v.v.thyroideae inferiores, в отличие от верхних, не сопровождают одноименных артерий. Они собирают кровь из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного на перешейке щитовидной железы и ниже его в претрахеальном пространстве.
Это сплетение часто повреждается при трахеотомии, вызывая обильное кровотечение. Таким образом из непарного венозного сплетения кровь по нижним щитовидным венам (1-3) поступает в плечеголовные вены. От этого же сплетения выходит непарная вена, v. thyroidea ima, которая впадает в одну из нижних щитовидных вен или в левую плечеголовную вену. Иногда эта вена может быть сильно развита и при отсутствии нижних щитовидных вен через нее осуществляется весь отток крови из венозного сплетения.
Благодаря венам щитовидной железы между плечеголовной и внутренней яремной венами образуется большое количество коллатералей.
Анастомозы верхней и нижней щитовидных
1. Наружная сонная артерия;
2. верхняя щитовидная артерия;
3. передняя ветвь;
4. задняя ветвь;
5, 7. поперечный анастомоз;
6. продольный анастомоз;
8. нижняя щитовидная артерия.
Вены щитовидной железы:
1. верхняя щитовидная вена;
2. непарное венозное сплетение;
3. средняя щитовидная вена;
4. нижняя щитовидная вена.
5. непарная вена;
6. левая плечеголовная вена;
7. правая плечеголовная вена.
Лимфоотток щитовидной железы
Щитовидная железа имеет разветвленную лимфатическую сеть. Лимфатические капилляры внутри дольки образуют трехмерную сеть и контактируют с тремя-четырьмя фолликулами.
Лимфатические сосуды щитовидной железы образуются из внутридольковых сетей. Они проходят в междольковых промежутках по ходу кровеносных сосудов и называются междольковыми лимфатическими сосудами. На поверхности железы они образуют наружную лимфатическую сеть. Из этой сети выходят более крупные отводящие лимфатические сосуды. Они отводят лимфу от щитовидной железы в глубокие шейные лимфатические узлы (претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы), а затем в надключичные и латеральные шейные глубокие лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды латеральных шейных глубоких лимфатических узлов образуют на каждой стороне шеи яремный ствол, который впадает слева в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток.
Часть отводящих лимфатических сосудов щитовидной железы может непосредственно впадать в грудной проток.
Регионарные лимфатические узлы щитовидной железы:
1 - Предгортанные лимфатические узлы;
2 - претрахеальные лимфатические узлы;
3 - паратрахеальные лимфатические узлы;
4 - латеральные лимфатические узлы.
Иннервация
Щитовидная железа, иннервация - Щитовидная железа получает симпатическую иннервацию из верхнего, среднего (главным образом) и нижнего шейных узлов симпатического ствола (plexus caroticus externus et subclavius). Щитовидные нервы образуют сплетения вокруг сосудов, подходящих к железе. Считают, что эти нервы выполняют вазомоторную функцию.
В иннервации щитовидной железы участвует также блуждающий нерв, несущий парасимпатические волокна к железе в составе верхнего и нижнего гортанных нервов.
Топография сосудов и нервов
щитовидной железы (вид сзади):
1. Верхняя щитовидная артерия;
2. паращитовидные железы;
3. нижняя щитовидная артерия;
4. нижний гортанный нерв.
Возможные варианты расположения
возвратного нерва
Органометрическое исследование железы в связи с полом и возрастом
В результате комплексного макроморфометрического исследования аутопсийного материала 286 щитовидных желез установлено, что железа характеризуется диссимметрией линейных, весовых и объемных показателей долей, которые, однако, относительно стабильны в интервале от первого периода зрелого возраста до старческого возраста. Половые отличия в наибольшей степени проявляются в вариантах формы: для женщин характерен укороченный вариант с уплощением в сагиттальной плоскости.
В результате макроскопического исследования щитовидной железы выявлены особенности её формы, массы и объема органа в целом и отдельных долей, связанные с полом и возрастом. В целом масса железы у женщин всех возрастных групп меньше, чем у мужчин, составляет в среднем 16,61±0,73 г против 18,63±0,63 г. Показатели асимметрии имели большие величины у женщин (1,35), чем у мужчин (1,08). Минимальная масса в группе мужчин составила 6,5 г, у женщин – 4,8 г, максимальная масса больше у женщин – 47,8 г против 45,8 г у мужчин. Значения общих объемов желез характеризовались аналогичными отличиями: средний общий объем желез у женщин 17,22±0,88 мм 3 (от 3 до 48), у мужчин 18,88±0,7 мм 3 (от 4 до 54,5).
Возрастные показатели массы и объема щитовидной железы
Распределение различных форм щитовидной железы в зависимости от пола
Пороки развития щитовидной железы
Классификация
Под термином «врожденный порок развития» (ВПР) следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строений.
Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.
К ВПР относятся следующие нарушения развития.
- Агенезия - полное врожденное отсутствие органа (агенезия почки, агенезия позвоночника, агенезия головного мозга).
