Специфическая терапия заболевания. Аллерген-специфическая иммунотерапия: описание, особенности и отзывы Специфическое лечение

Аллергией называют повышенную чувствительность организма к какому-либо веществу. Проявлениями этого заболевания чаще всего являются сыпь, отеки, ринит, астма, экземы и даже некрозы. аллергии проводится обычно с использованием гормональных средств и антигистаминов. Однако с применением такой терапии можно лишь купировать собственно проявления болезни. Сама же аллергия подобным образом не лечится. Но медицинская технология, с помощью которой можно избавиться и от самого заболевания, к счастью, все же существует.

Применение аллерген-специфической терапии

Как известно, для того чтобы предохранить организм от инфицирования патогенными вирусами или бактериями, используется такой способ, как вакцинация. Аллерген-специфическая иммунотерапия чем-то схожа именно с этой методикой. Больному просто вводятся микроскопические дозы того вещества, которые и вызывает у него негативную реакцию. Длится аллерген-специфическая терапия обычно очень долго — от нескольких месяцев.

За это время организм пациента как бы «привыкает» к действию аллергена. В результате у больного проходят все признаки заболевания.

Показания к проведению терапии

Назначается такое лечение обычно только людям от 5 до 50 лет. Прежде чем приступать к терапии, врач должен на все сто процентов убедиться в том, что заболевание пациента носит именно иммунологический характер.

Очень неплохой эффект аллерген-специфическая иммунотерапия дает в следующих случаях:

при конъюнктивитах и сезонных ринитах;

круглогодичных ринитах.

Также эта методика отличается высокой эффективностью в отношении лечения бронхиальной астмы и сопутствующих ей заболеваний — сердечно-сосудистых, эндокринных, гастроэнтерологических и неврозов.

Может лечиться с применением такой методики, как аллерген-специфическая иммунотерапия, и лекарственная волчанка. Однако используется данная технология в данном случае редко. Применяться АСИТ при таком заболевании может только тогда, когда вызывающий реакцию препарат жизненно необходим и заменить его нечем.

Исключение контакта с аллергеном позволяет не допустить развития негативных симптомов, конечно, куда лучше, чем любая терапия. Никаких симпотомов при отсутствии раздражителя у больного проявиться просто не может. Поэтому назначается аллерген-специфическое лечение обычно только в случае невозможности исключения контакта. К примеру, целесообразным будет применение подобной методики при наличии у пациента аллергии на бытовую пыль, продуктов жизнедеятельности кожных клещей и пр.

Какие препараты могут использоваться

Проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) с применением:

очищенных аллергенов;

аллергоидов;

других модифицированных аллергенов.

Стандартизацию выпускаемые в России и применяемые при таком лечении, как аллерген-специфическая иммунотерапия, препараты, проходят на основе содержания в них белкового азота (PNU). К примеру, использоваться при АСИТ могут такие медикаменты, как «Сталораль» и «Фосталь».

Как действуют препараты

Собственно сами механизмы АСИТ многообразны. Это может быть:

перестройка цитокинового и иммунного обмена;

выработка блокирующих антител;

замеделение медиаторного компонента аллергического воспаления;

снижение выработки IgE.

АСИТ может тормозить как позднюю, так и раннюю стадию немедленной аллергической реакции. Также при проведении такой терапии угнетается клеточная картина воспаления и гиперактивность бронхов при астме.

Как проводится лечение

Назначаться и проводиться аллерген-специфическая иммунотерапия может, конечно же, только профессиональным врачом (причем исключительно имеющим соответствующий опыт). Использовать эту методику самостоятельно нельзя ни в коем случае. Ошибка в дозировках аллерговакцины может привести даже к смерти больного.

Применять такую иммунотерапию допускается только во внеприступном периоде болезни. Предварительно у пациента должны быть устранены воспалительные процессы в легких и другие очаги хронических инфекций.

Начинают проведение аллерген-специфической иммунотерапии всегда с самых малых доз препарата. Вводятся вещества-раздражители чаще всего путем инъекций. Иногда для терапии используются также таблетки или порошок. В последующем дозировки постепенно увеличивают.

Частота введения препарата в большинстве случаев составляет 2-3 раза в неделю. Стандартный полный курс — 25-50 инъекций. Уколы пациентам положено делать с использованием одноразовых инсулиновых шприцев. Делают инъекции при иммунотерапии подкожно.

Какие курсы могут проводиться

Стандартных схем лечения АСИТ не существует. Терапия проводится врачом в соответствии с индивидуальными особенностями организма пациента и течения его болезни. Классифицировать АСИТ можно только на следующие виды:

короткий курс предсезонный;

полный предсезонный курс;

круглогодичная терапия.

Можно также выделить основные фазы лечения по этой методике:

Подготовка . На этом этапе врач внимательно изучает историю болезни пациента и проводит осмотр. Далее определяется причиннозависимый аллерген и степень чувствительности организма к нему (с помощью проб). Исходя из этого, выбирается нужный препарат и его доза.

Инициирующая фаза. На этом этапе пациенту начинают вводить препарат с постепенным увеличением дозы.

Поддерживающая фаза . Этот этап может длиться от 3 до 5 лет. На протяжении этого времени больной регулярно принимает назначенный препарат и находится под самым тщательным наблюдением врача.



Особые указания

После введения дозы препарата организм больного по вполне понятным причинам начинает испытывать серьезную нагрузку. Поэтому категорически запрещается делать такие уколы пациенту одновременно с какими-либо профилактическими прививками. Последствия несоблюдение этого важного условия могут быть действительно очень тяжелыми. Также во время проведения курса лечения необходимо полностью исключить дополнительное воздействие на организм пациента аллергенов.

Противопоказания

беременности пациентки;

наличии у больного острых инфекционных процессов;

постоянной форме бронхиальной астмы 2-3 степени;

осложнениях при самом аллергическом заболевании;

наличии опухолевых патологий;

психических заболеваниях в стадии обострения;

высоких показателях иммуноглобулина Е.

С осторожностью применяют подобную технологию лечения пациентам:

в возрасте младше 5 и старше 50 лет;

имеющим кожные патологии;

страдающим хроническими инфекционными заболеваниями;

с плохой кожной чувствительностью к аллергену.

Побочные эффекты

Конечно же, при проведении подобной терапии у больного могут проявляться разного рода негативные реакции организма. Побочные эффекты при использовании аллерген-специфического лечения бывают такими:

Покраснения кожи и отеки в месте укола. Возникает такая реакция обычно примерно через полчаса после введения препарата. При наличии подобного побочного эффекта дозу используемого аллергена следует снизить.

Повышение температуры тела пациента или кожные высыпания. Такие реакции обычно проявляются сразу же после введения препарата. В данном случае дозировки также обычно снижаются.

Насколько эффективной может быть терапия

На настоящий момент аллерген-специфическая иммунотерапия является единственной методикой лечения аллергий и бронхиальной астмы, влияющей непосредственно на иммунологическую природу заболевания. После прохождения полного курса по всем правилам у пациентов обычно наблюдается длительная ремиссия. При аллергических ринитах и полинозах отличный эффект такая терапия дает для 90% пациентов. Замечено также, что наилучших результатов в плане лечения при применении АСИТ можно добиться у молодых пациентов.

Выраженный клинический эффект у пациентов проявляется обычно только после проведения 3-5 курсов АСИТ. Но улучшения заметны чаще всего уже после первого из них. Реакция организма больных на раздражители становится не такой выраженной.

Аллерген-специфическая иммунотерапия: цена вопроса

Стоимость лечения по методике АСИТ зависит прежде всего от вида вызывающего реакцию раздражителя. Осмотр врача соответствующей специализации обычно стоит около 900 руб. За лечение при аллергии на пыльцу деревьев и злаков с больного могут взять, к примеру, от 6 до 12 тыс. руб., на клещей домашней пыли — от 8 до 14.5 тыс. руб.

Аллерген-специфическая иммунотерапия: отзывы пациентов

Мнение об этой технологии лечения у самих больных сложилось очень неплохое. Некоторые пациенты считают АСИТ единственной эффективной методикой терапии аллергий. После курса многие больные, по их словам, наконец, начинают "жить полной жизнью". Хвалят эту методику как пациенты с ринитами, так и отеком Квинке, и другими проявлениями аллергии.

Иногда случается так, что методика пациенту не помогает. Но в любом случае, как отмечают многие больные, вреда она практически никогда не наносит. Считается некоторым недостатком такой методики, как аллерген-специфическая иммунотерапия, стоимость курсов. Конечно же, заплатить по 12-14 тыс. за лечение под силу не всякому пациенту.

Аллергические реакции считаются одними из самых распространенных заболеваний современного мира. Миллионы людей страдают сезонными ринитами, бронхиальной астмой и другими осложняющими жизнь заболеваниями.

Многие десятилетия врачи утверждали, что аллергию невозможно вылечить. Но на сегодняшний день существует АСИТ - метод лечения, который если не вызовет стойкую ремиссию заболевания, то хотя бы уменьшит проявления аллергической реакции, повысив качество жизни больного.

