Операция удаления зуба – от показаний до нюансов процедуры. Противопоказания к удалению зубов Показания к удалению зубов симптомы клиника

Удаление зуба – мера, к которой стоматологи прибегают в крайнем случае, когда нет никакой возможности сохранить зуб или восстановить его. Какие есть показания к удалению зуба?

Еще несколько лет назад панацей от всех серьезных зубных проблем было удаление. Сейчас же стоматологи до последнего стараются сохранить натуральный зуб, экстракция – самая крайняя мера. Разумеется, к операции по удалению зуба есть определенные показания и противопоказания.

Болезненное удаление давно ушло в прошлое: благодаря современным анестетикам процедура происходит абсолютно безболезненно. Неприятные ощущения, к сожалению, остаются, и единственным способом их избежать является полный наркоз. Если противопоказания не мешают и нет необходимости хирургического вмешательства, удаление проходить будет с помощью стоматологических щипцов.

После введения анестезии стоматолог принимает решение, как правильно расположиться рядом с пациентом. Так, если удалить нужно зуб с верхней челюсти, врач стоять должен впереди пациента, головка которого должна быть на одном уровне с плечом специалиста.

При необходимости врач немного сдвинет десну, обнажая проблемную область. Зуб захватывается щипцами, главная задача – продвинуть их как можно глубже. Нужно это для этого, чтобы надежно зафиксировать инструмент вблизи корня и не сломать коронку во время процедуры.

Для уменьшения связи мнокорневого зуба начинается расшатывание, если корень только один – производится ротация (поворачивание вокруг оси). После того, как будет достигнута необходимая степень подвижности, вытаскиваются коронка и корень из десневого ложа одним быстрым и сильным рывком.

После стоматолог осматривает получившуюся лунку, чтобы убедиться, не осталось ли в ней верхушки корня или мелких обломков коронковой части. Вся процедура без осложнений занимает обычно не больше получаса. В сложных случаях (например, если необходимо разрезать корни бормашиной) – около полутора часов, пока действует анестетик.

Читайте также:

Как происходит удаление корня зуба?

На лунку кладется марлевый тампон. Через некоторое время в ней образовывается кровяной сгусток, защищающий лунку от сухости, воспалений и бактерий. Удалять сгусток нельзя. Если удалено было несколько зубов или рана получилась слишком большая, может потребоваться зашивание. Стоматолог стянет края десны, применяются для этого саморассасывающиеся нити из материала животного происхождения.

Удаление хирургическим путем проводится при определенных проблемах. Первым инструментом в таком случае становится скальпель – на десне делается разрез до самой кости. Десневой лоскут отклоняется в сторону, корень выдалбливают с помощью остеотома. После на десну накладывают швы. Проводятся подобные процедуры только под общим наркозом.

Если имеются какие-то противопоказания, врача об этом предупредить заранее – экстракцию придется отложить.

Почему удаляют молочные зубы

Как ни странно, молочные зубы врачи тоже предпочитают лечить, а не удалять. Связано это с тем, что ранняя их потеря чревата неправильным формированием постоянного зубного ряда. Есть и большая проблема: во время формирования молочные резцы очень хрупкие, кариес на молочной эмали развивается гораздо быстрее.

Удаление обязательно в следующих случаях:

• если во время осмотра стоматолог выяснил, что сформировался и готов к прорезыванию постоянный зуб, а молочный еще не выпал;
• если молочный корень не рассосался вовремя и выталкивается наружу постоянным;
• если рассасывание корня произошло преждевременно и зуб приобрел подвижность;
• если зубки появились слишком рано и ребенок не может нормально питаться;
• в случаях, когда зуб вылечить невозможно и он является источником инфекций.

Есть и определенные противопоказания. Так, временно отложить удаление необходимо в том случае, если ребенок болеет инфекционным заболеванием (ангиной, коклюшем, пневмонией) или во рту имеются воспалительные процессы – в противном случае высок риск заражения.

Проблемы могут возникнуть в том случае, если зуб находится рядом с сосудистой или злокачественной опухолью. Удалять придется все сразу, проводится это обычно в стационарных условиях.

При глубоком кариесе

Поверхностный кариес проблемой давно не считается – лечат его просто и быстро. Стараются убрать и глубокие поражения, но возможно это далеко не всегда. Чаще всего проблемы возникают в том случае, если кариес действительно запущен, и экстракция проведена должна быть в ближайшее время:

Конечно, серьезные проблемы из-за кариеса начинаются далеко не сразу.