- Аплазия - полное врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки. Отсутствие отдельных частей органа иногда обозначается термином, состоящим из греческого слова oligos (малый) и названия пораженного органа (например, олигогирия- - отсутствие отдельных извилин мозга).
- Врожденная гипоплазия - недоразвитие органа, которое проявляется дефицитом относительной массы или размеров органа. Относительная масса - это отношение абсолютной массы органа к абсолютной массе тела ребенка (плода), выражающаяся в процентах. Различают простую гипоплазию, при которой не наблюдается нарушения структуры органа, и диспластическую гипоплазию, при которой происходит нарушение структуры органа (гипоплазия почки, гипоплазия легких и др.).
- Врожденная гипертрофия (гиперплазия) - увеличение относительной массы (или размера) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток (гиперплазия больших полушарий, гиперплазия матки, бронхов и др.).
- Дисплазия -- изменение массы определенного органа (например: лица, почек)
- Макросомия (гигантизм) - увеличенная длина тела.
- Микросомия - уменьшенная длина тела.
- Пахи... - увеличение или утолщение органа или его частей (от греч. pachys - толстый, например: пахигирия - утолщение извилин мозга, пахидактилия - утолщение пальцев и др.).
- Гетеротопия - наличие клеток или тканей одного органа в другом или в зонах того же органа, где их быть не должно (например: островки хряща бронхов в легких, т.е. вне стенки бронхов).
- Гетероплазия - развитие какой-либо ткани в несвойственном для нее месте с замещением ею нормальной ткани.
- Эктопия - смещение органа, т.е. расположение его в необычном месте (например: расположение почки в тазовой области, сердца - вне грудной клетки).
- Поли- - удвоение или увеличение числа органов или его частей. Название некоторых ВПР, определяющих наличие дополнительных органов, начинаются с приставки «поли» (от греч. polys - много), например: полигирия, полидактилия и др.
- Атрезия - полное отсутствие канала или заращение естественного отверстия.
- Стеноз - сужение канала или отверстия (стеноз устья аорты, стеноз легочной артерии, стеноз почечных канальцев и др.).
- Неразделение (слияние) органов или двух симметрично или ассиметрично развитых однояйцевых близнецов обозначают термином «паги» (от греч. pagos - прикрепленный) - неразделивши-еся двойни; для их дифференцирования добавляют термин, обозначающий место их прикрепления (торакопаги - близнецы, соединенные в области грудной клетки).
- Название ВПР, определяющих неразделение конечностей или его частей, начинаются с греческих приставок syn, sym (вместе), например: синдактилия, симподия означает неразделение пальцев и нижних конечностей.
- Персистирование - замедленное обратное развитие органа, в норме подвергающегося атрофии.
- Дизрафия - незаращение какой-либо анатомической структуры.
- Нарушение лобуляции - увеличение или уменьшение долей легкого, головного мозга или печени.
- Инверсия - обратное (зеркальное) расположение органов.
Пороки щитовидной железы
Врожденная агенезия щитовидной железы (спорадический незобный кретинизм, атиреоидный спорадический кретинизм). Ткань щитовидной железы отсутствует полностью в 70-79% случаев; в 21-30% - имеются аберрантные щитовидные железы. При полной агенезии заболевание проявляется атиреозом и постепенно нара"стающей картиной микседемы с первых месяцев жизни. Встречается в 4-5 раз чаще, чем эндемический кретинизм, 75% больных составляют девочки. Агенезия перешейка железы наблюдается в 4% случаев всех аутопсий детей перинатального возраста. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
Гипоплазия щитовидной железы. Наблюдаются полные формы или гипоплазия отдельных ее частей (чаще левой доли). Может вести к микседеме. Признаки заболевания проявляются значительно позже, чем при аплазии железы. Встречается редко.
Лечение - заместительная гормональная терапия. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.
Эктопированная щитовидная железа (криптотиреоидизм, добавочная щитовидная железа) локализуется в корне языка, реже в клетчатке шеи и грудной клетки, в гортани, трахее, сердечной сумке, миокарде. Встречается редко. У 5-10% больных с язычной щитовидной железой основная ткань ее на обычном месте отсутствует. Добавочные щитовидные железы лечения не требуют. Могут быть источником возникновения зоба. Эктопия желез при отсутствии основной ткани сопровождается кретинизмом и требует соответствующего лечения.
Дистопированная щитовидная железа – щитовидная железа располагается в корне языка (язычная щ. ж.), под нижней челюстью (поднижнечелюстная щ. ж.), под подъязычной костью (подподъязычная щ. ж.).
Кисты щитовидной железы (щитоязычного протока) Срединные кисты и свищи шеи. Они располагаются под кожей средней линии шеи между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Размеры этих кист достигают 1-3 см. Их внутренняя поверхность выстлана мерцательным, цилиндрическим или многослойным плоским эпителием. Иногда содержится зародышевый недифференцированный эпителий. Эти кистозные полости развиваются из остатков щитоязычного протока в эмбриональном периоде. Наполнившиеся кисты могут опорожняться в ротовую полость через свищевой ход, открывающийся у слепого отверстия языка. Наружные отверстия срединных свищей располагаются на коже несколько ниже подъязычной кости. Срединные свищи это вторичные образования, возникающие вследствие нагноения и прорыва срединных кист. Разновидностью срединных кист являются кисты корня языка, располагающиеся между слепым отверстием языка и подъязычной костью впереди надгортанника.
