модифікованими аутологічними Т-клітинами. Пропонуємо увазі читачів огляд оновлених рекомендацій National Comprehensive Cancer Network (NCCN) стосовно імунних побічних ефектів вищезгаданих препаратів....

Тиреотоксикоз — синдром, который встречается при различных патологических состояниях организма человека. Частота тиреотоксикоза по странам Европы и России составляет 1,2% (Фадеев В. В., 2004). Но проблема тиреотоксикоза определяется не столько его распространенностью, сколько тяжестью последствий: влияя на обменные процессы, он ведет к развитию тяжелых изменений во многих системах организма (сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, репродуктивной и др.).

Синдром тиреотоксикоза, заключающийся в избыточном действии гормонов тироксина и трийодтиронина (T4 и T3) на органы-мишени, в большинстве клинических случаев является следствием патологии щитовидной железы.

Щитовидная железа располагается на передней поверхности шеи, прикрывая спереди и по бокам верхние кольца трахеи. Будучи подковообразной формы, она состоит из двух боковых долей, соединенных перешейком. Закладка щитовидной железы происходит на 3-5 неделе эмбрионального развития, а с 10-12 недели она приобретает способность захватывать йод. Являясь самой крупной эндокринной железой в организме, она вырабатывает тиреоидные гормоны (ТГ) и кальцитонин. Морфофункциональной единицей щитовидной железы является фолликул, стенка которого образована одним слоем эпителиальных клеток — тиреоцитов, а в просвете содержится их секреторный продукт — коллоид.

Тиреоциты захватывают из крови анионы йода и, присоединяя его к тирозину, выводят полученные соединения в виде три- и тетрайодтиронинов в просвет фолликула. Большая часть трийодтиронина образуется не в самой щитовидной железе, а в других органах и тканях, путем отщепления атома йода от тироксина. Оставшаяся после отщепления часть йода вновь улавливается щитовидной железой для участия в синтезе гормонов.

Регуляция функции щитовидной железы находится под контролем гипоталамуса, вырабатывающего тиреотропин-рилизинг-фактор (тиреолиберин), под влиянием которого происходит выброс тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), стимулирующего выработку щитовидной железой Т3 и Т4. Между уровнем тиреоидных гормонов в крови и ТТГ существует отрицательная обратная связь, за счет которой поддерживается их оптимальная концентрация в крови.

Роль тиреоидных гормонов:

Повышают чувствительность адренорецепторов, увеличивая частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление;

На внутриутробном этапе способствуют дифференцировке тканей (нервной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной систем), в периоды детства — становлению психической деятельности;

Повышают потребление кислорода и уровень основного обмена:

• Активируя синтез белков (в т. ч. ферментов);

  Увеличивая захват ионов кальция из крови;

  Активируя процессы гликогенолиза, липолиза, протеолиза;

  Способствуя транспорту глюкозы и аминокислот в клетку;

  Увеличивая теплопродукцию.

Причины тиреотоксикоза

Избыток тиреоидных гормонов в крови может быть следствием заболеваний, проявляющихся гиперфункцией щитовидной железы либо ее разрушением — в этом случае тиреотоксикоз обусловлен пассивным поступлением T4 и T3 в кровь. Кроме того, могут быть и не зависимые от щитовидной железы причины — передозировка тиреоидных гормонов, T4- и T3-секретирующая тератома яичника, метастазы рака щитовидной железы (табл. 1).

Гиперфункция щитовидной железы. Первое место среди заболеваний, сопровождающихся повышенным образованием и секрецией тиреоидных гормонов, занимают диффузный токсический зоб и многоузловой токсический зоб.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) (болезнь Базедова-Грейвса, болезнь Пари) — системное аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью, в основе которого лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, расположенным на тиреоцитах. О генетической предрасположенности свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител у 50% родственников ДТЗ, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3, нередкое сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Сочетание ДТЗ с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа. Примечательно, что женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин, манифестация заболевания приходится на молодой и средний возраст. Наследственная предрасположенность при действии триггерных факторов (вирусная инфекция, стрессы и т. д.) ведет к появлению в организме тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов — LATS-факторов (long action thyreoid stimulator, длительно действующий тиреоидный стимулятор). Вступая во взаимодействие с рецепторами к тиреотропному гормону на тиреоцитах, тиреоидстимулирующие антитела вызывают увеличение синтеза гормонов T4 и T3, что и приводит к возникновению состояния тиреотоксикоза .

Многоузловой токсический зоб — развивается при длительном хроническом недостатке йода в пище. По сути, это одно из звеньев в цепочке последовательных патологических состояний щитовидной железы, формирующихся в условиях йодного дефицита легкой и средней степени тяжести. Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) переходит в узловой (многоузловой) нетоксический зоб, затем развивается функциональная автономия щитовидной железы, являющаяся патофизиологической основой многоузлового токсического зоба. В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвергается стимулирующему воздействию ТТГ и местных ростовых факторов, вызывающих гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы, что приводит к формированию струмы (стадия ДНЗ). Основой для развития узлов в щитовидной железе является микрогетерогенность тиреоцитов — различная функциональная и пролиферативная активность клеток щитовидной железы.

