Лихорадка неясного генеза. Алгоритм диагностического поиска в клинике внутренних болезней

2
1 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы

Для цитирования: Захарова И.Н., Творогова Т.М., Заплатников Лихорадка у детей: от симптома к диагнозу // РМЖ. 2013. №2. С. 51

Диагностический поиск причины лихорадки является наиболее значимым в работе педиатра, он требует профессионального мастерства и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Гипертермия может быть проявлением многих заболеваний и патологических состояний - от нарушения терморегуляции в результате инфекционных, соматических, гематологических заболеваний до психических и вегетативных расстройств. В большинстве случаев педиатр самостоятельно должен разобраться в причине лихорадки и поставить правильный диагноз. В этих случаях врачу помогают знания механизмов нарушения терморегуляции при гипертермии, основных вариантов течения лихорадки, клинической симптоматики заболеваний, манифестирующих с повышения температуры и протекающих на ее фоне.

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма. Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать лихорадкой.
Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.
Лихорадка принципиально отличается от нормальной реакции на чрезмерную выработку или потерю тепла организмом. Это связано с тем, что при повышении температуры тела (мышечная работа, перегревание и др.) сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры. В то время как при лихорадке терморегуляция целенаправленно «перестраивает» процессы теплопродукции и теплоотдачи на изменение температурного гомеостаза в сторону повышения температуры тела. Механизм развития лихорадки представлен на рисунке 1.
На основании имеющихся в настоящий момент данных неправильно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин - интерлейкин-1 . Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин-1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки .
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, могут быть весьма разнообразными. Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов.
Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.
Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:
. иммунный (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
. центральный (повреждение различных отделов ЦНС - кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
. психогенный (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение));
. рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
. эндокринный (гипертиреоз, феохромоцитома);
. резорбционный (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы - нуклеиновых кислот);
. медикаментозный (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов);
. наследственный (семейная средиземноморская лихорадка - периодическая болезнь);
. лимфопролиферативный процесс (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
. гранулематозное заболевание (саркоидоз и др.);
. метаболические заболевания (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).
Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины . Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.
В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть: субфебрильная (37,20°-38,00°С); низкая фебрильная (38,10°-39,00°С); высокая фебрильная (39,10°-40,10°С); чрезмерная (гипертермическая) - свыше 41,10°С.
В зависимости от продолжительности лихорадочного периода выделяют лихорадку эфемерную (от нескольких часов до 1-3 дней); острую (до 15 дней); подострую (до 45 дней); хроническую (более 45 дней).
Следует отметить, что в настоящее время в практической работе классические температурные кривые, позволяющие выявить характер лихорадки (постоянная, послабляющая, перемежающаяся, истощающая, неправильная), приходится видеть редко из-за широкого применения антибактериальных и жаропонижающих препаратов в дебюте заболевания.
Особое внимание следует обращать на клинические эквиваленты соответствия/несоответствия процессов теплоотдачи и теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по-разному.
Выделяют «розовый» и «бледный» варианты лихорадки. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется «розовой» лихорадкой. При этом наблюдается нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. Отсутствие потливости у ребенка с лихорадкой и розовыми кожными покровами должно насторожить в плане подозрения на выраженное обезвоживание (рвота, диарея, тахипноэ).
При «бледном» варианте теплоотдача не соответствует теплопродукции из-за существенного нарушения периферического кровообращения. При этом клинически отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия. Эти клинические проявления свидетельствуют о прогностически неблагоприятном течении лихорадки.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически - это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.
У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома в подавляющем большинстве случаев обусловлено инфекционным воспалением с развитием токсикоза . Гипертермический синдром и «бледная» лихорадка в отличие от «благоприятной», «розовой» являются прямым указанием на необходимость оказания комплексной неотложной помощи.
Таким образом, при одинаковом уровне гипертермии могут наблюдаться различные варианты течения лихорадки, развитие которых находится в прямой зависимости от индивидуальных, возрастных, преморбидных особенностей и сопутствующих заболеваний ребенка.
Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний. Возможные осложнения при лихорадочных состояниях приведены в таблице 1.
Известно, что повышение температуры тела - неспецифический симптом, возникающий при многочисленных заболеваниях и патологических состояниях.
При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, озноб и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематозе). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.
Важными элементами дифференциальной диагностики являются:
. патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
. результаты параклинических исследований.
К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят: термометрию в 3-5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных в процессе динамического наблюдения симптомов.
Клиническая картина заболевания в сочетании с указанными лабораторными показателями позволяет дифференцировать «воспалительную» и «невоспалительную» лихорадку. К признакам «воспалительной» лихорадки относятся:
. связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
. воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия);
. наличие симптомов интоксикации;
. нарушение самочувствия;
. тахикардия и тахипноэ;
. купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
. положительный эффект при назначении антибактериальных средств.
Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:
. по характеру - интермиттирующая, по степени выраженности - фебрильная с одним-двумя суточными пиками;
. повышение температуры сопровождается кожными высыпаниями;
. появление лихорадки наблюдается задолго до развития суставного синдрома, лимфоаденопатии и других проявлений заболевания;
. при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
. жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
. назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24-36 ч;
. в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40-60 мм/ч; СРБ - резко увеличен.
Для «невоспалительной» температурной реакции характерны: хорошая переносимость лихорадки; наличие связи с психоэмоциональными влияниями; отсутствие озноба, возможно чувство жара; нормализация температуры ночью; отсутствие адекватного учащения пульса при повышении температуры; спонтанное снижение температуры; отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов; выявление асимметрии при температурном картировании (измерение температуры в 5 точках).
Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. Отмечено, что периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще - осень, зима) и могут сохраняться в течение нескольких недель.
Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дизрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии . При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.
При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергией, также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.
Лихорадка у новорожденных и детей первых 3 мес. требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.
Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадки остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2-3 нед., повышении температуры выше 38,00°-38,30°С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования . Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом . По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания .
При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:
1. Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит).
2. Уточнить данные туберкулезного анамнеза, ибо следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
3. Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
4. Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т.к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ .
5. Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т.ч. и антибактериальные.
6. Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.
В таблице 2 представлены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ .
В педиатрической практике повышение температуры - одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств . При этом нередко назначаются медикаменты, в том числе и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.
Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:
. до 2 мес. при температуре выше 38°С;
. до 2 лет при температуре выше 39°С;
. в любом возрасте при температуре выше 40°С;
. с фебрильными судорогами в анамнезе;
. с заболеваниями ЦНС;
. с хронической патологией органов кровообращения;
. с обструктивным синдромом;
. с наследственными метаболическими заболеваниями.
В зависимости от анализа клинико-анамнестических данных в каждом конкретном случае выбирается индивидуальная стратегия наблюдения и рациональная тактика терапевтических действий. Алгоритмы лечебных мероприятий в зависимости от наличия преморбидного фона и степени выраженности гипертермии приведены на рисунках 2 и 3.
Известно, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39оС и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от назначения жаропонижающих средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения.
В ситуациях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии (дети из группы риска, «бледная» лихорадка, гипертермический синдром), следует руководствоваться официальными рекомендациями ВОЗ, Федеральным руководством, рекомендациями Союза педиатров России по стратегии применения антипиретиков у детей . Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик-антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из-за опасности серьезного осложнения - развития синдрома Рея . Применение метамизола как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.
Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе . В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, аналгезирующее и противовоспалительное действие.
Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом - центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в том числе и эндогенного пирогена - ИЛ-1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обусловливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен .
При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3-х мес. жизни, а их комбинация - с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, т.е. препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, примененных по отдельности .
Противопоказаниями к назначению парацетамола являются заболевания печени, почек и органов кроветворения, а также дефицит фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, противопоказания к назначению ибупрофена - эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в период обострения и патология зрительного нерва.
Следует отметить, что одновременное назначение 2-х жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее.
Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин. В состав Ибуклина входят ибупрофен и парацетамол. Препарат имеет существенные преимущества по сравнению с каждой из его составляющих, ибо в указанной комбинации сочетаются безопасность с быстрым началом действия препарата и длительностью жаропонижающего эффекта .
Диспергидрированная таблетка детской лекарственной формы (Ибуклин Юниор) содержит 125 мг парацетамола и 100 мг ибупрофена. Таблетка растворяется в 5 мл воды для получения суспензии с помощью прилагающейся ложечки. Разовая доза - 1 таблетка. Суточная доза зависит от возраста и веса ребенка:
. 3-6 лет (15-20 кг) - 3 таблетки в сут.;
. 6-12 лет (20-40 кг) - 5-6 таблеток в сут. с интервалом 4 ч;
. дети старше 12 лет - 1 «взрослая» таблетка 3 раза в сут. Следует помнить, что в качестве жаропонижающего средства Ибуклин не следует принимать пациентам любого возраста более 3 дней.
Следует помнить, что возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки, диагностировать заболевание и назначить соответствующую терапию.

