Диетическая коррекция гипотрофии. Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при гипотрофии Питание при гипотрофии 1 степени

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ПИТАНИЯ РЕБЕНКА С ДИСТРОФИЕЙ ТИПА ГИПОТРОФИИ И ГИПОСТАТУРЫ

III этап диетотерапии

II этап диетотерапии

Этап диетотерапии

Установление толерантности к пище. Суточный объем питания состав­ляет 1/5 массы тела больного - 660 мл. Объем питания в первый день диетотерапии - 1/2 (330 мл). Основная питательная смесь - грудное мо­локо. Кратность кормления - 8. Объем одного кормления - 40 мл. До пол­ного объема (660 мл) допаиваем глюкозо-солевыми растворами, овощ­ными или фруктовыми отварами, чаем, морковной смесью.

6.00 - грудное молоко - 40,0
8.30 - грудное молоко - 40,0
11.00- грудное молоко - 40,0
13.30- грудное молоко - 40,0
16.00- грудное молоко - 40,0
18.30- грудное молоко - 40,0
21.00- грудное молоко - 40,0
23.30 - грудное молоко - 40,0

Суточный объем питания - 660 мл. Основная питательная смесь - груд­ное молоко, лечебная смесь "Роболакт". Кратность кормления - 8. Объем одного кормления - 85 мл.

6.00 - грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
8.30 - грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
11.00- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
13.30- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
16.00- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
18.30- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
21.00- грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0
23.30 - грудное молоко - 45,0

смесь "Роболакт" - 40,0

Расчет белков и углеводов проводится на приблизительно долженствующий вес (4250 г), жиров - на фактический.

Тот же ребенок, масса тела - 6400 г.

Усиленного питания.

		Промежуточный этап
Задачи этапов	Разгрузка и	> белка	> белка	то же	Оптимальное
диеты	минимальное	> солей	> солей	> углеводов	питание
	питание	<жира	> жира
Длительность этапа в	3-5-7-10	5-7	5-7	5-7 всего 15-20	До выведения из
днях					дистрофии
Количество пищи от	1/3-1/2-2/3-3/4-1
суточного объема (1)
г/кг Белки	0,7-1,5-2.0	4,0	4,0	4,0-4,5	4,0-4,5
массы		(3,0 - при женском молоке)
тела Жиры	2,0-3,0-4,0	4,0-4,5	5,0-6,0	5,0-6,0	6,0-6,5
Углеводы	8,0-10,0-11,0	11,0-12,0	12,0-13,0	13,0-14,0	15,0-16,0
	1 10 1	1 4	1,2	1,2 3,0	3,5
Соотношение б:ж:у	1:2:8 1:2:7	1: 1,5:3	1: 1,5: 3	1: 1,5: 3,5	1: 1,5: 4
	37 36
Калорийность (ккал/кг)	60-80-100	100-110	110-120	120-130	130-140
Минеральные	+	++	++	++	+++
вещества (условно)

Организационные мероприятия	Лечебные мероприятия	Контроль эф­фективности
1.Уточнение и устранение причи­ны, вызвавшей за­болевание	Патогенетическая терапия: диетотерапия при гипотрофии I степени - устранить дефекты вскармливания, наз­начить рациональное питание, повысить калорийность пищевого рациона на 10-15% до восстановления массы тела соответственно росту;	1.Восстановле­ние толерант­ности к пище 2. Нормализация
2.Организация ра­ционального сба­лансированного питания 3.Организация ре­жима дня, пребы­вание на воздухе не менее 3-х ча­сов, массаж, гим­настика	диетотерапия при гипотрофии И-Ш степени: 1 фаза - разгрузка и минимальное кормление с целью установления толерантности к пище. Суточный объем пищи составляет 1/5 массы тела при массе ниже 4500 г и 1/6 -при массе выше 4500 г. У детей первого полугодия число кормлений увеличиваем на 2, во втором полугодии- на 1. Основной физиологической смесью для детей с атро­фией и первых 3-х месяцев жизни является материнское (донорское) молоко.У детей второго полугодия и с гипотрофией II степени можно использовать В-кефир, "Малютку", "Малыш" (2/3 разведения), "Новолакт". Начинают питание с 1/3-1/2 суточ­ного объема основной смеси и в течение 3-5-7-10 дней доводят до 2/3 или полного объема. Остальное количество пищи восполняется до полного объема питьем глюко-зо-солевых растворов, фруктовых и овощных отваров, чая. Полный объем пищи ре­бенок получает 2-3 дня, затем начинается	показателей фи­зического, нерв­но-психического и статикомотор-ного развития 3.Улучшение эмоционального тонуса 4. Отсутствие дисфункциона-
4-Своевременное выявление и лече­ние очагов инфек­ции, сопутствую­щих заболеваний и осложнений	2 фаза - постепенный переход к усиленному кормлению для восстановления ре­зервных возможностей организма. На этом этапе в питание включаются лечебные или корригирующие смеси (пахтанье, "Роболакт", энпиты, творог и т.д.). Белок и углеводы рассчитывают на должентствующую или приблизительно должен­ствующую массу (фактическая масса - + 20 %), а жир только на фактическую. Ре­бенок должен быть оптимально обеспечен минеральными веществами, микро­элементами, витаминами. В конце данного этапа детям второго полугодия жизни следует ввести прикормы. Ориентироваться при выборе смесей и прикормов следует на возраст, которому ребенок соответствует по массе.	льных измене­ний со стороны внутренних ор­ганов и систем 5. Клинический анализ крови

3 фаза - весь срок, оставшийся до выведения ребенка из дистрофии. Расширяет­ся диета, лечебные смеси полностью вытесняются.При тяжелых формах гипотро­фии, сопровождающихся анорексией, обезвоживанием, интоксикацией показано парентеральное питание - в/в введение аминокислотных смесей вместе с жировой эмульсией (интралипид, липофундин) и 10%-го раствора глюкозы. При целиакии следует исключить продукты, содержащие глютен, при лактазной недостаточности - молоко (в т.ч. и материнское) и блюда, приготовленные на нем. Этим детям можно давать кисломолочные продукты. При муковисцидозе ограничивают жир и увеличивают белок до 3-5 г/кг массы те­ла, потребность в жирах покрывается в основном за счет растительных масел. При диетотерапии нарушений аминокислотного обмена используют комбинации специальных диетических препаратов (берлофен, лофеналак, гипофелат, альбу-мид и др.).

Ферментотерапия назначается с учетом данных копрограммы (см. Аллергодерматозы).

Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, Е, А, РР, группы В в лечебной дозе, при тяжелых формах - парентерально. Биологически активные препараты:

бифидумбактерин, бификол, колибактерин от 2 до 5 доз 3-4 раза в сутки, лакто-бактерин (с 5-10 мл в сутки новорожденным до 50-100 мл детям второго полугодия жизни в 3-4 приема).

Стимулирующая терапия (апилак, дибазол, метацил, жень-шень, пантокрин, алоэ, плазма, альбумин и т.д.) строго по показаниям при восстановлении общей реак­тивности ребенка.
Анаболические гормоны (неробол, ретаболил) - только при упорной гипотрофии.

СХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПИТАНИЯ ТИПА ГИПОТРОФИИ

Частота осмотра специалистами	При осмотре обратить внимание на:	Дополнительные исследования	Основные пути оздоровления	Длительность наблюдения	Профилактически е прививки
Педиатр 1 раз в 2 недели в первом полугодии жизни и 1 раз в месяц во 2-м полугодии. За­тем - 1 раз в квар­тал. Специалисты в плановом поряд­ке и по показа­ниям, но не реже 1 раза в год	Аппетит, стул, пси­хоэмоциональный тонус, сон, цвет и эластичность кожи, признаки полиги­повитаминоза, тол­щину подкожного жирового слоя и равномерность его распределения, нервно-психическое и физическое раз­витие, его гармо­ничность, стигмы дисэмбриогенеза, иммунобиологи-ческое состояние организма	Антропометрия, клинический ана­лиз крови, мочи, копроцитограмма, исследование кала на гельминты, про­стейшие 2 раза в год. Пробы с а-ксилозой, на трип­син и др. фермен­ты в кале, на диса-харидазную недос­таточность. Краниограмма - по показаниям	Устранение при­чин, вызвавших расстройство пи­тания, рациональ­ное вскармлива­ние применитель­но к типу и степени тяжести дистро­фии. Расчет пита­ния по фактически съеденной пище с последующей кор­рекцией, витами-но- и ферментоте-рапия. Массаж, гимнастика, УФО, аэротерапия, уход, закаливание	Не менее 1 года	При гипотрофии II и III степени про­филактические прививки противо­показаны

Гипотрофия, особенно у детей раннего возраста, чаще всего развивается в результате недостаточного питания, когда ребенок систематически недополучает каких-либо необходимых ему пищевых веществ (чаще всего - белка и витаминов). Такое неполноценное питание обычно имеет место при нерациональном искусственном вскармливании детей первого года жизни.

В связи с этим в организме ребенка возникают дистрофические изменения, а они в свою очередь приводят к нарушениям работы пищеварительной системы: уменьшается выработка пищеварительных соков, снижается их активность, нарушаются переваривание и всасывание пищевых веществ, развивается так называемый диcбактериоз (нарушение микрофлоры кишечника).В результате у ребенка отмечается остановка или даже потеря массы тела.

Гипотрофия может развиться у ребенка также в результате перенесенных заболеваний, особенно после острых кишечных инфекций, воспаления легких, а у детей более старшего возраста - в результате хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы и других.

В некоторых случаях гипотрофия развивается в связи с нарушениями питания плода в период его внутриутробного развития (это так называемая внутриутробная гипотрофия). А также в результате родовой травмы. Такие гипотрофии носят упорный характер и лечение их осуществляется в стационарных условиях.

При гипотрофии правильное питание является одним из главных средств комплексного лечения. Оно строится таким образом, чтобы рацион больного ребенка обеспечивал не только его физиологическую потребность в основных пищевых веществах, но и соответствовал индивидуальным возможностям детского организма. Ведь при значительном отставании в развитии у ребенка имеются наиболее существенные нарушения в деятельности органов пищеварения и он не всегда может «справиться» с предлагаемой ему пищевой нагрузкой.

В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии. При гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20 процентов. Например, если масса тела у ребенка в возрасте 11 месяцев составляет всего 8,5 кг при норме 10 кг (дефицит - 15 процентов), то ставится диагноз гипотрофии 1 степени.

При гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30 процентов (в нашем примере такой ребенок будет весить всего 8 или 7 кг). Если дефицит массы тела превышает 30 процентов, то это уже гипотрофия III степени.

Каковы же основные принципы диетотерапии гипотрофии?

При гипотрофии I степени, которая чаще всего возникает в результате заболеваний или нарушений в организации вскармливания, бывает достаточно просто наладить правильное питание ребенка, упорядочить режим кормлений, позаботиться о том, чтобы в его рацион входило достаточное количество белковой пищи и продуктов, богатых витаминами. После такой терапии отмечаются быстрая нормализация состояния больного и хорошие темпы нарастания массы тела.

Лечение гипотрофии II и III степени (последняя, как правило, лечится в стационарных условиях) требует значительно больших усилий. Здесь особенно важно соблюдать индивидуальный подход к больному, учитывать его состояние и способность вынести необходимую пищевую нагрузку.

При таких тяжелых формах гипотрофии диетотерапия проводится в два этапа: на первом этапе ребенку назначают дробное кормление, при котором объемы пищи могут составлять от 1/2 до 2/3 полагающегося по возрасту объема. Но при этом обязательно следят за тем, чтобы ребенок получал достаточное количество жидкости. На втором этапе производится постепенное увеличение объемов питания до положенной по возрасту нормы.

Проводя лечебное питание, врач ведет расчеты основных пищевых веществ рациона больного на 1 кг его массы тела. При этом количество белков и углеводов рассчитывается исходя из возрастных физиологических норм на ту массу тела, которую ребенок должен иметь по возрасту. Если у ребенка степень отставания массы тела от нормы очень велика (гипотрофия III степени), то эти расчеты проводятся на приблизительно долженствующую массу, которая представляет собой фактическую массу + 20 процентов. В приведенном выше примере, если у 11-месячного ребенка нормальная (долженствующая) масса тела должна составлять 10 кг, а фактически она равна 7 кг, то приблизительно долженствующая масса составит 8,4 кг (7+ 1,4).

Жиры в питании ребенка, страдающего гипотрофией, рассчитываются всегда только на настоящую массу тела, так как их переносимость у таких детей резко снижена.

По мере того как состояние ребенка улучшается, масса тела начинает стойко нарастать, дефицит ее уменьшается, питание постепенно приближается к физиологическому, полностью обеспечивающему возрастную потребность в основных пищевых веществах и энергии.

Какие продукты лучше использовать для ребенка с гипотрофией?

Для детей первых двух месяцев жизни оптимальным питанием является грудное материнское молоко. При отсутствии молока у матери следует постараться достать донорское молоко хотя бы на первые 2-3 месяца жизни ребенка. Если же и донорского молока нет, приходится использовать искусственные молочные смеси. Но при этом выбирать надо только адаптированные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания. К ним относятся отечественные молочные смеси «Малютка», «Детолакт», «Ладушка», «Аистенок», «Солнышко», а также импортные-«Симилак» (США), «Пилтти», «Бона» (Финляндия), « Роболакт », «Линолак» (Венгрия),

«Импресс» (Германия), «Сноу-Бренд» (Япония) и другие. Разведенное молоко и такие смеси, как В-рис, В-кефир, которые еще, к сожалению, довольно часто готовятся на наших молочных кухнях, использовать для питания детей, больных гипотрофией, нельзя, так как эти продукты очень бедны белком и практически лишены витаминов. При гипотрофии у детей раннего возраста часто наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому этим детям очень полезны кисломолочные продукты. Они улучшают процессы пищеварения, хорошо усваиваются, нормализуют состав микрофлоры кишечника. Детям первого года жизни кисломолочные продукты следует давать в виде адаптированных смесей, таких, как ацидофильная смесь «Малютка», «Бифилин», «Бифилакт» и другие. Более старшим детям можно давать кефир, ацидофилин, простоквашу, ряженку.

