Признаки гладкого течения послеоперационного периода. возможные осложнения

1. Эндоскопическая хирургия панкреатобилиарной системы: лапароскопическая холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, ретроградная панкреатохолангиография, билиарная литотрип-сия, эндопротезирование при обструкции желчных протоков на разных уровнях.

2. Хирургия желудка: лапароскопическая ваготомия, дренирующие антирефлюксные операции, ушивание прободной язвы, резекция желудка.

3. Эндохирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Лапароскопическая аппендэктомия.

5. Резекция Меккелева дивертикула.

6. Лапароскопическая герниопластика паховых и бедренных грыж.

7. Лапароскопическая резекция толстой кишки, экстирпация прямой кишки.

8. Наложение двухствольной стомы при острой обтурацион-ной кишечной непроходимости.

9. Адгезиолиз при ранней спаечной кишечной непроходимости и дезинвагинация кишечника.

10. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости.

11. Эндохирургическое удаление и дренирование ложных кист поджелудочной железы.

12. Эндоскопическая санация забрюшинных флегмон у больных с гнойными осложнениями панкреонекроза.

13. Лапароскопическая поясничная симпатэктомия у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

14. Лапароскопическое лечение отдельных форм перитонита.

15. Ланароскопическая гепатофренопексня (операция Кальба - Оппеля - Шалимова) при осложненном циррозе печена.

16. Лапароскопическая криодеструкция метастатических очагов в печени.

Сестринский процесс в предоперационном периоде:

Периоперативный период - время с момента приема решения об операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Периоперативный период включает :

1. Предоперационный период (подготовка к операции).

2. Интраоперационный период - время выполнения хирургического вмешательства.

3. Послеоперационный период - ведение больного после операции.

Хирургические операции могут быть :

1. Экстренные - проводятся по жизненным показаниям сразу после госпитализации или после кратковременной подготовки больного (при кровотечениях, прободении полых органов, повреждении органов брюшной полости, острых гнойно-воспалительных заболеваниях и др.).

2. Срочные - выполняются в сроки от 24 до 48 часов после поступления больного, если консервативное лечение безуспешно (кишечная непроходимость, о. холецистит).

3. Плановые - выполняются после необходимого обследования и подготовки больного хроническим заболеванием, медленно развивающимся и не создающим непосредственной угрозы жизни больного.

Основные задачи при подготовке к операции:

1. Уточнить диагноз, показания к операции, сроки её выполнения.

2. Выполнить функциональное состояние органов и систем (сопутствующие заболевания).

3. Максимально скорректировать выявленные нарушения.

4. Провести подготовку: психологическую, соматическую, специальную (по показаниям), непосредственную перед операцией и доставить больного в операционную.

Предоперационный период состоит из 2-х этапов: диагностического и предоперационной подготовки.

Минимальное предоперационное обследование включает : ОАК, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rн-фактора, время свертывания крови, ОАМ, кал на яйца глист, обследование на СПИД, сифилис и гепатиты, ЭКГ лицам старше 40 лет, ректальный осмотр, гинекологический осмотр, справка от стоматолога о санации полости рта, данные осмотра терапевта.

Предоперационная подготовка:

1.Психологическая подготовка - целью её является успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Все разъяснения больному или его родственникам по поводу предстоящей операции, её характера должен давать только лечащий врач или оперирующий хирург. Сведения о риске операции и характере заболевания могут быть сообщены только близким родственникам больного.

Перед операцией должно быть получено письменное согласие больного на операцию. Если больной без сознания согласие на операцию дают его родственники.

2. Соматическая подготовка - основная цель - коррекция нарушенных функций органов и систем, возникающих вследствие основного или сопутствующих заболеваний, создания резерва функциональных возможностей этих органов и систем. Особое внимание уделяют профилактике эндогенной инфекции (выявляют хронические очаги инфекции и санируют их).

3. Специальная подготовка - обусловлена характером заболевания, локализацией патологического очага, на котором выполняется операция.

Операция на толстом кишечнике требует бесшлаковой диеты, приема слабительных, назначения сульфаниламидов, очистительных клизм до чистых промывных вод.

Особое внимание следует уделять детям и больным пожилого и старческого возраста, не допускать переохлаждения, следить за диетой, особенно у больных диабетом, дозы лекарственных средств подбирать в соответствии с возрастом и учетом индивидуальной переносимости препаратов.

Непосредственная подготовка к операции экстренной и плановой:

Минимальная подготовка производится у экстренных больных при кровотечениях, шоке.

Медицинская сестра должна проверить наличие линз и съёмных протезов у больного. Доставка больного в операционную проводится осторожно, избегая резких движений и толчков на креслах - каталках или носилках - каталках. Последние покрываются клеенкой, заправляются чистой простыней и одеялом. Транспортировка осуществляется на каталке хирургического отделения, в предоперационной больного перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционную, где перекладывают на операционный стол, в положение, необходимое для данной операции. Верхние конечности и нижние конечности прикрепляют к операционному столу. Ответственность за транспортировку возлагается на постовую медицинскую сестру.

Лекция № 8. Тема: «Планирование и оценка сестринской деятельности в послеоперационном периоде».

Послеоперацио́нный пери́од – это промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший - от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).

Весь послеоперационный период в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении послеоперационного периода выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание. При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких. К острым нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств. Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания. Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больного переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж. Послеоперационная пневмония развивается на 2-5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др. Хирургическая операция и наркоз вызывают ответную реакцию организма. Эти изменения носят общий характер и направлены на восстановление гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). При неосложненном послеоперационном периоде реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней.

Характеристика «гладкого» послеоперационного периода:

Основные ранние послеоперационные осложнения:

Поздние послеоперационные осложнения:

Могут возникнуть после выписки больного из стационара.

К ним относятся : 1) болезнь оперированного желудка;2) спаечная болезнь;3) фантомные боли после ампутации конечности;4) лигатурные свищи;5)послеоперационные грыжи; 6) образование келоидного рубца.

Важное значение в послеоперационном периоде после резекции желудка имеет питание больного. В первые сутки больной через рот ничего не получает, питание его производится за счет внутривенных вливаний, губы и язык смачивают. При гладком течении послеоперацонного периода на 2-е сутки можно дать пить сладковатый чай небольшими порциями до 400 мл.

С 3-го дня после операции больному назначают стол 1а. С этого дня он необходимое количество жидкости получает через рот. Дают ему бульон, кисель, натуральные фруктовые соки. На 4-й день к неполному столу 1а добавляют 50 г сливочного масла, 2 сырых или всмятку яйца. На 5—6-й день больной получает стол 1б, куда входят манная каша, кефир, протертые супы-пюре, белый хлеб, творог, мясные кнели — питание дробное, малыми порциями.

С 7—8-го дня назначают стол № 1 — обычная диета, предназначается для язвенных больных, калорийность которой 2800— 3500 калорий, при этом в суточный рацион больного входят белки—100—120 г, жиры —80—90 г, углеводы — 400—500 г и нормальное количество поваренной соли.

Раннее кормление больных после резекции желудка при благоприятном течении послеоперационного периода, проводимое в нашей клинике, дает хорошие результаты. Важное значение имеет и борьба с послеоперационными болями, которая должна начаться сразу. Наиболее эффективными в этом отношении являются морфин, пантопон и промедол.

С 4—5-го дня больному разрешают садиться, с 7—8-го дня — ходить, швы с операционной раны снимают на 10-й день. На 17-й день после операции производят контрольную рентгеноскопию с целью определения функции наложенного анастомоза и на 18-й день больного выписывают домой.

Однако в ведении больных в послеоперационном периоде не должно быть шаблона. Необходимо учитывать общее состояние больного, возраст, характер оперативного вмешательства, трудности, встретившиеся во время операции, состояние послеоперационного рубца и пр.

В послеоперационном периоде у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка и ушивания прободной язвы может быть целый ряд тяжелых осложнений как со стороны органов брюшной полости, так и со стороны других органов и систем.

К осложнениям со стороны органов брюшной полости после ушивания прободной язвы относятся: разлитой и осумкованный перитонит (абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмаль-ный абсцесс), нагноение операционной раны и эвентрация органов, желудочно-дуоденальное кровотечение, острое расширение желудка, пилефлебит, паралитическая кишечная непроходимость.

Необходимо отметить более гладкое течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка. Главными осложнениями здесь являются: дуоденальный свищ, разлитой и ограниченный перитонит, нарушение эвакуаторной функции желудка.

Ведущие специалисты в области кардиологии

Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог

Глава 11. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Ведение послеоперационного периода требует от врача опыта и большой изобретательности. Практика показывает, что операцию могут благополучно перенести даже очень тяжело больные. Смерть на операционном столе наступает очень редко. Чаще она наступает в первые 2-3 суток после операции. За это время успевает развернуться один из мно­жества вариантов катастрофических состояний. Они требуют неусыпного внимания врача, знаний в области патологиче­ской физиологии сердца, фармакологического действия раз­личных сердечных, мочегонных, болеутоляющих средств, эндокринных препаратов, антибиотиков, салицилатов и дру­гих лекарственных веществ, а также показаний и противо­показаний к внутривенному или внутриартериальному вли­ванию крови и ее заменителей и карбоксигенотерапии. После­операционному периоду будут посвящены специальные монографии. Мы остановимся кратко лишь на некоторых во­просах.

Послеоперационный период. После операции больного помещают в специальную от­дельную палату, приспособленную для проведения оксигенотерапии.

Смысл кислородной терапии заключается в том, что после операции резко повышается потребность в кислороде. По Ви­не и Боше (Binet и Bochet, 1955), потребление кислорода после длительного наркоза в течение первых 8-10 часов доходит до 1200 см 3 в минуту (вместо 360-400 см 3 в норме), так как происходит накопление молочной кислоты и разви­вается ацидотическое состояние.

