Цель и значение сестринского процесса. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов

Г. МДК 07.01. Теория и практика сестринского дела.

«Сестринский процесс - научно обоснованная мето­дология профессиональной сестринской помощи, ориентирован­ной на потребности пациента».

Суть сестринского дела (по ЕРБ ВОЗ) – уход за человеком и то, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение по­требностей и решение проблем.

Основа сестринского процесса - пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода.

Сестринский процесс предусматривает чёткую схему при уходе за больным.

Непременное условие - участие пациента в этом процессе и членов его семьи в определении целей ухода, плана, способов сестринского вмешательства и в оценке ре­зультатов ухода, что позволяет осознать пациенту необ­ходимость помощи самому себе, обучиться ей и оценить качество сестринского процесса.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов (с обязательным документированием) :

1. оценка состояния (обследование) пациента;

2. интерпретация полученных данных (определение проблем);

3. планирование предстоящей работы;

4. реализация (выполнение) составленного плана;

5. оценка результатов перечисленных этапов.

Любой из этапов может быть пересмотрен и скорректирован после проведения текущей оценки, что позволяет сестре своевременно реагировать на измене­ние потребностей пациента.

Обязательными условиями для действий медицинской сестры :

Профессиональная компетентность;

Навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации дан­ных;

Достаточное время и доверительная обстановка;

Конфиденциальность;

Согласие и участие пациента;

При необходимости участие других медицинских и/или соци­альных работников.

Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента. Цель - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т.п.

Данные обследования:

1. Субъективные- включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами, источник информации сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья

2. Объективные- получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой: анамнез, социологические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (этнические и культурные ценности), информация о духовном развитии (духовные ценности, вера и т. д.), психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения). Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.

В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения;

Определяет ожидания пациента и его родственников - от лечебного учреждения (от врачей медицинских сестер);

Осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

Начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;

Получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);

Устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент - семья».

Конечный результат первого этапа - документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цепь сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана года и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и безопасности.

Второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза (рис. 2).

Проблемы пациента:

1. существующие - это проблемы, которые беспокоят пациент в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациент, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.

2. потенциальные . Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).

Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.

Приоритеты:

Первичные - Проблема пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом.

Промежуточные - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного

Вторичные.- потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учётом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение ограничение движений, дефицит самоухода и общения- промежуточные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц, При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальный проблемы, так как они могут превратиться в явные.

Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.

«Сестринский диагноз (учебник по сестринскому делу авторов Карлсон, Крофт и Маклере (1982г)) - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное) установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».

В отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.). Врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умеола мама, и т. п.

Задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.

Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха.

Сестринских диагнозов при. одном заболевании может быть сразу несколько. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.

Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Поскольку реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев но может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство.

Третий этап сестринского процесса - планирование сестринской помощи (рис 3).План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи о процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Постановка целей сестринского ухода:

1. дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий.

2. Должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»).

В постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там где может), его семья, а также другие специалисты.

Цели сестринского ухода :

Краткосрочные (для срочного сестринского ухода) - должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания.

Долгосрочные -достигаются в более длительный период времени (более двух недель), обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента.

Если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.

Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временный критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

В частности, примерный индивидуальный план ухода за этим пострадавшим может иметь следующий вид:

Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;

Решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целыо профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;

Определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом..

После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.

Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:

Какова цель ухода?

С кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы)?

Каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?

Каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом"?

Каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?

Каковы возможные последствия? .

Четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств

Цель - обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим; то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.

Ø Независимая - предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.

Ø Зависимая - выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т. д.

По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выпопнять указания врача (зависимое вмешательство). В УСЛОВИЯХ гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает пи она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственное средство с другими, правильно ли выбран путь введения.

Дело в том, что врач может устать, у него может снизиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или субъективных причин он может допустить ошибку. Поэтому в ин тросах безопасил,ти медицинской помощи для пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнил) необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т. д.. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессиионально некомпетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение

Ø Взаимозависимая - предусматривает совместную деятельности медицинском сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструкторов "К, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки. Потребность- пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. л, Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей газа и т. д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примеров может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика беседа с пациентом. Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - (.бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.

Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни,

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу связанных с остановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринскои истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и

*поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и

медицинскую сестру, и пациента. Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита

времени, что связано с неукомплектованностью сестринского персонала, большим количеством

пациентов в отделении и.т. п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно

быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть

сделано, если останется время; что можно и: - :ло передать по смене.

Пятый заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медицинскими сестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестёр которая выполняет функции сестры-координатора. С систематический процесс оценки требует от медицинской сестры, знаний, умения мыслить аналитически при сравнений достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается ипи изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «лишние бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение и успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно - юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документ, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качесто оказываемой ею помощи.

Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.

Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов.

Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов:

1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья;

2) постановки медсестринского диагноза;

3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций);

4) реализации (осуществления) сестринского плана;

5) оценки качества и эффективности действий медсестры.

Преимущества сестринского процесса:

1) универсальность метода;

2) обеспечение системного и индивидуального подхода к проведению сестринского ухода;

3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности;

4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания;

5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи.

Обследование пациента

Целью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.

Субъективное обследование заключается в опросе пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).

Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:

1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;

2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;

3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;

4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;

Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).

При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного (выражение лица, положение в кровати или на стуле и др.), исследование органов и систем, определяют функциональные показатели (температуру тела, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), рост, массу тела, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и т. д.).

Законодательством Российской Федерации запрещено проведение абортов вне лечебного учреждения. Если искусственное прерывание беременности произведено вне специализированного медицинского учреждения или лицом со средним медицинским образованием, то на основании ч. 2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.

План объективного обследования пациента:

1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));

2) измерить рост и массу тела больного;

5) измерить АД на обеих руках;

6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;

7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:

а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);

б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);

в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);

г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи);

8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);

9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).

Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:

1) клинический анализ крови;

2) анализ крови на сифилис;

3) анализ крови на глюкозу;

4) клинический анализ мочи;

5) анализ кала на яйца гельминтов;

7) флюорография.

Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.

Постановка сестринского диагноза

На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.

План изучения проблем пациента:

1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;

2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;

3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.

Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.

Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.

Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.

Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.

Планирование сестринского процесса

Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:

1) координирует работу сестринской бригады;

2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;

3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;

4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);

5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;

6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.

Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.

Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:

1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;

2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:

а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;

б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;

в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;

г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;

3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения;

4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ.

Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.

На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.

Выполнение сестринского плана

В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:

1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);

2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращать его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения;

3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Помощь, оказываемая пациенту, может быть:

1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;

2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);

3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.

Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:

1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;

2) выполнение мероприятий – II стадия;

3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.

Оценка результатов

Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.

Сестринская история болезни

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Сестринская история болезни включает следующее:

1. Данные о пациенте:

1) дата и время госпитализации;

2) отделение, палата;

4) возраст, дата рождения;

7) место работы;

8) профессия;

9) семейное положение;

10) кем направлен;

11) лечебный диагноз;

12) наличие аллергических реакций.

2. Сестринское обследование:

1) субъективнее обследование:

а) жалобы;

б) анамнез болезни;

в) анамнез жизни;

2) объективное обследование;

3) данные дополнительных методов исследования.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ СЕСТРИНСКОГО

ПРОЦЕССА

I этап сестринского процесса – сбор информации.

(СУБЪЕКТИВНОЕ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ)

Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи. Суть

сестринского дела состоит в уходе за больным человеком и в том, каким образом сестра

осуществляет этот уход. Независимо от формы план сестринского ухода должен

предусматривать непрерывность сестринского процесса. Помимо плана сестринская

документация содержит биографические данные пациента и результаты сестринской оценки

его состояния.