Очень важно не затягивать сроки введения прикорма. В ряде случаев детям с гипотрофией прикорм назначается даже в более ранние сроки, нежели здоровым. Овощное пюре рекомендуется начинать давать с 3,5 месяца, мясо (в виде дважды провернутого отварного фарша) - с 5-5,5 месяца. Творог можно вводить с первых недель жизни, в том числе и при грудном вскармливании, с целью коррекции количества белка в рационе ребенка, особенно если он страдает плохим аппетитом и не высасывает всю положенную ему норму молока или смеси. Однако количество необходимого творога определяет врач с учетом общего суточного количества белка, которое получает ребенок, его потребностей в этом ингредиенте и пищевых возможностей больного.

Для коррекции белкового компонента в питании детей более старшего возраста широко используются богатые белком продукты: мясо, яйца, рыба, творог, сыр, кисломолочные продукты, а также различные субпродукты (печень, сердце, мозги, язык и другие), которые к тому же богаты железом и другими минеральными веществами, а также витаминами.

Для обогащения рациона ребенка белком можно использовать и новые диетические специализированные высокобелковые продукты - энпиты (энпит белковый, энпит обезжиренный). Они представляют собой сухую молочную смесь, обогащенную биологически ценными молочными белками, растительным маслом, витаминами, препаратами железа. Преимущество этих продуктов в том, что с их помощью можно в небольшом количестве смеси ввести ребенку значительное количество белка. Энпиты можно использовать и как напитки (обычно в виде 15- или 20-процентного раствора), и как добавки в любое блюдо (каша, суп, смесь). Количество необходимого белка определяют исходя из его содержания в порошке, которое указано на этикетке.

Обычно у детей, страдающих гипотрофией, отмечается выраженное снижение аппетита. Чаще всего это бывает связано с нарушением пищевого стереотипа.

По норме аппетит у человека возникает тогда, когда желудок освобождается от очередной порции пищи. У детей раннего возраста это случается через 3-4 часа после кормления. При гипотрофии, которая часто сопровождается нарушением пищеварения и снижением выработки пищеварительных соков, обычная порция пищи не успевает перевариться к следующему кормлению, поэтому ребенок не испытывает чувства голода. Если в этом случае ребенка заставляют съесть какое-то количество пищи (с уговорами, с развлечениями, иногда насильно), у него возникает рвота как защитный рефлекс от перекорма. При частых повторениях такой ситуации может возникнуть привычная рвота не только во время кормления, но даже при одном виде пищи. При этом страдает не только работа органов пищеварения, но иногда и психическое состояние ребенка.

Если ребенок отказывается от пищи, ни в коем случае не следует кормить его насильно. Лучше пропустить одно кормление или отодвинуть его на более позднее время, а затем кормить ребенка небольшими порциями, но чаще, распределив полагающуюся ему пищу на 5-6 или более приемов. И все же при этом промежутки между отдельными кормлениями должны быть не менее 3 часов.

Очень важно в начале кормления дать ребенку какой-либо продукт или блюдо, обладающее способностью усиливать отделение пищеварительных соков и тем самым повышать аппетит. Это может быть кислый фруктовый или ягодный сок, кусочек селедки, квашеная капуста, соленый огурец, салат из сырых овощей. Хорошим сокогон-ным действием обладает крепкий мясной бульон. Кстати, некоторые педиатры рекомендуют мясной бульон даже детям самого раннего возраста, если у них резко понижается аппетит. В этом случае бульон можно давать по 1-2 чайные ложки перед кормлением начиная с 2-3 месяцев жизни. Однако очень важно обращать внимание на возможность аллергических реакций (сыпь, покраснение кожи щек). В этом случае от бульона приходится отказываться.

Для детей с пониженным аппетитом очень важно строго соблюдать режим кормления - ничего не давать съестного в промежутках между отдельными приемами пищи, а также не давать много пить, тогда он более охотно будет начинать еду с жидких блюд. В то же время при кормлении ребенка ему можно разрешать запивать твердую пищу водой, соком или овощным отваром и, конечно, не ограничивать питье непосредственно после кормления.

Большое значение для улучшения аппетита имеет правильное, спокойное и терпеливое отношение взрослых к питанию ребенка с пониженным аппетитом. Надо всячески стремиться максимально разнообразить его рацион, придавать блюдам привлекательный, аппетитный вид, красиво сервировать стол. В течение некоторого времени можно применить метод «свободного кормления», то есть кормить ребенка по его желанию. Наиболее любимые им блюда готовить чаще других, но при этом несколько менять рецептуру, добавляя необходимые богатые белком продукты (мясо, творог и другие).

Некоторые дети более охотно едят за общим столом, в кругу семьи, в обществе других детей. Известны такие факты, когда при определении ребенка в дошкольное учреждение у него улучшался аппетит, прекращались привычные рвоты. В общем в организации питания ребенка с плохим аппетитом бывает необходимо проявлять определенную изобретательность.

Иногда ребенок плохо ест из-за того, что к началу кормления находится в возбужденном состоянии, слишком увлечен игрой, какими-нибудь занятиями. В этом случае можно несколько отодвинуть (на 20-30 минут) прием пищи, дать время на то, чтобы ребенок смог перестроиться, успокоиться. Если он перевозбужден - отвлечься от занятий и переключиться на еду.

В жаркие летние дни или при высокой температуре воздуха в помещении организм ребенка теряет много жидкости. Это приводит к уменьшению выработки пищеварительных соков и снижению аппетита. В таких случаях перед началом кормления ребенку рекомендуется дать немного прохладной кипяченой воды или несладкого сока, можно начать кормление с кисломолочного напитка (кефир, простокваша). Можно изменить режим кормления: в самое жаркое полуденное время дать ребенку второй легкий завтрак (кефир, булочку, фрукты), а обед отнести на более позднее время, скажем, после дневного сна. Тогда хорошо отдохнувший и проголодавшийся после легкого завтрака ребенок легко справится с достаточно калорийным обедом.

И еще один момент следует учитывать при организации питания детей, страдающих гипотрофией. При всех видах гипотрофии, даже при незначительном дефиците массы тела, у детей отмечаются явления гиповитаминоза. Поэтому в питание таких детей следует вводить максимальное количество свежих овощей, фруктов, ягод, а при их недостатке - витаминные препараты. В первую очередь витамин С, который благотворно влияет на общий жизненный тонус, улучшает обменные процессы, повышает сопротивляемость инфекциям. Препарат витамина С можно давать детям в течение круглого года, но особенно важно это делать в зимне-весенний период, когда в натуральных продуктах очень мало этого витамина. Также полезно провести повторные курсы приема поливитаминных препаратов (по назначению врача).

Диетическая коррекция гипотрофии

Несмотря на то, что основные подходы к диетотерапии гипотрофии разработаны достаточно давно - в 50–70 е годы, до настоящего времени окончательно не определена степень пищевой, в том числе белковой, нагрузки у детей с различной степенью гипотрофии, остается спорной и длительность ее использования, особенно у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями.

Экспериментальные работы и исследования с участием детей, проведенные за последние годы, изменили наши представления об оптимальном питании. Предполагаемая взаимосвязь между усиленным питанием на первом году жизни (избыточное потребление белка) и развитием в дальнейшем метаболического синдрома находит все больше подтверждений.

Нарушения питания в критические периоды, к которым относится весь период внутриутробного развития, а также первые месяцы жизни ребенка, приводят к стойким изменениям метаболизма, которые повышают риск развития метаболического синдрома, остеопороза, аллергических заболеваний.

Еще в 1980–1990 гг. Barker D. J. впервые определил взаимосвязь между низким весом при рождении и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 го типа, а также метаболического синдрома. Существует предположение, что причиной его возникновения является усиленное питание маловесных детей, в том числе детей с внутриутробной гипотрофией. Это действительно возможно при длительном избыточном питании детей, особенно после первого года, когда формируются основы пищевого поведения, сохраняющиеся в течение всей жизни. Но, с другой стороны, при длительном дефиците питания происходят изменения обмена веществ, направленные на максимальное сохранение энергии, и результатом является снижение скорости роста и тощей массы тела, при увеличении жировой составляющей (абдоминальный жир). То есть как недостаточное, так и избыточное питание может привести к развитию метаболического синдрома. Однако при дефиците нутриентов, помимо этого, еще снижается интеллект, а также развиваются остеопения, анемия и другие дефицитные состояния, имеющие отдаленные негативные последствия. Нерациональное питание и низкая физическая активность в последующие годы увеличивает риск возникновения метаболического синдрома.

Как показывают исследования, проведенные Sawaya A. L., количественная и качественная оптимизация питания детей с задержкой физического развития, возникшей в результате недостаточного питания, позволяет вернуться к нормальным прибавкам в массе и длине тела, способствует нормализации состава тела, плотности костной ткани и метаболизма инсулина у детей любого возраста. Однако у детей до двух лет этот процесс протекает быстрее.

Лечение детей с гипотрофией заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи.

Для выбора тактики диетологического лечения необходимо:

определить причины нарушения физического развития;

установить дефицит массы тела и роста;

Затем проводится коррекция качественного и количественного состава рациона с учетом физиологических потребностей ребенка, его функциональных возможностей и специфики патологии.

На наш взгляд, принципиальные различия в подходах к проведению диетотерапии существуют при гипотрофии I–II и гипотрофии III степени. Это обусловлено различиями в течении обменных процессов, функционировании пищеварительной системы и характере выявленных гормональных нарушений. Кроме того, традиционные принципы ведения детей с гипотрофией I и II степени схожи и отличаются лишь расчетами первоначального поступления пищевых веществ. При гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени - на фактическую с постепенным переходом на долженствующую. В то же время большинство детей с гипотрофией II степени (как правило, это дети с различной патологией) уже получают усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела. В такой ситуации ограничение питания нецелесообразно, первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени.

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания, а также различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые способствуют оптимальному росту и функционированию органов ЖКТ, улучшают всасывание пищевых веществ и оптимизируют созревание иммунной системы ребенка, а также длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДПНЖК), оказывающими влияние на ростозависимую экспрессию генов, рост клеток и активность мембранозависимых процессов. Возможно использование кисломолочных смесей в количестве не более 1/2 от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т. п.) не должны назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог).

При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии, основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом характера основного заболевания (мальабсорбция, повышенные потребности и др.).

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 3). Однако ряд заболеваний требует повышения энергетической ценности рациона (бронхолегочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др.).

Гипотрофия II степени преимущественно развивается при тяжелой врожденной или приобретенной патологии, недостаточное питание становится его причиной значительно реже. Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела (табл. 3). Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование грудного молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высокогидролизованного молочного белка со среднецепочечными триглицеридами.

В дальнейшем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона и лишь в последнюю очередь - жировую. Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (Элькар, Оротат калия, Корилип, Лимонтар, Глицин и др.).

Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. В случаях, когда гипотрофия II степени обусловлена тяжелым течением хронического заболевания и ребенок на момент обращения к врачу уже получает высококалорийную диету, проводится ревизия рациона. На фоне медикаментозного лечения основного заболевания и использования препаратов, способствующих улучшению переваривания и усвоения нутриентов и средств, положительно влияющих на обменные процессы, назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды.

Постепенно, с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма, преимущество следует отдавать кашам промышленного производства, для разведения которых используются указанные смеси. Особое внимание уделяется достаточному содержанию в рационах питания мясного пюре, растительных масел.

Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени, как правило, возникает при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. При этом резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании парентерального питания и энтерального, что требует стационарного лечения. Парентеральное питание начального периода должно быть обоснованным, сбалансированным и максимально кратковременным из-за опасности развития тяжелых осложнений. В первые дни используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии.

Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений кислотно-основного состояния (КОС) (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений. Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах гипотрофии является длительное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузионного насоса). Постоянное (или с небольшими интервалами) медленное введение специализированных продуктов абсолютно оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при порционном введении.

При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки и нормализуется моторика верхних отделов ЖКТ. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил) .

Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Предпочтительно наличие в лечебном продукте и ДПНЖК, особенно докозагексаеновой кислоты (ДГК), способствующей снижению активности воспалительного процесса, связанного с основным заболеванием, и адекватному иммунному ответу. В Научном центре здоровья детей РАМН накоплен большой положительный опыт по использованию специализированной лечебной смеси Альфаре, обогащенной ДГК, в питании тяжелобольных детей с нарушениями нутритивного статуса.

Энергетическая ценность продуктов на основе высокогидролизованного молочного белка колеблется в пределах 0,66–0,72 ккал/мл, что при введении одного литра обеспечит ребенку 650–720 ккал/сут. При необходимости в первые дни лечебная смесь может разводиться в концентрации 5–7 г сухого порошка на 100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период применения смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.

Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище (анорексии, рвоты, диареи). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси - 10 раз, а затем 7–8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. С этой целью при переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления.

В репарационный период осуществляется коррекция белкового, углеводного и затем жирового компонентов питания, расчет нутриентов производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона (табл. 3). В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей. При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белка - 5 г/кг/сут, жира - 6,5 г/кг/сут, углеводов - 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца. Основным показателем адекватности диетотерапии служит прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут, средней - 5–10 г/кг/сут и низкой - менее 5 г/кг/сут. В настоящее время причиной развития гипотрофии III степени у детей, как правило, является тяжелая хроническая соматическая патология, а не недостаточное питание, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания являются основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.

Медикаментозная терапия при гипотрофии III степени

Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости проведения своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности. Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам. При дисбактериозе кишечника, проведении антибактериальной терапии назначаются биопрепараты. Применение анаболических средств осуществляется с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их использование может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. На первых этапах лечения целесообразно парентеральное введение витаминных препаратов. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится начиная с периода репарации. Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы..

Введение

гипотрофия происходит при сложении двух греческих слов: hypo - ниже, trophe -

Под гипотрофией следует понимать один из видов хронического нарушения питания, развивающегося у детей в раннем возрасте. У гипотрофиков может быть снижен вес, или наблюдаться недостаток роста.