• Показать всё

  Что такое аллерген-специфическая терапия?

  Чтобы разобраться с принципами аллерген-специфической иммунотерапии, нужно иметь представление о том, как возникает аллергическая реакция.

  Слово «аллергия» можно перевести с латинского языка как «другая реакция». Это состояние, когда организм конкретного человека реагирует на какое-то вещество не так, как делают это тела других людей. Такая реакция нетипична для обычного функционирования иммунной системы здорового человека. Ответ на вопрос о том, почему у одного человека аллергия на кошек, у другого - на клубнику, а у третьего и вовсе ее нет, кроется именно в принципах работы иммунитета.

  При первой «встрече» с аллергеном иммунные клетки памяти фиксируют информацию о нем, то есть наступает состояние сенсибилизации (повышенной чувствительности) к этому веществу. При повторном и последующих контактах иммунитет воспринимает раздражитель-аллерген уже как потенциально опасное соединение и индуцирует воспалительный каскад. Иммунные клетки начинают вырабатывать различные биологически активные вещества, которые, действуя на организм, вызывают чихание, кашель, кожный зуд, сыпь, отеки и многие другие проявления аллергии.

  Все это значительно снижает качество жизни аллергика и заставляет искать любые способы снизить аллергические проявления или избавиться от болезни хотя бы на время. Как раз в этот момент на помощь приходит АСИТ - аллерген-специфическая терапия. Ее также называют:

  • иммунотерапия аллергенами;
  • гипосенсибилизирующая терапия;
  • специфическая иммунотерапия;
  • аллерговакцинация.

  Вне зависимости от названия суть метода заключается в том, что в организм вводятся специально обработанные препараты из аллергена, являющегося причиной болезни. Со временем сенсибилизация организма снижается, наступает ремиссия заболевания и симптомы становятся намного менее выраженными.

  Первые упоминания об использовании аллерген-специфической терапии датируются 1911 годом. Ежегодно появляются препараты все новых аллергенов и список доступных лекарств для лечения заболеваний расширяется. Эффективность АСИТ терапии также не вызывает сомнения: отпадает необходимость в постоянном применении противоаллергических препаратов, значительно снижается вероятность развития тяжелых аллергических осложнений (отека Квинке, анафилактического шока).

  У некоторых пациентов ремиссия длится до двадцати лет, а 5% людей, прошедших курс аллерген-специфической терапии, избавляются от заболевания навсегда.

  Показания к терапии

  Методы АСИТ применяются в основном в отношении тех аллергенов, контакта с которыми невозможно избежать.

  Терапия более эффективна для лечения аллергии, которая имеет легкие проявления. С появлением тяжелых симптомов, когда пациенту приходится постоянно употреблять противоаллергические препараты, вероятность наступления ремиссии резко снижается.

  

  Противопоказания

  АСИТ терапия не применяется:

  • у детей младше пяти лет;
  • во время обострения аллергического заболевания;
  • у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы;
  • у больных туберкулезом;
  • у пациентов с хронической патологией печени или почек;
  • при наличии психических заболеваний;
  • у пациентов с онкологическими заболеваниями и патологией крови.

  В пожилом вопрос о необходимости АСИТ терапии решает врач, поскольку после шестидесяти лет иммунная система теряет свою пластичность и эффективность лечения резко падает.

  

  Как проводится лечение

  Проведение процедуры АСИТ возможно только по назначению и под контролем врача аллерголога-иммунолога, который определяет дозы аллергена и сроки лечения.

  Основное правило терапии - не проводить лечение в период обострения аллергии. Если речь идет о поллинозе (аллергии на пыльцу растений), то аллерген-специфическую терапию проводят в осенне-зимний период и прекращают до начала сезона цветения. В случае аллергии на животных, пыль и другие аллергены лечение теоретически можно проводить круглогодично, если исключен контакт с раздражителем.

  

  Терапия требует следующей подготовки:

  1. 1. Для начала лечения необходимо проконсультироваться с врачом и провести аллергопробы. Это позволит определить точный вид раздражителя, вызывающего болезненную реакцию, и использовать в лечении препараты именно этого аллергена.
  2. 2. Необходимо быть полностью здоровым. Во время простудных заболеваний или осложнений какой-то хронической патологии проводить аллерген-специфическую терапию нельзя.
  3. 3. Прием любых противоаллергических препаратов следует прекратить за три дня до начала лечения.

  Во время проведения АСИТ терапии важно точно придерживаться назначений врача и тщательно следить за состоянием организма. После каждого введения аллергена пациент должен не менее часа оставаться под присмотром врача. Рекомендуют даже вести дневник наблюдений за собственным здоровьем. В случае возникновения каких-либо неадекватных реакций следует срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

  Идеально проведение аллерген-специфической терапии в стационаре. Иногда пациенту предлагают посещать дневной стационар.

  Схемы лечения

  Существует две основные схемы терапии:

  • классическая;
  • сокращенная.

  Классическая схема лечения аллерген-специфической терапии предусматривает:

  1. 1. Фазу инициации. В этот период препарат аллергена вводят, постепенно увеличивая дозу до максимальной. Этот этап лечения длится не менее четырех месяцев.
  2. 2. Поддерживающую фазу. На этом этапе вводят максимальные дозы аллергена (три раза в неделю при сублингвальном введении и один раз в 7-10 дней при подкожном). Второй период терапии длится от полугода до нескольких лет.

  

  Терапия по сокращенной схеме иммуновакцинации проводится при легких формах аллергии. Она представлена теми же двумя этапами, что и классическая. Единственное отличие - укороченная фаза инициации (около полутора месяцев).

  Эффективность лечения

  Один курс терапии позволяет избавиться от аллергии на один раздражитель. Поллинозы, вызванные аллергией на пыльцу нескольких растений, можно лечить комбинированными препаратами из нескольких аллергенов.

  Иногда для полного выздоровления необходимо несколько курсов АСИТ, но у большинства пациентов эффект от иммуновакцинации проявляется сразу же. Повторный и последующий курсы лечения требуются менее чем 30% аллергиков.

  Виды препаратов

  Препарат аллергена вводится в виде подкожных инъекций или сублингвально (под язык) в виде капель или таблеток.

  Считается, что сублингвальное введение аллергена более эффективно, т. к. проходя через слизистую оболочку раздражающее вещество встречает мощный иммунный ответ.

  

  Подъязычные препараты не имеют возрастных ограничений для использования и применяются у детей с пяти лет и взрослых.

  Инъекционные препараты удобны для взрослых людей, страдающих какими-либо хроническими заболеваниями, кроме аллергии, или патологией полости рта.

  Сопутствующая терапия

  Для подавления аллергических проявлений в течение курса терапии пациенту могут назначать:

  • антигистаминные препараты;
  • препараты против отеков;
  • жаропонижающие и обезболивающие средства;
  • любые другие препараты по потребности (при их назначении врач опирается на возникшие симптомы).

  Стоимость лечения

  В зависимости от региона проживания пациента и вида аллерген специфической терапии цена этой процедуры варьируется от 18 до 35 тысяч рублей за три курса лечения (стандартная продолжительность).

  Лечение инъекциями обычно дешевле, чем сублингвальными препаратами, а дети могут получить АСИТ терапию бесплатно.

  Побочные эффекты

  Несмотря на очевидную эффективность аллерген-специфической терапии, на нее могут возникать негативные реакции. Они делятся на местные и общие (системные).

  Местные побочные реакции возникают в месте введения препарата аллергена и выражаются покраснением, зудом, жжением или отеком.

  Системные реакции возникают вне зависимости от способа и места введения препарата. Они могут быть представлены отеком Квинке или тяжелыми периферическими отеками, анафилактическим шоком, приступом бронхоспазма, болями в суставах и мышцах, повышением температуры тела, головными болями.

  Общее состояние пациента во время курса терапии, как правило, ухудшается. Характерна слабость, недомогание. Это связано с тем, что организм активно борется с вводимым раздражителем. Такая реакция абсолютно нормальна и со временем исчезает.

  Для снижения вероятности возникновения нежелательных эффектов существуют специальные пролонгированные (длительно действующие) препараты аллергенов.

  Из-за того, что они воздействуют на иммунную систему не только во время, но и после процедуры, их нужно вводить гораздо реже и в более низких дозах. Это обуславливает очень низкий процент побочных реакций на эти препараты, поэтому они рекомендуются чувствительным пациентам со слабым здоровьем.

  

  Достоинства и недостатки

  Как и любой другой метод лечения, аллерген-специфическая терапия имеет свои плюсы и минусы. К положительным сторонам этого метода лечения можно отнести:

  • снижение риска усугубления аллергических реакции и развития тяжелых патологий (отека Квинке, анафилактического шока);

  Несмотря на существующие недостатки аллерген-специфической терапии и противопоказания к ее применению, это одно из самых эффективных средств для борьбы с аллергическими реакциями. Более того, только АСИТ терапия позволяет именно лечить аллергию, а не просто бороться с ее симптомами.

