ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.
А. Паре, по-видимому, первым сформулировал требование о том, чтобы при ранении хирург незамедлительно расширил рану, если только область ее распространения это позволяет. Первые операции, которые можно рассматривать как прототип современной хирургической обработки ран, описаны французским хирургом JIe Драном (H. F. Le Dran, 1685-1770) и названы им предупредительным рассечением ран. Тактика превентивного рассечения ран нашла поддержку видных военно-полевых хирургов 18-19 веке, в том числе Бильгера (Bilger), П. Перси и Д. Ларрея. Рассечение и очищение ран от загрязнения рекомендовал
А. А. Чаруковский в многотомном руководстве «Военно-походная медицина» (1836-1837). В разработке вопросов оперативного лечения ран на войне большая заслуга принадлежит Н. И. Пирогову, который предлагал при рассечении раны производить широкую фасциотомию и иссекать нежизнеспособные ткани в обширной зияющей ране. Активную хирургическую тактику при огнестрельных ранениях пропагандировал и применял во время русско-турецкой войны 1877 -1878 годы К. К. Рейер. В 1898 году Фридрих (P. Friedrich) сообщил об экспериментах на животных, согласно к-рым загрязненные садовой землей раны, иссеченные и зашитые в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением. Несмотря на это во время первой мировой войны 1914 -1918 годы превентивную операцию проводили лишь отдельные хирурги. Так, К. Гарре и А. Поликар пытались иссекать раны по методу Фридриха;
А. Бир, Э. Пайр, Леметр (Lemettre), Тюффье (Th. Tuffier), Грей (Н. Gray) и др. обрабатывали раны по типу предупредительного рассечения или дополняли его частичным иссечением стенок раны. К хирургической обработке ран в отдельных случаях прибегали В. А. Оппелъ, H. Н. Бурденко, М. И. Ростовцев, В. И. Иванов и др. Опыт первой мировой войны доказал несостоятельность концепции Э. Берг манна, который считал огнестрельную рану первично стерильной, то есть не требующей превентивной операции. Однако до конца войны ни в одной из сражавшихся армий единые подходы к хирургической обработке ран не были разработаны.
В годы, предшествовавшие Велико ii Отечественной войне, в СССР велось глубокое и всестороннее изучение патологии огнестрельной раны (см. Раны, ранения), методов ее хирургической обработки, профилактики и лечения раневых инфекционных осложнений, были сформулированы принципы организации хирургической помощи в военных условиях при массовом поступлении раненых. Эти организационные и хирургические принципы прошли проверку и были откорректированы на основании опыта боевых действий в районе озера Хасан (1938) и у реки Халхин-Гол (1939), а также во время советско-финляндского конфликта 1939-1940 годы.
В отличие от так наз. идеального иссечения раны по Фридриху, М. Н. Ахутин (1940, 1941) выдвинул принцип рассечения-иссечения раны, поддержанный С. И. Банайтисом, H. Н. Бурденко, А. А. Вишневским, С. С. Гирголавом, П. А. Куприяновым, В. Н. Шамовым и др., на основе которого были разработаны показания к хирургической обработке ран и требования к ее технике. Была создана стройная система лечения ран, оправдавшая себя во время Великой Отечественной войны и сохранившая в основных чертах значение в совр. условиях как для военно-полевой, так и для неотложной хирургии мирного времени. По этой системе все раны подразделяют на подлежащие и не подлежащие хирургической обработке. К ранам, не подлежащим хирургической обработке, относят: огнестрельные раны мягких тканей с небольшими (точечными) входным и выходным отверстиями, не сопровождающиеся кровотечением, образованием больших гематом; множественные поверхностные раны, которые, как правило, заживают без осложнений; колотые, резаные и неглубокие (нанесенные острыми предметами) рубленые раны без признаков кровотечения, на которые в ряде случаев допустимо накладывать первичные швы с обязательной инфильтрацией антибиотиками тканей, окружающих рану. Остальные раны - с зияющими входными и выходными отверстиями, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, с признаками ранения крупного сосуда, разрушения кости и др. - подлежат хирургической обработке.
Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.
Первичная хирургическая обработка ран производится по первичным показаниям, непосредственно связанным с самой травмой. Основной задачей хирургической обработки является создание наиболее благоприятных условий для заживления раны, в первую очередь - профилактика раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, обеспечивающее широкое зияние раны, хороший доступ в раневой канал, ликвидацию напряжения тканей, вызванного травматическим отеком, и свободный отток отделяемого, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих осколков кости, тщательную остановку кровотечения (см.). Первичная хирургическая обработка ран с иссечением ее краев, стенок и дна также используется в хирургической практике.