Если йодный дефицит сохраняется на протяжении многих лет, то стимуляция щитовидной железы, становясь хронической, вызывает гиперплазию и гипертрофию в тиреоцитах, обладающих наиболее выраженной пролиферативной активностью. Что и приводит со временем к возникновению очаговых скоплений тиреоцитов с той же высокой чувствительностью к стимулирующим воздействиям. В условиях продолжающейся хронической гиперстимуляции активное деление тиреоцитов и запаздывание на этом фоне репаративных процессов ведет к развитию активирующих мутаций в генетическом аппарате тиреоцитов, приводящих к автономному их функционированию. Со временем деятельность автономных тиреоцитов приводит к снижению уровня ТТГ и повышению содержания Т3 и Т4 (фаза клинически явного тиреотоксикоза). Так как процесс формирования функциональной автономии щитовидной железы растянут во времени, йодиндуцированный тиреотоксикоз проявляется в старших возрастных группах — после 50 лет .

Тиреотоксикоз при беременности. Частота тиреотоксикоза у беременных достигает 0,1%. Основная его причина — диффузный токсический зоб. Так как тиреотоксикоз снижает фертильность, у беременных редко наблюдается тяжелая форма болезни. Нередко беременность наступает во время или после медикаментозного лечения тиреотоксикоза (поскольку это лечение восстанавливает фертильность). Чтобы избежать нежелательной беременности, молодым женщинам с тиреотоксикозом, получающим тионамиды, рекомендуется применять противозачаточные средства.

Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера) — доброкачественная опухоль щитовидной железы, развивающаяся из фолликулярного аппарата, автономно гиперпродуцирующая тиреоидные гормоны. Токсическая аденома может возникать в ранее существовавшем нетоксическом узле, в связи с этим узловой эутиреоидный зоб рассматривается как фактор риска развития токсической аденомы. В основе патогенеза заболевания лежит автономная гиперпродукция тиреоидных гормонов аденомой, которая не регулируется тиреотропным гормоном. Аденома секретирует в большом количестве преимущественно трийодтиронин, что приводит к подавлению продукции тиреотропного гормона. При этом снижается активность остальной ткани щитовидной железы, окружающей аденому.

ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза встречаются редко; на их долю приходится менее 1% всех опухолей гипофиза. В типичных случаях развивается тиреотоксикоз на фоне нормального или повышенного уровня ТТГ.

Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам — состояние, при котором отсутствует отрицательная обратная связь между уровнем тиреоидных гормонов щитовидной железы и уровнем ТТГ гипофиза, характеризуется нормальным уровнем ТТГ, значительным повышением уровней Т4 и Т3 и тиреотоксикозом (поскольку чувствительность других тканей-мишеней к тиреоидным гормонам не нарушена). Опухоль гипофиза у таких больных не визуализируется.

Пузырный занос и хориокарцинома секретируют большие количества хорионического гонадотропина (ХГ). Хорионический гонадотропин, сходный по своей структуре с ТТГ, вызывает транзиторное подавление тиреотропной активности аденогипофиза и увеличение уровня свободного Т4. Этот гормон — слабый стимулятор рецепторов ТТГ на тиреоцитах. Когда концентрация ХГ превышает 300 000 ед/л (что в несколько раз больше максимальной концентрации ХГ при нормальной беременности), может возникнуть тиреотоксикоз. Удаление пузырного заноса или химиотерапия хориокарциномы устраняют тиреотоксикоз. Уровень ХГ может значительно повышаться и при токсикозе беременных и служить причиной тиреотоксикоза .

Разрушение щитовидной железы

Деструкция тиреоцитов, при которой происходит поступление тиреоидных гормонов в кровь и как следствие — развитие тиреотоксикоза, сопровождают воспалительные заболевания щитовидной железы — тиреоидиты. В основном это транзиторные аутоиммунные тиреоидиты (АИТ), к которым относятся безболевой («молчащий») АИТ, послеродовой АИТ, цитокин-индуцированный АИТ. При всех этих вариантах в щитовидной железе происходят пофазовые изменения, связанные с аутоиммунной агрессией: при наиболее типичном течении фаза деструктивного тиреотоксикоза сменяется фазой транзиторного гипотиреоза, после чего в большинстве случаев происходит восстановление функции щитовидной железы.

Послеродовой тиреоидит возникает на фоне избыточной реактивации иммунной системы после естественной гестационной иммуносупрессии (феномен рикошета). Безболевая («молчащая») форма тиреоидита проходит так же, как и послеродовая, но только провоцирующий фактор неизвестен, протекает вне связи с беременностью. Цитокин-индуцированный тиреоидит развивается после назначения по поводу различных заболеваний препаратов интереферона .

Развитие тиреотоксикоза возможно не только при аутоиммунном воспалении в щитовидной железе, но и при инфекционном ее повреждении, когда разивается подострый гранулематозный тиреоидит. Считается, что причиной подострого гранулематозного тиреоидита является вирусная инфекция. Предполагают, что возбудителями могут быть вирус Коксаки, аденовирусы, вирус эпидемического паротита, ECHO-вирусы, вирусы гриппа и вирус Эпштейна-Барр. Существует генетическая предрасположенность к подострому гранулематозному тиреоидиту, поскольку заболеваемость выше у лиц с антигеном HLA-Bw35. Для продромального периода (продолжается несколько недель) характерны миалгия, субфебрильная температура, общее плохое самочувствие, ларингит, иногда дисфагия. Синдром тиреотоксикоза возникает у 50% больных и появляется в стадии выраженных клинических проявлений, к которым относится боль на одной стороне передней поверхности шеи, обычно иррадиирующая в ухо или нижнюю челюсть с той же стороны.

Другие причины тиреотоксикоза

Медикаментозный тиреотоксикоз — частая причина тиреотоксикоза. Нередко врач назначает чрезмерные дозы гормонов; в других случаях больные тайком принимают излишние количества гормонов, иногда с целью похудеть.

T 4 - и T 3 -секретирующая тератома яичника (яичниковая струма) и крупные гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы — очень редкие причины тиреотоксикоза.