Делая записи, следует излагать информацию кратко, четко и недвусмысленно, используя

только общепринятые сокращения.

При первом же контакте с пациентом сестра начинает собирать информацию. В

кратчайшие сроки после поступления человека в систему медико-санитарной помощи

проводится начальная оценка ситуации и ее документирование. В идеале эта начальная

оценка включает в себя подробную историю болезни. Где это возможно, пациента просят

выразить свое собственное суждение и рассказать об имеющихся потребностях. Затем

полученная информация анализируется и кладется в основу определения потребностей

человека в уходе. Сбор информации очень важен. Неправильная информация влечет за собой

ошибочные действия. Недостаточная информация сопровождается неадекватными

действиями.

Стратегия общения с пациентом

Субъективное обследование:

Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой

неофициальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.

Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра

должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщить цель беседы.

Называйте пациента по имени и отчеству, и на «Вы». Проявляйте дружелюбие,

участие и заботу.

Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте

спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.

Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту

терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что

он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.

Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если

необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов.

Чтобы составить заключение о проблемах пациента и заполнить сестринскую историю

болезни с картой сестринского процесса, по которой Вы будете работать. Спросите: «Что

привело Вас в наше лечебное заведение?». Внимательно выслушайте его мнение о своем

состоянии, как он его оценивает. Считает ли себя тяжело больным, легкобольным, насколько

сосредоточен на своих проблемах, какого ожидает результата от пребывания в данном

лечебном заведении (надеется, выздороветь, не ждет улучшения состояния и решения своих

проблем, думает, что его состояние будет без изменений).

Затем спросите: «Что Вас беспокоит?»

Жалобы пациента определяются в настоящий момент, ему предоставляется возможность

самостоятельно изложить свои ощущения. Затем студент задает вопросы, позволяющие

систематизировать и детализировать жалобы. Если у пациента есть боли, Вы должны

выяснить:

Локализацию;

Иррадиацию;

Время появления;

Характер (ноющая, колющая, давящая);

Длительность (постоянная, приступообразная);

Причины вызывающие или усиливающие боль (движение, прием пищи);

Сопутствующие явления (слабость, тошнота).

Особое внимание следует обратить на раздел «История болезни». Необходимо уточнить с

какого времени он считает себя больным (первые признаки заболевания). Следует обратить

внимание на состояние больного непосредственно перед заболеванием, имелись ли

психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде.

Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер.

При хроническом течение заболевания необходимо выяснить, как оно протекало в течение

этого времени, чем проявлялось, были ли обострения, их периодичность, продолжительность

ремиссий.

Проводимые исследования (перечислить какие).

Лечение и его эффективность (группы лекарственных средств, эффект от их

применения).

Ответы на вопросы раздела История болезни» должны быть записаны в сестринской

истории болезни коротко, ясно, по существу.

Вопросы о сексуальной жизни, гинекологическом анамнезе следует задавать в

тактичной форме, не привлекая внимания окружения больного.

При выяснении аллергоанамнеза следует отметить, какие конкретно лекарственные

средства, пищевые продукты, бытовые вещества не переносит больной.

При выявлении духовного статуса не следует выражать свое мнение по поводу

моральных ценностей больного.

В социальном статусе больного внимание уделяют здоровью его близких родственников

(родителей, братьев, сестер), акцентируя внимание на патологии, имеющей значение для

заболевания, данного пациента.

Объективное обследование.

Измерьте артериальное давление, температуру тела, исследуйте пульс, частоту дыхательных

движений, определите состояние кожных покровов. Для объективного обследования сестра

использует свое зрение, слух, осязание, обоняние.

Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и

инструментальных исследований. При сборе данных следует учитывать модель сестринского

дела, принятую в данной больнице. Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ. Проводя обследование

пациента, надо выяснить:

состояние его здоровья с учетом каждой из 14 фундаментальных потребностей,

что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указанной

потребностью;

что этот человек делает или какая помощь ему нужна для удовлетворения каждой

потребности;

как и в какой степени, нынешнее состояние здоровья человека или его социальные

потребности мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;

какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением

его здоровья;

способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут оказать его друзья и

родственники;

врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;

предыдущие заболевания и социальные проблемы.

Результаты, полученные в процессе сестринского обследования, фиксируют в

сестринской истории болезни.

Информация о физическом состоянии может отражать как нормальные проявления

жизнедеятельности, так и изменения, связанные с определенной стадией развития

(например, младенец, взрослый, престарелый человек) и изменения, вызванные

заболеванием.

Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку эмоционального здоровья и

изменения поведения в связи с заболеванием.

Информация о социальном здоровье позволяет дать оценку возможности пациента

осуществлять самоуход в домашних условиях.

II этап сестринского процесса - сестринская диагностика.

После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра

обобщает, анализирует полученные результаты и делает определенные выводы. Они

становятся теми проблемами, т.е. сестринскими диагнозами, которые являются предметом

сестринского ухода.

Вы должны выделить сестринские диагнозы:

1. Настоящие, те, которые имеют место у пациента сегодня, будут завтра и в продолжение

всего времени осуществления сестринского ухода в стационаре.

2. Потенциальные - проблемы, которые могут возникнуть у больного в процессе ухода за

ним или быть обусловлены основным заболеванием.

Сестринские диагнозы записываются в сестринской истории болезни после раздела

«Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных». Затем Вы приступаете к

работе по карте сестринского процесса. Заполняете выделенные в ней графы. Особое

внимание уделяете планированию ухода за больным и его реализации.

III этап сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств

целей, сосредоточенных на пациенте и установлении стратегии для достижения целей. Во

время планирования устанавливаются приоритеты, определяются цели, ожидаемые

результаты и формируется план сестринского ухода. Помимо общения с пациентом и его

семьей сестра консультируется с коллегами, изучает соответствующую литературу. После

установления специфических медицинских диагнозов сестра определяет приоритеты в

соответствии с серьезностью диагноза. Установление приоритетов – это метод, по которому

пациент и сестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и

безопасности пациента. Поскольку у пациента несколько диагнозов, сестра не может

приступить к осуществлению ухода по всем ним одновременно после их установления.

Сестра выбирает приоритетные диагнозы в зависимости от срочности, природы

предписанного лечения, взаимодействия между диагнозами. Приоритеты классифицируются

как первичные, промежуточные и вторичные. Сестринские диагнозы, которые могут повлечь

гибель пациента, если не оказать срочную помощь, обладают первичным приоритетом.

Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и

неопасные для жизни нужды пациента. Сестринские диагнозы вторичного приоритета:

нужды пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или его прогнозу.

Существует два вида целей, выделенных для пациентов: краткосрочные (меньше одной

недели); долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период

времени, обычно меньше, чем за неделю.

Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный

период времени, в течение недель и месяцев.

Эти цели могут быть определены при выписке пациента, при его возвращении домой.

Они направлены на предотвращение, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье. Если

долгосрочные цели не выделены, это лишает пациента и медсестру возможности

планировать продолжение сестринского уход при выписке. Ожидаемый результат является

особым ступенчатым понятием, который ведет к достижению целей и определению причины

заболевания для проведения диагностики. Результатом является изменение поведения

пациента, как реакции на сестринский уход. Под результатом подразумевают изменения

состояния пациента с точки зрения физиологии, социального, эмоционального и духовного

состояния. Ожидаемые результаты вытекают из кратко и долгосрочных целей,

сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах.

IY этап сестринского процесса – реализация плана ухода.

После формулировки целей медсестра составляет план ухода за больным, т. е. письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода. План ухода координирует сестринский уход, обеспечивает продолжение ухода и перечисляет критерии результатов, по которым

оценивается уход.

IY этап сестринского процесса = оценка эффективности ухода. Систематический

процесс оценки требует от медсестры мыслить аналитически при сравнении ожидаемых

результатов с достигнутыми. Хода стремление к цели постигает неудача, медсестра должна

выявить причину, для чего весь сестринский процесс повторяется с начала в поисках

допущенной ошибки.