  АСИТ терапия - это самое эффективное средство улучшения качества жизни аллергиков, которое подходит для лечения большинства пациентов.

Специфическую (этиотропную) терапию применяют в том случае, когда подозревают наличие живого возбудителя болезни в организме, или если он найден с помощью прямых и косвенных методов лабораторной диагностики.

Задачей специфической (этиотропной) терапии является уничтожение или ограничение размножения живых возбудителей (преоны, вирусы, риккетсии, бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы, протозои, гельминты и т.д.)

При назначении специфической терапии необходимо соблюдать ряд правил:

1. Препараты должны действовать только на возбудителя болезни.

2. Препараты назначают в оптимальных дозах.

3. Препараты не должны оказывать на организм вредного воздействия.

4. Препараты назначают с учётом скорости их всасывания и распада, для создания постоянной максимальной концентрации в организме.

5. Препараты назначают с учетом избирательности воздействия и максимальной концентрации в отдельных органах.

6. При комбинированном приеме нескольких препаратов учитывается их синергизм действия и совместимость по химическим и физическим свойствам.

Специфическая (этиотропная) противобактериальная терапия

Арсенал препаратов этого ряда, применяемых для лечения инфекционных заболеваний очень велик и разнообразен. Выбор определяется видом возбудителя, а для этого нужно поставить клинический или нозологический диагноз болезни.

Наиболее часто применяют следующие группы препаратов:

1. Антибиотики.

2. Сульфаниламиды.

3. Хинолоны

4. Нитрофураны.

5. Нитроимидозолы

Антибиотики

(Название препаратов будет дано в международной номенклатуре).

Антибиотики - (анти-против, биоз-жизнь) – вещества биологического происхождения, синтезируемые микроорганизмами, извлекаемые из растительных и животных тканей и обладающих бактериостатическими или бактерицидными свойствами. В качестве лекарственных препаратов используются так же полусинтетические производные антибиотиков и их синтетические аналоги.

Все антибиотики по механизму действия на возбудителей подразделяют на три группы.

III. Препараты нарушающие синтез белка или нуклеиновых кислот бактерией и обладающие бактериостатическим эффектом.

I. Препараты нарушающие синтез микробной стенки во время её деления (митоза) и дающие бактерицидный эффект

1. Пенициллины

Известно 6 групп пенициллинов:

1. Естественные пенициллины (Бензилпенициллин; Феноксиметилпенициллин; Бициллин – 1; Бициллин – 3; Бициллин – 5)

2. Изоксазолпенициллины (Оксациллин; Клоксациллин; Флуклоксациллин)

3. Амидинопенициллины (Амдоноциллин; Пивамдиноциллин; Бакамдиноциллин; Ацидоциллин).

4. Аминопенициллины (Ампициллин; Амоксициллин; Бакампициллин; Пивампициллин, Талампициллин).

5. Карбоксипенициллины (Карбенициллин; Карфециллин; Кариндациллин; Тикарциллин).

6. Уроидопенициллины (Азлоциллин; Мезлоциллин; Пиперациллин).

Препараты широкого спектра действия и применяются при многих инфекционных заболеваниях.

2 . Цефалоспорины

Выделяют 4 поколения цефалоспоринов.

1 поколение (Цепорин; Кефлин; Кефзол; Цефапирин; Цефацитрил).

2 поколение (Цефуроксим; Цефомандол; Цефокситин; Цефотетан; Цефотиам; Цефоницид; Цефоранид; Цефметазол; Цефатидин; Ценфалоглицин; Цефатризин; Цефаклор).

3 поколение (Цефотаксим; Цефтазидим; Цефтриаксон; Цефоперазон; Цефтизоксим; Цефсулодин; Цефодизим; Латамоксев; Цефиксим; Цефетамет; Цефподоксим; Цефтибутен).

4 поколение (Цефпиром; Цефепим; Цефклидин; Цефквином; Цефозелиз).

Препараты широкого спектра действия и широко применяются при

различных формах течения инфекционного процесса.

3. Карбапенемы

Выделяют два поколения карбапенемов.

1 поколение (Имипенем; Тиенам; Примаксин).

2 поколение (Меропенем).

Имеют самый широкий спектр действия и низкую токсичность.

Относятся к группе резервных антибиотиков.

Монобактамы

Астреонам. Обладает узким спектром действия.

5. Ристомицины

Ристомицин. Имея широкий спектр действия, но к нему очень быстро развивается резистентность микроорганизмов.

6 . Фосмомицин. Обладает широким спектром действия.

7 . Гликопептидные антибиотики

Винкомицин; Тейкопланин.

Являются противококковыми антибиотиками, но, в связи с выраженной токсичностью спектр действия их узок.

II. Препараты нарушающие цитоплазматическую мембрану бактерий (лизис) и дающие бактерицидный эффект

1. Полимиксины

Полимиксин М; Полимиксин В; Полимиксин Е:

Препараты эффективны при острых кишечных инфекциях, остеомиелите, сепсисе, кокковых инфекциях, туберкулезе и бруцеллезе.

Полиеновые антибиотики

Нистатин; Леворин; Амфотерицин В; Микогептин:

Аминогликозиды

Существует 4 поколения аминогликозидов.

1 поколение аминогликозидов (Стрептомицин; Неомицин; Канамицин; Мономицин).

2 поколение аминогликозидов (Гентамицин)

3 поколение аминогликозидов (Тебрамицин; Сизомицин; Амикацин; Нетилмицин).

4 поколение аминогликозидов (Изепамицин).

Обладают широким спектром антимикробного действия, но при их приеме могут возникнуть побочные эффекты в виде тошноты, рвоты и аллергические реакции вплоть до шока.

Лечение детей с инфекционными заболеваниями должно быть комплексным, направленным одновременно на все факторы, участвующие в развитии инфекционного процесса: на ликвидацию возбудителя и его токсинов (специфическая терапия), на нормализацию нарушенных в результате взаимодействия возбудителя и макроорганизма функций органов и систем (патогенетическая терапия), на повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. При этом обязательно должны учитываться индивидуальные особенности каждого больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.), период болезни, тяжесть ее, характер течения и т. д.

Положение, высказанное М. Я. Мудровым о том, что "врачевание не состоит в лечении болезни; врачевание состоит в лечении самого больного", остается незыблемым правилом и в современной медицине. В большей степени это относится к ребенку, поскольку каждый конкретный период его роста и развития характеризуется своими особенностями реактивности в широком ее понимании. Весьма важным условием эффективного лечения инфекционного больного является раннее его начало, а также правильное питание, режим и уход, которые нередко определяют исход заболевания. Лечение инфекционных больных должно проводиться в условиях, исключающих перекрестное инфицирование.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Специфическая терапия, направленная на устранение возбудителя болезни и обезвреживание продуктов его жизнедеятельности (токсины), осуществляется с помощью химических, серологических, вакцинальных препаратов и специфических фагов.

Химиотерапия - лечение препаратами, направленными на обезвреживание возбудителя болезни. К химиотерапевтическим средствам относятся препараты растительного происхождения (например, противомалярийные), синтетические (сульфаниламиды), а также антибиотики как природного, так и полусинтетического происхождения.

Сульфаниламидные препараты . Сульфаниламиды действуют бактериостатически, подавляя жизнедеятельность и прекращая размножение микробов. Они быстро получили широкое распространение в медицине и оказались весьма эффективными при лечении больных пневмонией, гнойным менингитом (менингококковой и пневмококковой этиологии), дизентерией, скарлатиной, рожей, а также больных гонореей. Применение сульфаниламидных препаратов способствовало значительному снижению летальности при многих инфекционных болезнях у детей, даже в тех случаях, если они не оказывали непосредственного специфического действия на возбудителя болезни. Например, при кори, ОРВИ сульфаниламиды применялись для лечения осложнений бактериального характера. В дальнейшем терапевтическая эффективность сульфаниламидов снизилась в связи с развитием резистентности многих микроорганизмов к этим препаратам. Выявилось побочное действие сульфаниламидов токсического и аллергического характера, депрессирующее влияние их на гемопоэз, витаминообразование в кишечнике и др. Тем не менее и в настоящее время некоторые сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфамонометоксин, этазол, фталазол, бисептол, сульфапиридазин и др.) широко применяются в терапевтической практике, иногда в сочетании с антибиотиками.

Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурацилин). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамполо-жительных микробов, а также некоторых простейших. При кишечных инфекциях с успехом применяются производные хинолинового ряда (8-оксихинолина) - миксаза, мексаформ и др.

Антибиотики (от греч. anti - против, bios - жизнь) - специфические химические вещества микробного, животного или растительного происхождения. Многие антибиотики получены полусинтетическим путем, а некоторые (левомицетин) приготовлены синтетическим путем. Первый антибиотик - пенициллин - вошел в практику в 1943-1944 гг. С этого времени открыто огромное количество новых антибиотиков, обладающих различным спектром и механизмом антибактериального действия.

