Под контрактурой подразумевается резкое ограничение подвижности нижней челюсти вследствие патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с ВНЧС (височно-нижнечелюстным суставом).
Нарушения движений нижней челюсти и вследствие этого нарушение ее функции могут быть обусловлены различными причинами. Различают воспалительные, рубцовые и послеинъекционные контрактуры нижней челюсти. Также выделяют контрактуры центрального присхождения, связанные с повреждением центральных структур тройничного нерва (нейроинфекции).
У больных, которым вместо анестетика ошибочно введены раздражающие вещества, имеющиеся в кабинете стоматолога (перекись водорода, нашатырный спирт), на месте введения возникают некроз тканей и последующее рубцевание. В результате нарушения техники мандибулярной или торусальной анестезии, происходит повреждение нервов или мышц, образование гематом в крыловидно-челюстном пространстве. Спаечный процесс в мышце, между мышцей и надкостницей создает условия для развития стойкой контрактуры нижней челюсти. Причинами развития рубцовой внесуставной контрактуры могут быть травма, в том числе огнестрельная, с повреждением жевательной мышцы и последующим развитием оссифицирующего миозита.
Симптомы контрактуры нижней челюсти
Отмечается резкое ограничение открывания рта (до 1-1,5 см). При внешнем осмотре иногда отмечается увеличение объема мягких тканей в области проекции жевательной мышцы с одной стороны (больные с оссифицирующим миозитом и воспалительными процессами) или наличие рубцово-измененных тканей средней зоны лица или полости рта. При пальпации ВНЧС клинически не определяется изменений формы и положения суставных головок мыщелковых отростков, хотя объем их перемещений значительно уменьшается. Клинически выявляются только незначительные перемещения головок мыщелкового отростка в суставной ямке. Объем боковых движений нижней челюсти в стороны сохраняется с некоторым ограничением на стороне контрактуры. Прикус у всех больных не нарушен. Такой симптом, как ограничение открывания рта, требует тщательного обследования больных для исключения острых одонтогенных воспалительных процессов в клетчаточных пространствах (абсцесс, флегмона), онкологических заболеваний, поражения элементов сочленения в виде фиброзного или костного анкилозирования и дисфункции ВНЧС с передним блоком суставного диска.
Дифференциальной диагностике способствуют тщательное клиническое и рентгенологическое исследование зубочелюстной системы. Как правило, при рентгенологическом исследовании у больных этой группы изменений костных структур нижней челюсти и ВНЧС не обнаруживается. Только при оссифицирующем миозите можно выявить различной формы дополнительную интенсивную тень в проекции мышцы, а у больных с онкологическими заболеваниями изменения челюстных костей.
Лечение контрактуры нижней челюсти
Вид и характер лечебных мероприятий зависят от локализации рубцово-измененных тканей и продолжительности болезни с момента появления ограничения открывания рта до обращения за медицинской помощью.
При оссифицирующем миозите жевательной мышцы удаляют оссифицированный участок мышцы и избыток костной ткани вместе с надкостницей в области ветви нижней челюсти.
У больных с рубцовыми изменениями слизистой оболочки и подлежащих тканей ретромолярной и задних отделов щечной области пораженные ткани иссекают до восстановления движений нижней челюсти. Дефект закрывают кожно-мышечными лоскутами с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы на верхней питающей ножке. Оперативное вмешательство рекомендуется проводить в два этапа: на первом формируют и подготавливают лоскут, на втором – устраняют контрактуру путем иссечения рубцово-измененных тканей и закрытия дефекта лоскутом на ножке.
При постъинекционных контрактурах эффективно механическое разведение челюстей. Проводят двустороннюю анестезию по Берше-Дубову 2% раствором лидокаина или другим анестетиком и редрессацию челюстей. Эта процедура сопровождается ясно слышимым треском вследствие разрыва рубцовой спайки между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. После этого рот свободно раскрывается. На следующий день после такой процедуры объем открывания рта вновь уменьшается, так как больные щадят себя из-за болезни. Повторно проводят анестезию по Берше-Дубову и механическое раскрывание рта до нормы, что уже не сопровождается шумовыми явлениями. Проведение подобных процедур зависит от срока, прошедшего после развития контрактуры (в среднем 2 недели), и активной механотерапии. После первых 3 дней подобные лечебные мероприятия проводят с интервалом 2-3 дня и закрепляют полученные результаты физиотерапевтическими процедурами.