Например:

План ухода за больным должен отражать принципы ухода, т. е. основные мероприятия по

уходу за больным, направленные на решение данной проблемы больного.

Фиксируйте их в

графе «Характер сестринского вмешательства».

В графе «Реализация плана сестринского ухода» Вы пишите, что конкретно сделали,

реализуя план ухода за больным, перечислял все свои действия.

Оценку результатов Вы должны производить в соответствии с поставленными целями.

Краткосрочные цели - ежедневно или ежечасно (в экстренных ситуациях), долгосрочные

Сестринская диагностика - II этап сестринского процесса

Цели сестринского диагноза - проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также наметить план сестринского ухода.

После завершения обследования пациента медсестра переходит к установлению сестринского диагноза. Греческое слово "распознавание, определение" для врача означает установление причин страдания на основе выявления симптомов.

Сестринский диагноз – это продуманный вывод, основанный на анализе и интерпретации информации, полученной при обследовании, он дискутируется на реакциях пациента, связанных со здоровьем, а не на распознавании болезней.

Чтобы понять смысл и важность сестринского диагноза, необходимо знать эволюцию сестринского диагноза.

Обсуждение этой проблемы началось в 30-е годы в США. В медицинской литературе, посвященной работе медсестер, содержится много определений "диагностики медсестры". Было опубликовано множество статей "за" и "против" применения сестринского диагноза. Эти определения изменялись по мере того, как термин "диагностика медсестры" получал все большее понимание у профессионалов. Однако некоторые общие компоненты этих определений включают понятие "ухода за больными", "пациент и проблемы состояния здоровья". Помимо этого в каждом определении подразумеваются клиническая оценка и принятие решений.

В 80-е годы активность в пользу сестринской диагностики возросла, ив 1991г. сестринский диагноз был включен в Стандарты клинической сестринской практики (США).В чем же различие между медицинским диагнозом и диагнозом медсестры: (таблица № 4)

Медицинский (врачебный) диагноз - это определение состояния заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, симптомов, истории заболевания. Медицинский диагноз фокусируется на распознавании болезней.

Сестринский диагноз - это формулировка о действительной или потенциально возможной реакции пациента на заболевание (проблему с состоянием здоровья), которое медицинская сестра компетентна лечить. Сестринский диагноз отражает уровень состояния здоровья пациента или реакцию на болезнь или патологический процесс. Диагноз врача и диагноз медсестры устанавливаются на основании данных физиологического, психологического, социально-культурного, духовного и др. показателей обследования пациента.

Цели и задачи врачебной диагностики - определить заболевание и назначить лечение.

Цели сестринского диагноза - проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также наметить план сестринского ухода.

Задача диагностики медсестры - разработка индивидуального плана по уходу за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возможным из-за возникших проблем со здоровьем.

Установление сестринского диагноза - это установление проблем пациента, связанных со здоровьем.

Сестринские диагнозы могут быть установлены пациенту, семье, общине и т.д. и учитывают физические, интеллектуальные, эмоциональные (психологические), социальные и духовные факторы, выявленные в ходе обследования.

Структура сестринского диагноза

Описание ответной реакции пациента на болезнь

описание возможной причины такой реакции

Таблица № 3

Второй этап сестринского процесса - сестринский диагноз - предусматривает проведение следующих мероприятий:

I . Обработка информации, полученной при обследовании

Медицинская сестра должна быть уверена, что данные обследования соответствуют определенной диагностической мерке (стандарту, эталону).

Например, спрашивая пациента о характере боли, мы получаем субъективную информацию. Однако пальпация больного места и искаженное от боли лицо пациента - это объективная информация.

Невнимательность, торопливость, безответственность медсестры может привести к нежелательным ошибкам. Эти ошибки могут возникнуть на любом этапе сестринского процесса: при обследовании и установлении сестринского диагноза, составлении плана сестринского ухода, при практической реализации плана и оценке результатов. Американские ученые Поттер П. и Перри А. рекомендуют некоторые способы, позволяющие избежать диагностических ошибок:

Определить реакцию пациента на болезнь.

Определить диагностическую формулировку.

Установить причину, излечимую в процессе ухода за больным.

Определить потребность пациента в том или ином курсе лечения или анализе.

Выяснить реакцию пациента на аппаратуру.

Уяснить проблему пациента, а не медсестры.

Уяснить проблему пациента, а не вмешательства.

Уяснить проблему пациента, а не цели.

Избегайте наносящих вред формулировок.

Обозначайте в диагностической формулировке только одну проблему пациента.

П. Выявление проблем пациента

После обработки информации медсестра устанавливает проблемы пациента, связанные со здоровьем.

Проблемы могут быть:

физические ( физиологические )

психологические

социальные

духовные

Например: В кардиологическое отделение поступила больная 70 лет с выраженной экспираторной одышкой и головной болью, которая появляется у нее на запах газа. Во время обследования больная была беспокойна, ее волновало ухудшение состояния здоровья, что одышка стала возникать каждый раз, когда женщина зажигала газовую плитку, и не проходила длительное время. Медсестре она сообщила также, что живет одна, и дома некому поливать цветы, переживала, что они засохнут, пока она в больнице. Женщина также была озабочена тем, что сейчас пост, и сможет ли она его соблюдать, находясь на лечении.

Таблица № 4

Определяем проблемы пациента.

Физиологические - выраженная одышка, головная боль.

Психологические - беспокойство по поводу ухудшения состояния здоровья (приступы участились), волнения о цветах (засохнут).

Духовные - соблюдения поста.

III. Формулировка сестринских диагнозов

После установления проблем пациента необходимо сформулировать сестринские диагнозы. Ассоциация Американских медсестер (ААМ) выделила основные проблемы пациента:

Ограничение самообслуживания.

Нарушение сна, отдыха, питания, сексуальности, кровообращения и т.д.

сердечная недостаточность

нарушение питания (пониженное, повышенное и т.д.)

пониженный газообмен

3. Боль (дискомфорт)

хроническая боль

хронический запор

понос

4. Эмоциональная неустойчивость, связанная с болезнью, угрожающей здоровью и повседневной ЖИЗНИ.

чувство страха

чувство отчаяния, безнадежности

беспокойство о ком или о чем-либо

волнение по поводу...

нерешительность в принятии решений

дефицит желания следить за собой

5. Нарушение мыслительной деятельности

нарушение речи

неадекватная оценка своего состояния

ситуационная потеря чувства собственного достоинства.

Проблемы, связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии развития)

Проблемы в сфере отношений

семейные конфликты

стрессовые ситуации

Это далеко не полный перечень формулировок сестринских диагнозов. Медсестра должна всегда помнить, что ее задача не определение болезни, а определение уровня состояния здоровья или реакции на болезнь или патологический процесс.

Какие сестринские диагнозы можно поставить пациентке в нашем примере?

Выраженная одышка - нарушение функции дыхания, пониженный газообмен. Диагноз:

"Беспокойство по поводу участившихся приступов одышки". Диагноз:

"Волнение по поводу оставленных дома цветов". Диагноз:

"Волнение по поводу соблюдения поста". Диагноз:

IV. Документирование

Все установленные сестринские диагнозы записываются в историю болезни - в карту сестринского процесса. Медсестра должна четко знать понятие, которым определила диагноз, чтобы не было разночтения, т.к. процесс ухода за больными осуществляется разными медсестрами.

Значение диагностики медсестры и ее применение в составлении плана ухода за больными:

Применение диагностики медсестры - это механизм, по которому устанавливается сфера деятельности медсестры по уходу за больным.

