I. По причине возникновения

Кровопотеря – патологический процесс, возникающий вследствие кровотечения и характеризующийся сложным комплексом патологических нарушений и компенсаторных реакций на уменьшение объема циркулирующей крови и гипоксию, обусловленную снижением дыхательной функции крови.

Этиологические факторы кровопотери:

Нарушение целостности сосудов (ранение, поражение патологическим процессом).

Повышение проницаемости сосудистой стенки (ОЛБ).

Понижение свертывания крови (геморрагический синдром).

В патогенезе кровопотери выделяют 3 стадии: начальную, компенсаторную, терминальную.

Начальная. Уменьшается ОЦК – простая гиповолемия, снижается сердечный выброс, падает АД, развивается гипоксия циркуляторного типа.

Компенсаторная. Включается комплекс защитно-приспособительных реакций, направленных на восстановление ОЦК, нормализацию гемодинамики, кислородное обеспечение организма.

Терминальная стадия кровопотери может наступить при недостаточности приспособительных реакций, связанной с тяжелыми заболеваниями, при действии неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов, обширной травме, острой массивной кровопотере, превышающей 50–60 % ОЦК и отсутствии лечебных мероприятий.

В компенсаторной стадии выделяют следующие фазы: сосудисто-рефлекторную, гидремическую, белковую, костномозговую.

Сосудисто-рефлекторная фаза длится 8–12 ч от начала кровопотери и характеризуется спазмом периферических сосудов вследствие выброса надпочечниками катехоламинов, что приво­дит к уменьшению объема сосудистого русла («централизации» кровообращения) и способствует сохранению кровотока в жизненно важных органах. Вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы активируются процессы реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что сопровождается снижением диуреза и задержкой воды в организме. В этот период в результате равнозначной потери плазмы крови и форменных элементов, компенсаторного поступления депонированной крови в сосудистое русло содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови и величина гематокрита остаются близкими к исходным («скрытая» анемия). Ранними признаками острой кровопотери являются лейкопения и тромбоцитопения. В ряде случаев возможно увеличение общего количества лейкоцитов.

Гидремическая фаза развивается на 1–2-й день после кровопотери. Проявляется мобилизацией тканевой жидкости и поступлением ее в кровяное русло, что приводит к восстановлению объема плазмы. «Разбавление» крови сопровождается прогрессирующим снижением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер.

Костномозговая фаза развивается на 4–5-й день после кровопотери. Определяется усилением процессов эритропоэза в костном мозгу в результате гиперпродукции клетками юкстагломерулярного аппарата почек, в ответ на гипоксию, эритропоэтина, стимулирующего активность коммитированной (унипотентной) клетки-предшественницы эритропоэза - КОЕ-Э. Критерием достаточной регенераторной способности костного мозга (регенераторная анемия) служит повышение содержания в крови молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов, полихроматофилов), что сопровождается изменением размеров эритроцитов (макроцитозом) и формы клеток (пойкилоцитозом). Возможно появление эритроцитов с базофильной зернистостью, иногда - единичных нормобластов в крови. Вследствие усиления гемопоэтической функции костного мозга развивается умеренный лейкоцитоз (до 12×10 9 /л) со сдвигом влево до метамиелоцитов (реже до миелоцитов), увеличивается количество тромбоцитов (до 500×10 9 /л и более).

Белковая компенсация реализуется благодаря активации протеосинтеза в печени и выявляется уже через несколько часов после кровотечения. В последующем признаки повышенного синтеза белков регистрируются в течение 1,5-3 нед.

Виды кровопотери:

По виду поврежденного сосуда или камеры сердца:

артериальная, венозная, смешанная.

По объему потерянной крови (от ОЦК) :

легкая (до 20-25%), средняя (25-35%), тяжелая (более 35-40%).

По времени начала кровотечения после травмы сердца или сосуда:

Первичная – кровотечение начинается сразу после травмы.

Вторичная – кровотечение отставлено во времени от момента травмы.

По месту излияния крови:

Наружная – кровоизлияние во внешнюю среду.

Внутренняя – кровоизлияние в полости тела или в органы.

Исход кровотечений определяется также состоянием реактивности организма - совершенством систем адаптации, полом, возрастом, сопутствующими заболеваниями и т.д. Дети, особенно новорожденные и грудного возраста, переносят кровопотерю значительно тяжелее, чем взрослые.

Внезапная потеря 50% ОЦК является смертельной. Медленная (в течение нескольких дней) кровопотеря такого же объема крови менее опасна для жизни, поскольку компенсируется механизмами адаптации. Острые кровопотери до 25–50% ОЦК рассматриваются как угрожающие для жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. При этом особенно опасны кровотечения из артерий.

Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1–2 месяцев в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что может стать причиной дефицита железа. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер.