Каждый антибиотик избирательно действует бактериостатически или бактерицидно на определенные виды микроорганизмов. Сущность их действия сводится к подавлению ферментных процессов в микробной клетке.

Открытие и применение антибиотиков в борьбе с инфекционными болезнями ознаменовало наступление новой эры в медицине. Благодаря применению антибиотиков стало возможным излечивать детей от заболеваний, которые ранее считались смертельными; например, от туберкулезного менингита, при лечении которого стрептомицином получены поразительные результаты. В прежние же годы установление диагноза "туберкулезный менингит" было равнозначно смертному приговору.

Широкое применение антибиотиков позволило в исторически короткий срок резко снизить летальность, уменьшить количество осложнений и тяжелых последствий. Раннее применение пенициллина при скарлатине в условиях, исключающих возможность перекрестной инфекции, привело не только к полной ликвидации летальных исходов, но и к резкому сокращению гнойных осложнений. Антибиотикотерапия при скарлатине, способствуя быстрой санации организма от возбудителя, дала возможность сократить сроки госпитализации больных с 30-40 до 7-10 дней без вреда для самого больного и без опасности для окружающих в связи с сокращением заразного периода у реконвалесцента.

Исключительно эффективными антибиотики оказались при лечении детей с дизентерией, сальмонеллезом, другими кишечными инфекциями, а также менингококковой инфекцией и гнойными менингитами. Так, например благодаря применению синтомицина, а затем и левомицетина при дизентерии снизилась летальность у детей раннего возраста с 20-23% в прежние годы до десятых долей процента, а лечение гнойных менингитов позволяет не только вывести больного из тяжелейшего состояния, но и предупредить развитие неблагоприятных исходов (водянка головного мозга, глухота, задержка умственного развития и др.).

Выбор антибиотика определяется видом возбудителя, так как антибиотики характеризуются специфическим действием в отношении определенных возбудителей. Поэтому очень важно своевременно уточнить этиологию заболевания и тяжесть его, чтобы подобрать адекватный антибиотик, достаточную дозу и метод введения. Правильно подобранный антибиотик, примененный в ранние сроки и в достаточной дозировке, быстро (в течение 2-3 дней) дает терапевтический эффект, укорачивая длительность болезни, модифицируя клинические проявления и способствуя абортивному течению.

Антибиотики следует применять не только в начале, но и в разгар болезни для облегчения ее течения. При позднем их применении рассчитывают на полную санацию организма от возбудителя. При обострении или осложнении, обусловленном наслоением новой инфекции или реинфекции, приходится прибегать и к повторному назначению антибиотика. Возможно одновременное применение двух или трех антибиотиков или антибиотика и сульфаниламидного препарата (например, для лечения туберкулеза). При этом необходимо учитывать синергическое действие, когда бактериостатический и терапевтический эффекты от комбинации препаратов суммируются и проявляются при меньших дозах по сравнению с раздельным применением препаратов.

Диапазон применения антибиотиков не ограничивается только бактериальными инфекциями. Они широко применяются и при вирусных инфекциях. При этом антибиотики не являются этиотропными средствами, так как не оказывает влияния на возбудителя. Применение их патогенетически обосновано и направлено на подавление патогенной и условно-патогенной флоры, активизирующейся под влиянием вирусной инфекции, в результате чего у детей раннего возраста многие вирусные заболевания с первых дней нередко протекают как смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Так, например, своевременное назначение антибиотиков при кори не только облегчает течение гнойных осложнений, но и полностью ликвидирует некоторые из них (нома, мастоидит). Эффективное лечение осложнений кори способствовало почти полной ликвидации летальности при этой инфекции. То же самое можно сказать и о гриппе, других ОРВИ, тяжесть течения и исход которых в большинстве случаев определяются присоединившимися бактериальными осложнениями (пневмония, круп и др.).

Клинические показания к назначению антибиотиков для этих целей не всегда легко определить и нередко в практической работе антибиотики назначаются без достаточных на то оснований ("на всякий случай"), как бы с профилактической целью, при любом остром респираторном вирусном заболевании. Это наносит иногда большой вред ребенку, так как применение антибиотиков может сопровождаться различными патологическими реакциями, нередко весьма серьезными.

Побочные отрицательные явления и осложнения, возникающие в связи с нерациональным применением антибиотиков, имеют разный генез.

Прямое токсическое действие антибиотика . Известно действие стрептомицина и гентамицина на слуховой нерв (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярный аппарат, токсическое действие левомицетина на костномозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз, апластическое состояние). Антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин и др.) могут производить нефротоксическое действие. Тетрациклиновые препараты вызывают стоматиты, глосситы, диспепсические расстройства, действуют на развитие костей и зубов. Особенно токсичен хлортетрациклин, который в педиатрической практике применять не рекомендуется.

Токсические реакции чаще возникают при назначении больших доз антибиотиков длительными курсами, а также при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций этот антибиотик немедленно отменяется. Помимо истинных токсических реакций, обусловленных самим антибиотиком, возможна интоксикация в результате усиленного распада микробов и освобождения при этом эндотоксина. Такие реакции выявляются, например, при лечении менингококковой инфекции большими дозами бензилпенициллина калиевой соли.

Аллергические реакции могут проявляться синдромом сывороточной болезни, различными кожными высыпаниями, зудом, астматическими приступами, коллаптоидным состоянием, отеком Квинке, ринитом, глосситом, конъюнктивитом и др. Редко возникают опасные для жизни реакции:

• анафилактический шок [показать]

  Анафилактический шок - наиболее тяжелая аллергическая реакция немедленного типа. Развивается очень быстро. Иногда анафилактическому шоку предшествуют продромальные явления: зуд, высыпания на коже, крапивница, ангионевротические отеки, рвота, понос. Смерть от анафилактического шока может наступить в первые минуты и часы после введения антибиотика.

• ангионевротический отек гортани [показать]

  Анафилактический отек (отек Квинке) может носить локальный характер (отек губ, век, лица, половых органов) или распространяться на гортань, трахею, легкие.

• Синдром сывороточной болезни возникает немедленно, если ребенок был сенсибилизирован, или через неделю от начала лечения и реже на 2-5-й неделе после прекращения лечения антибиотиками. Ранними симптомами сывороточной болезни являются набухание лимфатических узлов, кожные высыпания, артралгии, повышение температуры тела и др. Редко в месте введения антибиотика отмечается воспалительно-некротическая реакция (феномен Артюса).

Дисбактериоз - нарушение нормального биоценоза кишечника, возникающее в связи с тем, что антибиотики, подавляя чувствительную к ним нормальную микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикорезистентных микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки, клебсиеллы и др. При этом может снижаться общее количество кишечной палочки или могут нарушаться их ферментативные свойства, уменьшается количество бифидумбактерий и др.

Частота побочных реакций при антибиотикотерапии, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 60%, что, вероятно, можно объяснить разным подходом к их регистрации. В одних случаях учитываются только тяжелые реакции, в других - все, включая самые незначительные. Частота и характер побочных явлений неодинаковы у детей разного возраста, при разных инфекциях, а также при разной тяжести заболевания. Так, у детей раннего возраста, особенно отягощенных предшествующими заболеваниями, они встречаются значительно чаще, чем у детей старшего возраста.

Аллергические реакции чаще отмечаются у детей старшего возраста, дисбактериоз, генерализованный кандидоз, стафилококковая эндогенная и другие инфекции - преимущественно у детей первого года жизни. Чаще побочные явления при использовании антибиотиков возникают у детей при кишечных инфекциях, ОРВИ, в то время как при скарлатине, инфекционном мононуклеозе они бывают исключительно редко. Очевидно, при кишечной инфекции и ОРВИ особенно быстро нарушаются обменные процессы, снижается реактивность организма и меняется биоценоз, т. е. создаются условия, способствующие появлению побочных действий антибиотика.

У детей частота возникновения и тяжесть аллергических реакций, дисбактериоза, эндогенной генерализованной инфекции определяется в первую очередь состоянием макроорганизма, его реактивностью, преморбидным состоянием.

Для предупреждения побочных явлений и осложнений, связанных с антибиотикотерапией, прежде всего следует тщательно собрать сведения о наличии у ребенка в прошлом реакций на применение антибиотиков и других лекарственных препаратов, а также аллергических заболеваний.

В истории развития ребенка и на титульном листе истории болезни должна быть отметка "Аллергия" с указанием вызывающих ее конкретных лекарственных препаратов. В дальнейшем необходимо воздерживаться от назначения этих препаратов. В случаях же крайней необходимости (тяжести болезни) антибиотики следует вводить вместе со стероидными гормонами и антигистаминными препаратами. Необходимо избегать ненужных сочетаний антибиотиков и тем более вводить в одном шприце два и более препарата. Не рекомендуется начинать лечение с антибиотиков резерва, лучше использовать средние лечебные дозы антибиотиков и только по особым клиническим показаниям (менингококковая инфекция и др.) применять максимальные дозы. Во всех случаях при назначении антибиотиков необходимо четко обосновать их назначение и выбор препарата.