Сформулированные медсестрой диагнозы обеспечивают направление процесса планирования и выбор лечебного воздействия для достижения желаемых результатов. Предполагаемые результаты прогнозируются для каждого диагноза медицинской сестры. Диагноз медсестры и составляемый вслед за этим лечебный план ухода за пациентом помогают сообщать другим профессионалам проблемы пациента при помощи лечебного плана по уходу, консультаций, плана выписки и конференций по проблемам ухода за пациентами.

Диагностика медсестры облегчает передачу информации между медсестрами.

Первоначальный список диагнозов медсестры - это легкодоступный справочник для определения текущих потребностей пациента в лечении и медицинском уходе.

Сестринские диагнозы также побуждают медсестру развивать свои организационные навыки, ибо они помогают придавать большее значение нуждам пациента.

Сестринские диагнозы используются для составления записей медсестры о прогрессе состояния пациента, для написания направлений к врачу-специалисту, осуществлению эффективного лечения и ухода за пациентом при переводе его из одного отделения в другое, из одной больницы в другую. При планировании выписки пациентов с диагнозом медсестры представляют собой способ передачи информации и установлением, в каком лечении и уходе пациент все еще нуждается.

Сестринские диагнозы могут служить центром для гарантии качества, улучшения работы медсестры и совместных разборов.

Гарантия качества - это контроль и оценка качества и соответствия лечения и ухода за больным в сравнении с принятыми стандартами. Улучшение качества работы медсестры - это оценка со стороны профессионалов, того, как медсестра осуществляет свою практическую работу, повышает свою квалификацию, или участвует в научных исследованиях. Концентрируя внимание на диагнозе медсестры, проверяющий может определить, правильно ли было лечение и уход за больным, и проводилось ли оно в соответствии с принятыми на практике стандартами.

Сестра несет ответственность за свои суждения и действия на всех этапах сестринского процесса - от сбора данных и оценки состояний здоровья пациента до оценки эффективности и достижения поставленных целей.

III этап сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств

Цель: сестринского планирования: исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи, разработать стратегию достижения поставленных целей, определить критерий их выполнения.

Сестринское обследование и формулировка сестринских диагнозов предполагают планирующую ступень в сестринском процессе. Планирование - категория, определяющая сестринское поведение при определении целей, сосредоточенных на пациенте и установлении стратегий для достижения целей. Во время планирования:

устанавливаются приоритеты;

определяются цели, ожидаемые результаты;

выбираются меры по уходу за больными;

устанавливаются возможные последствия;

пишется план сестринского ухода.

1. Установление приоритетов

После установления специфических медсестринских диагнозов сестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Приоритеты по уходу устанавливаются для определения порядка, по которому осуществляется сестринское вмешательство, когда у пациента несколько проблем.

Установление приоритетов не является простым перечислением сестринских диагнозов в зависимости от их серьезности и психосоциальной значимости. Скорее, это метод, по которому пациент и сестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента.

Таблица № 5

Основные психосоциальные потребности стоят на ступень выше по сравнению с нуждами безопасности. Потребности в любви, уважении и самовыражении может быть оказано меньше внимания. Сестра должна помнить о ситуациях, когда нет экстренных физических потребностей, но приоритет может быть отдан психологическим, социокультурным, развивающим и духовным потребностям пациента.

Поскольку у пациента несколько диагнозов, сестра не может приступить к их лечению одновременно, после их установления. Она выбирает в зависимости от срочности, природы предписанного лечения, взаимодействия между диагнозами. Приоритеты классифицируются как:

первичные

промежуточные вторичные

Таблица № 6

Первичный приоритет (ведущее значение) отдается сестринскому диагнозу (или состоянию пациента, его реакции), осуществление которого требует срочных мероприятий, так как от решения этой проблемы зависит состояние больного и дальнейшее лечение.

Обратимся к карте сестринского процесса.

Сестринскому диагнозу чувство «распирания» в области живота из-за длительной задержки стула отдается первичный приоритет, так как после обсуждения с пациентом медсестра сделала

вывод, что решение именно этой проблемы является и первоочередной задачей.

Промежуточный приоритет отдается таким диагнозам, которые не требуют экстренных мер.

В случае с нашим пациентом, это диагнозы:

Высокий риск возникновения повторных запоров, связанных с нерациональным питанием и малоподвижным образом жизни.

Дефицит заботы о своем здоровье.

Высокий риск хронических заболеваний ЖКТ в результате длительных стойких запоров.

Недостаток знаний о рациональном питании.

Вторичный приоритет - это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию и прогнозу.

В нашем примере таких диапазонов нет, и здесь мнения пациента и медсестры совпадают. Но ситуация может быть и другой. Например, диагнозу "дефицит заботы о своем здоровье" можетбыть отдан вторичный приоритет, но это должно быть совместное решение пациента и медицинской сестры.

Запомните!

1. Приоритеты по уходу устанавливаются для определения порядка, по которому

осуществляется сестринское вмешательство.

2.Это не просто перечисление сестринских диагнозов в зависимости от их серьезности и
психосоциальной значимости. Это метод, по которому пациент и медсестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента.

2. Определение целей и ожидаемых результатов

Цели и ожидаемые результаты выделяются в процессе изучения поведения или реакции пациента, исходя из опыта сестры в уходе за больными. После обследования, установления диагноза и определения первичных нужд пациента сестра формулирует цели и ожидаемые результаты для каждого установленного диагноза вместе с пациентом.

Существуют две причины для написания целей и ожидаемых результатов.

Во-первых, цели и ожидаемые результаты дают направление для индивидуальной сестринской помощи.

Во-вторых, цели и результаты используются для определения степени эффективности помощи.

Цель проведения такой работы заключается в определении реакции пациента на сестринский уход.

На каждую цель и каждый ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Отведенное время зависит от природы проблемы, этиологии, общего состояния пациента и установленного лечения.

Поскольку каждый пациент по-своему реагирует на различные жизненные ситуации, следовательно, сестринские диагнозы и цели по уходу будут уникальны (неповторимы, индивидуальны).

Цели, сосредоточенные на пациенте, предполагают активное участие пациента в их определении, в определении ожидаемых результатов и плане ухода.

Цели должны быть реальными и достижимыми.

Цели должны быть конкретными, не расплывчатыми, следует избегать общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «пациент не будет чувствовать дискомфорта», «пациент будет адоптирован»).

Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.

Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.

Пациент должен быть максимально вовлечен в процесс планирования и реализации программ по защите его здоровья. Он имеет полное моральное право получать информацию, необходимую для принятия серьезных решений, содействовать оценке преимуществ и недостатков при выборе способов лечения, принимать, отказываться или продолжать лечение без принуждения. Каждая медсестра должна быть компетентна в вопросах моральных и юридических прав пациента и должна защищать и поддерживать эти права. Если пациент не способен принять самостоятельное решение, то необходимо найти того, кто смог бы это сделать (родственники, опекуны). Медсестра должна знать и те ситуации, в. которых права личности на независимость в сфере охраны здоровья могут временно отойти на второй план, чтобы защитить общество (например, если болезнь требует изоляции больного от общества или заболевший человек представляет прямую угрозу окружающим - острые формы психозов, особо опасные инфекции и т.д.).

Цели должны не только отвечать насущным нуждам пациента, но также включать в себя меры по предотвращению заболеваний и реабилитацию.

Существует два вида целей, выделенных для пациентов: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно меньше, чем за неделю.

Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный период времени, обычно в течение недель и месяцев (во время пребывания в больнице, при выписке, после выписки). Эти цели обычно направлены на профилактику осложнений, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье.

Вернемся к карте сестринского процесса.

Для решения настоящей проблемы № 1 - "чувство распирания в области живота из-за длительной задержки стула" определены две цели:

краткосрочная цель - пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой;

долгосрочная цель - самостоятельное опорожнение кишечника пациентом к моменту выписки.