В Институте имени А. В. Вишневского (Н. Г. Гатауллин) у больных с незначительными застойными явлениями в лег­ких кислородотерапия применяется в течение первых 2 дней. Первые 2-3 часа после операции кислород дают непрерывно, пока больной не проснется, в дальнейшем - циклами по 40-60 минут с перерывами, продолжающимися 20-30 ми­нут.

У больных, у которых до операции отмечалась недоста­точность внешнего дыхания и декомпенсация сердечной дея­тельности, кислород на первые 2 дня назначают по той же схеме, как и предыдущим больным, а в последующие дни дают 3-4 раза в сутки по 40-60 минут, пока не нормали­зуется пульс, дыхание и насыщенность артериальной крови кислородом. Применяется кислород в смеси с воздухом (60% по объему кислорода). Эффект от вдыхания этой смеси не хуже, чем от чистого кислорода. Больным, у которых в прошлом наблюдался отек легких и кровохарканье, кисло­род (по 15 л в минуту) дают не реже 4 раз в сутки в течение 9-10 дней.

Послеоперационный период. По данным Н. Г. Гатауллина, вдыхание смеси чистого кислорода с парами спирта ежедневно по 30 минут в течение недели после операции предупреждает отек легкого.

Назначается персональный пост врача на 1-2 суток.

Послеоперационное лечение можно ориентировочно разде­лить на три периода. В течение первого периода (2-3 суток после операции) могут наблюдаться многообразные клиниче­ские картины декомпенсации сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также тяжелые острые осложнения, нередко ведущие к смерти больных (тромбоэмболии, отек мозга или легких). Это период высочайшего напряжения в работе адап­тационно-компенсаторных механизмов при новых условиях кровотока, при наличии обширной, свежей операционной раны сердца, внутригрудных нервных приборов, грудной стенки, после длительного и глубокого воздействия на орга­низм наркотических средств.

Во время второго периода (4-5-е сутки после операции) организм и прежде всего сердечно-сосудистая и центральная нервная система уже справились с непосредственными последствиями острой трав­мы и приспособились к новым гемодинамическим условиям. Начинается нормализация важнейших функций организма в условиях постельного режима и постепенного перехода к физической нагрузке. Второй период объективно характе­ризуется относительной декомпенсацией сердечно-сосудистой системы. Третий период (с 16-го по 30-й день после опера­ции) - период нормализации сердечно-сосудистой деятельно­сти и функции дыхания в условиях увеличивающейся физи­ческой нагрузки (хождение, самообслуживание).

НЕОСЛОЖНЕННОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Первый период. В конце операции, на операционном столе, внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Обычно больные просыпаются еще на операционном столе, реже в первые 30-60 минут после опе­рации. Они, как правило, жалуются на затруднение при ды­хании, боли в области сердца и операционной раны. Обычно отмечается бедность, частый и малый пульс. Артериальное давление умеренно снижено.

Послеоперационный период. Для уменьшения болей под кожу вводят 1 мл 2% раствора промедола или пантопона, а для снижения токсического действия пантопона на дыха­тельный центр - 1 мл раствора лобелина или цититона.

Исто­щенным больным с признаками ослабления высшей нервной деятельности дозу наркотиков снижают в 2 раза. Одновре­менно вводят под кожу 2 мл кордиамина и по показаниям внутримышечно 10 мл 125% раствора сернокислой магнезии. Больного укладывают на 2-13 суток в кислородную палатку, вводят увлажненный кислород (из баллона) через носовой катетер. При гладком течении иногда допустимо прерывать вдыхание кислорода на 20-30 минут через каждые 2 часа.

П. А. Куприянов от назначения камфары в послеопера­ционный период воздерживается, так как, по данным Л. И. Фогельсона и Г. Г. Гельштейна, камфара в больших дозах увеличивает объем циркулирующей крови, может угне­тать автоматизм сердца, понижает проводимость и даже силу сердечных сокращений. \Мы клинически при гладком течении послеоперационного периода от применения камфары отрицательных явлений не наблюдали. Инъекции произво­дятся каждые 4 часа. Приводим примерное расписание.

В 12 часов - больной просыпается.

В 16 часов-подкожно камфарное масло (0 мл), 1 мл 2% раствора промедола; внутривенно -20 мл 40% раствора глюкозы с коргликоном, а при показаниях со строфантином в дозе 0,3-0,6 мл 0,05% раствора. Введение коргликона или строфантина назначают на 7-10 дней.

Послеоперационный период. В 20 часов - подкожно 2 мл кордиамина и 1 мл 2% рас­твора пантопона, при показаниях-внутримышечно 0,5-1,0 мл 10% раствора меркузала.

При выраженной одышке - внутримышечно 2 мл 24% рас­твора эуфиллина. Эвакуация через дренаж жидкости из плевральной полости.

В 24 часа - подкожно 2 мл камфарного масла и 1 мл 2% раствора промедола.

В 4 часа утра - подкожно 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно 2 мл кордиамина.

В 8 часов утра - подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина, эвакуация через дренаж плев­рального содержимого. Схема лечения в течение 2-3 суток примерно такая же. С первого же дня вводят подкожно пенициллин по 100 000 ЕД 6 раз в сутки, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сутки. При болях назначают промедол или пантопон каждые 4 и даже каждые 2 часа. При снижении сосудистого тонуса применяют мезатон по 0,01 г 3 раза в день или норадреналин. По показаниям проводят лечение антикоагу­лянтами.

Боли у одних больных держатся в течение первых

3-5 дней, у других-в течение 2-4 недель. Интенсивность болей зависит от степени травматизации межреберных нер­вов, наличия переломов ребер и плевральных сращений, а также от индивидуальной переносимости. Для уменьшения послеоперационных болей мы производим в конце операции алкоголизацию двух межреберных нервов выше разреза грудной клетки и двух ниже (по паравертебральной линии). Если необходимо пересечь ребро у шейки, лучше резециро­вать его на протяжении 1-2 см. Это устраняет трение отломков и уменьшает травматизацию межреберных нервов.

Послеоперационный период. У некоторых больных приходится повторно производить паравертебральную анестезию соответствующих межреберных нервов с последующим введением в область каждого нерва 1-2 мл 70° спирта.

Внутрь назначают анальгезирующие ве­щества: анальгин, пирамидон, аспирин и др.

При малейшем подозрении на наличие активной ревма­тической инфекции с 3-5-го дня после операции назна­чают (бутадион по 0,16 г 3 раза в день на 10-15 дней, а иногда и на месяц.

Два раза в сутки через дренаж отсасывается содержимое плевральной полости. Гематоракс отмечался у всех опериро­ванных нами больных. Отсасывать содержимое плевральной полости удобнее всего 20-граммовым шприцем. При появле­нии болей в грудной клетке отсасывание прекращают. Почти всем больным раз в сутки в плевральную полость вводят 300 000 ЕД пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 2% рас­творе новокаина в теплом виде.

Пенициллин и стрептомицин вводят через резиновую трубку, которую прокалывают иглой.

Вначале откачиваемая жидкость имеет цвет темной крови. Разница в содержании гемоглобина в плевральном содержимом и в крови, взятой из пальца, с каждой пункцией возра­стает. Со временем плевральная жидкость становится бледно-розовой, и если при первой эвакуации обычно удается отка­чать 200-300 мл содержимого, то при последующих его объем уменьшается до 15-10 мл. В более поздние сроки в осадке можно обнаружить лишь отдельные эритроциты и 20-40 лейкоцитов в поле зрения.

Послеоперационный период. Чаще всего посев устанавливает отсутствие микробной флоры.

Дренаж извлекают спустя 2-3 суток после операции, если нет специальных про­тивопоказаний. При первых операциях на митральном кла­пане мы не вводили дренаж в плевральную полость, а эва­куировали ее содержимое при помощи пункции. Опыт пока­зал, что применение дренажа более эффективно. Повторные пункции плевральной полости довольно болезненны, тогда как удаление плеврального содержимого через дренажи не сопряжено с неприятными ощущениями.

К переливанию крови и ее заменителей следует относиться очень осторожно. Оно показано при кровопотерях. Кровь вливают, как правило, в вену капельным способом, 1-2 ам­пулы (250-600 мл). При гладком течении послеоперацион­ного, периода кровь не переливают. Переполнение кровенос­ного русла жидкостью может вызвать правожелудочковую Недостаточность. Пить разрешают через 2-3 часа после операции. Со 2тх суток дают жидкую пищу малыми пор­циями 6 раз в сутки.

Второй период. Назначают ингаляции кислорода по 3-6 раз в сутки по 20 минут. Из сердечных средств приме­няют камфарное масло по 2 мл и 10% раствор кофеина по 1 мл 2 раза в день. Днем вводят 1 мл промедола, а на ночь 1 мл 2% пантопона. При плохом диурезе после подго­товки хлористым аммонием внутримышечно вводят меркузал по 0,3-0,5 мл 10% раствора в течение 2-3 дней.

Послеоперационный период. Больные должны получать полноценную и легкоусвояемую пищу: протертые супы, отварное рубленое мясо, свежую рыбу, фрукты и соки.

Прием соли ограничивают. В первые же сутки больному придают полусидячее положение в постели. Сидеть разрешается на 2-3-и сутки, стоять и ходить при неосложненном течении послеоперационного периода на 5-7-й день. При субфебрилитете к бутадиону добавляют пирамидон.

На 3-4-е сутки после операции контролируют состояние раны. Антибиотики обычно можно отменить на 5-6-е сутки. Швы частично снимают на 10-е сутки, на 12-е - удаляют оставшиеся швы.

