Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатов М. С., Вельтищев Ю. Е.)

Современное обследование ребенка с периода новорожденности и даже в антенатальном периоде, несомненно, очень важно для ранней диагностики возможных почечных заболеваний, а следовательно, их профилактики и лечения, что стало возможным в связи с достижениями фетальной хирургии.

Однако в настоящее время не менее важным является изучение сущности почечных заболеваний и механизмов распространения нефропатий, т. е. эпидемиологии заболеваний ОМС. Эта проблема в последние годы оказывается одной из ведущих в детской нефрологии.

Она не имеет узкорегионального значения и поэтому была предметом широкого обсуждения на IV Международном симпозиуме по детской нефрологии в Хельсинки (1977 г.) и на IV Международном симпозиуме социалистических стран по детской нефрологии в Москве (сентябрь 1986 г.).

Подчеркивается многофакторность понятия «эпидемиология» применительно к нефрологическим заболеваниям. Указывается на роль возраста, пола, наследственности, географического расположения места жительства, распространенности инфекционных АГ в той или иной популяции в развитии нефропатий.

Сравнительный анализ характера основных заболеваний в странах Европы и Северной Америке показал близость частоты указанной патологии у детей этих континентов. Своеобразие отмечается в виде преобладания в тех или иных регионах различных вариантов наследственных нефропатий.

В частности, ни в одной из стран мира, включая и СССР, не регистрируется столько случаев почечного цистиноза, как в Испании. Причины этого явления были представлены в докладе L. Callis на симпозиуме в Москве (1986 г.).

Практически нигде, кроме Финляндии, не встречается своеобразный тип врожденного нефротического синдрома (НС), связанного с микрокистозом почек, который и получил название «финского типа врожденного НС». Превалирующим среди наследственной патологии в Швеции оказывается нефронофтиз, развитие которого отличается определенными особенностями у различных семей этой страны.

Относительно большое распространение нефронофтиз Фанкони имеет в Канаде и в северных районах США.
Балканская эндемичная нефропатия длительно изучалась как заболевание,’ причиной которого является интоксикация каким-то веществом, возможно кремниевой кислотой, в больших количествах поступающей в питьевую воду.

В последние годы развивается клиникогенетический подход к изучению балканских нефропатий, который позволяет рассматривать эту патологию как заболевание генетически-детерминированное, имеющее четкое распространение на Балканах в связи с малой миграцией населения в этих регионах на протяжении последних двух столетий. Болгарские коллеги на IV Международном симпозиуме социалистических стран в Москве (1986) показали перспективность современных цитогенетических исследований при балканской нефропатии.

Большое распространение в европейских странах и в США имеет наследственный нефрит, включая синдром Альпорта. Больные с этим заболеванием, которые обследовались в нефрологическом отделе Московского научно-исследовательского ордена Трудового Красного Знамени института педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР, поступали практически из всех регионов нашей страны.

При сравнении данных эпидемиологии почечных заболеваний в Африке со сведениями из Европы и Северной Америки выявился широкий спектр врожденных нефро- и уропатий на Африканском континенте по сравнению с меньшей, чем в Европе, распространенностью наследственных почечных заболеваний.

Данные ряда африканских стран, суммированные отделом тропической педиатрии Ливерпульского университета, позволили отметить и другие особенности патологии ОМС в указанном регионе. К ним относятся большая, чем в Европе, частота инфекций мочевой системы (ИМС), преимущественное развитие постстрептококкового нефрита после кожного инфицирования, нередкое развитие НС после малярийной инфекции.

В тех же климатических зонах Африки, что и в Южной Америке, частота гормонорезистентного НС значительно выше. Во многих африканских странах распространены поражения мочевого пузыря и обструктивные уропатии в связи с шистосомозом. Многие почечные заболевания связаны с нарушениями белкового питания и сфероцитозом.

Сравнение эпидемиологических данных в Австралии и Малайзии не выявило различий в частоте ИМС в детской популяции, причем приблизительно у 30% рентгенологически обследованных девочек ИМС была связана с наличием везикоуретерального рефлюкса. Отличия отмечены в распространенности постстрептококкового нефрита, частота которого резко уменьшилась в Австралии, как и во многих европейских странах, в 70-х годах текущего столетия.

Распространенность этой патологии в Новой Зеландии остается довольно высокой, как и во многих странах Африки, что, возможно, связано с широкой инфицированностью стрептококком в указанных районах. НС у детей в Австралии встречается примерно так же часто, как в США и Европе; с той же частотой наблюдаются гормонорезистентные формы.