Две другие цели:

краткосрочная цель - в течение недели пациент получит информацию о рациональном питании в результате бесед с медсестрой;

долгосрочная цель - к моменту выписки пациент овладеет комплексом ЛФК и самомассажа в результате постоянных занятий с инструктором ЛФК, что позволяет решить все острые проблемы пациента.

При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты:

Мероприятие – действие . Например, пациент освободит кишечник, самостоятельно
опорожнит кишечник, получит информацию, овладеет комплексом ЛФК и самомассажа.

Критерий - число, время, расстояние. Например, в день госпитализации, к моменту
выписки, в течение недели, к моменту выписки.

Условие - помощник, ассистент и т.д.

Например, с помощью клизмы, поставленной медсестрой; самостоятельно; в результате занятий с инструктором ЛФК.

В конечном счете, цель ведет к определению ожидаемых результатов.

Ожидаемые результаты .

Ожидаемый результат является особым, ступенчатым понятием, который ведет к достижению цели. Результатом является изменение поведения пациента как реакции на сестринский уход. Под результатами подразумевают изменения состояния пациента с точки зрения физиологии, социологии, эмоционального и духовного состояния. Данное изменение выявляется через наблюдение за реакцией пациента.

Спланированные до планирования действий медсестры, О.Р. задают направление сестринской деятельности.

О.Р. вытекают из кратко- и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах. При написании О.Р. сестра должна удостовериться, что результат обозначен в соизмерении с нормами поведения. Они должны быть составлены последовательно, с учетом времени. Это будет способствовать установлению порядка сестринских вмешательств, а также времени разрешения проблемы.

Разнообразие О.Р. определяются для каждой цели и каждого сестринского диагноза. Причиной выделения разнообразных ожидаемых результатов является возможность разрешения нескольких проблем пациента при помощи одного сестринского действия.

(см. карту сестринского процесса)

О.Р. определяются, когда цели, сосредоточенные на пациенте, достигаются. Сестра использует О.Р. в качестве критерия оценки эффективности деятельности сестры.

Чтобы избежать типичных ошибок при написании целей и ожидаемых результатов, необходимо соблюдать основные правила:

1. ЦиР должны быть сосредоточены на пациенте и его поведении и реакции, а не на сестринском вмешательстве .

Правильным будет определить ЦиР так: "пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой".

Неверно же определять ЦиР так: "облегчить состояние пациента с помощью клизмы".

2. ЦиР должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить: пронаблюдать, измерить.

3. ЦиР должны быть реальны, так как каждая достигнутая цель вселяет в пациента уверенность в своё скорое выздоровление. Для этого медсестре нужно знать ресурсы здравоохранения, семьи, пациента.

3. Выбор мер по уходу за больными

Это определение объема и методов сестринской помощи (сестринского вмешательства). Существуют 3 категории сестринского вмешательства. Выбор категории основывается на нуждах пациента. Один пациент может иметь все три категории в плане по уходу, в то время как другой пациент может иметь только независимую или взаимозависимую категории в плане по уходу.

1. Независимое вмешательство. Данное вмешательство не требует наблюдения или направления со стороны. Например, вмешательства с целью повышения знаний пациента об адекватном питании или ежедневной деятельности, относящейся к гигиене, массаж, расслабляющая терапия, является самостоятельным действием сестры.

Независимые вмешательства могут разрешить проблемы пациента без консультаций или сотрудничества с врачами или другими мед. работниками. Они не требуют и указаний врача и других специалистов.

2. Взаимозависимое вмешательство. Данные вмешательства производятся сестрой с другим работником здравоохранения. Примером может являться применение гиперинтенсивного лечения, при котором сестра обладает критериями, по которым можно изменять лекарственную и диетическую терапию.

Это сотрудничество можно определить как товарищество, при котором значение двух сторон одинаково ценится обеими сторонами, также признаются и принимаются общие и отдельные сферы деятельности и ответственности, взаимное соблюдение интересов обоих сторон и также целей, которые признаны обеими сторонами.

3. Зависимое вмешательство. Данные вмешательства основаны на инструкции или письменном указании. Управление лечением, использование процедур, смена повязок и подготовка пациента к диагностическим исследованиям являются зависимыми сестринскими вмешательствами.

Предписание различных лечений не входит в область сестринской практики, но сестра отвечает за выполнение предписанного лечения.

Каждое зависимое вмешательство требует ответственности и точного знания. При управлении лечением сестра должна знать классификацию лекарств, их действие, дозировку, побочные эффекты, сестринские вмешательства, относящиеся к их воздействию и побочным эффектам.

При применении процедур или смене повязок сестра должна быть уверена, когда применение процедур необходимо (показания), обладать навыками, необходимыми для их выполнения, предвидеть ожидаемый результат и возможные побочные эффекты.

При назначении диагностического исследования сестра должна спланировать его проведение, подготовить пациента, выявить сестринское применение.

Все вмешательства требуют от сестры оценки и принятия решения. Когда ставится вопрос о выполнении сестринского вмешательства, сестра не должна автоматически выполнять его, она должна определить, является ли предписание необходимым для пациента. Каждая сестра время от времени сталкивается с ненужными и неправильными назначениями. Сестра с хорошей базой знаний узнает ошибку и найдет объяснение, т.к. ошибка может возникнуть при написании указания или при его отражении в карточке пациента. Прояснение указания входит в компетенцию сестры. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, также заблуждается, как и тот, кто его написал, и также ответственна за последствия ошибки.

На примере карты сестринского процесса попытаемся определить, какие категории вмешательств имеет план по уходу.

К независимым факторам можно отнести:

1. Двигательная активизация пациента (если профессиональная сестра обладает необходимыми знаниями);

2. Разъяснение принципов рационального питания.
К зависимым факторам относятся:

Обеспечение диетического питания

Постановка клизм, применение физиопроцедур

Введение в рацион фитопрепаратов

Назначение лекарственных препаратов

Планирование сестринского ухода включает познавательный и письменный процессы. Индивидуальный план ухода является результатом знаний и исследований медсестры так же, как знаний и исследований, приобретенных у консультантов.

План сестринского ухода - письменное руководство по уходу за пациентом. Он отражает проблемы здоровья пациента, которые определяются через обследование, сестринские диагнозы, приоритеты, цели и ожидаемые результаты, сформированные в процессе планирования.

Написание плана позволяет:

1. Уменьшить риск неверного ухода.

В больницах и других лечебных учреждениях США пациент часто получает уход от более, чем одной сестры, врача, постороннего специалиста. Письменный план ухода дает возможность координировать план, проводить консультации и планировать диагностические исследования.

Дает возможность другой сестре продолжить уход, так как мероприятия плана могут
выполняться в течении дня или день за днем.

Медсестрам обмениваться информацией.

Сестры составляют свои отчеты на основе сестринского ухода и лечения, предусмотренного планом ухода. После обмена информацией сестры обсуждают планы ухода за пациентом с теми, кто продолжит уход. Таким образом, все сестры способны обсудить текущую и уже хорошо изученную информацию о плане ухода за пациентом.

4. Проводить реабилитацию после выписки.

Письменный план ухода за пациентом предусматривает и нужды пациента после выписки его из больницы. Это особенно важно для пациента, так как он пройдет через длительный курс реабилитации в обществе (после хирургических вмешательств и т.д.).

Результатом полного и точного планирования сестринского ухода является индивидуализация, координация и продолжение сестринского ухода. Планирование устанавливает рамки сестринского ухода, которые должны быть соблюдены

IV этап сестринского процесса -выполнение плана сестринского ухода

Сделать всё необходимое для выполнения плана ухода за пациентом (идентично общей цели сестринского процесса).

Выполнение или реализация - это мероприятия, направленные на:

Помощь при болезни.

Профилактику заболеваний и осложнений.

Укрепление здоровья.

