Медицинская карта стоматологического больного
Такой документ содержит всю необходимую информацию о пациенте, состоянии его зубов, прикуса, методов лечения, видов заболеваний, так же как и медицинская книжка . В карту также вносятся показания рентгеновских снимков.
Это специальный документ нового образца. Каждая стоматологическая клиника должна выписывать такую карту для каждого пациента. Администратор заполняет личные данные клиента, а стоматолог делает соответствующие записи в самой карточке.
Форма медицинской карты стоматологического больного
Законодательство РФ установило определенную форму 043у для карты стоматологического пациента. Все остальные виды записей признаются неофициальными, не имеющими юридической силы.
Выписка из медицинской карты стоматологического больного
Чтобы получить такую выписку, потребуется посетить стоматологическую клинику, написать заявку, оформить запрос. Затем потребуется время, необходимое для оформления документа. А, если выписка вам необходима срочно? Нет времени на ожидание? Мы готовы вам помочь.
У нас можно купить выписку из медицинской карты, медицинскую карту стационарного больного . Мы сделаем это быстро, документ будет подлинным, вы сможете предъявить его в любое учреждение.
Медицинская карта стоматологического больного купить
Мы предлагаем купить карту стоматологического больного. Такая карта будет иметь все степени защиты, подписана реальными докторами. Ее можно предъявить в любое лечебное учреждение. При наличии такого вида карты вы сможете продолжать начатое ранее лечение.
Заполнение медицинской карты стоматологического больного
Заполнять такой документ имеет право только лечебное учреждение, оказывающее услуги стоматологического характера. Лицевую сторону карты оформляет администратор, все последующие записи вносят доктора. Каждая пометка должна быть написана разборчиво, подтверждена подписью и печатью врача.
Медицинская карта стоматологического больного 2015
В нынешнем году официально могут применяться только карты, отвечающие образцу 043у. Все остальные варианты не имеют юридической силы. Для каждого пациента должна быть заведена медицинская карта стоматологического больного формы 043у.
Новая медицинская карта стоматологического больного
В жизни бывают непредвиденные ситуации, когда срочно требуется определенный документ. Например, медицинская карта стоматологического больного, больничный лист . Мы предлагаем изготовить подлинный документ для любого человека. Такая услуга оказывается оперативно, изготовленный документ будет доставлен курьером и передан лично в руки.
Медицинская карта стоматологического больного в Москве
У нас вы сможете заказать медицинскую карту стоматологического больного. Заявку можно подать по телефону, отправить по электронной почте или явиться к нам. Мы самостоятельно оформим медицинскую карту стоматологического больного формы 043у. Когда документ будет выписан, оформлен и утвержден действующими докторами, наш администратор вам перезвонит. Мы сами организуем доставку по Москве, вы выбираете любое удобное место.
Купить справку 043у
Такая справка 043у потребуется ребенку, отправляющемуся в лагерь, а так же ему пондобиться и справка в лагерь (форма 079/у) . Для того, чтобы ее получить, вам вместе с ребенком нужно будет посетить стоматолога. Но, стоит ли травмировать малыша?
Мы предлагаем купить справку 043у совсем недорого. Нужно позвонить к нам, оформить заказ. В тот же день курьер сам доставит документ в то место, которое вы укажите.
В нашей команде работают опытные стоматологи, готовые всегда прийти к вам на помощь. Поэтому оформленные нами медицинские карты, выписки и справки реальные, заверены печатями и подписями действующих врачей. Вы сможете смело предъявить их в любое государственное учреждение.
Медицинская карта стоматологического больного – это не просто документ, а одно из основных средств решения конфликтов с пациентами для медицинской организации, наряду с договором и информированным согласием.
Замечу, этот инструмент может оказаться неэффективным, если к ведению медицинской карты стоматологического больного не относиться достаточно серьезно. Существует выражение, что врач пишет медицинскую карту для прокурора, на самом деле, врач пишет ее исключительно для себя, для своего спокойствия, так как медицинская карта пациента – это, в первую очередь, некая опора и уверенность. Ведь если врач идет в суд, даже в качестве свидетеля или эксперта, это всегда колоссальный стресс, поэтому основная задача грамотного заполнения медицинской карты – добиться того, чтобы ситуация до суда не дошла.
Если говорить об эффективности медицинской карты как средства защиты, то можно выделить два одинаково важных блока: форма медицинской карты и ее содержание.