Различают раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку ран. Опыт военного времени и исследования, проведенные в мирных условиях, показали, что раневая инфекция (см.) редко возникает ранее 24 часов после ранения, с помощью активной антибактериальной терапии можно продлить инкубационный период еще на 24 часа. На этом основано выделение ранней (не позже первых суток) и отсроченной (не позже вторых суток, непременно под защитой антибактериальных средств) первичной хирургической обработки. Ранняя и отсроченная первичная хирургическая обработка расцениваются как вмешательства предупредительного характера. Первичная хирургическая обработка, выполненная по истечении 24 часов раненому без «защиты» антибиотиками и по истечении 48 часов под «защитой», принимается за позднюю, лишенную превентивного значения. Эта классификация, по определению
А. А. Вишневского, имеет в основном организационно-плановую, а не клиническую направленность, используется при расчете сил и средств, потребных для оказания хирургической помощи в предстоящей боевой операции. Для клинических целей эта классификация не может служить основанием, так как ранняя по сроку обработка нередко производится при уже бурно развившейся инфекции (например, анаэробной) и, наоборот, поздняя (на четвертые-пятые сутки) обработка может обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. Поэтому хирург, оценивая значение своих мероприятий по обработке раны, должен исходить в первую очередь из состояния раны и из клинической картины в целом, а не из срока, прошедшего с момента ранения. Проведение отсроченной и поздней хирургической обработки ран является вынужденной мерой при неблагоприятной медико-тактической обстановке и массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся.
При перенесении первичной хирургической обработки раны на более поздние сроки должны проводиться мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инф. осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская), при к-рой выделяются раненые, нуждающиеся в незамедлительной хирургической обработке раны (раненые с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции). В группу раненых, к-рым хирургическая обработка раны может быть отсрочена, относят пострадавших с повреждениями мягких тканей устойчивыми в полете пулями, мелкими осколками, шариковыми, игольчатыми и стреловидными элементами без признаков сильного кровотечения. Максимально благоприятные условия для отсроченной хирургической обработки могут быть достигнуты с помощью различных антибактериальных средств, преимущественно антибиотиков (см.), если в организме, особенно в ране, создают высокую концентрацию препарата широкого спектра и пролонгированного действия. Наиболее эффективным является инфильтрация р-ром антибиотиков тканей, окружающих рану (паравульнарное введение) .
Первичную хирургическую обработку раны производят с наименьшим риском для раненого. Раненым в состоянии травматического шока (см.) перед операцией проводят комплекс противошоковых мероприятий для восполнения кровопо-тери (см.), стабилизации АД, пульса и дыхания, улучшения общего состояния. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнять хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении интенсивной терапии.
Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, магистральных сосудов (определение пульса на периферии конечностей, аускультация по ходу сосудистого пучка обязательны в любых условиях). Сопоставление локализации входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет достаточно точно определить направление раневого канала и анатомические образования, через которые он проходит. При показаниях следует производить рентгенографию области повреждения. По объему оперативного вмешательства, соотношению рассечения и иссечения тканей все раны могут быть разделены на четыре группы: 1) раны с незначительным повреждением тканей, но с образованием гематом или кровотечением, подлежат только рассечению с целью остановки кровотечения и декомпрессии тканей; 2) раны больших размеров, при которых можно произвести обработку без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны, наносимые пулями или крупными осколками), подлежат только иссечению; 3)сквозные и слепые раны (особенно с переломом костей), нанесенные со временными малокалиберными пулями и крупными осколками, подлежат рассечению и иссечению; 4) раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; при таких ранах производят также дополнительные разрезы и контрапертуры (см.) для обеспечения полноценного дренирования (см.).
Операция рассечения-иссечения раны производится при строгом соблюдении всех правил асептики и антисептики. Метод анестезии выбирают на основании оценки характера, тяжести и локализации раны, предположительной продолжительности и травматичности операции в сопоставлении с общим состоянием раненого. При легких и несложных ранах предпочтение должно отдаваться местной анестезии (см. Анестезия местная), при ранах тяжелых и сложных - общему обезболиванию (см. Наркоз).