Литература
1. Воробьев П.А. Лихорадка без диагноза. - М.: Ньюдиамед, 2008.- 80 с.
2. Saper C.B., Breder C.D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons // Prog. Brain Res. 1992. 93. P. 419-428.
3. Foreman J.C. Pyrogenesis // Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwel Scientific Publications, 1989.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., А.Л. Заплатников, Т.М. Творогова. Лихорадка у детей: дифференциальная диагностика и терапевтическая тактика: Пособие для врачей. - М., 2006.- 54 с.
5. Чебуркин А.В. Патогенетическая терапия и профилактика острого инфекционного токсикоза у детей. - М., 1997. - 48 с.
6. Основы перинатологии / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цвелева. - М: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 393-532.
7. Педиатрия. Клинические рекомендации / Под ред. А.А.Баранова. - М., 2005. - С. 96-107.
8. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Гаврюшова Л.П. и др. Вегетативная дистония у детей и подростков: Руководство для врачей. - М., 2009. - 52 с.
9. Алгоритм: лихорадка неясного генеза // Consilium medicum. - 2001.- Т. 2. - С. 291-302.
10. Лыскина Г.А., Ширинская О.Г. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки). Диагностика и лечение. - М.: Видар, 2008. - 139 с.
11. Моррей Дж.П. Синдром Рейе // Интенсивная терапия в педиатрии. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1. - С. 376-388.
12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1.- М.: ГЭОТАР- Медицина, 2005. - 975 с.
13. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries /WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.
14. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М.: Универсум Паблишинг, 1997. - С. 218-233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. et al. COX -3, a cyclooxygenase - 1. variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/ antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression // Proc. Natl. Acad. Sci. 2002. Vol. 99, 21. P. 13926-13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. et al. Reye s Syndrom and salicylate use // Pediatrics. 1980. Vol. 66. P. 859.
17. Center for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance -United States // New Tngland J. Med. 1999. № 340. Р. 41.
18. Дворецкий Л.И. Лихорадка: лечить или не лечить // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 14. - С. 820-826.
19. Дворецкий Л.И. Лихорадящий больной. Место и польза антипиретиков // РМЖ.- 2011. - Т. 19. - № 18. - С. 1-7.
20. Hay A.D. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of the fever in children (PITCH): ra-nomised and controlled trial // BMJ. 2008. Vol. 337. P. 1302.
21. Романюк Ф.П. Современные стратегии лечения лихорадки инфекционного генеза // Мед. вестник. - 2012. - № 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. 1995. 273 (12). P. 929-933.