Список литературы:
1. Асфандияров Р.И., Удочкина Л.А., Квятковская И.Ю. Варианты формы щитовидной же-
лезы по данным регрессионного анализа //Морфология. – 2004. – № 4.
2. Асфандияров Р.И., Удочкина Л.А. Вариантная анатомия щитовидной железы по
данным ультразвукового исследования // Морфологические ведомости. – 2004. – № 3.
3. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы, Л., 1979.
4. Калмин О.В. Ангионеврология в таблицах и схемах: Учебно-методическое пособие. –
Саратов, 1996.
5. Лазюк Г.И. Тератология человека. М.: Медицина, 1991.
6. Лучевая анатомия человека. Под ред. Т. Н. Трофимовой. СПбМАПО, 2005.
железе составляет около 5 мл/г ткани в минуту.Артерии щитовидной железы
Щитовидная железа кровоснабжается парными верхними и нижними щитовидными артериями. Иногда в кровоснабжении участвует непарная, самая нижняя артерия, a. thyroidea ima.Верхняя щитовидная артерия
a. thyroidea superior, отходит от передней поверхности наружной сонной артерии у её начала в области сонного треугольника. Артерия направляется вниз и вперед, подходит к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на заднюю и переднюю ветви (рис.).Задняя ветвь тонкая, спускается по задней поверхности железы, кровоснабжает её и анастомозирует с аналогичной ветвью нижней щитовидной артерии своей стороны (задний продольный анастомоз, рис.).
Задняя ветвь анастомозирует также с артериями гортани, трахеи, пищевода. Передняя ветвь крупнее задней, идет вниз по передней поверхности железы и кровоснабжает ее и анастомозирует в области верхнего края перешейка с одноименной артерией противоположной стороны (поперечный анастомоз).
Верхняя щитовидная артерия кровоснабжает преимущественно переднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.
Варианты верхней щитовидной артерии:
- Может отходить от общей сонной и внутренней сонной артерий.
- Может отходить от наружной сонной артерии общим стволом с язычной или лицевой артериями.
- Имеет разный уровень отхождения относительно бифуркации общей сонной артерии: на уровне, выше и ниже её.
- Может отходить от передней (чаще), а также медиальной и латеральной поверхностей наружной сонной артерии.
- По своему ходу может значительно смещаться вниз, переходя впереди трахеи и даже между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Нижняя щитовидная артерия
a. thyroidea inferior, более крупная, чем верхняя, чаще (88,5%) отходит от щито-шейного ствола (ветвь подключичной артерии). В начальном отделе артерия поднимается по передней лестничной мышце, затем образует дугу выпуклостью кверху (на уровне VI шейного позвонка или первых двух-трех хрящей трахеи). Далее артерия идет вниз и медиально, пересекает симпатический ствол и подходит к задней поверхности боковой доли щитовидной железы. Артерия делится на ряд ветвей, которые вступают в железу и кровоснабжают преимущественно её заднюю поверхность. Подходя к железе, артерия пересекается с нижним гортанным нервом (конечная ветвь возвратного нерва) и паращитовидными железами. Данный участок щитовидной железы называют «опасной зоной» (рис. 1.16). При перевязке нижней щитовидной артерии, выполняемой во время радикальной операции на щитовидной железе, возможно повреждение или захват в зажим нижнего гортанного нерва, что приводит к параличу мышц гортани и нарушению фонации.Варианты нижней щитовидной артерии:
- Может отходить от дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичной (4,5%), позвоночной (0,8%), внутренней грудной, внутренней сонной артерий.
- Обе нижние щитовидные артерии могут отходить общим стволом от подключичной артерии.
- Могут отсутствовать с обеих сторон (6,2%).
- Большие варианты ветвления.
Самая нижняя щитовидная артерия
a. thyroidea ima (Neubaueri), встречается в 10%. Эта артерия непарная, чаще отходит от дуги аорты и располагается впереди трахеи в претрахеальном пространстве. A. thyroidea ima может также отходить от плечеголовного ствола, общей сонной, нижней щитовидной, подключичной артерий.Артерия подходит к железе снизу и кровоснабжает преимущественно перешеек щитовидной железы.
Артерии щитовидной железы образуют хорошо развитую сеть анастомозов, играющую важную роль в развитии коллатерального кровообращения органов головы и шеи. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей: внутриорганную (за счет продольных и поперечных анастомозов щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов щитовидных артерий с артериями глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц). При перевязке щитовидных артерий во время проведения субтотальной струмэктомии, указанные выше артерии становятся главными в кровоснабжении оставшейся части железы.