Клиническая картина при синдроме тиреотоксикоза

Сердечно-сосудистая система. Наиболее важным органом-мишенью при нарушениях функции щитовидной железы является сердце. В 1899 г. R. Kraus ввел термин «тиреотоксическое сердце», под которым понимается симптомокомплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующимся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиосклероза и сердечной недостаточности.

Патогенез сердечно-сосудистых нарушений при тиреотоксикозе связан со способностью ТГ непосредственно связываться с кардиомиоцитами, оказывая положительный инотропный эффект. Кроме того, повышая чувствительность и экспрессию адренорецепторов, тиреоидные гормоны обуславливают значительные изменения гемодинамики и развитие острой патологии сердца, особенно у больных с ишемической болезнью сердца. Происходит увеличение ЧСС, повышение ударного объема (УО) и минутного объема (МО), ускорение кровотока, снижение общего и периферического сопротивления сосудов (ОПСС), изменение артериального давления. Систолическое давление умеренно нарастает, диастолическое остается нормальным или пониженным, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Помимо всего перечисленного тиреотоксикоз сопровождается увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) и эритроцитарной массы. Причиной увеличения ОЦК является изменение сывороточного уровня эритропоэтина в соответствии с изменением сывороточного уровня тироксина, что приводит к увеличению массы эритроцитов. В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления, с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в диастолу.

Основными клиническими проявлениями патологии сердца при тиреотоксикозе являются синусовая тахикардия, мерцание предсердий (МП), сердечная недостаточность и метаболическая форма стенокардии. В случае наличия у пациента ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, пороков сердца тиреотоксикоз лишь ускорит возникновение аритмий. Существует прямая зависимость МП от степени тяжести и длительности заболевания.

Основной особенностью синусовой тахикардии является то, что она не исчезает во время сна и незначительная физическая нагрузка резко увеличивает частоту сердечных сокращений. В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла с развитием синдрома его слабости.

Мерцание предсердий встречается в 10-22% случаев, причем частота этой патологии увеличивается с возрастом. В начале заболевания мерцание предсердий носит пароксизмальный характер, а с прогрессированием тиреотоксикоза может перейти в постоянную форму. У больных молодого возраста без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии после субтотальной резекции щитовидной железы или успешной тиреостатической терапии происходит восстановление синусового ритма. В патогенезе мерцания предсердий важную роль играет нарушение электролитного баланса, точнее, снижение уровня внутриклеточного калия в миокарде, а также истощение номотропной функции синусового узла, что приводит к его истощению и переходу на патологический ритм.

Для тиреотоксикоза более характерны предсердные нарушения ритма, а появление желудочковых аритмий характерно лишь для тяжелой формы. Это может быть связано с более высокой чувствительностью предсердий к аритмогенному действию ТТГ по сравнению с желудочками, так как плотность бета-адренорецепторов в ткани предсердий преобладает. Как правило, желудочковые аритмии встречаются при сочетании тиреотоксикоза с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При наступлении стойкого эутиреоза они сохраняются .

Опорно-двигательный аппарат. Усиление катаболизма приводит к слабости и атрофии мышц (тиреотоксическая миопатия). Больные выглядят истощенными. Мышечная слабость проявляется при ходьбе, подъеме в гору, вставании с колен или поднятии тяжестей. В редких случаях встречается преходящий тиреотоксический паралич, длящийся от нескольких минут до нескольких суток.

Повышенный уровень тиреоидных гормонов приводит к отрицательному минеральному балансу с потерей кальция, что проявляется усиленной резорбцией кости и сниженным кишечным всасыванием этого минерала. Резорбция костной ткани преобладает над ее образованием, поэтому концентрация кальция в моче повышена.

У больных гипертиреозом обнаруживаются низкие уровни метаболита витамина D-1,25(ОН)2D, иногда гиперкальциемия и снижение уровня паратгормона в сыворотке. Клинически все эти нарушения приводят к развитию диффузного остеопороза. Возможны боли в костях, патологические переломы, коллапс позвонков, формирование кифоза. Артропатия при тиреотоксикозе развивается редко, по типу гипертрофической остеоартропатии с утолщением фаланг пальцев и периостальными реакциями.

Нервная система. Поражение нервной системы при тиреотоксикозе возникает практически всегда, поэтому раньше его называли «нейротиреозом» или «тиреоневрозом». В патологический процесс вовлекаются центральная нервная система, периферические нервы и мышцы.

Воздействие избытка тиреоидных гормонов в первую очередь приводит к развитию симптоматики неврастенического характера. Типичны жалобы на повышенную возбудимость, беспокойство, раздражительность, навязчивые страхи, бессонницу, отмечается изменение поведения — суетливость, плаксивость, избыточная моторная активность, потеря способности концентрировать внимание (больной резко переключается с одной мысли на другую), эмоциональная неустойчивость с быстрой сменой настроения от ажитации до депрессии. Истинные психозы редки. Синдром заторможенности и депрессии, названный «апатичным тиреотоксикозом», обычно возникает у пожилых больных.

Фобические проявления весьма характерны для тиреотоксикоза. Часто возникает кардиофобия, клаустрофобия, социофобия.

В ответ на физическую и эмоциональную нагрузку возникают панические атаки, проявляющиеся резким учащением пульса, повышением артериального давления, побледнением кожи, сухостью во рту, ознобоподобным дрожанием, страхом смерти.

Невротические симптомы при тиреотоксикозе неспецифичны, а по мере развития и утяжеления заболевания угасают, сменяясь тяжелыми органными поражениями.

