ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (син.: армянская болезнь, Джейнуэя - Мозенталя пароксизмальный синдром, перитонит периодический, Рейманна синдром, Сигала - Маму болезнь, средиземноморская семейная лихорадка ) - сравнительно редкое генетически обусловленное заболевание, проявляющееся периодически рецидивирующим серозитом и относительно частым развитием амилоидоза.
Первое описание болезни относится к 17 в., но лишь в 1949 г. Сигал (Sh. Siegal) подробно изложил и систематизировал ее клин, признаки, обратил внимание на этническую избирательность и наследственный характер патологии. В отечественной мед. литературе П. б. впервые описана в 1959г. E. М. Тареевым и В. А. Насоновой. Нозологической формой П. б. была признана только в 70-х гг. Заболевание встречается преимущественно у представителей народностей, предки которых жили в бассейне Средиземного моря, особенно у армян, евреев (чаще сефардов), арабов, и лишь в 6% всех случаев у лиц прочих национальностей.
Установлено отсутствие влияния географических широт на распространение болезни. Заболевание начинается преимущественно в детском и юношеском возрасте независимо от пола.
Этиология недостаточно изучена. У становлен аутосомно-рецессивный тип наследования П. б. Предполагают наличие у больных врожденного метаболического и энзиматического дефекта, который влечет за собой нарушение иммунной и эндокринной систем, синтеза белков, протеолиза.
Патогенез во многом еще не уточнен. В основе клин, рецидивов заболевания лежит доброкачественное поверхностное асептическое воспаление серозных оболочек, гл. обр. брюшины, плевры, синовиальных покровов. Воспалительная реакция начинается с дегрануляции клеток.
О нарушении клеточного метаболизма свидетельствует частое развитие при П. б. амилоидоза (см.) независимо от тяжести течения П. б., что позволяет предположить его генетическую обусловленность. Допускают существование двух генотипических проявлений. При генотипе I первично возникают атаки П. б., затем может присоединиться амилоидоз. При генотипе II амилоидоз развивается первым, а потом появляются приступы П. б. Наряду с этим встречаются случаи П. б. без амилоидоза и случаи, когда амилоидоз является единственным проявлением заболевания.
Патологическая анатомия . Несмотря на хрон, течение П. б., грубых анатомических изменений не образуется. В межприступном периоде обнаруживают незначительное количество нежных спаек в области рецидивирующего воспаления. Во время острого приступа П. б. имеются все признаки поверхностного асептического воспаления серозных покровов. Возможен небольшой серозный выпот, инъекция и повышенная проницаемость сосудов, неспецифическая клеточная реакция, реже умеренная гиперплазия лимф, узлов. Амилоидоз, при его наличии, носит генерализованный характер с преимущественным поражением почек. По гистоиммунохим. свойствам амилоидоз при П. б. близок к вторичному амилоидозу.
Клинические проявления и течение . В зависимости от преобладающих проявлений выделяют четыре клин, варианта П. б.: абдоминальный, торакальный, суставной и лихорадочный.
Абдоминальный вариант встречается наиболее часто и при развернутой картине характеризуется симптомами острого живота (см.) с явлениями частичной кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника), что подтверждается рентгенологически, и перитонита (см) При оперативном вмешательстве по поводу предполагаемого острого аппендицита, острого холецистита или тонкокишечной непроходимости обнаруживают лишь признаки поверхностного серозного перитонита и умеренный спаечный процесс. В отличие от острых хирургических заболеваний брюшной полости все симптомы исчезают спонтанно через 2-4 дня. В редких случаях, обычно после повторных оперативных вмешательств, может развиться механическая кишечная непроходимость, инвагинация или заворот кишок, чему способствуют выраженные Дискинетические процессы в жел.-киш. тракте и желчных путях, обусловленные собственно П. б. и отчетливо обнаруживаемые при рентгенол, исследовании больных, особенно проведенном во время острых болей в животе. Абдоминальные атаки, появившись, сопутствуют больному на протяжении всей жизни, имеют тенденцию к урежению с увеличением возраста и при развитии амилоидоза.
Торакальный вариант П. б. наблюдается реже он характеризуется воспалением плевры, к-рое возникает то в одной, то в другой половине грудной клетки, редко в обеих. Жалобы больного и данные обследования соответствуют клин, картине плеврита (см.), сухого или с незначительным выпотом. Все признаки обострения болезни спонтанно исчезают через 3 - 7 дней.
Суставной вариант возникает реже других в виде рецидивирующего синовита (см.). П роявляется артралгиями, моно- и полиартритом. Чаще поражаются крупные суставы, особенно голеностопные, коленные. Атаки болезни при суставном ее варианте переносятся легче, чем при других вариантах, реже рецидивируют, иногда протекают при нормальной температуре и лишь при затянувшихся артритах, длящихся больше 2-3 дней, может наблюдаться преходящий остеопороз.
Лихорадочный вариант П. б. как самостоятельный следует отличать от лихорадки (см.), сопровождающей любой вариант болезни. В последнем случае температура повышается вскоре или одновременно с появлением болей, иногда сопровождается ознобом, достигает различного уровня и снижается до нормальных цифр через 6-12, реже 24 часа. При лихорадочном варианте П. б. лихорадка является ведущим симптомом рецидива болезни; приступы напоминают малярийные пароксизмы. Они возникают редко, обычно в начале болезни, затем, в отличие от атак при абдоминальном варианте, так же, как суставные и торакальные атаки, могут полностью исчезнуть. В некоторых случаях течения болезни возможно сочетание различных ее вариантов, к-рые чаще всего проявляются в свойственном им ритме.
Течение болезни - хроническое рецидивирующее, обычно доброкачественное. Обострения протекают стереотипно, отличаясь лишь по тяжести и длительности. Лабораторные показатели при каждом обострении отражают лишь степень воспалительной реакции и нормализуются по мере стихания острой фазы болезни.
У 30-40% больных развивается амилоидоз, который может привести к почечной недостаточности. Амилоидоз возникает независимо от клин, проявлений П. б., ее длительности, частоты и выраженности приступов.