Вены щитовидной железы
Вены щитовидной железы образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка (рис.).Верхние щитовидные вены
v.v. thyroideae superiores, сопровождают одноименную артерию и впадают в лицевую или во внутреннюю яремную вены.Средняя щитовидная вена
v. thyroidea media, идет обособленно, пересекает общую сонную артерию и впадает во внутреннюю яремную вену.Нижние щитовидные вены
v.v.thyroideae inferiores, в отличие от верхних, не сопровождают одноименных артерий. Они собирают кровь из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного на перешейке щитовидной железы и ниже его в претрахеальном пространстве.Это сплетение часто повреждается при трахеотомии, вызывая обильное кровотечение. Таким образом из непарного венозного сплетения кровь по нижним щитовидным венам (1-3) поступает в плечеголовные вены. От этого же сплетения выходит непарная вена , v. thyroidea ima, которая впадает в одну из нижних щитовидных вен или в левую плечеголовную вену. Иногда эта вена может быть сильно развита и при отсутствии нижних щитовидных вен через нее осуществляется весь отток крови из венозного сплетения.
Благодаря венам щитовидной железы между плечеголовной и внутренней яремной венами образуется большое количество коллатералей.
Верхняя полая вена , v. cava superior vv. brachiocephalicae v. azygos
Плечеголовные вены, vv.brachiocephalicae
Плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae .
ПРИТОКИ ПЛЕЧЕГОЛОВНЫХ ВЕН
1. Нижняя щитовидная вена , v. thyroidea inferior
2. Непарная щитовидная вена , v. thyroidea impar plexus thyroideus impar ,
3. Перикардодиафрагмальные вены , vv. pericardiacophrenicae
4. Вены органов средостения , vv. mediastinales .
5. Глубокая шейная вена , v. cervicalis profunda
6. Позвоночная вена , v. vertebralis
7. Внутренние грудные вены , vv. thoracicae internae
Топография,формирования и приток внутренней яремной вены
V. jugularis interna, внутренняя яремная вена, выносит кровь из полости черепа и органов шеи; начинаясь у foramen jugulare, в котором она образует расширение, bulbus superior venae jugularis internae, вена спускается вниз.На нижнем конце v. jugularis interna перед соединением ее с v. subclavia образуется второе утолщение - bulbus inferior v. jugularis internae; в области шеи выше этого утолщения в вене имеется один или два клапана.
На своем пути v. jugularis interna принимает следующие притоки:
1. V. facialis, лицевая вена. несут кровь от различных образований лица.
2. V. retromandibularis, позадичелюстная вена, собирает кровь из височной области.
3. Vv. pharyngeae, глоточные вены, образуя на глотке сплетение (plexus pharygneus),
4. V. lingualis, язычная вена
5. Vv. thyroideae superiores, верхние щитовидные вены, собирают кровь из верхних участков щитовидной железы и гортани.
6. V. thyroidea media, средняяя щитовидная вена
Топография,формирование и притоки подключичной вены
V. subclavia, подключичная вена, представляет собой непосредственное продолжение v. axillaris . У начала и конца имеются клапаны.Она располагается кпереди и книзу от одноименной артерии, от которой отделена посредством m. scalenus anterior;на свлем пути стенка подключ.вены прочно срастается с собственной фасцией шеи,с надкостницей 1 ребра,с сухожилием передней лестничной мыщцы.поэтому просвет вены не спадается. позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена сливается с v. jugularis interna, образуя венозный угол,причем из слияния этих вен образуется v. brachiocephalica.в венезный угол впадает наружная яремная вена.
Топография,формирование и притоки подмышечной вены
v.axilaris образуется слиянием vv,brachiales ,продолжается до уровня латерального края 1 ребра, где она переходит в подключичную вену.наиболее крупными притоками являются грудонадчревные вены(vv.thoracoepigastricae) и латеральная грудная вена (v.thoracica lateralis).грудонадчревные вены анастомозируют с нижней надчревной веной (приток наружной повзжошной вены) и принимают вены из околососкового венозного сплетения()plexus venosus areolaris)
Топография,формирование и притоки плечевой вены
Возле локтевого сустава локтевые и лучевые вены сливаются, образуя две плечевые вены (v. brachiales), поднимаются вверх,соединяются в единый ствол,переходящий на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины в подмышечную вену. v. axillaris. В эти вены поступает вся кровь не только из глубоких, но также из поверхностных вен верхней конечности.
Топография и истоки поверхностных вен верхней конечности
Поверхностные, или подкожные, вены, анастомозируя между собой, образуют широкопетлистую сеть, из которой местами обособляются более. крупные стволы. Эти стволы следующие:
1. V. cephalica, латеральная подкожная вена руки, начинается в лучевом отделе тыла кисти, по лучевой стороне предплечья достигает локтя, анастомозируя здесь с v. basilica, идет по sulcus bicipitalis lateralis, затем прободает фасцию и впадает в v. axillaris.