Третий период. Больным индивидуально и дозирован- но увеличивают физическую нагрузку. Диетические ограни­чения постепенно отменяют, по-прежнему ограничивая по­требление жидкости и соли и исключая экстрактивные веще­ства, пряности, копчености, острые приправы и жареные блюда. Медикаментозное лечение назначают строго индиви­дуально.

Важную роль играет лечебная гимнастика и главным образом дыхательная. Мы назначаем ее со 2-го дня после операции. Лечебная гимнастика способствует быстрейшему восстановлению физических сил больного, предупреждает послеоперационные осложнения, особенно легочные, ускоряет регенерацию тканей. Методика проведения лечебной физ­культуры строго индивидуализируется. Она противопоказана при осложненном течении послеоперационного периода (шок, кровотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточность, обострение ревматической инфекции).

Послеоперационный период. А. Н. Нечаева с успехом применяла у 92 больных сле­дующую методику.

Спустя 6-8 часов после операции назна­чались дыхательные движения для улучшения расправления легких, особенно нижних отделов, и лучшего отхождения мокроты. Диафрагмальное дыхание улучшает вентиляцию легких, уменьшает одышку, способствует лучшему отхождению жидкости через дренаж. Первые 3-4 дня лечебная физ­культура проводится каждые 2 часа по 5-7 минут не менее 5-6 раз в сутки. Уже на первый день к дыхательным упраж­нениям добавляются движения в дистальных суставах ко­нечностей. На второй день начинают попеременное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, причем ноги не отрывают от постели, а также активные движения в левом плечевом суставе с помощью правой руки.

После удаления дренажа (через 24-48 часов после операции) больные са­дятся в кровати с помощью методиста. Производится массаж спины. На 3-й день разрешают самостоятельное движение левой рукой. Больной садится в постели при помощи вожжей, привязанных к спинке кровати. На 4-5-й день больные са­дятся в постели самостоятельно, на 7-10-й - опускают ноги с постели на скамеечку. На второй неделе часть упражнений выполняется в положении сидя. В среднем на 14-й день разрешается вставать с постели. С этого времени вплоть до выписки лечебную физкультуру проводят ежедневно по 2 раза в день.

В первую неделю после подъема на ноги 50% упражнений выполняются в положении сидя и лежа. Через 3-4 недели упражнения выполняются в положении стоя.

Послеоперационный период. Необходимо следить, чтобы физическая нагрузка посте­пенно возрастала и соответствовала силам и состоянию боль­ного.

Гимнастика не должна утомлять и вызывать боль. Мы считаем, что на 21-30-й день после операции больной может быть переведен для долечивания в терапевтическую клинику, загородную больницу или санаторий, где должен находиться от 2 до 6 месяцев. Б. В. Петровский разрешает сидеть на 6-й и ходить на 10-й день после комиссуротомии (Л. Н. Ле­бедева) И. С. Колесников разрешает больным ходить в конце второй недели, Б. А. Королев разрешает садиться на 2-3-й день, ходить на 12-15-й и выписывает из клиники на 30-35-й день. Н. М. Амосов выписывает больных в среднем на 47-й день, а работать разрешает через 3-6 ме­сяцев.

В клинике специально изучались изменения почечной ге­модинамики у больных митральным стенозом до и после операции (В. П. Павлов). В качестве тестов использовано определение почечного плазмотока с помощью однократного введения внутривенно 36% раствора кардиотраста, определе­ние клубочковой фильтрации по очищению эндогенного креатинина, вычисление фильтрационной фракции по данным по­чечного плазмотока и клубочковой фильтрации. В норме плазмоток равен 492-832 мл/мин, фильтрация 60-170 мл/мин, фильтрационная фракция 0,12-0,27.

Исследования проведены у 22 больных до операции и в первые сутки после комиссуротомии. До операции установ­лены изменения ренальной гемодинамики у большинства больных митральным стенозом. Так, снижение плазмотока до 144-462,5 мл/мин отмечено у 14 больных, величина его была нормальной (505,3-786 мл/мин) у 8 больных; фильтрация оказалась сниженной до 25,9-78,1 мл/мин у 19 больных, у 3 больных зарегистрированы нормальные цифры (101,5-132,7 мл/мин).

Послеоперационный период. Фильтрационная фракция у 10 боль­ных была снижена до 0,064-0,12, у 11 больных она была нормальной и у одного больного-повышена (0,419).

Можно предположить, что изменения почечной гемодина­мики у «больных митральным стенозом зависят от уменьше­ния минутного объема сердца, рефлекторного спазма внутри- почечных сосудов, а у некоторых больных также от склеро­тических изменений в почках или от поражения сосудов почек ревматической инфекцией. Нормальная почечная гемодина­мика у части больных, возможно, обусловлена нормальным минутным объемом сердца.

На изменения почечной гемодинамики после митральной комиссуротомии влияет течение послеоперационного периода. Так, при сердечной недостаточности в первые 24-48 часов после комиссуротомии у части больных при катетеризации не удалось получить мочи, что не позволило определить непря­мым путем кровоснабжение почек и кровообращение в них. В первые сутки после комиссуротомии плазмоток был снижен на 24-480 мл/мин у 9 больных, причем у 8 из них наблю­далась сердечная недостаточность разной степени. У 7 боль­ных плазмоток увеличился на 4-419 мл/мин. У этих больных течение послеоперационного периода к моменту исследования почечной гемодинамики было гладким.

Послеоперационный период. В величине фильтрации в первые сутки после комиссуротомии наблюдались в общем сходные, но менее отчетливые изменения.

По изменениям фильтрационной фракции можно судить о состоянии тонуса различных отделов внутрипочечных сосу­дов. Так, у 13 из 18 больных в первые сутки после комиссу­ротомии фильтрационная фракция увеличилась, что указывает на преобладание спазма в области отводящих артериол. Через месяц после комиссуротомии у больных с гладким течением послеоперационного периода наблюдается увеличение плазмотока, тогда как фильтрация не изменяется или уменьшается, а фильтрационная фракция уменьшается.

Таким образом, изменения почечной гемодинамики в по­слеоперационный период, по нашим данным, в определенной степени зависят от степени компенсации сердечно-сосудистой системы. Резкое снижение плазмотока в послеоперационный период зависит, по-видимому, не только от уменьшения ми­нутного объема сердца, но и от спазма внутрипочечных со­судов.

Для улучшения функции зачастую необходима энергичная терапия, стимулирующая сердечно-сосудистую систему и устраняющая отеки (меркузал, сернокислая магнезия). При жизненно опасном снижении функции почек применяют дву­сторонний паранефральный блок, диатермию на область по­чек, введение растворов новокаина в вену.

Послеоперационный период. Мы изучали влияние комиссуротомии на насыщение крови кислородом при помощи аппарата ван Слайка.

Для этого до операции и в послеоперационный период перед выпиской из клиники (30-45-й день) исследовали гемоглобин крови, кис­лородную емкость, содержание кислорода в артериальной и венозной крови и подсчитывали артерио-венозную разницу. Установлено, что у 20% больных артерио-венозная разница увеличивалась у а 0,2-3,1 об.%. Часть из этих больных была оперирована в IV стадии порока, у части были различные осложнения во время операции, не позволившие произвести достаточно радикальную комиссуротомию. У 80% больных в результате операции газовый состав крови значительно улучшился. У 20% из них артерио-венозная разница сокра­тилась на 0,5-1 об.%, у 20% - на 1,6-12, у 35% - на 2,5-3 и у 25% больных - на 3,5-5 об.%.

Таким образом, этот тест также показал, что у подавляю­щего большинства больных комиссуротомия является эффек­тивным лечебным мероприятием.

Даже при неосложненном течении послеоперационного пе­риода наблюдаются вполне понятные симптомы болезненного состояния: субфебрильная температура, нейтрофильный лей­коцитоз, ускоренная РОЭ и др. Эти явления связаны с процессами ликвидации послеоперационной травмы: рассасыванием излившейся в полости перикарда и плевры крови, отторгнутых инструментами тканевых клеточных элементов, выделением и рассасыванием экссудата, некротизацией культи ушка и т. д. В указанных симптомах мы усматриваем мобилизацию защитных сил организма и не считаем эти симптомы проявлением осложненного течения послеопера­ционного периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Большая часть осложнений послеоперационного периода связана с присоединением инфекции или обострением ревма­тизма. Инфекционные процессы в ране, перикарде, плевре, легких и т. д. даже при неосложненном течении послеопера­ционного периода могут достигать серозной фазы воспале­ния. Но благодаря различным лечебным мероприятиям (ан­тибиотики, сульфаниламидные препараты, дегидратационная терапия и т. д.) и наличию у организма достаточных защит­ных сил эти явления, как правило, быстро устраняются.

Послеоперационный период. Однако у ряда больных болезненные проявления дости­гают большой выраженности и развивается опасное для жизни состояние.

Обычно эти осложнения объясняются большой вирулент­ностью инфекции, истощением механизмов адаптации и ком­пенсации (прежде всего адаптационно-компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы), склонностью орга­низма к бурным аллергическим реакциям, резким нарушениям метаболических процессов, т. е. явно неблагоприятным соот­ношением защитных сил организма с быстро нарастающей мощью факторов агрессии и разрушения.

Нагноение операционной раны

В нашей клинике нагноение после чистых операций разви­вается у 0,7-0,9% больных. После же комиссуротомии про­цент нагноений возрос до 8, что постоянно вызывает у нас чувство тревоги. Почти всегда нагноение развивается в обла­сти пересеченных реберных хрящей. Протекает оно вяло. Гноевидные выделения сначала просачиваются между швами.