Под лихорадкой неясной этиологиипонимаются клинические случаи, которые характеризуются стойким (более трех недель) повышением температуры выше 38°С, которое и является основным и даже единственным симптомом. Причины заболевания при этом остаются неясными, даже несмотря на тщательное обследование. Для установления причин лихорадки неясной этиологии необходимо более основательное диагностическое обследование.

Причины и симптомы возникновения лихорадки неясной этиологии

Лихорадка, которая длится менее недели, обычно сопровождает различные инфекции. Лихорадка, которая длится более недели, обусловлена часто каким-либо серьезным недугом. Лихорадка неясного генеза в 90% случаев вызвана разными инфекциями, системными поражениями соединительной ткани и злокачественными образованиями. Причиной лихорадки неясной этиологии может быть атипичная форма обычной болезни, зачастую причина повышения температуры тела так и остается невыясненной. Лихорадка неясного происхождения может быть вызвана следующими состояниями.

Основным (иногда единственным) клиническим симптомом лихорадки неясной этиологии является подъем температуры тела. На протяжении длительного времени может протекать лихорадка малосимптомно либо сопровождаться ознобами, сердечными болями, повышенной потливостью, слабостью, удушьем.

Лечение лихорадки неясной этиологии

В случае, когда состояние больного с лихорадкой стабильное, зачастую рекомендуется воздержаться от лечения. Порой обсуждается вопрос о проделывании пробного лечения больному с лихорадкой (при подозрении на туберкулез туберкулостатическими препаратами, при подозрении на тромбофлебит гепарином, антибиотиками при подозрении на остеомиелит). Применение глюкокортикоидных гормонов как пробное лечение оправдано тогда, когда эффект от их употребления может помочь диагностике (при подозрении на ревматическую полимиалгию, болезнь Стилла, подострый тиреодит).

При лечении больных с лихорадкой очень важно иметь специалистам информацию о возможном ранее применении лекарственных препаратов. В 3-5% случаев реакция на прием медикаментов может проявляться увеличением температуры тела. Возникнуть лекарственная лихорадка может не сразу, а спустя некоторый промежуток времени, как правило, после приема лекарства. Она может ничем не отличаться от прочих лихорадок. Если имеется подозрение на лекарственную лихорадку, то необходима незамедлительная отмена такого препарата и наблюдение за больным. Если в течение нескольких дней лихорадка у пациента исчезает, то причина считается выясненной, при сохранении повышенной температуры (в течение семи дней после отмены препарата) не подтверждается лекарственная природа лихорадки.

Существуют разные группы лекарств, способные вызвать лекарственную лихорадку: противомикробные препараты; противовоспалительные средства; препараты, действующие на ЦНС; цитостатические препараты; некоторые сердечно-сосудистые лекарственные препараты; лекарства, применяемые при лечении ЖКТ и пр.

Когда этиология лихорадки остаётся невыявленной, то повторяют сбор анамнеза, скрининговые лабораторные исследования, физикальный осмотр. Особое внимание нужно уделить предшествующим половым контактам, туристическим поездкам, эндемичным факторам.

При большой температуре тела увеличивают количество потребляемой жидкости. Проводится лекарственная терапия. Лекарственные препараты выбора назначаются в зависимости от основной болезни. Если первопричина недуга не установлена (у 20% пациентов), можно назначить жаропонижающие средства, прочие ингибиторы простагландин синтетазы (напроксен или индометацин), глюкокортикоиды (пробно).

В природе нет ничего лишнего и непродуманного. Человеческий организм - тоже часть природы, поэтому повышение температуры тела не просто неприятные ощущения, от которых мы зачастую стремимся избавиться, принимая лекарства, а сигнал о неполадках в системе и одновременно защитная реакция. Это неспецифический координированный ответ на болезнь.
При вторжении "чужака" (будь то бактерии, вирусы, простейшие или немикробные инородные вещества - антигены) активизируются клетки крови, ответственные за наш иммунитет, – лейкоциты. Эта "армия" защитников состоит из "подразделений", каждое из которых выполняет свою задачу. Лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы вступают в борьбу и выделяют особое вещество - лейкоцитарный или эндогенный пироген. При воздействии этого вещества на центр терморегуляции, расположенный в головном мозге, а именно, в переднем гипоталамусе, повышается температура тела. На этом фоне включаются многочисленные механизмы защиты организма: возрастает фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител. Это, так называемый "пирогенный" механизм повышения температуры тела. Вот почему врачи не рекомендуют снижать температуру тела без веских на то оснований.

