Что означает состояние тяжелое стабильное в реанимации. Состояние тяжелое стабильное в реанимации,что значит? Новая упрощенная шкала оценки физиологических расстройств II

Товстуха Ярослав Константинович

Как правило, большинство людей, не имеющих прямого отношения к медицине, знает немного об этом понятии. Если позадавать этот вопрос на улице, то можно услышать самые разные, а порой – и совершенно немыслимые трактовки этого слова: от "отделения для умирающих больных" до "основного занятия главного героя фильма "Реаниматор".

Далеко не все могут правильно произнести или написать это слово. Мне приходилось встречать различные вариации: "ринимация", "ренимация", и даже "рюминация"(!)

Итак смысл слова. Меня учили, что реанимация (от латинских корней re- буквально "возобновление чего-либо", и anima – "жизненная сила, жизнь") – это комплекс мероприятий по оживлению организма, а не больничное отделение хосписного типа (hospys – медицинское учреждение для тяжёлых, неизлечимых (умирающих вследствие основного заболевания больных; в нашей стране практически не распространены). Кстати: то, что раньше называлось отделениями реанимации, или реаниматологии, теперь имеет более правильное название, отражающее специфику лечения: Отделения Интенсивной Терапии (ОИТ). Именно интенсивной, а не "вялотекущей", "эпизодической", "рутинной", "гомеопатической", "лучевой", или "мануальной"! Ну, и разумеется – терапии , а не диагностики, хирургии, или, к примеру – акушерства.

Я отнюдь не хочу обидеть уважаемых коллег всех перечисленных специальностей, или преуменьшить значение их рода деятельности в нашей медицине. Ещё раз хочу подчеркнуть - цель данной статьи: формирование правильного представления об интенсивной терапии и анестезиологии у людей, не сталкивавшихся с этими понятиями.

Понятие "интенсивная терапия" – не просто "усиленное, углублённое лечение", а множество приёмов и методов оказания помощи пациентам, состояние которых не просто тяжёлое, или крайне тяжёлое, а может привести к смерти человека.

Опыт мировой медицины показал, что своевременная и адекватная помощь при неотложных состояниях во многих (но, к сожалению, далеко не во всех) случаях оправданы последующим восстановлением здоровья и трудоспособности пострадавших людей. Для адекватного лечения жизнеспособных пациентов в угрожающих жизни состояниях и начали организовывать отдельные палаты, а потом и целые отделения в стационарах.

В нашей стране организация и деятельность отделений ИТ регламентирована соответствуюми установками и требованиями Министерства Охраны Здоровья с учётом практической необходимости обеспечения медицинскими кадрами, диагностической и лечебной аппаратурой, требованиями гигиены лечебных учреждений, материальным и медикаментозным обеспечением. Для здравоохранения любой страны затраты ресурсов на одного пациента ОИТ в сутки, как правило, превышают стоимость суточного лечения в любом другом отделении. Это на самом деле так: в отделениях интенсивной терапии на одного больного тратится больше всего электричества, воды, постельного белья, медикаментов и предметов медицинского назначения.

Труд врачей, среднего и младшего медицинского персонала ОИТ – один из самых тяжёлых среди медиков, как физически, так и эмоционально.

Посудите сами: медики поликлиник работают с пациентами только во время визитов (пациента в поликлинику, или медика – на дом к пациенту).

Бригады скорой помощи конечно вынуждены работать в любое время года и суток, в любом месте заболевания (несчастного случая), и, часто – в самых невообразимых условиях. Но их контакт с пациентом длится относительно недолго: стабилизировали, оттранспортировали, передали медикам стационара, и "забыли" – впереди следующий вызов (или пополнение медикаментов на станции скорой помощи).

Специалисты медицинской диагностики могут работать с тяжёлыми больными, но опять-таки: только при проведении своих исследований: провёл исследование, описал, и "расстался" с данным больным.