В районе швов склеивания краев раны не наступает. Нередко швы прорезываются, края раны расходятся и в ней стано­вится видна подкожная жировая клетчатка с серовато-жел­тым налетом, без всяких признаков образования грануля­ционной ткани. Нередко расходятся швы, наложенные на мышцы и хрящ. Тогда создается впечатление, что жидкий кровянисто-гнойный экссудат поступает из переднего медиастинального пространства. Применение антибиотиков, гипер­тонических растворов, мази Вишневского и т. д. не ускоряло процесс заживления, который обычно заканчивался через 2-4 недели.

Послеоперационный период. В некоторых случаях приходилось экзартикулировать хрящ из сустава грудины.

У 2 больных, у которых ребра во время операции были чрезмерно широко освобож­дены от надкостницы, нагноительный процесс поддерживался остеомиелитом ребра. Иссечение секвестрировавшейся части ребра ускоряло процесс заживления раны.

Чтобы уменьшить частоту послеоперационных нагноений, мы ввели в нашей клинике ряд профилактических мер. Опе­рационное поле готовят тщательным промыванием кожи 0,6% раствором нашатырного спирта или бензином и трое­кратным смазыванием 10% йодной настойкой. Перед заши­ванием раны грудной клетки меняют перчатки, операционное белье, инструментарий и кожу вновь обрабатывают, как только что описано.

Разрез мягких тканей ведут от парастернальной линии, а не от грудины. Реберные хрящи не пере­секают. Для более широкого раскрытия грудной раны и луч­шей мобилизации V ребра его освобождают от надкостницы только по верхнему краю и по задней поверхности. Если рана все же оказывается узкой, резецируют IV и V ребро в районе шейки на протяжении 1-2 см. Теперь, когда мы начали при­бегать ко всем этим предосторожностям, число нагноений стало заметно снижаться.

Пневмоторакс и эмфизема клетчатки

Длительный пневмоторакс и обширная подкожная эмфи­зема обычно возникают при ранении легкого во время раз­деления мощных плевральных сращений. Воздух проникает из плевральной полости по медиастинальной клетчатке на шею и через операционную рану под кожу. Иногда разви­вается картина отека легкого.

Послеоперационный период. При наличии выраженного пневмоторакса воздух из плевральной полости необходимо отсасывать при помощи водоструйного насоса или подводного дренажа.

На его конце укреплен клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки. Конец дренажа с клапаном опускают в сосуд с дез­инфицирующим раствором.

У некоторых больных создается опасная для жизни кар­тина напряженного пневмоторакса.

Больная К., 32 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладавшем сужения левого венозного отверстия (III ста­дия). 3/II 1958 г. произведена пальцевая комиссуротомия. На следующее утро у больной начался сильный кашель. Когда кашель прекратился, больная стала жаловаться на стесненное дыхание, боли в груди, нехватку воздуха. При откачивании из плевральной полости путем пункции (дренаж не функционировал) получено большое количество воздуха.

Перкуторно слева определяется высокий тимпанит, дыхание не прово­дится. Между швами раны отмечается засасывание воздуха. Обширная подкожная эмфизема. Рентгенологически установлен тотальный напря­женный пневмоторакс слева. Под местной анестезией введен дренаж через разрез в седьмом межреберье и присоединен к насосу. Немедленно из дренажной трубки с силой вырвалась струя воздуха и в бутыль по­лилась кровянистая жидкость (350 мл). После того как весь воздух был эвакуирован и легкие расправились, насос был отключен.

Послеоперационный период. Однако посте­пенно состояние больной стало ухудшаться, вновь нарастала одышка, увеличивалась подкожная эмфизема, на рентгенограмме легкое снова поджато пневмотораксом.

Из плевральной полости удалено 2000 см 3 воз­духа и налажено постоянное отсасывание водоструйным насосом. Посте­пенно состояние больной улучшилось. Через 6 дней эмфизема стала рассасываться, легкое полностью расправилось. На 8-й день дренаж удален. Наступило выздоровление. Результат операции оценен как хо­роший. Напряженный пневмоторакс и подкожная эфизема явились след­ствием повреждения легкого во время разделения сращений операцион­ным путем.

При небольших повреждениях легкого возможно спонтан­ное заживление его в течение 48 часов.

В тяжелых случаях, если развивается эмфизема средо­стения, его дренируют через разрезы на шее.

Подкожная эмфизема способствует развитию нагноения в ране. Так, в клинике, руководимой А. Н. Бакулевым, у 9 из 34 больных с подкожной эмфиземой отмечено нагноение всей раны. У 4 больных нагноение носило более локальный характер.

Кровотечение

B послеоперационный период могут возникнуть кровотече­ния из мелких сосудов перикарда, из межреберных артерий, при нагноении раны - из передней внутренней грудной арте­рии и, наконец, из культи ушка (наиболее грозная форма).

Послеоперационный период. Все это обязывает хирурга во время операции тщательно производить гемостаз.

Раненные в проксимальных отделах межреберные артерии необходимо лигировать с прошива­нием. При откачивании плеврального содержимого всегда надо иметь в виду возможность кровотечения, и поэтому обя­зательно производить исследование плевральной жидкости на содержание гемоглобина. Параллельно исследуют гемогло­бин крови.

Н. М. Амосов у одного больного откачал из плевральной полости сразу 800 мл крови. У больного отмечалось падение артериального давления. При повторной торакотомии уста­новлено, что вследствие ослабления лигатуры кровь посту­пала через рану ушка. Было перелито 3 ампулы крови. Больной выздоровел. У другого больного было эвакуировано мл крови, после чего произведена повторная торакотомия. Обнаружить источник кровотечения не удалось. Боль­ной выздоровел.

Т. Ф. Когой (кафедра И. B. Давыдовского) изучила про­цесс заживления культи ушка. На первые сутки обнаружи­вают кровоизлияния, отек стромы, некроз мышечной ткани дистальнее лигатуры. В более поздние сроки можно отме­тить организацию фибрина. На 8-е сутки отчетливо видна фибропластическая реакция. Полная организация фибрина происходит в течение 4 месяцев. Эндотелизация культи с вос­становлением непрерывности эндокарда наступает через 1-2 месяца. Рубцевание культи наблюдалось через 8-9 месяцев.

Послеоперационный период. Казалось бы, на 11-й день фибропластический процесс должен гарантировать от кровотечения из культи.

Однако у нашего больного Л., 29 лет, на 10-й день после чрезжелудочковой комиссуротомии появилось массивное кровотечение из раны. Произведена повторная торакотомия. Кровь посту­пала из культи левого ушка. Наложены дополнительные швы. Возможность таких поздних кровотечений - еще одно из доказательств того, что процессы регенерации у больных с ревматическими пороками клапанов протекают крайне вяло.

При нагноении раны в районе пересеченных реберных хря­щей необходимо очень внимательно обследовать положение концов пересеченного хряща по отношению к подлежащему сердцу. Это необходимо потому, что образование пролежня от давления в районе воспаленного участка сердца может повести к смертельному кровотечению.

Больной М., 29 лет. Диагноз: митральный ревматический порок сердца с Преобладанием сужения левого венозного отверстия. 11/IV 1960 г. произведена чрезжелудочковая комиссуротомия. В первые дни после операции состояние больного было удовлетворительным. Больной был очень активен, рано начал ходить. На 10-й день сняты швы (через один). В переднем отделе раны-нагноение. Рана размером 3Х4 см сероватого цвета, покрыта некротическими тканями, без воспалительных реактивных явлений. Отмечалась субфебрильная температура, выраженная одышка, особенно в положении на спине, систолический шум над всей областью сердца.

Послеоперационный период. Диагностирована послеоперационная недостаточ­ность митрального клапана, обострение ревматического процесса.

На 23-й день после операции выявлена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Через 2 дня температура повысилась до 38,5-38,9°, по-видимому, в связи с задержкой отделяемого из раны, хотя внешне казалось, что рана очищается, появились грануляции. На 56-й день повязка обильно промокла кровью.

Во время перевязки кровоточащего сосуда обнаружить не удалось. Произведена тугая тампонада. В тот же день к вечеру возникло обиль­ное кровотечение из раны, кровь била фонтаном. После перевязки внутренней артерии грудной железы кровотечение остановилось. Однако через 3 часа внезапно началось профузное кровотечение. Кровь фонта­ном била из раны с каждым ударом сердца. Под местной акестезкей рана расширена. В стенке правого желудочка обнаружен дефект разме­ром 3,5×4 см. Наложены шелковые швы. Однако во время операции наступила остановка сердца.

На вскрытии обнаружено нагноение в ране с возлечением в процесс участка передней стенки правого желудочка, с расплавлением его и вто­ричным кровотечением из правого желудочка.

Послеоперационный период. Приведенное наблюдение заставило нас в последующем по возможности не пересекать реберные хрящи.

При медленном и постепенном расширении межреберной раны у большинства больных, особенно у больных молодого возраста, это оказа­лось вполне возможным. Мобилизация V ребра от задней надкостницы, а в крайнем случае добавочное пересечение ребра в области его шейки позволили почти во всех случаях отказаться от пересечения хрящей и находящихся между ними межреберных мышц.

Диспепсические явления

У некоторых больных в послеоперационный период имеют место тошнота, рвота, явления кишечной непроходимости, острое расширение желудка. Бейли при гипотензии наблю­дал боли, вздутие живота, явления кишечной непроходимо­сти. Если возникают пищеварительные расстройства, назна­чают «голодную диету» (рисовый отвар, кисель, простоква­ша), вводят в вену до 100 мл 40% раствора глюкозы, парен­терально вливают 3000 мл физиологического раствора. Нала­живают постоянное отсасывание содержимого желудка. Если в течение 2 суток явления кишечной непроходимости не про­ходят, следует подумать о возможности тромбоза или эмбо­лии мезентериальных сосудов и при необходимости прибег­нуть к срочной операции, чтобы не упустить время для резек­ции кишки.