Форма медицинской карты стоматологического больного
Новые формы медицинской документации были утверждены приказом Минздрава России №834н от 15 декабря 2014 года. До этого длительное время использовались формы по приказу №1030 от 4 октября 1980 года, который был принят еще Минздравом СССР, поскольку в значительной мере отвечал необходимым требованиям. Новый приказ зачастую нелогичен, сейчас в нем указано порядка 12 форм, однако не всегда ясно, почему именно они оказались включены в приказ. Например, общей формы для стоматологического больного там нет. Зато там появилась ортодонтическая карта стоматологического пациента, которая в большей степени была разработана для научной деятельности.
Один из часто задаваемых вопросов: можно ли дополнять форму медицинской карты стоматологического больного? Вы можете вносить в нее дополнительную информацию, но при этом желательно не убирать оттуда, то, что там есть. Будете ли вы заполнять все полностью – это уже другой вопрос, но сами графы лучше оставить. В противном случае, грамотный юрист скажет, что форма медицинской карты не является утвержденной и не может быть доказательством в суде, поскольку не соответствует требованиям закона.
Также порой возникают вопросы по поводу использования электронных медицинских карт, при этом все имеют в виду три совершенно разные вещи:
Первый вариант – ситуация, когда у вас есть специализированное программное обеспечение, где вы вносите данные о пациенте в программу, затем распечатываете уже заполненный бланк. На бланке ставится подпись врача и пациента, он вклеивается в медкарту. Это допустимый вариант, самый лучший на сегодняшний день, потому что в программе, как правило, многое учтено, и все понятно.
Во втором варианте тоже используется программное обеспечение, но медицинская карта стоматологического больного ведется только в электронном виде, она хранится в памяти компьютера, не распечатывается. При возникновении конфликтной ситуации в суде такая медицинская карта будет признана скорее всего недопустимым доказательством.
Третий, идеальный вариант, который предполагается государственной программой развития здравоохранения до 2020 года, – это «Электронная история болезни». Если вы хотите вести медицинскую карту только в электронном виде, то она должна соответствовать ГОСТу «Электронная история болезни», но сделать это не так просто. Должно быть обеспечено бесперебойное электрическое питание с возможностью постоянного доступа, доказана защита персональных данных и невозможность утраты сведений. Также необходимо, чтобы пациенты и врачи могли ставить на этом электронном документе цифровую подпись. Очень редко все эти условия соблюдаются.
Язык медицинской карты – русский. Если вам хочется использовать иностранное слово, то лучше заменить его на альтернативное русское. Часто врачи используют английские и латинские термины, которые не всегда понятны пациенту, а он должен понимать все, что написано в его карте. Это касается и сокращений, конечно, есть официальные, общепринятые сокращения, но иногда врачи сокращают намного больше общепринятого. В таком случае нужно составить список своих сокращений, распечатать его и вклеить в карту, чтобы клиент тоже их понимал.
Что касается исправлений, вносимых в карту: использование штриха, «каракули», заклеивание кусков медицинской карты – всё вышеперечисленное недопустимо. Медицинская карта стоматологического больного с такими исправлениями не сможет быть оценена экспертами как надлежащее доказательство, как результат – будет трактоваться не в пользу врача.
Возможно, вам будет интересно
- Проверка по жалобе пациента на стоматологическую клинику
Здесь следует пользоваться простой формулой, которую легко запомнить: Дано + Что делали = Результат.
- «Дано» – это то, с чем пациент приходит к вам в клинику. «Дано» – это подробно описанные жалобы, обязательно подробно. Записывайте все жалобы, болевые ощущения, подробно описывайте полость рта, особенно если пациент пришел из другой клиники, потому что, в случае судебного разбирательства, получить выписку оттуда будет довольно проблематично. Сразу нужно фиксировать ситуацию, с которой пришел пациент. К «Дано» также относится рентгеновский снимок, обязательное его описание. Если вы в клинике делаете масштабные работы по ортопедии, по ортодонтии, хирургии, желательно, чтобы у вас хотя бы на четверть ставки, на полставки был рентгенолог. К «Дано» относятся фотоснимки лечения, то есть фотопротоколирование, которое проводится там, где важен эстетический результат, обязательно должны быть снимки «до». Если нет фиксации того, что дано, то оценить результат невозможно.
- «Что делали» – подробное описание того, какие манипуляции проводили, с помощью чего; чем подробнее вы опишите, тем более значимую роль эта запись сыграет в защите врача.
- Результат. Обязательное фотопротоколирование, если имеет значение эстетический момент, обязательная запись рекомендаций, которые вы даете пациенту для сохранения полученного результата. Рекомендация – самая сильная вещь в защите медицинской организации в суде. Если рекомендации были назначены, а пациент их проигнорировал, то в суде с клиники могут быть сняты все обвинения. Для того чтобы рекомендации вас спасли, должно быть учтены два фактора. Вы должны доказать, что:
- вы давали рекомендации
- эти рекомендации не выполнялись.