У взрослых кариозная полость «созревать» может на протяжении года, у детей процесс происходит гораздо быстрее.

Лучший вариант – своевременно обратиться к стоматологу, чтобы вылечить заболевание и сохранить натуральный зуб.

Если зубы внешне здоровы

Иногда экстракция нужна даже тогда, когда зубы вроде бы абсолютно здоровы. Подобная операция называется плановой, и есть определенные показания к удалению зуба:

Абсолютно здоровые зубы удалять придется и в том случае, если они мешают необходимому ортодонтическому лечению – например, установке протезов или брекетов.

«Восьмерки» хоть и считаются самыми проблемными и бесперспективными зубами, но даже их многие предпочитают лечить, а не удалять. Однако, это возможно далеко не всегда: часто коронковая часть разрушается еще до полного прорезывания.

Противопоказания

Принято считать, что любые противопоказания к экстракции абсолютными не являются. Если предусматривается сложная операция, проводить ее необходимо в стационарных условиях, с обычными случаями без проблем справится специализированный врач.

В определенных случаях противопоказания свидетельствуют только о том, что операция должна быть отложена на неопределенный срок:

• гипертонический криз;
• инфаркт;
• острые стадии инфекционных заболеваний;
• тризм (сведение челюстей);
• наличие абсцесса или флегмоны (предварительно нарыв необходимо вскрыть и удалить весь гной, операция по удалению возможна только после курса антибиотиков);
• при приеме лекарств, влияющих на свертываемость крови и разжижающих ее;
• гемофилия (удалять только в стационаре).

1. Хронический периодонтит в стадии обострения, когда без удаления нельзя ликвидировать воспалительный очаг у верхушки зуба. Непроходимость корневых каналов, выраженная подвижность зубов III и IV степени, гнойное воспаление в периодонте.

1. Острая стадия одонтогенного остеомиелита (как неотложная ситуация), одонтогенные гнойные периоститы, флегмоны, околочелюстные абсцессы, гнойные лимфадениты, гаймориты в острой стадии, гнойные лимфадениты, синуситы верхнечелюстных пазух
2. Удаляют корни зубов, если их нельзя использовать при протезировании, поскольку они могут рассматриваться как хронический очаг одонтогенной инфекции.
3. Образование кист и гранулем на корнях зубов при осложнении кариозного процесса.
4. Удаляют зубы, атипично расположенные (например, дистопированные ) и сверхкомплектные, значительно выдвинутые из лунки с обнажением корней, а также зубы, сильно разрушенные, которые нельзя использовать в качестве опоры при протезировании.
5. Удаляют зубы, постоянно вызывающие травму языка и слизистой полости рта (если это нельзя устранить механическим подтачиванием).
6. При ортодонтическом лечении неправильного прикуса в целях освобождения места для перемещения зубов.
7. Безуспешность лечения многокорневого зуба, осложненного острым воспалением периодонта.
8. Зубы, находящиеся в области перелома челюсти или альвеолярного отростка, которые являются проводниками инфекции и препятствуют репозиции обломков.
9. У детей удаляют молочные зубы, разрушенные при периодически обостряющемся воспалительном процессе (молочный зуб, который вызывает обострение при его герметическом закрытии; зубы у ребенка, родившегося с зубами).

Все показания к удалению зуба, когда имеются нарастания симптомов воспаления в периодонте и костях, являются абсолютными , остальные – относительными .

Противопоказания к удалению зубов

1. Сердечно-сосудистые заболевания в период обострения. Хроническая сердечная недостаточность с частыми приступами стенокардии и сердечной астмы. Первые дни после инфаркта миокарда, а также последующие дни с повторяющимися приступами стенокардии. Хроническая аневризма желудочка сердца. Подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям.
2. Острые респираторные вирусные заболевания, грипп, острые инфекционные заболевания другой этиологии.
3. Злокачественные опухоли, гемангиомы.
4. Стоматиты, язвенные поражения слизистой полости рта.
5. Органические или функциональные поражения центральной нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т.п.).
6. Перед менструацией, во время и через 2-3 дня после менструации. На 1-2 и 8-9 месяцах беременности.
7. Не удаляют молочные зубы у взрослых людей, если на рентгенограмме нет смены их постоянными.
8. Особая подготовка к удалению зубов необходима больным гемофилией. Накануне операции и за 1-1,5 часа перед операцией необходимо переливание гемофильной плазмы, а также ежедневно проводить контроль за свертываемостью крови.
9. Острая почечная недостаточность, острый инфекционный гепатит, острый лейкоз, гемморагические диатезы, острые нарушения кровообращения, обморок, коллапс, шок, гипертонический криз.