Диагноз ставят с учетом следующих критериев: 1) начало болезни в детском или юношеском возрасте, преимущественно среди определенных этнических групп; 2) нередкое обнаружение болезни у родственников; 3) периодически возникающие короткие атаки болезни (абдоминальные, торакальные, суставные, лихорадочные), не связанные с определенными провоцирующими причинами, отличающиеся стереотипностью; 4) частое обнаружение амилоидоза почек. Лабораторные показатели в основном неспецифичны и отражают остроту воспалительной реакции или степень недостаточности почек.
Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от клин, варианта П. б. с пневмонией (см.), плевритами разной этиологии (см. Плеврит), острым аппендицитом (см.), острым холециститом (см.), различными формами артритов (см.), ревматизмом (см.), коллагенозами (см. Коллагеновые болезни), малярией (см.), сепсисом (см.), острыми инф. болезнями (при лихорадочном варианте). При первых проявлениях П. б. дифференциальная диагностика бывает весьма трудной и основывается на тщательном исключении всех болезней со сходной симптоматикой. При повторных рецидивах болезни учитывают вышеперечисленные критерии и то, что для П. б. характерны хорошее самочувствие больных в межприступный период и резистентность к любой терапии, в т. ч. антибиотиками и глюкокортикоидами во время клин, обострения.
Лечение разработано недостаточно. До 70-х гг. оно было только симптоматическим. В 1972 г. стали появляться сведения о возможности предупреждать приступы П. б. приемом внутрь колхицина в суточной дозе от 0,6 до 2 мг. В дальнейшем подтвердилась профилактическая эффективность колхицина, а также отсутствие побочных проявлений при длительном приеме указанных доз как у взрослых, так и у детей. Механизм действия препарата еще не ясен. Есть данные о его влиянии на фибриллярные внутриклеточные структуры, к-рое состоит в предотвращении дегрануляции клеток, что препятствует развитию воспаления.
Прогноз для жизни благоприятный. Наличие П. б. обычно не мешает физическому и умственному развитию, вступлению в брак. Очень частые приступы болезни могут быть причиной нетрудоспособности, а развитие амилоидоза у некоторых больных (чаще до 40-летнего возраста) приводит к почечной недостаточности и инвалидизации.
Библиография: Виноградова О. М. Периодическая болезнь, М., 1973; Heller H., S о h a r E. a. P r a s М. Ethnis distribution and amyloidosis in familial Mediterranean fever, Path, et Microbiol. (Basel), y. 24,p. 718, 1961; L ehma n T. J. a. o. Long-term colchicine therapy of familial Mediterranean fever, J. Pediat., v. 93, p. 876, 1978; Siegal S. Benign paroxysmal peritonitis, Gastroenterology, v. 12, p. 234, 1949.
О. М. Виноградова.
Периодическая болезнь (синонимы: семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный пароксизмальный перитонит, рецидивирующий полисерозит, еврейская болезнь, армянская болезнь) — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, распространенное среди представителей древних народов Средиземноморья. Наиболее часто периодическая болезнь (ПБ) встречается у евреев-сефардов, армян, арабов, греков, турков, народов Кавказа и т. д., отсюда другие названия заболевания. Встречаемость ПБ среди евреев-сефардов по разным данным составляет от 1:250 до 1:2000 (частота носительства мутантного гена от 1:16 до 1:8), среди армян — от 1:100 до 1:1000 (частота носительства — от 1:7 до 1:4).
Среди 15 детей с ПБ, наблюдавшихся в Российской детской клинической больнице (РДКБ) в течение последних лет, 8 были армянами, 4 — дагестанцами, 1 — грек, 1 — с чеченскими и еврейскими корнями, 1 — русский.
Этиология и патогенез
В основе ПБ лежит точечная мутация в гене белка пирина, расположенного в коротком плече 16-й хромосомы (16q) рядом с генами аутосомно-доминантного поликистоза почек и туберозного склероза. Пирин — белок первичных гранул нейтрофилов, активно участвующий в регуляции процессов воспаления. Считается, что пирин стимулирует выработку противовоспалительных медиаторов, позволяет контролировать хемотаксис, стабилизирует мембрану гранулоцитов. Нарушение структуры этого белка, имеющее место при ПБ, приводит к повышению выработки провоспалительных медиаторов в лейкоцитах, активации микротубулярного аппарата и спонтанной дегрануляции первичных гранул лейкоцитов, активации молекул адгезии и усиленному хемотаксису лейкоцитов, результатом чего является воспаление.
На сегодняшний день известно 8 типов мутаций в С-концевом участке гена пирина, при которых происходит точечная аминокислотная замена. Наиболее распространены три мутации, на долю которых приходится более 90% случаев ПБ: М680I (замена изолейцина на метионин), М694V (замена валина на метионин), V726А (замена аланина на валин). Все три мутации насчитывают 2000-2500 лет, поэтому их иногда называют «библейскими», поэтому имеют преимущественное распространение у представителей древних народов, населявших земли вокруг Средиземного моря. Мутация М680I встречается в основном у армян, М694V и V726А — у всех этнических групп.
ПБ протекает в виде приступов, основой которых является спонтанная или спровоцированная дегрануляция нейтрофилов с выбросом медиаторов и развитием асептического воспаления преимущественно на серозных и синовиальных оболочках. В периферической крови повышается количество нейтрофилов и острофазовых белков (СРБ — С-реактивный реактивный белок, SAA — сывороточный белок амилоида А и др.). Раздражение медиаторами воспаления рецепторов приводит к развитию болевого синдрома, а воздействие большого количества эндогенных пирогенов на центр терморегуляции — к развитию лихорадки.
Клиническая картина и течение
Клинически ПБ проявляется возникающими через определенные интервалы (дни — недели — месяцы) стереотипными приступами лихорадки. Лихорадке могут сопутствовать болевые синдромы, связанные с развитием неспецифического воспаления в серозных и синовиальных покровах. В зависимости от пенетрантности генов эти синдромы могут быть изолированными или сочетаться, но каждый из них сохраняет свой ритм. Любая атака сопровождается лейкоцитозом, увеличением СОЭ и других воспалительных белков, повышением a- и b-фракции глобулинов, снижением активности миелопероксидазы нейтрофилов. Вне приступа дети чувствуют себя хорошо, лабораторные показатели постепенно нормализуются.