Неэффективность антибиотикотерапии и побочные реакции обычно отмечаются при нерациональном применении антибиотиков, особенно если они назначаются вне комплекса патогенетической терапии (дезинтоксицирующей, регидратационной, противоаллергической, витаминной, лечебного питания и др.). Весьма удачно характеризовал антибиотики Г. П. Руднев: "Антибиотики могучие, но не всемогущие". Поэтому они не могут заменить всего комплекса лечебных мероприятий. Эффект лечения инфекционных заболеваний обеспечивает патогенетическая терапия, а при некоторых заболеваниях она является основной (холера) и антибиотики только дополняют ее.

Лечение при возникновении побочных явлений и осложнений химиотерапии . При возникновении побочных реакций, опасных для жизни, химиопрепарат обязательно отменяют. Если у ребенка возникают незначительные побочные явления (молочница, аллергическая сыпь), а состояние тяжелое и необходимо продолжить лечение, следует попытаться заменить этот препарат или продолжать его применять вместе с антигистаминными препаратами и стероидными гормонами.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке. Лечение при анафилактическом шоке должно быть направлено на нейтрализацию биологически активных веществ, освободившихся в кровь в результате реакции антиген - антитело, а также восстановление надпочечниковой недостаточности. Необходимо вывести больного из состояния острой сердечно-сосудистой недостаточности, снять спазм гладкой мускулатуры бронхов и предупредить развитие асфиксии. Лечебные мероприятия должны быть комплексными и неотложными. Они сводятся к следующему:

• Вводят 0,1% раствор адреналина гидрохлорида внутримышечно или подкожно детям до 1 года в дозе 0,1-0,15 мл, от 1 года до 5 лет - 0,3 мл, от 6 до 10 лет - 0,5 мл, старше 10 лет - 0,75 мл.
• Вводят антигистаминные препараты: 0,3-0,5 мл 2% раствора супрастина, или 0,5-1 мл 2,5% раствора пипольфена (ди-празина), или 1-2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно (при тяжелом шоке внутривенно); 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция внутривенно, а также стероидные гормоны - преднизолон 30-50 мг или 100-125 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно.
• При отеке гортани отсасывают слизь, осуществляют интубацию или трахеостомию, искусственную вентиляцию с помощью дыхательных аппаратов. При бронхоспазме внутривенно вводят 2-3 мл 2,4% раствора эуфиллина, а подкожно 0,1-0,25 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида.
• Для улучшения микроциркуляции и восстановления объема циркулирующей крови внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, а при метаболическом ацидозе - капельно 4% раствор бикарбоната натрия.
• При сердечной недостаточности внутривенно вводят коргликон и 0,05% раствор строфантина - 0,5 мл в растворе глюкозы.
• Если анафилактический шок возник как реакция на введение пенициллина, следует внутримышечно ввести 800 000- 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора.

После снятия острых явлений в течение 3-5 дней проводят десенсибилизирующую терапию.

Во всех процедурных кабинетах и на медпунктах необходимо иметь набор следующих медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке:

1. 0,1% раствор адреналина - 1 мл в ампуле.
2. 1% раствор димедрола - 2 мл в ампуле.
3. 2% раствор супрастина - 1 мл в ампуле.
4. Кордиамин - 2 мл в ампуле.
5. 10-20% раствор кофеина - 1 мл в ампуле.
6. 5% раствор эфедрина - 1 мл в ампуле.
7. 0,05% раствор строфантина - 1 мл в ампуле.
8. 2,4% раствор эуфиллина- 10 мл в ампуле.
9. 3% раствор преднизолона - 1 мл в ампуле.
10. Пенициллиназа- 1 млн ЕД- 1 флакон.
11. 0,85% раствор хлорида натрия- 10 мл в ампуле.
12. Шприцы на 20, 5, 2 мл.

Серотерапия - лечение сыворотками иммунизированных животных или иммунных людей. Лечебные сыворотки могут быть антитоксическими и антибактериальными. Антитоксические сыворотки получают путем иммунизации лошадей соответствующим токсином или анатоксином, в результате чего в крови иммунизированных образуется специфический антитоксин. Специфические антитоксические сыворотки применяются для лечения больных дифтерией, столбняком, ботулизмом и газовой гангреной.

При раннем введении антитоксические сыворотки весьма эффективны. Они нейтрализуют только токсин, свободно циркулирующий в крови. Дозируются сыворотки антитоксическими единицами (АЕ).

Введение антитоксических сывороток может сопровождаться побочными явлениями в виде сывороточной болезни или анафилактического шока. В настоящее время эти осложнения возникают редко, так как применяются сыворотки, максимально очищенные от балластных белков путем диализа и ферментативной обработки (сыворотки "Диаферм"). С целью профилактики анафилактического шока сыворотку вводят по методу Безредки.

К серотерапии относится и применение иммуноглобулинов, приготовленных из нормальной сыворотки человека или из сыворотки предварительно иммунизированных людей. В настоящее время применяется гипериммунный человеческий противостафилококковый иммуноглобулин и противогриппозный гамма-глобулин. Для профилактики кори и вирусного гепатита А применяется обычный гамма-глобулин. В последнее время изготовлен и апробируется сывороточный полиглобулин, содержащий, кроме IgG, еще IgA и железосвязывающий белок сыворотки трансферрин, являющийся эндогенным бактерицидным фактором крови. Сывороточный полиглобулин содержит в большом титре антитела против возбудителей многих бактериальных и вирусных инфекций.

Фаготерапия основана на лизисе бактерий. Фаг - это вирус, поражающий бактерии. Он строго специфичен в отношении определенного вида микробов. В настоящее время имеется тенденция к более широкому применению фаготерапии. Применяются стафилококковый, дизентерийный, сальмонеллезный, колипротейный фаги и др.

Вакцинотерапия в педиатрической практике не нашла широкого применения. Имеется опыт применения вакцины БЦЖ с целью иммунокоррекции при хроническом вирусном гепатите В.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Инфекционная болезнь - сложный процесс взаимодействия микроба-возбудителя с макроорганизмом в условиях окружающей среды. Однако не во все периоды болезни микроб играет одинаковую роль, иногда его значение сводится только к пусковому моменту. Нередко в результате воздействия этиотропной терапии или под влиянием собственных защитных механизмов микроб погибает, а болезнь продолжается.

Патогенетическая терапия - это совокупность терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных функций различных органов и систем, нормализацию измененной реактивности макроорганизма, восстановление защитных, компенсаторных и общебиологических функций. Она должна строиться на основе современного учения о патогенезе инфекционной болезни и осуществляться с учетом периода, фазы и тяжести патологического процесса.

Этиотропная терапия, проводимая без применения неспецифических патогенетических средств, нередко оказывается малоэффективной. Лечение инфекционного больного должно всегда проводиться комплексно с учетом ведущего звена патогенеза и особенностей течения болезни в каждом конкретном случае.

В связи с многообразием поражений, возникающих при инфекционном процессе, способы патогенетической терапии инфекционных больных разнообразны. Это неспецифическая дезинтоксицирующая терапия; восстановление нарушенных функций различных органов и систем (нормализация обменных процессов, кислотно-основного состояния, нервной системы, сердечно-сосудистой деятельности, функции дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.); воздействие на патологически измененную реактивность и повышение неспецифических факторов защиты; в ряде случаев необходима и заместительная терапия.

Современная медицина располагает множеством лечебных методов и средств, с помощью которых проводится патогенетическая терапия. При этом одни и те же препараты могут одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза и нормализовать различные нарушенные функции организма.

Инфузионная терапия . У детей, особенно раннего возраста, при инфекционных болезнях, сопровождающихся токсикозом, быстро возникают глубокие нарушения водного и электролитного обмена. В зависимости от характера нарушения водно-электролитного баланса инфузионная терапия может быть: 1) регидратационной - при обезвоживании; 2) дегидратационной - при отеке н набухании вещества головного мозга и паренхиматозных органов; 3) корригирующей электролитный баланс и кислотно-основное состояние.

Для проведения регидратационной терапии определяют количество необходимой жидкости (дефицит жидкости + суточная возрастная потребность + продолжающиеся патологические потери) и вводят ее внутривенно капельно (ориентировочно детям до 1 года 150-200 мл/кг в сутки, от 1 года до 2 лет - 120-150 мл/кг, старше 2 лет - 80-100 мл/кг). Вначале вводят коллоидные препараты (плазма крови, 5-10% раствор альбумина или синтетические плазмозаменители - полиглюкин, гемодез, неокомпенсан из расчета 10 мл/кг и др.) в количестве, равном 1/3 суточной потребности. Затем остальные 2/3 необходимой жидкости восполняют глюкозо-солевыми растворами.