Тремор — ранний симптом тиреотоксикоза. Этот гиперкинез сохраняется и в покое, и при движениях, причем эмоциональная провокация усиливает его выраженность. Тремор захватывает руки (симптом Мари — тремор пальцев вытянутых рук), веки, язык, а иногда и все тело («симптом телеграфного столба»).

По мере утяжеления заболевания прогрессируют быстрая утомляемость, мышечная слабость, диффузное похудение, атрофия мышц. У некоторых больных мышечная слабость достигает крайней степени тяжести и даже приводит к смерти. Исключительно редко при тяжелом тиреотоксикозе могут внезапно возникнуть приступы генерализованной мышечной слабости (периодический тиреотоксический гипокалиемический паралич), захватывающей мышцы туловища и конечностей, в том числе и дыхательные мышцы. В некоторых случаях параличу предшествуют приступы слабости в ногах, парестезии, патологическая утомляемость мышц. Паралич развивается бурно. Такие приступы иногда могут быть единственным проявлением тиреотоксикоза. При электромиографии у больных с периодическим параличом выявляются полифазия, уменьшение потенциалов действия, наличие спонтанной активности мышечных волокон и фасцикуляций.

Хроническая тиреотоксическая миопатия возникает при длительном течении тиреотоксикоза, характеризуется прогрессирующей слабостью и утомляемостью в проксимальных группах мышц конечностей, чаще ног. Отмечаются затруднения при подъеме по лестнице, вставании со стула, расчесывании волос. Постепенно развивается симметричная гипотрофия мышц проксимальных отделов конечностей.

Тиреотоксический экзофтальм. Тиреотоксический экзофтальм встречается всегда на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Глазная щель у таких больных распахнута, хотя экзофтальма при этом нет, либо он не превышает 2 мм. Увеличение глазной щели происходит за счет ретракции верхнего века. Могут быть обнаружены и другие симптомы: при взгляде прямо иногда видна полоска склеры между верхним веком и радужкой (симптом Дальримпля). При взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения глазного яблока (симптом Грефе). Эти симптомы обусловлены повышением тонуса гладких мышц, поднимающих верхнее веко. Характерно редкое мигание (симптом Штелльвага), нежный тремор век при их смыкании, но веки смыкаются полностью. Объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают. Репозиция глаза не затруднена. Использование инструментальных методов исследования, включая компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс, доказывает отсутствие изменений в мягких тканях орбиты. Описанные симптомы исчезают на фоне медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы .

Глазные симптомы тиреотоксикоза необходимо отличать от самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.

Эндокринная офтальмопатия (Грейвса) — это заболевание связано с поражением периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, которое в 95% случаев сочетается с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. В его основе лежит лимфоцитарная инфильтрация всех образований глазницы и ретроорбитальный отек. Основной симптом офтальмопатии Грейвса — экзофтальм. Отек и фиброз глазодвигательных мышц приводят к ограничению подвижности глазного яблока и диплопии. Больные жалуются на резь в глазах, светобоязнь, слезотечение. Из-за несмыкания век роговица высыхает и может изъязвляться. Сдавление зрительного нерва и кератит могут привести к слепоте.

Пищеварительная система. Потребление пищи увеличивается, у некоторых больных возникает неутолимый аппетит. Несмотря на это, больные обычно худые. Из-за усиления перистальтики стул частый, но понос бывает редко.

Половая система. Тиреотоксикоз у женщин снижает фертильность и может вызвать олигоменорею. У мужчин подавляется сперматогенез, изредка снижается потенция. Иногда отмечается гинекомастия, обусловленная ускоренным периферическим превращением андрогенов в эстрогены (несмотря на высокий уровень тестостерона). Тиреоидные гормоны увеличивают концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, и тем самым повышают общее содержание тестостерона и эстрадиола; в то же время уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке могут быть как повышенными, так и нормальными.

Обмен веществ. Больные обычно худые. Для пожилых характерна анорексия. Напротив, у некоторых молодых больных аппетит повышен, поэтому они прибавляют в весе. Поскольку тиреоидные гормоны усиливают теплопродукцию, усиливается и теплоотдача за счет потоотделения, что приводит к легкой полидипсии. Многие плохо переносят тепло. У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом при тиреотоксикозе возрастает потребность в инсулине.

Щитовидная железа обычно увеличена. Размеры и консистенция зоба зависят от причины тиреотоксикоза. В гиперфункционирующей железе усиливается кровоток, что обуславливает появление местного сосудистого шума.

Тиреотоксический криз представляет собой резкое обострение всех симптомов тиреотоксикоза, являясь тяжелым осложнением основного заболевания, сопровождающегося гиперфункцией щитовидной железы (в клинической практике это, как правило, токсический зоб). Развитию криза способствуют следующие факторы:

Длительное отсутствие лечения тиреотоксикоза;

Интеркуррентные инфекционно-воспалительные процессы;

Тяжелая психическая травма;

Оперативное лечение любого характера;

Лечение токсического зоба радиоактивным йодом, а также хирургическое лечение заболевания, если предварительно не достигнуто эутиреоидное состояние; в этом случае в результате массивного разрушения щитовидной железы в кровь выделяется большое количество тиреоидных гормонов.

Патогенез криза заключается в чрезмерном поступлении в кровь тиреоидных гормонов и тяжелом токсическом поражении сердечно-сосудистой системы, печени, нервной системы и надпочечников. В клинической картине характерно резкое возбуждение (вплоть до психоза с бредом и галлюцинациями), которое затем сменяется адинамией, сонливостью, мышечной слабостью, апатией. При осмотре: лицо резко гиперемировано; глаза широко раскрыты (выраженный экзофтальм), мигание редкое; профузная потливость, в дальнейшем сменяющаяся сухостью кожи вследствие выраженного обезвоживания; кожа горячая, гиперемированная; высокая температура тела (до 41-42 °C).