С рождения ребенок начинает значительно набирать в массе тела, растут все его органы, в том числе и кости скелета. Если младенца неправильно кормить и ухаживать за ним – сразу начнут появляться первые признаки нарушенного питания в виде нарушения в работе различных органов и систем. Чаще всего гипотрофия развивается из-за недостатка в питании белков и калорий. При первоначальном отставании в массе тела начинаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, что ведет за собой нарушение всасывания питательных веществ. Как правило, дети также страдают от недостатка витаминов и микроэлементов в питании.

Причины возникновения гипотрофии

Причинами, ведущими к возникновению гипотрофии, служат как внутренние факторы, так и внешние. Принято различать первичную патологию, при которой существует недостаток питания, и вторичную – когда на фоне различных болезней, или других вредных факторов, питательные вещества из принимаемой пищи просто не усваиваются организмом.

К внутренним факторам относят заболевания различных внутренних органов, участвующих в пищеварении, то есть питательные вещества, под влиянием каких-либо причин, не могут усваиваться организмом. Здесь, к примеру, уместно сказать, что нарушение может быть как на уровне желудочно-кишечного тракта, так и на тканевом и клеточном уровне. При этом возникают различные нарушения обмена в самой клетке. Клеточные запасы энергии постепенно уменьшаются. В случае их полного истощения начинается естественный процесс отмирания клеток.

Внутренние причины гипотрофииНепосредственными внутренними причинами гипотрофий являются:

• Энцефалопатии, возникающие у плода еще в период беременности. Здесь идет речь о том, что в период внутриутробного развития у плода нарушается нормальная деятельность центральной нервной системы, с вторичным нарушением работы всех внутренних органов и систем.
• Недоразвитие легочной ткани. Недостаточное обогащение кислородом крови приводит к нарушению обмена веществ в организме, и замедляет развитие органов и систем.
• Врожденная патология желудочно-кишечного тракта - когда постоянно присутствуют такие явления, как запоры или рвота (при болезни Гиршпрунга, долихосигме, нарушенном расположении поджелудочной железы).
• Частые операции на брюшной полости, которые приводят к синдрому «короткой кишки». Нарушается естественный физиологический процесс переваривания пиши.
• Наследственные заболевания иммунной системы, приводящие к снижению защитных сил организма, неспособности бороться с инфекцией.
• Некоторые эндокринные болезни. Гипотиреоз – заболевание щитовидной железы, при котором замедляются рост и обменные процессы в организме. Гипофизарный нанизм – болезнь центрального органа эндокринной системы, в результате которой не вырабатывается достаточное количество гормона роста.
• Заболевания обмена веществ, которые передаются по наследству. К примеру, галактоземия (непереносимость молока и молочных продуктов питания), фруктоземия – аналогичное заболевание, при котором организм ребенка не усваивает фруктозу, содержащуюся в овощах и фруктах. К более редким наследственным патологиям, относящимся к нарушению обмена веществ, относят: лейциноз, болезнь Ниманна–Пика, Тея – Сакса и другие.

Неблагоприятные внешние факторы, ведущие к возникновению и развитию гипотрофий, встречаются реже. Тем не менее, не стоит их недооценивать. Постоянное воздействие внешних факторов, отрицательно влияющих на рост и развитие детей на протяжении длительного периода, отражаются не только в недостатке веса или роста, но может привести к довольно печальным последствиям со стороны общего состояния и здоровья ребенка в будущем.
Внешние причины гипотрофииК внешним причинам, влияющим на развитие гипотрофий, относят:
1.

Пищевые факторы. Сюда включают несколько категорий причин:

• Во-первых, количественный недокорм малыша возникает вследствие недоразвития женской груди (плоский сосок, втянутый сосок) или нехватки женского молока. Со стороны ребенка причиной могут быть: недоразвитая нижняя челюсть, постоянные рвоты, короткая уздечка у нижнего края языка.
• Во-вторых, недостаточное вскармливание качественным грудным молоком матери, или неправильное использование питательной смеси, позднее введение докорма или прикорма ребенку, недостаточное поступление всех необходимых и полезных ингредиентов в пищевом рационе малыша – также приводит к хроническому недоеданию и развитию гипотрофии.

Инфекционные болезни. Бактериальная или вирусная инфекция может появиться на любом из этапов жизни беременной женщины или ребенка. Хроническое течение таких заболеваний, как

пиелонефрит

Инфекции мочевых путей,

кишечные инфекции

Могут значительно замедлять полноценное развитие ребенка. При этих заболеваниях снижается

иммунитет

А также происходит значительное истощение организма и снижение веса.

В среднем организм тратит на 10% больше энергии при легких инфекционных заболеваниях. А в случае среднетяжелых инфекционно-воспалительных процессов энергетические затраты значительно возрастают, и могут достигать около 50% от общих энергетических затрат всего организма.

Поражения кишечника , а именно его слизистой оболочки, ведут к нарушению всасывания питательных веществ и развитию гипотрофии.

Токсические факторы. Длительное воздействие ядовитых токсических веществ, вредных отходов продуктов химического производства, отравления витаминами А или Д, лекарственными средствами – все это оказывает крайне неблагоприятное воздействие на организм детей, в особенности младенцев.

Клинические признаки и симптомы гипотрофий по степеням

Клиническая картина гипотрофии во многом связана с недостаточным потреблением пищевых продуктов. Кроме того, важное место в

симптомах болезни

занимают нарушения нормального функционирования органов и систем. Все клинические признаки и симптомы принято разделять на синдромы. Синдромом называют совокупность симптомов при поражении какого-либо органа или системы.

При гипотрофии выделяют несколько основных синдромов: 1. Первым из них является синдром, при котором нарушается трофическая функция органов и тканей. Здесь идет речь о том, что замедляются обменные процессы в органах и тканях организма, падает масса тела, подкожно-жировой слой становится намного тоньше, кожа становится вялой и дряблой.

2. Другим немаловажным синдромом является синдром, при котором происходит нарушение пищеварительных функций. Страдает весь пищеварительный тракт. В

вырабатывается меньше соляной кислоты и пепсина, в кишечнике не хватает

ферментов

для переработки пищевого комка.

Основными симптомами синдрома пищеварительных нарушений являются:

• расстройство стула, которое может проявляться как в виде запоров, так и поносов;
• вздутие живота (метеоризм);
• стул становится неоформленным, блестит;
• при более детальном исследовании стула, в нем обнаруживаю непереваренные остатки пищи.

3. Синдром нарушения функций центральной нервной системы. Очевидно, что недостаток питания у ребенка отражается на его центральной нервной системе. Такие дети часто беспокойны, у них появляются отрицательные эмоции, кричат, нарушен сон. Также на протяжении длительного времени можно заметить явное отставание в развитии ребенка (физическое и умственное). Снижен мышечный тонус, дети вялые, апатичные.

4. Следующим важным синдромом, требующим особого внимания, является синдром, при котором нарушается кроветворение и защитные функции иммунной системы. Снижение количества красных кровяных клеток (

эритроциты

гемоглобином

) проявляется в виде

Снижение устойчивости по отношению к различным инфекциям приводит к тому, что такие дети часто болеют хроническими воспалительно-инфекционными заболеваниями, причем все симптомы выражаются слабо и нетипично.

В каждом отдельном случае может быть выражен больше один из вышеперечисленных синдромов. Проявления гипотрофии зависят также от преобладания недостатка какого-либо компонента пиши. Например, при белковом голодании превалируют симптомы нарушения кроветворения и снижения защитных сил организма.

Выделяют три степени гипотрофии. Данное разделение необходимо для удобства оценки общего состояния ребенка и для планирования объема проводимого лечения. Но в действительности степени гипотрофии – это стадии одного и того же процесса, следующие одна за другой.

Гипотрофия первой степени

Первоначально недостаток питательных элементов организм пытается компенсировать накопленным подкожно-жировым слоем. Жиры из депо мигрируют в кровь, проходят через

и превращаются в энергию для поддержания нормальной физиологической активности органов и систем.

Первоначально жировые запасы исчезают в области живота, затем в других местах. Оценка степени истощения подкожно-жирового слоя производится разными методиками. Наиболее практичным, и вместе с тем информативным методом, считается индекс Чулицкой. В основе данного метода лежит измерение окружности плеча в двух разных местах, затем бедра и голени, а от получившейся суммы отнимают рост ребенка. Норма для ребенка до года равна 20-25 см. Другой способ представляет собой измерение кожной складки в четырех разных местах: на животе слева от пупка, на плече, в области лопаток, и наконец, на бедре с внешней стороны. При нормальном росте и развитии ребенка кожная складка равна приблизительно 2-2.5 см. При первой степени гипотрофии индекс Чулицкой равен 10-15 сантиметрам, а кожная складка незначительно уменьшается.

Симптомы гипотрофии первой степени:

• Жировые складки дряблые, тонус мышц снижен, теряется эластичность и упругость кожи.
• Рост ребенка первоначально соответствует возрастным нормам.
• Масса тела снижена приблизительно от 11% до 20% от первоначальной.
• Общее самочувствие нормальное. Отмечается быстрое утомление.
• Нарушений со стороны центральной нервной системы нет. Сон тревожный, прерывистый.
• Ребенок немного раздражителен, может срыгивать съеденную пищу.

Гипотрофия второй степениИзменения те же что, при первой степени, но отличие состоит в том, что они немного углубляются, а также появляются другие характерные симптомы:

Признаки гипотрофии второй степени:

• Подкожный жировой слой сильно истончается на ногах, руках, и может отсутствовать на животе или груди.
• Индекс Чулицкой снижается, и варьирует в пределах от одного до десяти сантиметров.
• Кожные покровы бледные, сухие.
• Кожа дряблая, легко сдвигается в складки.
• Волосы и ногти становятся ломкими.
• Снижается мышечная масса на конечностях, масса тела убывает приблизительно на двадцать - тридцать процентов, также отмечается отставание в росте.
• Нарушается терморегуляция, такие дети быстро замерзают, или также быстро перегреваются.
• Высок риск обострения хронических инфекций (пиелонефрит, отит, пневмония).
• Нарушение устойчивости по отношению к принимаемой пище. В связи с трофическими нарушениями ворсинок и слизистой оболочки кишечника нарушается пищеварение, в частности всасывание питательных веществ. Появляется дисбактериоз, то есть преобладает патогенная бактериальная флора. У детей появляются: усиленное газообразование, вздутие и дискомфорт в области живота. Нередки запоры или поносы, часто сменяющиеся друг за другом.
• Снижается мышечный тонус. Из-за значительно сниженного тонуса мышц живот выпячивается наружу, и создается впечатление лягушачьего живота.
• Недостаток витамина Д и кальция в организме приводит к дополнительному развитию слабости мышц, развитию симптомов остеопороза (вымывание кальция из костей). При этом кости черепа становятся мягкими, большой и малый роднички остаются открытыми довольно длительное время.
• Со стороны центральной нервной системы также выявляется ряд патологических нарушений, сходных с таковыми при первой степени гипотрофии. Дети беспокойны, не могут уснуть, часто капризничают. Затем характерные симптомы перевозбуждения центральной нервной системы постепенно сменяются вялостью и апатией к окружающему миру.

Гипотрофия третьей степениОтражает всю полноту клинической картины заболевания. При данной степени максимально выражены нарушения работы всех органов и систем. Первичная причина заболевания обуславливает наиболее тяжелое состояние ребенка, малоэффективность предпринимаемых мер по выведению ребёнка из данного состояния, и его дальнейшее выздоровление. Третья степень гипотрофии характеризуется сильным истощением организма, снижением всех видов обмена веществ.

Характерные признаки и симптомы гипотрофии третьей степени:

• По внешнему виду можно сразу определить, что существует хронический недостаток питания. Подкожно-жировой слой отсутствует практически во всех местах, включая лицо. Кожные покровы сухие, бледные и настолько истончены, что ребенок выглядит, будто мумия.
• При попытке образовать пальцами кожную складку практически отсутствует сопротивление здоровой кожи. Эластичность кожи настолько снижена, что складка не расправляется в течение длительного времени после отпускания пальцев. По всему телу образуются глубокие морщины.
• Мышечная масса и масса тела в целом настолько малы, что индекс упитанности по Чулицкой не определяется, либо отрицательный. Общее снижение массы тела составляет 30% и более от нормальных показателей.
• На лице видно западение щек, скулы выпячиваются вперед, выражено заострение подбородка.
• Четко выражены проявления нехватки жизненно важных микроэлементов и витаминов.
• Нехватка железа сказывается на появлении трещин в углах рта (заеды), а также анемии.
• Недостаток витаминов А и С проявляется в виде появления на слизистых оболочках: кровоточивости и атрофии (отмирание, уменьшение в размерах) десен, стоматита в виде мелких белесоватых высыпаний.
• Живот сильно растянут за счет слабости мышц, поддерживающих его.
• Температура тела часто скачет вверх вниз за счет того, что не работает центр терморегуляции в головном мозге.
• Резко снижен иммунитет. Можно обнаружить признаки вялотекущих хронических инфекций. Воспаление среднего уха – отит, воспаление почек – пиелонефрит, воспаление легких – пневмония.
• У ребенка рост отстает от среднестатистических показателей.

Варианты течения гипотрофииОтставание в росте и развитии ребенка может присутствовать на каждом этапе его развития, начиная преимущественно со второй половины беременности, и заканчивая периодом младшего школьного возраста. При этом проявления заболевания характеризуются своими особенностями.

В зависимости от периода развития гипотрофических проявлений, различают четыре варианта течения гипотрофии:

• внутриутробная гипотрофия;
• гипостатура;
• квашиоркор;
• алиментарный маразм.

Внутриутробная гипотрофияВнутриутробная гипотрофия берет свое начало еще во внутриутробном периоде. Некоторые авторы называют данную патологию внутриутробной задержкой развития плода.

Существует несколько вариантов развития внутриутробной гипотрофии: 1. Гипотрофический – когда нарушается питание всех органов и систем, плод развивается очень медленно, и не соответствует сроку беременности.