Техника первичной хирургической обработки ран. Рассечение кожи производят через рану, а при сквозных огнестрельных ранах - со стороны входного и выходного отверстий. После того как края кожной раны разошлись, ножницами или скальпелем экономно иссекают ушибленные участки кожи и подкожной клетчатки. Иссечение раны окаймляющим разрезом, проводимым на расстоянии 1 -1,5 см от ее краев, далеко не всегда целесообразно, так как оно не имеет существенных преимуществ перед экономным иссечением; образующиеся же при этом большие кожные дефекты могут привести в последующем к формированию обширных длительно незаживающих ран и грубых рубцов. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Далее широко рассекают апоневроз через раневое отверстие. Края раневого отверстия экономно иссекают ножницами, после чего апоневроз дополнительно рассекают в области углов разреза в поперечном направлении так, чтобы разрез апоневроза принял Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы края апоневроза не сомкнулись и апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после операции.
После рассечения апоневроза края раны разводят крючками и послойно иссекают очаги некроза и участки нежизнеспособных тканей. О жизнеспособности мышц судят по наличию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости), отмечаемой при их иссечении. Мышцы иссекают до здоровых тканей. Особое внимание обращают на участки мышц, пропитанные кровью, которые могут сохранить к моменту обработки кровоточивость, в какой-то степени - сократительную способность и даже упругость, но, как правило, позже погибают. По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки; ответвляющиеся от раневого канала карманы раскрывают и при необходимости обрабатывают как и раневой канал. Не следует пытаться вести поиск костных фрагментов (особенно мелких) или ранящих снарядов, расположенных вдали от основного раневого канала, с целью их удаления, так как это приводит к дополнительному рассечению, расслоению и травматизации мышц, увеличению размеров раны и в конечном итоге - к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при иссечении мышц обнаруживаются крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в стороны.
Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травма-тизацию мягких тканей. Такие концы экономно опиливают или скусывают костными щипцами (см. Xирургический инструментар ий). Костные осколки, связанные с мышцами, укладывают в костную рану и на прилежащий слой здоровых мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита (см.). Мышцами прикрывают также обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов (см. Тромбоз) и гибели нервов.
При длинном раневом канале с наличием ответвлений и карманов, к-рые не удается обработать со стороны входного и выходного отверстий, делают дополнительный разрез кожи и апоневроза. При наличии показаний накладывают контрапертуру в наиболее удобном для дренирования раны месте.
При хирургической обработке ран лица, волосистой части головы и кистей рук производят очень экономное иссечение нежизнеспособных тканей, к-рое позволило бы наложить швы на рану (см. Швы хирургические) без натяжения тканей и деформации поврежденной области и получить хороший косметический и функциональный эффект.
В условиях войны дополнять первичную хирургическую обработку ран реконструктивновосстановительными операциями - наложением швов на сосуды и нервы (см. Сосудистый шов, Нервный шов), фиксацией перелома костей металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), кожной аутопластикой (см. Кожная пластика) - допустимо при благоприятной обстановке и только в тех случаях, когда по характеру ранения можно с уверенностью рассчитывать на благоприятный исход операции. В условиях мирного времени восстановительно-реконструктивные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран (см. Восстановительная хирургия) .
При всех вариантах хирургической обработки ран первостепенное значение придают тщательной остановке кровотечения (см.). Для ревизии крупного сосуда и оперативного вмешательства на нем допустимо использовать рассеченную рану только при ее удобном для этого расположении; чаще требуется типичный классический доступ отдельным разрезом. Тугая тампонада раны марлевыми тампонами для остановки так наз. паренхиматозного кровотечения недопустима, так как она способствует развитию раневой инфекции (см.). Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием или (при наличии показаний) наложением швов.
Для дренирования раны иногда приходится прибегать к ее тампонаде (см.) как вынужденному и временному мероприятию. При этом чаще используют марлевые тампоны, смоченные 10% раствором хлорида натрия или 0,02% раствором фурацилина. Марлевые тампоны вводят в рану хорошо расправленными и укладывают на ее стенки в виде прямых (не гофрированных) фитилей. Марля довольно быстро утрачивает капиллярность, и в дальнейшем тампоны лишь затрудняют очищение раны. Более эффективно применение трубчатых, главным образом полихлорвиниловых или силиконовых дренажей. Используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. В рану, в зависимости от ее размеров, вводят один или несколько дренажей. Двухпросветные дренажные трубки позволяют периодически промывать рану антисептическими растворами или вводить в нее растворы антибиотиков без снятия повязки. Перспективны для дренирования ран дренажи, изготавливаемые из угольных сорбентов, которые широко применяются для гемосорбции (см. том 10, доп. материалы) при токсикозах. Наиболее приемлемы волокнистые или плетеные (в виде тканевых изделий) угольные сорбенты. Обладая высокой гидрофильностъю (см.) и сорбционной способностью (см. Сорбция), они очень хорошо сорбируют из раны жидкий экссудат (см.), мелкие сгустки фибрина, тканевой детрит и др., способствуют очищению раны, уменьшению отека тканей и сокращению периода гидратации в течение раневого процесса (см. Раны, ранения) .