Высокое систолическое артериальное давление (АД), диастолическое АД значительно снижено, при далеко зашедшем кризе систолическое АД резко снижается, возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности; тахикардия до 200 ударов в минуту переходит в мерцание предсердий; усиливаются диспептические расстройства: жажда, тошнота, рвота, жидкий стул. Возможны увеличение печени и развитие желтухи. Дальнейшее прогрессирование криза ведет к потере ориентации, симптомам острой надпочечниковой недостаточности. Клинические симптомы криза чаще нарастают в течение нескольких часов. В крови ТТГ может не определяться, уровень же T4 и T3 очень высокий. Наблюдается гипергликемия, возрастают значения мочевины, азота, изменяется кислотно-основное состояние и электролитный состав крови — уровень калия повышен, натрия — падает. Характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Диагностика

При подозрении на тиреотоксикоз обследование включает два этапа: оценку функции щитовидной железы и выяснение причины повышения тиреоидных гормонов.

Оценка функции щитовидной железы

1. Общий T4 и свободный T4 повышены почти у всех больных с тиреотоксикозом.

2. Общий T3 и свободный T3 также повышены. Менее чем у 5% больных повышен только общий T3, тогда как общий T4 остается нормальным; такие состояния называют T3-тиреотоксикозом.

3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо ТТГ не определяется. Проба с тиреолиберином необязательна. Базальный уровень ТТГ снижен у 2% пожилых людей с эутиреозом. Нормальный или увеличенный базальный уровень ТТГ на фоне повышенных уровней общего T4 или общего T3 указывает на тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ.

4. Тиреоглобулин. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови выявляется при различных формах тиреотоксикоза: диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы и его метастазах. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно нормальное или даже сниженное содержание тиреоглобулина в сыворотке крови. При тиреоидитах концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови может не соответствовать степени клинических симптомов тиреотоксикоза.

Современные лабораторные методы позволяют диагностировать два варианта тиреотоксикоза, которые очень часто являются стадиями одного процесса:

Субклинический тиреотоксикоз: характеризуется снижением уровня ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободного T4 и свободного T3.

Манифестный (явный) тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня ТТГ и повышением уровня свободного T4 и свободного T3.

5. Поглощение радиоактивного йода (I123 или I131) щитовидной железой. Для оценки функции щитовидной железы важен тест на поглощение небольшой дозы радиоактивного йода в течение 24 ч. Спустя 24 часа после приема внутрь дозы I123 или I131 измеряется захват изотопа щитовидной железой и затем выражается в процентном соотношении. Необходимо учитывать, что поглощение радиоактивного йода существенно зависит от содержания йода в пище и в окружающей среде.

Состояние йодного пула пациента по-разному отражается на результатах измерения поглощения радиоактивного йода при различных заболеваниях щитовидной железы. Гипертироксинемия с высоким захватом радиоактивного йода характерна для токсического зоба. Причин для гипертироксинемии на фоне низкой величины захвата радиоактивного йода множество: избыток йода в организме, тиреоидит, прием тиреоидного гормона, эктопическая выработка тиреоидного гормона. Поэтому при обнаружении высокого содержания тиреоидных гормонов в крови на фоне низкого захвата I123 или I131 необходимо провести дифференциальную диагностику заболеваний (табл. 2) .

6. Радионуклидное сканирование. Функциональное состояние щитовидной железы можно определить в тесте с захватом радиофармпрепарата (радиоактивного йода или технеция пертехнетата). При использовании изотопа йода области железы, которые захватывают йод, видны на сцинтиграмме. Нефункционирующие области не визуализируются и называются «холодными».

7. Супрессивные пробы с T3 или T4. При тиреотоксикозе поглощение радиоактивного йода щитовидной железой под влиянием экзогенных тиреоидных гормонов (3 мг левотироксина однократно внутрь либо по 75 мкг/сут лиотиронина внутрь в течение 8 сут) не уменьшается. В последнее время эту пробу используют редко, поскольку разработаны высокочувствительные методы определения ТТГ и методы сцинтиграфии щитовидной железы. Проба противопоказана при заболеваниях сердца и пожилым больным.

8. Ультразвуковое исследование (УЗИ), или эхография, или ультрасонография. Этот метод информативен и значительно помогает в диагностике аутоиммунного тиреоидита, в меньшей степени — диффузного токсического зоба.

Установление причины тиреотоксикоза

Тиреостимулирующие аутоантитела — маркеры диффузного токсического зоба. Выпускаются наборы для определения этих аутоантител методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Все аутоантитела к рецепторам ТТГ (включая тиреостимулирующие и тиреоблокирующие аутоантитела) определяют, измеряя связывание IgG из сыворотки больных с рецепторами ТТГ. Эти аутоантитела выявляются примерно у 75% больных с диффузным токсическим зобом. Проба на все аутоантитела к рецепторам ТТГ проще и дешевле, чем проба на тиреостимулирующие аутоантитела.

Антитела к миелопероксидазе специфичны для диффузного токсического зоба (а также для хронического лимфоцитарного тиреоидита), поэтому их определение помогает отличить диффузный токсический зоб от других причин тиреотоксикоза.

Сцинтиграфию щитовидной железы проводят у больных с тиреотоксикозом и узловым зобом, чтобы выяснить:

• Имеется ли автономный гиперфункционирующий узел, который накапливает весь радиоактивный йод и подавляет функцию нормальной тиреоидной ткани.