2. V. basilica, медиальная подкожная вена руки, начинается на локтевой стороне тыла кисти, направляется в медиальном отделе передней поверхности предплечья вдоль m. flexor carpi ulnaris к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica через посредство v. intermedia cubiti; далее ложится в sulcus bicipitalis medialis, прободает на половине протяжения плеча фасцию и вливается в v. brachialis.
3. V. intermedia cubiti, промежуточная вена локтя, представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. basilica и v. cephalica. В нее обычно впадает v. intermedia antebrachii, несущая кровь с ладонной стороны кисти и предплечья. V. intermedia cubiti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.
Бассейн оттока крови в систему нижней полой вены
V. cava inferior, нижняя полая вена, - самый толстый венозный ствол в теле, лежит в брюшной полости рядом с аортой, вправо от нее. Она образуется на из слияния двух общих подвздошных вен. Притоки, впадающие прямо в нижнюю полую вену, соответствуют парным ветвям аорты (кроме vv. he paticae). Они разделяются на при стеночные вены и вены внутренностей.
Система нижней полой вены образована сосудами, собирающими кровь от стенок и органов брюшной полости и таза, а также от нижних конечностей.
Пристеночные вены впадающие в нижнею полую вену:
1) vv. lumbales dextrae et sinistrae
2) vv. phrenicae inferiores
Вены внутренностей впадающие в нижнею полую вену:
1) vv. testiculares у мужчин (vv. ovaricae у женщин)
2) vv. renales, почечные вены
3) v. suprarenalis dextra
4) vv. hepaticae, печеночные вены
Аномалии отхождения основных сосудов
1. Выход аорты и легочного ствола из левого желудочка – значительно более редкий врожденный порок, чем двойной выход сосудов из правого желудочка. Аорта может занимать любое из 3 возможных положений (справа, спереди, слева) по отношению к легочному стволу. Возможны наличие стеноза легочного ствола (с отсутствием артериального конуса), дефект межжелудочковой перегородки.
2. Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка – в изолированном виде не встречается, с ним сочетаются и другие пороки: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз артериального конуса правого желудочка, стеноз легочного ствола и др. В основе данного порока находятся отсутствие конотрункальной инверсии и недостаточность сдвига желудочков, приводящие к первично правожелудочковому происхождению больших артерий.
3. Ствол артериальный общий – сохранен первичный эмбриональный артериальный ствол, в результате чего из сердца выходит один сосуд, располагающийся над дефектом в межжелудочковой перегородке.
4. Транспозиция аорты и легочного ствола (син.: транспозиция магистральных сосудов) – отхождение аорты от правого желудочка, легочного ствола – от левого.
Крообращение плода
Особенности кровообращения плода. Плацентарное кровообращение.
Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты - плацентарное кровообращение. Оно происходит следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени.На уровне ворот печени v. umbilicalis делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая ductus venosus, дроходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены.
Таким образом, вся кровь из v. umbilicalis или непосредственно (через ductus venosus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по vena cava inferior от нижней половины тела плода.
Смешанная кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения.
в правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая в верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего в легочный ствол. Однако, вследствие того что легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Большая часть крови из легочного ствола поductus arteriosus переходит в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям. Таким образом, несмотря на то что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v. umbilicalis и ductus venosus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения ductus arteriosus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного.
При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда ductus arteriosus спадается и в течение первых 8 - 10 дней облитерируется, превращаясь в ligamentum arteriosum.
Бассейн оттока крови в систему верхней полой вены
Верхняя полая вена , v. cava superior , Представляет собой короткий (5-6 см), но толстый (2,5 см) ствол, располагается в переднем средостении справа и несколько позади восходящей аорты и впадает в правое предсердие. Корнями верхней полой вены являются плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae . Она имеет единственный приток – непарную вену, v. azygos . В систему верхней полой вены осуществляется отток крови от области головы, шеи, верхних конечностей, диафрагмы, стенок и органов грудной полости, за исключением сердца.
Плечеголовные вены, vv.brachiocephalicae
Плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae (правая и левая). Каждая из них образуется путем слияния подключичной и внутренней яремной вен, v. subclavia et v. jugularis interna .
ПРИТОКИ ПЛЕЧЕГОЛОВНЫХ ВЕН
1. Нижняя щитовидная вена , v. thyroidea inferior принимает кровь из щитовидной железы, гортани, трахеи нижней части глотки и пищевода.
2. Непарная щитовидная вена , v. thyroidea impar , отводит кровь от непарного щитовидного сплетения, plexus thyroideus impar ,
3. Перикардодиафрагмальные вены , vv. pericardiacophrenicae в составе плевро-перикардиального сосудисто-нервного пучка.
4. Вены органов средостения , vv. mediastinales , отводят кровь от вилочковой железы, перикарда, клетчатки средостения и лимфатических узлов, бронхов, трахеи и пищевода, vv. thymicae, vv. pericardiacae, vv. nodi lymphatici, vv. bronchioles, vv. tracheales, vv. esophageales .