Подготовка к операции удаления зуба

Прежде всего, больного необходимо предупредить о предстоящем хирургическом вмешательстве. Затем производится предоперационная подготовка полости рта: предварительное излечение язвенно-некротических поражений в полости рта, перед удалением зуба необходимо прополоскать полость рта дезинфицирующими растворами, снять зубные отложения, смазать удаляемый зуб и прилегающую слизистую оболочку спиртовым раствором йода. При проведении обезболивания необходимо учитывать общее состояние пациента. Так, например, нежелательно применение адреналина при удалении зубов у больных с сердечными заболеваниями. У сердечных больных желательно проводить премедикацию.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.

К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности.

В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

1)безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

2)невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

3)полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

4)подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

5)неправильно расположенные зубы, травмирующие СО рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

6)не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

7)расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

8)сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

9)выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвертирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания коперации удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием коперации удаления зуба являются следующие заболевания:

1) сердечно-сосудистые (прединфарктное состояние и время в течение 3 - 6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);

2) острые заболевания паренхиматозных органов – печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);

3)геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);

4)острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);

5) заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);

6)психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше в условиях стационара.

Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хир стоматологии, при системных заболеваниях крови – в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях – в инфекционную больницу; при болезнях сердца – в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы – в неврологическое отделение; при психических заболеваниях – в психиатрическую больницу. В настоящее время ургентная помощь при острых одонтогенных заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который оказывает квалифицированно стом помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в т.ч. стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего заболевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

1)острая лучевая болезнь 1 - 3 стадии;

2)заболевания СО полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты);

3)поражения СО полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

4)аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от хим веществ), синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, вклю- чая синдром Вегенера;

5)предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

В зависимости от общего состояния больно­го, наличия некоторых системных заболеваний и характера местного патологического процесса противопоказания к удалению зуба можно раз­делить на общие и местные, временные (относительные) и постоянные (абсолютные).

Общие противопоказания

Общие противопоказания обычно бывают временными, связанными с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы; после общетера­певтической подготовки больного к удалению зуба (то есть после снятия явлений декомпенса­ции) оно может быть осуществлено в условиях стационара.

А. И. Рыбаков (1962) считает, что противо­показания к удалению зуба у терапевтических больных в тяжелом состоянии преувеличены. По его данным, удаление зуба в неотложных случаях (острые воспалительные процессы в че­люстях) при соблюдении соответствующих про­филактических мероприятий и тщательном об­следовании проходило (у 400 больных) без ка-

ких-либо осложнений. Однако удаление зуба следует проводить после консультации с тера­певтом.

Вопрос об удалении зуба у больных с заболе­ваниями сердца и сосудов детально изучен 3. Н. Миканбой, В. 3. Скоробогатько, А. П. Си-дерманом, Ф. Ф. Возным. Например, по дан­ным В. 3. Скоробогатько, во время и после уда­ления зуба отмечается, наоборот, обострение основного заболевания, что проявляется либо в повышении артериального давления, общей слабости и чувстве скованности в области серд­ца, либо в виде признаков стенокардии.

Согласно составленному 3. Н. Миканбой ме­тодическому письму об операции удаления зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов, эта операция у больных с заболеваниями сердца и сосудов в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. Мало того, она часто является необходимым профи­лактическим и лечебным мероприятием у этой группы больных.

Однако решение вопроса об удалении зуба у больного с болезнью сердца подчас бывает за­труднительным, так как нередко эта операция рассматривается больным и терапевтом как од­но из наиболее грубых оперативных вмеша­тельств; в действительности она часто сопрово­ждается физической и психической травмой, могущей вызвать различного рода нежелатель­ные реакции организма больного.