Лихорадка — наиболее частый и постоянный симптом при ПБ, встречается в 96-100% случаев. Особенностью лихорадки при ПБ является то, что она «не контролируется» антибиотиками и антипиретическими средствами. Изолированная лихорадка при ПБ, как правило, приводит к диагностическим ошибкам и расценивается как проявление ОРВИ.
Вторым по частоте симптомом ПБ является абдоминальный болевой синдром (асептический перитонит), который встречается в 91% случаев, а изолированно — в 55%. Клинически асептический перитонит мало отличается от септического со всем характерным для последнего симптомокомплексом: температура до 40°, резчайшая абдоминалгия, тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника. Через несколько дней перитонит стихает, перистальтика восстанавливается. Подобная клиника часто является причиной диагностических ошибок, и больных оперируют по поводу острого аппендицита, перитонита, холецистита, кишечной непроходимости и др. Среди наблюдаемых нами детей 6 были ранее оперированы, причем 2 пациента — дважды: 4 — по поводу острого аппендицита, 2 — по поводу кишечной непроходимости, 1 — по поводу перитонита, 1 — острого холецистита. Как правило, в медицинской документации таких больных отмечается наличие «катарального аппендицита» и необходимость хирургического вмешательства не вызывает сомнений. Довольно типично то, что, со слов родителей, врачи, оперировавшие ребенка, в частных беседах отрицали действительное наличие аппендицита или перитонита.
Длительность лихорадочного и абдоминального вариантов ПБ обычно составляет от 1 до 3 дней, реже удлиняется до 1-2 нед.
Перитонит, как и суставной синдром, наиболее закономерен для детского возраста.
Суставной синдром характеризуется артралгиями, воспалением крупных суставов. Артриты и артралгии по различным данным наблюдаются в 35-80% случаев, причем в 17-30% они являются первыми признаками заболевания. В момент приступа появляются внезапные суставные боли в одном или нескольких суставах, которые могут сопровождаться отеком, гиперемией и гипертермией суставов. Продолжительность суставного варианта приступа ПБ составляет 4-7 дней, иногда удлиняясь до 1 мес. В отличие от изолированной лихорадки или пароксизмального перитонита при этом варианте ПБ артралгии часто сохраняются и после приступа, постепенно стихая в течение нескольких месяцев. Неспецифичность клинической картины при суставном варианте ПБ приводит к тому, что у больных диагностируют ревматоидный артрит, ревматизм, системную красную волчанку и пр. Отец одной из наших пациенток, по национальности армянин, длительные годы наблюдался с диагнозом «ревматоидный артрит», и только при выявлении ПБ у ребенка нами был генетически установлен тот же диагноз у него.
Торакальный вариант с плевральным синдромом встречается реже — около 40% случаев, изолированно — в 8%, в сочетании с абдоминальным синдромом — в 30%. При торакальном варианте развивается одно-двусторонний плеврит со стерильным выпотом. Длительность этого синдрома — 3-7 дней. Как правило, таким больным ошибочно устанавливается диагноз плеврита или плевропневмонии.
Кожные изменения во время приступа ПБ встречаются в 20-30% случаев. Наиболее типичной является рожеподобная сыпь, но могут встречаться пурпурные высыпания, везикулы, узелки, ангионевротические отеки. Иногда клинически ПБ протекает подобно аллергической реакции вплоть до отека Квинке и крапивницы.
Другими проявлениями ПБ могут быть головная боль, асептический менингит, перикардит, миалгия, гепатолиенальный синдром, острый орхит.
Среди наших пациентов у 12 ПБ протекала по абдоминальному варианту, у 3 — по абдоминально-суставному. 11 из них поступали в РДКБ с другими диагнозами: хронический холецистит, панкреатит, гастродуоденит, болезнь Крона, колит неясной этиологии, ревматоидный артрит, СКВ (системная красная волчанка), хронический гломерулонефрит и только 4 — с направляющим диагнозом «периодическая болезнь». Большинство больных поступают в отделение гастроэнтерологии с жалобами на рецидивирующие абдоминальные боли, при вовлечении почек с развитием протеинурии и нефротического синдрома — в отделение нефрологии, при немотивированной рецидивирующей лихорадке — в инфекционные и диагностические отделения.
Манифестация заболевания может приходиться на различный возраст. Описаны случаи довольно позднего манифестирования ПБ, после 20-25 лет. По нашим наблюдениям, у большинства больных первый приступ ПБ отмечался в возрасте 2-3 лет (9 пациентов), у 1 — с рождения, у 2 — в 0,5-1,5 года, у 2 — в 4-5 лет, у 1 — в 11-12 лет.
Частота и периодичность приступов варьируются у разных больных в широких пределах: от нескольких раз в неделю до 1-2 раз в несколько лет. У большинства больных приступы имеют довольно стабильный ритм. Однако в литературе описаны случаи, когда приступы могли прекратиться на несколько лет или, наоборот, возобновиться после длительного перерыва под воздействием внешних факторов (смена места жительства, женитьба или замужество, рождение ребенка, служба в армии и др.). У наших пациентов периодичность приступов была довольно постоянной: у 1-го — 2 раза в нед, у 4-х — 1 раз в нед, у 5-ти — 1 раз в 2-3 нед, у 2-х — 1 раз в мес, у 1 — 1 раз в 2-3 мес, у 1-го — 1 раз в 6-12 мес.
Через некоторое время от начала манифестации у большинства больных отмечается гепатомегалия, которая, по нашим наблюдениям, может варьироваться от +1 до +5 см. Постепенно развивается и спленомегалия, величина которой у некоторых пациентов достигала +7 см. Однако увеличение печени и селезенки выявляется не у всех больных. Очевидно, эти процессы зависят от частоты и количества перенесенных приступов и развития амилоидоза.