2. Гипопластический – этот вариант развития означает, что наряду с недостаточным общим развитием организма плода, существует и некоторое отставание в созревании и развитии всех органов. Здесь идет речь о том, что органы и ткани при рождении недостаточно сформированы, и не полностью выполняют свои функции.

3. Диспластический вариант течения гипотрофии характеризуется неравномерным развитием отдельных органов. Одни, например

Печень - развиваются нормально, соответствуя сроку беременности, а другие - наоборот, отстают в своем развитии, или развиваются несимметрично.

Гипостатура

Гипостатура – термин берет свое начало из греческого языка, и означает hypo – ниже, или под, statura – рост, или величина. При этом варианте развития гипотрофии существует равномерное отставание как в росте ребенка, так и в его массе тела.

Единственное отличие от истинной гипотрофии заключается в том, что кожные покровы и подкожно-жировой слой не подвергаются сильным изменениям.

Гипостатура, как один из вариантов течения гипотрофии, возникает вторично при хронических заболеваниях некоторых внутренних органов. Развитие гипостатуры обычно связано с переходными периодами роста и развития ребенка. Один из таких периодов приходится на первое полугодие жизни ребенка. При этом к материнскому молоку начинают понемногу добавлять продукты питания, молочные смеси - другими словами, докармливать ребенка. Появление данной патологии на втором году жизни связано, прежде всего, с врожденными хроническими заболеваниями. Вот часто встречающиеся из них:

• Врожденные пороки сердечнососудистой системы. Нарушение кровообращения ведет к недостаточному притоку кислорода и питательных веществ к органам и тканям.
• Энцефалопатии в сочетании с эндокринными расстройствами также крайне неблагоприятно влияют на обмен веществ в организме, задерживая развитие и рост.
• Бронхолегочная дисплазия – это нарушенное развитие легочной ткани еще в период внутриутробного развития плода. При этом возникают серьезные осложнения, связанные с дыханием и доставкой кислорода в кровь.

Как уже было сказано выше, дети с гипостатурой преимущественно отстают в росте. Было доказано, что устранение причины, вызвавшей данную патологию, постепенно приводит к нормализации роста таких детей.
Квашиоркор

Термином квашиоркор принято называть такой вариант течения гипотрофии, который встречается в странах с тропическим климатом, и где в питании преобладает растительная пища.

Кроме того существуют специфические нарушения, при которых организм недополучает, не синтезирует или вовсе не усваивает белковую пищу.

К нарушениям, способствующим развитию квашиоркора, относятся:

• Длительное нарушение пищеварения, проявляющееся постоянным неустойчивым стулом - другими словами, у ребенка хроническая диарея.
• При заболеваниях печени нарушается ее белковообразовательная функция.
• Заболевания почек, сопровождающиеся повышенной потерей белка вместе с мочой.
• Ожоги, чрезмерные кровопотери, инфекционные заболевания.

Недостаточное потребление белковых продуктов (мясо, яйца, молочные) приводит к своеобразному течению данной патологии, выражающемуся в четырех основных и постоянных симптомах:

1. Нервно-психические расстройства – ребенок апатичен, вял, у него наблюдается повышенная

сонливостьотсутствие аппетита

При обследовании таких детей часто можно выявить отставание в психомоторном развитии (поздно начинает держать головку, сидеть, ходить, речь формируется с большим опозданием).

2. Отёки обусловлены недостатком белковых молекул в крови (

альбуминов

Глобулинов и др.). Альбумины поддерживают онкотическое

давление

в крови, привязывая к себе молекулы

Как только возникает белковая недостаточность, вода сразу покидает сосудистое русло и проникает в межтканевое пространство – образуется местная отечность тканей. В начальных стадиях болезни отекают преимущественно внутренние органы, но этот факт ускользает от внимания родителей. В развернутых (манифестных) стадиях болезни отекают периферические ткани.

появляются на лице, стопах, конечностях. Создается ошибочное представление, что ребенок здоров и упитан.

3. Cнижение мышечной массы. Мышечная масса, а вместе с ней сила, значительно уменьшаются. Белковое

голодание

приводит к тому, что организм заимствует собственные белки из мышц. Происходит так называемая атрофия мышечных волокон. Мышцы становятся дряблыми, вялыми. Вместе с мышцами нарушается питание подлежащих тканей и подкожно-жировой клетчатки.

4. Опоздание в физическом развитии детей. Сопровождается недостаточностью ростового показателя, в то время как масса тела снижена намного меньше. Дети при квашиоркоре низкого роста, приземисты, двигательная активность находится ниже нормы.

Кроме постоянных симптомов, у детей, страдающих квашиоркором, присутствуют другие признаки заболевания, встречающиеся с различной частотой.

Частыми симптомами считаются: 1. Изменение цвета, смягчение истончение и, в конце концов, выпадение волос на голове. Волосы становятся светлее, а в более поздних проявлениях болезни, или у детей старшего возраста, обнаруживаются обесцвеченные, или вовсе седые пряди волос.

2. Дерматит

– воспаление поверхностных слоев кожных покровов. На коже проявляются покраснение,

Трещины. В последующем кожа на пораженных участках отшелушивается, и на этом месте остаются следы в виде светлых пятен.

К редким симптомам относят: 1. Дерматоз – красно-коричневые пятна округлой формы.

2. Гепатомегалия – патологическое увеличение печени. Печеночная ткань замещается жировой и соединительной тканью. Печень не способна образовывать ферменты и другие активные вещества, необходимые для нормальной функции всего организма.

3. Нарушения функции почек. Снижается фильтрационная способность. В крови накапливаются вредные продукты обмена веществ.

4. Нарушения стула носит постоянный характер. У ребенка присутствует постоянный понос. Каловые массы блестят и неприятно пахнут.

Подытоживая изложенный материал, с уверенностью можно сказать, что квашиоркор – это заболевание, исключительно редко встречающееся в странах с умеренным климатом. Страны, расположенные в данной географической широте, имеют развитый социальный статус и уровень жизни, поэтому практически исключается возможность недоедания и дефицита в питании белков и калорий.

Алиментарный маразм

Алиментарный маразм (истощение) встречается у детей младшего и старшего школьного возраста. При маразме присутствует недостаток как белков, так и калорий.

Чтобы установить причину и поставить точный диагноз, выясняют:

• Из истории начала заболевания узнают, какова была масса тела ребенка еще до того, как появились первые признаки гипотрофии.
• Социально-экономическое положение, в котором находится семья ребенка.
• По возможности выяснить суточный рацион.
• Есть ли рвота или хроническая диарея, и насколько часто возникает.
• Принимает ли данный ребенок какие-либо лекарственные средства. Например, анорексигенные, которые подавляют аппетит, или мочегонные средства, выводящие из организма много полезных питательных веществ, в том числе белок.
• Есть ли нарушения со стороны центральной нервной системы: стрессовые ситуации, алкогольная или наркотическая зависимость.
• В подростковом возрасте, в частности у девочек, начиная с 12 лет, выясняют наличие и оценивают регулярность, периодичность и длительность менструального цикла.

Все вышеперечисленные факторы прямым или косвенным путем отражаются на состоянии организма, влияют на все органы и системы, угнетая их функциональную работоспособность. Тем самым предрасполагают к развитию алиментарного маразма.

Среди всех симптомов, появляющихся при алиментарном маразме, выделяют постоянные и редкие симптомы.

К постоянным симптомам относят:

• потеря массы тела достигает до 60% от нормальной, соответствующей возрасту;
• уменьшение толщины подкожно-жирового слоя;
• уменьшение массы мышечных волокон;
• конечности больного становятся очень тонкими;
• на лице появляются множество морщин, кожа обтягивает все лицевые кости и, кажется, будто это лицо старика.

Редкими симптомами считаются:

• Диарея, носит хронический характер. Стул жидкий, блестит, с неприятным запахом.
• Истончение и просветление волос, которые со временем начинают выпадать.
• Обострение хронических инфекций – очень частый спутник ослабленного недоеданием организма.
• Молочница – грибковое заболевание, при котором поражаются слизистые оболочки полости рта, влагалища и мочеиспускательного канала. Проявляются выделениями белесоватого цвета, зудом и дискомфортом в указанных местах.
• Симптомы поливитаминной недостаточности, в зависимости от нехватки определенных витаминов и минералов.

При объективном обследовании у таких детей обнаруживается множество патологических изменений среди всех органов и систем:

• Глазные изменения проявляются воспалением век, образованием новых мелких сосудов на роговой оболочке. Во внутренних углах глаз появляются бляшки сероватого цвета (недостаток витамина А).
• В ротовой полости наблюдаются воспалительные изменения слизистой оболочки и десен. Язык увеличивается в размерах (из-за нехватки витамина В12).
• Сердце увеличивается в размерах. Недостаточная сила сердечных толчков приводит к застаиванию крови в венах, появляется отечность нижних конечностей.
• Слабость мышц передней брюшной стенки обуславливает отвислый, выступающий живот. Печень выступает за нижний край правого подреберья.
• Явные неврологические нарушения проявляются в нервозности, повышенной раздражительности, мышечной слабости, в снижении сухожильных рефлексов.

Функциональные изменения отражают степень патологических нарушений, связанных с белково-калорийной недостаточностью:

• Ухудшается память, снижаются умственно-познавательные способности, в том числе работоспособность.
• Падает острота зрения. Недостаток витамина А обуславливает снижение зрения в сумеречное время.
• Острота вкусовых ощущений также снижена.
• Недостаток витамина С приводит к повышенной ломкости капилляров. На коже можно заметить мелкоточечные кровоизлияния после легкого щипка.

Нехватка незаменимых жирных кислотЕсли присутствует дефицит незаменимых жирных кислот (линолевая и линоленовая кислоты), незамедлительно появляются специфические симптомы, характерные при недостаточном их потреблении. Линоленовая и линолевые кислоты в большом количестве содержатся в растительных маслах (оливковое, подсолнечное, соевое).

В большинстве случаев данный вариант гипотрофии появляется у детей грудного возраста, которым недостает в питании материнского молока. Коровье молоко и другие молочные смеси не содержат незаменимые жирные кислоты количестве, необходимом для энергетических и пластических затрат молодого организма. В зависимости от недостаточности той или иной жирной кислоты, симптомы заболевания будут немного отличаться друг от друга.

При недостатке линолевой кислоты появляются следующие симптомы:

• Сухость кожных покровов с отшелушиванием поверхностного рогового слоя.
• Алопеция (облысение).
• Заживление ран продолжается длительный период.
• Тромбоцитопения – пониженное количество тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за ее свертываемость) в крови. Недостаток тромбоцитов приводит к повышенной ломкости мелких сосудов, при случайных мелких бытовых повреждениях кожных покровов кровотечение удлиняется. Незначительные щипки вызывают появление множества мелкоточечных кровоизлияний.
• Длительный неустойчивый стул (диарея).
• Периодические обострения инфекционных заболеваний (к примеру, кожи или легких).

Недостаток линоленовой кислоты приводит к:

• онемению и парестезии (чувство покалывания) нижних и верхних конечностей;
• общей мышечной слабости;
• нарушению четкости зрения.

В целом, тяжесть патологических изменений и отставание массы тела от роста зависят от множества причин, в том числе от длительности белкового и калорийного голодания юношей и девушек. Поэтому своевременное выяснение причин приводящих к развитию алиментарного маразма может предотвратить все патологические последствия.
Диагностика гипотрофииОсновные положения

Подходя к этапу диагностирования гипотрофии, вариантов течения, возможных осложнений со стороны других органов - необходимо учитывать несколько моментов.

Обнаружение важных клинических признаков по всем основным системам, вовлеченным в патологический процесс. Сюда включают следующие нарушения:

• нарушения упитанности – проявляются в виде истончения подкожно-жирового слоя и трофических изменений;
• нарушения пищеварительной функции – включают изменение устойчивости к пище;
• нарушения обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного;
• функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы.

Важным, и основным критерием для диагностирования данной патологии, является размер подкожного жирового слоя. Чем тоньше этот слой, тем более выражено нарушение общего состояния организма.

Вторым моментом, который не должен ускользать от внимания врачей, является дифференцировка патологических изменений, происходящих при гипотрофии, с другими похожими заболеваниями, со снижением роста, массы тела, и общего физического развития детей.

Симптомы детей с гипостатурой очень схожи с таким заболеванием, как нанизм. Это патология центральных эндокринных органов (гипоталамуса и гипофиза), при которой не вырабатывается гормон роста – соматотропин. При данном заболевании, в отличие от гипостатуры, нет патологических изменений в виде истончения подкожного жирового слоя и других трофических нарушений. Все органы развиваются равномерно, хотя и уменьшены в размере.

Оценка состояния ребенка и определение степени патологических изменений определяется также по характеру каловых масс. Первоначально при гипотрофии стул скудный, без цвета, с характерным зловонным запахом. В дальнейшем нарушения функциональной способности перерабатывать пищу желудочно-кишечным трактом приводят к тому, что стул становится обильным, блестит, в нем присутствуют остатки непереваренной пищи, мышечных волокон. Инфицирование патогенными бактериями слизистой оболочки кишечника влечет за собой явления дисбактериоза (диарея, вздутие и дискомфорт в области живота).

Вследствие недостаточного поступления белка, организм использует внутренние резервы (из мышц, жировой ткани), продукты обмена которых в виде аммиака выводятся почками. Моча таких больных имеет запах аммиака.

Лабораторные исследования

Ввиду того, что при гипотрофии присутствует многообразие патологических изменений, лабораторные анализы будут вариабельны, в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа. К примеру, при анемии будет снижение числа эритроцитов и гемоглобина в кровяном русле.

В биохимических анализах можно обнаружить признаки нарушения работы печени, недостаток витаминов и микроэлементов.

Инструментальные методы диагностики

Применяются в тех случаях, когда существуют значительные осложнения со стороны внутренних органов. Широко распространенными методами являются:

электрокардиографическое исследование

электроэнцефалограмма

головного мозга,

ультразвуковое исследование

других внутренних органов.