В мирное время широкое распространение в клин, практике находит метод активной аспирации раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к водоструйному отсосу или другим аппаратам, создающим в этих трубках вакуум (см. Аспирационное дренирование). Нередко активная аспирация дополняется постоянным или периодическим орошением раны антисептическим раствором. Этот эффективный метод предусматривает возможность наложения на рану первичного шва (см.), который в современной клин, практике в мирное время находит все более широкое применение. В боевых условиях показания к применению первичного шва после первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых чрезвычайно ограничены, поэтому чаще прибегают к наложению отсроченных первичных или вторичных швов (см.). Наложение первичного шва разрешается лишь после хирургической обработки несложных (без явного загрязнения) ран лица, волосистой части головы, кисти, поверхностных ран туловища и верхних конечностей раствором и инфильтрации краев антибиотиками.
К наиболее существенным ошибкам при первичной хирургической обработке ран относятся излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны; недостаточное рассечение раны, особенно фасций и подлежащих мышц, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей; неполное иссечение нежизнеспособных тканей; недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения и излишняя - в поисках инородных тел; тугая тампонада раны с целью гемостаза при необнаруженном источнике кровотечения или неостановленном кровотечении из мелких сосудов; рассечение раны при отсутствии к нему показаний; применение для дренирования ран марлевых тампонов в гофрированном виде.
Превентивный эффект первичной хирургической обработки раны возрастает, если ей предшествует и ее завершает промывание раневой полости пульсирующей струей насыщенного кислородом антисептического р-ра под давлением до 3 атм, а в ходе самой операции стенки раны обрабатывают тем же раствором с использованием специального аспиратора, увлекающего частицы тканей.
Вторичная хирургическая обработка ран применяется у раненых, которым первичная обработка не дала эффекта. Показаниями служат: развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной); гнойно-резорбтивная лихорадка (см.), вызванная задержкой отделяемого, затеками (см.), околораневым абсцессом (см.) или флегмоной (см.), вторичным некрозом тканей; проявления различных форм сепсиса (см.). Показания могут возникать в ближайшие дни после ранения.
В зависимости от характера гнойного очага объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают под наркозом, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Рану рыхло тампонируют или дренируют. При обширных и глубоких некрозах, когда омертвевшие ткани полностью иссечь невозможно, прибегают к последовательному их иссечению во время очередных перевязок и к воздействию на них про-теолитическими ферментами (см. Пептидгидролазы), а также к использованию повязок (см.), обладающих сорбционными свойствами, в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов (см. Вторичный шов). При возникновении затека, абсцесса или флегмоны в стороне от раневого канала их вскрывают. Дренирование раны в этих случаях осуществляют с помощью перфорированных одно-и двухпросветных трубок, через которые полость гнойника промывают антисептическими растворами и удаляют из нее раневое отделяемое. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка раны производится наиболее радикально (см. Анаэробная инфекция).
Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится по общим правилам с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протео-литических ферментов, ультразвука и др. (см. Раны, ранения); эффективно лечение раненых в условиях гнотобиол. изоляции (см. Управляемая абактериалъная среда), а при анаэробной инфекции - с применением баротерапии (см.).
В условиях мирного времени существует большое количество направлений и методических подходов к содержанию хирургической обработки ран, в том числе применению дополнительных механических и химических методов очищения ран, профилактике раневых осложнений, наложению первичных швов и др., что отражает научный поиск наиболее эффективных методов лечения ран.
В военно-полевых условиях весьма затруднительно выполнение ранней (в 1-е сутки) первичной хирургической обработки ран всем раненым, которым она показана. Существующий разрыв во времени и месте оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (см. Этапное лечение) может приводить к необходимости оперировать многих раненых дважды, производя, например, обработку раны мягких тканей на передовом этапе (обычно в МСБ, ОМО), а обработку имеющегося у него костно-суставного повреждения - в специализированном госпитале.