Учитывая возможности передачи вируса гепатита В, к вливанию крови следует прибегать только при острых жизненных показаниях (например, при больших кровопотерях). Наилучший дезинтоксикационный эффект оказывают кровеплазмозаменители. Для предупреждения побочных реакций в вводимую жидкость добавляют антигистаминные препараты и препараты кальция. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят сердечные гликозиды: 0,2-0,5 мл, 0,2-0,4 мл 0,05% раствора строфантина, 0,06% раствора коргликона. При выраженном синдроме гипокалиемии вводят 1% раствор хлорида калия из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела. При ацидозе добавляют 4 мл/кг 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Коррекцию водного и электролитного обмена, а также кислотно-основного состояния проводят под контролем лабораторных исследований (гематокрит, гемоглобин, концентрация натрия, калия, хлоридов в плазме и показателей кислотно-основного состояния).

С целью дегидратации внутривенно вводят 20-40% раствор глюкозы с инсулином, диуретические средства: фуросемид (лазикс) по 1-3 мг/кг в сутки в 2-3 приема, 10-15% раствор маннитола на физиологическое растворе или 5% глюкозе в дозе 0,5-1,5 мг/кг, а также 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-3 мл. При нейротоксикозе, если у ребенка имеются судороги и энцефалические проявления, необходимо сделать спинно-мозговую пункцию с целью диагностики, а также для уменьшения внутричерепного давления. Выраженное седативное действие оказывают натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) по 50-100 мг/кг капельно внутривенно с 5% раствором глюкозы (50 мл); 0,5% раствор диазепама (седуксен) в дозе 0,25 мг/кг 2-3 раза в сутки или 2,5% раствор дипразина (пипольфена) в дозе 0,5-1 мл. Внутримышечно вводят 25% раствор сульфата магния (0,2 мг/кг) или 2% раствор хлоралгидрата в клизме (детям грудного возраста - 5-15 мл, от 1 года до 5 лет - 20-50 мл, старшим детям - 60- 80 мл). Хлоралгидрат вводят после очистительной клизмы. При гипертермии вводят внутримышечно 50% раствор анальгина (0,1 мл на год жизни), 1-2% раствор амидопирина (0,5 мл/кг), а также применяют физические методы - холод на голову, крупные сосуды, обтирание спиртом.

При тяжелых формах инфекционных болезней патогенетически обосновано применение витаминов, особенно С, группы В и А.

Кортикостероидная терапия . Терапия стероидными гормонами прочно вошла в педиатрическую практику и значение ее при некоторых инфекционных заболеваниях трудно переоценить. На первых этапах при назначении стероидных гормонов исходили в основном из фармакологических их свойств. Учитывая, что любое инфекционное заболевание в той или иной степени обязательно сопровождается интоксикацией и аллергическими реакциями, применение стероидных гормонов в терапии инфекционных болезней можно считать вполне патогенетически обоснованным, тем более что при многих инфекционных заболеваниях (дифтерия, менингококковая инфекция и др.) имеется функциональное или органическое поражение надпочечников (кровоизлияние, некроз) и поэтому нужна заместительная терапия стероидными гормонами.

Однако нельзя не считаться с многочисленными отрицательными сторонами влияния стероидных гормонов и особенно проинфекционным их действием. Поэтому показания к назначению стероидных гормонов должны быть строго регламентированы и обоснованы. Экспериментальными исследованиями показано, что стероидные гормоны не только не оказывают тормозящего влияния на возбудителя болезни, но и снижают сопротивляемость организма (уменьшается фагоцитарная способность лейкоцитов, количество лимфоцитов в периферической крови и лимфоидных органах, снижаются количество плазматических клеток, продукция гамма-глобулинов и уровень антител), что может способствовать генерализации инфекции, особенно у детей раннего возраста.

Необходимо также учитывать физиологические особенности растущего организма, особенности его реактивности, процесс становления эндокринной системы, лабильность ее у детей и, весьма осторожно, взвешивая в каждом конкретном случае все за и против, подходить к определению показаний для проведения стероидотерапии, помня, что отрицательное действие стероидных гормонов может неблагоприятно сказаться на дальнейшем развитии ребенка.

Наиболее широкое применение стероидные гормоны получили при лечении кишечных токсикозов разной этиологии у детей раннего возраста. Клинические симптомы, возникающие при кишечных токсикозах (вялость, адинамия, повторная рвота, бессонница, серый цвет кожи, расстройство сердечно-сосудистой деятельности), нарушение обменных процессов и прежде всего водно-мине-рального обмена, а также сенсибилизация могут быть результатом надпочечниковой недостаточности, поэтому включение глюкокортикоидных гормонов в комплексную терапию кишечных токсикозов патогенетически обосновано.

Показаниями для назначения глюкокортикоидов в комплексной терапии кишечных инфекций являются резко выраженный токсикоз, нейротоксикоз с гипертермией, потерей сознания, судорогами; токсикоз с эксикозом II-III степени при отсутствии эффекта от инфузионной терапии в течении 1-2 дней. Преднизолон в этих случаях назначают в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела. Длительность курса лечения гормонами при кишечных токсикозах 3-4 дня и не более 5-6 дней. Под влиянием преднизолона на 2-3-й день от начала лечения наступает отчетливое улучшение состояния: прекращается рвота, исчезает вялость, нормализуется температура тела, появляется аппетит, восстанавливаются гемодинамические показатели и состояние водно-минерального обмена. Противоаллергическое действие гормональных препаратов при кишечных инфекциях связано с торможением образования веществ типа гистамина, а также с восстановлением нарушенной проницаемости клеточных мембран.

У больных с кишечной инфекцией, сопровождающейся нейротоксикозом, клинический эффект от глюкокортикоидной терапии наступает еще быстрее, обычно к концу первых суток от начала лечения, и поэтому применение гормональных препаратов в этих случаях продолжается не дольше 2-3 дней.

Экстренная неотложная терапия заключается в применении стероидных гормонов при менингококковой инфекции, протекающей с явлениями эндотоксического шока и острой надпочечниковой недостаточностью. В этих случаях только раннее внутривенное введение кортикостероидных гормонов в больших дозах в комплексе с противошоковыми и дезинтоксикационными мероприятиями может спасти ребенка. Показанием для применения кортикостероидов при менингококковой инфекции является также отек и набухание мозга. Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что кортикоиды при менингококковом менингите задерживают выздоровление и особенно санацию ликвора, вероятно, в связи с тем, что под влиянием глюкортикоидов снижается проницаемость гематоэнцефалического барьера и в ликворе не создается достаточной концентрации антибиотиков.

Таким образом, если целесообразность назначения стероидной терапии при тяжелой менингококкемии, сопровождающейся острой надпочечниковой недостаточностью, и при эндотоксическом шоке с явлениями отека и набухания мозга ни у кого не вызывает сомнения, то в остальных случаях менингококковой инфекции требуется сугубо индивидуальное решение вопроса. Длительность применения гормональных препаратов при менингококковой инфекции в большинстве случаев не должна превышать 2-3 дней, редко 5-6 дней.

Применение стероидных гормонов показано при токсической дифтерии. Еще В. И. Молчанов указывал на положительное действие кортина при дифтерии, а А. А. Богомолец высказал предположение, что кортикостероиды играют роль разрушителя дифтерийного токсина. В настоящее время показано, что введение кортизона предохраняет кору надпочечников от развития в ней повреждений (некрозы, кровоизлияния, дегенеративные изменения), связанных с дифтерийной интоксикацией. Поскольку в патогенезе токсической дифтерии, помимо специфической интоксикации, большую роль играет и аллергический компонент, применение стероидной терапии можно?читать патогенетически обоснованным, тем более что при дифтерии наблюдается прямое токсическое повреждение надпочечников (некрозы, кровоизлияния), иногда приводящее к острой надпочечниковой недостаточности.

Абсолютным показанием для применения стероидных гормонов в комплексной терапии являются вирусные и поствакцинальные энцефалиты, в генезе которых большую роль играют аллергия и аутоиммунные реакции.

Назначение гормональной терапии при тяжелых энцефалитах приводит к быстрому снижению температуры тела, прекращению судорог. Летальность от энцефалитов с применением гормональной терапии резко снизилась.

Благоприятное влияние гормональные препараты в комбинации с антибиотиками оказывают на течение токсических форм пневмонии, развивающихся при гриппе, кори и других вирусных инфекциях; хороший эффект отмечается и у больных крупом, сопровождающимся явлениями стеноза гортани II-III степени. Длительность лечения при крупе - 2-3 дня, редко 4-5 дней. При стенозе I степени гормональные препараты не назначаются.

Стероидные гормоны рекомендуется применять в качестве патогенетической терапии и при неосложненных токсических и гипертоксических формах гриппа, кори, других вирусных заболеваниях для предупреждения отека легкого, отека и набухания мозга, возникающих в результате гемоциркуляторных нарушений и повышения проницаемости капилляров.