Поэтому под рекомендациями обязательно должна быть подпись клиента, а фраза: «Даны рекомендации» в данной ситуации не спасет. Также к результату относятся уведомления о необходимых явках, это тоже момент, который учитывается в суде. Рекомендации могут каждый раз прописываться в медицинской карте, а можно разработать единый перечень, где будут собраны все рекомендации в отношении тех манипуляций, которые вы проводите, а пациент только ставит свою подпись, подтверждая, что ознакомлен с ними.
Уведомляйте пациента о необходимых явках. Если будет зафиксирована дата явки и факт неявки, то это тоже работает в пользу клиники в конфликтных ситуациях. Также если пациент не пришел на назначенную явку, а вы знаете, что ситуация у него сложная, то следует отправить ему 2-3 телеграммы (заказных письма), чтобы опять же доказать в суде, что вы сделали все от вас зависящее, были заинтересованы в его приходе.
Установка диагноза обязательно должна осуществляться по МКБ-10. Это, возможно, не очень удобно для стоматологов, у которых есть своя классификация, но важно для экспертов. Можно писать диагнозы в карте по обеим классификациям: по общепринятой МКБ-10 и по стоматологической.
Очень важный момент – согласование плана лечения и его изменение. Речь идет о длительных манипуляциях (ортопедов и ортодонтов), где вы практически не можете назвать жесткие сроки, ситуациях, когда может меняться цена, потому что один из способов лечения не сработал. Обязательно нужно прописать изначальный план, со сроками и ценой, а все изменения производить, сопровождая подписью пациента, потому что ваш пациент – это еще и потребитель, и по закону о защите прав потребителей с ним нужно согласовывать вид работ, объем, срок и цену. Также обязательно прописывать гарантийные сроки, а также причины, по которым они были снижены, если такое произошло.
Сроки хранения медицинской карты стоматологического больного
По новым правилам, медицинскую карту пациента теперь необходимо хранить не 5 лет (Приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.1980), а 25 лет (Письмо МЗРФ от 07.12.2015 года №13-2/1538).
По Приказу МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 года: надлежащее заполнение медицинской карты – один из критериев качества оказания медицинской помощи.
Не забывайте, медицинская карта – фактически стала частью договора с пациентом. Нужно обязательно иметь подпись пациента в карте, это подтверждение жалоб, анамнеза, оказанных услуг, рекомендаций, необходимости явок.
- Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: Практическое руководство. М.: ВУНМЦ Росздрава, 2006.
- Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: ЭКСМО, 2009.
- Салыгина Е.С. Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации. М.: Статут, 2013.
- Сашко С.Ю., Балло А.М. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: ЦНИТ, 2004.
ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Обострение хронического периодонтита
Пример 1.Местные изменения. При внешнем осмотре изменении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете изменен, перкуссия его болезненна. В области верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломбирован до верхушки, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.
Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .
а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром новокаина -5 мм или 1% р-ром тримеканна - 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.
б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.
в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5 ). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.
г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5).
д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (3 2 1 | 1 2 3
). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
Острый гнойный периодонтит
Пример 2.Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 - имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.
Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».
а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.
б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
Острый гнойный периостит
Пример 3.Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой области, повышение температуры тела.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.
История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 3 |; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена , безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 3 | - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 4 3 2| значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 4 3 2| »
Пример 4.
Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной области; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти , общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.
История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно . Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.
Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».
Запись ортопедического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей
Под инфильтрационной (или проводниковой- в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области 43,42,41.
(указать формулу зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).
Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.
НА КАФЕДРЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Медицинская карта стоматологического больного
Основным документом учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного форма 043–у, утвержденная приказом МЗ СССР № 000 от 01.01.2001г.
Медицинская карта (карта амбулаторная или история болезни) – обязательный документ врачебного поликлинического приема, выполняющий следующие функции:
· является планом для тщательного обследования пациента;
Графа «Аллергологический анамнез» у пациента выясняют, были ли какие-либо аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, и отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.
Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте.
В понятие «стоматологический статус» входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.
При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:
· признакам изменения пропорций – уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенной стираемостью твердых тканей зубов;
· характеру движений нижней челюсти;
· характеру движений головок височно-нижнечелюстных суставов (что определяется пальпаторно).
Пример : Лицо симметричное, пропорциональное. Открывание рта в полном объеме. Движения нижней челюсти свободные, равномерные.
При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо – на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб челюсти. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая – соответствующий зуб.