Библиогр.: А х у т и н М. Н. Хирургическая работа во время боев у озера Хасан, М.- Л., 1939; он же, Хирургический опыт двух боевых операций, Куйбышев, 1940; Банайтис С. И. Военно-полевая хирургия, По опыту Великой Отечественной войны, М., 1946; Берк у т о в А. Н. Особенное™ современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1, с. 40, 1975; Бурденко H. Н. Современная проблема учения о ране, Труды Третьей сесс. АМН СССР, с. 3, М., 1947; Г и р г о л а в С. С.Огнестрельная рана, Л., 1956; Д а в ы-д о в с к и й И. В. Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950 -1954; Д о-л и н и н В. А. и Б и с е н к о в Н. П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Исаков Ю. Ф. и д р. Абак-териальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; К уз и н М. И. и д р. Раны и раневая инфекция, М., 1981; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; О ппель В. А. Очерки хирургии войны, Л., 1940; Охотский В. П., К а у-л е н Д. Р. и Клопов Л. Г. Применение метода вакуумирования при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей, Сов. мед., № 1, с. 17, 1973; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1 - 2, М.- Л., 1941; В h a s k a r S. а. о.Pulsating water jet devices in debridement of combat wounds, Milit. Med., v. 136, p. 265, 1971; Friedrich P. L. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, Arch. klin. Chir., Bd 57, S. 288, 1898;Gross A., Outright D. a. Larson W. The effect of antiseptic agents and pulsating jet lavage on contaminated wounds, Milit. Med., v. 137, p. 145, 1972; Hernandez -Richter H. u. Struck H. Die Windheilung, theore-tische und praktische Grundlagen, Stuttgart, 1970.
И. И. Дерябин, А. В. Алексеев.
Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широким рассечением входного и выходного отверстии, удалением содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условии для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков поступления раненого. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания. В таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнении применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется ранней , если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной , если выполняется в течение вторых суток; поздней , если выполняется на третьи сутки и позднее.
Первичная хирургическая обработка раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной . Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.
Первый этап — рассечение раны (рис. 1) — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Направление разреза соответствует топографо-анатомичееким принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т. д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция На конечностях фасция рассекается (рис. 2) и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и остальном направлениях Z -образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия). Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.
Рис. 1. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: рассечение раны
Рис. 2. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: широкая фасциотомия
Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого ка нала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требу ются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.
Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 3), то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом.
Рис. 3. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: иссечение нежизнеспособных тканей
Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует, либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышиы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев . По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз.
Следует помнить, что зона жизнеспособных мыши имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности — не удаляются. Эти ткани составляют зону "молекулярного сотрясения" и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессирование, либо регресс вторичного некроза.
Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п.
Пятый эпап — дренирование раны (рис. 4) — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование раны осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.
Рис. 4. Методика первичной хирургической обработки огнестрельной раны: дренирование раны
Возможны три варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи.
Третий способ — приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной, либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном п риточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней сознается слабое отрицательное давление в 30-50 см вод ст.
Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.
Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия де фекта без натяжения после полноценной первичной хирургический обработки раны ; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстия раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстии не ушиваются. Первичный шов накладывается также на опе рационные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.
После первичной хирургической обработки образуется одна, либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями в виде «фитилей». Более эффективный метод — это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники - полихлорвиниловые или силиконовые "полутрубки", т. е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные вдоль на две половины.
При отсутствии инфекционных осложнений через 2~3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.
После первичной хирургической обработки, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается защитно-приспособительная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Однако поскольку в огнестрельной ране могут быть оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в измененных тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции.
С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада (по И. И. Дерябину - А. С. Рожкову ) путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществл яется на 100 мл раствора новокаина, а общий обьем раствора определяется размерами и характером раны) 0,25% раствор новокаина 100 мл глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (130 000 ЕД контрикала) антибиотик широкого спектра действия — аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительною процесса.
Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессировать вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза диатостике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы — в случаях некрактомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению, либо улучшению, магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, наложение первичною шва и др).
Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка.
Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если вторичная хирургическая обработка раны выполняется как первое вмешательство, она выполняется в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.
При прогрессировании вторичного некроза в ране, цель операции состоит в его удалении, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению, либо улучшению магистрального кровотока.
В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.
Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется фасциотомия всех мышечных футляров (не лампаспые разрезы, а подкожная фасциотомия! ), раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода, налаживается система регионального внутриартериального введения антибиотиков, препаратов, улучшающих кровообращение, выполняются паравульнарные противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.
Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз - в этих случаях они называются повторная первичная , либо повторная вторичная хирургическая обработка раны. В современных условиях в определение повторной хирургической обработки вносится новый смысл - целенаправленного планируемого повторного оперативного вмешательства.