  Имеются ли множественные узлы, накапливающие йод.

  Являются ли пальпируемые узлы холодными (гиперфункционирующая ткань располагается между узлами).

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом

Из всех причин, ведущих к развитию тиреотоксикоза, наиболее актуальными (в силу своей распространенности) являются диффузный токсический зоб и многоузловой токсический зоб. Очень часто причиной неудачного лечения токсического зоба являются как раз ошибки в дифференциальной диагностике болезни Грейвса и многоузлового токсического зоба, ввиду того, что методы лечения этих двух заболеваний различаются. Поэтому, в том случае, если наличие у пациента тиреотоксикоза было подтверждено при гормональном исследовании, в большинстве случаев приходится дифференцировать болезнь Грейвса и функциональную автономию щитовидной железы (узловой и многоузловой токсический зоб).

При обоих вариантах токсического зоба клиника в первую очередь определяется синдромом тиреотоксикоза. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возрастную особенность: у молодых людей, у которых, как правило, речь идет о болезни Грейвса, в большинстве случаев имеет место развернутая классическая клиническая картина тиреотоксикоза, тогда как у пожилых пациентов, у которых в нашем регионе чаще встречается многоузловой токсический зоб, нередко имеет место олиго- и даже моносимптомное течение тиреотоксикоза. Например, единственным его проявлением могут быть суправентрикулярные аритмии, которые долго связываются с ИБС, или необъяснимый субфебрилитет. В большинстве случаев уже по данным анамнеза, осмотра и клинической картины возможно поставить правильный диагноз. Молодой возраст пациента, относительно короткий анамнез заболевания (до года), диффузное увеличение щитовидной железы и выраженная эндокринная офтальмопатия — характерные признаки болезни Грейвса. В противоположность этому пациенты с многоузловым токсическим зобом могут указывать на то, что много лет или даже десятилетий назад у них обнаруживался узловой или диффузный зоб без нарушения функции щитовидной железы.

Сцинтиграфия щитовидной железы: для болезни Грейвса характерно диффузное повышение захвата радиофармпрепарата, при функциональной автономии выявляются «горячие» узлы либо чередование зон повышенного и пониженного накопления. Нередко оказывается, что в многоузловом зобе наиболее крупные узлы, выявленные при УЗИ, по данным сцинтиграфии оказываются «холодными» или «теплыми», а тиреотоксикоз развивается в результате гиперфункционирования ткани, окружающей узлы.

Дифференциальная диагностика токсического зоба и тиреоидитов не вызывает особых затруднений. При подостром гранулематозном тиреоидите ведущими симтомами являются: недомогание, лихорадка, боль в области щитовидной железы. Боль иррадиирует в уши, при глотании или поворотах головы усиливается. Щитовидная железа при пальпации чрезвычайно болезненная, очень плотная, узловатая. Воспалительный процесс обычно начинается в одной из долей щитовидной железы и постепенно захватывает другую долю. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена, антитиреоидные аутоантитела, как правило, не выявляются, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой резко снижено.

Транзиторные аутоиммунные тиреоидиты (подострые лимфоцитарные тиреоидиты) — выяснение в анамнезе родов, аборта, употребления препаратов интерферона. Тиреотоксическая (начальная) стадия подострого послеродового тиреоидита продолжается 4-12 недель, сменяясь гипотиреоидной стадией длительностью несколько месяцев. Сцинтиграфия щитовидной железы: для тиреотоксической стадии всех трех видов транзиторных тиреоидитов характерно снижение накопления радиофармпрепарата. Ультразвуковое исследование выявляет снижение эхогенности паренхимы.

Острый психоз. Вообще психоз — это болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные, аффективные расстройства и др.). Токсическое действие тиреоидных гормонов способно вызвать острый симптоматический психоз (т. е. как одно из проявлений общего неинфекционного заболевания, инфекции и интоксикации). Почти у трети больных, госпитализированных с острым психозом, общий T4 и свободный T4 повышены. У половины больных с повышенным уровнем T4 увеличен и уровень T3. Через 1-2 нед эти показатели нормализуются без лечения антитиреоидными средствами. Предполагают, что увеличение уровней тиреоидных гормонов вызвано выбросом ТТГ. Однако уровень ТТГ при первичном обследовании госпитализированных больных с психозом обычно снижен или находится на нижней границе нормы. Вероятно, уровень ТТГ может повышаться на ранней стадии психоза (до госпитализации). Действительно, у некоторых больных с пристрастием к амфетаминам, госпитализированных с острым психозом, находят недостаточное снижение уровня ТТГ на фоне повышенного уровня T4.

Лечение при синдроме тиреотоксикоза

Лечение тиреотоксикоза зависит от причин, его вызвавших.

Токсический зоб

Методы лечения болезни Грейвса и различных клинических вариантов функциональной автономии щитовидной железы отличаются. Главное отличие заключается в том, что в случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии заключается в хирургическом удалении щитовидной железы или ее деструкции при помощи радиоактивного йода-131. Это связано с тем, что тиреостатической терапией полной ремиссии тиреотоксикоза добиться не удается, после отмены препарата все симптомы возвращаются. В случае болезни Грейвса у отдельных групп пациентов возможна стойкая ремиссия при проведении консервативной терапии.

Длительную (18-24 месяца) тиреостатическую терапию, как базовый метод лечения болезни Грейвса, можно планировать только у пациентов с небольшим увеличением щитовидной железы, при отсутствии в ней клинически значимых узловых образований. В случае развития рецидива после одного курса тиреостатической терапии назначение второго курса бесперспективно.