Когда температура "ползет" вверх

Причиной повышения температуры тела не всегда является инфекционное заболевание. Клетки опухоли также способны продуцировать эндогенный пироген, который чаще всего является причиной лихорадки, а не воспаление или распад, сопутствующие опухолевому процессу.
В случае неинфекционной природы заболевания и возникновении асептического воспаления при механических и химических повреждениях также происходит миграция лейкоцитов к очагу повреждения и выработка эндогенного пирогена.
Во всех случаях механизм повышения температуры тела одинаков.
Когда диагноз ясен, проводится лечение основного заболевания и проблема повышения температуры тела разрешается просто: исчезла болезнь – нормализовалась температура тела. В этих ситуациях нормализация температуры тела является критерием выздоровления.

Лихорадка в процентах

Сложнее обстоят дела, когда врачи сталкиваются с заболеванием, именуемым "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ).
В отличие от простого повышения температуры тела лихорадка характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Может появиться учащенное сердцебиение, обильная потливость, боли в суставах и мышцах, головные боли , отсутствие аппетита, повыситься артериальное давление.
О ЛНГ можно говорить в том случае, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания, температура тела достигает 38 градусов по Цельсию и выше, держится на протяжении трех и более недель, при этом диагноз остается неясным даже после проведения недельного обследования с использованием рутинных (общепринятых) методов.
Врачам приходится иметь дело с разнообразной патологией, которая может быть обозначена вначале как ЛНГ. При более подробном обследовании до 50% случаев приходится на инфекционно-воспалительные процессы; 20-30% - на опухоли; сложная для диагностики патология, объединенная названием "системные поражения соединительной ткани" составляет от 10% до 20%; на различные по происхождению заболевания выпадает еще 10-20%; а на долю нерасшифрованных лихорадок остается 5-10%.

Человек есть, а диагноза нет?

Именно в последнем случае диагноз сохраняется как ЛНГ. Это официальный термин, и включен он в МКБ-10 (международную классификацию болезней десятого пересмотра), поэтому врач, поставивший такой диагноз по результатам обследования, часто, к неудовольствию пациента, абсолютно прав. Разумнее оставить пациента под динамическим наблюдением, чем лечить его от придуманного хронического бронхита или пиелонефрита, зачастую абсолютно безуспешно, а то и во вред пациенту.
ЛНГ влечет за собой ряд проблем: неясность диагноза и, как следствие, - задержку лечения на неопределенный срок, длительность пребывания в стационаре, большой (часто дорогостоящий) объем обследований, утрату доверия пациента к врачу.

Трясет, знобит, колотит… Чья вина?

Несколько подробнее остановимся на причинах ЛНГ.
Инфекционно-воспалительные заболевания - самый большой раздел, который включает в себя, помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибками, и гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей. Многие инфекционные заболевания сегодня протекают не так как десятилетия назад. В век антибиотиков, изменившейся экологии, модифицируются, приспосабливаясь к новым условиям и микроорганизмы. Вновь актуален туберкулез, который протекает не с изменениями в легких, а поражает другие внутренние органы, кости, лимфатические узлы, часто проявляясь лишь длительной лихорадкой. Забытая одно время болезнь – малярия - вновь заявила о себе лихорадкой. Только лихорадкой могут проявляться вирусные заболевания – герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека. В связи с активизацией иксодовых клещей участились заболевания лаймской болезнью, вызванной боррелией, которая передается при укусе клеща.
Среди опухолей лихорадками чаще манифестируют заболевания крови или гемобластозы, в частности, лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома), однако и опухоли различных органов могут сопровождаться лихорадкой.
Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие) - большая группа заболеваний, при которых процесс может начинаться именно с лихорадки. В этих случаях нередко требуется длительное динамическое наблюдение, повторные лабораторные обследования. Прочие патологии включают в себя разнообразные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также аллергические заболевания, в том числе, и лекарственные лихорадки, возникающие в ответ на прием различных препаратов. Кроме того, существует группа наследственных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте лихорадкой.