Амилоидоз как осложнение периодической болезни
Каждый приступ ПБ сопровождается выбросом большого количества медиаторов, образованием воспалительных белков. Из тканей и серозных покровов эти белки попадают в кровь, где длительно циркулируют. Таким образом, перед организмом стоит задача каким-то образом элиминировать эти белковые вещества. Чем чаще и выраженнее приступы ПБ, тем острее проблема утилизации. Одним из способов избавиться от избытка циркулирующих белковых молекул является их переработка с образованием нерастворимого белка — амилоида. Выражаясь образно, амилоид — это плотно упакованный белковый «мусор». Образование и отложение в тканях амилоида приводит к развитию амилоидоза.
Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал) — собирательное понятие, включающее группу заболеваний, характеризующихся внеклеточным отложением белков в виде характерных амилоидных фибрилл. Эти нерастворимые фибриллярные белки могут быть локализованы в одном специфическом месте или могут быть распространены в различных органах, в том числе таких жизненно важных, как почки, печень, сердце и др. Такое накопление приводит к органной дисфункции, недостаточности органа и в конечном итоге смерти.
Структура амилоида идентична при всех его типах и представляет собой жесткие неразветвляющиеся фибриллы диаметром около 10 нм, обладающие складчатой β-кросс-конформацией, благодаря которой возникает эффект двойного лучепреломления в поляризованном свете при окраске Конго-красным. Окраска щелочным Конго-красным является наиболее распространенным и доступным методом выявления амилоида.
Амилоид состоит из фибриллярных белков (фибриллярный компонент, F-компонент) и гликопротеидов плазмы крови (плазменный компонент, P-компонент). Предшественники F-компонента различаются при различных видах амилоидоза (на сегодняшний день известно до 30 белков-предшественников, они определяют тип амилоидоза); предшественник Р-компонента один — сывороточный амилоидный Р-компонент (SAP), схожий с α-глобулином и СРБ.
Фибриллы амилоида и плазменные гликопротеиды образуют комплексные соединения с хондроитинсульфатами ткани с участием гематогенных добавок, среди которых основными являются фибрин и иммунные комплексы. Связи между белковыми и полисахаридными составляющими в амилоидном веществе особо прочные, что объясняет отсутствие эффекта при воздействии на амилоид различных ферментов организма, т. е. амилоид нерастворим.
При ПБ основой формирования фибриллярного компонента амилоида является сывороточный острофазовый белок SAA. SAA является a-глобулином, близким по своим функциональным свойствам к СРБ. SAA синтезируется клетками разных типов (нейтрофилами, фибробластами, гепатоцитами), его количество повышается во много раз при воспалительных процессах и опухолях. У человека выделено несколько типов SAA, и только фрагменты некоторых из них входят в состав амилоидных фибрилл, что, возможно, объясняет развитие амилоидоза только у части больных, несмотря на повышенную выработку SAA. Из сывороточного SAA-предшественника в тканях образуется АА-белок (белок амилоида А), который и является основой амилоидных фибрилл. Поэтому тип амилоидоза, развивающегося при ПБ, называется АА-амилоидоз.
Таким образом, основой развития амилоидоза при ПБ является избыточное образование белка-предшественника SAA. Но для образования амилоидного белка необходимы клетки, которые будут его синтезировать — амилоидобласты. Эту функцию выполняют в основном макрофаги-моноциты, а также плазматические клетки, фибробласты, ретикулоциты и эндотелиальные клетки. Макрофаги перерабатывают АА-белок в полноценные амилоидные фибриллы на своей поверхности и откладывают его в межуточной ткани. Поэтому наибольшее накопление амилоида при ПБ отмечается в органах, где макрофаги занимают фиксированное положение: почки, печень, селезенка. Постепенно все увеличивающиеся отложения амилоида приводят к сдавливанию и атрофии паренхиматозных клеток, склерозу и недостаточности органа.
Амилоидоз при ПБ болезни развивается по различным данным у 10-40% больных. Некоторые пациенты, несмотря на довольно частые приступы, не развивают амилоидоз вовсе. Вероятно, развитие амилоидоза зависит от особенностей строения белка-предшественника у данного пациента и генетической способности макрофагов синтезировать амилоид.
Несмотря на то, что амилоидоз может развиваться в любом органе и ткани, амилоидное поражение почек играет определяющую роль для прогноза и жизни больного ПБ. При развитии АА-амилоидоза почки поражаются в 100% случаев.
В почках роль амилоидобластов выполняют мезангиальные и эндотелиальные клетки.
В процессе отложения амилоида в почечной ткани и вызванного им поражения органа можно проследить определенную стадийность. Выделяют 4 стадии амилоидоза почек: латентную (диспротеинемическую), протеинурическую, нефротическую (отечную) и уремическую (азотемическую).
В латентную стадию изменения в почках незначительны. Отмечаются нарушения гломерулярного фильтра в виде очагового утолщения, двухконтурности мембраны и аневризм ряда капилляров. В гломерулах амилоида нет или он обнаруживается не более, чем в 25% клубочков.
Ведущим в патогенезе этой стадии амилоидоза является значительный синтез и повышение в плазме крови концентрации белков-предшественников амилоидоза, т. е. диспротеинемия. Клинически у детей на фоне приступов ПБ может развиваться гипохромная железодефицитная анемия, гиперпротеинемия, диспротеинемия с увеличением глобулинов α 2 , β и γ, отмечается высокое содержание фибриногена и сиалопротеинов. Характерны увеличение и уплотнение печени и селезенки.
Изменения в моче поначалу отсутствуют или носят транзиторный характер, однако со временем протеинурия становится постоянной и более выраженной, часто наблюдается микрогематурия и цилиндрурия. Появление постоянной протеинурии характеризует переход во вторую, протеинурическую, стадию.
В протеинурической стадии амилоид появляется не только в пирамидах, но и в половине клубочков почек в виде небольших отложений в мезангии, отдельных капиллярных петлях, а также артериолах. Отмечается выраженный склероз и амилоидоз стромы, сосудов, пирамид и интермедиарной зоны, что приводит к атрофии многих глубокорасположенных нефронов.
Продолжительность этой стадии, как и предыдущей, колеблется от нескольких месяцев до многих лет. По мере нарастания тяжести амилоидоза усугубляются лабораторные показатели выраженной активности процесса: значительная протеинурия и диспротеинемия, гиперфибриногенемия, СРБ, гиперкоагуляция. Дальнейшее отложение амилоида в почечной ткани и нарастающая протеинурия приводят к развитию отечного синдрома, появление которого свидетельствует о переходе заболевания в третью, отечную, стадию.