Указания по военно-полевой хирургии
Рана - это повреждение тканей механическим путем при наличии нарушений целостности кожного покрова. Наличие раны, а не ушиба или гематомы, можно определить по таким признакам, как боль, зияние, кровотечение, нарушение функций и целостности. ПХО раны проводится в первые 72 часа после травмы, если нет противопоказаний.
Разновидности ран
Каждая рана имеет полость, стенки и дно. В зависимости от характера повреждений все раны делятся на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, укушенные и отравленные. Во время проведения ПХО раны это необходимо учитывать. Ведь от характера травмы зависят и особенности первой помощи.
- Колотые раны всегда наносятся колющим предметом, например, иглой. Отличительной чертой повреждения является большая глубина, но малые повреждения покровов. В виду этого необходимо убедиться в отсутствии повреждений сосудов, органов или нервов. Колотые раны опасны из-за слабой симптоматики. Так при наличии раны на животе присутствует вероятность повреждений печени. Это не всегда легко заметить при проведении ПХО.
- Резаная рана наносится при помощи острого предмета, поэтому разрушения тканей невелики. В это же время зияющую полость легко осмотреть и выполнить ПХО. Такие раны хорошо обрабатывают, и заживление осуществляется быстро, без осложнений.
- Рубленые раны появляются из-за нанесения вреда острым, но тяжелым предметом, например, топором. При этом повреждения отличаются глубиной, характерно наличие широкого зияния и ушиба соседних тканей. Из-за этого снижается способность к регенерации.
- Ушибленные раны появляются при использовании тупого предмета. Эти повреждения отличаются наличием множества поврежденных тканей, сильно пропитанных кровью. При проведении ПХО раны следует учитывать, что присутствует вероятность появления нагноения.
- Укушенные раны опасны проникновением инфекции со слюной животного, а иногда и человека. Появляется риск развития острой инфекции и появления вируса бешенства.
- Отравленные раны обычно возникают при наличии укуса змеи или паука.
- различаются по виду примененного оружия, особенностями повреждений и траекториями проникновения. Велика вероятность инфицирования.
При проведении ПХО раны немаловажную роль играет присутствие нагноения. Такие травмы бывают гнойными, свежеинфицированными и асептическими.
Цель проведения ПХО
Первичная хирургическая обработка необходима для удаления вредных микроорганизмов, которые попали в рану. Для этого отсекаются все поврежденные отмершие ткани, а также сгустки крови. После этого накладываются швы и выполняется дренирование, если в этом есть необходимость.
Процедура нужна при наличии повреждений тканей с неровными краями. Этого же требуют глубокие и загрязненные раны. Наличие повреждений больших кровеносных сосудов, а иногда костей и нервов также требует выполнения хирургических работ. ПХО проводят одномоментно и исчерпывающе. Помощь хирурга необходима пациенту сроком до 72 часов после нанесения раны. Ранняя ПХО проводится в течение первых суток, проведение на вторые сутки - это отсроченное хирургическое вмешательство.
Инструменты для ПХО
Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа - утилизируют:
- зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле;
- скальпель остроконечный, брюшистый;
- бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов;
- зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве;
- ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах;
- зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые;
- набор игл;
- иглодержатель;
- пинцеты;
- крючки (несколько пар).
Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО - шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран - выкладываются на хирургический столик.
Необходимые медикаменты
Первичная хирургическая обработка раны не обходится без специальных лекарств. Чаще всего используются такие:
Этапы ПХО
Первичная хирургическая обработка осуществляется в несколько этапов:
Как делается ПХО
Для проведения хирургического вмешательства пациент кладется на стол. Его положение зависит от дислокации раны. Хирургу должно быть удобно. Осуществляется туалет раны, обрабатывается операционное поле, которое отграничивается стерильным одноразовым бельем. Далее выполняется первичное натяжение, направленное на заживление имеющихся ран и вводится анестезия. В большинстве случаев хирурги применяют метод Вишневского - вводят 0,5% раствор новокаина на расстоянии двух сантиметров от края пореза. Столько же раствора вводится с другой стороны. При правильной реакции пациента на коже вокруг раны наблюдается "лимонная корочка". Огнестрельные раны часто требуют введения пациенту общего наркоза.
Края повреждения до 1 см придерживаются зажимом Коххера и отсекаются единым блоком. При выполнении процедуры на лице или пальцах отсекается нежизнедеятельноспособная ткань, после чего накладывается тугой шов. Производится замена перчаток и используемых инструментов.
Рана промывается хлоргексидином и осуществляется ее осмотр. Колотые раны, имеющие маленькие, но глубокие разрезы, рассекают. Если повреждены края мышц, их удаляют. Так же поступают с осколками костей. Далее выполняется гемостаз. Внутреннюю часть раны обрабатывают сначала раствором, а затем антисептическими препаратами.