5. Глубокая шейная вена , v. cervicalis profunda , отводит кровь от наружных позвоночных сплетений
6. Позвоночная вена , v. vertebralis
7. Внутренние грудные вены , vv. thoracicae internae
Кровоснабжение железы весьма обильное, осуществляется двумя верхними (лат. arteriathyroideasuperior), отходящими от наружной сонной артерии (лат. arteriacarotisexterna), и двумя нижними щитовидными артериями (лат. arteriathyroideainferior), отходящими от щито-шейного ствола (лат. truncusthyrocervicalis) подключичной артерии (лат. arteriasubclavia).
Верхние щитовидные артерии называются краниальными щитовидными артериями (arteriathyroideacranialis), а нижние - каудальными щитовидными артериями (лат. arteriathyroideacaudalis). Примерно у 5% людей имеется непарная артерия (лат. arteriathyroideaima), отходящая непосредственно от дуги аорты (может также отходить от плечеголовного ствола (лат. truncusbrachiocephalicus), подключичной артерии (лат. A. subclavia), а также от нижней щитовидной аретерии (лат. A. thyroideainferior). Она входит в щитовидную железу в области перешейка или нижнего полюса железы.
Ткань щитовидной железы также кровоснабжается малыми артериальными ветвями передней и боковой поверхности трахеи. Внутри органа сплетены все малые ветви щитовидных артерий. После того, как артериальная кровь отдаст питание и кислород тканям щитовидной железы, она, забрав углекислоту, гормоны и другие метаболиты собирается в маленьких венах, которые сплетены под капсулой щитовидной железы.
Tаким образом, венозный отток осуществляется через непарное щитовидное сплетение (лат. plexusthyroideusimpar), открывающееся в плечеголовные вены (лат. venabrachiocephalica) через нижние щитовидные вены (лат.venathyroideainferior).
Находящаяся между клеток щитовидной железы межтканевая жидкость (лимфа) течёт по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Этот лимфатический отток щитовидной железы обеспечен хорошо устроенной системой лимфатических сосудов. Между отдельными лимфатическими сосудами и узлами находится много разветвлений. Лимфатические сосуды впадают в регионарные лимфатические узлы, локализующиеся вдоль внутренних яремных вен (лат. venajugularisinterna). Лимфа одной боковой доли может достигнуть подсоединенные лимфатические узлы другой боковой доли через лимфатические узлы, находящиеся перед трахеей. Пути лимфооттока имеют значение в онкологии (раковые клетки могут метастазировать с током лимфы).
Щитовидная железа имеет как симпатическую, так и парасимпатическую иннервацию. Она осуществлена нервными волокнами вегетативной нервной системы.
Волокна симпатической иннервации происходят из верхнего шейного ганглия (лат. ganglioncervicaesuperius) и образуют верхние и нижние щитовидные нервы.
Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва (лат. nervusvagus) - верхним гортанным и возвратным гортанным нервами (лат. nervuslaryngeus).
Вне капсулы по задней поверхности щитовидной железы располагаются несколько паращитовидных (околощитовидных) желез. Количество желёз индивидуально, чаще четыре, они весьма малы, общая масса их составляет 0,1-0,13 г. Секретируют паратгормон регулирующий содержание солей кальция и фосфора в крови, при недостатке этого гормона нарушается рост костей, зубов, повышается возбудимость нервной системы (возможно развитие судорог).
3. Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой
Издание: Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Предисловие
Число больных с заболеваниями щитовидной железы неуклонно растет преимущественно за счет аутоиммунных процессов и злокачественных опухолей. В последние годы достигнуты определенные успехи в дифференциальной диагностике узловатых образований щитовидной железы благодаря внедрению в широкую практику таких методов обследования, как УЗИ и пункционная биопсия.
Пополнился и собственный клинический опыт. Полученная дополнительная информация делает более объективной и убедительной нашу позицию в вопросах, в которых индивидуальный опыт, как правило, не велик (рак щитовидной железы и беременность; первично-множественные злокачественные опухоли; рак щитовидной железы у детей).
Первичный гиперпаратиреоз по-прежнему актуален в практической эндокринологии. Между тем врачи общей лечебной сети недостаточно знакомы с клиническими проявлениями гиперфункции паращитовидных желез. Распознавание ранних форм гиперпаратиреоза имеет важное практическое значение. Спорной и трудной является топическая диагностика пораженных околощитовидных желез. Много спорного и в выборе рационального объема оперативного вмешательства при диффузном поражении околощитовидных желез.
От врачей различных специальностей получены положительные отзывы, что позволило нам предложить третье издание книги с новыми клиническими данными.
ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа (glandula thyreoidea ) состоит из двух долей и соединяющего их перешейка. Перешеек может отсутствовать и тогда доли связаны тонкой соединительнотканной перемычкой.
У 30% людей имеется пирамидальный отросток, который представляет собой узкую долю железы, пирамидальной или конусовидной формы, различной величины. Пирамидальный отросток обычно отходит не точно от средней линии, а от угла между перешейком и долей, чаще левой, и простирается вверх впереди щитовидного хряща, иногда до подъязычной кости.
Щитовидная железа покрыта двумя фасциальными листками.