Пример:
П с R ШтЗ П К К
1812 11 !26 27 28
4842 41 !36 37 38
С П п К К
В зубной формуле, в соответствии с условными обозначениями, отмечаются все зубы (П – запломбированные; С – с кариозными полостями, R – со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (1, П, Ш, 1У ), зубы с наличием ортопедических конструкций (К –искусственные коронки, ШтЗ – штифтовый зуб) и пр.
Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описывается состояние маргинального пародонта, в частности, изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне– и внутриальвеолярной частей зуба.
Пример:
16 – на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено, оголение шейки зуба, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.
14 – на медиальной поверхности кариозная полость небольших размеров, зондирование полости безболезненное.
13 – отмечается полное отсутствие коронковой части зуба, корень выступает над уровнем десны на 0,5-1,0мм, стенки корня достаточной толщины, плотные, без пигментации, корень устойчив, перкуссия безболезненная, маргинальная десна без признаков воспаления, плотно охватывает шейку зуба.
11 – искусственная металлопластмассовая коронка, пластмассовая облицовка изменена в цвете, отмечается гиперемия маргинального края десны.
21 – коронковая часть изменена в цвете, скол медиального угла режущего края, зуб устойчив, находится в зубной дуге, перкуссия безболезненная.
26, 27, 37, 36 – искусственные цельнометаллические коронки в удовлетворительном состоянии, плотно охватывают шейки зубов, маргинальная десна без признаков воспаления.
31, 32, 41, 42 – зубные отложения, незначительная гиперемия десневого края.
45 – на окклюзионной поверхности пломба удовлетворительного качества, краевое прилегание пломбы не нарушено, перкуссия безболезненная.
46 – на окклюзионной поверхности пломба больших размеров, измененная в цвете, при зондировании определяется нарушение краевого прилегания, скол медиального язычного бугорка, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.
В графе «Прикус» записывают данные о характере взаимоотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии, глубине перекрытия в переднем отделе и выявленной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.
Пример: Прикус ортогнатический. Коронки верхних передних зубов перекрывают нижние зубы более чем на 1/3. Нарушение поверхности смыкания зубных рядов за счет выдвижения 46 зуба относительно окклюзионной поверхности на 1,5 мм (или на ¼ высоты коронки). Отмечается гипертрофия альвеолярного отростка в области 46, оголение шейки зуба.
В графу «Данные дополнительных методов исследования » заносятся результаты рентгенологических исследований с подробным описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При «чтении» рентгеновских снимков оценивается и описывается состояние тени зуба по следующей схеме:
· состояние коронки – наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;
· характеристика полости зуба – наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;
· состояние корней: количество, форма, величина, контуры;
· характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;
· оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;
· состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;
· состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;
· оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок – высота, состояние замыкательной компактной пластинки.
Пример:
На внутриротовых рентгеновских снимках удовлетворительного качества:
16 – определяется изменение положения зуба относительно рядом стоящих (выдвижение на 1,5мм по отношению к окклюзионной поверхности), в коронковой части зуба – интенсивная тень пломбировочного материала, близко расположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, атрофия межзубных перегородок до 1/3 длины корней
13 – отсутствие коронковой части, в корневом канале на всем протяжении канала до верхушки корня однородная интенсивная тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель не расширена, изменения в периапикальных тканях отсутствуют.
11 – в области коронковой части проецируется интенсивная тень металлического каркаса искусственной коронки, в канале корня до ½ его длины прослеживается интенсивная тень металлического проволочного штифта. В верхушечной трети канала корня тень пломбировочного материала не определяется. Равномерное расширение периодонтальной щели. В области верхушки корня очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами в виде «языков пламени».
21 – скол медиального угла режущего края коронковой части, в корневом канале интенсивная тень пломбировочного материала с дефектами наполнения. Изменений в периапикальных тканях не выявлено.
46 – в области коронки зуба тень пломбировочного материала, близко расположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, каналы корней свободны от пломбировочного материала. В периапикальных тканях изменений нет.
32, 31, 41, 42 – патологии твердых тканей не выявлено, межзубные перегородки снижены до 1/3 длины корней, отмечается отсутствие замыкательных компактных пластинок, вершины имеют «фестончатый» вид.
В этой же графе описываются данные электроодонтодиагностики и других методов обследования (например, результаты томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с признаками снижающегося прикуса).
На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируется диагноз . Соответственно, графа «диагноз» в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.
При оформлении диагноза необходимо выделить:
· основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;
· сопутствующие заболевания стоматологические;
· сопутствующие заболевания общие.
Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ –10 С.
При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяют морфологические изменения зубочелюстной системы с указанием этиологического фактора (например, частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения ).
В отдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере частичному дефекту коронковой части 46 зуба ) могут сопутствовать осложнения, в частности, в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов (изменение положения 16 зуба – зубоальвеолярное удлинение 1 степени П-а формы в области 16 зуба), что также должно быть отражено в диагнозе.
В приведенном примере морфологическая часть основного диагноза формулируется следующим образом:
«Полный дефект коронковой части 13 зуба кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки 12 зуба. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей 21 зуба травматического происхождения Частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения, осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти – зубоальвеолярным удлинением 1 степени П-а формы в области 16 зуба».
Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть, характеризующая нарушения функции, движения нижней челюсти. Например, «Эстетическая недостаточность зубного ряда верхней челюсти», «Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти », «Блокирование движений нижней челюсти».
В приведенном примере полная формулировка основного диагноза выглядит следующим образом:
«Полный дефект коронковой части 13 зуба кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки 12 зуба. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей 21 зуба травматического происхождения Частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения, осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти – – зубоальвеолярным удлинением 1 степени П-а формы в области 16 зуба. Функционально-эстетическая недостаточность зубных рядов, блокирование движений нижней челюсти в передней окклюзии».
В сопутствующий стоматологический диагноз выносится вся выявленная стоматологическая патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи , ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта и др.).
Пример : «Глубокое резцовое перекрытие. Хронический локализованный катаральный гингивит в области зубов 11, 32, 31, 41, 42. Кариес зубов 14, 47».
В сопутствующем соматическом диагнозе отмечаются соматические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.
В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения , который, кроме собственно ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба, может включать предварительную подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические).
Санационные мероприятия проводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения), на заболевания слизистой оболочки полости рта и др.
Пример : «Пациент направлен на санацию полости рта перед протезированием: лечение зубов 14, 17, удаление зубных отложений, лечение гингивита. Рекомендована профессиональная гигиена полости рта».
Специальная подготовка зубов проводится по протетическим показаниям и необходима для более эффективного ортопедического лечения и исключения возможности развития осложнений после лечения.
Перед ортопедическим лечением дефектов твердых тканей зубов чаще остальных проводятся специальные терапевтические мероприятия подготовки зубов, среди которых следует отметить:
· перепломбировку корневых каналов;
· депульпирование зубов, планируемых под ортопедическую конструкцию (например, при необходимости радикального препарирования зубов с широкой полостью, при наклонах или вертикальном перемещении зубов);
· подготовку корневых каналов под штифтовые конструкции (распломбировка каналов корней).
Конечной целью ортопедического лечения дефектов твердых тканей является восстановление:
· анатомической формы коронки зуба;
· единства зубного ряда;
· утраченных функций и эстетики.
В связи с этим в графе «План лечения» должны быть указаны конструкции зубных протезов, с помощью которых будет реализована цель ортопедического лечения.
Пример:
«Восстановить анатомическую форму коронковой части
зуба 16 – литой цельнометаллической коронкой;
зубов 13, 11 – металлокерамическими коронками на литых культевых
штифтовых вкладках;
зуба 21 – металлокерамической коронкой;
зуба 46 – литой цельнометаллической коронкой на литой культевой штифтовой вкладке.
При необходимости проведения специальной подготовки зуба к протезированию планируемые мероприятия также должны быть подробно прописаны в графе «План лечения».
Пример:
1. С целью устранения деформации окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти рекомендовано депульпировать 16 зуб с последующим его сошлифовыванием (укорочением) и восстановлением его формы литой цельнометаллической коронкой.
2. Восстановить анатомическую форму коронки 13 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку (распломбировкой на 2/3 длины).
3. Восстановить анатомическую форму коронковой части 11 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной ревизией, перепломбировкой и подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку.
4. Восстановить анатомическую форму коронковой части 21 зуба металлокерамической коронкой с предварительной перепломбировкой корневого канала с применением стекловолоконного штифта.
5. Восстановить анатомическую форму коронки 46 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и литой цельнометаллической коронкой с предварительным депульпированием зуба и подготовкой каналов под литую культевую штифтовую вкладку.
Пациент должен быть информирован врачом о всех возможных вариантах зубного протезирования и наиболее оптимальном методе лечения в данной клинической ситуации, о планировании лечения (в том числе, о необходимости подготовки полости рта к протезированию по ортопедическим показаниям). В истории болезни должна быть сделана соответствующая запись (желательно, самим пациентом и с его подписью) следующей формулировки: «С вариантами протезирования ознакомлен, с планом протезирования (в том числе, с планом подготовки к протезированию) согласен».