Ультразвуковое исследование используют при увеличении границ сердца, увеличенной печени или других патологических изменениях в брюшной полости.

При необходимости, или в сомнительных случаях, лечащий врач назначает соответствующий инструментальный метод

диагностики

по своему усмотрению.

Диагностика гипотрофии и степени патологических изменений является непростой задачей, и требует от врача большого терпения, внимательности и опыта.

Лечение гипотрофии

Чтобы лечить гипотрофию, недостаточно принимать лекарственные средства в виде витаминных препаратов, или начинать усиленное кормление. Терапия такого заболевания должна включать целый комплекс мероприятий, направленных на устранение причины возникновения гипотрофии, поддержание оптимального сбалансированного питания по возрасту, а также выполнению лечебных мероприятий для устранения осложнений, связанных с нарушенным питанием.

Комплексная терапия включает:

• Определение причины, вызвавшей гипотрофию, одновременно с попыткой её регулировки и устранения.
• Диетотерапию, которая подбирается индивидуально в каждом определенном случае, а также зависит от степени патологических нарушений в организме.
• Обнаружение хронических очагов инфекции, способствующих развитию гипотрофии, а также активное их лечение.
• Симптоматическое лечение, которое включает применение поливитаминных и ферментных препаратов.
• Соответствующий режим с правильным уходом и воспитательными мероприятиями.
• Периодические курсы массажа и лечебной гимнастики.

ДиетотерапияДиетотерапия является основополагающим методом лечения при гипотрофии. Назначение соответствующих продуктов питания зависит от множества факторов, в частности от степени истощения организма. Но самым главным в подходе к диетотерапии является степень поражения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы. Не во всех случаях бывает так, что при большом уменьшении подкожного жирового слоя больной чувствовал себя плохо.

При назначении диетотерапии следуют нескольким основным принципам (этапам): 1. Первоначально проверяется устойчивость пищеварительной системы к потребляемым продуктам питания. То есть насколько сильно поражен желудочно-кишечный тракт, и может ли пища полноценно перерабатываться и усваиваться организмом.

Период выяснения устойчивости к пищевым продуктам по продолжительности занимает от нескольких дней при первой степени гипотрофии, до полутора – двух недель при третьей степени. Данный процесс предусматривает наблюдение врача за тем, как усваивается принимаемая пища, и нет ли появления осложнений в виде диареи, вздутия живота или других симптомов желудочно-кишечного расстройства.

С первого дня лечения суточный объем пищи не должен превышать обычного по возрасту:

• 2/3 для гипотрофиков первой степени.
• 1/2 для гипотрофиков второй степени.
• 1/3 для гипотрофиков третьей степени.

2. Второй этап знаменуется тем, что больной находится в переходном этапе. Другими словами, назначенное комплексное лечение вместе с соответствующей диетой оказывают благоприятное влияние на восстановление здоровья ребенка.

В этом периоде происходит постепенная компенсация недостающих микроэлементов, витаминов и других питательных веществ. Происходит уменьшение количества приемов пищи, зато увеличивается калорийность и количественный объем. С каждым днем добавляют к каждым приемам пищи небольшое количество смеси, до полного восстановления полноценного объема питания, в соответствии с возрастом.

3. Третьим периодом в диетотерапии является этап усиленного приема пищи. Только после полного восстановления функциональной активности желудочно-кишечного тракта, больному можно увеличивать нагрузку пищей.

В третьем периоде продолжают усиленное кормление, однако, с ограничением потребления белка, поскольку повышенное потребление белковых продуктов не усваивается полностью организмом.

На протяжении каждого этапа диетотерапии периодически проверяется стул на содержание остаточных пищевых волокон и жира (копрограмма).

Другими, не менее важными условиями при назначении диеты, являются: 1. Сокращение периодов между кормлениями. А сама частота кормлений увеличивается на несколько раз в день, и составляет:

• при гипотрофии первой степени - семь раз в день;
• при второй степени - восемь раз в день;
• при третьей степени – десять раз в день.

2. Применение легкоусвояемой пищи. Лучше всего подходит молоко матери, а при отсутствии его используют молочные смеси. Выбор молочной смеси производится с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка, а также при нехватке того или иного питательного ингредиента в суточном режиме больного.

3. Ведение адекватного периодического контроля питания. С этой целью заводят специальные дневники, где отмечают количество съеденной пищи. Систематический контроль одновременно производится за стулом, диурезом (количество и частота мочеиспусканий). Если внутривенно вводятся питательные смеси, то их количество также записывается в дневнике.

4. Несколько раз в неделю берут анализ кала на присутствие непереваренных пищевых волокон и жировых включений.

5. Каждую неделю взвешивают ребенка, и производят дополнительные расчеты для вычисления необходимого количества питательных элементов (белков, жиров и углеводов).

Критериями эффективности проводимой диетотерапии считаются:

• нормализация состояния и упругости кожных покровов;
• улучшение аппетита и эмоционального состояния ребенка;
• каждодневные прибавки массы тела, в среднем на 25-30 грамм.

В самых тяжелых случаях, при гипотрофии 3 степени, ребенок не может самостоятельно принимать пищу. К тому же его желудочно-кишечный тракт значительно поврежден, и не может перерабатывать пищу. В таких случаях детей, больных гипотрофией, переводят на парентеральное питание (внутривенно-капельно вводят питательные растворы). Также парентерально применяют различные составы минералов и электролитов (дисоль, трисоль), которые восполняют недостающий объем жидкости в организме, и регулируют обмен веществ.
Уход за больными гипотрофией

Комплексный подход в лечении гипотрофии предусматривает соблюдение надлежащего ухода за такими детьми. На дому можно лечить детей с первой степенью истощения, но при условии, что нет других сопутствующих заболеваний, и риск развития осложнений минимален. Стационарное лечение гипотрофии 2-3 степени проводится в стационаре в обязательном порядке, вместе с мамами малышей.

• Условия нахождения в палатах должны быть максимально комфортными, и заключаются в следующем: освещение соответствовало всем нормативным стандартам, проветривание осуществлялось два раза в день, температура воздуха была оптимальной, в пределах 24-25 градусов Цельсия.
• Ежедневные прогулки на свежем воздухе служат одновременно как закаливание, так и в качестве профилактики возникновения инфекций верхних дыхательных путей (застойная пневмония).
• Периодическое проведение гимнастических упражнений и курсы массажа помогут восстановить сниженный тонус мускулатуры, и окажут благоприятное воздействие на общее состояние организма.

Коррекция нарушенного баланса кишечной микрофлоры осуществляется с применением лакто- и бифидобактерий. Эти лекарственные средства выпускаются в виде капсул, которые применяются несколько раз в день. К данным препаратам относятся: бифидумбактерин субтил, йогурт.
Ферментотерапия

Ферментотерапия используется при сниженной функциональной способности желудочно-кишечного тракта. Принимаемые препараты замещают недостаток желудочного сока;

амилазылипазы

поджелудочной железы; в эту группу лекарственных препаратов входят

фесталкреон

Панзинорм, разведенный желудочный сок.

Витаминотерапия

Является обязательной частью лечения гипотрофии. Прием начинают с парентерального введения (внутривенно, внутримышечно) витаминов С, В

При улучшении общего состояния переходят на энтеральный (через рот) прием витаминов. В последующем применяют поливитаминные комплексы, курсами.

Стимулирующая терапия

Предназначена для улучшения обменных процессов в организме. В тяжелых случаях назначают

иммуноглобулин

Который предохраняет организм от возрастающего вредного воздействия патогенных микроорганизмов, повышает защитные силы и не дает развиваться хронической инфекции.

Препараты дибазол, пентоксиффилин,

женьшень

– улучшают периферическое кровообращение, доступ кислорода и питательных веществ к внутренним органам и тканям. Активизируют работу центральной нервной системы.

Симптоматическое лечение

У каждого гипотрофика присутствуют какие-либо осложнения. Поэтому, в зависимости от патологического состояния, назначают лекарственные средства, поддерживающие их работоспособность и функциональную активность:

• При анемии назначают препараты железа (сорбифер, тотема). Если у ребенка очень низкий показатель гемоглобина (ниже 70г/л), ему назначают переливание эритроцитной массы.
• При рахите назначают прием витамина Д, а также профилактческие курсы физиотерапии. С этой целью используют облучение ультрафиолетовыми лучами при помощи специальной кварцевой лампы.

Профилактика развития гипотрофии

1. Еще в период беременности необходимо применять профилактические мероприятия по правильному режиму беременной женщины. Надлежащий уход, полноценное питание и предотвращение влияния вредных факторов внешней среды максимально снизят риск возникновения гипотрофии при рождении.

2. Начиная с рождения, очень важным моментом в профилактике гипотрофии является естественное

вскармливание

матерью своего младенца. Материнское молоко содержит огромное количество питательных веществ и витаминов, необходимых для молодого организма, а самое главное - в легкоусвояемой форме.

3. При условиях нехватки женского молока производят докорм ребенка питательными молочными смесями. Одно из главных правил докорма - его следует производить до грудного кормления.

4. Начиная с полугодовалого возраста ребенка необходимо начинать прикармливать. Существует несколько главных правил прикорма:

• Ребенок должен быть полностью здоров.
• Употребляют продукты питания соответственно возрасту ребенка.
• Прикорм вводят постепенно, и до кормления материнской грудью. Ребенок кушает при помощи маленькой ложечки.
• Смена одного вида кормления заменяется одним видом прикорма.
• Употребляемые продукты питания должны быть богаты витаминами и необходимыми минералами.

5. Своевременная диагностика инфекционных заболеваний, рахита и других расстройств желудочно-кишечного тракта, позволит начать соответствующее лечение, и предотвратит развитие гипотрофии.

Подытоживая вышеизложенный материал, следует заметить, что прогноз развития гипотрофии зависит, прежде всего, от причин, которые участвовали в возникновении данного патологического состояния. Условия внешней и внутренней среды, характер вскармливания, а также возраст больного – все это играет большую роль в развитии гипотрофии. При алиментарной недостаточности исход заболевания обычно благоприятный.

ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Это патология, которая представляет собой один из видов дистрофии. Данное заболевание характерно для детей возрастом до 3-х лет и развивается вследствие недостаточного питания. Гипотрофию диагностируют в том случае, когда прирост массы тела по соотношению к росту и возрасту ниже нормы на 10% и более.

Этот тип дистрофии проявляется не только недостаточным весом по отношению к росту ребенка, а и сниженным тургором кожи, отставании в развитии и обычно сопровождается существенным снижением иммунитета.

Данная патология представляет собой серьезную проблему мирового масштаба и является одной из причин детской смертности.

Классификация гипотрофии

В зависимости от природы возникновения различают:

• первичный тип – представляет собой самостоятельную патологию, которая развивается из-за недостаточного питания;
• вторичный тип – спутник какого-либо заболевания.

В зависимости от периода возникновения классифицируют:

• врожденную форму, для которой характерно нарушение внутриутробного развития плода, в результате чего у новорожденного наблюдается малая масса тела;
• приобретенную форму, при которой у новорожденного наблюдается нормальная масса тела, но впоследствии вес снижается.

В зависимости от степени тяжести течения болезни различают:

• легкую степень;
• среднюю гипотрофию;
• тяжелую степень.

Причины гипотрофии

Внутриутробные факторы:

• заболевания женщины в период беременности;
• плохое питание будущей матери;
• сильные стрессы и нервные срывы;
• вредные привычки у женщины в период вынашивания ребенка;
• работа беременной женщины на вредном производстве;
• преждевременные роды;
• гипоксия плода;
• если рост и вес будущей мамы, ниже нормы; рост – до 150 см или вес до 45 кг.

Внешние факторы;

• недостаточно хороший уход за младенцем;
• инфекционные патологии;
• недокармливание ребенка;
• гипогалактия;
• лактазная недостаточность;
• обильное срыгивание у малыша после кормления;
• алкогольный синдром плода;
• заболевания младенца, которые не дают возможности ему нормально сосать: заячья губа и другие;
• качество и количество питания недостаточное для возраста малыша;
• переизбыток витаминов D и А;
• интоксикация, вызванная лекарственными препаратами;
• кормление ребенка молочными смесями, у которых истек срок годности.

Внутренние факторы:

• аномалии в развитии внутренних органов;
• иммунодефицитные состояния;
• неправильный обмен веществ;
• нарушения в работе ЖКТ.

Симптомы гипотрофии

Симптомы данной патологии у новорожденных можно визуально обнаружить сразу после рождения ребенка. Симптоматика заболевания зависит от формы гипотрофии:

1. 1I степень характеризуется:

• сниженным тургором кожных покровов;
• бледностью кожи;
• недостаток массы тела в пределах 10-20%;
• возможно расстройство сна;
• тонким подкожно-жировым слоем;
• незначительным снижением аппетита;

При гипотрофии I степени состояние здоровья в целом остается нормальным и общее развитие ребенка при этом соответствует возрастной норме.

1. 2Для гипотрофии II степени характерны следующие признаки:

• отсутствие аппетита;
• учащенное сердцебиение может сменяться брадикардией;
• гипотония мышц;
• наблюдаются признаки рахита;
• неустойчивый стул;
• вялость или наоборот возбуждение ребенка;
• шелушение и дряблость кожных покровов;
• отсутствие подкожно-жирового слоя в области живота и конечностей у ребенка;
• частые пневмонии.

1. 3Гипотрофия III степени отличается:

• дефицитом массы тела более 30%;
• запоздалыми реакциями на внешние раздражители;
• морщинистым лицом, напоминающим маску старика;
• западанием глазных яблок;
• гипотонией;
• слабой терморегуляцией;
• появлением трещинок в уголках рта;
• гипогликемией;
• бледностью слизистых оболочек.

Осложнения при гипотрофии

Гипотрофии всегда сопутствует сниженный иммунитет, поэтому больные подвержены частым простудным заболеваниям и инфекционным болезням с осложнениями.

При некорректном лечении гипотрофия может перейти в 3 степень и закончиться смертью пациента.