В отечную (нефротическую) стадию амилоидоза количество амилоида в почках увеличивается. Пораженными оказываются более чем 75% гломерул. Прогрессирует склероз интерстиция и сосудов, в пирамидах и интрамедиарной зоне склероз и амилоидоз имеют выраженный диффузный характер.
Клинически эта стадия амилоидоза представлена полным нефротическим синдромом, хотя иногда может наблюдаться неполный (безотечный) нефротический синдром. Протеинурия становится массивной и, как правило, неселективной; нарастают циллиндры. Гематурия бывает редко и, как правило, незначительна. Нарастают гепатоспленомегалия, гипопротеинемия, усиливаются диспротеинемия с дальнейшим повышением уровня α 1 -, α 2 -, и γ-глобулинов, гиперфибриногенемия, гиперлипемия. Со временем появляется артериальная гипертензия, нарастает азотемия, прогрессирует почечная недостаточность.
Уремическая (азотемическая) стадия развивается в финале заболевания. В связи с нарастающим амилоидозом и склерозом наблюдаются гибель большинства нефронов, их замещение соединительной тканью, развивается ХПН (хроническая почечная недостаточность).
Клиническими особенностями ХПН при амилоидозе, отличающими ее от ХПН вследствие других заболеваний, является сохранение нефротического синдрома с массивной протеинурией, часто определяются большие размеры почек, характерно развитие гипотензии.
Часто выражен ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) в виде пурпуры, носовых, желудочных и кишечных кровотечений. Возможны тромбозы почечных сосудов с развитием инфарктов ишемического или геморрагического типа.
Мы наблюдали развитие амилоидоза у 4-х детей с ПБ (26% наблюдаемых больных). Транзиторная протеинурия у них появлялась на 7-8 год от манифестации заболевания, через 2-3 года она принимала постоянный характер. У 2-х детей через 1,5-2 года после установления постоянной протеинурии развился нефротический синдром, который у одного ребенка перерос в ХПН.
С момента развития нефротического синдрома детям диагностировали хронический гломерулонефрит и назначали соответствующее лечение глюкокортикоидами, которое не имело эффекта. В дальнейшем заболевание расценивали как СКВ и гормонорезистентый вариант гломерулонефрита, дети получали терапию цитостатиками, также без эффекта. Диагноз «периодическая болезнь, амилоидоз почек» в обоих случаях был впервые установлен в РДКБ.
Развитие амилоидоза в определенной степени зависит от количества перенесенных ребенком приступов ПБ. Среди наших пациентов амилоидоз почек выявлялся у тех, кто перенес более 130-150 приступов, тогда как у детей с меньшим количеством приступов признаков амилоидоза и поражения почек не отмечалось. Причем дети с нефротическим синдромом перенесли наибольшее число приступов — около 240 и 260. Следует отметить, что подобная закономерность не является абсолютной и амилоидоз может развиться и при меньшем количестве приступов ПБ.
Диагностика периодической болезни и амилоидоза
При типичном течении периодической болезни ее диагностика не представляет трудностей. Наибольшая проблема заключается в незнании большинством врачей этой патологии, что приводит к плохой выявляемости даже при наличии симптомов.
Диагностика ПБ основывается на 5 пунктах.
Анамнез. Наибольшее значение имеют национальность ребенка, наследственность (ПБ у родителей или родственников; заболевания в семье, похожие на ПБ), характерный анамнез жизни и заболевания ребенка (частые «простуды» с лихорадкой, частые боли в животе и суставах, перенесенные оперативные вмешательства и пр.).
Клиническая картина. Приступы лихорадки с болевым синдромом, неэффективность антибиотиков и антипиретиков, хорошее самочувствие во внеприступный период.
Лабораторные данные. Лейкоцитоз с нейтрофиллезом, ускорение СОЭ, снижение активности миелопероксидазы нейтрофилов и повышение ее активности в крови в момент приступа; нормализация показателей вне приступа.
Генетическое исследование. Наиболее достоверный диагностический признак ПБ. Выявление гомозиготного носительства мутаций М680I, М694V, V726А делает диагноз периодической болезни 100%-ным. Однако здесь также возможны определенные трудности, когда при типичной клинике и анамнезе выявляется гетерозиготное носительство мутаций. Подобная ситуация может иметь место, когда в одной из аллелей гена пирина выявляется одна из вышеуказанных мутаций, а в другой — более редкая, не определяемая при стандартном типировании.
Эффект от терапии колхицином. Пробная терапия колхицином в качестве диагностического критерия необходима, когда нет возможности провести генетическое исследование или когда его результаты не дают полного подтверждения диагноза ПБ (гетерозиготные носители мутаций М680I, М694V, V726А или носители более редких мутаций). Наличие эффекта от терапии подтверждает диагноз ПБ.
Диагностика АА-амилоидоза представляет значительную трудность. В большинстве случаев АА-амилоидоз своевременно не диагностируется, даже когда имеются клинические признаки заболевания. Причиной этого являются, с одной стороны, неспецифичность симптомов заболевания, а с другой — отсутствие у большинства врачей настороженности в отношении амилоидоза, что связано в том числе с его малой распространенностью у детей. Однако наши представления о частоте амилоидоза у детей ошибочны, и выявляемые случаи представляют собой лишь «вершину айсберга». Как показывают последние исследования, проведенные у взрослых пациентов, амилоидоз при жизни не диагностирован у 83% больных.
При постановке диагноза ПБ в большинстве случаев у врача возникает настороженность в отношении амилоидоза. Но часто первые подозрения на АА-амилоидоз могут возникнуть у педиатра при лечении больных с нефротическим синдромом, резистентных к стандартной глюкокортикоидной терапии.
Только изучение материалов биопсии с обязательным окрашиванием Конго-красным и поляризационной микроскопией позволяет поставить окончательный диагноз АА-амилоидоза. Помимо этого для диагностики можно использовать специфические антитела к АА-фибриллам. Наиболее достоверной является биопсия почки. Частота выявления АА-амилоидоза в этом случае достигает 90-100%. Чем более распространен процесс, тем больше вероятность выявления АА-амилоида в других местах (желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) — слизистая и подслизистая, слизистая десны, прямая кишка, жировая биопсия). Наиболее информативной среди непочечных биопсий является биопсия стенки ЖКТ и прямой кишки, при которой вероятность выявления амилоида составляет 50-70%.