Проведенные 3. Н. Миканбой исследования реакции сердечно-сосудистой системы при уда­лении зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов дали автору основания к следующим конкретным методическим указаниям;

I. Операция удаления зуба у этой группы больных в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. У больных в тяжелом состоянии ее, как правило, следует проводить в стационаре, но в отдельных случаях может быть проведена и в условиях стоматологической поликлиники. К заболевани­ям, при которых удаление зуба возможно в по­ликлинических условиях, относятся: 1) органи­ческие пороки сердца; 2) кардиосклероз;

3) гипертоническая болезнь I, II, III степени, не осложненная кризами; 4) хроническая недоста­точность кровообращения I и II степени;

5) органические пороки сердца в активной фазе ревматизма; 6) инфаркт миокарда более 3-месячной давности в отсутствие частых и выра­женных приступов стенокардии и сердечной ас­тмы. При последних трех состояниях удаление зуба можно с равным основанием производить как в условиях поликлиники, так и стационара.

II. Абсолютными общими противопоказа­ниями к удалению зуба служат следующие со­стояния: 1) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт

сопровождается повторяющимися приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) осложнение инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца;

3) гипертонические кризы.

III. Относительными (то есть временными) общими противопоказаниями к операции явля­ются: 1) хроническая недостаточность сердца с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) хроническая аневризма желудочка сердца; 3) подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям. В этих трех случаях необходимо больного гос­питализировать в терапевтический стационар и решить вопрос об удалении зуба после соответ­ствующего лечения и консультации с терапев­том.

Безопасность удаления зуба у больного с за­болеваниями сердца и сосудов в значительной мере зависит от правильно проведенной подго­товки его к этой операции, которую во всех случаях следует производить с обязательного согласия больного и с учетом его индивидуаль­ной реактивности. Крайне необходима соответ­ствующая психоэмоциональная и фармакологи­ческая подготовка больного к оперативному вмешательству (премедикация, анестезия). В ча­стности, следует учесть, что при применении с обезболивающим веществом адреналина в при­нятой стоматологами дозировке у больных иногда возникают нежелательные общие реак­ции организма и реакции сердечно-сосудистой системы: общее беспокойство и плаксивость, бледность и потливость, мышечная дрожь и оз­ноб, электрокардиографические признаки ухуд­шения венечного кровообращения. Этим опре­деляется нежелательность применения адрена­лина при обезболивании. Обезболивание при удалении зубов у больных с заболеваниями сердца и сосудов следует производить 2% рас­твором новокаина, не прибавляя к нему адрена­лина. Обезболивание новокаином, не вызывая указанных отрицательных реакций организма, оказывается достаточно эффективным лишь на фоне предварительного приема больным како­го-либо атарактика (обесстрашиваюшего препа­рата), например - мепротана или мепробамата (из расчета 5-10 мг на 1 кг массы больного). На­значая больному атарактик, мы исходим из то­го, что, во-первых, раствор новокаина без до­бавления адреналина оказывает менее выражен­ный анальгезирующий эффект и, во-вторых, что применение обссстрашивающих препаратов у больных с заболеваниями сердца и сосудов яв­ляется превосходным дополнением к гипносуг-гестивной подготовке их к операции. Об этом более подробно сказано в работах наших со­трудников А. П. Сидермана (1967-1969), Ф. Ф. Возного (1979, 1980) (см. гл. III).

К временным общим противопоказаниям от­носятся также органические или функциональ­ные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т. п.). После консультации с врачом-специалистом и соответствующей меди­каментозной подготовки можно производить удаление зуба и у этих больных. Мы в таких случаях применяем наркоз или премедикацию по схеме №1 Ю. И. Вернадского (см. гл. III).

При наличии болезни крови (острая лейке­мия, злокачественное малокровие), цинги или алиментарной дистрофии следует воздержаться от удаления зуба.

Если больной страдает гемофилией или бо­лезнью Верльгофа, нужно перевести его в тера­певтическое или гематологическое отделение для подготовки к удалению зуба. В случае не­возможности такого перевода следует провести следующую подготовку: концентрированные препараты фактора VIII (криопреципитат, лио-филизированный концентрат фактора VIII) в дозе 15-20 ЕД на 1 кг массы вводятся за 20-30 мин до экстракции зубов, в дальнейшем введе­ние их продолжается в течение 5-7 дней. Крово­точащий участок обрабатывается тромбопласти-ном, тромбином, затем 5% раствором аминокапроновой кислоты. Аминокапроновая кислота назначается также внутрь по 0.2 г каждые 4 ч в течение 5-7 дней (А. Н. Окороков, 1997).