За диагнозом с пробиркой и микроскопом

Проблема ЛНГ затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей различных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаков (не будем обсуждать неясные субфебрилитеты, когда температура тела поднимается не выше 380С в течение длительного времени и в большинстве случаев является следствием вегетативной дисфункции или органического поражения головного мозга), то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.
Рекомендуется селективное, а не тотальное обследование. И только опытный врач может определиться с необходимым объемом обследования, после того, как проанализирует жалобы, историю заболевания, результаты осмотра.
Специалист обратит внимание на паранеопластические признаки, то есть симптомы, которые могут сопутствовать опухолевому процессу – специфические изменения кожи, суставов, сосудов (мигрирующие тромбофлебиты). В современной практике используются возможности лабораторных методов – исследование крови на специфические опухолевые маркеры.
Для уточнения диагноза, при подозрении на инфекционные заболевания, в дополнение к рутинным методам используется серологическое и бактериологическое исследования крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий 100% специфичностью.
Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани могут потребоваться неоднократные дополнительные лабораторные обследования (ревматоидный фактор, антитела к ДНК и др.).
Да и для того, чтобы подтвердить синдром вегетативной дисфункции, то есть функциональные изменения при неясных субфебрилитетах, также требуется провести обследование для исключения более серьезной патологии.
Вопрос о лечении ЛНГ решается индивидуально в каждом конкретном случае. А пока диагноз неясен, от лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости и возможных осложнений (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах.

Качество + количество = залог успешного лечения

Таким образом, длительное повышение температуры - повод для обращения к врачу. Для того чтобы выполнить обследование в максимально короткие сроки с предельно информативным результатом, есть смысл обращаться в многопрофильные медицинские учреждения, каким и является ЦЭЛТ. Сочетание комплексного подхода к проблеме и высокого профессионального уровня специалистов в конкретных областях дает возможность лечащему врачу быть гибким в выборе средств. Если надо, одномоментно, без всякой бюрократии, для решения сложной "пограничной" задачи собираются медики самых разных специальностей. Но если надо - буквально в следующую минуту можно "переключить" эту задачу на "узкого" специалиста.
В лечебно-диагностическом отделении за 2-3 дня можно провести как рутинные исследования, такие как клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику различных органов, эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуадено- и колоноскопию), так и специальные исследования по показаниям (анализы крови на различные инфекции, гормоны, специфические онкомаркеры, иммунологические исследования, ревмапробы, посевы крови и мочи, компьютерную томографию , лапароскопическую диагностику и др.). Все консультации проводят грамотные узкопрофильные специалисты, способные правильно интерпретировать результаты исследований и либо исключить ту или иную патологию, либо назначить эффективное лечение. Но главное преимущество такого подхода заключается в участии терапевта, объединяющего, суммирующего всю приходящую к нему информацию о назначенном лечении и выбирающего оптимальную тактику борьбы с недугом.

Все врачи-диагносты рано или поздно сталкиваются с патологическим состоянием пациента - лихорадкой неясного генеза. Как для врача эти состояния требуют повышенного внимания, так и для больного они связаны с постоянным беспокойством и ростом недоверия к современной медицине. Однако лихорадки с неясным генезом (код по МКБ-10 R50) известны давно. О самой патологии, причинах ее появления и методах диагностики данная статья. А еще об алгоритме диагностического поиска при лихорадке неясного генеза, который используют современные диагносты.

Почему повышается температура

Терморегуляция организма человека осуществляется на рефлекторном уровне и свидетельствует об общем состоянии организма. Повышение температуры является ответной реакцией организма с защитно-адаптационным механизмом.

Для человека характерны следующие уровни температуры тела:

• Нормальная - от 36 до 37°С.
• Субфебрильная - от 37 до 37,9°С.
• Фебрильная - от 38 до 38,9°С.
• Пиретическая - от 39 до 40,9 °С.
• Гиперпиретическая - от 41°С и выше.

Механизм повышения температуры тела запускают пирогены - низкомолекулярные белки, которые воздействуют на нейроны гипоталамуса, что приводит к увеличению продуцирования тепла в мышцах. Это приводит к ознобу, а теплоотдача снижается за счет сужения кровеносных сосудов кожи.

Пирогены бывают экзогенные (бактериальной, вирусной и не бактериальной природы, например - аллергены) и эндогенные. Последние продуцирует сам организм, например, нейроны гипоталамуса или же сами клетки различных злокачественных и доброкачественных новообразований.

Кроме того, пирогены в виде интерлейкинов производят клетки иммунного ответа - макрофаги, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты. Именно они помогают нашему организму справиться с инфекциями и обеспечить угнетение жизнедеятельности патогенных агентов в условиях повышенной температуры тела.

Общие данные

Лихорадка неясного генеза - одна из сложнейших патологий, которая встречается не так редко (до 14% случаев в практике внутренних болезней). В целом, это состояние пациента, когда:

• Наблюдается повышение температуры более 38,3 °С, что является главным (чаще единственным) симптомом клинического состояния пациента.
• Оно держится на протяжении более 3-х недель.
• Данная лихорадка неясного генеза (причины не найдены). Даже после 1 недели диагностического поиска с использованием обычных и дополнительных методик.

В соответствии с международной классификацией болезней код лихорадки неясного генеза МКБ-10 R50 (лихорадка неясного происхождения).

История вопроса

С древних времен под лихорадкой понимали состояния, сопровождающиеся повышением температуры тела выше субфебрильной. С появлением термометрии для врача уже стало важным не просто констатировать лихорадку, но и определить ее причины.

Но до конца 19 века лихорадка неясного генеза оставалась причиной смерти многих пациентов. Первые исследования данного заболевания были проведены в Peter Bent Brigham Hospital (США, 1930).