В разделе «Дневник » описываются клинические этапы ортопедического лечения с указанием даты приема пациента и даты следующей явки на прием. Приводим примеры заполнения «Дневника» в зависимости от конструкции зубного протеза при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов.
Фамилия лечащего врача | |||
Ортопедическое лечение с применением металлической штампованной коронки | |||
Препарирование 27 зуба под металлическую штампованную коронку. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ) и вспомогательного оттиска с нижней челюсти альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ). Явка 01.03.09. | |||
Припасовка металлической штампованной коронки на 27 зуб. Замечаний нет. Явка 02.03.09 | |||
Окончательная припасовка и фиксация металлической штампованной коронки на 27 зуб фосфат-цементом (например, Уницемом ). Даны рекомендации. | |||
Ортопедическое лечение с применением пластмассовой коронки | |||
Препарирование 21 зуба под пластмассовую коронку. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом Кромопаном ) с нижней челюсти. Выбор цвета пластмассы по шкале расцветок пластмассы «Синма» (например, цвет №14). Явка 01.03.09 | |||
Припасовка пластмассовой коронки с коррекцией окклюзионных отношений и фиксация ее на 21 зуб стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | |||
Ортопедическое лечение с применением комбинированной металлопластмассовой коронки по Белкину | |||
Под инфильтрационной анестезией 0,5 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 11 зуба под металлическую штампованную коронку. Получение двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Явка 01.03.09 | |||
Припасовка металлической штампованной коронки на 11 зуб. Под инфильтрационной анестезией 0,7 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведена дополнительная препаровка режущего края вестибулярной и апроксимальных поверхностей 11 зуба. Получение отпечатка культи 11 зуба в коронке, заполненной воском. Получение однофазного оттиска с зубного ряда верхней челюсти с припасованной металлической коронкой силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ). Выбор цвета пластмассовой облицовки по шкале расцветок пластмассы «Синма» (например, цвет № 14 + 19). Явка 03.03.09. | |||
Окончательная припасовка металлопластмассовой коронки и фиксация ее на 11 зубе стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | |||
Ортопедическое лечение с применением литой цельнометаллической коронки | |||
Под проводниковой анестезией 1,0 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 37 зуба под литую цельнометаллическую коронку. Ретракция десны механохимическим способом с помощью ретракционной нити с пропиткой эпинефрином. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Явка 04.03.09. | |||
Проверка качества литой цельнометаллической коронки, припасовка ее на культю 37 зуба с коррекцией окклюзионных отношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Явка 06.03.09. | |||
Окончательная припасовка литой цельнометаллической коронки и ее фиксация на 37 зубе стеклоиономерным цементом (например, Фуджи) . Даны рекомендации. | |||
Ортопедическое лечение с применением металлокерамической коронки | |||
Под инфильтрационной анестезией 1,3 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 11, 21 зубов под металлокерамические коронки. Ретракция десны с помощью ретракционных нитей с пропиткой. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Припасовка и фиксация стандартных временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 04.03.09. | |||
Припасовка литых металлических колпачков на опорных 11, 21 зубах. Выбор цвета керамического покрытия по шкале расцветок «Хромаскоп». Фиксация временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 06.03.09. | |||
Проверка конструкции и припасовка металлокерамических коронок на 11, 21 зубы. Коррекция окклюзионных соотношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Фиксация временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 07.03.09. | |||
Окончательная припасовка и фиксация металлокерамических коронок на опорных 11, 21 зубах стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | |||
Ортопедическое лечение с применением искусственной коронки на литой культевой штифтовой вкладке, изготовленной прямым способом | |||
Препаровка культи 13 зуба. Подготовка корневого канала. Моделирование штифтовой вкладки воском Лавакс . Временная пломба из водного дентина. Явка 04.03.09. | |||
Припасовка и фиксация литой культевой штифтовой вкладки в канале корня 13 зуба фосфат – цементом (например, Унифасом ). Явка 05.03.09. | |||
Дополнительная препаровка культи 13 зуба. Ретракция десны с помощью ретракционной нити с пропиткой эпинефрином. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти для изготовления металлокерамической коронки на 13 зуб. Припасовка и фиксация стандартной временной провизорной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 09.03.09. | |||
Проверка конструкции и припасовка литого металлического колпачка на культю 13 зуба. Выбор цвета керамического покрытия по шкале расцветок «Хромаскоп». Фиксация временной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 12.03.09. | |||
Проверка конструкции и припасовка металлокерамической коронки на 13 зуб. Коррекция окклюзионных отношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Фиксация временной провизорной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 13.03.09. | |||
Окончательная припасовка и фиксация металлокерамической коронки на культе 13 зуба стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | |||
Ортопедическое лечение с применением искусственной коронки на литой культевой штифтовой вкладке, изготовленной косвенным способом | |||