По теории, выполнение плана сестринского ухода следует за планированием, однако на практике выполнение может начаться сразу после обследования.

Прибегать к немедленному выполнению необходимо иногда, когда есть угроза физическому, психологическому и духовному состоянию пациента.

Выполнение является категорией сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения ожидаемого результата сестринского ухода, производят вплоть до завершения.

оказание помощи

управление деятельностью в повседневной жизни

обучение и консультирование пациента и его семьи

оказание непосредственной помощи в интересах пациента

оценка работы медперсонала

запись и обмен информацией

Таблица № 7

После того, как план ухода уже выработан и определен I этап сестринской помощи, медсестра приступает к выполнению, т.е. проводит то или иное сестринское вмешательство.

Сестринское вмешательство - это любое действие м/с, которое осуществляет план сестринского ухода или любую задачу этого плана. Сестринская помощь может быть зависимой, независимой, взаимозависимой (см. III ступень). Помимо этого, сестринские вмешательства могут полностью основываться на протоколах и указаниях.

Протоколом является письменный план, точно определяющий процедуры, проводимые во время обследования.

Указание - это документ, содержащий правила, процедуры, устав для проведения ухода за пациентом. Указания одобрены и подписаны лечащим врачом до их применения. Обычно они применяются в отделениях реанимации, где нужды пациента могут быстро изменяться и требуют особого внимания. Указания также применяются в лечебных учреждениях, где нет возможности сразу посоветоваться с врачом.

Указания и протоколы дают сестре легальную защищенность вмешиваться в интересах пациента. Ответственность медсестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Методы выполнения

Существуют различные методы ухода за больными. Чтобы достичь поставленных целей, медсестра делает выбор из следующих методов:

Помощь в выполнении деятельности, связанной с жизненными потребностями.

Советы и инструкции больному и его семье.

Уход за больными для достижения терапевтических целей.

Уход за больными для облегчения достижения целей лечения больных.

5. Наблюдение и оценка работы других штатных сотрудников.

Для достижения целей ухода за больными, независимо от применяемых методов, м/сдолжна обладать теоретическими знаниями, практическими навыками и навыками общения с пациентом и его родственниками.

Что же конкретно предусматривает каждый из этих методов?

1. Помощь в выполнении деятельности, связанной с жизнен н ыми потребностями.

Это деятельность , связанная с ежедневными нуждами, обычно проводится в течение дня и включает еду, одевание, умывание, подачу судна и т.д.

Потребность пациента в помощи может быть: временной, постоянной и реабилитационной.

В случаях временного ухода - такая помощь требуется в течение короткого времени, например, при переломе верхних конечностей больной будет нуждаться в помощи до снятия гипса.

У пациента, не имеющего возможности к самообслуживанию из-за поражения шейного отдела позвоночника, потребность в помощи будет постоянной.

Реабилитация поможет пациенту приобрести новые навыки выполнения ежедневных потребностей, чтобы стать более независимым и способным к самоуходу.

2. Советы и инструкции больному и его семье

Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь. Совет, в качестве метода выполнения, помогает пациенту приспособиться к новым условиям жизни, справиться с проблемами, стрессами и облегчает межличностные отношения между пациентами, семьей и медперсоналом. Совет очень близко связан с обучением. Обучение (инструкции), в качестве метода выполнения, используется для информирования пациентов о состоянии их здоровья, для приобретения больными необходимых навыков самоухода. Медсестра несет ответственность за определение необходимости в обучении пациентов и за качество даваемых инструкций.

3. Уход за больным для достижения терапевтических целей

Для достижения целей лечения м/с предпринимает вмешательства для:

а) спасения жизни пациента (реанимационные мероприятия, сдерживание буйного
пациента и т.д.);

б) компенсации неблагоприятных реакций, вызванных процедурами, медикаментами, диагностическими исследованиями.

Например, у пациента ранее была непереносимость или аллергическая реакция на введение витаминных препаратов. В этом случае м/с должна:

прекратить введение лекарственных средств;

записать симптомы, если они есть;

сообщить врачу, по его назначению, ввести антигистаминные препараты.

в) профилактические мероприятия.

Они направлены на предотвращение осложнений или обострений заболевания. Например, профилактические мероприятия при выявлении аллергической реакции:

отметить в истории болезни непереносимость витаминных препаратов;

известить пациента и его семью;

дать совет пациенту, что он должен делать при повторном назначении этих лекарственных веществ.

4. Уход за больным для облегчения достижения целей лечения больного

Это - мероприятия, направление на создание благоприятной окружающей среды для пациента, т.е. соблюдение лечебно-охранительного режима.

Самым ранним этапом создания нужной среды будет, например, при поступления пациента в больницу его необходимо:

проводить в палату;

познакомить с обслуживающим персоналом и др. пациентами;

познакомить с распорядком дня и устройством отделения;

обеспечить уединенность для выполнения гигиенических нужд и т.д.;

Поощрять и одобрять малейшие усилия пациента, направленные на выздоровление.
Уход за больным и другие терапевтические меры предназначены для нужд пациента,

планы по уходу должны быть гибкими, что дает возможность пациенту иметь выбор.

5. Наблюдение и оценка работы других членов персонала

Медсестра, разрабатывающая план ухода, часто не выполняет все вмешательства сама. Часть их поручается другим сотрудникам (младшие медсёстры, помощник медсестры и т.д.). Но ответственность за качество выполненных мероприятий несет медицинская сестра.

V этап сестринского процесса – оценка достижения целей

и ожидаемых результатов

Цель - определить, в какой степени достигнуты результаты.

Оценка – это заключительный этап сестринского процесса, который предусматривает три различных аспекта:

Оценка реакций пациента на вмешательство. Мнение пациента о вмешательстве.

Оценка достижения поставленных целей.

Оценка качества оказанной помощи. Влияние вмешательства на пациента.

Оценка проводится постоянно, когда медсестра общается с пациентом. Основное внимание уделяется улучшению состояния пациента.

Что же предусматривает каждый аспект этой ступени сестринского процесса?

Оценка реакций пациента на сестринские вмешательства.

Мнение пациента о вмешательстве.

Ухаживая за пациентом, медсестра сравнивает достигнутые результаты. Например, уменьшение болевых симптомов, улучшение знаний о своем заболевании и т.д.

Сравнение проводится вместе с больным, и результаты основываются на его мнении.

2. Оценка достижения поставленных целей.

Сестринский уход нужен для того, чтобы помочь пациенту решать его проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье. Оценка показывает, была ли достигнута цель.

Например, во время обследования пациент чувствует сильную боль в животе, держится руками за живот, на лице - гримаса боли. Это основные показания сестра использует для определения сестринского диагноза, ставит цели, планирует уход, проводит вмешательства. После того, как сестринские действия были произведены, сестра переоценивает состояние пациента, наблюдая за реакцией пациента. Для объективной оценки степени успеха в достижении целей медсестра должна проделать следующее:

Проверить поставленную цель для определения точных желаний пациента относительно его

Поведения или реакции.

Оценить наличие у пациента этого поведения или реакции.

Сравнить целевые критерии с поведением или реакцией.

Определить степень согласованности между целевыми критериями и поведением или

Реакцией.

Таблица № 8

3. Оценка качества сестринской помощи.

Этот аспект оценки заключается в измерении качества сестринского ухода.

Оценочные критерии - это просто навыки оценки и техника, используемая для сбора данных для оценки. Эта оценка складывается из мнения пациента или его реакции на качество предоставленной помощи и наличие осложнений для проведения вмешательства.

Оценка считается положительной, когда цели и ожидаемые результаты достигнуты, отрицательной, если результаты нежелательны, или не удалось избежать потенциальных проблем. В этом случае сестра должна изменить план по уходу, и сестринский процесс согласовывается вновь. Это согласование продолжается до решения всех проблем.