Иногда скопление в желудке большого количества жид­кости может вызвать довольно тяжелое состояние. В подоб­ных случаях такое простое лечебное мероприятие, как про­мывание желудка, может дать очень яркий эффект.

Больной О., 26 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладанием сужения левого венозного отверстия (II ста­дия). 22/1 1958 г. произведена пальцевая комиссуротомия. Через 2 суток после операции больной стал жаловаться на резкое вздутие живота и тяжесть в подложечной области. Одновременно были отмечены явления отека легких и мозга - одышка, масса влажных хрипов в легких, сон­ливость. Помимо обычно проводимой терапии (строфантин с глюкозой внутривенно, вливание хлористого кальция, сернокислой магнезии, мер кузала), вечером того же дня промыт желудок, причем выкачано 2 л жидкости. После этого состояние больного сразу резко улучшилось. В последующем послеоперационный период протекал гладко.

Гипертермический синдром

У некоторых больных в течение 1-4 суток после опера­ции наблюдается повышение температуры до 39°, причина которого неясна. Если температура поднимается выше 39°, следует думать о каком-либо осложнении: задержке бронхиального секрета или ателектазе легкого. Всасывание крови из плевральной полости тоже может обусловить значитель­ное повышение температуры, что в этом случае она сни­жается после удаления жидкости. Если высокая температура сопровождается сердечно-сосудистой декомпенсацией, можно думать, что причиной лихорадки является гипоксия терморе­гулирующих центров. Лечебные мероприятия при таком по­вышении температуры неясной этиологии носят чисто эмпи­рический характер: охлаждение льдом, антибиотики и др.

Послеоперационный период. Омбредан (Ombredanne) подробно описал послеопера­ционный гипертермический синдром.

Через 5-10, реже через 20-30 часов после операции у больного появляются резкая бледность, цианоз, одышка, возбуждение, судороги, повтор­ная рвота, олигурия, ацидоз, слабый частый пульс, падает артериальное давление. Повышается температура сначала до 39-40°, а затем даже до 41-42°. Иногда такие больные быстро погибают. Этиология описанного состояния неясна. Факторами, способствующими его развитию, служат быстрая потеря жидкости, стремительно развивающийся отек мозга.

Лабори и Фавр (Laborit, Favre) считают, что в послеопера­ционный период содержание ионов натрия уменьшается во внеклеточной среде и увеличивается во внутриклеточной. Обратные соотношения наблюдаются в содержании ионов калия. В результате развития,диспропорции между теплооб­разованием и теплоотдачей возникает гипертермия. Для ле­чения авторы рекомендуют введение больших количеств глюкозы, переливание сыворотки крови.

Послеоперационный период. С. Л. Либов и К Ф. Ширяева наблюдали описываемый синдром у 5 боль­ных.

Они с успехом применяли внутривенное введение боль­ших доз глюкозы (450 мл 40% раствора в течение 30 минут), инъекции 2% раствора аминазина (до 2 мл внутримышечно), 1 г пирамидона внутрь и охлаждение областей крупных пери­ферических сосудов пузырями со льдом, добиваясь снижения температуры на 1,5-2° за 30-60 минут. В тяжелых случаях Вертгеймер, Дескотэ (Wertheimer, Descotes) производят тра­хеотомию с ингаляцией охлажденного кислорода и внутри артериальное вливание охлажденной крови. Рецидивы гипер­термии протекают еще более тяжело и плохо поддаются лечению.

Посткомиссуротомный синдром

По нашим данным, более или менее гладкое течение пос­леоперационного периода наблюдается у 50-55% больных. У остальных течение омрачается рядом болезненных проявле­ний, которые складываются в многообразные симптомокомплексы. Один из таких синдромов Солофф (Soloff, 1953) назвал посткомиссуротомным. У больных с посткомиссуротомным синдромом отмечаются боли в области сердца, упорная лихорадка, симптомы сердечной недостаточности, мерцатель­ная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения пси­хики, летучие боли в суставах, сопровождающиеся их отрипу ханием, сердцебиение, резкая потливость.

Солофф связывает этот синдром с реактивацией ревматической инфекции. Но наблюдаемые клинические варианты бы­вают крайне многообразными. При наличии всей описанной симптоматики или только части симптомов могут дополни­тельно отмечаться боли в груди, особенно слева, сбоку, иногда кровохарканье, объективные признаки плеврита, перикардита, пневмонии, увеличение границ сердца, анемизация, нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное ускорение РОЭ и ряд других патологических явлений.

Послеоперационный период. Проанализировав более 000 наблюдений, мы пришли к сле­дующему пониманию осложненного послеоперационного пе­риода.

После комиссуротомии развивается с участием или без участия инфекционного агента ряд реактивных процессов со стороны органов грудной полости. Формируется своеобраз­ное состояние, свойственное только человеку, перенесшему комиссуротомию в условиях затихшей или в той или иной степени активной ревматической инфекции. Это действительно посткомиссуротомный торакальный синдром, имеющий много­численные варианты в зависимости от степени вовлечения в процесс тех или иных органов и тканей и патологических изменений их функций.

Наиболее яркие симптомы, обуслов­ленные нарушением функций и морфологическими измене­ниями наиболее пораженного органа, придают своеобразный оттенок клинической картине, формируя один из ее вариан­тов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности такими признаками служат падение артериального давления, слабый пульс, нарушение сердечного ритма; при отеке легких - цианоз, клокочущее дыхание, влажные хрипы, гипоксия; при массивных выпотных плевритах - одышка, смещение органов средостения, перкуторное притупление, связанное с наличием экссудата, и т. д.

Морфологической основой синдрома яв­ляются диффузный фибринозный перикардит, плеврит, медиастинит, рассасывание некротизирующейся части культи ушка (дистальнее лигатуры), образование пристеночных тром­бов в культе ушка и в предсердии, всасывание излившейся крови, образующегося транссудата, клеточных элементов, погибших при рассечении тканей грудной стенки, перикарда, комиссур желудочка и т. д. Существенное значение имеют пневмонические очаги, которые могут возникнуть на почве длительного ателектаза левого легкого, особенно его нижней доли, сдавливаемой плевральным выпотом и излившейся кровью.

Послеоперационный период. Возникновению пневмонии могут способствовать раз­вившийся до операции пневмосклероз и застойные явления в легких с выпотом в альвеолярной ткани.

Нельзя исключить из числа патогенетических факторов и проявления аллергии к всасываемым продуктам белкового распада, образующимся после сложной и травматичной опе­рации (А. А. Шелагуров, П. Н. Юренев, B. В. Мурашко). Трудно, а порой просто невозможно выделить роль того или иного отдельного фактора в формировании этого синдрома. Послеоперационный торакальный синдром может формиро­ваться и без участия инфекции. По данным Бейли и Болтона, поздний подъем температуры чаще отмечается у опериро­ванных по поводу заболеваний неревматической природы У ряда больных, погибших после операции при явлениях посткомиссуротомного синдрома, гистологическое исследова­ние не обнаруживало признаков активного ревматизма (Брок).

Из сказанного следует, что ведение осложненного после­операционного периода часто сводится к лечению больного с поражением нескольких органов. Поэтому назначения не­редко представляют собой сложный и громоздкий комплекс лечебных мероприятий. Чем меньше органов вовлечено в про­цесс, тем менее сложно лечение больного.

Очень редко тече­ние послеоперационного периода определяется поражением лишь одного органа, но и в этих случаях следует думать, что врач обнаруживает только наиболее ярко выраженную симп­томатику и при назначении лечебного комплекса он не должен пренебрегать наличием тех неизбежных морфологических и функциональных изменений, о которых мы говорили выше. Поэтому, излагая ниже принципы лечения отдельных ослож­нений - пневмонии, экссудативных плевритов, нарушений ритма сердца и т. д., мы хотим лишь подчеркнуть те специ­фические лечебные меры, которые применяются при данном осложнении. При этом мы ясно сознаем, что они должны являться лишь частью лечебного комплекса, построенного с учетом анатомических и функциональных изменений в дру­гих органах.

Обострение ревматического процесса

Обострение ревматического процесса после комиссуротомии встречается у 10-15% больных.

Послеоперационный период. По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, из 240 больных реактивация ревматизма наблюдалась у 22.

Осложнение возникало к концу 3-4-й недели и всегда со­провождалось нарушением кровообращения. У этих больных в послеоперационный период упорно держалась субфебрильная температура, отмечались учащение пульса (до 90-110 ударов в минуту), бледность, боли в области сердца, временами имели место проливные поты, ухудшался аппетит. Больные худели, у них появлялись сонливость, отеки на ногах, увеличивалась печень, отмечалась одышка в покое. Стойко сохранялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево, процент палочкоядерных достигал 13-20. РОЭ ускорялась до 20-65 мм в час. В моче появлялись белок и свежие неизме­ненные эритроциты. Баночная проба оказывалась положи­тельной. В крови появлялись гистиоциты. Нарастала сердеч­ная недостаточность.

Для предупреждения рецидива ревматизма еще в дооперационный период назначают пирамидон и аспирин. В после­операционный период применяют сердечные средства, салицилаты, преднизолон, АКТГ, антибиотики, бутадион в обыч­ных дозах. Надо помнить, что у ряда больных бутадион вызывает декомпенсацию: появляется одышка, увеличивается печень, отмечается задержка воды в организме. Р. Н. Лебе­дева наблюдала у одного больного, получавшего бутади­он, отек легких. По наблюдениям некоторых авторов, бута­дион нарушает водно-солевой обмен и способствует задержке воды.