Последние чаще можно отметить у детей в Малайзии, в Новой Гвинее, где это связано, по-видимому, с большой распространенностью постмалярийного НС. Особенностью нефропатий в Австралии оказывается довольно большая распространенность у взрослых и у детей свинцовых нефропатий.

Анализ данных по эпидемиологии заболеваний ОМС по 15 ведущим нефрологическим центрам латиноамериканских стран позволил выделить основные нефропатии, ведущие к развитию почечной недостаточности у детей. Оказалось, что ОПН чаще развивается в связи с различными сосудистыми заболеваниями, включая ГУС, причем Аргентина - эндемична в отношении этого синдрома.

Сравнительно реже причиной ОПН бывает тубулоинтерстициальный почечный процесс (3,04 %), однако частота летального исхода при этом состоянии очень велика: она достигает 53,9 % у детей данной группы.

ХПН, по данным латиноамериканских нефрологов, развивается примерно с равной частотой после гломерулонефрита и обструктивного пиелонефрита (36 и 30% соответственно). Наследственные нефропатии и почечные дисплазии дают синдром ХПН также с приблизительно равной частотой (9,3 и 8,7 % соответственно).

На XVI Международном конгрессе педиатров в Барселоне (1980) также рассматривались вопросы распространенности и эпидемиологии почечных заболеваний у детей различных континентов. Однако они были представлены главным образом на основании изучения манифестных форм патологии.

Истинное представление о частоте почечных заболеваний в популяции может быть получено при проведении массовых обследований практически здорового детского населения. Подобного рода обследования для выявления патологической бактериурии, гематурии, протеинурии осуществляются во

многих странах (Великобритания, США, Финляндия, Швеция и др.). Как сообщалось на 7-м Международном симпозиуме педиатров-нефрологов (Токио, сентябрь 1986 г.), во многих городах Японии практически все дети школьного возраста ежегодно обследуются для своевременного выявления патологии ОМС. На первом этапе обследования применяются скрининг-тесты для выявления патологии в моче.

Эпидемиологические исследования системны [Черкасский Б. П., 1988]. Параллельно происходят два процесса: изменение характера заболеваний ОМС, в определенной мере зависящее от экологических сдвигов, и эволюция наших представлений о болезнях, что связано с активным влиянием достижений теоретических дисциплин, в том числе молекулярной биологии .

В каждый момент сложно ответить на вопрос, что имеет более важное значение - изменение нозологии нефропатий или нашей интерпретации сущности патологического процесса, особенно если эпидемиологические исследования осуществляются в популяции с близким генофондом, среди лиц, проживающих в однотипных климатогеографических и социально-экономических условиях.

Для того, чтобы преодолеть указанную сложность, специальные эпидемиологические исследования осуществлялись в 13 регионах РСФСР (от Ленинграда до Владивостока), а также в странах социалистического содружества (ВНР, ГДР, МНР, ЧССР).

Сравнительное изучение методов химического скрининга, разработанного в институте 1 для выявления изменений в моче, показало целесообразность их использования наряду с обычными анализами мочи для своевременной диагностики тех форм патологии, которые сопровождаются мочевым синдромом.

Частота заболеваний ОМС оказалась в среднем 29: 1000 с колебаниями в различных регионах (12…54): 1000.
Близкие результаты получены и в других республиках [Наумова В. И. и др., 1985].

В Калуге, где с помощью химического скрининга в течение 1 года исследовано 43 тыс. детей в возрасте от 0 до 15 лет, распространенность нефро- и уропатий в детской популяции оказалась 22: 1000. Однако массовый скрининг на выявление патологического мочевого синдрома не решает проблему своевременной диагностики всех случаев заболеваний ОМС, так как далеко не все они на ранних этапах развития проявляются изменениями в моче.

Параллельно массовому скринингу проводился селективный скрининг на патологию ОМС. Его проведение предусматривало полное нефрологическое исследование детей из семей с нефропатиями и детей с рецидивирующим абдоминальным синдромом, с тенденцией к артериальной гипер- или гипотензии и с наличием 5 или более стигм дизэмбриогенеза.

Результаты по казали, что частота заболеваний ОМС более чем в 20 раз превышает общепопуляционные данные (рис. 1), причем у 2/з детей с патологией ОМС при проведении селективного скрининга не отмечалось изменений в моче.

Однако в тех случаях, когда у ребенка одновременно имелось 2 - 3 из указанных признаков селективного скрининга, частота патологии ОМС превышала 80 % и проявлялась в основном в виде врожденных или наследственных нефро- или уропатий [Игнатова М. С. и др., 1988].