Рассмотрим варианты достижения целей на следующих примерах. См. приложение № 1 и карту сестринского процесса.

Удостоверившись, что ожидаемые результаты и цели были достигнуты, медсестра обращается с этими оценками к пациенту, если он соглашается, то медсестра прерывает эту ветвь плана по уходу. Если цели не достигнуты или достигаются частично, необходимо установить факторы, мешающие достижению целей, и устранить их.

Когда время госпитализации заканчивается, многие пациенты выписываются до того, как были достигнуты все цели, и все проблемы были решены.

Значение сестринского процесса

Сестринский процесс повышает качество ухода;

Поддерживает связь между медицинским персоналом;

Стимулирует медицинских сестёр к повышению уровня профессиональной подготовки;

Осуществляет постоянное наблюдение за пациентом;

Медицинский персонал относится к пациенту как к личности;

Благодаря сестринской истории болезни легче оценить качество работы медсестры, её компетентность;

Пациент, медсестра, окружение становятся участниками сестринского процесса.

Психологические аспекты общения с пациентом

ПРИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ИНТЕРВЬЮ

(беседы)

1. Приветствие. Ключ к общению - приветствие. В больничной ситуации приемлемы как основные формы "Здравствуйте", так и родственные формы "Доброе утро!", "Добрый день!", "Приветствую Вас! ", "Рад Вас приветствовать! ".

Адресат приветствия - наш пациент, поэтому исключаются формы фамильярности, непринужденные ("Привет!") и церемонные, шутливые. В обращении к пациенту речевая форма "Здравствуйте" должна содержать правильную тональность общения; знаки доброжелательности служат базой (ключом) и необходимым контактом.

Представьтесь: "Меня зовут...".

Выясните, настроен ли пациент с Вами беседовать. С этой целью можно задать следующие вопросы: "Вы позволите с Вами побеседовать?" или "Можно мне задать Вам несколько вопросов?".

4 . Попросите пациента представиться, недопустима в общении фамильярность (обращение на "ты", по имени и т.д.). Это может расцениваться пациентом с обидой. Обращение на "Вы" свидетельствует, о большой вежливости. Оправдана деликатно-равноправная форма обращения на "Вы" и по имени отчеству.

Спросите о его жалобах, о том, когда появились нарушения, когда впервые пациент обратил на них внимание. "Как Вы себя чувствуйте?", "Что Вас беспокоит?", или "На что Вы жалуетесь?".

Выработка адекватной самооценки пациентом его тревог и беспокойства. Выясните, какое значение имеет данный симптом, как пациент реагирует на свои жалобы; и постарайтесь позитивно истолковать его состояние. Пациент будет испытывать облегчение, если медсестра рассеет его страхи.

Например. У пациента недавно возникла стенокардия. Пациент проявляет тревожность по поводу хода заболевания. В таком случае, можно рассказать ему о фактах риска и в зависимости от конкретных обстоятельств, сказать: "Вы не курите, у Вас нет диабета, давление у Вас сейчас нормальное, все это благоприятные факторы. Вы заболели недавно, значит, болезнь еще не запущена".

ТАКИЕ БЕСЕДЫ НЕ ПРОСТО УСПОКАИВАЮТ ПАЦИЕНТА, ОНИ ПОКАЗЫВАЮТ ЕМУ БЛАГОПРИЯТНУЮ ПЕРСПЕКТИВУ И НАСТРАИВАЮТ НА ОПТИМИСТИЧЕСКИЙ ЛАД.

Лечение до настоящего времени и его результаты.

Предполагаемые причины заболевания.

Время возникновения первого симптома.

Перенесенные заболевания (операции, травмы, аллергии, ранения).

Факторы риска, привычки (кофе, курение, алкоголь, наркотики).

Заболевание членов семьи, семейный анамнез (факторы риска в плане раковых заболеваний, сердечнососудистых заболеваний, диабета, болезни почек, гипертонии, психических расстройств).

Условия труда, профессиональные вредности, среда обитания (неблагоприятная экологическая обстановка).

Психологический климат (круг общения, темперамент, характер, уровень развития в целом, образ жизни, верования, моральные ценности).

Социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение).

Влияние заболевания и проблем пациента на него и его окружение. (Ощущает ли он в связи с этим тревогу или внутреннее напряжение):

а) на профессиональную деятельность;

б) на семью или партнера;

в) на межличностные отношения, на контакты;

г) на дальнейшие перспективы.

Приложение № 1

Вы должны быть уверены, что Ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого пациента, то его ближайших родственников.

Используйте полученные ранее Вами сведения о диагнозах пациента (если они Вам известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые нам факты.

Прежде чем начать, объясните, что, чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете ему много вопросов.

Во время интервью делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, число и длительность госпитализации и начала заболевания.

НЕ РАССЧИТЫВАЙТЕ НА СВОЮ ПАМЯТЬ!

Не пытайтесь вести записи в форме законченных предложений.

Будьте спокойны, неторопливы и проявляйте сочувствие. Проявляйте искренний интерес и сочувствие. (Чуткость ободряет пациента и облегчает выражение его чувств).

Не проявляйте досады и раздражения, если у пациента возникает провал памяти. Если отнесетесь к этому с пониманием, он может вспомнить необходимую информацию позже при ответе на соответствующий вопрос.

Используйте должным образом визуальный контакт. Внимательно наблюдайте за "языком тела" пациента.

Не останавливайте подолгу взгляд на пациенте или на своих записях.

Используйте нейтральные вопросы, способствующие формулированию пациентом своих ощущений и сообщению дополнительной информации.

В меру обоснованно используйте наводящие вопросы с тем, чтобы сосредоточиться на неясных моментах. Используйте соответствующие слова пациента для уточнения информации. Говоря "режущая боль", Вы имеете в виду внезапную, сильную боль?"

Используйте понятную пациенту терминологию . Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите его о том, что он вкладывает в то или иное понятие.

14. Чтобы пациент почувствовал целесообразность интервьюирования, прежде всего, спросите о его жалобах. НЕ НАЧИНАЙТЕ С ЛИЧНЫХ ВОПРОСОВ!

Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Только потом задайте вопросы. Не перескакивайте с темы на тему. Не повторяйте вопрос без необходимости. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

Отнеситесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ, особенно если пациент не доминантный.

Называйте пациента по имени. Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

Не утрачивайте профессионализма. Говорите ясно, медленно и отчетливо.

УМЕЙТЕ СЛУШАТЬ !

Вообще, замечено, что уравновешенный человек с чувством собственного достоинства подходит к собеседнику ближе, тогда как беспокойные, нервные люди стараются держаться подальше, особенно от собеседника противоположного пола. Когда неизвестно, в каком положении пациент чувствует себя наиболее удобно, то надо понаблюдать, как он входит в кабинет, в палату, как сидит, стоит, берег стул, как движется, когда думает, что па него смотрят. Важно обращать внимание на взаимное расположение и позы медсестры и пациента.

II . Позы - отражают состояние человека и соотношение к происходящему. Почти у каждого человека есть своя излюбленная поза или позы, поэтому не всегда легко понять, является ли данная поза выражением состояния человека в данный момент или это всего лишь дань привычке. С другой стороны, частое предпочтение той или иной позе может выражать подверженность человека соответствующему состоянию. Вместе с тем, если человек часто принимает одну и ту же позу, как бы по привычке, не исключено, что он чаще всего задумчив, неконтактен и т.п.

Позы могут быть открытыми и закрытыми. Открытая поза определяется: поворотом корпуса и головы к собеседнику, раскрытостью ладоней, нескрещенным положением ног, расслабленностью мышц, "прямым" взглядом в лицо.

Закрытая поза: скрещенные ноги или руки обычно отражают защитную реакцию и нежелание общаться.

Быстрый резкий наклон или поворот головы, жестикуляция указывают на то, что пациент хочет высказаться.