Н. М. Амосов лечит обострение ревматической инфекции от 1-2 недель до нескольких месяцев. Некоторые больные в нашей клинике получали противоревматическую терапию до 3 месяцев.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность часто разви­вается в первые сутки. В основе ее лежит послеоперационный шок, истощение компенсаторных сил сердца. Острая ле­вожелудочковая недостаточность может возникнуть, если ослабленный миокард левого желудочка не выдерживает резко увеличивающейся после комиссуротомии нагрузки.

Послеоперационный период. Иногда развитие острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности наступает вследствие тампонады сердца при скоплении крови в полости перикарда, герметически ушитого шелковыми швами.

Мы наблюдали тампонаду сердца только в одном случае, когда во время операции, при введении в перикард 5% раствора новокаина, была ранена легочная артерия. При­чина быстро была распознана и устранена. Наложение редких швов на перикард и образование окна позади диафрагмаль­ного нерва гарантируют от развития тампонады сердца.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность чаще разви­вается у больных, у которых митральный стеноз еще до операции был осложнен мерцательной аритмией. Этот синдром трудно бывает отличить от шока и гипотензии, связанной с параличом периферических сосудов. Однако для практиче­ских целей это вряд ли имеет существенное значение. Наи­более эффективное лечебное мероприятие - внутриартериальная трансфузия крови. Кровь вливают порциями по 50-100 мл вместе с норадреналином (на 1 ампулу крови, содержащую 250 мл, добавляют 1 мл 1 % раствора норадреналина).

Послеоперационный период. Неплохие результаты мы получали от введения в вену струйным способом 3% раствора глюкозы в количе­стве от 300 до 500 мл с добавлением 1 мл раствора норадреналина и 1 мл (40 единиц) инсулина.

Кроме того, приме­няют оксигенотерапию, строфантин, симпатол, эфедрин, со­гревание всего тела. Необходимо исключить возможность того, что имеющаяся у больного симптоматика связана с кро­вотечением. Следует тщательно проверить, нет ли сердечной тампонады, кровотечения в плевральную полость из культи ушка сердца, межреберных и внутренних грудных артерий.

Нарушения сердечного ритма

В послеоперационный период нередко наблюдаются раз­личные нарушения ритма: предсердные экстрасистолии, мер­цательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. Нарушения могут носить преходящий или стойкий характер. Мерцатель­ная аритмия в послеоперационный период, по литературным данным, возникает у 15-25% больных (Бейли, Болтон). В клинике, руководимой Б. А. Королевым, она отмечена у 5,8% больных. У половины из них ее появление авторы объясняли обострением ревматического процесса. У 3 боль­ных мерцание предсердий прекратилось под влиянием лече­ния хинидином и сердечными средствами в течение 1-2 не­дель. У Н больных аритмия носила стойкий характер. Кроме того, у 2 больных отмечено появление экстрасистолии.

Р. Н. Лебедева после комиссуротомии наблюдала мерца­тельную аритмию у 10 из 55 больных. Чаще она возникала на 3-5-й день. Киттль и Крокетт (Kittle, Crockett) отметили появление мерцания предсердий у 41 больного (26%) из 155, имевших до операции синусовый ритм. Мерцание возни­кало на 2-4-й день. Самостоятельно оно прекратилось только у 3 больных. Мерцательная аритмия в 2 раза реже встреча­лась у больных, которые в дооперационный период получали наперстянку и хинидин.

Послеоперационный период. Наиболее важными патогенетическими факторами в воз­никновении фибрилляции предсердий являются операционная травма сердца, в частности левого предсердия, травматизация рефлексогенных зон средостения, перикарда, послеоперационный ацидоз и гипоксия миокарда.

По данным Г. Г. Гель штейна, возникновению мерцательной аритмии способствует послеоперационная пневмония и массивное скопление экссу­дата в плевральной полости. Выпот усугубляет гипоксемическую гипоксию.

По нашему опыту, мерцательная аритмия и пароксизмаль­ная тахикардия возникли после операции лишь у отдельных больных, у которых до операции отсутствовали нарушения ритма.

Преходящие экстрасистолии не оказывали сколько-нибудь существенного влияния на течение послеоперационного пе­риода. Большинство авторов предлагает лечить нарушения сердечного ритма хинидином и препаратами наперстянки. Н. М. Амосов при брадисистолических формах применяет дигиталис (0,05 г 3 раза в день). При тахисистолической форме мерцания дозу удваивают. Положительные результаты получены при лечении хинидином по схеме Арьева: в 1-й день назначают 0,2 г хинидина; на 2-й день-2 приема по 0,2 г, на 3-й-2 приема по 0,4 г и с 4-го по 8-й день-3 приема по 0,4 г.

Г. Г. Гельштейн назначает хинидин не ранее чем через 2 недели после операции. Перед назначением хинидина стро­фантин отменяют и назначают наперстянку. Кофеин проти­вопоказан, так как он усиливает возбуждение сердечной мышцы.

Послеоперационный период. Декстер назначает хинидин 4 раза в сутки по 0,3 г в те­чение 70 дней. Хинидин, по данным Мюллера, более эффек­тивен при предсердных аритмиях.

Киттль и Крокетт считают, что наибольший лечебный эф­фект наблюдается от лечения хинидином в комбинации с на­перстянкой. Эта методика позволила снять мерцание пред­сердий у 28 из 33 больных, имевших до операции синусовый ритм, и у 12 из 45 больных, имевших мерцательную аритмию и до операции.

Р. Н. Лебедева у 3 больных наблюдала интоксикацию хинидином и развитие декомпенсации. По ее наблюдениям, 10% раствор новокаинамида при внутримышечном введении 5 мл через каждые 4-б часов не дал положительных ре­зультатов.

Наблюдаемые иногда в послеоперационный период при­ступы пароксизмальной тахикардии редко носят угрожающий характер и обычно не требуют назначения хинидина.

Чтобы прекратить приступ, прибегают к обычным меро­приятиям (надавливание на глазные яблоки, на область ка­ротидного синуса, внутривенное введение растворов глюкозы со строфантином, сернокислой магнезии, внутримышечное введение 10% раствора новокаинамида).

Отек легких

Отек легких может возникнуть в операционной перед на­чалом анестезии вследствие эмоционального перевозбужде­ния, связанного с операцией. Назначают седативные веще­ства, кислород через маску под давлением. Больному говорят, что операция отменяется и отправляют его обратно в палату. Иногда производят кровопускание до 750 мл. Кровь соби­рают в сосуд с раствором цитрата натрия, чтобы ею можно было воспользоваться во время будущей операции этому же больному.

Послеоперационный период. Бейли во второй раз операцию делает неожиданно.

Пентотал с глюкозой вводят внутривенно в палате, больного интубируют. Дают наркоз и только после этого больного достав­ляют в операционную.

Отек легких может возникнуть, как следствие острой ле­вожелудочковой недостаточности, особенно у больных, у ко­торых миокард не выдерживает усиленной нагрузки, возни­кающей после быстрого и значительного расширения левого атриовентрикулярного отверстия. Отек легкого наблюдается и при гипотензии вследствие развившегося коллапса, при гипоксии, связанной с закупоркой слизью дыхательных путей, вследствие вливания в вену чрезмерно больших количеств крови и жидкостей. Чаще же всего отек легкого возникает вследствие глубокого расстройства гемодинамики на почве острой сердечно-сосудистой недостаточности и нередко ком­бинируется с отеком мозга.

Последний фактор может иметь особое значение, если произведена неадекватная комиссуротомия или если она вообще не была выполнена по той или иной причине.

В общей сложной клинической картине тяжелого после­операционного состояния симптомы отека легкого выявляются обычно довольно ярко: цианоз, резкая одышка, клокочущее дыхание, кашель с пенистой, часто розоватой мокротой, а ино­гда и выраженное кровохарканье, наличие слизи в трахео­бронхиальном дереве, обильные влажные хрипы в легких.

Послеоперационный период. У больной К., 27 лет, 11/II I960 г. произведена чрезжелудочковая митральная комиссуротомия.

Диаметр левого венозного отверстия с 0,5 см увеличен до 4 см. Появилась регургитация II степени, грубый систоличе­ский шум. На 2-е сутки развилась картина отека легких: внезапно появилось частое поверхностное, клокочущее дыхание, много влажных хрипов с обеих сторон. Лечение: под кожу было введено 1 мл 2% рас­твора пантопона и 2 мл 20% раствора кордиамина, внутримышечно 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 0,5 мл 10% раствор меркузала.

Состояние больной оставалось тяжелым. Произведено кровоиспускание (250 мл) и введено внутривенно 0,5 мл 10% раствора меркузала. Состояние больной улучшилось, вскоре исчезли хрипы. Пульс 110-112 ударов в минуту. Артериальное давление 115/70 мм ртутного столба, число дыханий 28-30 в минуту. Под кожу был введен 1 мл 2% раствора пантопона, внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция и 20 мл 40% раствора глюкозы, 9,5 мл 0,05% раствора строфантина, а также 2 мл 2,5% раствора дилразина в 40% растворе глюкозы. Из (Плевральной полости удалено 40 мл кровянистой жидкости.

Состояние улучшилось, хрипы исчезли, но через короткое время картина отека легких появилась вновь. Больной подкожно был введен 1 мл 0,1% раствора атропина, 4 единицы инсулина и 900 мл кислорода, внутримышечно - 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Была сделана двусторонняя ваго-симпатическая блокада.