Профилактика гипотрофии

Во избежание гипотрофии плода, будущие мамы должны соблюдать режим дня, свести к минимуму воздействия на плод негативных внешних факторов, вовремя лечить патологии беременности.

После рождения ребенка основное значение следует уделять:

1. 1правильно сбалансированному питанию кормящей мамы;
2. 2вовремя вводить рекомендованные педиатром прикормы;
3. 3регулярно контролировать рост и вес малыша;
4. 4своевременно посещать педиатра.

Лечение гипотрофии в официальной медицине

Метод терапии зависит от степени патологии и факторов, которые спровоцировали ее развитие. Основой лечения является правильный уход за малышом и сбалансированное питание.

Педиатр назначает витамины и ферменты, которые способствуют лучшему усваиванию еды.

Обычно терапия гипотрофии I степени проводится в амбулаторных условиях. При более сложных формах болезни лечение следует проводить в условиях стационара.

Диетолечение заключается в частом кормлении ребенка небольшими порциями. Малышей, у которых нарушен сосательный и глотательный рефлексы, кормят посредством зонда.

При тяжелой форме гипотрофии витамины, адаптогены и ферменты вводят внутривенно. Из физиотерапевтических методов предпочтение отдают лечебной физкультуре, массажу и УФО.

Полезные продукты при гипотрофии

Основой комплексного лечения при гипотрофии является полноценное питание. У детей с данной патологией потребность в питательных веществах повышена. Поэтому рацион должен быть построен с учетом всех возрастных потребностей ребенка.

Для малышей возрастом 1-2 месяца лучшим питанием является материнское молоко. Если у матери нет молока и нет возможности достать донорское, то следует использовать детские молочные смеси.

Обычно гипотрофия сопровождается нарушением в работе ЖКТ, поэтому диетологи рекомендуют вводить в рацион кисло-молочные продукты, которые не только хорошо усваиваются, но и способствуют пищеварению. Детям младше года рекомендованы адаптированные кисломолочные смеси, а малышам постарше можно давать кефир, ряженку и простоквашу.

Большое значение имеет своевременно введение прикорма. Детям, страдающим гипотрофией, прикорм можно назначать раньше, чем их ровесникам. Пюре из овощей можно начинать давать с 3,5-4 месяцев, а мясной фарш после 5 месяцев. Творог можно давать и в первые месяцы жизни с целью коррекции количества белка в рационе малыша. Для детей постарше количество белка корректируют с помощью энпитов – современных диетических продуктах с высоким содержанием белка. Это сухая молочная смесь, содержит повышенное количество витаминов, растительных масел и микроэлементов, которую в небольших количествах добавляют в основные блюда или напитки.

Дневной рацион нужно распределять на 6 или более приемов пищи. Если ребенок не хочет есть, нет смысла его заставлять, лучше пропустить прием еды и через пару часов предложить ему поесть снова.

В начале трапезы желательно давать малышу какой-то продукт, способствующий повышению аппетита. Это может быть свежие овощи, соленый огурец, кусочек селедки, кислые фрукты или соки. Для усиления отделения пищеварительных соков диетологи рекомендуют крепкий мясной бульон.

Как правило, гипотрофию сопровождает гиповитаминоз, поэтому в рационе маленького пациента должно быть достаточное количество свежих фруктов и овощей.

Средства народной медицине при гипотрофии

• для повышения аппетита взрослых народные целители рекомендуют пить напиток, состоящий из пива и молока в пропорции 1:1;
• для укрепления организма при истощении полезна смесь, состоящая из 100 г алое, сока 4-х лимонов, 500 мл меда и 400 г ядер ореха грецкого;
• несколько раз в течение дня принимать по ложке меда;
• мед смешать с маточным молочком в равных пропорциях, класть под язык за час до приема пищи;
• настой из листьев черной смородины показан при слабости и малокровии;
• малыша до года рекомендованы трижды в день свечи из маточного молочка;
• отварной лук, смешанный с медом и яблочным уксусом способствует повышению аппетита.

Опасные и вредные продукты при гипотрофии

Для того, чтобы избежать возможности гипотрофии новорожденного, будущая мать должна правильно питаться и свести к минимуму потребление таких продуктов, как:

• маргарин и транс-жиры;
• продукты фаст-фуда;
• магазинный майонез и соусы;
• рыбные и мясные магазинные консервы;
• соленья и копчености;
• сладкую газировку;
• алкоголь;
• жареную и острую пищу.

Источники информации

1. Травник: золотые рецепты народной медицины/Сост. А.Маркова. - М.: Эксмо; Форум, 2007. – 928 с.
2. Попов А.П. Траволечебник. Лечение лекарственными травами.- ООО «У-Фактория». Екатеринбург: 1999.- 560 с., илл.
3. Википедия, статья «Гипотрофия».

Перепечатка материалов

Запрещено использование любых материалов без нашего предварительного письменного согласия.

Правила безопасности

Администрация не несет ответственности за попытку применения любого рецепта, совета или диеты, а также не гарантирует, что указанная информация поможет и не навредит лично Вам. Будьте благоразумны и всегда консультируйтесь с соответствующим врачом!

В современной педиатрии существует ряд специальных нормативов физического развития детей любого возраста. Сравнение данных ребенка с возрастными нормативами позволяет оценить физическое развитие малыша.

При низких показателях массы тела грудного ребенка, несоответствии их общепринятым нормативам и отставании от роста педиатром диагностируется гипотрофия, которая, в свою очередь, может быть врожденной либо приобретенной.

Виды гипотрофии

Развитие врожденной гипотрофии новорожденного может быть обусловлено нарушением внутриутробного развития плода, вызванного различными осложнениями течения беременности (токсикозами, угрозой выкидыша, нефропатией, многоводием, острыми либо хроническими заболеваниями в период беременности и т.д.), патологическими изменениями плаценты или пуповины, а также внутриутробным инфицированием.

Большая роль в развитии гипотрофии принадлежит неправильному питанию женщины во время беременности, пренебрежению ею соблюдения режима сна и отдыха, физическим и эмоциональным перенапряжениям, употреблению алкогольных напитков, курению, некоторым вредным факторам на производстве. Возникновение данного заболевания обусловлено нарушением доставки плоду от организма матери питательных веществ и кислорода.

Возникновение приобретенной гипотрофии происходит вследствие неправильного вскармливания малыша, при наличии заболеваний пищеварительной системы инфекционной этиологии, а также при неправильном уходе, режиме и воспитании ребенка. Развитие заболевания обусловлено не только недостаточным поступлением в детский организм жиров, углеводов, энергетических веществ и белков, но и их плохим усвоением.

Ребенок страдает голодом, органы и ткани формируются с замедлением, наблюдается снижение их функциональной активности. Ввиду нарушений деятельности эндокринной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта ухудшаются метаболические процессы, что приводит к снижению массы тела.

Лечение гипотрофии с помощью диетотерапии

Особая роль в лечении гипотрофии принадлежит диетотерапии, организация которой должна носить индивидуальный характер и соответствовать тяжести патологии.

Сложность во вскармливании детей, страдающих гипотрофией, связана с необходимостью присутствия в его рационе повышенного количества питательных веществ, что, на фоне снижения устойчивости пищеварительной системы к пищевой нагрузке, может привести к полному расстройству пищеварения, а также усугубить тяжесть патологии. Поэтому подбором диеты при гипотрофии должен заниматься исключительно квалифицированный педиатр. Задачей родителей является строгое выполнение всех его назначений.

Лечение гипотрофии является индивидуальным и достаточно длительным процессом, в отдельных случаях может потребоваться госпитализация.

Основной терапевтический метод заключается в правильной организации питания, как малыша, так и матери, так как при грудном вскармливании именно материнское молоко является основным источником питательных и энергетических веществ. Поэтому питание матери должно быть достаточным не только по количеству, но и по качеству.

В соответствии с тяжестью заболевания гипотрофия может быть первой, второй или третьей степени (крайняя степень истощения организма).

Диетотерапия при гипотрофии 1 степени предполагает коррекцию рациона питания с введением недостающих питательных веществ.

При дефиците белка назначается употребление творога, кефира или белкового энпита - специального диетического продукта для лечебного питания, обладающего высокой биологической ценностью, что обеспечивается высоким содержанием в нем полноценных молочных белков, сбалансированным минеральным составом и обогащением витаминами.

Для восполнения дефицита жира в рацион питания ребенка вводятся сливки, растительное или сливочное масло в виде добавок в прикорм. Жировой компонент рациона корректируется также с помощью введения, так называемого, жирового энпита, с большим содержанием жира, который сбалансирован по жирнокислотному составу.

Дефицит углеводов встречается довольно редко, он восполняется с помощью употребления фруктовых соков, пюре и сахарного сиропа.

При правильно подобранной диете у ребенка с гипотрофией 1 степени наблюдается постепенное увеличение массы тела и, в результате - полное излечение.

Намного сложнее проводится диетотерапия при гипотрофии 2 или 3 степени. Полноценное лечение предполагает нахождения в условиях стационара.

Несмотря на необходимость увеличения пищевой нагрузки, во избежание полного расстройства пищеварения, суточная доза для ребенка с такой патологией должна составлять 1/3 или 3/5 от необходимого объема. Продолжительность данного этапа определяется педиатром в соответствии со степенью расстройства пищеварительной системы.

На первом этапе в рационе питания должно присутствовать только грудное молоко или молочная смесь (при искусственном вскармливании). Частота кормлений может быть увеличена со снижением объема одного приема пищи. Разовое количество молока постепенно увеличивается, количество кормлений уменьшается до нормального.

На втором этапе рацион питания корректируется, в него вводятся фруктовые, ягодные соки и пюре, а также корригирующие добавки (яичные желтки, творог, мясное пюре), овощное пюре и молочные каши.

Важный источник белка, недостаток которого может развиться при гипотрофии - мясо.

Здоровым детям первый прикорм в виде мясного пюре вводится, как правило, на седьмом месяце. Ребенку с гипотрофией мясо рекомендуется давать уже в возрасте пяти месяцев. Целесообразно использование мясных консервов, предназначенных для детского питания.

Дети с гипотрофией, особенно врожденной, могут иметь извращения пищевых реакций: они могут полностью отказаться от приема пищи или предпочитать только сладкие, либо, наоборот, кисломолочные продукты, отказываться от еды с ложечки, есть только во время сна и т.д.

Потакание капризам малыша может способствовать усугублению проявлений гипотрофии, поэтому важно соблюдать правильный режим питания, который соответствует возрасту ребенка.

Правильно организованная диетотерапия при строгом соблюдении рекомендаций врача-педиатра приводит к полному излечению от гипотрофии.

В России долгие годы общепринятым был термин гипотрофия, что является синонимом белково-энергетичес-кой недостаточности.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) - али­ментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявля­ющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплекс­ным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролит­ного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

БЭН может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов

Эндогенные факторы

Экзогенные факторы

Врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой системы, желу­дочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, мочеполовой системы, печени) Врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ише­мия, перинатальное поражение нервной системы, внутричерепные кровоизлияния) Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, лактазная недо­статочность и т.д.) Врожденные иммунодефицитные состояния Некоторые эндокринные заболевания и др. (пангипопитуитаризм, б-нь Аддисона, нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет I типа) Наследственные нарушения обмена веществ

Алиментарные (количественный и качественный недокорм, раннее искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, непра­вильное введение прикорма, нарушения режима вскармливания и дефекты ухода) Длительная интоксикация при хронических инфек­ционных болезнях (туберкулезе, бруцеллезе и др.) и гнойных процессах (абсцессах, нагноившихся бронхоэктазах, остеомиелите Тяжелые хронические неинфекционные заболева­ния (амилоидоз, истощающие диффузные заболе­вания соединительной ткани тяжелая сердечная недостаточность, злокачественные опухоли)

Белково-энергетическая недостаточность проявляет­ся не только потерей массы тела, но и гиповитаминозами, дефицитом многих эссенциальных микроэлемен­тов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в пси­хомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболевае­мость вследствие снижения иммунитета, что в свою оче­редь усугубляет расстройство питания.

Выделяют 2 основ­ные формы: острую, проявляющуюся преимуществен­ной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой физического развития. Обе формы имеют 3 степени тяжести: легкую, средне-тяжелую и тяжелую.

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей использу­ют клинические и лабораторные методы

Диетическая коррекция белково-энергетической недостаточности

Основные правила организации лечебного питания при БЭН:

• Устранение факторов, обусловливающих голодание;
• Лечение основного заболевания;
• Оптимальная диетотерапия: необходимо стремиться к обеспечению возрастных потребностей ребенка в основных пищевых веществах, энергии, макро- и мик-ронутриентах путем постепенного увеличения пище­вой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище. При тяжелых степенях БЭН (II-IIIст.) применяется принцип двухфазного питания: период выяснения пищевой толерантности и период переходного и опти­мального питания. На первых этапах прибегают к «омоложению» диеты - используют женское молоко или адаптированные молочные смеси, увеличивают частоту кормлений до 7-10 в сутки; в наиболее тяжелых случаях применяется постоянное зондовое энтераль-ное питание в сочетании с частичным парентераль­ным питанием. Необходимо избегать необоснованно­го вытеснения женского молока или адаптированных молочных смесей продуктами прикорма; последова­тельно вводить продукты прикорма, постепенно нара­щивав их объем; использовать продукты прикорма промышленного производства;
• Организация режима, ухода, массажа, ЛФК;
• Стимуляция сниженных защитных сил организма;
• Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

При БЭН I степени

необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармли­вания.

Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусст­венном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным пробиотиками, галакто- и фрукто-олигосахаридами, благоприятно влияющими на процес­сы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасыва­ние пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным смесям и продуктам в количестве не более 1/2 от общего объема кормления.

Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8-9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности раци­она и увеличения квоты белка возможно назначение блюд и продуктов прикорма (каши, овощное и мясное пюре, творог) на 2 недели раньше, чем здоровым детям. При БЭН I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее приба­вок за прожитый период.