Значительная часть больных в разных соматических отделениях имеет среднюю степень тяжести, относительно стабильное состояние, и получает лечение по схеме, запланированной на несколько дней вперёд. Большинство пациентов способны самостоятельно принимать пищу; значительная часть – без посторонней помощи (или с помощью соседей по палате, родствеников) могут обеспечить отправление естественных надобностей, провести простейшие гигиенические мероприятия (сплюнуть мокроту, умыться, и т. д.). Практически все больные не имеют нарушений жизненно важных функций, приводящих к смерти в течение нескольких минут (дыхание, сердечная деятельность, сознание). Контроль температуры, артериального давления и частоты сердечных сокращений не чаще 2-х раз в сутки. Контроль ЭКГ, лабораторных показателей и других аппаратно-диагностических данных максимум 1 раз вдень, а зачастую – 1 раз в 4-7 дней. Врач таких пациентов "смотрит" в лучшем случае 2 раза в день. Постовая или манипуляционная медсестра проводит в палатах "у постели больного" максимум 4-6 часов в сутки. Младшая медицинская сестра ("нянечка","санитарка") обязана успевать выполнять свою работу (уборка помещений, общий уход за больными) в стационаре на 20-40 коек.

Тяжёлый труд у медиков оперативных специальностей: хирургов различного профиля, акушеров-гинекологов, операционных сестёр, младших медсестёр операционных. Но практически никто из них не проводит сутки с одними и теми же пациентами. Часто, даже после операции крайне тяжёлого больного, у них бывают перерывы в опреациях, когда можно снять перчатки, расслабиться хотя-бы психологически, или "переключиться" на следующего пациента.

Сколько рабочего времени и сил уходит на непосредственный контакт с пациентом у сотрудников отделений интенсивной терапии? Вы знаете, мне кажется, что по сравнению с трудом выше описанных медиков – гораздо больше.

Во-первых, согласитесь, что пациенты отделений интенсивной терапии, как правило – самые тяжёлые (гипотетически – из жизнеспособных, перспективных для лечения интенсивными методами).

Во-вторых, подумайте, куда могут направляться пациенты из различных отделений стационира. Из профильных соматических отделений существует три "дороги": в случае стабилизации, улучшения состояния, или выздоровления – на выписку; при ухудшении состояния – в то же отделение интенсивной терапии (и то, если есть надежда на улучшение); в случае смерти (как правило, прогнозируемой, например в последней стадии неизлечимого заболевания) – в больничный морг. Подготовка врача-интенсивиста должна быть шире, чем у специалиста любого другого профиля. Разные больные лечатся от своих недугов в различных профильных отделениях, но при непредвиденном ухудшении состояния – "собираются" в отделении интенсивной терапии. Из ОИТ пациенты имеют только два пути: либо обратно в профильное отделение, либо – в ту же "пат.анатомку". Tertium non datur (Третьего не дано). Врачу-интенсивисту некуда переводить своего больного в случае ухудшения. Он, вместе со своим персоналом остаётся у постели пациента до исхода кризиса: либо до стабилизации состояния больного, либо – до его смерти.

В третьих: состояние пациентов ОИТ может существенно меняться в кратчайшие сроки как в сторону улучшения, так и в худшую сторону. "Дополнительные глаза и руки" врача-интенсивиста – средний и младший медперсонал практически не покидают палат с больными. Контроль температуры, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания каждому больному проводится не реже 4-6 раз в сутки, а при нестабильной гемодинамике артериальное давление и пульс измеряются каждые 2,5-5 минут(!). План интенсивной терапии расписывается почасово и своевременно корректируется в соответствиями с изменениями состояния пациента. Как правило, разовые и суточные дозы лекарств равны высшим (максимально допустимым). Расход медикаментов в ОИТ на одного пациента в сутки выше, чем в любом другом отделении. Две высоко квалифицированные медсестры-анестезистки обязаны успевать работать с шестью больными ОИТ (2 поста), а ухаживать за шестью лежачими, часто – без сознания, пациентами – одна младшая медсестра. Эти три медработника обязаны успевать делать уйму работы:

- следить за состоянием больных;
- пресекать самоповреждающие действия с их стороны;
- обеспечивать мероприятия по общему уходу (кормить, нередко дробными порциями почасово, через зонд), перестилать, поворачивать на бока пациентов, проводить им вибромассаж грудной клетки, чистить нос, рот, глотку, а нередко и трахею от накапливающейся слизи;
- ставить клизмы, подмывать, менять подгузники больным;
- перекладывать пациентов на каталку и на другую койку, тарнспортировать на исследования в диагностическое отделение и обратно, доставлять больных в наркозе из операционной, перекладывать и транспортировать трупы;
- поддерживать чистоту в палатах и других помещениях отделения, обрабатывать антисептиками все предметы обстановки в палатах, обрабатывать использованные инструменты в соответствии с существующими требованиями. Медсёстры-анестезистки кроме того должны:
- контролировать показатели гемодинамики (температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, при катетеризации центральной вены – ещё и центральное венозное давление) – по режиму, заданному врачом, и внепланово – по просьбе врача;
- уметь обращаться с диагностической аппаратурой (гемодинамическими мониторами, электрокардиографом);
- уметь работать с лечебной аппаратурой (подготовка к работе, обработка после применения и стерилизация аппаратов искусственной вентиляции лёгких, дефибриллятора, инфузоматов – приборов высокоточного дозирования жидких лекарственных средств);
- вести подготовку и оказывать помощь при проведении врачебных манипуляций, реанимационных мероприятиях, проведении общего обезболивания;
- точно и своевременно выполнять врачебные назначения (напоминаю – почасовые!)

Нередко врач-интенсивист руководит лечением непосредственно в палате ОИТ, у постели больного, проводит различные лечебные и диагностические манипуляции, ведёт при этом колоссальное количество медицинской документации.

В четвёртых: не меньшую нагрузку несут лаборанты, исследующие при поступлении, и до 6 раз в сутки показатели крови (например, время свёртываемости) и мочи каждому пациенту ОИТ.

В пятых: при наличии в стационаре отделений хирургического профиля, к функциям отделений интенсивной терапии добавляется ещё и анестезиологическое пособие при операциях. Тогда в название ОИТ добавляется буква А (анестезиология): ОАИТ. Почти все знают, что "режут" (на самом деле – оперируют! ) хирурги. Но далеко не все знают, что "даёт" (на самом деле – проводит!) наркоз – анастезиолог. И если хирург во время операции сосредоточен только на операционной ране, то за "всего остального пациента" (та же гемодинамика, обеспечение дыхания, контроль сердечной деятельности, мочеотделения, адекватное обезболивание, обеспечение наркотического сна достаточной глубины, расслабления мусулатуры, восстановление потерь жидкости во время операции, и т. д.) – отвечает анестезиолог (как правило – он же врач-интенсивист). По интенсивности информационной нагрузки работа анестезиолога в операционной сравнима с трудом авиадиспетчера крупного аэропорта (так утверждают аналитики). После операции тяжёлому больному хирург может заявить родственикам пациента, снимая перчатки: "Я сделал всё, что мог. Теперь – слово за анестезиологом (интенсивистом)"; спокойно написать протокол операции и пару раз проведать больного в… отделении анестезиологии и интенсивной терапии. Что делает хороший анестезиолог со своими помощниками после наркоза тяжёлому больному? Правильно: не расслабляется, не "переводит стрелки" на хирурга, а ведёт интенсивную терапию тому же пациенту, стабилизирует основные функции организма, борется с шоком, восполняет кровопотерю, ведёт комплексное лечение не только основного хирургического заболевания, но и сопутствующей хронической патологии сердца, лёгких, печени, почек, сосудов – кто чем страдает. Одним словом – выхаживает больного после операции, помогает пережить операционный стресс. Перевод такого больного в профильное отделение – высокая ответственность на совести того же анестезиолога: именно за ним окончательное решение. Анестезиолог может задержать пациента в ОАИТ по клиническим соображениям, а может настаивать на переводе из своего отделения, руководствуясь в первую очередь интересами состояния больного, клинической ситуацией и в соответствии с действующими документами МОЗ.

В шестых: один врач-интенсивист должен успевать вести лечение шести тяжёлых пациентов в ОИТ, контролировать своих подчинённых, обучать их практическим навыкам и обеспечивать консультативную работу в пределах своей клиники, в том числе – быть готовым при необходимости, к проведению реанимационных мероприятий в любом отделении по вызову.

В седьмых: к сожалению, далеко не всегда удаётся предотвратить смерть пациента даже квалифицированным и опытным медикам в условиях самого энерго- и ресурсоёмкого отделения больницы. Люди умирают по разным причинам, от разных заболеваний, и отнюдь не потому, что на последнем этапе лечения кто-то ошибся, или плохо делал свою работу. Часто интенсивист берётся за лечение конкретного тяжёлого пациента, видя его "впервые в жизни", не имея достаточных данных об истории развития заболевания, стадии хронических патологий и оставшихся ресурсах организма, надеясь, что удастся помочь. Не всегда удаётся спасти и пациентов с острыми внезапными жизненными нарушениями.