Больная успокоилась, хрипы исчезли.

Послеоперационный период. В течение дня состояние то улучшалось, то ухудшалось. В 14 часов 30 минут вновь усилилась одышка, больная стала сонливой, увеличилось количество хрипов в легких, пульс участился до 160 ударов в минуту.

Произведено кровопускание (200 мл крови), внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы с 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 1 мл 24% раствора эуфиллина в 40% растворе глюкозы и 16 мл 0,26% раствора новокаина.

Состояние больной улучшилось, явления отека легких больше не повторялись. В последующем наступило Медленное выздоровление. Больную удалось спасти только благодаря круглосуточному наблюдению врача и применению комплексной терапии.

Следует помнить, что иногда задержка мокроты или слизи может симулировать начало отека легких. Поэтому необходимо каждое 2-3 часа через катетер, введенный в трахею, аспирировать слизь и мокроту из трахеобронхиального дерева. Ингаляция распыленных растворов новокаина способствует снятию спазма бронхов и освобождению дыха­тельных путей. Бейли у 10,7% больных производил бронхо­скопию; если отсасывание через бронхоскоп не давало поло­жительных результатов (у 3,8% больных), он накладывал на несколько дней трахеостому. Через нее подавали кислород, а при необходимости детальнее обследовать бронхиальное дерево вводили бронхоскоп.

Послеоперационный период. При отеке легких применяют ингаляции чистого кислорода через маску или кислород с парами алкоголя через нос (2 катетера) с объемной скоростью 20 л в минуту.

По дан­ным Дресслера (Dressier), кислород, расширяя легочные со­суды, снижает в них давление, в связи с чем понижается давление в левом предсердии. Вследствие увеличившегося кислородного насыщения крови пульс урежается, При этом ударный объем левого желудочка увеличивается, что также ведет к разгрузке легочных капилляров, артерий и левого предсердия. Удлинение диастолы способствует восстановле­нию работоспособности миокарда. Луизада и Карди (Luisada, Cardi) в 1956 г. установили, что этиловый спирт, изменяя поверхностное натяжение жидкости, накапливающейся в брон­хиальном дереве, прекращает образование пенистой мокроты.

Целесообразно также применение препаратов морфина в малых дозах. Морфин в малых дозах урежает дыхание, увеличивает его амплитуду, возбуждает центр блуждающего нерва, вызывает урежение пульса.

По данным Института хирургии имени А. В. Вишневского, этот комплекс лечебных мер позволил, не прибегая к крово­пусканию, у ряда больных купировать отек легкого.

Чтобы понизить проницаемость сосудов, внутривенно вво­дят 10% раствор хлористого кальция. Атропин применяют для уменьшения секреции слизи.

Мы являемся сторонниками повторных кровопусканий (по 100-250 мл крови), если во время операции не было большой кровопотери.

Послеоперационный период. Н. М. Амосов при отеке легких производит массивные кровопускания (600-700 мл) с последующим введением раствора глюкозы с витаминами и строфантином и раствора хлористого кальция.

Чтобы уменьшить давление в сосудах малого круга, вво­дят эуфиллин, сернокислую магнезию. Внутримышечно вво­дят 0,5-1 мл меркузала. Из сердечных средств наибольшим эффектом обладает строфантин. Однако при отеке легких введения строфантина часто недостаточно, поэтому его можно считать лишь одним из звеньев цепи мероприятий, которые направлены па борьбу с этим грозным осложнением. Внут­римышечное введение меркузала часто оказывается неэффек­тивным и приходится прибегать к внутривенному вливанию ртутных мочегонных.

В последнее время делают попытки использовать при отеке легких некоторые ганглиоблокирующие средства. Иногда полезным оказывается двусторонний ваго-симпатический блок.

При отсутствии эффекта, если развивается коллапс, на­значают внутриартериальное нагнетание крови порциями по 50-70 мл вместе с 1% раствором норадреналина.

Комбинация различных лечебных мероприятий, очередность введения отдельных средств или их сочетаний, а также необходимость повторного применения этих лечебных мер зависят от индивидуальных особенностей больного и от ва­рианта развития клинической картины отека легких.

Плевральный выпот

У подавляющего большинства больных в плевральной полости скапливается серозно-кровянистая жидкость как следствие реакции плевры на операционную травму и в результате кровоизлияния из мелких сосудов. Жидкость отка­чивают через дренаж 2 раза в сутки. Обычно при каждом откачивании удается удалить 100-300 мл, реже 400-500 мл плеврального содержимого. Постепенно количество эритро­цитов и гемоглобина в нем уменьшается.

Послеоперационный период. У некоторых больных серозно-кровянистая жидкость скап­ливается в плевральной полости в значительном количестве.

По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, у 3 боль­ных каждый раз откачивалось до 1250-1900 мл жидкости. По нашим наблюдениям, это чаще происходит у больных, у которых до и во время операции отмечался гидроторакс и большой выпот в перикарде. Таких больных приходится пунктировать иногда в течение 2-3 недель. Бейли у одного больного эвакуировал жидкость 31 раз. Оставлять жидкость нельзя, так как это ведет к образованию плевральных и плевро-медиастинальных сращений. При массивных выпотах возникает одышка, дыхание становится поверхностным, появ­ляется цианоз. У 12% больных, оперированных Бейли, раз­вилась эмпиема плевры, которая требует резекции ребра и дренирования.

В клинике, руководимой А. Н. Бакулевым, с 1956 г. пере­стали вводить в плевральную полость антибиотики после откачивания плеврального выпота, считая, что антибиотики усиливают продуцирование плеврального экссудата.

Мы не разделяем этого мнения и для профилактики гной­ного плеврита всегда вводим в плевральную полость раз в сутки, после эвакуации экссудата, 100 000-000 000 ЕД пе­нициллина и 0,5 г стрептомицина, растворенных в 5 мл 0,25% теплого раствора новокаина. Антибиотики вводим также под­кожно, как было описано выше. Необходимо тщательно сле­дить, не появляются ли симптомы кандидамикоза.

Послеоперационный период. Мы наблюдали картину выраженного кандидамикоза у одного из наших больных.

Необходимо строго индиви­дуально относиться к назначению антибиотиков и при глад­ком течении послеоперационного периода отменять их не позднее чем на 5-6-й день после операции.

Перикардит

Асептический перикардит, развивающийся вследствие вы­падения фибрина из излившейся в перикардиальную полость крови, возникает у всех больных.

В 1954-1955 гг. у некоторых больных мы накладывали швы на перикард довольно часто. Нередко при этом даже на расстоянии можно было слышать при каждом сердечном сокращении хлюпанье. Оно исчезало на 2-3-и сутки. С тех пор как мы стали делать окно в перикарде позади диафраг­мального нерва, это патологическое явление не наблюдалось. Лишь у отдельных больных в первые дни после операции прослушивается шум трения перикарда.

Гнойный перикардит наблюдается крайне редко. Чаще он сочетается с плевритом, медиастинитом, пневмонией и раз­вивается при обострении ревматической инфекции. Появ­ляется шум трения перикарда, сердце расширяется, пульса­ция его уменьшается. Пункция перикардиальной полости устанавливает наличие гноя. С лечебными целями вводят антибиотики в перикардиальную полость. При отсутствии эффекта делают разрез перикарда или его частичное иссе­чение.

Послеоперационный период. Мы наблюдали гнойный перикардит (связанный с обострением затяжного септического эндокардита) у одного больного.

У больного развились двусторонняя пневмония, множественные инфаркты легких с расплавлением паренхи­мы, правосторонний серозный плеврит и он погиб на 44-й день после операции.

В клинике, руководимой Б. А. Королевым, гнойный пери­кардит развился у 2 из 240 больных. При пункциях пери­карда удалялось по 150-200 мл сливкообразного гноя. Однако у одной больной 20 лет пришлось на 28-й день про­извести перикардотомию и кардиолизис, так как на операции был обнаружен фибринозно-гнойный процесс и слипчивый перикардит. Полость перикарда была дренирована, и боль­ная выписана на 82-й день.

Послеоперационная пневмония

По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, пнев­мония наблюдалась у 20 из 240 больных (у 13 левосторон­няя и у 7 правосторонняя). У большинства больных пневмония носила очаговый характер.

Вряд ли правильно считать левостороннюю пневмонию самостоятельным осложнением. Симптомы воспаления ле­вого легкого входят в единый послеоперационный синдром, обусловленный также воспалительными процессами в пери­карде, плевре и средостении. Другое дело - правосторонняя пневмония. Развитию ее, кроме инфекционного агента, спо­собствуют иррадиация болевых импульсов из раны, рефлек­торный спазм сосудов с последующей ишемией, интоксикация нервных структур, обеспечивающих трофику тканей продук­тами белкового распада, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, склероз сосудов легких, застойные и отечные явления в паренхиме легких.

Послеоперационный период. Однако некоторые ав­торы рассматривают пневмонию независимо от локализации очагов как самостоятельное осложнение.

И. А. Комаров на­шел после комиссуротомии легочные осложнения у 58 из 434 больных (13,5%). У 35 из них развилась бронхопневмо­ния и у 23 - инфарктная пневмония. Однако он отмечает, что у 18 из 36 больных бронхопневмонией заболевание сочеталось с экссудативным плевритом, эмпиемой плевры, отеком легких, инфарктом легкого, обострением ревматического процесса, нагноением раны, перикардитом, правожелудочко­вой сердечной недостаточностью, септическим эндокар­дитом.

По нашему мнению, называть все эти сложные синдромы послеоперационной бронхопневмонией неправильно.