О применении гормональных препаратов при инфекционном мононуклеозе имеющиеся в литературе сведения касаются единичных больных и главным образом взрослых. Мнения противоречивы. По нашим наблюдениям, глюкокортикоидные гормоны следует назначать больным при значительно выраженной интоксикации, сопровождающейся гипертермией, при резко выраженной реакции со стороны лимфоидной ткани и глоточного кольца, когда у ребенка отмечается резко затрудненное носовое дыхание и беспокойство. Эффект от преднизолонотерапии появляется уже через 2-3 дня от начала лечения: исчезает интоксикация, уменьшаются размеры небных и носоглоточной миндалин, а также лимфатических узлов, быстро восстанавливается нормальное носовое дыхание.

Неоднозначно решается вопрос о целесообразности применения стероидных гормонов при гнойно-септических заболеваниях. Установлено истощение коры надпочечников, сопровождающееся падением уровня стероидов в крови при тяжелом течении сепсиса у новорожденных. Имеется большое количество клинических наблюдений, свидетельствующих о высокой эффективности комплексного применения кортикостероидных гормонов с антибиотиками широкого спектра действия при септических состояниях у новорожденных. По нашему мнению, стероидная терапия при септических процессах показана прежде всего как заместительная, тем более что потребность в кортизоне при этих заболеваниях возрастает.

Рекомендации в отношении гормональных препаратов при вирусном гепатите весьма противоречивы. Наши клинические наблюдения показали, что назначение стероидных гормонов в комплексной терапии при тяжелых и злокачественных формах вирусного гепатита В у детей, особенно раннего возраста, вполне оправдано. Однако применение преднизолона в коматозном периоде даже в больших дозах неэффективно. Поэтому стероидные гормоны должны назначаться своевременно, пока еще сохранена структура печени - "мишень" для их воздействия, т. е. до развития массивного некроза. При лечении больных вирусным гепатитом можно ограничиться коротким - 7-10-дневным курсом преднизолонотерапии. К этому времени исчезают симптомы интоксикации, отмечается отчетливая положительная динамика функциональных проб печени. Более длительное применение стероидных гормонов не приводит к дальнейшему улучшению клинических и биохимических показателей.

Инфекционные больные с острыми тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями должны находиться в специальном отделении реанимации и интенсивной терапии при круглосуточном наблюдении врача и медицинской сестры, где им проводится лечение под контролем лабораторных методов исследования. С целью профилактики внутрибольничных инфекций такое отделение желательно размещать в боксированных палатах, оснащенных необходимой диагностической и лечебной аппаратурой.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Педиатр, фак.)

Воздействие на возбудителя инфекции осуществляются с помощью специфических и неспецифических методов. Специфические методы лечения включают применение препаратов, действие которых направлена на единственный вид микроорганизма - лечебные сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, иммунная плазма, бактериофаги и лечебная вакцина.

Лечебные сыворотки содержат антитела к микроорганизмам (антимикробные сыворотки) или к бактериальным токсинам (антитоксические сыворотки - противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная) и вырабатывается из крови иммунизированных животных. Сыворотка крови таких животных служит материалом для получения препаратов специфических гамма-глобулинов, содержащих очищенные антитела высоких титрах (противолептоспирозный, противосибиреязвенный, противостолбнячный, противочумный).

Специфические иммуноглобулины получают из крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов инфекционных заболеваний (антирабический, противогриппозный, противодифтерийный, противокоревой, противостафилококковый, противостолбнячный, противоэнцефалитный). Гомологичные иммунные препараты имеют преимущества – длительно циркулируют в организме (до 1 – 2 месяцев) и не обладают побочными эффектами. В ряде случаев применяют плазму крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов (антименингококковая, антистафилококковая и др.).

Бактериофаги . В настоящее время применяются в основном при кишечных инфекциях в качестве дополнительного средства лечения и в ограниченном масштабе.

Вакцинотерапия . Как метод терапии инфекционных болезней направлена на специфическую стимуляцию защитных механизмов. Обычно вакцины применяют в лечении хронических и затяжных форм инфекционных болезней, при которых выработка иммунных механизмов в процессе естественного течения инфекций является недостаточной для освобождения организма от возбудителя (хронический бруцеллез, хронический токсаплазмоз, рецидивирующая герпесвирусная инфекция), и изредка при острых инфекционных процессах (при брюшном тифе, для профилактики хронического реконвалесцентного бактерионосительства). В настоящее время вакцинотерапия уступает более совершенным и безопасным методам иммунотерапии.

Этиотропное лечение

В качестве этиотропного лечения используются различные семейства и группы антибактериальных препаратов. Показанием к применению антибиотиков является присутствие в организме такого возбудителя, с которым сам организм не справится, или под влиянием которого возможно развитие серьезных осложнений.

Воздействие на возбудителя заключается в назначении различных лекарственных препаратов: не только антибиотиков, но и химиопрепаратов . Это лечение направлено на уничтожение или подавление роста болезнетворных микробов. Существование большого количества антибактериальных препаратов обусловлено многообразием патогенных бактерий.

Любой антибактериальный препарат применяется в какой-то мере вынужденно, иногда по жизненным показаниям. Главное, что мы ожидаем от назначения лекарства - это его действие на возбудитель. Однако и для организма человека любой химиопрепарат и антибиотик не всегда является безопасным. Отсюда вывод - антибактериальный препарат следует назначать строго по показаниям .

Антибиотики по механизму действия подразделяются на три группы - ингибиторы синтеза клеточной стенки микро­организма; ингибиторы синтеза микробных нуклеиновых ки­слот и белка: препараты, нарушающие молекулярную структу­ру и функцию клеточных мембран. По типу взаимодействия с микробными клетками разли­чают бактерицидные и бактериостатические анти­биотики.

По химическому строению антибиотики распреде­ляются на несколько групп: аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.), ансамакролиды (рифамицин, рифампицин и др.), беталактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.). мак­ролиды (олеандомицин, эритромицин и др.), полиены (амфотерицин В, нистатин и др.), полимиксины (полимиксин М и др.), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, и др.), фузидин, хлорамфеникол (левомицетин) и др.

Наряду с природными препаратами все большее распространение получают синтетические и полусинтетические препараты 3-го и 4-го поколений , обла­дающие высоким антимикробным эффектом, устойчивостью к воздействию кислот и ферментов. В зависимости от спектра противомикробного действия антибиотиков выделяют ряд групп препаратов:

- антибиотики эффективные в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков (менингококки, стрепто- и стафилококки, гонококки) и некоторых грамположительных бактерий (коринобактерии, клостридии) – бензилпенициллин, бициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины I поколения, мак­ролиды, линкомицин, ванкомицин и другие;

- антибиотики ши­рокого спектра действия в отношении грамположительных и грамотрицательных палочек - полусинтетические пеницил­лины (ампициллин и др.), хлорамфеникол, тетрациклины, цефалоспорины II поколения; антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных палочек - полимиксины, цефалоспорины III поколения;

- противотуберку­лезные антибиотики - стрептомицин, рифампицин и другие;

- противогрибковые антибиотики - леворин, нистатин, амфотерицин В, акоптил, дефлюкан, кетоконазол и др.

Несмотря на разработку новых высокоэффективных анти­биотиков, их применение не всегда является достаточным для излечения больных, поэтому в настоящее время сохранили свою актуальность химиопрепараты различных групп - про­изводные нитрофуранов, 8-оксихинолина и хинолона, сульфаниламиды и сульфоны и др.

Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.) обладают широким антибактериаль­ным и противопротозойным эффектом, способностью к внут­риклеточному проникновению, они нашли применение при лечении многих инфекционных заболеваний кишечника и мо­чевых путей и в качестве местного антисептического средства.

8-оксихинолиновые производные (мексаза, мексаформ, хлорхинальдон, 5-НОК и налидиксовая кислота) эффективны в отношении многих бактериальных, протозойных и грибковых возбудителей кишечных и урогенитальных заболеваний.

Хинолоновые производные , а именно фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антибактериальных препаратов в связи с их высоким антимикробным эффектом в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и ана­эробных бактерий и некоторых простейших, в том числе с внутриклеточной локализацией, а также в связи с их малой токсичностью и медленным формированием к ним лекарст­венной устойчивости у микроорганизмов.

Сульфаниламидные (сульгин, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, фталазол и др.) и сульфоновые пре­параты (диафенилсульфон, или дапсон, и др.) используются для лечения широкого круга заболеваний кишечника, дыха­тельной, мочевыделительной и других систем, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями или простейшими. Однако применение этой группы препаратов ограничено из-за частого возникновения различных осложне­ний. Высоким антибактериальным эффектом и меньшим по­бочным действием обладают препараты нового поколения - сочетания сульфаниламидов и триметоприма - котримоксазолы (бактрим, бисептол, гросептол, септрим и др.), которые могут использоваться самостоятельно или в сочетании с дру­гими антибактериальными средствами.