Сравнение структуры патологии почек и органов мочевыделения в детской популяции на модели областного города (Калуга) показало, что при проведении популяционного и выборочного исследования выявляются различные нозологические группы (рис. 2).

При ориентации на патологический мочевой синдром в основном определяются приобретенные заболевания, чаще микробно-воспалительного характера; при обращении внимания на признаки селективного скрининга появляется возможность раннего выявления наследственных и врожденных заболеваний ОМС, нередко на стадии пограничного состояния (см. гл. 2).

Представление об эпидемиологии заболеваний ОМС будет неполным, если не дифференцировать степень информативности методов, которые применяются для обследования детей. Именно поэтому наиболее точная расшифровка диагноза происходит в тех случаях, если нефрологическое

обследование ребенка осуществляется в однодневном стационаре при специализированной нефрологической клинике или в самой клинике (табл. 1).

Представление об эпидемиологии манифестных форм патологии ОМС дает сравнение структуры нефропатий в специализированных клиниках Москвы, Будапешта, Кошице, Улан- Батора.

При сравнении мы ориентировались на выделение основных классов патологии: врожденных, наследственных и приобретенных.

Частота заболеваний, включенных в эти группы, варьировала в довольно больших пределах. Наибольшее число врожденных и наследственных нефро- и уропатий определялось в Москве, Кошице, Будапеште, наименьшее - в Улан-Баторе (табл. 2).

Последнее, очевидно, связано с тем, что в развивающихся странах довольно высок удельный вес заболеваний, непосредственно связанных с внешними, главным образом бактериальными, воздействиями.

Правда, данные вскрытий по Улан-Батору (МНР) говорили о том, что если заболевание ОМС имело неблагоприятный исход, то в основе его был почечный дизэмбриогенез. Детальный анализ структуры нозологических форм патологии в обследованных регионах показал, что имеются различия в их частоте как в группах наследственных и врожденных, так и приобретенных заболеваний.

Имеются различия и в выраженности основных клинических проявлений (табл. 3). Преобладающими среди при-обретенных оказываются гломеруло- и пиелонефрит (табл. 4).

Однако в ВНР и МНР отмечается довольно высокая частота нефрита, связанного с геморрагическим васкулитом (ГВ). Среди наследственных заболеваний ОМС следует отметить довольно высокий процент больных с нефропатиями, связанными с хромосомными аберрациями (Кошице), а также оксалатной нефропатией, диагностируемой в Москве.

Имеются особенности патологии ОМС в разных регионах нашей страны. В частности, преобладание своеобразного почечного синдрома после геморрагической лихорадки выявляется на Дальнем Востоке.

Эндемичными по МКБ (мочекаменной болезни) и оксалатной нефропатии оказываются Дагестанская АССР, республики Средней Азии.

Причины своеобразия структуры заболеваний ОМС в различных регионах не однозначны. Очевидно, необходимо иметь в виду особенности генофонда, но нельзя также исключать и роль внешних воздействий. В частности, в различных регионах может отмечаться разная степень аллергизации детей.

Нельзя не обращать внимание на своеобразие бактериальной, в частности условно-патогенной, флоры, выделяемой у детей с различными нефропатиями. При обследовании 183 детей с высокой степенью бактериурии была выявлена следующая микрофлора:

Сравнение значимости самых различных факторов, которые могут оказать влияние на возможность развития нефро- и уропатий у детей, показало, что среди 30 изученных, включающих социально-экономические, биологические и медицинские, наиболее существенными оказались патология беременности и наличие нефрологических заболеваний в семье (рис. 3).

Эти данные подчеркивают общебиологические закономерности, заключающиеся в том, что возможность развития различных заболеваний, особенно связанных с почечным дизэмбриогенезом (см. гл. 8), увеличивается при неблагоприятном течении беременности, наличии профессиональных вредностей.

Правда, действие этих факторов проявляется при наличии предрасполагающих моментов к развитию заболеваний ОМС (см. гл. 2).

А.А. Татаркин*, О.Н. Матвеев**, Н.Д. Татаркина ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Военный госпиталь ТОФ, Хабаровский край, п. Ванино*;

Военно-морской клинический госпиталь ТОФ, г. Владивосток**;

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наличие повреждения почек или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза. Для разграничения стадий ХБП используется величина СКФ. Авторами выявлена связь почечной патологии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволило говорить о кардио-ренальном континууме.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, факторы риска, кардио-ренальный континуум.

Понятие о хронической болезни почек (ХБП) было разработано Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation -NKF). ХБП – это «наличие повреждения почек

или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» . В таблице 1 приведены критерии определения ХБП.

Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек

Таблица 1

Группы Факторы

Функционально-адаптивные механизмы Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках Внутриклубочковая гипертензия Гипоперфузия почек Гипоксия интерстиция Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)

Структурно-клеточные Адаптивные механизмы Увеличение диаметра капилляров клубочка Гипертрофия структур почек Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек Гломерулосклероз Тубуло-интерстициальный склероз

Изменения экспрессии Медиаторов клеточного и структурного повреждения Цитокины Факторы роста Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Нарушения минерального обмена Гиперпаратиреоидизм Гиперурекимия Анемия

Врожденные и генетические факторы Врожденное уменьшение количества нефронов Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ

Для введения понятия ХБП послужило несколько ние годы раскрыто единство ключевых звеньев па-причин. Одной из главных явилось то, что в послед- тогенеза различных заболеваний почек (табл. 2) .

Таблица 2

Критерии определения хронической болезни почек

Критерии Описание

1 Повреждение почек продолжительностью > 3 мес., которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифестируют либо: патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использовании методов визуализации структуры почек

2 СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек

Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Классификация ХБП представлена в табл. 3.

Таблица 3

Классификация хронической болезни почек (NKF, USA)

Стадия Характеристика СКФ (мл/мин/ 1,73 м2) Рекомендуемые мероприятия

Наличие факторов риска >90 Наблюдение, мероприятия по снижению риска развития патологии почек

I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ >90 Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ 60-89 Оценка скорости прогрессирования

III Средняя степень снижения СКФ 30-59 Выявление и лечение осложнений

IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 Подготовка к почечной заместительной терапии

V Почечная недостаточность

Текущая версия страницы пока

не проверялась

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

Хрони́ческая боле́знь по́чек (англ. chronic kidney disease, сокр. ХБП ) - повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Современная классификация основана на двух показателях - скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Стадии 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Устаревшее определение хронической почечной недостаточности

Ранее хронической почечной недостаточностью (сокр. ХПН ) называли медленно прогрессирующее нарушение выделительной функции почек, длящееся в течение месяцев или лет, и определяемое по снижению скорости клубочковой фильтрации ниже нормы, которая обычно косвенно определялась путём измерения содержания креатинина в сыворотке крови. Существовало несколько различных классификаций ХПН; в частности, использовались классификации Ратнер М. Я. (по уровню креатинина), Тареева (по величине СКФ), урологов Лопаткина и Кучинского (комплексная).

В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих нефронов).

Стадии заболевания

1. Полиурическая (стадия компенсации, латентная, доазотемическая) - клинические проявления, связанные с основным заболеванием, а также полиурия, никтурия и изостенурия.
2. Стадия клинических проявлений (Азотемическая, олигоанурическая) - появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспепсические нарушения - диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, аритмия.
3. Стадия декомпенсации - присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк лёгких.
4. Терминальная (уремическая, анурическая) стадия. Исход обычно летальный, единственный выход в этой ситуации - радикальная пересадка почки. Также эту стадию можно отсрочить пожизненным гемодиализом.

Лабораторная диагностика

• КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
• креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л
• мочевина более 8,3 ммоль/л

При гибели менее 50 % нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.

Причины

Риск развития и прогрессирования хронической болезни почек увеличивается под действием ряда широко распространённых факторов:

• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Гиперлипидемия
• Ожирение
• Курение
• Инфекции нижних мочевых путей и обструкция мочевого тракта
• Аутоиммунные заболевания
• Наследственная отягощенность (ХБП у родственников)
• Системные инфекции, острая почечная недостаточность
• Лекарственные поражения почек
• Пожилой возраст
• Токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, воздействие свинца, ртути, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители)

Наиболее распространёнными причинами ХПН в странах Северной Америки и Европы являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75 % от всех случаев заболеваний у взрослых.

Хроническая болезнь почек может являться следствием многих других причин, от потери почки вследствие травмы до наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек (подробнее см. нефрология) и болезнь Фабри.

Основные клинические симптомы

• Азотемия
• Повышенное артериальное давление
• Электролитные нарушения (снижение кальция и натрия, увеличение магния и калия)
• Ацидоз
• Анемия (вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина)

Лечение

При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.

Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БИАРЛ (болезнь-изменяющие антиревматические лекарства). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей - антибиотики. При диабетической нефропатии - коррекция уровня глюкозы крови.

Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важнейшим является лечение, снижающее уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (антиоксиданты). Неспецифическим, но важным лечением является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).