В процессе антигеморрагической подготовки врач должен осуществлять ежедневный кон­троль за свертываемостью крови; когда она дос­тигает верхней границы нормы (4-5 мин), про­изводят удаление зуба, однако после этого про­должают антигеморрагическое лечение (вплоть до начала эпителизации раны). При инфициро-вании раны назначаются антибиотики внутрь.

Перед, во время и 2-3 дня после менструа­ции, когда женщины обладают повышенной раздражительностью, следует воздержаться от удаления зуба. Раньше считалось, что в период менструации понижается свертываемость крови. Однако в последнее время это положение оспа­ривается. Так, К. И. Татаринцев полагает, что у менструирующей женщины свертываемость крови повышена, а не понижена.

При наличии беременности на 1-2 и 8-9 ме­сяцах также нужно воздержаться от удаления зубов; вообще, следует быть осторожным в ус­тановлении показания к удалению зуба у бере­менных, всякий раз консультируясь с акуше­ром-гинекологом.

Общим временным противопоказанием слу­жит наличие какого-либо инфекционного забо­

левания, способного снизить иммунобиологическую активность организма (грипп, ангина, тиф и т. п.).

Местные противопоказания

К группе временных местных противопока­заний относятся следующие заболевания:

1) болезни слизистой оболочки рта и зева (стоматит, гингивит, ангина, дифтерия);

2) молочные зубы у взрослых людей не подле­жат удалению, если не предвидится (судя по рентгенограмме) смена их постоянными;

3) необходимо проявлять осторожное отноше­ние к молочным большим коренным зубам у больных детского возраста, особенно - ко вто­рым большим коренным зубам. Преждевремен­ная потеря зубов молочного прикуса может от­рицательно отразиться как на развитии челю­стей, так и на сроках и месте прорезывания зу­бов постоянного прикуса. А. И. Позднякова (1956) установила, что преждевременное удале­ние молочных зубов задерживает рост челюстей в сагиттальной плоскости и что это может спо­собствовать развитию мезиального, дистального или косого прикуса, а также тесному, скучен­ному расположению постоянных зубов; прежде­временное удаление молочных зубов способст­вует формированию глубокого прикуса.

Нередко приходится наблюдать, как из-за преждевременного удаления молочных зубов возникают грубые функциональные и анатоми­ческие нарушения в развитии челюстей: за­держка их роста, уменьшение размера зубной дуги, преждевременное и к тому же эктопированное прорезывание постоянных зубов (если фолликулы их уже достаточно развились). Сле­дует стремиться сохранять верхние молочные клыки, так как они играют большую роль в раз­витии и формировании верхней челюсти, всего лицевого профиля и прикуса. Удаление их до­пустимо лишь в том случае, когда нарастают яв­ления острого гнойного воспаления челюсти, грозящие поражением фолликулов постоянных зубов и зон роста челюсти. Менее отрицательно сказывается на росте верхней челюсти удаление по одному резцу. Нижние молочные резцы ока­зывают более существенное влияние на разви­тие челюсти, а потому преждевременное удале­ние их является нежелательным.

В 7-8-летнем возрасте допустимо удаление гангренозного первого молочного большого ко­ренного зуба. В 8-9-летнем возрасте возможно удаление гангренозного второго молочного большого коренного зуба. Однако тактика врача по отношению к этим зубам должна варьиро­вать в зависимости от рентгенографических данных. В частности, следует учитывать, что у детей с так называемыми очаговообусловленными заболеваниями, выявленными рентгено­графически или клинически, риск сохранения

«гангренозных» периодонтитных зубов превы­шает риск возникновения зубочелюстных де­формаций. Поэтому у детей с подобными забо­леваниями и «гангренозные» зубы подлежат удалению (независимо от возраста), но с после­дующим обязательным профилактическим зубо-протезированием.

У некоторых детей наблюдается плохая адап­тация со стороны всего организма к преждевре­менной потере зубов; например, в силу сниже­ния функциональной активности жевательного аппарата нарушается деятельность пищевого ка­нала; при этом усвоение пищи происходит не полностью, наступает нарушение всех процес­сов обмена в организме. Поэтому в случае вы­нужденных преждевременных удалений зубов необходимо побеспокоиться о возмещении их зубными протезами.