Противовирусные препараты , арсенал которых быстро по­полняется новыми и высокоэффективными средствами, принад­лежат к различным химическим группам и оказывают воздей­ствие на различные этапы жизненного цикла вирусов. В кли­нической практике наиболее широкое применение получили химиопрепараты для лечения гриппа (амантадин, арбидол, ремантадин и др.), герпетических инфекций (ацикловир, ва-лацикловир, ганцикловир, полирем и др.), вирусных гепати­тов В и С (ламивудин, рибавирин, ребетол, пегинтрон и др.), ВИЧ-инфекции (азидотимидин, зидовудин, невирапин, саквинавир, эпивир и др.). Современная терапия вирусных инфекций включает использование интерферонов (лейкоцитарный человеческий интерферон. рекомбинатные препараты - интрон А, реаферон, роферон, реальдирон и др.), оказывающих как противовирус­ный, так и выраженный иммуномодулирующий эффект.

Терапевтический эффект зависит от рационального соче­тания препаратов различных групп, обладающих сочетанным действием, от способа и правильного режима введения ле­карственного средства, обеспечивающих максимальную его концентрацию в области патологического процесса, от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик при­меняемых препаратов и функционального состояния систем организма, участвующих в метаболизме применяемых меди­каментов.

Активность антибактериальных препаратов может существенно зависеть от типа их взаимодействия с другими ме­дикаментами (например, уменьшение эффективности тетра­циклина под влиянием препаратов кальция, фторхинолонов при использовании антацидных препаратов и т. д.). В свою очередь антибиотики могут изменять фармакологическое дей­ствие многих лекарственных средств (например, аминогликозиды повышают эффект миорелаксантов, левомицетин усили­вает действие антикоагулянтов и т. д.).

Патогенетическая терапия

Необходимо проводить также и патогенетическую терапию, направленную на устранение возникших в организме болезнетворных цепных реакций. В этой связи важным является восстановление нарушенных функций органов и систем, что означает воздействие на отдельные звенья патогенеза. Такое лечение включает в себя правильное питание, снабжение достаточным количеством витаминов, лечение противовоспалительными средствами, сердечными препаратами, лекарствами, успокаивающими нервную систему и т. д. Порой эта укрепляющая терапия играет ведущую роль в восстановлении сил больного, особенно, когда человек уже избавился от болезнетворного микроба.

Показанием к лечению нарушенного обмена веществ (патогенетическая фармакотерапия) является такое изменение функций органов и систем, когда они не могут быть выправлены самим организмом с помощью общегигиенических и диетических назначений. Основным направлением патогенетического лечения явля­ется дезинтоксикационная терапия , которая в зави­симости от степени тяжести интоксикационного синдрома мо­жет проводиться с помощью инфузионного, энтерального, эф­ферентных методов и их сочетаний. К патогенетическому лечению следует отнести и регидратационную терпию при сильных обезвоживаниях организма (холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции и др.).

Инфузионный метод дезинтоксикационной терапии осу­ществляется с помощью внутривенного, реже внутриартериального введения кристаллоидных (глюкоза, полиионные, Рингера, физиологический, и др.) и коллоидных (альбумин, аминокислоты, реамберин, декстраны - рео- и полиглюкин, желатиноль, мафусол и др.) растворов. Принцип управляемой гемодилюции предусматривает наряду с введением раство­ров применение диуретических препаратов, обеспечивающих усиленное выведение токсинов с мочой. Регидратационная терап ия предусматривает введение (внутривенное или энтеральное) солевых растворов в зависимости от степени обезвоживания.

Энтеральный метод реализуется путем перорального (иног­да через назогастральный зонд) введения кристаллоидных рас­творов, энтеросорбентов (активированный уголь, лигносорб, ионообменные смолы, полифепан, полисорб, энтеродез и др.).

Эфферентные методы детоксикации проводятся как пра­вило при наиболее тяжелых формах заболеваний с помощью экстракорпоральных способов лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и др.).

Наряду с дезинтоксикацией осуществляется коррекция вы­явленных нарушений водно-электролитного, газового и кис­лотно-основного гомеостаза, углеводного, белкового и жиро­вого обмена, гемокоагуляции, гемодинамических и нейропсихических расстройств.

Повышение иммунобиологической резистент­ности достигается проведением комплекса мероприятий, включающего рациональный физический и диетический режим, назначение адаптогенов, витаминов и микроэлементов, а также физи­ческие методы лечения (например, лазерное или ультрафиоле­товое облучение крови, гипербарическая оксигенация и др.).

Широкое применение нашли бактерийные препараты - эубиотики , способствующие восстановлению нормальной мик­рофлоры человека (бифидум-, коли-, лактобактерин, бактисубтил, энтерол, нарине и др.).

При атипичном течении болезни по показаниям применяют иммунокорригирующие препараты - донорские иммуноглобулин и полиглобулин, иммуномодуляторы (цитомедины - т-активин, тималин и тимоген, интерлейкины; бактериальные полисахариды - пирогенал и продигиозан; интерфероны и индукторы интерфероногенеза - циклоферон, неовир, амиксин и др.) или иммуносупрессоры (азатиоприн, глюкокортикостероидные гормоны, Д-пеницилламин и др.).

Патогенетическая терапия часто сочетается с применени­ем симптоматических средств - обезболивающих и противо­воспалительных, жаропонижающих, противозудных и местно-анестезирующих препаратов.

Общеукрепляющее лечение. Применение витаминов у инфекционных больных несомненно полезно, но оно не вызывает решающего перелома в течении инфекционной болезни. На практике ограничиваются применением трех витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина) или больным дают поливитаминные драже.

Осложнения лекарственной терапии инфекционных больных

Лечение инфекционных больных может осложниться по­бочными эффектами лекарственных средств, а также развити­ем лекарственной болезни в виде дисбактериоза, поражений иммуноаллергического (анафилактический шок, сывороточ­ная болезнь, отек Квинке, токсико-аллергический дерматит, васкулит и др.), токсического (гепатит, нефрит, агранулоцитоз. энцефалопатия и др.) и смешанного генеза, обусловленных ин­дивидуальной или извращенной реакцией пациента на данный препарат или продукты его взаимодействия с другими медика­ментами.

Лекарственная болезнь наиболее часто возникает в процессе этиотропного лечения специфическими и химиотерапевтическими препаратами. Наиболее опасным проявлени­ем лекарственной болезни является анафилактический шок.

Сывороточная болезнь развивается в случаях повторного введения аллергена (обычно лечебных сывороток, гаммаглобулинов, реже иммуноглобулинов, пенициллина и других ме­дикаментов). Она характеризуется воспалительным пораже­нием сосудов и соединительной ткани.

При повторном введении антигена в организме вырабаты­ваются антитела различных классов и видов. Они образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые откладыва­ются на участках сосудистой стенки, активируют комплемент. Это приводит к повышению проницаемости сосудов, инфильт­рации сосудистой стенки, сужению или закупорке просвета кровеносных капилляров почечных клубочков, миокарда, лег­ких и других органов, поражению сердечных клапанов и сино­виальных оболочек. Через 3-7 дней после появления антител в крови иммунные комплексы и антиген удаляются, наступает постепенное выздоровление.

Осложнения сывороточной болезни в виде полиневритов, синовиитов, некрозов кожи и подкожной клетчатки, гепатита наблюдаются редко.

Дисбактериоз как одна из форм лекарственной болезни развивается обычно вследствие применения антибактериаль­ных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия. Дисбактериоз подразделяют по характеру нарушения био­ценоза: кандидозный, протейный, стафилококковый, колибациллярный, смешанный. По степени изменения микрофлоры выделяют компенсированный, суб- и декомпенсированный ва­рианты, которые могут протекать в виде локализованного. распространенного и системного (генерализованного или сеп­тического) процессов. Наиболее часто развивается кишечный дисбактериоз.

Нарушение кишечной микрофлоры приводит к расстрой­ству процессов пищеварения, способствует развитию синдро­ма нарушения всасывания, обусловливает появление эндо­генной интоксикации и сенсибилизации к бактериальным антигенам. Кроме того, может служить причиной вторичного иммуноде­фицита, воспалительных процессов в различных отделах пи­щеварительного тракта.

Кишечный дисбактериоз в большинстве случаев проявля­ется учащенным жидким или полуоформленным стулом, бо­лями или дискомфортом в животе, метеоризмом, на фоне ко­торых постепенно развиваются снижение массы тела, признаки гиповитаминоза в виде глоссита, хейлита, стоматита, сухости и ломкости кожи, а также астения и анемия. У многих пациен­тов дисбактериоз служит ведущей причиной длительного суб­фебрилитета. При ректороманоскопии можно выявить воспа­лительные и субатрофичные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В случае колонизации кишки анаэробами Cl. difficile выявляется псевдомембранозный ко­лит, при кандидозном дисбактериозе на слизистой оболочке кишки обнаруживаются крошковидные или сливающиеся на­ложения белого цвета и полипозные образования.

Орофарингеальный (ротоглоточный) дисбактериоз прояв­ляется дискомфортом и ощущением жжения в полости ротоглотки, нарушением глотания. При осмотре обнаруживаются гиперемия и сухость слизистой оболочки ротоглотки, глоссит, хейлит, а в случае кандидоза определяются творожистые на­леты.