Описание:
Контрактура нижней челюсти - это сведение челюстей, обусловленное патологическими изменениями и нарушениями эластических свойств мягких тканей челюстно-лицевой области, функционально связанных с височно-нижнечелюетным суставом.
Причины контрактуры нижней челюсти:
По характеру течения и этиологии различают нестойкие и стойкие . Нестойкие контрактуры большей частью являются результатом ослабления жевательных мышц после длительного ношения шин с межчелюстной резиновой тягой, а также при воспалительных процессах в мягких тканях, окружающих нижнюю челюсть. Стойкие контрактуры нижней челюсти обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области после огнестрельных ранений лица, транспортной травмы лицевого скелета, переломов венечного отростка нижней челюсти и скуловой дуги, и воспалительных процессов околочелюстной области.
Рубцовые изменения слизистой оболочки полости рта могут возникнуть в результате язвенно-некротического , гуммозного , номы, ожогов, травмы. Значительное ограничение открывания рта связано с рубцами, расположенными между верхним и нижним сводом преддверия полости рта, а также на слизистой оболочке в области переднего края ветви челюсти. Рубцы эти часто оказываются спаянными с ветвью нижней челюсти. Нередко, особенно после огнестрельных ранений, ожогов электрическим током и номы, рубцовые изменения развиваются одновременно во всех околочелюстных тканях, что приводит к нарушению функции органов и резкой деформации лицевого скелета.
Симптомы контрактуры нижней челюсти:
При контрактуре нижней челюсти нарушаются речь и прием пищи. Зубы, особенно передние, принимают веерообразное положение. Нередко имеет место деформация верхней и нижней челюстей. Если контрактура наступила в период роста лицевого скелета, то нижняя челюсть несколько отстает в развитии, но деформация ее не столь значительна, как при анкилозе.
Лечение контрактуры нижней челюсти:
Устранение сведения челюстей, восстановление подвижности и эластичности мягких тканей лицевого скелета при контрактуре нижней челюсти достигается хирургическим лечением с использованием в послеоперационном периоде методов механотерапии, лечебной гимнастики и физиотерапии. Хирургическое вмешательство следует выполнять под общим обезболиванием. При этом производят иссечение рубцов или продольное рассечение с закрытием раневой поверхности тканями, прилежащими к дефекту или взятыми из других участков тела. Небольшие рубцовые стяжения удается устранить применением треугольных лоскутов по Лимбергу. Благоприятные отдаленные результаты во многом зависят от радикальности удаления рубцов. При этом необходимо достигнуть максимального раскрытия рта. Образовавшиеся дефекты замещают эластическими мягкими тканями. В ранние сроки после операции целесообразно активно использовать лечебную физкультуру и механотерапию. При контрактуре, вызванной Рубцовыми деформациями кожи и подкожной клетчатки, образовавшийся дефект после иссечения рубцов закрывают треугольными лоскутами, перемещенными из окружающих тканей, или языкообразными лоскутами на ножке, заимствованными из прилежащих подчелюстной области, шеи и др. При обширных дефектах мягких тканей^ образующихся после иссечения рубцов, при которых требуется большое количество пластического материала, целесообразно использовать ткани филатовского стебля. Поверхностные рубцы слизистой оболочки в области угла рта и щек устраняют продольным рассечением их и перемещением встречных треугольных лоскутов слизистой оболочки и подслизистого слоя, выкроенных по обе стороны дефекта.
При наличии плоских рубцов на слизистой оболочке и в под-слизистом слое щек, вызывающих стойкое сведение челюстей, достаточно отсечь рубцовые тяжи на всем протяжении от места прикрепления их к альвеолярному отростку верхней и нижней челюстей и добиться полного открывания рта. Образовавшиеся при этом раневые поверхности следует закрывать расщепленными кожными лоскутами, взятыми дерматомом или острой бритвой. Пересадку лоскутов производят на стенсовых вкладышах или марлевых валиках, пропитанных йодоформом. Вкладыши, покрытые эпидермизированной поверхностью кожного трансплантата, вводят в послеоперационный дефект, на слизистую оболочку над вкладышами накладывают шелковые швы или фиксируют их с помощью съемных протезов. На 8- 9-й день после операции снимают швы, извлекают стенсовые или марлевые вкладыши и назначают активную лечебную физкультуру.