Основные нарушения функции органов и систем при острой кровопотере представлены на рис. 1

Рисунок 1.– Основные нарушения функции органов и систем при острой кровопотере (по В.Н. Шабалину, Н.И. Кочетыгову)

Продолжающееся кровотечение приводит к истощению адаптационных систем организма, участвующих в борьбе с гиповолемией, - развивается геморрагический шок. Защитные рефлексы системы макроциркуляции при этом оказываются уже недостаточными для обеспечения адекватного сердечного выброса, вследствие чего систолическое давление быстро падает до критических цифр (50-40 мм рт.ст.). Нарушается кровоснабжение органов и систем организма, развивается кислородное голодание и наступает смерть в связи с параличом дыхательного центра и остановкой сердца.

Основным звеном патогенеза необратимой стадии геморрагического шока является декомпенсация кровообращения в микроциркуляторном русле. Нарушение системы микроциркуляции имеет место уже на ранних стадиях развития гиповолемии. Длительный спазм емкостных и артериальных сосудов, усугубленный прогрессирующим снижением артериального давления при непрекращающемся кровотечении, рано или поздно приводит к полной остановке микроциркуляции. Наступает стаз, в спазмированных капиллярах образуются агрегаты эритроцитов. Возникающие в динамике кровопотери уменьшение и замедление кровотока сопровождаются повышением концентрации фибриногена и глобулинов плазмы крови, что увеличивает ее вязкость и способствует агрегации эритроцитов. В результате быстро возрастает уровень токсических продуктов метаболизма, который становится анаэробным. Метаболический ацидоз в известной степени компенсируется дыхательным алкалозом, развивающимся вследствие рефлекторно возникающей гипервентиляции. Грубые нарушения сосудистой микроциркуляции и поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена могут привести к необратимым изменениям в печени и почках, а также пагубно сказаться на функционировании сердечной мышцы даже в период компенсируемой гиповолемии.

Мероприятия при кровопотере

Лечение при кровопотере базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Анемии

Анемия (дословно – бескровие, или общее малокровие) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в единице объема крови. В норме содержание эритроцитов в периферической крови у мужчин составляет в среднем 4,0-5,0×10 12 /л, у женщин - 3,7- 4,7×10 12 /л; уровень гемоглобина соответственно 130-160 г/л и 120-140 г/л.

Этиология: острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), глистные инвазии, злокачественные новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.

Общие симптомы: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях анемии общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.

Классификация. В основу существующих классификаций анемий положены их патогенетические признаки с учетом особенностей этиологии, данные о содержании гемоглобина и эритроцитов в крови, морфологии эритроцитов, типе эритропоэза и способности костного мозга к регенерации.

Таблица 1 . Классификация анемий

Критерии	Виды анемий
I. По причине	Первичные Вторичные
II. По патогенезу	Постгеморрагические Гемолитические Дизэритропоэтические
III. По типу кроветворения	Эритробластические Мегалобластические
IV. По способности костного мозга к регенерации (по числу ретикулоцитов)	Регенераторные 0,2-1 % ретикулоцитов Арегенераторные (апластические) 0 % ретикулоцитов Гипорегенераторные < 0,2 % ретикулоцитов Гиперрегенераторные > 1 % ретикулоцитов
V. По цветовому показателю	нормохромные 0,85-1,05 гиперхромные >1,05 гипохромные < 0,85
VI. По размеру эритроцитов	Нормоцитарные 7,2 - 8,3 мкм Микроцитарные: < 7,2 мкм Макроцитарные: > 8,3 - 12 мкм Мегалоцитарные: > 12-15 мкм
VII. По остроте развития	хронические

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Все люди на протяжении жизни сталкиваются с кровотечениями. Кровоизлияние – это состояние, при котором кровь истекает из повреждённого сосуда. Чаще всего встречается капиллярно кровотечение, с которым организм обычно справляется самостоятельно. Венозные и артериальные кровотечения опасны для жизни и требуют медицинского вмешательства. Но наиболее коварными считаются внутренние кровотечения, которые тяжело выявить.

Важно уметь различать виды кровотечений и знать их основную характеристику, чтобы своевременно оказать первую помощь и спасти жизнь человеку. Ведь неправильная диагностика или нарушение правил остановки кровотечения может стоить пострадавшему жизни.

Какие виды кровотечений бывают, каковы основные признаки наружных и внутренних кровоизлияний, какие существуют действия при оказании первой медицинской помощи (ПМП) – об этом и многом другом вы узнаете далее в статье.

Классификация кровотечений

Кровоизлияния делят на разные виды, это необходимо, чтобы сэкономить время и легче определить план лечения. Ведь благодаря оперативной диагностике вы не только спасёте жизнь, но и минимизируете кровопотери.

Общая классификация типов кровотечений:

• В зависимости от места излития крови :
  • Наружные – вид кровотечений, которые контактируют с внешней средой;
  • Внутренние – кровь изливается в одну из полостей тела;
• В зависимости от повреждённого сосуда :
  • – повреждены капилляры;
  • – нарушена целостность вен;
  • – кровь истекает из артерий;
  • Смешанные – повреждены разные сосуды;

• В зависимости от полости тела, в которую истекает кровь :
  • Кровотечение в свободную брюшную полость;
  • Кровь истекает во внутренние органы;
  • Кровоизлияние в полость желудка или кишечника;
• В зависимости от объёма кровопотери :
  • I степень – пострадавший потерял около 5% крови;
  • II степень – потеря до 15% жидкости;
  • III степень – объём кровопотери составляет до 30%;
  • VI степень – ранений потерял от 30% крови и более.