Обработанную рану без признаков сепсиса зашивают наглухо первичным и накрывают повязкой асептической. Швы выполняют, равномерно захватывая все слои по ширине и глубине. Необходимо, чтоб они касались друг друга, но не стягивались. При выполнении работы необходимо получить косметический заживления.
В некоторых случаях первичные швы не накладываются. Резаная рана может иметь более серьезные повреждения, чем кажется на первый взгляд. При наличии сомнений у хирурга используется первично-отсроченный шов. Такой метод применяют, если рана была инфицирована. Ушивание осуществляется до жировой клетчатки, а швы не затягивают. Спустя несколько дней после наблюдения, до конца.
Раны от укусов
ПХО раны, укушенной или отравленной, имеет свои отличия. При укусах не ядовитыми животными велика вероятность заражения бешенством. На ранней стадии заболевание подавляется антирабической сывороткой. Такие раны в большинстве случаев становятся гнойными, поэтому ПХО стараются оттянуть. При выполнении процедуры накладывается первично-отсроченный шов и применяются антисептические лекарственные препараты.
Рана, полученная от укуса змеи, требует наложения тугого жгута или повязки. Помимо этого рану замораживают при помощи новокаина или прикладывают холод. Для нейтрализации яда вводится противозмеиная сыворотка. Укусы пауков блокируются перманганатом калия. До этого выдавливается яд, и рана обрабатывается антисептиком.
Осложнения
Нетщательная обработка раны антисептиками приводит к нагноениям раны. Неправильное средство обезболивания, а также причинение дополнительных травм вызывает у пациента беспокойство из-за наличия болевых ощущений.
Грубое отношение к тканям, плохое знание анатомии приводят к повреждениям крупных сосудов, внутренних органов и нервных окончаний. Недостаточный гемостаз вызывает появление воспалительных процессов.
Очень важно, чтобы первичная хирургическая обработка раны была проведена специалистом по всем правилам.
Первичная хирургическая обработка, или ПХО, раны является обязательным мероприятием при лечении открытых ран различного характера. От того, как будет проведена эта процедура, часто зависит здоровье, а порой и жизнь пострадавшего человека. Правильно составленный алгоритм действий врача — это залог успешного лечения.
Повреждения человеческого тела могут иметь разнообразный вид и природу возникновения, но основной принцип ПХО раны остается неизменным — обеспечить безопасные условия для устранения последствий ранения путем небольших хирургических манипуляций и обеззараживания пораженной области. Могут меняться препараты и инструменты, но суть проведения ПХО от этого не меняется.
Особенности открытых ран
В общем случае ранами называются механические повреждения тканей организма с нарушением целостности кожного покрова, при которых возникает зияние и которые сопровождаются кровотечением и болевым синдромом. По степени поражения выделяются повреждения только мягких тканей; поражение тканей, сопровождающееся повреждением кости, сосудов, суставов, связок, нервных волокон; проникающие повреждения — с поражением внутренних органов. По обширности различаются патологии с малой и большой зоной поражения.
По механизму появления раны могут быть резаные, колотые, рубленые, рваные, размозженные, укушенные, огнестрельные; по форме проявления — линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные. Если при ранении произошло отслоение значительных кожных лоскутов, то такие разрушения принято называть скальпированными. При наличии огнестрельных травм возможно сквозное ранение.
Все открытые поражения изначально считаются инфицированными, так как вероятность попадания и развития в них болезнетворных микроорганизмов очень велика. Более того, непринятие мер в течение 8-10 ч может привести к сепсису. Попадание земли в место увечья дает начало развитию столбняка. Любое открытое поражение сопровождается повреждением кровеносных сосудов и нервных волокон, что вызывает обильное кровотечение и болевой синдром. Многие типы разрушений (рваные, размозженные) вызывают некроз пограничных тканей. Нежизнеспособные клетки тканей появляются в любых пораженных зонах, если меры не приняты в первые часы после ранения.
Принцип первичного лечения
Первый этап лечения заключается в остановке кровотечения, устранении болевого синдрома, обеззараживании и подготовке к зашиванию. Самым важным является вопрос о стерилизации пораженного участка и удалении нежизнеспособных клеток. Если травмы не носят обширного и проникающего характера, а меры принимаются своевременно, то обеззараживание может быть проведено путем обеспечения туалета раны. В противном случае используются методы первичной хирургической подготовки (ПХО раны).