Несмотря на большое значение молочных и постоянных зубов у детей для дальнейшего формирования жевательного аппарата, хирург должен всегда исходить из того, что всякий не­поддающийся консервативной терапии зуб дол­жен быть удален. Лучше иметь тот или иной дефект в зубочслюстной системе, чем подвер­гать ребенка опасности тяжелого острого воспа­ления или же хрониосептического заболевания (эндо-, миокардит, гепатит и т. п.).

В группу абсолютных местных противопока­заний к удалению зуба входят следующие:

1) расположение подлежащего удалению зуба в зоне злокачественной опухоли альвеолярного отростка и тела челюсти (рак, саркома); 2) рас­положение зуба на верхней челюсти, в которой слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи поражена раком; 3) расположение зуба в зоне поражения челюсти гемангиомой.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи способно спровоцировать бурное прогрес-сирование роста опухоли и ее метастазирование, а из зоны гемангиомы - вызвать профузное кровотечение, с которым трудно справиться. Нам известен случай, когда опытный хирург, заподозрив наличие у больного остеобластокла-стомы верхней челюсти, решил произвести био­псию и удаление расшатанного и разрушенного верхнего большого коренного зуба в зоне опу­холи. Хирург начал операцию с удаления зуба. Из лунки удаленного зуба сразу же началось тяжелейшее кровотечение, которое нам с тру­дом удалось остановить сначала путем введения в лунку пальца, а затем - тампонады лунки ра­зогретым стенсом. Тампон с йодоформом ввести не удалось, так как под мощным напором струи крови марля немедленно выталкивалась в рот.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи или гемангиомы челюсти должно произво­диться одновременно с удалением всей опухоли.

Лишь в тех случаях, когда имеет место рас­пространенная злокачественная опухоль, поче­

му-либо не подлежащая удалению вместе с рез­ко расшатанным и затрудняющим прием пищи зубом, возможно удаление его врачом. Ведь многократная постоянно повторяющаяся травма опухоли (подвижными зубами) во время приема пищи тоже способное стимулировать разраста­ние опухоли, причиняя при этом еще дополни­тельные страдания больному, истощая его со­противляемость из-за недоедания, недосыпания и мучительных болей.

Обезболивание при операции удаления зуба подробно рассмотрено в гл. II и III, где освещен вопрос как в отношении обезболивания при операциях в условиях стационара, так и обезбо­ливания при амбулаторных операциях в полости рта; к числу таких амбулаторных вмешательств относится и удаление зуба

ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Подготовка полости рта к удалению зуба преследует цель предупредить возникновение различного рода воспалительных и невралгиче­ских осложнений в послеоперационном перио­де. Для этого нужно- установить диагноз, изле­чить имеющиеся язвенно-некротические про­цессы в полости рта (язвенный гингивит, яз­венный гингивостоматит) Непосредственно пе­ред самой операцией больному предлагают про­полоскать рот слабым (1.1000) теплым раство­ром калия перманганата, фурацилина или очи­щенной соды, после чего снимают зубной ка­мень с удаляемого и всех других зубов Если по­чему-либо врач не в состоянии удалить камень со всех зубов, следует снять его хотя бы с уда­ляемого и соседних. Снятие камня с удаляемого зуба является абсолютно обязательным, так как при наложении щипцов на зуб и продвижении их под десневой. край можно протолкнуть ку­сочки камня в мягкие ткани, что грозит воспа­лительными осложнениями.

После снятия зубного камня предлагают больному еще раз прополоскать рот; смазав уда­ляемый зуб и прилегающую слизистую оболочку десны 2-5% спиртовым раствором йода, присту­пают к удалению зуба.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности. В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

Безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

Невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

Полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

Подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

Неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие оргодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

Не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

Расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

Сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

Выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

• сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и время в течение 3-6 мес после перенесен-ною инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе и период крича. ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
• острые заболевания паренхиматозных органов - печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);
• геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верлыофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);
• острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);
• заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
• психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше и условиях стационара. Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови - в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях - в инфекционную больницу; при болезнях сердца - в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы - в неврологическое отделение; при психических заболеваниях - в психиатрическую больницу. В настоящее время ургептпая помощь при острых одонтогенпых заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который оказывает квалифицированно стоматологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в том числе стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего заболевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

Острая лучевая болезнь I - III стадии;

Заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно некротические гингивиты, стоматиты);

Поражения слизистой оболочки полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

Аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера;

Предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.