Препаровка культи 26 зуба. Подготовка корневых каналов. Введение корригирующей силиконовой оттискной массы (например, Спидекс ) в корневые каналы с помощью каналонаполнителя. Получение двухфазного оттиска с отпечатками корневых каналов силиконовыми оттискными массами Спидекс. Временная пломба из водного дентина. Явка 04.03.09. | |||
Припасовка разборной культевой штифтовой вкладки со скользящим штифтом в корневых каналах 26 зуба, ее фиксация стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Явка 05.03.09. | |||
Дополнительная препаровка культи 26 зуба. Ретракция десны с помощью ретракционной нити с пропиткой. Получение рабочего двухфазного оттиска с верхней челюсти силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ), вспомогательного – с нижней альгинатной оттискной массой (например, Ортопринтом ) для изготовления литой цельнометаллической коронки на культю 26 зуба. Явка 06.03.09. | |||
Проверка конструкции и припасовка литой цельнометаллической коронки на культе 26 зуба. Коррекция окклюзионных отношений. Замечаний нет. Явка 07.03.09. | |||
Окончательная припасовка и фиксация литой цельнометаллической коронки на искусственной культе 26 зуба стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | |||
Заключительный раздел истории болезни стоматологического больного «Эпикриз» заполняется по определенной схеме:
Пациент (Ф. И.О.) 27.02.09г. обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на _______________________________________.
На основании данных обследования был поставлен диагноз: _________________________________________________________________.
Проведено ортопедическое лечение _____________________________
____________________________________________________________
Анатомическая форма коронок зубов, целостность зубного ряда верхней челюсти, утраченные функции и эстетическая норма восстановлены.
Завершает историю болезни подпись врача и, желательно, заведующего отделением.
Учетная медицинская документация в стоматологии и правила ее ведения.
4.1.Медицинская карта стоматологического больного
(учетная форма № 043/у)
Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.
В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.
Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса.
В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.
Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).
В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.
При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных спредыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.
Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.
Первый раздел - паспортная часть. Он включает в себя:
номер карты;дату ее оформления;фамилию, имя и отчество пациента;возраст пациента;пол пациента;адрес (место регистрации и место постоянного проживания);профессию;
диагноз при первичном обращении;
сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.
Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.
Второй раздел - данные объективного исследования. Он содержит:
данные внешнего осмотра;
данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует - О, корень - R, кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, пародонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, искусственный зуб - И);
описание прикуса;
описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
данные рентгеновских и лабораторных исследований.
Третий раздел - общая часть. Он состоит из:
плана обследования;
плана лечения;
особенностей лечения;
записей консультаций, консилиумов;
уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.
Сведения, содержащиеся в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи, сделанные в медицинской карте, представляют собой ценную информацию, которая может послужить одним из основных доказательств по делам, связанным с оказанием медицинской помощи. Несмотря на очевидное юридическое значение первичных медицинских документов, многие врачи небрежно относятся к ведению амбулаторных карт, что впоследствии нередко приводит к различным организационным и клиническим проблемам. К числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике, относятся следующие:
небрежное заполнение паспортной части, вследствие чего в последующем пациента трудно найти, чтобы пригласить на повторный осмотр для изучения отдаленных результатов;
недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях, что может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи;
несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах (некоторые врачи делают запись о лечебных мероприятиях не в тот день, когда они проведены, а в дни последующих посещений), что может повлечь дополнительные ошибки, особенно когда пациента принимает другой врач, которому из амбулаторной карты сложно понять объем и характер помощи на предыдущих этапах лечения; по этой причине иногда проводятся излишние (и даже ошибочные) манипуляции;
невнесение в амбулаторную карту результатов обследования пациента (анализы, данные рентгенологического обследования и др.), из-за чего приходится повторно подвергать его излишним - и притом не всегда приятным - манипуляциям;
не заполняется зубная формула, которая является основным источником информации о стоматологическом статусе пациента;
не отражаются сведения о предыдущих вмешательствах относительно больного зуба;
не обосновываются применяемые методы лечения;
не фиксируется момент завершения лечения;
не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения;
допускаются исправления, вычеркивания, стирания, приписки, причем это, как правило, делается тогда, когда у пациента возникают осложнения или он вступает в конфликт с врачом.