При прогрессировании до хронической почечной недостаточности проводится соответствующая терапия (часто необходим приём эритропоэтина, витамина Д, так как их производство в организме прекращается, коррекция вторичного гиперпаратиреоза, специальная диета. При развитии терминальной почечной недостаточности необходимо проведение диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Интенсивное изучение эпидемиологии ХПН началось в 60-е годы, тем не менее вплоть до настоящего времени судить об истинной распространенности ХПН в достаточной степени сложно, поскольку нет единой методики выявления и системы регистрации больных с ХПН, нет договоренности о градациях изучаемых групп населения по возрасту, полу, характеру заболеваний, лежащих в основе ХПН, и т. д. В большинстве сообщений о частоте ХПН в разных странах авторы исходят из результатов анализа смертности от хронических заболеваний почек, и лишь сравнительно недавно стали появляться публикации, основанные на данных обследования больших групп населения (таблица 5). Приводимые в них сведения, несомненно, более ценны для планирования дальнейшего развития нефрологических центров, занимающихся лечением больных с ХПН. Результаты эпидемиологических исследований позволили установить, что проблема программного гемодиализа и трансплантации почки все еще далека от своего разрешения в социально-экономическом аспекте: ни одна страна в мире не может обеспечить этими видами терапии всех нуждающихся в них больных. Так, в США из 55000 человек, погибающих ежегодно от ХПН, 7500 являются кандидатами для лечения программным гемодиализом, но только 2600 из них могли быть им обеспечены (Burton, 1969).

По сводным данным, в Западной Европе имеется возможность продлить жизнь с помощью этих наиболее радикальных средств лечения ХПН лишь 20% нуждающимся в них больным (Curtis, 1971).

Как следует из таблицы, число больных с ХПН, выявляемое различными авторами, значительно колеблется (от 19 до 109,2 на 1 млн. населения в год), что определяется прежде всего отсутствием общепринятого подхода к изучению эпидемиологии ХПН. Не вызывает сомнения, что при такого рода исследованиях необходимо, наряду с выяснением общей распространенности ХПН, отдельно регистрировать лиц, перспективных для программного гемодиализа и трансплантации почек, с учетом выраженности ХПН, возраста и пола больных, природы поражения почек, наличия сопутствующих заболеваний. Иллюстративны в этом отношении результаты обследования населения Шотландии в возрасте до 65 лет (Pendreigh и др., 1972). Было выявлено 775 больных с ХПН (371 мужчина и 404 женщины). Из них 275 (35,5%), судя по выраженности ХПН, гемодиализ и трансплантация почек не были показаны в течение ближайшего года. Остальные 500 больных нуждались в этих видах терапии «немедленно или на протяжении ближайших 12 месяцев». Исходя из этого числа больных, авторами и были выведены данные о распространенности ХПН в стране: 109,2 на 1 млн. жителей в год. В то же время они отметили вариабельность этого показателя в зависимости от пола и возраста больных (таблица 6).

Таблица 5. Распространенность хронической почечной недостаточности

Таблица 6. Частота ХПН у мужчин и женщин (на 1 млн. в год) а различных >возрастных группах (Pendreigh и др., 1972)

Однако дальнейший анализ материала обнаружил, что из 500 больных у 230 были различные противопоказания для гемодиализа. Большинство из них были в возрасте 55-64 лет и в 64,1 % случаев страдали сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, по исключении этих больных число лиц с ХПН в возрасте до 65 лет, являющихся полноценными кандидатами для гемодиализа, уменьшилось до 270, что составило 59 на 1 млн. в год. При ограничении возрастной группы 55 годами эта цифра снизилась до 49,1 на 1 млн. в год, приблизившись к показателям (в тех же возрастных группах), полученным другими авторами, которые пользовались при изучении распространенности ХПН свидетельствами о смерти больных с хроническими заболеваниями почек.

Чингаева Г.Н.

Хроническая болезнь почек у детей

Учебное пособие

УДК 616.61-002.2053.5

БКК 57.3:569я 73

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Канатбаева А.Б. – профессор кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом неонатологии КазНМУ, д.м.н., главный внештатный детский нефролог РК

Хусаинова Ш.Н. – главный научный сотрудник Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК, д.м.н., профессор

Ч 63Чингаева Г.Н. Хроническая болезнь почек у детей. Учебное пособие. – Алматы. – 2010. – 105с.

ISBN 978-601-246-102-2

Учебное пособие отражает современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение различных стадий хронической болезни почек у детей.

Учебное пособие предназначено резидентам, студентам, интернам педиатрического, лечебного факультетов и общей медицины.

ББК 57.3:569я 73

Одобрено и разрешено к печати членами комиссии ТОО «Республиканский центр инновационных технологий медицинского образования и науки»

Ó Г.Н. Чингаева, 2010г.