Внутренний листок или собственная капсула щитовидной железы представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая срастается с паренхимой железы и, посылая отростки в толщу железы, делит ее на отдельные дольки.
Так называемый наружный листок представляет собой висцеральный листок IV фасции шеи, который образует фасциальное влагалище для внутренностей шеи - глотка, пищевод, гортань, трахея и щитовидная железа.
Между капсулой щитовидной железы и влагалищем имеется щелевидное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, в которой лежат артерии, вены, нервы и околощитовидные железы.
Париетальный листок IV фасции лежит спереди и с боков от внутренностей шеи и образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с обеих сторон.
Таким образом, собственная капсула щитовидной железы не имеет наружного листка. Это обстоятельство имеет большое практическое значение. Дело в том, что споры о способе обработки сосудов щитовидной железы (внутрикапсулярно или внекапсу лярно ) объясняются только ошибочным представлением об анатомических особенностях фасциальных листков.
Плотные волокна IV фасции образуют связки, которые фиксируют щитовидную железу к гортани и трахее.
Щитовидная железа охватывает трахею подковообразно. Перешеек лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хрящей, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща). Его нижний край, при нормальном положении головы, отстоит от яремной вырезки у взрослого человека на 1,5–2 см. Нижние полюсы долей доходят до уровня 5-го или 6-го трахеальных колец, а верхние - до границы между средней и нижней третью щитовидного хряща.
Шейный отдел пищевода лежит сначала по средней линии, позади трахеи, а на уровне С7 (это уровень нижнего края перстневидного хряща) отклоняется влево. Поэтому левая доля щитовидной железы часто прилежит к стенке пищевода (особенно если доля увеличена). Боковые доли железы частично прикрывают общую сонную артерию, которая часто образует на задней поверхности доли вдавление в виде желобка. Увеличенная доля железы оттесняет кнаружи внутреннюю яремную вену, которая может быть распластана на поверхности доли.
Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычная, лопаточно-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы (mm . sternohyoidei , sternothyreoidei и omohyoidei ).
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя артериями - парные верхние и нижние щитовидные артерии. Иногда имеется еще непарная щитовидная артерия.
Верхняя щитовидная артерия (a . thyreoidea superior ) обычно отходит от ствола наружной сонной артерии вблизи места ее деления, реже - от бифуркации общей сонной артерии. Иногда она образует общий ствол с подъязычной артерией. Подходя к верхнему полюсу доли щитовидной железы, артерия делится на ветви - наружную, внутреннюю, заднюю и переднюю.
Обычно бывают 2–3 ветви, чаще три.
Наиболее постоянная и самая крупная передняя ветвь, которая хорошо видна при обнаженном верхнем полюсе доли железы. Ее легко принять за основной ствол.
Внутренняя ветвь проходит по верхнему краю перешейка и анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны.
Нижняя щитовидная артерия (a . thyreoidea inferior ) отходит от щитовидно-шейного ствола (truncus thyreo-cervicalis ) и является наиболее крупной его ветвью. В редких случаях она отходит непосредственно от подключичной артерии.
Нижняя щитовидная артерия идет сначала вверх по передней поверхности передней лестничной мышцы до уровня перстневидного хряща, затем, образуя дугу, поворачивает внутрь и косо вниз, достигая нижней трети задней поверхности или нижнего полюса доли железы.
Здесь артерия распадается на три ветви: нижнюю, которая идет вдоль нижнего края боковой доли и перешейка к средней линии, где она анастомозирует с такой же ветвью другой стороны; верхнюю, которая поднимается по заднему краю боковой доли и анастомозирует с ветвью верхней щитовидной артерии, и глубокую, уходящую в толщу паренхимы железы.
На протяжении своего горизонтального хода нижняя щитовидная артерия перекрещивает несколько важных анатомических образований: общую сонную артерию, проходящую впереди, позвоночную артерию и вены, лежащие кзади от нее, ствол симпатического нерва, проходящий то впереди, то позади артерии и нижний гортанный (возвратный) нерв. Нижняя щитовидная артерия может отсутствовать (2–3%).
Непарная артерия (a . thyreoidea ima ) наблюдается приблизительно в 10% случаев, часто при плохо развитой нижней щитовидной артерии. Обычно она начинается из безымянной артерии (a . а nonyma ), иногда - из правой общей сонной артерии или из дуги аорты.
Имеются анастомозы между одноименными верхними и нижними артериями, а также продольные анастомозы, соединяющие верхние и нижние артерии, обычно это задний продольный анастомоз. Самым постоянным анастомозом является расположенная по верхнему краю перешейка артериальная дуга, связывающая между собой все четыре артерии.
Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей - внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Вены щитовидной железы более многочисленны, чем артерии. Верхняя щитовидная вена сопутствует одноименной артерии и часто вместе с подъязычной веной впадает в общую лицевую вену.
Нижние щитовидные вены очень изменчивы.
Вены железы образуют широкое венозное сплетение, наиболее развитое в области нижнего края перешейка и передней поверхности трахеи - непарное венозное сплетение (plexus venosus thyreoideus impar ).
Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, а нижние - в плечеголовную вену.
Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического, блуждающего, а также подъязычного и языкоглоточного нервов.
Взаимоотношения щитовидной железы с гортанными нервами.
Гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва и имеют смешанное строение - содержат двигательные и чувствительные волокна.
Возвратные гортанные нервы (nn . laryngei recurrentes ) отходят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и под ключичную артерию справа , идут в трахеопищеводной борозде (рис. 1). Справа нерв проходит более поверхностно и кнаружи. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань. В 60% случаев нерв входит в гортань одним стволом, а в 40% наблюдений - на уровне нижнего полюса железы делится на две и более ветви. Большое практическое значение имеет уровень деления возвратного нерва и взаимоотношения его с нижней щитовидной артерией. Как видно на рис. 2, эти взаимоотношения могут быть самыми причудливыми - нерв может располагаться впереди или позади артерии, охватывать ее спиралеобразно или полукольцом. Об этом следует помнить при перевязке нижних щитовидных сосудов.
Верхний гортанный нерв (n . laryngeus superior ) имеет две ветви - наружную и внутреннюю. Наружная ветвь (двигательная) иннервирует слизистую гортани и перстнещитовидную мышцу, которая принимает участие в движении голосовых связок. Внут ренняя ветвь (чувствительная) иннервирует слизистую гортани, надгортанника и частично корень языка.
При перевязке верхней щитовидной артерии возможно повреждение верхнего гортанного нерва, особенно при высоком расположении верхнего полюса доли. Повреждение наружной ветви нерва приводит к ограничению движений соответствующей голосовой связки, а травма внутренней ветви - к парезу надгортанника.
К задней поверхности боковых долей прилежат околощитовидные железы. Обычно их четыре (по две с каждой стороны). Положение их очень непостоянно (c м . главу 20).
Лимфа от боковых долей оттекает в узлы, расположенные спереди и по бокам от трахеи (претрахеальные и паратрахеальные ), а также в глубокие шейные лимфатические узлы, которые лежат вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. От перешейка отток лимфы идет преимущественно в претрахеальные и узлы переднего средостения.
Фиброзные прослойки, отходящие от собственной капсулы щитовидной железы, делят ее на дольки, которые состоят из фолликулов. Каждый фолликул представляет собой полый мешочек, заполненный коллоидом.
В паренхиме щитовидной железы различают три вида клеток, которые различаются ультраструктурно , гистохимически и функционально . Основную массу клеток паренхимы железы составляют фолликулярные (А-клетки ), которые синтезируют тироксин и трийодтиронин .
В-клетки (клетки Асканази -Гюртле ), которые отличаются высокой метаболической активностью и способны накапливать серотонин и другие биогенные моноамины.
И, наконец, околофолликулярные С-клетки, которые продуцируют кальцитонин (тиреокальцитонин ).
Физиология щитовидной железы
Щитовидная железа продуцирует йодсодержащие гормоны (тироксин и трийодтиронин ) и кальцитонин .
Клетки щитовидной железы синтезируют тиреоглобулин , молекула которого содержит ряд аминокислот и в их числе тирозин. Тирозин и йод являются исходными продуктами для синтеза тиреоидных гормонов.
Йод поступает в организм с пищей и водой. Суточная потребность человека в йоде составляет 150 мкг.
Конечным продуктом биосинтеза и активными гормональными соединениями являются тетрайодтиронин , или тироксин (Т4 ), и трийодтиронин (Т3), которые отличаются содержанием йода (четыре и три атома йода соответственно).
Щитовидная железа секретирует Т4 в 10–20 раз больше, чем трийодтиронина . Но при этом активность трийодтиронина в 3–5 раза превышает активность тироксина. В норме более 99,95% Т4 и более 99,5% Т3 связаны с белками плазмы. В то же время биологически активными являются проникающие через клеточные мембраны транспортные свободные формы гормонов. Поскольку Т3 связан с белками менее прочно, чем Т4 , биологическая активность его выше. Существует даже мнение, что тироксин не обладает собственной биологической активностью и его следует рассматривать как прогормон . Действительно, около 80% Т4 подвергается монодейодированию (теряет один атом йода) и превращается в Т3. Этот процесс происходит преимущественно в печени и почках. Основное количество трийодтиронина (80%) образуется вне щитовидной железы путем дейодирования Т4 . Щитовидная железа секретирует только 20% необходимого количества Т3. Однако биологический эффект тиреоидных гормонов предполагает наличие Т3 и Т4 , обладающих взаимодополняющим действием. Для получения максимального эффекта действия тиреоидных гормонов наличие тироксина совершенно необходимо .
Тиреоидные гормоны оказывают воздействие на все системы организма. Они особенно важны для развития ЦНС. Достаточное количество тироксина является непременным условием нормального развития головного мозга новорожденного.
Тиреоидные гормоны влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы.
Признаком тиреотоксикоза является тахикардия, а при гипотиреозе возникает брадикардия.