При БЭН II степени

диетическая коррекция условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В адаптационный период, который продолжается 2-5 дней, расчет питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1-2 в сутки с соответствую­щим снижением объема каждого кормления, дополнитель­но вводится жидкость (5% глюкоза или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочти­тельно использование женского молока, при его недостат­ке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализиро­ванных молочных смесей для недоношенных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пище­вых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактаз-ной недостаточности, смесей с повышенной квотой сред-нецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка.
При нормальной переносимости назначенного пита­ния постепенно (в течение 5-7 дней) увеличивают объем кормлений до физиологической нормы. При достаточ­ных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспеп­сических явлений расчет питания может проводиться на долженствующую массу тела, сначала углеводного и белкового, и лишь в последнюю очередь - жирового компонента рациона.

В периоде репарации возможно введение прикорма, начиная с каш промышленного производства, с после­дующим введением мяса, творога, желтка. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поли­витаминные комплексы и средства, положительно влия­ющие на обменные процессы.

На всем протяжении лечения детей с БЭН необходим систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам.

При БЭН III степени

резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. БЭН III степени, вызванная алиментарным фак­тором, в России встречается в исключительных случаях, т.к. основные нарушения в питании ребенка выявляются рано и необходимая диетическая коррекция рациона этих детей осуществляется еще при I-II степени БЭН.

Парентеральное питание начального периода должно проводиться постепенно, с применением в начальный период исключительно аминокислотных препаратов и растворов глюкозы. Жировые эмульсии при БЭН добавля­ются в программы парентерального питания только спус­тя 5-7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Парентеральное питание при БЭН должно быть сбалансированным и минимальным из-за опасности развития тяжелых метаболических осложнений.

Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений К.ЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах БЭН является постоянное энте-ральное зондовое питание, которое заключается в непре­рывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузион-ного насоса). Постоянное медленное введение специали­зированных продуктов максимально оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при болюс-ном введении питательной смеси. При этом улучшается полостное пищеварение и постепенно повышается вса­сывающая способность кишки. Длительное энтераль-ное зондовое питание нормализует моторику верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент при таком пита­нии модулирует секреторную и кислотообразующею функцию желудка, поддерживает адекватную экзок-ринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз. Белок, поступающий в тощую^ кишку, модулирует секрецию хемотрипсина и липазы.

Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин., калорийная нагрузка - не более 1 ккал/мл, а осмолярность не более 350 мосмол/л. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высо­ко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицерида-ми («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала (табл. 28).

Увеличение концентрации вводимой смеси проводят медленно, повышая на 1% вдень (табл. 29).
Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период употребления смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.
При проведении постоянного энтерального зондово-го питания должны соблюдаться все правила асептики. Стерильность питательных растворов возможна только при применении готовых жидких питательных смесей.

Длительность периода постоянного энтерального зон-дового питания варьирует от нескольких дней до несколь­ких недель в зависимости от выраженности нарушен­ной пищевой толерантности (анорексия, рвота, диарея). Проводится постепенное повышение калорийности и изменение состава пищи, осуществляется постепенный переход на болюсное введение питательной смеси при 7-10- разовом дневном кормлении. При улучшении состо­яния и аппетита, появлении значимых прибавок массы тела производится полная отмена постоянного зондового кормления. Далее проводится диетотерапия, как у детей с БЭН более легкой степенью тяжести, основными принци­пами которой являются омоложение пищи и поэтапность с выделением адаптационного, репарационного (проме­жуточного) и усиленного этапов питания.

В это время осуществляется адаптация к необходимо­му объёму и продолжается коррекция водно-минерально­го и белкового обмена. При этом ребенку пищу дают часто и небольшими порциями, постепенно их увеличивая (табл. 30). Недостающий объём пищи восполняется за счёт приёма внутрь растворов для регидратации.

В репарационный период осуществляется коррек­ция белков, жиров и углеводов, что приводит к повы­шению энергетической нагрузки (усиленное питание). Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с БЭН в итоге должен составить около 200 мл/кг, или 1/5 часть фактической массы. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здо­ровых детей. Это связано со значительным увеличением энерготрат у детей в период реконвалесценции при БЭН.

В дальнейшем диета ребенка приближается к нор­мальным параметрам за счёт расширения ассортимента продуктов, меняется состав применяемых смесей. При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивается высококалорийное питание (130-200 ккал/кг/сут), с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки - 5 г/кг/сут., жиры - 6,5 г/кг/сут., углево­ды - 14-16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усилен­ного питания составляет 1,5-2 месяца.

Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Хорошей считается при­бавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней - 5-10 г/кг/сут. и низкой - менее 5 г/кг/сут.

Возможными причинами плохой прибавки массы являются: неадекватное питание (неправильный расчет питания, ограничение по частоте или объему питания, не соблюдение правил приготовления питательных сме­сей, отсутствие коррекции питания, недостатки ухода за ребенком), дефицит микронутриентов, текущий инфек­ционный процесс, психические проблемы (руминация, вызывание рвоты).

Медикаментозная терапия при БЭН III степени

Помимо медикаментозной (парентеральной) коррек­ции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости своевре­менной диагностики возможной надпочечниковой недо­статочности.

Начиная с периода адаптации, целесообразна замес­тительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам (Креон). При дисбактериозе кишечника, пов­торных курсах антибактериальной терапии применяются биопрепараты.

Применение анаболических препаратов при БЭН осу­ществляется с осторожностью, так в условиях дефици­та питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обме­на, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирую­щей и заместительной целью. При тяжелых формах БЭН витамины назначаются парентерально.

Лечение рахита, железодефицитной анемии проводит­ся, начиная с периода репарации.

Показания к проведению стимулирующей и иммуно­терапии определяются индивидуально. В период разгара БЭН следует отдавать предпочтение пассивной иммуно­терапии - нативной плазме и иммуноглобулины. В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил, и биости­муляторы типа апилака, адаптагены.

Тактика ведения больных с БЭН III степени

Экспертами ВОЗ в 2003 г. разработаны и опубликова­ны рекомендации по ведению детей с БЭН, где регламен­тированы основные мероприятия по выхаживанию детей с тяжелой недостаточностью питания. Данные рекомен­дации целесообразно использовать при лечении детей с тяжелыми формами алиментарной БЭН.

Выделено 10 основных шагов:

1. предупреждение/лечение гипогликемии,
2. предупреждение/лечение гипотермии,
3. предупреждение/лечение дегидратации,
4. коррекция электролитного дисбаланса,
5. предупреждение/лечение инфекции,
6. коррекция дефицита микронутриентов,
7. осторожное начало кормления,
8. обеспечение прибавки массы и роста,
9. обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки,
10. дальнейшая реабилитация.

Мероприятия проводятся поэтапно (рис. 4), с учетом тяжести состояния больного ребенка и начинаются с кор­рекции и профилактики жизни угрожающих состояний.

Первый шаг направлен на лечение и профилактику гипогликемии и связанных с ней возможных нарушений сознания. Если сознание ребенка не нарушено, но уро­вень глюкозы сыворотки крови снизился менее 3 ммоль/л, то ребенку показано болюсное введение 50 мл 10% раство­ра глюкозы или сахарозы (I ч.л. сахара на 3,5 ст.л. воды) через рот или назогастральный зонд. Далее таким детям проводят частое кормление, каждые 30 минут, в течение 2 часов в объеме 25% от объема обычного разового корм­ления с последующим переводом на кормления каждые 2 часа без ночного перерыва. Если ребенок находится без сознания, в летаргии или у него отмечаются гипоглике-мические судороги, то такому ребенку необходимо ввести внутривенно 10% раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, а далее проводить коррекцию гликемии введением через назогастральный зонд растворов глюкозы (10% 50 мл) или сахарозы и переводом на частые кормления каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждые 2 часа без ночного перерыва. Всем детям с БЭН имеющим нарушения сыво­роточного уровня глюкозы показано проведение антиби-отикотерапии препаратами широкого спектра действия.

Второй шаг заключается в профилактике и лечении гипотермии у детей с БЭН. Если у ребенка ректальная температура снижена менее 35,5 С, то его необходимо срочно согреть: одеть в теплую одежду и шапку, укутать теплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Такого ребенка надо сроч­но накормить, назначить антибиотик широкого спектра действия и проводить регулярный мониторинг уровня сывороточной гликемии.

Третий шаг - это лечение и профилактика дегид­ратации. Дети с БЭН имеют выраженные нарушения водно-электролитного обмена, низкий объем циркули­рующей крови у них может отмечаться даже на фоне отеков. Из-за опасности быстрой декомпенсации состо­яния и развития острой сердечной недостаточности у детей с БЭН для регидратации не следует использовать внутривенный путь, за исключением случаев гиповоле-мического шока и состояний, требующих интенсивной терапии. Стандартный солевой раствор, использующиеся для регидратационной терапии при кишечных инфекци­ях, и, в первую очередь, при холере, не могут применяться у детей с БЭН из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль Na+/n) и недостаточного количес­тва ионов калия. При недостаточности питания следует использовать специальный раствор для регидратаци детей с БЭН, в 1 литре которого содержится 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния.

Если у ребенка с БЭН имеются клинически выра­женные признаки дегидратации или водянистая диарея, то ему показано проведение регидратационной терапии через рот или назогастральный зонд подобным раствором из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее 5-10 мл/кг/ч в последующие 4-10 часов с заменой в 4, 6, 8 и 10 часов введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком. Такие дети также должны кормиться каждые 2 часа без ночного пере­рыва. У них должен проводиться постоянный мониторинг состояния. Каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждый час в течение 12 часов должны оцениваться час­тота пульса и дыхания, частота и объем мочеиспусканий, частота и объем стула и рвоты.

Четвертый шаг направлен на коррекцию электролит­ного дисбаланса, который имеется у детей с БЭН. Как было сказано выше, дети с тяжелой БЭН имеют избыток натрия в организме, даже если его сывороточный уро­вень снижен. Имеется дефицит ионов калия и магния, который требует коррекции в течение первых 2 недель. Отеки, имеющиеся при БЭН, также связаны с элект­ролитным дисбалансом. Для их коррекции не следует использовать диуретики, так как это может только усугу­бить имеющиеся нарушения и вызвать гиповолемический шок. Необходимо обеспечить регулярное поступление основных минералов в организм ребенка в достаточном количестве. Рекомендуется использовать калий в дозе 3-4 ммоль/кг/сут., магний - 0,4-0,6 ммоль/кг/сут.

Пятый шаг заключается в своевременном лечении и предупреждении инфекционных осложнений у детей с БЭН, у которых имеется вторичный комбинированный иммунодефицит.

Шестой шаг необходим для коррекции дефицита мик-ронутриентов, который имеется при любой форме БЭН. При этом шаге необходим крайне взвешенный подход. Хотя частота анемии при БЭН достаточно велика, пре­параты железа в ранние сроки выхаживание не применя­ются. Коррекция сидеропении проводится только после стабилизации состояния, отсутствии признаков инфек­ционного процесса, восстановления основных функций ЖКТ, аппетита и наличии стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее, чем спустя 2 недели от начала тера­пии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции. С целью коррекции дефицита микронутри-ентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кг/сут., цинка - 2 мг/кг/сут., меди - 0,3 мг/кг/сут., фолиевой кислоты - в первый день 5 мг, а далее 1 мг/сут., с последующим назначением поливитаминных препаратов с учетом индивидуальной переносимости.

Седьмой и восьмой шаги включают проведение сба­лансированной диетотерапии с учетом тяжести состоя­ния, нарушенной функции желудочно-кишечного тракта и пищевой толерантности. Дети с тяжелой БЭН часто требуют интенсивной терапии, степень нарушения их метаболических процессов и функции пищеварительной системы настолько велики, что применение обычной дие­тотерапии не способно значимо улучшить их состояние. Поэтому в этих случаях показано проведение комплек­сной нутритивной поддержки с применением как энте­рального, так и парентерального питания.

Девятый шаг предусматривает сенсорную стимуляцию и эмоциональную поддержку. Дети с БЭН нуждаются в хорошем уходе, ласковом общении родителей с ребенком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулках на свежем воздухе.

Десятый шаг предусматривает длительную реабили­тацию, которая включает достаточное по частоте, объ­ему, содержанию основных нутриентов и энергетической ценности питание, регулярные медицинские осмотры, адекватную иммунопрофилактику, витаминную и мине­ральную коррекцию.

При гипотрофии III степени необходимо прежде всего вывести ребенка из токсикоза - назначить достаточное количество жидкости (из расчета на 1 кг массы тела). В ряде случаев требуется внутривенное введение жидкости. Также важно провести витаминотерапию. Необходимо обратить внимание на температурный режим, так как некоторые дети в состоянии тяжелой гипотрофии нуждаются в дополнительном согревании. Расчеты питания детям с гипотрофией III степени вначале проводятся на фактическую массу тела. При улучшении состояния ребенка белки и углеводы рассчитывают на приблизительно должную массу, а жиры - на фактическую. По мере выхода ребенка из состояния гипотрофии расчет жира проводят на приблизительно должную массу тела, а белков и углеводов - на должную.

При лечении ребенка с гипотрофией очень важно соблюдать принцип постепенности в назначении питания. Врач очень пристально должен следить за состоянием ребенка и кривой массы тела и в зависимости от ее динамики проводить расчеты и коррекцию питания.

Для искусственного вскармливания детей первых месяцев жизни с гипотрофией используют только адаптированные смеси. При этом предпочтение следует отдавать их кисломолочным вариантам («Бифилин», ацидофильная смесь «Малютка», «Балбобек», кисломолочный «Виталакт-ДМ» и др.). Детям после 3 мес можно назначать биолакт, «Балдырган», кефир. Кисломолочные продукты стимулируют выработку желудочных и кишечных соков, уменьшают явления дисбактериоза, подавляют гнилостную и патогенную флору, легче всасываются и усваиваются организмом ребенка.