Иссечение массивных и глубоких рубцов в области щек нередко приводит к обнажению жевательной мышцы. При этом получить благоприятные отдаленные результаты можно только после возмещения дефекта тканями филатовского стебля.
Пластический материал филатовского стебельчатого лоскута широко используется также при рубцовых деформациях, одновременно распространяющихся на кожу, подкожную клетчатку, мышцы, слизистую оболочку полости рта и подслизи-стый слой.
При контрактуре, обусловленной наличием рубцов в области жевательной или медиальной крыловидной мышцы, показано отсечение их от ветви нижней челюсти подчелюстным доступом. Из-за рубцов в окружающих тканях иногда не. удается достигнуть самостоятельного открывания рта. В этих случаях применяют винтовой роторасширитель, который вводят между молярами. В момент насильственного открывания рта осуществляют пальцевое обследование раны и скальпелем рассекают в поперечном направлении рубцовые тяжи жевательной мышцы. Рубцово-измененную медиальную крыловидную мышцу следует отделить от внутренней поверхности угла и ветви нижней челюсти при помощи изогнутого распатора. Достигнув максимального раскрывания рта между молярами на стороне операции, вводят резиновую распорку. Распорку следует удалить на 6-7-й день после операции и приступить к активной лечебной гимнастике. Отсеченная мышца прирастает на новом месте к ветви нижней челюсти.
При костных сращениях венечного отростка со скуловой дугой производят резекцию венечного отростка. В зависимости от paспространения рубцов пользуются оперативным доступом из дугообразного разреза в области угла челюсти или подскуловым доступом. Обнажение ветви челюсти из дугообразного разреза начинают с отслойки мягких тканей вместе с надкостницей по наружной поверхности ветви, а затем по внутренней до обнажения вырезки нижней челюсти. После того как обнажен венечный отросток, скальпелем и ножницами отсекают сухожилие височной мышцы. Намечают линию, по которой будет произведена резекция кости, дрильбором делают отверстия на расстоянии 0,5-1 см один от другого, затем долотом пересекают основание отростка и удаляют его. Ударять молотком по долоту надо не сильно, чтобы не повредить ткани, расположенные кнутри от венечного отростка. На мягкие ткани накладывают швы из кетгута, на кожу - глухие швы из полиамидной нити.
При подокуловом доступе проводят разрез длиной 3 см по нижнему краю скуловой кости, не доходя 1 ом до козелка уха. От этого разреза перпендикулярно вниз делают второй разрез, длиной тоже 3 см. Треугольный лоскут кожи отсепаровывают и отводят кнаружи. Затем скальпелем отсекают жевательную мышцу от скуловой кости, тупым путем проникают в глубину раны и обнажают вырезку нижней челюсти, передний край мыщелкового отростка и основание венечного. После отсечения сухожилия височной мышцы долотом рассекают основание венечного отростка и отсеченный конец его удаляют. Разведенные мягкие ткани возвращают в прежнее положение и кожную рану зашивают наглухо. Операцию заканчивают введением резиновой распорки на больной стороне между боковыми зубами. Сроки удаления распорки и проведения лечебной физкультуры те же, что и при рассечении рубцов в области мышцы.
Прогноз при комплексном лечении контрактур нижней челюсти благоприятный.
Под контрактурами челюстей принято понимать полное или частичное стойкое сведение челюстей, обусловленное мощными Рубцовыми разращениями, расположенными как в мягких тканях околочелюстной области, так и между нижней и верхней челюстью. Следовательно, борьба с контрактурами должна заключаться главным образом в уничтожении этих рубцов.
Контрактуры, возникшие вследствие рубцового сведения челюстей, мы определяем как рубцовые. В некоторых случаях рубцы могут переходить в костные разращения. Такое стойкое сведение челюстей мы относим к костным контрактурам. Стойкие контрактуры чаще всего возникают после огнестрельных повреждений, номы, сыпного тифа, язвенного стоматита и других воспалительных процессов, причем значительно большее число составляют рубцовые контрактуры, меньшее - костные. Рубцы могут захватывать как слизистую оболочку с подслизистым слоем, так и кожу с подкожной клетчаткой.
При контрактурах, вызванных Рубцовыми изменениями слизистой оболочки полости рта с подслизистым слоем, после иссечения рубцов, чаще всего расположенных в щечных карманах и переходных складках, остается настолько обширный дефект, что заместить его перемещением местных тканей не удается и приходится прибегать к свободной пересадке кожи.