Сообщение родственикам пациента о его смерти – один из самых тяжёлых моментов в деятельности врача-интенсивиста. Разные люди по-разному переносят страшое известие. Иногда именно врач ОИТ, честно и до конца делавший свою работу, смертельно уставший, подавленный эмоционально, вынужден принимать в лицо последние проклятия обезумевших от горя родных и близких умершего больного.

Согласно одному из директивных документов МОЗ, "Противопоказаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии являются все инкурабельные (неизлечимые) состояния, бесперспективные для клинической ремиссии." Иными словами: интенсивная терапия показана только тем пациентам, которые имеют реальные шансы вылечиться. Думаю, что правильно. Не только с экономической точки зрения. В нашей стране ни один приказ МОЗ, никакой КзоТ не беспокоится о Синдроме Эмоционального Выгорания Медиков. А ведь именно неадекватная госпитализация бесперспективных пациентов в интенсивные отделения, последующие исходы лечения таких больных, и вызывают эмоциональную депрессию медперсонала этих отделений. Сотрудники ОАИТ затрачивают максимум усилий, нервов и здоровья на своей работе. Каждая смерть в ОАИТ кладёт свой тёмный штрих на искреннее, с надеждой, отношение к своей работе. И этот штрих вдвое "длиннее и жирнее", если умирающий госпитализирован в интенсивное отделение без всякой перспективы на выздоровление.

Персонал теряет энтузиазм, а со временем приобретает равнодушие, сначала подсознательно, а потом и сознательно экономя силы на своём бессмысленном, "сизифовом" труде. Впоследствии аналогичное отношение распространяется и на клинически перспективных пациентов. Чем это чревато – подумайте сами.

Совсем другой эффект имеет положительный результат лечения у жизнеспособного пациента. Как правило, такие люди долго помнят персонал ОАИТ, а сотрудники отделения черпают хотя-бы моральные силы для своей работы, так, как их заработная плата совершенно не эквивалентна затрачиваемым усилиям.

Я желаю всем читателям, гостям и пользователям сайт крепкого здоровья и благополучия. Берегите себя, своих родных и близких. А если придётся пройти тяжёлые испытания, столкнуться со словами "реанимация", "анестезиология", "интенсивная терапия" помните, что медики-интенсивисты – далеко не всегда хапуги, циники и пьяницы. В своём большинстве – это честные, отзывчивые, но нередко смертельно уставшие, недосыпающие и относительно бедные люди. Уважайте их тяжёлый, и часто неблагодарный труд!

Степень состояния больного человека рассчитывается с учетом присутствующих показателей декомпенсации важных для жизни функций организма. Терапевтические мероприятия, которые назначаются пациенту, пребывающему в очень тяжелом состоянии, проводится исключительно в реанимационном отделении (интенсивной терапии).

Все пациенты, состояние здоровья которых оценивается как тяжелое или куда хуже, крайне тяжелое, должны быть немедленно госпитализированы в ближайшее медицинское учреждение. Из-за тяжелого состояния пациентов, в реанимационном отделении ведется постоянное наблюдение за больным, специально обученным медицинским персоналом.

Пребывание в реанимации, это довольно нелегкое положение для людей, так как в подобных отделения не раздельных помещений для женщин или мужчин. Нередко, пациенты лежат в койках полностью голые, с открытыми ранами и повреждениями любого характера. К тому же, исправление нужды нужно проводить прямо в койке.

Чтобы вести постоянный контроль показателей организма, к больному присоединяют много датчиков и специальной медицинской электроники. У всех людей, пребывающих в стенах реанимационного отделения после операции, на некоторое время оставляют трубки для дренажа.

Стабильно тяжелое состояние в реанимации, предполагает контроль с помощью специальных датчиков, фиксирующих каждый важный для жизни показатель. Из-за этих приспособлений, пациента ограничивают в подвижности, поэтому он должен соблюдать строгий и бесспорный постельный режим и все врачебные назначения. Некоторая активность может спровоцировать отход важных элементов аппаратуры.

Тяжелое состояние

Учитывая все полученные показатели, доктор может вносить корректировки по поводу необходимости дополнительных диагностических процедур или изменения направления лечебного плана.