Тиреостатическая терапия

Тиамазол (Тирозол®). Антитиреоидный препарат, нарушающий синтез гормонов щитовидной железы за счет блокирования пероксидазы, участвующей в йодировании тирозина, снижает внутреннюю секрецию Т4. В нашей стране и в странах Европы наиболее популярны препараты тиамазола. Тиамазол снижает основной обмен, ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов, повышает реципрокную активацию синтеза и выделения гипофизом ТТГ, что сопровождается некоторой гиперплазией щитовидной железы. Он не влияет на тиреотоксикоз, развившийся вследствие высвобождения гормонов после разрушения клеток щитовидной железы (при тиреоидите).

Продолжительность действия однократно принятой дозы Тирозола® составляет почти 24 часа, поэтому всю суточную дозу назначают в один прием или разделяют на две-три разовые дозы. Тирозол® представлен в двух дозировках — 10 мг и 5 мг тиамазола в одной таблетке. Дозировка Тирозола® 10 мг позволяет уменьшить в два раза количество таблеток, принимаемых пациентом, и, соответственно, повысить уровень комплаентности пациента.

Пропилтиоурацил. Блокирует тиреоидную пероксидазу и угнетает превращение ионизированного йода в активную форму (элементарный йод). Нарушает йодирование тирозиновых остатков молекулы тиреоглобулина с образованием моно- и дийодтирозина и, далее, три- и тетрайодтиронина (тироксина). Экстратиреоидное действие заключается в торможении периферической трансформации тетрайодтиронина в трийодтиронин. Устраняет или ослабляет тиреотоксикоз. Обладает зобогенным эффектом (увеличение размеров щитовидной железы), обусловленным повышением секреции тиреотропного гормона гипофиза в ответ на понижение концентрации гормонов щитовидной железы в крови. Средняя суточная дозировка пропилтиоурацила составляет 300-600 мг/сут. Препарат принимают дробно, каждые 8 часов. ПТУ накапливается в щитовидной железе. Показано, что дробный прием ПТУ гораздо эффективнее однократного приема всей суточной дозы. ПТУ обладает менее продолжительным действием, чем тиамазол.

Для длительной терапии болезни Грейвса наиболее часто используется схема «блокируй и замещай» (антитиреоидный препарат блокирует активность щитовидной железы, левотироксин предупреждает развитие гипотиреоза). Она не имеет преимуществ перед монотерапией тиамазолом в плане частоты развития рецидивов, но за счет использования больших доз тиростатика позволяет более надежно поддерживать эутиреоз; в случае монотерапии дозу препарата очень часто приходится изменять то в одну, то в другую сторону.

При тиреотоксикозе средней тяжести сначала обычно назначается около 30 мг тиамазола (Тирозол®). На этом фоне (примерно через 4 недели) в большинстве случаев удается достигнуть эутиреоз, о чем будет свидетельствовать нормализация уровня свободного T4 крови (уровень ТТГ еще долго будет оставаться низким). Начиная с этого момента, доза тиамазола постепенно снижается до поддерживающей (10-15 мг) и к лечению добавляется левотироксин (Эутирокс®) в дозе 50-75 мкг в сутки. Указанную терапию под периодическим контролем уровня ТТГ и свободного Т4 пациент получает 18-24 месяца, после чего она отменяется. В случае развития рецидива после курса тиростатической терапии пациенту показано радикальное лечение: оперативное вмешательство или терапия радиоактивным йодом.

Бета-адреноблокаторы

Пропранолол быстро улучшает состояние больных, блокируя бета-адренорецепторы. Пропранолол несколько снижает и уровень T3, тормозя периферическое превращение T4 в T3. Этот эффект пропранолола, по-видимому, не опосредуется блокадой бета-адренорецепторов. Обычная доза пропранолола — 20-40 мг внутрь каждые 4-8 ч. Дозу подбирают так, чтобы снизить ЧСС в покое до 70-90 мин-1. По мере исчезновения симптомов тиреотоксикоза дозу пропранолола уменьшают, а по достижении эутиреоза препарат отменяют.

Бета-адреноблокаторы устраняют тахикардию, потливость, тремор и тревожность. Поэтому прием бета-адреноблокаторов затрудняет диагностику тиреотоксикоза.

Другие бета-адреноблокаторы не более эффективны, чем пропранолол. Селективные бета1-адреноблокаторы (метопролол) не снижают уровень T3.

Бета-адреноблокаторы особенно показаны при тахикардии даже на фоне сердечной недостаточности при условии, что тахикардия обусловлена тиреотоксикозом, а сердечная недостаточность — тахикардией. Относительное противопоказание к применению пропранолола — хроническая обструктивная болезнь легких.

Йодиды

Насыщенный раствор калия йодида в дозе 250 мг 2 раза в сутки оказывает лечебное действие у большинства больных, но примерно через 10 сут лечение обычно становится неэффективным (феномен «ускользания»). Калия йодид используют в основном для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение железы и уменьшает ее кровоснабжение. Калия йодид очень редко применяют как средство выбора при длительном лечении тиреотоксикоза.

В настоящее время все больше специалистов во всем мире склоняются к тому, что целью радикального лечения болезни Грейвса является стойкий гипотиреоз, который достигается почти полным оперативным удалением щитовидной железы (предельно субтотальная резекция) или введением достаточных для этого доз I131, после чего пациенту назначается заместительная терапия левотироксином. Крайне нежелательным следствием более экономных резекций щитовидной железы являются многочисленные случаи послеоперационных рецидивов тиреотоксикоза.