Иссекать рубцы следует всегда на всем протяжении, причем нередко они тянутся от угла рта до переднего края восходящей ветви.
Основной, наиболее трудной задачей является фиксация кожного трансплантата после операции в полости рта. Существующие для этого способы описаны нами в разделе «Пересадка кожи». Отрицательной стороной свободной пересадки кожи для замещения слизистой полости рта при глубоком расположении рубцов является сильное сморщивание лоскута и трудность его фиксации во рту. Кроме того, лоскут лишен жировой прослойки, которая для щек имеет большое значение.
Гуссенбауэр (Hussenbauer) впервые предложил в 1887 г. выкроить на щеках лентообразные лоскуты, основанием перед ухом и после иссечения рубцов завернуть лоскуты (при двусторонней контрактуре) в рот и подшить их там к слизистой.
Роттер (Rotter) выкраивал поперечный лоскут на внутренней поверхности плеча и подносил его с рукой к щеке, где впереди жевательной мышцы делал вертикальный сквозной разрез, через который протаскивал лоскут и подшивал его к краям слизистой после рассечения рубцов.
К подобным операциям относится и способ, предложенный в 1920 г. Н. В. Алмазовой. Преимущества этого способа, описанного нами в разделе «Восстановление щеки», в том, что в случае необходимости одним лоскутом могут быть восстановлены слизистая и кожа. Необходимо, однако, учесть, что после иссечения обширных рубцов слизистой и кожи, вызвавших контрактуру, замещение образовавшегося дефекта указанными выше способами трудно выполнимо из-за недостатка пластического материала. Кроме того, при всех этих способах на лице появляются дополнительные рубцы.
Наилучшим и легко выполнимым в этих случаях методом устранения контрактур является операция с применением филатовского стебля. Операция при сквозных поражениях рубцами щечной области при помощи стебля расчленяется на три этапа:
- 1) образование филатовского стебля;
- 2) сквозное рассечение рубцов, иссечение их и закрытие образовавшейся раневой поверхности стеблем;
- 3) восстановление обоих слоев щеки стеблем.
Операция проводится следующим образом. Заготавливают филатовский стебель на животе и переносят его на руку. Через 2-3 недели рассекают рубцы сквозным разрезом от угла рта до восходящей ветви, чем добиваются полного раскрытия рта. После рассечения рубцов образуются раневые поверхности по линии рассечения и сквозной дефект щеки, обнаруживаемый при открывании рта. Обнаженные поверхности краев дефекта закрываются сшиванием слизистой с кожей. Позже отделяют ножку стебля от живота и рассекают конец стебля на две половины на протяжении 3-4 см. Эти половины конца стебля подшивают к краям дефекта щеки в области угла между челюстями (рис. 370). После приживления стебель отсекают от руки и разрезают его по всей длине по верхнему и нижнему его ребрам. Затем расслаивают края дефекта щеки и вшивают стебель по всей длине щеки для образования внутреннего и наружного слоя щеки.
В некоторых случаях, несмотря на полное рассечение рубцов щеки, рот или вовсе не открывается, или открывается частично. Причина заключается в том, что, кроме щеки, рубцы могут распространяться по ветви нижней челюсти вверх и служить спайкой между венечным отростком с одной стороны и скуловой костью и дугой - с другой. Иногда такие рубцовые спайки превращаются в костные (рис. 371). В таких случаях после рассечения щеки через разрез следует проникнуть распатором по переднему краю ветви вверх до основания венечного отростка, отслоить надкостницу и резецировать его.
Если контрактура обусловлена рубцовым изменением всех слоев только щеки, не доходящим до угла между челюстями, устранение ее значительно упрощается.
Ножку стебля вшивают в здоровую кожу на щеке позади рубцов. Когда стебель приживет, его отсекают от руки, разрезают по верхнему и нижнему краям, иссекают все рубцовые ткани щеки и к краям образовавшегося дефекта пришивают стебель, причем внутреннюю сторону его сшивают со слизистой, а наружную - с кожей (рис. 372).
Костные спайки могут образоваться между альвеолярными отростками нижней и верхней челюстей. В этих случаях спайки после рассечения над ними мягких тканей приходится рассекать долотом, а края их сравнивать кусачками (рис. 373, а, б) и сшивать над ними слизистую оболочку. Если костные спайки связывают ветвь с бугром верхней челюсти, то для устранения их необходимо произвести резекцию переднего края ветви нижней челюсти.