Лечение
При периодической болезни основой терапии является назначение колхицина. Колхицин обладает антимитотическим эффектом в отношении амилоидобластов при периодической болезни — макрофагов и стабилизирует мембрану нейтрофилов, препятствуя выбросу пирина. Колхицин назначается пожизненно в дозе 1-2 мг/сут. Он хорошо переносится, иногда возникают диспептические явления, которые не требуют полной отмены препарата. Колхицин в большинстве случаев полностью предотвращает появление приступов ПБ или значительно снижает их частоту и выраженность, предотвращает развитие амилоидоза почек, снижает выраженность его проявлений. При почечной недостаточности дозу снижают исходя из степени снижения клубочковой фильтрации. Препарат может быть временно отменен при острых инфекциях у ребенка.
Нами наблюдался мальчик, который был направлен в РДКБ с генетически установленным диагнозом периодической болезни в возрасте 16 лет. Приступы ПБ отмечались у него с 4-летнего возраста, протекали с периодичностью 1 раз в 2-3 нед в виде лихорадки с абдоминальным болевым синдромом, 1-2-кратной рвотой, головной болью и выраженной слабостью. Приступы длились около суток, затем в течение 1-2 дней была столь выраженная слабость, что мальчик не мог встать с постели, не посещал школу. Признаков амилоидоза не выявлялось.
В РДКБ ребенку был назначен колхицин в дозе 2 мг/сут. За последующие 2 года наблюдения число приступов резко снизилось до 1-2 раз в год, а в течение последних 10 месяцев не было ни одного. Сейчас юноша успешно обучается в вузе, живет в общежитии в другом городе, чувствует себя хорошо.
В лечении ПБ и профилактике амилоидоза необходима организация правильного питания ребенка. Увеличение общего количества белка в рационе стимулирует амилоидогенез, тогда как белок печени и мышцы сердца ингибируют его. Рекомендуется диета со сниженным на 50% содержанием животного (особенно казеина) и растительного белков и увеличением продуктов, содержащих крахмал. Диета должна быть достаточно обогащенной фруктами, овощами и другими шлакогонными продуктами. Белок предпочтительнее давать ежедневно (100 г печени, сырой или кулинарно обработанной). Печень употребляют годами, в виде повторных многомесячных курсов. Используют гепатотропные препараты повторными курсами: по 2-4 мес Эссенциале, Липоевую кислоту.
Прогноз
При своевременной постановке диагноза и назначении колхицина прогноз ПБ благоприятен.
При отсутствии терапии наибольшую опасность представляет развитие почечного амилоидоза, который, по сути, является единственной причиной смерти больных с ПБ. Анализ заболеваемости у взрослых и детей показывает, что при естественном течении периодической болезни приблизительно у 50% больных терминальная стадия почечной недостаточности развивается через 5 лет от момента появления протеинурии, у 75% — в течение 10 лет.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию .
А. В. Малкоч
, кандидат медицинских наук
РГМУ
, Москва
- Лечение Периодической болезнь
Что такое Периодическая болезнь
Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный семейный пароксизмальный перитонит, армянская болезнь и др.) - наследственное заболевание аутосомнорецессивного типа с полной пенетрантностью гена. Болезнь описана главным образом у жителей средиземноморского бассейна - арабов, турков, евреев, армян, но встречается и в других частях света, в частности у лиц кавказских национальностей. Болеют как мужчины, так и женщины; отмечаются семейные случаи заболевания.
Симптомы Периодической болезнь
В основе клинических проявлений периодической болезни лежит доброкачественное асептическое воспаление серозных оболочек. Полагают, что патологический процесс объясняется врожденным метаболическим дефектом, но факторы, провоцирующие воспаление, и патогенез острых атак не установлены. Повидимому, большую роль в развитии атаки играют нейтрофильные лейкоциты. Л. Н. Кочубей и соавт. в предприступном и приступном периодах болезни выявили.выраженную дегрануляцию нейтрофильных леикоцитов - классических инициаторов асептического воспаления. Процесс дегрануляции сопровождается выделением внутриклеточных медиатров воспаления, таких, как фактор, иммобилизирующии нейтрофилы, комплементактивирующая субстанция, хемотаксический фактор и др.
Процесс обычно начинается в раннем детском и юношеском возрасте и проявляется периодическими приступами острых болей в животе, симулирующими перитонит, или болями в грудной клетке, высокой температурой (до 39-40 °С), артралгиями или артритами, в ряде случаев ранним развитием амилоидоза, особенно у носителей HLA A28. Кризы длятся 1-2 дня, редко более и могут послужить причиной ошибочных оперативных вмешательств, в частности лзпзротомии, при кширой обычно обнаруживают только серозный выпот.
Суставной синдром характеризуется несоответствием между резкой болезненностью и ограничением движений в суставах и относительно слабыми признаками воспаления - припухлостью, гипертермией, отсутствием гиперемии. Суставы поражаются ассиметрочно, часто бывают моно или олигоартриты коленных, голеностопных, тазобедренных, плечевых, локтевых суставов, мелких суставов кистей, изредка височночелюстных и илеосакральных сочленений. Суставные атаки длятся несколько дольше других проявлений болезни - 4-7 дней и лишь изредка более длительный срок. Обратное развитие бывает полным, исключая поражение тазобедренных суставов, в которых может остаться тугоподвижность.
Во время острой атаки выявляют лейкоцитоз, увеличение СОЭ, содержание фибриногена в крови. Моча обычно не изменена, исключая амилоидоз. РФ не обнаруживается. Рентгенологически по мере увеличения длительности болезни выявляются денегеративные изменения в суставах.