«Стабильно тяжелое состояние в реанимации что значит?». Как говорят специалисты реаниматологи, данное выражение означает специфическое положение больного, из-за которого появляются процессы декомпенсации жизненно важных органов и систем, без явных улучшений или ухудшения. Подобного рода проблемы являются большой угрозой для жизни человека, а так же, нередко приводит к инвалидизации.

Часто, тяжелое состояние у пациента развивается в случае осложнения присутствующей патологии, которая характеризируется ярким течением и стремительным развитием. Но большую угрозу представляет крайне тяжелое состояние, которое требует неотложного вмешательства врача.

Пребывания пациента в реанимации

Если больного переводят в отделение интенсивной терапии, значит состояние его здоровье или даже жизнь, находятся под большой угрозой. Стабильно тяжелое состояние может продолжаться от суток, к неделям. В отличие от тяжелого состояния, стабильное гласит о том, что у пациента не наблюдается никакой динамики и никаких изменений. В подобном случае наблюдаются различного рода нарушения жизненно важных функций организма.

Знать о подобных особенностях должен каждый человек, который готовится к большому хирургическому вмешательству, после которого может потребоваться пребывание в реанимационном отделении.

В каждом стационаре должно быть обустроено специфическое подразделение с узкой специальностью – отделение интенсивной терапии или реанимация. В нем действуют жесткие правила и ограничения, одним из который является ограничение физической активности пациента.

Медицинский персонал, который обслуживает реанимационное отделение, должен иметь беспрепятственный доступ к человеческому телу, особенно если развивается неотложное состояние по типу остановки сердца или отсутствие дыхания.

Огромное значение имеют датчики, которые подключены к телу больного. Они должны улавливать функционирование сердечнососудистой системы, и частоту дыхания. На каждого больного заводится личная история болезни, в которой записывается динамика изменения состояния, назначенные и проведенные процедуры диагностики и лечения.

Возможные степени ухудшения состояния

Зачастую, общее состояние пациента может оставаться довольно хорошим, при условии легкой формы протекающей патологии. Субъективные и объективные симптомы патологий, в таком случае протекают не очень выражено, сознание человека четкое, ведет он себя активно, нормально питается и испражняется, температура тела остается в пределах нормы или субфебрильная.

Общее состояние человека, которое расценивается как средняя тяжесть, имеет проявления декомпенсации функционирования жизненноважных органов, но без прямой угрозы для жизни.

Стабильно тяжелое состояние в реанимации, намного серьезнее тех, что описаны выше, но в данном словосочетании приятное только слово стабильное. У пациента присутствуют все показатели тяжелой стадии декомпенсации органов и систем. Больные, как правило, без сознания или куда хуже в коме, поэтому за ними требуется постоянный контроль специалистов.

Иногда, у пациентов наблюдается ярко выраженное психомоторное возбуждение и судорожные припадки. Подобные состояния иногда наблюдаются после тяжелых операций, сильных травм после падения или драк, автокатастроф и т.д.

В таком состоянии наблюдаются патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Слабый пульс;
• Гипотония или гипертония;
• Сердечные границы нарушаются;
• Проницаемость крупных сосудов затруднена.

Организм быстро обезвоживается, кожа становится бледной, почти серой, холодной на ощупь. Наблюдаются крайние изменения в легочной ткани, что проявляется в или приступах .

Со стороны желудочно-кишечного тракта реакция организма проявляется так:

• Понос;

Лечение таких больных проводится в палате интенсивной терапии под непрерывным медицинским контролем.

Крайне тяжелые нарушения

Самочувствие пациента стремительно ухудшается: системы жизнеобеспечения находятся в угнетенном состоянии. Без своевременного медицинского вмешательства наступит летальный исход.

Симптоматические проявления крайне тяжелых нарушений следующие:

• Резкое ухудшение общего самочувствия;
• Обширные по всему телу;
• Лицо становится землисто-серого цвета, его черты заостряются;
• Сердечные тоны едва слышны;
• Нарушается дыхание;
• При прослушивании легких отчетливо слышны хрипы;
• Показатели артериального давления определить не представляется возможным.

Помочь при таких нарушениях человеку самостоятельно невозможно. Чем быстрее подоспеет помощь медиков, тем больше шансов спасти пациенту жизнь. В данном случае единственная помощь, которую можно оказать больному – немедленно вызвать бригаду реанимационной скорой помощи.