Очень редко наблюдаются случаи, когда даже после резекции переднего отдела ветви рот не открывается. Это бывает тогда, когда ветвь по всей ширине спаяна с верхней челюстью. В таких условиях для раскрытия рта необходимо сделать остеотомию ветви тотчас под местом спайки (см. «Анкилоз челюсти»). После операции по поводу контрактуры челюстей в течение 3-4 месяцев необходимо тщательно проводить активную и пассивную лечебную гимнастику даже при хорошем раскрывании рта, чтобы предупредить рецидив. Больной должен 3-4 раза в день по 10-15 минут возможно сильнее открывать рот. Одновременно необходимо до отказа открывать рот роторасширителем, деревянным винтом или пробками, т. е. применять все виды механотерапии. Можно прибегнуть и к специальным аппаратам, например аппарату Дарсиссака (рис. 374), Вайнштейна, Ахмедова.
Приводим фотографии больных, оперированных по поводу стойких контрактур нижней челюсти. На рис. 375 показана больная, у которой при плоских рубцах слизистой и неизмененной коже рубцы были иссечены и заменены свободными кожными лоскутами.
На рис. 376 изображен больной, у которого имелось костное сращение (см. рис. 371,6) венечного отростка со скуловой костью. Операция произведена со стороны полости рта разрезом по переднему краю ветви нижней челюсти. Через этот разрез был резецирован венечный отросток.
Больной, у которого рубцы располагались в переднем отделе щеки в области угла рта, оперирован с хорошим исходом при помощи удвоенного лоскута по А. Э. Рауэру (рис. 377).
Контрактура височно-нижнечелюстного сустава - это сведение челюстей различной этиологии, вплоть до полной неподвижности нижней челюсти.
Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении аппаратов, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение из очага воспаления).
Различают три степени воспалительной контрактуры. При первой степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3-4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при второй - отмечается ограничение открывания рта в пределах 1-1,5 см; при третьей - рот открывается менее чем на 1 см.
Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа к вскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жевательных мышц путем проведения блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше-Дубову. При длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.
Рубцовая контрактура возникает вследствие Рубцовых изменений тканей, окружающих нижнюю челюсть. Это происходит при
язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечно-сосудистой декомпенсации), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актино-микоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операций удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Заживление ран вторичным натяжением ведет к образованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов.
Различают дерматогенную, десмогенную (соединительноткан-ную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.
Клиническая картина характеризуется сведением челюстей I, II, III степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие - пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие качательные и боковые движения нижней челюсти).
Лечение Рубцовых контрактур может быть консервативным, с применением парафина, пирогенала, тканевой терапии по В. П. Филатову, лидазы, репидазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, ультразвука, гелий-неонового лазера и т. д. Главная цель консервативного лечения - предотвращение развития гиалиноза кол-лагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью.
Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи фила-товского стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при глубоких рубцах).
Для предотвращения рецидива Рубцовых контрактур после хирургических вмешательств необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию.
Лечение контрактур должно быть патогенетическим. Если контрактура центрального происхождения, больного направляют в неврологическое отделение больницы для устранения основного этиологического фактора (спастический тризм,истерия) ЗВ случае наличия воспалительно-болевого тризма вначале устраняют источник воспаления (удаляют причинный зуб, вскрывают флегмону или абсцесс) , а затем проводят антибиотико, физио и механотерапию. Контрактуры, вызванные Рубцовыми спайками, сращениями венечного отростка, переднего края ветви или щеки, устраняют путем иссечения, рассечения или пластики встречными треугольными лоскутами и т. п., закрепив успех последующей активной механотерапией.
При выборе метода операции нужно учитывать локализацию и обширность рубцовых или костных сращений, наличие рубцовых изменений в кожной и мышечной ткани, паралича лицевого нерва, (травматического или иного происхождения), степень истощения больного и т. д. При прочих равных условиях ориентиром в выборе операции по поводу рубцовой контрактуры могут служить критерии.
В случае костных сращений между нижней челюстью, скуловой дугой и костью или верхней челюстью.
Для удержания пересаженных в полость рта
кожных трансплантатов пользуются специальной лечебной шиной из АКР-7 с опорной площадкой для стенсового вкладыша по М. П. Барчукову.