Более очевидна самостоятельность тех пневмоний, которые развиваются на почве инфаркта легкого. По данным И. А. Ко­марова, инфарктная пневмония наблюдалась у 5,3% опери­рованных больных, чаще у больных с мерцательной арит­мией, на 2-126-й день после операции. Продолжительность инфарктной пневмонии составляла в среднем около 26 дней. Наиболее характерными симптомами являются внезапные острые боли в грудной клетке с иррадиацией в руку и ло­патку, кровохарканье, повышение температуры, одышка с учащенным поверхностным дыханием, общая слабость, пот­ливость, притупление перкуторного звука над областью вос­палительного очага, ослабление дыхания, влажные хрипы, геморрагический выпот в плевральной полости.

Нередко на рентгенограмме устанавливается наличие пневмонического очага. Протромбиновый индекс, по данным И. А. Комарова, у половины больных был снижен до 40-60% и только у одного он был равен 92%. Однако у 15 больных этой группы имелись также другие осложнения: эмпиема плевры, отек легких, ателектаз легкого, обострение ревматического процесса, перикардит, сердечнососудистая недостаточность, эмфизема средостения. Таким образом, у 15 больных после­операционный синдром складывался из симптомов поражения не только легочной паренхимы, но и других органов.

Послеоперационный период. Все это приводит, с нашей точки зрения, к важному обобщению: практически после комиссуротомии чаще развивается слож­ный, единый послеоперационный торакальный синдром, а пневмония является лишь одним из составляющих.

Поэтому внимание врача должно быть направлено на диагностику изменений в органах грудной клетки и соответствующее комплексное лечение. При распознавании инфаркта легкого в комплекс лечебных мероприятий должно входить и назна­чение антикоагулянтов.

При наличии в описанном сложном синдроме пневмони­ческого очага мы назначаем пенициллин по 100 000 ЕД 6 раз в день, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день и сульфодимезин по 1 г 4 раза в день. При отсутствии эффекта приходится прибегать к другим антибиотикам (эритромицин по 100 000 ЕД 6 раз в день). Само собой разумеется, что в ле­чебный комплекс входят сердечные средства, банки, отхаркивающие вещества, ингаляция кислорода и т. д.

У ряда больных, которые вследствие пониженного аппе­тита мало и плохо питаются, в послеоперационный период отмечается олигурия, высокий лейкоцитоз, эозинофилия и по­нижение содержания в крови натрия и хлоридов вследствие задержки воды в организме. Это состояние получило назва­ние гипонатриемического синдрома.

Послеоперационный период. ДАнжело, Мердоуч и Сили (DAngelo, Murdouch, Sealy) описали особенности послеоперационного течения и некоторые биохимические изменения, наблюдающиеся у таких больных.

У 5 больных из 21 между 2-м и 4-м днем после операции выделялось почти в 3 раза меньше мочи, чем в дооперационный период. Содержание натрия в сыворотке и осмотическое давление снижались, а содержание калия возрастало. Больные получали на 2-4-й день после операции 20-50 мл алкоголе через рот или внутривенно в виде 5% рас­твору алкоголя в 5% растворе декстрозы. В первые же 12 часов суточное количество мочи увеличивалось в 2-6 раз. Содержание натрия и хлоридов в сыворотке возрастало до нормального уровня, осмотическое давление повышалось.

Содержание калия в крови нормализовалось. Успех лечения авторы объясняют тем, что алкоголь тормозит поступление в кровь антадиуретического гормона задней доли гипофиза ((Уилсон), вследствие чего диурез увеличивается и электро­литный баланс приходит к норме. Одной из причин норма­лизации содержания натрия в сыворотке авторы считают мобилизацию его из костной ткани. Ограничение после опе­рации приема жидкости до 1500 мл в сутки предупреждает возникновение гипонатриемического синдрома.

Адреналовая недостаточность

Синдром адреналовой недостаточности характеризуется слабостью, адинамией, редким пульсом, холодным потом, па­дением артериального давления. Необходимо вводить адреналин по 0,2 мл в разведении 1: 1000 каждые 4 часа или лучше норадреналин внутривенно вместе с глюкозой, а так­же преднизон, преднизолон, триамсинолон или кортизон в достаточных дозах.

Печеночная недостаточность

У некоторых больных в послеоперационный период появ­ляется желтушность, нарастает содержание билирубина в кро­ви, а иногда даже развивается печеночная кома. В этих слу­чаях назначают камполон, диету, витамины С, Вь нико­тиновую кислоту, рибофлавин, инсулин, переливание крови.

Ранение диафрагмы

У больной С. со 2-го дня после операции появились боли в правой половине живота, особенно сильные в правом подреберье. Боли усилива­лись при пальпации. Живот оставался мягким, прослушивалась пери­стальтика, а после клизмы отходили газы и кал. Температура держалась в пределах 37,8-39°. Так как на створках клапана были петрификаты, мы расценивали клиническую картину как картину эмболии мелкого мезентериального сосуда, не требовавшую оперативного вмешательства. На 3-й день произведена рентгенография легких.

Послеоперационный период. Оказалось, что асси­стент недостаточно четко оценил высоту стояния купола диафрагмы и провел дренаж в грудную клетку через брюшную полость и костальную часть диафрагмы.

Дренаж вводился через седьмое межреберье по средней подмышечной линии. Газ и, по-видимому, кровянистый выпот из грудной полости попали в брюшную. При рентгеноскопии между печенью и диафрагмой ясно обрисовывался газовый пузырь. Боли объяс­нялись раздражением брюшины и плевральным выпотом. Дренаж был извлечен. Через неделю установилась нормальная температура и само­чувствие больной стало хорошим.

Чтобы предотвратить ранение диафрагмы, надо одной рукой, введенной в грудную полость, тщательно исследовать косто-диафрагмальный синус и, если он запаян или если отмечается высокое стояние диафрагмы, дренаж следует вво­дить на одно межреберье выше сомнительного участка.

Послеоперационные психотические состояния

Бейли наблюдал психотические состояния у 24 человек. У одних психозы возникали в первые сутки, у других - спустя несколько дней после комиссуротомии. У 22 больных расстройства психики носили временный характер. У 2 боль­ных наблюдались попытки к самоубийству. В психиатриче­скую больницу пришлось направить 3 больных. Прекрасный результат получен от лечения электрошоком.

Послеоперационный период. Р. Н. Лебедева наблюдала психоз у одного больного на 10-й день после ко­миссуротомии.

В клинике, руководимой Б. А. Королевым, нарушение психики отмечено у 2 больных. У одного психиат­ры диагностировали астеническое состояние, а у другого - делириозный синдром соматогенной природы. Оба больных выписались в хорошем состоянии.

Мы наблюдали нарушения психики у 4 больных.

У больной М., 26 лет, на 3-й день после комиссуротомии появилась выраженная крапивница, а на 4-й день явления правосторонней пневмо­нии. На 5-й день в 7 часов утра состояние больной резко ухудшилось: появилась спутанность сознания. В состоянии возбуждения больная вскочила с постели и пыталась убежать из палаты. Состояние больной можно было объяснить отеком головного мозга вследствие аноксии на почве сердечной недостаточности. Действительно, внутривенное вливание глюкозы со строфантином, эуфиллина, 10% раствора поваренной соли и внутримышечное введение 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 1 мл 10% раствора меркузала привели к тому, что через 2 часа со­стояние больной улучшилось. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.

Послеоперационный период. У части больных известные психические дефекты были отмечены и до операции.

У больной Ш., 25 лет, страдавшей митральным стенозом II степени, еще до операции отмечалась необычайно быстрая возбудимость, кон­фликтность, манерность. На 8-й день после комиссуротомии (25/1 1961 г.) в связи с усилившимся нарушением психики был вызван психиатр, кото­рый отметил, что больная ипохондрична, много плачет, боится умереть. Ей часто кажется, что окружающие хотят удушить или убить ее. Боль­ной был назначен аминазин по 25 мг 2 раза в день и андаксин по 0,2 г 4 раза в день.

На 33-й день после операции у больной внезапно возникли судороги, она упала на пол, ударившись головой, изо рта вы­делялась пенистая мокрота. Сознания не теряла. Через несколько минут припадок прекратился. Жаловалась на общую слабость, боялась повто­рения припадка. Через 45 дней вновь возник кратковременный приступ клонических судорог. Заключение психиатра: тяжелое истероневротическое состояние. Больная была переведена в психиатрическую лечебницу. В настоящее время она чувствует себя хорошо.

Таким образом, в основе психотических состояний могут лежать дефекты психики в дооперационный период, наличие в прошлом эмболий артерий головного мозга, как это наблю­далось у одной из наших больных, аноксия и отек головного мозга. Опыт показал, что применение андаксина (2-метил 2н-пропил-1,3-прапандиол-дикарбамат) в до и послеопера­ционный период успокаивает больных, снимает чувство на­пряженности и страха. Андаксин угнетает межневронные связи. На центральную нервную систему он оказывает тор­мозящее действие.

Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич

Хирургическая операция и наркоз вызывают опреде­ленные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеопе­рационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирур­гического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.

При уходе за пациентом медицинская сестра должна знать:

В первое время действует правило «ничего внутрь»

физиологические показатели АД, ЧДД, ЧСС:

n Первый час измеряют каждые 15 мин

n Следующие 2 часа – 30 мин.

n Профилактика легочных осложнений: изменение положения тела, стимуляция кашля и гипервентиляция показаны каждые 2-3 ч; спиротренажер - каждый час. Некоторым больным назначают постуральный дренаж и перкуссионный массаж.

n Проводится профилактика застойных явлений.

n Выполняют назначения врача.

Возможные осложнения после операции, со стороны ор­ганов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия). Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынуж­денным положением пациента.

Основные ранние послеоперационные осложнения

Борьба с парезом