Лечение Периодической болезнь
Для уменьшения числа повторных атак длительно назначают колхицин в малых дозах (0,6 мг 2-3 раза в день), который препятствует дегрануляции нейтрофильных лейкоцитов, играющей определенную роль в патогенезе острых приступов. Иногда приступы полностью исчезают. Однако положительные результаты достигаются не всегда и, кроме того, лечение бывает затруднено изза токсического действия препарата.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Периодическая болезнь
Ревматолог
Акции и специальные предложения
Медицинские новости
20.02.2019
Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез
18.02.2019
В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...
26.11.2018
Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию
19.09.2018
Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем
Периодическая болезнь - это целая группа наследственных патологий, которые передаются ребёнку от обоих родителей. Само заболевание регистрируется преимущественно у жителей средиземноморского региона - турки, армяне, евреи и др. Это наследственная патология, передающаяся от одного члена в семье к другому. Согласно статистическим данным, от патологии чаще всего страдают мальчики, и первый дебют патологии регистрируется в юном возрасте, чаще всего в период полового созревания.
Это одно из самых древних заболеваний и в его основе лежит нарушение обменных процессов - нарушение генной структуры определённого белка. Патология касается преимущественно серозных оболочек, а также оболочек суставов. Все это, становится причиной повышенной проницаемости сосудов, склонности к отёкам, и разрастанию соединительной ткани, в которой происходит отложение амилоида.
Симптомы
Само заболевание может длительное время оставаться не распознанным, и сказать о том, если у новорождённого патология сложно. Единственным методом диагностирования будет генетическое исследование.
Впервые дебют заболевания приходится на юношеский возраст. Периодическая болезнь характеризуется доброкачественным воспалением серозных оболочек. Первыми симптомами патологии будет появление лихорадки, выраженный болевой синдром. Это и будут так называемые атаки, которые могут длиться несколько дней. Между приступами больной ребёнок чувствует себя вполне удовлетворительно. Светлые промежутки, т.е. периоды между обострениями составляют непродолжительное время, не превышают недели.
Для заболевания характерно множественно форм, при одной, преимущественно поражается респираторный тракт - бронхиты, пневмонии и др. При другой форме, характерный симптом боль - острая боль в животе, грудной клетке, эта патология регистрируется в 85% случаев. Также характерно поражение суставов, причём, кроме боли, регистрируется ограничение подвижности.
Нельзя исключать и сочетанную форму патологии, при которой поражаются лимфоузлы, увеличивается селезёнка, появляется кожная сыпь, которая внешне похожа на рожистое воспаление. В некоторых случаях, может развиваться асептический, т.е. не бактериальный менингит.
Диагностика периодической болезни у новорождённых
Постановка диагноза начинается с опроса и выяснения жалоб. В первую очередь, докторов будет интересовать как давно появились первые симптомы, что им предшествовало. Симптомы заболевания могут указывать и на другие патологии, но при расовой принадлежности патологии, может быть заподозрена патология.
В процесс диагностики может включаться сразу несколько специалистов, и в первую очередь, это генетик. Докторами, перед постановкой диагноза, учитывается несколько критериев:
- как долго длятся приступы, связаны и они с провоцирующими факторами;
- какова национальность ребёнка, были в семье подобные случаи заболевания;
- когда произошёл дебют патологии;
- амилоидоз почек.
Необходимы и дополнительные методы исследования. В обязательном порядке, это общий и биохимический анализ крови, исследование мочи. При вовлечении в процесс воспаления суставов, необходимы визуальные методы исследования - рентгенография. Также необходима консультация нефролога и ведение патологии почек с соответствующими методами исследования.
Осложнения
Частые приступы могут существенно повлиять на способность к обучению ребёнка, ведения нормальной жизни. При стабильном поражении почек, может развиваться почечная недостаточность с последующей инвалидностью.
Прогноз может быть положительным, в случае если лечение было проведено в полном объёме и своевременно.
Лечение
Что можете сделать вы
Как и любое генетическое заболевание, периодическая болезнь неизлечима. И все силы докторов будут направлены на улучшение качества жизни ребёнка, т.е. симптоматическую терапию. Главная задача лечения - уменьшить количество приступов и не допустить развития серьёзных осложнений. Поэтому, дети с подозрением на диагноз, должны пройти ряд исследований и строго выполнять все рекомендации специалистов.
Что делает врач
Докторами назначается курс противовоспалительных препаратов, особенно в период острых приступов. Кроме того, подбирается комплекс физиотерапевтических процедур. Для уменьшения числа повторных приступов, назначаются препараты, которые будут регулировать обмен мочевой кислоты. При правильно подобранной дозе препаратов, удаётся избежать приступов вовсе.
Стоит помнить, что не всегда удаётся добиться положительных результатов лечения, тем более что назначаемые препараты имеют некоторую степень токсичности.
Профилактика
Профилактические мероприятия сводятся к медико-генетическому консультированию ещё на этапах планирования беременности. Особенно внимательно необходимо относиться тем семьям, у ближайших родственников которых было диагностировано заболевание.
Статьи на тему
Показать всёПользователи пишут на эту тему:
Показать всёВооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании периодическая болезнь у новорожденных детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».
Узнайте, что может вызвать недуг периодическая болезнь у новорожденных детей, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.
В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как периодическая болезнь у новорожденных детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?
Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга периодическая болезнь у новорожденных детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить периодическая болезнь у новорожденных детей и не допустить осложнений. Будьте здоровы!
Периодическая болезнь именуется в народе семейной армянской болезнью, средиземноморской лихорадкой, и прочими разговорными названиями, которые, надо сказать, хорошо отображают ее сущность.
Это заболевание относится к генетическим патологиям аутосомно-рецессивного типа наследования, то есть, является действительно «семейным» и врожденным. И страдают им преимущественно народы Средиземноморья, Кавказа и некоторых частей Востока. Среди них армяне, евреи, грузины, греки, арабы и прочие национальности этих краев. Реже, но армянская болезнь встречается и у представителей совершенно иных этнических групп.
Этиология и патогенез
Данное заболевание является довольно редким по своей сути. Патология наиболее распространена среди представителей мужского пола, причем ее первые признаки отмечаются уже в детстве и юности.
Появление периодической армянской болезни наследуется сугубо генетически, и за это «повинны» поломки генов у родителей ребенка. Они передают ему нарушенный кариотип с неправильным строением хромосом.