Только с середины 60-х годов прошлого столетия данное клиническое состояние получило широкое признание, когда R.Petersdorf и Р.Beeson опубликовали результаты исследований 100 больных в течение 2-х лет (только у 85 причина лихорадки была установлена). Тогда же было внесено в МКБ-10 - лихорадка неясного генеза код R50.

Но вплоть до 2003 года классификации лихорадок такого типа не было. Именно в этом году диагностами Roth A.R. и Basello G.M. (США) была предложена классификация лихорадок неясного генеза и алгоритм диагностического поиска причин ее возникновения.

В статье мы приведем лишь общий обзор этиологически возможных причин возникновения клинической картины такой патологии.

Симптоматическая картина

Симптомы такой лихорадки следуют из ее определения: температура выше субфебрильной, которая длится более 2-х недель (постоянная или эпизодическая), а обычные диагностические методики не установили ее причину в течение первой недели.

Лихорадка может быть острой (до 15 суток), подострой (16-45 суток), хронической (более 45 суток).

В соответствии с температурной кривой лихорадка бывает:

• Постоянная (температура в течение суток колеблется в пределах 1 градуса).
• Послабляющая (в течение суток колебания температуры от 1 до 2 градусов).
• Перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температура в пределах 1-3 суток).
• Гектическая (суточные или в течение нескольких часов перепады температуры в 3 градуса).
• Возвратная (периоды повышенной температуры сменяются периодами с нормальной температурой тела).
• Волнообразная (постепенное, изо дня в день, повышение температуры и такое же ее снижение).
• Неправильная, или атипичная (колебания температуры без видимых закономерностей).
• Извращенная (утром температура выше, чем вечером).

Иногда лихорадка сопровождается болями в области сердца, удушьем, потливостью, ознобом. Чаще всего лихорадка является единственным симптомом болезни.

Лихорадка неясного генеза: алгоритм диагностического поиска

Разработанный алгоритм поиска причин патологии включает следующие этапы: осмотр и обследование пациента, диагностическая концепция, формулирование диагноза и подтверждение диагноза.

На первом этапе самым важным при установлении причин лихорадки неясного генеза (МКБ-10 R50) является составление подробного анамнеза. Необходимо изучение особенностей патологии: наличия ознобов, потливости, дополнительных симптомов и синдромов. На данном этапе назначаются рутинные лабораторно-инструментальные обследования.

Если на этом этапе диагноз не установлен, переходят к следующему этапу алгоритма при лихорадке неясного генеза - диагностическому поиску и формулировке предварительной диагностической концепции на основании всех имеющихся данных. Задача - выработать рациональный план последующих обследований с использованием оптимально информативных методов в рамках диагностической концепции.

На последующих этапах выявляются все сопутствующие симптомы, а также ведущий дополнительный синдром, который определяет вероятный круг патологий и заболеваний. Затем устанавливается диагноз и причины патологического состояния лихорадки неясного генеза код R50 по МКБ-10.

Установить причину данных состояний трудно, и врач-диагност должен иметь достаточный уровень знаний во всех разделах медицины, а также соблюдать алгоритм действий при лихорадках неясного генеза.

Когда начинать лечение

Назначение лечения больным с лихорадкой неясного генеза (код МКБ-10 R50) до полной расшифровки диагностического поиска - вопрос далеко не однозначный. Он должен рассматриваться исключительно индивидуально в отношении каждого пациента.

Преимущественно, при стабильном состоянии пациента с лихорадкой неясного генеза рекомендации врача сводятся к применению противовоспалительных нестероидных препаратов. Назначение антибактериальной терапии и глюкокортикостероидов считается эмпирическим подходом, который в данном случае недопустим. Применение данной группы препаратов может привести к генерализации инфекции и ухудшить состояние пациента.

Назначение антибиотиков без достаточных оснований также может привести к системным патологиям соединительной ткани (кровь, кости, хрящи).

Вопрос о пробном лечении может обсуждаться только в случае применения его как диагностического метода. Например, назначение туберкулостатических препаратов для исключения туберкулеза.

При подозрениях на тромбофлебит или легочную эмболию целесообразно ввести препараты, которые способствуют снижению гематокрита (гепарин).

Какие анализы могут назначить

Проанализировав анамнез и первичные результаты обследования, врач может назначить следующие исследования:

• Общий анализ мочи.
• Общий и биохимический анализ крови.
• Коагулограмма крови, анализ на гематокрит.
• Аспириновый тест.
• Проверка нервной передачи и рефлексов.
• Термометрию в течение 3-х часов.
• Реакцию Манту.
• Рентген легких.
• Эхокардиографические исследования.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости и мочеполовой системы.
• Магнитно-резонансную и компьютерную томографию мозга.
• Консультации узких специалистов - гинеколога, уролога, невролога, отоларинголога.

Дополнительные исследования

Могут понадобиться дополнительные анализы и исследования.

Причины клинической картины

Согласно статистике, причинами синдрома лихорадки неясного генеза в 50% случаев являются различные инфекционно-воспалительные процессы, в 30% - различные опухоли, в 10% - системные заболевания (васкулит, коллагеноз) и в 10% - другие патологии. При этом в 10% случаев причину лихорадки установить при жизни пациента не удается, а в 3% случаев причина остается не выясненной и после смерти пациента.