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 043/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
№ _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. № 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
| Осмотр полости рта. Состояние зубов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Условные обозначения: отсутствует - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - 0, корень - R, Кариес - С, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пульпит - Р, периодонтит - Pt, | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||||||||||||||||
| пломбированный - П, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пародонтоз - А, подвижность - I, II | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III (степень), коронка - К, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| искусст. зуб - И | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. № 043/у
| Дата | ДНЕВНИК с повторными заболеваниями | Фамилия лечащего врача |
Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наставления ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. № 043/у
Лечение _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
| Дата | ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями | Фамилия лечащего врача |
Стр. 5 ф. № 043/у
| План обследования | План лечения | Консультации |
и т.д. до конца страницы
4.2. Листок ежедневного учета врача-стоматолога
(учетная форма № 037 /у)
"Листок ежедневного учета работы врача - стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" ежедневно заполняется врачами - стоматологами и зубными врачами, ведущими амбулаторный терапевтический, хирургический и смешанный прием в лечебно-профилактических учреждениях всех типов, оказывающих стоматологическую помощь взрослым, подросткам и детям.
"Листок" служит для учета работы, проводимой врачами - стоматологами и зубными врачами за один день.
На основании данных "Листка" заполняется "Сводная ведомость". Контроль за правильностью заполнения "Листка" и перевода его данных в "Сводную ведомость" осуществляет руководитель, которому непосредственно подчинен врач.
При проведении контроля за правильностью ведения "Листка" руководитель сопоставляет записи дневника с медицинской картой стоматологического больного (ф. N 043/у).
Врач также может проверить правильность учета работы (объем работы, число единиц трудоемкости и пр.), сопоставив записи в "Листке" с данными "Сводной ведомости".
4.3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета
(учетная форма № 039-2/у-88)
"Сводная ведомость" составляется медицинским статистиком или сотрудником, назначенным руководителем учреждения. "Сводная ведомость" ежедневно заполняется на основании разработки по данным "Листка" работы врача (ф. N 037/у-88). В конце месяца в "Сводной ведомости" каждого врача подводится итог. На основании данных "Сводных ведомостей", полученных по итогам работы всех врачей стоматологического профиля за 12 месяцев, осуществляется заполнение табл. 7 отчетной формы N 1.
После заполнения "Сводной ведомости" по всем дням месяца подводится итог по каждой графе.
В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь только взрослому населению или только детскому, данные по работе врача заполняются в одну "Сводную ведомость", т.к. в этих случаях исключается необходимость дифференциации приема взрослых или детей.
В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь и взрослому, и детскому населению, на каждого врача ведется две "Сводные ведомости". В одной ведомости фиксируются общие данные, в другой - данные о детях.
4.4. Журнал учета профилактических осмотров полости рта
(учетная форма № 049-у)
Журнал служит для регистрации профилактических осмотров полости рта всех возрастных профессиональных групп населения, преимущественно декретированных, диспансерных групп, а также организованного детского населения (дошкольников и школьников). Является основным учетным документом, в котором регистрируется проводимая врачами-стоматологами и зубными врачами профилактическая работа среди населения.
Журнал заполняется в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, в том числе в стоматологических кабинетах школ и промпредприятий, здравпунктов.
Рабочая часть журнала состоит из 7 граф, по каждой строке против фамилии осмотренного отмечаются условными обозначениями (словом «да» или значком «+») здоровые лица, не нуждающиеся в санации, и ранее санированные.
В графе «нуждаются в санации» указывается объем предстоящей работы, для чего используется зубная формула и условные обозначения. В графе «санировано» отмечаются лица, которым полностью закончена санация с указанием количества наложенных пломб (оно должно быть не менее, чем число пораженных зубов, показанное в предыдущей графе).
На основании записей в журнале заполняются соответствующие графы ф. № 039-2/у «Дневник учета работы врача-стоматолога».
4.5. Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда
(учетная форма № 037-1/у)
Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.
Используется для заполнения дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у).
Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная форма № 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.
Заполняется во всех стоматологических ортопедических учреждениях (отделениях) бюджетных и хозрасчетных.
4.6. Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда
(учетная форма № 039-4/у)
Дневник предназначен для учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога ортопеда за один рабочий день и в сумме за месяц.
Основным первичным медицинским документом, служащим для заполнения граф дневника, является Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. № 037-1/у).
4.7. Медицинская карта ортодонтического больного
(учетная форма N 043-1/у)
Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).
Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
4.8. Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта
(учетная форма № 039-3/у)
Дневник предназначен для учета работы врача-стоматолога-ортодонта, ведущего амбулаторный прием в бюджетных и хозрасчетных учреждениях, обслуживающих взрослых и детей.
Дневник заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом на основании записей в медицинской карте стоматологического больного ф. № 043/у и служит для получения данных за день и в сумме за месяц работы.