Список сокращений

Введение

Актуальность проблемы

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем современности. Традиционное представление о редкости хронических заболеваний почек сегодня полностью пересмотрено. Широкие популяционные исследования выявляют частые случаи их бессимптомного течения с клинической манифестацией только в стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН). Признаками поражения почек в таких случаях являются - альбуминурия/изолированная протеинурия и снижение клубочковой фильтрации. По данным эпидемиологических исследований ТПН представляет собой «верхушку айсберга» при ХБП и предположительно количество пациентов с более ранними стадиями болезни, вероятно, превышает количество тех, кто достигает ТПН, более чем 50 раз.

Социальная значимость ХБП заключается в продолжающемся росте ее распространенности, ранней инвалидизации больных. Количество больных с терминальной почечной недостаточностью в мире на 2001 год составляло 1 479.000, на 2004 год 1 783.000 человек (прирост ≈ 7%/в год). Соответственно с каждым годом непрерывно увеличивается и число больных на диализе. Если в 1990 году заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 426 000, то в 2000 году – 1 065 000, на конец 2004 года - 1 800 000 человек, в 2010 году прогнозировалось увеличение до 2 095 000 больных. Высокая стоимость ЗПТ и в связи с этим недостаточная доступность в большинстве регионов мира, в которых проживает 80% человечества, делают ХБП одной из проблем не только практической нефрологии, но и практического здравоохранения в целом. Экономическая стоимость североамериканских программ лечения ТПН на 2002 год достигла 25,2 миллиардов долларов, то есть увеличилась на 11,5% за предыдущий год, и, как ожидается, достигнет 29 миллиардов долларов к 2010 году. Решение задачи улучшения исходов у больных с ХБП требует скоординированного международного подхода, оценки распространенности заболевания, выявления его ранних стадий, предшествующих факторов риска, а также выявления и коррекции факторов риска неблагоприятных исходов. В последние годы современная нефрология столкнулась, по крайней мере, с тремя очень важными проблемами. Во-первых, наблюдается фактическое увеличение количества больных с хронической почечной патологией. Во-вторых, результаты этиологического и патогенетического лечения большинства ХБП остаются несовершенными. В-третьих, оба вышеперечисленных фактора привели к увеличению количества пациентов, которым требуется ЗПТ. Однако следует признать, что росту числа пациентов на ЗПТ способствовал и существовавший долгое время подход к вторичной профилактике ТПН у больных с хронической почечной патологией. Считалось, что поскольку рано или поздно применение ЗПТ все равно потребуется, то с достижением определенной степени снижения функции почек, прибегать к каким-либо специальным методам замедления прогрессирования патологического процесса в почечной ткани нет необходимости. Кроме того, на протяжении последних десятилетий непрерывно улучшалось качество технологий ЗПТ, что вызвало резкое увеличение продолжительности жизни больных, получающих такие методы лечения. Все это привело к тому, что потребовалось все больше и больше диализных мест или органов для трансплантации, катастрофически росли расходы. Организационные и финансовые проблемы, связанные с ЗПТ, начали превышать возможности даже высокоразвитых стран. Первая и необходимая предпосылка разработки оптимальной стратегии торможения ХБП и ее осложнений (рено- и кардиопротекции) – создание единой классификации стадий хронического заболевания почек (степени тяжести поражения почек).

Придерживаясь долгосрочной стратегии, направленной на улучшение качества помощи для всех пациентов с заболеваниями почек Национальный почечный фонд (NKF/США) учредил в 1995 году Инициативу (по улучшению) качества лечения диализом (Dialysis Outcomes Quality Initiative – DOQI) для разработки Клинических практических рекомендаций для диализных пациентов и специалистов, оказывающих им помощь. Со времени публикации в 1997 году Рекомендации DOQI оказали существенное влияние на медицинскую помощь и исходы у диализных пациентов. K/DOQI в 2002 году предложила терминологию «хроническая болезнь почек» и была принята классификация ХБП. Эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей по созданию концепции ХБП: определение понятия ХБП и ее стадий; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; изучение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В 2005 г. организация - KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) - подтвердила инициативу K/DOQI широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны.

Таким образом, ХБП в настоящее время является крупной проблемой практической нефрологии и практического здравоохранения. Большой процент детей развивает ХБП очень рано, в основном при врожденных аномалиях почек, являющихся ответственными почти за половину всех случаев. Альтернативой терминальной стадии ХБП является трансплантация почки, но в связи с недостаточностью донорских органов и высокой смертностью в развивающихся странах ограничиваются условиями ЗПТ, что влияет на удельный вес пациентов с ТПН.