Стабильно тяжелое состояние

Родственники больных, которые поступили в реанимационные отделения, слышат от врачей заключение: состояние стабильно тяжелое. Стоит ли опасаться такого диагноза и что оно означает?

Стабильное состояние означает нарушение функционирования жизнеобеспечивающих систем средней тяжести, которое, благодаря усилию медиков, не переходит в крайне тяжелое. То есть, не происходит никаких динамических изменений в процессе жизнеобеспечения пациента: ни положительных, ни отрицательных.

Для таких больных предусмотрено круглосуточное наблюдение с помощью медицинских аппаратов. Они фиксируют малейшие изменения в показателях, которые отслеживает медицинский персонал. Нарушения стабильно тяжелые требуют такой же терапии, что и в остальных случаях: круглосуточное введение медикаментозных препаратов для поддержания жизнедеятельности организма.

Длительность отсутствия динамических изменений зависит от характера патологии и ее тяжести. Так, часто стабильно тяжелое состояние наблюдается после операции, когда пациента доставляют в момент выхода из наркоза. Его продолжительность составляет от 2 суток до 3 недель.

После того, как с помощью интенсивной терапии стабильно тяжелое состояние пациента приняло положительные динамику, его отключают от аппаратуры, которая искусственно поддерживала жизнеобеспечение. Тем не менее, за больным и его состоянием продолжается пристальное наблюдение для корректировки дальнейшей медикаментозной тактики лечения.

Затем проводят диагностические обследования, после которых предполагается дальнейшее лечение.

• | E-mail |
• | Печать

Тяжесть состояния пострадавших (ТСП), унифицированные критерия. Необходимо различать «тяжесть ЧМТ» и «тяжесть состояния пострадавшего». Понятие тяжесть состояния пострадавших, хотя и является во многом производным от понятия «тяжесть травмы», тем не менее гораздо динамичней последнего. В пределах каждой клинической формы ЧМТ в зависимости от периода и направленности ее течения могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка тяжести травмы и оценка тяжести состояния пострадавших в большинстве случаев при поступлении больного совпадают. Но нередко возможны ситуации, когда эти оценки расходятся. Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне легкого ушиба мозга; при средней тяжести или даже тяжелых ушибах мозга, при вдавленных переломах, когда избирательно страдают «немые» зоны полушарий, и т. д.

Тяжесть состояния пострадавших есть отражение тяжести травмы в данный момент; оно может соответствовать или не соответствовать морфологическому субстрату повреждения мозга. Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клинической формы ЧМТ, существенно влияющий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособности). Аналогична роль оценки ТСП и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Оценка тяжести состояния пострадавших в остром периоде ЧМТ, включая прогноз как для жизни, так и для восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании минимум трех слагаемых, а именно состояния:

1. сознания,
2. жизненноважных функций,
3. очаговых неврологических функций.

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с ЧМТ:

1. удовлетворительное,
2. средней тяжести,
3. тяжелое,
4. крайне тяжелое,
5. терминальное.

Удовлетворительное состояние.

Критерии:

1. ясное сознание;
2. отсутствие нарушений жизненно важных функций;
3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести.

1. состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;
2. жизненно важные функции - не нарушены (возможна лишь брадикардия),
3. очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей; недостаточность со стороны отдельных черепных нервов; снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определения состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести наряду с объективными допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).

Угроза для жизни (при адекватном лечении) - незначительна: прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1. состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
2. жизненно важные функции - нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - выражены умеренно (анизокория , снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);
• полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Выявление нарушений жизненно важных функций по 2 и более показателям независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое.

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1. состояние сознания - умеренная или глубокая кома;
2. жизненно важные функции - грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);
• полушарные и краниобазальные - выражены резко (вплоть до двухсторонних и множественных парезов). Угроза для жизни - максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние.

Критерии:

1. состояние сознания - терминальная кома;
2. жизненно важные функции - критические нарушения;
3. очаговые симптомы:

• стволовые - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
• полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании проведенной шкалой оценки тяжести состояния пострадавших для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор - длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности. Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 час, то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой ЧМТ.

При следует учитывать, что наряду с мозговым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия , интоксикация и др.).

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

· нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):

· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

активное;

вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния:

Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.