Кожный трансплантат, подшитый и прижатый (формирующей лечебной шиной) к раневой поверхности в полости рта, приживает, как правило, первичным натяжением. Однако под ним происходит рубцевание, которое сокращает объем движений нижней челюсти и может способствовать в той или иной мере рецидиву контрактуры. Вторичное (послеоперационное) рубцевание может также возникнуть на почве частичного некроза краев кожного лоскута.
Поэтому после операции с целью предупреждения сморщивания кожного лоскута и рубцевания под ним нужно, во-первых , оставлять во рту лечебную шину (вместе со стенсовым вкладышем) на 2—3 недели, ежедневно извлекая ее для проведения туалета полости рта. Затем изготавливают съемный протез (М. П. Барчуков, 1965).
Во-вторых , в послеоперационном периоде необходимо осуществить ряд мероприятий, предупреждающих рецидив контрактуры и укрепляющих функциональный эффект операции. К ним относится активная и пассивная механотерапия, начиная с 8—10-го дней после операции (желательно — под руководством методиста). Для механотерапии можно использовать стандартные аппараты и индивидуальные приспособления, которые изготавливают в зуботехнической лаборатории. Об этом более подробно говорится ниже. Рекомендуются физиотерапевтические процедуры (облучение лучами Букки, ионогальванизация, диатермия), способствующие профилактике образования грубых послеоперационных рубцов, а также инъекции лидазы при тенденции к рубцовому стяжению челюстей.
После выписки из стационара необходимо продолжать механотерапию в течение 6 месяцев — до окончательного формирования соединительной ткани в области бывших раневых поверхностей. Периодически параллельно с механотерапией нужно проводить курс физиотерапии. При выписке необходимо снабдить больного простейшими приспособлениями — средствами для пассивной механотерапии (пластмассовые винты и клинья, резиновые распорки и др.).
Хорошие результаты при лечении вышеописанными методами отмечены у 70,4 % больных: раскрывание рта у них между передними зубами верхней и нижней челюстей колебалось в пределах 3—4,5 см, а у отдельных лиц достигало 5 см. У 19,2 % человек величина открывания рта составляла до 2,8 см, а у 10,4%—только до 2 см. В последнем случае приходилось делать повторную операцию.
Причинами рецидивов контрактур являются недостаточное иссечение рубцов во время операции, применение (для эпидермизации раны) не расщепленного, а тонкого эпидермального лоскута А.С.
Яценко — Tiersh; некроз части пересаженного лоскута кожи; недостаточно активная механотерапия, игнорирование возможностей физиотерапевтической профилактики возникновения и лечения рубцовых стяжений после операции.
Рецидивы контрактур чаще возникают у детей , особенно у оперированных не под наркозом или потенцированным обезболиванием, а под обычной местной анестезией, когда хирургу не удается выполнить операцию по всем правилам. Кроме того, дети не выполняют назначений по механои физиотерапии. Поэтому у детей особенно важно правильное выполнение самой операции и назначение после нее грубой пищи (сухари, бублики, леденцы, яблоки, морковь, орехи и т. п.).
Другие статьи
Заболевания височно-нижнечелюсного сустава. Методы ортопедического лечения и профилактики. Часть 3.
Исследование суставного шума. Суставные шумы возникают при нарушении синхронности движений диска и головки каждого сустава, сустава с обеих сторон, при их чрезмерной подвижности, а также при деформациях суставных поверхностей.
Оперативные вмешательства при анкилозе ВНЧС. Меры профилактики рецидива анкилоза в процессе операции по методу П.П. Львова.
Остающиеся в щели распила костные шипы и выступы, особенно в задней и внутренней частях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидиву анкилоза. Поэтому, закончив низведение челюсти, хирург при помощи прямых фрез, приводимых во вращение аппаратом для обработки костей, должен сгладить края костной раны на нижнем (низведенном) и верхнем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать ее головку.
Автор использует межкостную закладку из соединительнотканной основы стебельчатого лоскута В. П. Филатова, которая обладает вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западение мягких тканей позади ветви челюсти (после ее перемещения вперед).
Анкилоз ВНЧС. Лечение анкилоза ВНЧС. Операция по методу В.И.Знаменского
Операция по методу В.И.Знаменского состоит в том, что после выделения из рубцов и остеотомии (ветвь челюсти перемещают в правильное положение, а затем закрепляют ее трансплантатом из аллогенного хряща, который подшивают вдоль заднего края ветви.