Эпидемиология хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почки.

Многие годы серьезность проблемы хронической болезни почек недооценивалась, она оставалась в «тени» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к проблеме хронической болезни почек возник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире, несмотря на открытие новых центров диализа, не справляются с притоком пациентов с ТПН). Так, в США на лечение больных с ТПН в 2005 г было израсходовано 21,3 млрд. долларов, что составило 6,4% бюджета Medicare. Ежегодно эти расходы увеличиваются на 7,7%. В странах ЕС на обеспечение только диализа ежегодно расходуется 2% бюджета здравоохранения (рис. 1,2).

Рисунок 1. Распространенность терминальной почечной недостаточности в США и стоимость лечения

На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США. По Казахстану, к сожалению, у нас нет точных данных пациентов с ТПН, соответственно нуждающихся в ЗПТ.

Рисунок 2. Распространенность ХБП в мире

Однако высокая стоимость ЗПТ и существенный дефицит данных видов лечения в нашей стране – это только одна сторона проблемы. Ни один из существующих на сегодня методов ЗПТ не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений (рис. 3). Больные, получающие ЗПТ, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечно-сосудистые осложнения (ССО).

Таким образом, развитие ЗПТ – открытие новых диализных центров и увеличение числа трансплантаций почки – в мире и в нашей стране имеет огромное значение, однако решает проблему ТПН лишь отчасти, поскольку не обеспечивает восстановления трудоспособности и высокого качества жизни больных, не предотвращает их высокую смертность. Более того, было установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа , погибая на более ранних стадиях. Очевидно, что преодолеть эти негативные тенденции можно только путем своевременной диагностики болезней почек, раннего назначения патогенетического и нефропротективного лечения, широких и эффективных профилактических мероприятий.

Рисунок 3. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов, получающих ЗПТ, по сравнению с общей популяцией

Так, 25-летний представитель общей популяции (красный пунктир) проживет еще 55 лет, дожив до 80; пациент с пересаженной почкой – 35 лет, диализный больной – только 12 лет.
Paul van Dijk, 2004

Однако до настоящего времени сохраняется парадоксальная и печальная ситуация: с одной стороны, существуют простые и доступные методы раннего выявления признаков поражения почек и нарушения их функции, разработаны принципы нефропротективного лечения, позволяющего снизить риск ТПН на 30-50%; с другой стороны, значительное число больных по-прежнему попадает к нефрологу лишь на стадии, когда надо экстренно начинать диализ для спасения жизни, а возможности нефропротекции уже упущены. Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако специфические «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска, которые выходят у этих больных на первый план и определяют прогноз, остаются мало известными широкой врачебной аудитории. Таким образом, приходится говорить о неэффективности не только нефро-, но и кардиопротективного лечения у пациентов с нарушенной функцией почек.

Можно назвать целый ряд причин этой ситуации – как объективного, так и субъективного характера.

• В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу.

• Самые распространенные в популяции заболевания почек – вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболеваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокринологами без привлечения нефролога – до самых поздних стадий, когда возможности нефропротективного лечения уже минимальны.

• Отсутствие единой системы учета больных с нарушенной функцией почек, универсальных подходов к оценке тяжести их поражения.

• Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания рассматриваются как «возрастная норма».

С целью преодоления этих трудностей Национальным Почечным Фондом США при участии большой группы экспертов (комитет K/DOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г была предложена концепция хронической болезни почек , принятая в настоящее время во всем мире.

Внедрение концепции ХБП в практику нашего здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.

Данные о нозологическом составе ХБП неполны и различаются в разных странах. Для установления нозологического диагноза требуются сложные обследования (иногда – биопсия почки), что затруднительно в рамках скрининговых эпидемиологических исследований. Наиболее полная и надежная информация имеется о больных с 5 стадией ХБП, поступающих на учет в связи с началом заместительной терапии и проходящих в связи с этим детальное нефрологическое обследование.

В то же время скорость прогрессирования ХБП зависит от нозологии и, соответственно, продолжительность додиализного периода при разных заболеваниях существенно различается. Существенно варьирует и смертность от сердечно-сосудистых осложнений, которые часто приводят к летальному исходу на 3-4 стадиях ХБП. Поэтому не вполне корректно экстраполировать данные о нозологическом составе пациентов, поступающих на диализ, на всю совокупность пациентов с ХБП.

В странах, плохо обеспеченных диализом, на заместительную терапию, в первую очередь, отбирают больных молодого возраста, у которых переносимость диализа и прогноз лучше по сравнению с пожилыми, страдающими сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это также существенно искажает наше представление о нозологическом составе пациентов с ХБП.