Некоторые гены, которые располагаются в них, несут в себе заведомо некорректную информацию. В данном случае, они нарушают обменные процессы и системную работу некоторых органов. Метаболизм особенно нарушается в серозных оболочках тканей, часто поражает сосуды.
Больной склонен к общим отечным явлениям, которые длительное время не покидают ткани его тела. Поражаются синовиальные оболочки суставов и повышается проницаемость сосудов. Поскольку у больного почти всегда присутствует отек, следствием его становится избыточное отложение в соединительной ткани продуктов патологического обмена.
Особенности диагностики
Еще один примечательный момент заключается в том, что проявления периодической болезни могут долгое время не давать о себе знать. Обычно она обнаруживается еще в детском и юношеском возрасте, но в ряде случаев, человек может быть ее бессимптомным носителем на протяжении многих лет.
С одной стороны – это хорошо, поскольку довольно острые и неприятные симптомы его не беспокоят. А с другой – плохо, поскольку периодическая болезнь требует, с позволения сказать, «привыкания» . Пациент, который привык жить нормальной, здоровой жизнью, естественным образом не может перестроиться на новый ее ритм, осложненный постоянно рецидивирующим и прогрессирующим заболеванием.
Коварство данного заболевания заключается в трудности его обнаружения. Обычно врачи лечат патологию симптоматически, и долгое время не могут понять, с чем именно она связана. А поскольку армянская болезнь является достаточно редко встречающимся нарушением, на него думают в последнюю очередь.
Ввиду своей узкой распространенности, данная патология не вызывает к себе особого интереса со стороны ученых и медиков, а потому и сейчас, в век колоссально развитой медицины, считается недостаточно изученной. Ее терапия, как вы можете понять, также осложнена. Да и вылечить ее практически невозможно, как и любую другую геномную патологию или хромосомную аберрацию.
Главным этиологическим фактором появления болезни становятся генные мутации в 16-й и 19-й хромосомах. Если говорить о подобных аберрациях глубже, то их должны нести в своем наборе оба родителя, чтобы ребенок родился с такой патологией. Если же он наследовал только одну часть «нарушенной» пары хромосом, вторая, приобретенная от здорового родителя, будет успешно нейтрализовать и компенсировать ее на протяжении всей жизни.
Первые звоночки
Обычно первое проявление армянской болезни (если оно случается уже в зрелом возрасте)
возникает на фоне влияния неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов.
При этом происходит доброкачественное воспаление внутренних серозных оболочек. В этот период они начинают активно выделять и накапливать различные ферменты, медиаторы, тканевые белки.
На фоне этого развивается барьерный иммунный ответ организма на раздражение. Клеточные реакции также присутствуют.
Все происходящее сопровождается выраженным болевым синдромом, жаром, лихорадкой. В результате данного процесса в почечной ткани откладывается специфический амилоидный белок, избыток которого в органе ведет к одноименной болезни хронического типа.
Симптомов армянской болезни существует достаточно много, и они зависят от ее типа, формы и течения. Но не заметить их точно невозможно, поскольку они очень остры и специфичны. Зато с клинической картиной дела обстоят в корне иначе – врач подолгу не может определить причин таких проявлений и сопоставить их с более распространенными заболеваниями.
Как развивается периодическая болезнь?
Фаза атаки, или обострения, обычно длится несколько дней кряду. Самочувствие больного при этом является крайне слабым, болезненным и дискомфортным. Затем она сменяется фазой ремиссии, которая обычно продолжается не более 3-7 дней. В этот период пациент чувствует себя относительно хорошо. Однако за этим снова следует неминуемое обострение, которое способствует все большему и большему накапливанию амилоидного белка в почках. В связи с этим почечная ткань стремительно, и почти необратимо поражается.
Со временем у 25-40% населения, страдающего армянской болезнью, развивается хроническая почечная недостаточность, причем, если первопричина данного нарушения была обнаружена в детстве, летальный исход может случиться в возрасте моложе 40 лет.
Периодическая болезнь, а точнее, острая, атакующая ее фаза, имеет довольно своеобразные симптомы, на которые следует обратить пристальное внимание при первом же обнаружении.
Симптоматика и клиническая картина
Проявления армянской болезни выражены и специфичны для каждой «атакующей» фазы. После обнаружения расстройства, обострение наступает с завидной регулярностью, причем иногда его периодичность имеет тенденцию к сокращению. Проще говоря, интервалы ремиссии между обострениями могут сокращаться до 2-3 дней.
При обострении больной человек чувствует следующие симптомы:
- Выраженная лихорадка. У человека поднимается температура тела, причем ее показатель граничит с жаром. Нередко развивается малярийная форма такого симптома, при которой жар достигает 40 градусов по Цельсию по нескольку раз в сутки;
- Примерно у 85-95% всех пациентов преобладает абдоминальная форма обострения заболевания, которая сопровождается острым перитонитом. В этом случае больные госпитализируются в хирургическое отделение, где им оказывается чисто симптоматическое лечение. Некоторые пациенты переносят множество операций за всю свою жизнь;
- У 80% больных отмечается суставной тип болезни, при котором начинается острый артрит. Его проявления распространяются преимущественно на суставы – отмечается их сильное воспаление, гиперемия и гипертермия окружающих тканей. Также человек чувствует затруднение в обычных бытовых движениях и перемещениях;
- Торакальная форма периодической болезни отмечается у 30-60% всех больных. Она касается бронхо-легочной системы, и часто проявляется острыми плевритами. Также у пациента может возникать ощущение стойкого дискомфорта в области грудной клетки, затруднение дыхания, одышка и прочие симптомы со стороны органов дыхательной системы;
- Сочетание нескольких форм болезни протекает наиболее тяжело для самого пациента. При этом отмечается значительное увеличение селезенки в объемах, поражения и дисфункции лимфоузлов, нарушения в работе лимфатической системы;
- Иногда у больных наблюдаются застойные кожные высыпания, похожие на рожистые воспаления. При наиболее тяжелом течении заболевания может развиваться такое тяжелое осложнение, как асептический менингит.
Помимо отказа почек, армянская болезнь провоцирует непереносимость лактозы и ангедонию.