Ш. Движение и жесты.

Под движением понимают перемещение в пространстве всего тела, а под жестами - движения различных частей тела, по основное значение имеют движения головы, плеч и рук.

Коммуникативные жесты (жесты, которые имеют самостоятельное значение и не нуждаются в словесных пояснениях - кивок головы в знак согласия, поднятый палец) производятся, как правило, специально (сознательно), чтобы сообщить собеседнику нужную информацию. Это - жесты: приветствия, прощания, вопросительные, утвердительные, угрожающие, отрицающие и т.д.

Выразительные жесты и движения часто бывают непроизвольными. По ним можно "прочитать" состояние человека, его отношение к происходящему.А также определить оценку людей, событий и т.п., которые возможно, он хотел бы скрыть. Жесты: незнания, недоверия, растерянности, удивления, иронии, неудовольствия, страдания, одобрения, радости, восторга.

Коммуникативные и выразительные жесты могут не совпадать с речью и даже противоречить ей. При этом возможны два варианта:

Человек намеренно хочет жестом выразить нечто совсем иное, чем то, что формирует в
речи (подтекст).

Человек говорит не то, что чувствует, и жесты выдают, но для лучшего понимания пациента надо уметь их "читать".

Активная жестикуляция часто отражает положительные эмоции и воспринимается как признак заинтересованности и дружелюбия. Чрезмерное жестикулирование, однако, может быть выражением беспокойства и неуверенности. Большинство жестов являются многовариантными. Например, взмах руки можно употреблять как знак отчаяния, привлечения внимания или отказа от чего-либо. Кивки головой не всегда означают согласие - часто они лишь показывают говорящему, что его слушают и готовы слушать дальше. Они как бы дают разрешение говорящему продолжать речь.

IV . Мимика. Эко координирование движения мышц лица, отражающие состояния, чувства, эмоции. "Мимика - это зрительный язык", главное средство словесного общения, это сигнал о намерениях человека, ею эмоциях. Различают мимику верхней и нижней части лица- Замечено, что верхняя часть лица контролируется нами больше, чем нижняя. Поэтому, если хочешь больше узнать о человеке, его состоянии, мотивах и даже мыслях, смотри чаще на рог, крылья носа, подбородок. Особенно экспрессивны губы человека. Плотно сжатые губы выражают глубокую задумчивость, изогнутые - сомнение или сарказм. Уголки рта - показатели жизненного тонуса личности. Уголки рта вниз - симптом подавленности, депрессивного состояния, при радостном, бодром состоянии уголки рта выравниваются. Лобная мышца - это мышца внимания или настороженности, она включается при опасности, агрессивности.

Страх: брови почти прямые и кажутся несколько приподнятыми, глаза расширены, нижнее веко напряжено, а верхнее слегка приподнято. Po т при страхе открыт и имеет узкую эллиптическую форму, губы напряжены и немного растянуты. Чем сильнее страх, тем больше оттянуты назад уголки рта.

Глаза. Контакт глаз.

Люди общительные, открытые, ориентированные на других (экстраверты), смотрят на собеседника пристальнее и дольше, чем интроверты, люди замкнутые, направленные на себя. Взгляд выражает нашу заинтересованность, помогает нам сосредоточить внимание на том, что нам говорят. Если говорящий, то смотрит в глаза, то отводит их в сторону - это значит, что он еще не закончил говорить. Если смотрит прямо в глаза по завершению фразы - сообщает, что он все сказал. Взгляд не должен быть слишком пристальным (прямо в зрачки). Пристальный взгляд может восприниматься как признак враждебности, поэтому в ситуациях спора люди избегают визуального контакта, чтобы этот контакт не был понят как выражение враждебности.

II. 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ КОМБИНАЦИИ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВААРТ

III ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: ВОСПРИИМЧИВЫЙ ОРГАНИЗМ

Этапы	Цель	Основные действия
1. Обсле- дование пациента	Собрать, проверить и передать сведения о пациенте с целью формирования базы данных	1. Сбор данных для сестринской истории болезни. 2. Проведение физического обследования 3. Сбор лабораторных данных
2. Медсес- тринский диагноз	Определить, в каком уходе нуждается пациент, и сформиро- вать его настоящие и потенци- альные проблемы со здоровьем и потребности	Интерпретация данных: 1. Оценить значимость полученных данных. 2. Формирование данных по группам 3. Сформировать сестринский диагноз
3. Плани- рование	1.Определить потребности пациента. 2.Выявить приоритетные задачи 3. Разработать стратегию дости-жения поставленных целей 4. Определить критерий их выполнения.	1. Определить потребности пациента 2. Определить необходимые мероприятия 3. Первоочередные действия 4. Консультации 5. Написать сестринский план.
4. Выпол- нение	Сделать все необходимое для выполнения плана	1. Выполнение поставленных задач 2. Выполнение специфических вмешательств
5. Оценка	Определить, в какой степени достигнуты поставленные цели: а) полностью б) частично в) не достигнуты	1. Определить реакцию пациента на Ваши действия 2. Определить качество ухода 3. Что можно было сделать иначе 4. Насколько изменилось состояние пациента 5. Формулирование выводов 6. Внести изменения в сестринский план (при необходимости) 7. Провести повторное обследование пациента.

Документирование всех этапов сестринского процесса – обязательное условие.

В разных странах существуют различные формы планов сестринского ухода и сестринских историй болезни. В данной работе предлагается собственный вариант документирования.

Помимо плана ухода сестринская документация должна содержать биографические данные пациента и результаты сестринской оценки его состояния.

За основу сестринской карты первичного обследования пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии была взята сестринская карта, предложенная Курским медицинским колледжем. Она была дополнена и откорректирована Лемех Л.М., главной м/с ГБ №1. /См. приложение №1/.

После первичной оценки состояния пациента необходимо сформировать проблемы пациента и записать сестринские диагнозы. Постановка сестринского диагноза – самый ответственный этап сестринского процесса. Поскольку эта новая технология только внедряется в наше здравоохранение, еще нет специальной регламентирующей литературы по постановке сестринских диагнозов. Универсальные формулировки сестринских диагнозов для пациентов реанимационных отделений предложены м/с-организатором Каркиной Г.А. /См. приложение №2/.

Сестринский диагноз состоит из 2 частей: первая часть – проблема пациента с состоянием здоровья /реакция на заболевание/; вторая часть – возможная причина такой реакции с точки зрения медсестры, соединенных словосочетанием «связанный с …», «из-за …». Для облегчения работы практических сестер на этапе внедрения сестринской диагностики Каркина Г.А. предложила так же табличку, где перечислены наиболее часто встречающиеся причины для каждой проблемы пациента реанимационного профиля. /См. приложение №2-А/.

После того, как сестринские диагнозы сформулированы, медсестра определяет цели ухода за пациентом и составляет план сестринских вмешательств.

Выполнение (реализация) плана ухода является четвертым этапом сестринского процесса.

Оценка эффективности предоставленной помощи основывается на сопоставлении ожидаемых результатов и регистрации их достижения. Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра ставит дату и свою подпись под этой целью. Если проблема не решена, возможно изменение характера сестринского вмешательства, что сделает его более эффективным. Оценку, таким образом, следует проводить в заранее намеченное время, устанавливаемое при составлении плана сестринской помощи, с тем, чтобы вносить соответствующие коррективы в характер вмешательств, не обеспечивающих достижения целей. В реанимационных отделениях временной интервал следующих осмотров пациента зависит от тяжести состояния и динамики изменений жизненно-важных функций. Медсестра, придя на смену, должна принять у сдающей смену коллеги каждого пациента. Данные осмотра документируются. Для этой цели м/с Грибановой Е.О. предложена карта динамического обследования пациента отделения реанимации. (См. приложение № 1-А).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 3130 |