Коррекцию белкового компонента рациона целесообразно проводить за счет творога, который можно применять уже с 2-недельного возраста. С этой же целью можно использовать биолакт, кефир, а также специальные новые диетические смеси для энтерального питания - энпиты. Из энпитов можно рекомендовать белковый энпит, а при плохой переносимости жиров - обезжиренный. Энпиты используются как в виде напитков, так и для приготовления каш, овощных пюре. С их помощью удается существенно повысить количество белка в рационе ребенка без увеличения жира и суточного объема пищи. Это особенно важно для детей с гипотрофией, у которых снижен аппетит. Химический состав и дозировки энпитов приведены в приложениях 6 и 7.

Коррекцию жира рекомендуется проводить растительным и сливочным маслом, а также сливками. В ряде случаев с этой целью можно использовать жировой энпит. При коррекции жира особенно важно проводить расчеты химического состава рациона ребенка и следить за переносимостью пищевой нагрузки.

Прикорм детям с гипотрофией обычно вводят на фоне положительной динамики массы тела, при отсутствии острых заболеваний, с большой осторожностью, строго соблюдая, принцип постепенности. Фруктовые соки назначают с 1 мес, фруктовые пюре - с 1,5 мес. Желток вводят, как обычно, с 3 мес, творог, как правило, дети с гипотрофией получают рано, с первых недель жизни для коррекции белкового компонента рациона. Назначают его под строгим контролем общего количества белка и его соответствия потребностям и возможностям ребенка. Если ребенок не получал творога с целью коррекции питания, то его назначают с 4 мес, начиная с 5 г, постепенно увеличивая до 40-50 г в сутки.

Первый прикорм - овощное пюре - дети получают довольно рано - с 3,5 мес. Пюре готовится из разных овощей. В 4,5 мес назначается второй прикорм - молочная каша из разных круп (гречневой, овсяной, рисовой, манной). Мясо ребенок с гипотрофией также должен получить значительно раньше - с 5-5,5 мес. С 7 мес назначается мясной бульон. Последний при отсутствии противопоказаний можно назначать очень рано (по рекомендациям ряда авторов, с 2-3 мес), так как он является сильным сокогонным средством и показан детям с пониженным аппетитом. Для повышения аппетита используют также овощные отвары, соки, сырые тертые овощи, а более старшим детям - овощные салаты.

С целью нормализации микрофлоры кишечника применяют бифидум-бактерин, бификол, коли-бактерин, молочный лакто-бактерин. При всех формах гипотрофии отмечаются полигиповитаминозы, поэтому детям назначают комплекс витаминов в лечебной возрастной дозировке. В связи с пониженной соковыделительной и ферментативной функцией желудка и кишечника у больных детей широко используют ферментные препараты. Показано назначение соляной кислоты с пепсином, панкреатина, панзинорма, фестала, абомина. Детям с анорекеией для стимуляции трофических функций организма назначают апилак. При гипотрофии, плохо поддающейся лечению, показана гормональная терапия.

Первый вопрос, который обычно интересует родителей и родственников новорожденного ребенка - какой вес малыша . соответствует ли он нормальному.

Этот вопрос постоянно возникает, и в дальнейшем, особенно на первом году жизни ребенка. И это понятно. Ведь вес, или правильнее масса тела, является одним из важнейших показателей, отражающих физическое развитие, поэтому каждое посещение детской поликлиники неизменно начинается с взвешивания малыша.

Педиатрами разработаны специальные нормативы физического развития детей всех возрастов (они периодически уточняются и обновляются), где на первом месте стоит масса тела, далее - рост, а затем множество других антропометрических показателей. Сравнивая данные малыша с возрастными нормативами, педиатр делает вывод о его физическом развитии.

О гипотрофии говорят тогда, когда масса тела грудного ребенка меньше нормативной и отстает от роста.
При этом выделяют гипотрофию врожденную и приобретенную.

Врожденная гипотрофия новорожденных является следствием нарушения развития плода в результате различных осложнений беременности (токсикозы, нефропатия, угроза выкидыша, многоводие, острые заболевания и обострения хронических во время беременности и пр.), патологических изменений плаценты и пуповины, внутриутробного инфицирования.

Немаловажную роль в возникновении заболевания играют неправильное питание беременной женщины, несоблюдение ею рационального режима дня, физические и нервно-психические перегрузки, употребление алкоголя, курение, некоторые вредные факторы на производстве. При этом нарушается доставка плоду кислорода и питательных веществ от материнского организма, что и ведет к развитию заболевания.

Приобретенная гипотрофия возникает чаще всего при неправильном вскармливании ребенка, вследствие острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь инфекционных, в результате дефектов ухода, режима и воспитания.
Все это приводит не только к недостаточному поступлению в организм малыша белков, жиров, углеводов, энергетических веществ, но и к плохому их усвоению.

В итоге ребенок голодает, у него происходит замедленное формирование органов и тканей, снижается их функциональная активность. Различные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем усугубляют тяжесть заболевания и приводят к нарушению практически всех видов обмена веществ в организме.
На таком неблагополучном фоне нередко развивается вторичная инфекция, существенно ухудшающая течение основного заболевания. Так развивается сложный патологический комплекс, клиническая картина которого не ограничивается лишь недостаточной массой тела.

Особую роль в лечении гипотрофии играет правильно организованная диетотерапия . Она должна быть строго индивидуальной и зависеть от тяжести заболевания. Сложность вскармливания ребенка с гипотрофией состоит в том, что для успешного излечения малышу необходимо повышенное количество основных пищевых веществ.

В то же время устойчивость желудочно-кишечного тракта больного ребенка к пищевым нагрузкам снижена, и при усиленном питании легко может наступить полное расстройство пищеварения, что еще более усугубит тяжесть заболевания.
Поэтому диетотерапия должна назначаться только врачом-педиатром. Задача же родителей - строго выполнять все его назначения.

Питание при гипотрофии

Лечение гипотрофии новорожденного - процесс индивидуальный и довольно длительный, в тяжелых случаях требующий госпитализации. Основу его составляет правильная организация питания, причем не только ребенка, но и матери. Ведь для малыша, вскармливаемого грудью, материнское молоко - важнейший (а в первые месяцы жизни - почти единственный) источник питательных веществ и энергии. Поэтому рациональное питание кормящей матери - необходимое условие успешного выведения малыша из гипотрофии. Оно предполагает не только достаточное по количеству потребление пищевых продуктов, но и высокий их качественный состав.

В зависимости от тяжести заболевания различают:
гипотрофию 1 степени (масса ребенка на 10-20% ниже нормы),
2 степени (масса на 20-40% ниже нормы),
3 степени (масса более чем на 40% ниже нормы).
Последняя представляет собой крайнюю степень истощения ребенка, которая часто осложняется различными инфекционно-воспалительными заболеваниями, что еще более усугубляет тяжесть состояния малыша.

При гипотрофии 1 степени диетотерапия обычно проводится в амбулаторных условиях, т. е. дома. Врач определяет дефицит тех или иных основных питательных веществ и производит необходимую коррекцию рациона.

Для восполнения дефицита белка назначаются творог, кефир или белковый энпит - специальный диетический продукт лечебного питания. Если творог или кефир используются с этой целью давно, то белковый энпит - продукт относительно новый, его промышленный выпуск налажен совсем недавно. По сравнению с творогом и кефиром он обладает высокой биологической ценностью за счет высокого содержания полноценных молочных белков, сбалансированного минерального состава, обогащения витаминами A, Е. В1, В2, В6, РР, С.

Суточное количество энпита, необходимое ребенку, назначает врач. Он же определяет разовую дозу продукта, количество приемов, длительность использования, обучает родителей способу получения жидкого продукта из сухого, правилам его включения в рацион ребенка.

Белковый энпит - это мелкий порошок белого цвета, по вкусу и запаху напоминающий сухое молоко. Для приготовления 100 мл жидкого продукта в чистую посуду наливают 30-40 мл горячей кипяченой воды (50-60°), растворяют в ней 15 г сухого порошка, тщательно размешивают до исчезновения комочков, добавляют воду до 100 мл и нагревают до кипения при непрерывном помешивании. После охлаждения до 36- 38° жидкая смесь готова к употреблению.
При необходимости ее можно хранить в холодильнике в течение суток, подогревая перед употреблением на водяной бане до 36-38°.

Жидкий энпит по рекомендации врача дают ребенку один или несколько раз в день в чистом виде или в смеси с грудным молоком (детской молочной смесью). Как всякий новый продукт, энпит вводят в рацион малыша постепенно, начиная с 10-20 мл, ежедневно увеличивая это количество, чтобы в течение недели достичь объема, определенного врачом. br>
Дефицит жира в рационе малыша восполняется сливками, а также растительным или сливочным маслом, которое добавляют в блюда прикорма.
Для коррекции жирового компонента рациона также используется энпит, называемый жировым. Он содержит большое количество жира, сбалансированного по жирнокислотному составу за счет добавления биологически активных полиненасыщенных жирных кислот, и обогащен водо- и жирорастворимыми витаминами. В сухом виде это порошок слегка кремового цвета, по вкусу и запаху также напоминающий сухое молоко. Способ восстановления жидкого продукта из сухого порошка такой же, как и белкового энпита. Аналогичны и правила его применения.

Реже всего в рационе ребенка обнаруживается дефицит углеводов. Его восполняют фруктовыми соками, пюре, сахарным сиропом.
Для приготовления сиропа 100 г сахара заливают 40-50 мл воды, доводят, помешивая, до кипения, чтобы сахар полностью растворился, и фильтруют через 2 слоя марли с ватной прослойкой. К полученному фильтрату добавляют кипяченую воду до объема 100 мл, вновь доводят до кипения, тщательно перемешивают, сливают в прокипяченную бутылочку и закрывают ее пробкой. Готовый сироп можно хранить в холодильнике не более суток, подогревая перед употреблением до 36-38°.

Коррекция рациона ребенка при гипотрофии 1 степени обычно ведет к постепенному увеличению массы и полному излечению.

Гораздо сложнее проводить диетотерапию при гипотрофии 2 и особенно 3 степени . полноценное лечение которой возможно лишь в условиях стационара.

Таким детям необходимо существенно увеличить пищевую нагрузку, но, как мы уже отмечали, при этом часто наступает полное расстройство пищеварения: появляются рвота, понос. Поэтому диетотерапия при гипотрофии 2 и 3 степени проводится поэтапно, причем на первом этапе суточный объем пищи может составлять от 1/3 до 3/5 необходимого.

Длительность этого этапа разгрузки индивидуальна и зависит от степени расстройства пищеварения, наличия осложнений или сопутствующих заболеваний. Именно на этом этапе особенно важно соблюдать рекомендации врача. Нередко мать, обрадованная тем, что с началом разгрузки у ребенка появился аппетит, исчезли рвота и понос, самостоятельно начинает увеличивать объем питания. Как правило, это приводит к обострению заболевания и сводит на нет первые успехи лечения. И все приходится начинать сначала.

На первом этапе диетотерапии (этап разгрузки) ребенку обычно дают только грудное молоко или заменяющую его смесь, даже если рацион малыша может быть значительно разнообразнее. При отсутствии грудного молока следует использовать адаптированные смеси. Очень важно, чтобы в рационе ребенка были ацидофильные адаптированные смеси и другие кисломолочные продукты.
Учитывая сниженную адаптацию ребенка к пище, в ряде случаев увеличивают частоту кормлений, уменьшая соответственно объем одного кормления. Постепенно разовое количество молока или смеси увеличивают, а количество кормлений уменьшают до нормы, соответствующей возрасту.

При установлении хорошей адаптации к пище на первом этапе диетотерапии переходят ко второму ее этапу. Объем рациона постепенно увеличивают, расширяют его ассортимент. На этом же этапе врач на основании расчетов проводит необходимую коррекцию рациона, который следует тщательно соблюдать.

Поскольку при гипотрофии у ребенка рано развивается витаминная недостаточность, особое внимание следует уделить фруктовым, ягодным и овощным сокам и пюре.

Помимо того, что они являются источниками витаминов, соки и пюре повышают аппетит, способствуют выделению пищеварительных соков, стимулируют двигательную функцию кишечника, развитие в нем полезной микрофлоры, а поэтому представляют собой один из важных компонентов комплексного лечения гипотрофии.

Большое значение придается и другим корригирующим добавкам (творог, яичный желток, мясное пюре), а также блюдам прикорма (овощное пюре, молочные каши).
Если в рационе здоровых детей первого года жизни творог появляется лишь с введением первого прикорма, т. е. на пятом месяце жизни, то при гипотрофии его можно начать давать при выявлении врачом дефицита белка в рационе.
Круто сваренный яичный желток, содержащий полноценные белки, жиры, минеральные соли, витамины A, D, В1, В2, РР, можно давать с трехмесячного возраста.

Важным источником животного белка, дефицит которого развивается при гипотрофии, является мясо. Оно содержит также жиры, минеральные соли, экстрактивные вещества, витамины и хорошо усваивается в организме ребенка.
В отличие от здоровых детей, в рационе которых мясо появляется в конце седьмого месяца жизни, детям с гипотрофией его можно начать давать раньше - с пятимесячного возраста. Целесообразно использовать специальные мясные консервы для детского питания, которые обладают высокой пищевой ценностью и хорошо усваиваются.

Все блюда прикорма вводят в те же сроки, что и здоровым детям.

При гипотрофии, особенно при врожденной её форме, у ребенка нередко наблюдаются извращения пищевых реакций: полный отказ от еды или употребление только жидкой пищи, предпочтение сладким или, наоборот, кисломолочным продуктам; отказ от приема пищи с ложечки и т.п.

Некоторых детей бывает невозможно накормить, когда они бодрствуют, но зато относительно легко можно сделать это во время сна. Так, кстати, и поступают многие родители, стремящиеся любым путем не допустить истощения ребенка.
Но если пойти на поводу у малыша, то проявления гипотрофии не только не уменьшатся, но еще более усугубятся.

Конечно, в острый период заболевания, особенно при тяжелом состоянии ребенка, с целью щажения его перевозбужденной нервной системы допустимо пойти на некоторые уступки, резко не изменяя его пищевые привычки. Однако по мере нормализации состояния следует постепенно перейти на режим питания, соответствующий возрасту малыша.

Только при правильно организованной диетотерапии, соблюдении всех советов врача возможно полное излечение от гипотрофии.