Вкратце причинами подобных состояний могут быть:

• Инфекции мочеполовых путей, стрептококковые инфекции, пиелонефрит, абсцессы, туберкулез и так далее.
• Воспалительные процессы в соединительных тканях - ревматизм, васкулит.
• Опухоли и новообразования - лимфома, рак легких и других органов, лейкемия.
• Болезни наследственного характера.
• Патологии обмена веществ.
• Повреждения и патологии центральной нервной системы.
• Патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Примерно в 15% случаев истинная причина лихорадки остается нерасшифрованной.

Лекарственная лихорадка

При лихорадке неясного генеза важно иметь полную информацию о приеме пациентом любых лекарственных препаратов. Довольно часто повышение температуры тела является свидетельством повышенной чувствительности пациента к лекарствам. При этом температура может повыситься спустя некоторое время после приема препарата.

В случае отмены применения препарата, если лихорадка не прекратилась в течение 1 недели, ее лекарственный генезис не подтверждается.

К возникновению лихорадочного состояния могут приводить:

Современная классификация

Нозология лихорадки неясного генеза код МКБ-10 R50 в последние десятилетия претерпела некоторые изменения. Появились типы лихорадки при иммунодефицитных состояниях, мононуклеозах, борелиозах.

В современной классификации выделяют четыре группы лихорадок неясного генеза:

• Классический тип, который наряду с известными ранее заболеваниями («обычные болезни с необычным течением») включает синдром хронической усталости, болезнь Лайма.
• Лихорадки на фоне нейтропений (нарушения формулы крови в сторону снижения количества нейтрофилов).
• Нозокомиальные лихорадки (бактериальное происхождение).
• Состояния, связанные с ВИЧ (микробактериоз, цитомегаловирус, криптококкоз, гистоплазмозы).

Подведем итог

Спектр патологий, которые лежат в основе лихорадки неясного генеза, очень широк и включает заболевания самых разных групп. В основе данного лежат обычные заболевания, но с нетипичным течением. Именно поэтому диагностический поиск при данной патологии включает проведение дополнительных клинико-диагностических процедур, направленных на выявление ведущих дополнительных синдромов. На их основании возможна предварительная затем его проверка и установление истинного генеза патологического состояния пациента.

Поскольку лихорадка является универсальной реакцией на самые разные поражения организма, невозможен какой-то единый однонаправленный диагностический поиск.

Для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики у лихорадящих больных терапевту необходимо знать клинические проявления и особенности течения не только многочисленных заболеваний внутренних органов, но и смежную патологию, являющуюся компетенцией инфекционистов, онкологов, гематологов, фтизиатров, невропатологов и нейрохирургов. Трудности увеличиваются от того, что не существует прямой зависимости между высотой лихорадки и объективно обнаруживаемыми данными.

Анамнез

На первом этапе схемы диагностического поиска нужно проанализировать анамнестические сведения, провести тщательный клинический осмотр больного и выполнить простейшие лабораторные исследования.

При сборе анамнеза обращается внимание на профессию, контакты, перенесенные заболевания, аллергические реакции в прошлом, предшествующий прием медикаментов, вакцинации и т. п. Выясняется характер лихорадки (уровень температуры, тип кривой, ознобы).

Клинический осмотр

В процессе осмотра анализируется состояние кожи, слизистых оболочек, нёбных миндалин, лимфоузлов, суставов, венозной и артериальной системы, легких, печени и селезенки. Тщательный клинический осмотр помогает обнаружить пораженный орган или систему, на что в последующем должен быть направлен поиск причины лихорадочного синдрома.

Лабораторные исследования

Выполняются простейшие лабораторные исследования: общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов и ретикулоцитов, общий анализ мочи, исследуются общий белок и белковые фракции, сахар крови, билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина.

Всем лихорадящим больным с неясным диагнозом для исключения тифопаратифозных заболеваний и малярии назначается исследование крови на гемокультуру, реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ.

Проводится рентгенография (не рентгеноскопия!) органов грудной клетки, снимается ЭКГ.

Если на данном этапе выявлена патология какой-либо системы или конкретного органа, дальнейший поиск ведется целенаправленно по оптимальной программе. В случае если лихорадка является единственным или ведущим синдромом и диагноз остается неясным, необходимо перейти к следующему этапу поиска.

С лихорадящим пациентом следует провести беседу, чтобы при повышении температуры тела он не впадал в панику и не становился «рабом термометра».

Консультации узких специалистов

При моносимптомной гипертермии на фоне нормальных лабораторных показателей нужно исключить: искусственную гипертермию, тиреотоксикоз и нарушения центральной терморегуляции. Субфебрилитет может возникать после тяжелого рабочего дня, эмоционального стресса и физической нагрузки.

При наличии изменений лабораторных показателей с учетом клинических проявлений, особенностей реакции крови, характера лихорадочной кривой к диагностическому процессу могут быть привлечены соответствующие специалисты. Если нужно, больной может быть консультирован инфекционистом, гинекологом, гематологом, ЛОР-врачом, онкологом и другими специалистами. Однако осмотр больного узким специалистом с целью уточнения диагноза не снимает ответственности и необходимости полноты обследования лечащим врачом.