У пациентов с ХБП, выявленной на поздней стадии, не проводится биопсия почки, поскольку ее цель – определение тактики патогенетической терапии, которая используется на более ранних этапах. Отсутствие данных биопсии ограничивает возможность точного нозологического диагноза. Даже если морфологическое исследование проводится у больных с выраженным нефросклерозом, то оказывается малоинформативным в плане постановки нозологического диагноза, поскольку морфологическая картина теряет своеобразие, присущее той или иной нозологии.

Для получения наиболее точного представления о нозологическом составе ХБП необходимо наладить систему ранней диагностики и учета больных (скрининг и регистр ХБП), а также обеспечить повсеместную доступность биопсии почки на ранних стадиях протеинурических нефропатий.

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о преобладании в популяции вторичных нефропатий. В разных странах «пальму первенства» делят между собой поражения почек при диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях (диабетическая и гипертоническая нефропатии, а также ишемическая болезнь почек). Учитывая неуклонный рост в популяции числа больных сахарным диабетом, можно ожидать, что доля вторичных нефропатий в структуре ХБП в будущем увеличится еще более. Значительную часть пациентов с ХБП составляют больные хроническим гломерулонефритом, хроническим интерстициальным нефритом (особое место занимает анальгетическая нефропатия), хроническим пиелонефритом, поликистозной болезнью почек. Другие нозологии встречаются существенно реже (рис 4).

Рисунок 4. Причины ТПН в странах Европы

Развитие хронической болезни почек у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.) существенно ухудшает прогноз и требует пересмотра тактики лечения (рис.5). С одной стороны, при наличии хронической болезни почек требуется более строгий контроль артериального давления, чем у гипертоников со здоровыми почками, с другой стороны, при нарушенной функции почек гипертония носит более резистентный к лечению характер, а возможности применения многих лекарств с почечным путем выведения резко ограничены. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий. Выполнение комплексной задачи кардио- и нефропротекции, направленной на улучшение общего прогноза и предотвращение развития терминальной почечной недостаточности возможно только при совместном ведении пациента с признаками хронической болезни почек и активном взаимодействии кардиолога и нефролога, эндокринолога и нефролога или всех трех специалистов.

Рисунок 5. Взаимоотношение хронической болезни почек и других социально-значимых болезней

Факторы риска ХБП

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. (рис. 6). Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, то есть несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма: операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой. Очень важным фактором риска поражения почек является злоупотребление анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин). Показателен пример Австралии и многих стран Европы, где спустя несколько лет после запрета безрецептурной продажи анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов процент больных анальгетической нефропатией среди поступающих на диализ или трансплантацию почки, снизился в несколько раз.

Рисунок 6. Факторы риска хронической болезни почек

В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на развитие и течение ХБП:

I. Факторы, влияющие на развитие ХБП:

ü растущий возраст пациента,

ü отягощенный семейный анамнез по наличию у родственников ХБП;

ü снижение размеров и объема почек;

ü низкий вес при рождении или недоношенность (окончательное дозревание количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития);

ü низкий материальный доход (социальный статус) и образовательный уровень семьи.

II. Факторы риска, которые инициируют ХБП:

ü инфекции мочевой системы на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типов;

ü гемолитико-уремический синдром (ГУС);

ü генетические;

ü гипертензия;

ü аутоиммунные заболевания;

ü токсическое воздействие лекарств.

III. Факторы риска, которые приводят к прогрессированию ХБП :

ü генетические;

ü нарушение уродинамики;

ü высокая степень протеинурии или (и) гипертензии;

ü неадекватный контроль гипергликемии, участие метаболических факторов (липидурия, перекисное окисление липидов, лептинемия и др.)

ü нарушение внутрипочечной гемодинамики и системы гемостаза;

ü действие цитокинов и фактора роста;

ü токсическое воздействие (бактерии, вирусы, лекарственные препараты, мочевая кислота, кальций, щавелевая кислота, курение и др.).

IV. Факторы риска конечной степени ХБП:

ü низкая диализная доза;

ü временный сосудистый доступ;

ü анемия;

ü низкий уровень альбумина;

ü позднее начало почечнозаместительной терапии.

Риском развития ХБП, ранней гипертензии и более тяжелого течения приобретенных заболеваний почек являются:

ü недоношенность;

ü экстремально низкая масса тела;

ü ЗВУР плода и рождение детей с малой массой тела.

В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение болезней почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее фатального исхода.