В связи с этим важно понимать, что патогенез тиреотоксикоза при болезни Грейвса преимущественно связан не с большим объемом гиперфункционирующей ткани щитовидной железы (она может быть вообще не увеличена), а с циркуляцией стимулирующих щитовидную железу антител, которые продуцируются лимфоцитами. Таким образом, при удалении во время операции по поводу болезни Грейвса не всей щитовидной железы в организме оставляется «мишень» для антител к рецептору ТТГ, которые даже после полного удаления щитовидной железы могут продолжать циркулировать у пациента на протяжении всей жизни. То же самое относится и к лечению болезни Грейвса радиоактивным I131.

Наряду с этим современные препараты левотироксина позволяют поддерживать у пациентов с гипотиреозом качество жизни, которое мало отличается от такового у здоровых людей. Так, препарат левотироксина Эутирокс® представлен в шести самых необходимых дозировках: 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг левотироксина. Широкий спектр дозировок позволяет упростить подбор необходимой дозы левотироксина и избежать необходимости дробить таблетку для получения необходимой дозировки. Таким образом достигается высокая точность дозирования и, как следствие, оптимальный уровень компенсации гипотиреоза. Также отсутствие необходимости дробить таблетки позволяет повысить комплаентность пациентов и качество их жизни. Это подтверждает не только клиническая практика, но и данные многих исследований, прицельно изучавших этот вопрос.

При условии ежедневного приема заместительной дозы левотироксина для пациента практически отсутствуют какие-либо ограничения; женщины могут планировать беременность и рожать, не опасаясь развития рецидива тиреотоксикоза во время беременности или (достаточно часто) после родов. Очевидно, что в прошлом, когда, собственно, и сложились подходы к лечению болезни Грейвса, подразумевающие более экономные резекции щитовидной железы, гипотиреоз закономерно рассматривался как неблагоприятный исход операции, поскольку терапия экстрактами щитовидной железы животных (тиреоидин) не могла обеспечить должную компенсацию гипотиреоза.

К очевидным преимуществам терапии радиоактивным йодом относятся:

Безопасность;

Стоимость — дешевле, чем при хирургическом лечении;

Не требует подготовки тиреостатиками;

Госпитализация всего на несколько дней (в США лечение проводится амбулаторно);

При необходимости можно повторить;

Нет ограничений для пациентов преклонного возраста и в отношении наличия любой сопутствующей патологии.

Единственные противопоказания: беременность и грудное вскармливание .

Лечение тиреотоксического криза. Начинается с введения тиреостатических препаратов. Начальная доза тиамазола — 30-40 мг per os. При невозможности проглотить препарат — введение через зонд. Эффективным является внутривенное капельное введение 1% раствора Люголя, основанного на йодиде натрия (100-150 капель в 1000 мл 5% раствора глюкозы), либо по 10-15 капель каждые 8 часов внутрь.

Для борьбы с надпочечниковой недостаточностью применяют глюкокортикоидные препараты. Гидрокортизон вводится внутривенно капельно по 50-100 мг 3-4 раза в сутки в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты. Рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов в большой дозе (10-30 мг 4 раза в сутки внутрь) или внутривенно 0,1% раствор пропранолола, начиная с 1,0 мл под контролем пульса и артериального давления. Отменяют их постепенно. Внутрь назначается резерпин 0,1-0,25 мг 3-4 раза в сутки. При выраженных микроциркуляторных нарушениях — Реополиглюкин, Гемодез, Плазма. Для борьбы с дегидратацией назначают 1-2 л 5% раствора глюкозы, физиологические растворы. В капельницу добавляются витамины (С, B1, B2, B6).

Лечение транзиторных аутоиммунных тиреоидитов в тиреотоксическую стадию: назначение тиреостатиков не показано, так как гиперфункции щитовидной железы нет. При выраженной сердечно-сосудистой симптоматике назначают бета-адреноблокаторы.

При беременности никогда не применяют I131, так как он проходит через плаценту, накапливается в щитовидной железе плода (начиная с 10-й недели беременности) и вызывает кретинизм у ребенка.

При беременности препаратом выбора считается пропилтиоурацил, но может использоваться и тиамазол (Тирозол®) в минимально эффективной дозе. Дополнительный прием левотироксина (схема «блокируй и замещай») не показан, т. к. это приводит к увеличению потребности в тиреостатике.

Если необходима субтотальная резекция щитовидной железы, то ее лучше делать в I или во II триместрах, поскольку любые хирургические вмешательства в III триместре могут вызвать преждевременные роды.

При правильном лечении тиреотоксикоза беременность заканчивается рождением здорового ребенка в 80-90% случаев. Частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов такая же, как в отсутствие тиреотоксикоза. ЃЎ

Литература

Лавин Н. Эндокринология. Изд-во «Практика», 1999.

Дедов И. И., Мельниченко Г. А, Фадеев В. В. Эндокринология. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2007.

Дедов И. И., Герасимов Г. А., Свириденко Н. Ю., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М.: Изд-во «Адамантъ», 2002.

Аметов А. С, Кониева М. Ю., Лукьянова И. В. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе // Сonsilium Medicum. 2003, т. 05 № 11.

Бровкина А. Ф., Павлова Т. Л. Эндокринная офтальмопатия с позиций офтальмолога и эндокринолога // Приложение Русского медицинского журнала «Клиническая офтальмология» от 08 января 2000 г., том 1, № 1.

Кэттайл У. М., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ., под ред. Н. А. Смирнова. М.: Изд-во Binom publisher, С.-Пб.: Невский диалект. 2001.

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Маказан

РГМУ, Москва