Если причина лихорадки остается неясной, нужно перейти к следующему этапу поиска. С учетом возраста, состояния больного, характера температурной кривой и картины крови врач должен сориентироваться относительно природы лихорадки и отнести ее к одной из групп: инфекционная или соматическая.

Диагностический поиск при подозрении на инфекционное заболевание

При инфекционной лихорадке (тифопаратифозные инфекции и малярия исключены на предшествующих этапах диагностики) следует помнить в первую очередь о возможности туберкулезного процесса ввиду распространенности заболевания и серьезности последствий недиагностированных случаев. Больному проводятся рентгенография легких и томография, реакция Манту, неоднократный посев мокроты на бациллы Коха. Кроме поражений легких возможен туберкулез других локализаций.

При подозрении на бактериальную инфекцию, о чем свидетельствуют и лабораторные данные (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов), осуществляется посев крови на стерильность. Забор крови на стерильность и гемокультуру не регламентируется ни временем суток, ни приемом пищи. Следует делать неоднократные заборы (до 5 в течение суток), особенно в период подъема температуры тела.

Со второй недели заболевания возможно проведение серологических реакций. В случае необходимости осуществляются дуоденальное зондирование, посев мокроты, мочи, кала и желчи.

Наиболее часто инфекционная гипертермия неясного генеза наблюдается при сепсисе и первичном инфекционном эндокардите. Особенно опасно пропустить у больного менингококковую инфекцию, сопровождающуюся характерными клиническими симптомами.

При подозрении на вирусную природу заболевания показано при возможности проведение серологических реакций (РСК, РИГА и др.). Диагностическое нарастание титра вируснейтрализующих антител в парных сыворотках обеспечивает расшифровку диагноза. Однако результат вирусологических исследований бывает готов не ранее чем через 10 дней, когда клинические проявления инфекции могут исчезнуть.

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез важен также для выявления экзотических (тропических) болезней, протекающих на ранних стадиях с лихорадочным синдромом.

Диагностика сепсиса

При гипертермии, сопровождающейся сухостью и чувством жжения в полости рта, гиперемией слизистых оболочек, «заедами» в углах губ, необходимо исследование на грибковую флору для исключения у больного кандидозного сепсиса.

Исключение опухолевого процесса

В случае длительной лихорадки без локальных данных, исключения сепсиса и инфекционного эндокардита, повышения СОЭ и наличия умеренной анемии почти всегда речь идет об опухолевом процессе или диффузных болезнях соединительной ткани.

Обычно соматические лихорадки протекают на фоне потери массы тела, отчетливого повышения СОЭ, изменений других лабораторных показателей.

Для исключения диффузных болезней соединительной ткани, в редких случаях протекающих моносимптомно, назначается исследование крови на ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, иммуноглобулины. При необходимости проводится кожно-мышечная биопсия. Дополнительную информацию для дифференциальной диагностики аутоиммунных и инфекционных лихорадок дает исследование НСТ-теста. Его уровень заметно повышен при инфекционной патологии.

При подозрении на опухолевую природу гипертермии осуществляются дополнительные исследования для исключения гемобластозов (сюда относится и лимфогранулематоз) и злокачественных опухолей. Выявление цитопении или тромбоцитопении, М-градиента при электрофорезе белков сыворотки, геморрагического синдрома и других характерных для гемобластозов клинических проявлений служит показанием к трепанобиопсии или стернальной пункции и исследованию миелограммы. Наличие увеличенных лимфатических узлов — важный аргумент в пользу проведения биопсии узла. При имеющихся предпосылках показана рентгенография средостения.

Для исключения диагноза злокачественных опухолей применяются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и специальные рентгенологические методы исследования (холецистография, экскреторная урография, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия). При необходимости выполняются эндоскопическое исследование желудка и кишечника, радиоизотопное сканирование печени. В отдельных случаях проводится ангиографическое исследование органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Для диагностики интра- и ретроперитонеальных образований, абсцессов и увеличенных лимфоузлов брюшной полости при возможности осуществляется сцинтиграфия с цитратом галлия. В настоящее время для диагностики злокачественных опухолей широко применяют компьютерную томографию.

Диагностическая лапоротомия

В случае, если все этапы диагностического поиска пройдены, однако причина лихорадочного синдрома остается неясной, показана лапаротомия. При существовании сомнений относительно наличия у больного скрытого туберкулезного процесса на данном этапе диагностики допустимо назначение пробной (тестирующей) туберкулостатической терапии.

Изредка встречаются ситуации, когда, несмотря на проведение всесторонних исследований и использование доступных методов, консультаций специалистов, причина гипертермии остается неясной. В подобных исключительных случаях устанавливается наиболее вероятный по клиническим и лабораторным данным диагноз и осуществляется дальнейшее наблюдение за больным в динамике. При появлении новых симптомов проводится повторное или дополнительное обследование.

Таким образом, поиск причины лихорадочного синдрома — трудная и ответственная задача. Установление ошибочного диагноза предопределяет неправильную врачебную тактику, что может привести к непоправимым последствиям. В каждом случае лихорадки неясного генеза врач не должен уповать на результаты бессистемно проведенных многочисленных исследований, а доверяться фактам и логике, придерживаться определенной схемы диагностического поиска.