Что такое туалет раны?
Принципы туалета раны основаны на обработке участка поражения антисептическим препаратом с обеспечением повышенных требований гигиены.
Небольшие и свежие раны не имеют отмерших тканей вокруг повреждения, поэтому достаточным будет осуществление стерилизации участка и окружающей зоны. Алгоритм туалета гнойной раны:
- Подготавливаются расходные материалы: салфетки, стерильные ватные шарики, медицинские перчатки, антисептические составы (3%-й раствор перекиси водорода, 0,5%-й раствор перманганата калия, этиловый спирт), некролитические мази («Левомеколь» или «Левосин»), 10%-й раствор хлорида натрия.
- Снимается ранее наложенная повязка.
- Участок вокруг поражения обрабатывается раствором перекиси водорода.
- Изучается состояние патологии и возможные осложняющие факторы.
- Осуществляется туалет кожи вокруг повреждения с помощью стерильных шариков, продвигаясь от края повреждения в сторону, обработка антисептиком.
- Осуществляется очистка раны — удаление гнойного состава, протирание антисептиком.
- Производится дренаж раны.
- Накладывается и фиксируется повязка с некролитическим препаратом (мазью).
Сущность ПХО раны
Первичная хирургическая обработка представляет собой хирургическую процедуру, включающую рассечение краевой ткани в зоне повреждения, удаление отмерших участков ткани путем иссечения, удаление всех чужеродных тел, установку дренажа полости (по надобности).
Таким образом, наряду с медикаментозной обработкой используется механическая антисептика, а удаление отмерших клеток ускоряет процесс регенерации новых тканей.
Процедура начинается с рассечения повреждения. Кожа и ткани вокруг разрушения рассекаются разрезом шириной до 10 мм в продольном направлении (по ходу сосудов и нервных волокон) на длину, позволяющую визуально изучить наличие отмерших тканей и застойных зон (карманов). Затем путем осуществления дугообразного надреза рассекается фасция и апоневроз.
Из расширенной раны извлекаются остатки одежды, чужеродные тела, кровяные сгустки; путем иссечения удаляются размозженные, загрязненные и пропитанные кровью нежизнеспособные участки тканей. Устраняются также безжизненные участки мышц (темно-красного цвета), сосудов и сухожилий. Здоровые сосуды и волокна сшиваются. С помощью кусачек выкусываются острые шипообразные края кости (при переломах). После полной очистки накладывается первичный шов. При лечении сквозных огнестрельных ран ПХО проводится отдельно как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия.
ПХО ран лица. Повреждения в области челюсти являются наиболее распространенными из ран лица. ПХО таких ран имеет определенный алгоритм действий. Вначале проводится медикаментозная антисептическая обработка кожи на лице и полости рта.
Вокруг повреждения наносится раствор перекиси водорода, раствор нашатырного спирта, йод-бензин. Далее производится обильная промывка полости раны антисептиком. Кожный покров на лице тщательно выбривается и еще раз обеззараживается. Пострадавшему вводится анальгетик.
После предварительных процедур производится непосредственно ПХО ран лица по индивидуальному плану, но со следующей последовательностью манипуляций: обработка костного участка; обработка мягких прилегающих тканей; фиксация осколков и отломков челюсти; наложение швов в подъязычной зоне, ротовом преддверии и в районе языка; дренаж раны; наложение первичного шва на мягкие ткани раны. Процедура проводится под общим наркозом или под местной анестезией в зависимости от тяжести повреждения.
Алгоритм ПХО укушенных ран. Достаточно частым явлением, особенно среди детей, бывают раны, полученные в результате укусов домашних животных. Алгоритм ПХО в этом случае заключается в следующем:
- Оказание первой медицинской помощи.
- Промывание поврежденного участка струей воды с хозяйственным мылом в обильном количестве для полного удаления слюны животного.
- Обкалывание вокруг раны раствором линкомицина с новокаином; инъекция препаратов от бешенства и столбняка.
- Обработка границ повреждения раствором йода.
- Проведение ПХО путем иссечения поврежденных тканей и очистки раны; первичный шов накладывается только в случае укуса привитым животным, если этот факт реально установлен; при появлении сомнений накладывается временная повязка с обязательным дренажем.
Первичная хирургическая обработка ран является эффективным способом лечения открытых повреждений любой сложности.
Кожа человека имеет колоссальный резерв способности к самовосстановлению, и дополнительное иссечение с целью тщательной очистки раны не навредит процессу заживления, а удаление нежизнеспособных тканей ускорит процесс регенерации новой кожной ткани.