Наиболее опасными для жизни являются III и VI степень кровопотерь. Далее подробно рассмотрим характеристику различных и в то же время самых распространенных и опасных видов кровотечений.

Капиллярное

Чаще всего встречается именно капиллярное кровоизлияние. Это наружное кровотечение, которое считается не опасным для жизни, за исключением случаев, когда площадь ранения слишком большая или у пациента понижена свёртываемость крови. В остальных случаях кровь самостоятельно перестаёт вытекать из сосудов, так как в его просвете образуется тромб, который его закупоривает.

Капиллярное кровотечение возникает по причине любого травматического повреждения, во время которого нарушается целостность кожи.

В результате травмы кровь ярко-алого цвета равномерно истекает из повреждённых капилляров (наиболее мелкие кровеносные сосуды). Жидкость вытекает медленно и равномерно, пульсация отсутствует, так как давление в сосудах минимальное. Объём кровопотерь тоже несущественный.

Первая помощь при капиллярном кровотечении заключается в дезинфекции раны и наложении тугой повязки.

Кроме того, к повреждённому участку можно приложить холодный компресс. Обычно при капиллярном кровотечении госпитализация не нужна.

Венозное

Венозное кровоизлияние характеризуется нарушением целостности вен, которые находятся под кожей или между мышцами. В результате поверхностного или глубокого ранения кровь истекает из сосудов.

Симптомы венозного кровоизлияния:

• Из сосудов вытекает кровь тёмно-бордового оттенка, может присутствовать еле уловимая пульсация;
• Кровоизлияние достаточно сильное и проявляется постоянным потоком крови из повреждённого сосуда;
• При нажатии на участок под раной кровотечение уменьшается.

Венозные кровотечения угрожают жизни, ведь при отсутствии своевременной медицинской помощи пострадавший может умереть от обильных кровопотерь. Организм в редких случаях может справиться с таким кровоизлиянием, а поэтому медлить с его остановкой не рекомендуется.

При повреждении поверхностных вен кровоизлияние менее интенсивное, а при нарушении целостности глубоких сосудов наблюдаются профузные кровопотери (обильное выделение крови).

При венозном кровотечении пострадавший может умереть не только от массивных кровопотерь, но и от воздушной эмболии. После повреждения крупной вены пузырьки воздуха закупоривают её просвет в момент вдоха. Когда воздух достигает сердца, он перекрывает доступ крови к важным органам, как следствие человек может умереть.

Артериальное

Артерии – это крупные сосуды, которые глубоко залегают в мягких тканях. Они транспортируют кровь ко всем важным органам. При нарушении целостности сосуда кровь начинает истекать из его просвета наружу.

Похожие статьи

Артериальное кровотечение встречается редко. Чаще всего травма возникает в результате ножевого, огнестрельного или минно-взрывного ранения. Это опасное повреждение угрожает жизни человека, ведь кровопотери достаточно большие.

Если не оказать пострадавшему помощь при артериальном кровотечении на протяжении 3 минут после травмы, то он умрёт от обескровливания.

Выявить артериальное кровоизлияние легче всего, для этого обращайте внимание на следующие признаки:

• Кровь ярко-красного цвета;
• Кровь не истекает, а пульсирует из раны;
• Кровотечение очень сильное;
• Кровь не останавливается даже после придавливания под раной или над ней;
• Рана локализуется на месте предполагаемого прохождения артерии.

Интенсивное артериальное кровоизлияние быстро провоцирует обильные потери крови и шок . Если сосуд разрывается полностью, то пострадавший может умереть от обескровливания организма всего за 1 минуту. Именно поэтому артериальные кровотечения требуют оперативной доврачебной помощи. Для остановки крови чаще всего применяют жгут.

Каковы основные признаки наружного кровотечения вы теперь знаете, далее рассмотрим, что делать, если кровоизлияние произошло внутри организма.

Внутреннее

Эта разновидность кровоизлияний является наиболее коварной, так как в отличие от наружных кровотечений не имеет явных симптомов. Они проявляются, когда человек потерял уже много крови.

Внутреннее кровоизлияние – это состояние, для которого характерно истекание крови в одну из полостей организма вследствие повреждения сосудов.

Выявить кровотечения на ранней стадии можно по следующим признакам:

• Пострадавший ощущает слабость, его тянет поспать;
• Ощущается дискомфорт или болезненные ощущения в области живота;
• Без причины снижается артериальное давление;
• Учащается пульс;
• Кожные покровы бледнеют;
• Появляется боль, когда пострадавший пытается встать, которая исчезает, когда он принимает полусидящее положение.

Виды внутренних кровотечений возникают в результате проникающих ранений живота, поясницы, перелома рёбер, колото-ножовых или огнестрельных повреждений. Как следствие, травмируются внутренние органы, из-за чего нарушается целостность их сосудов и начинается кровотечение. В результате кровь скапливается в брюшной полости, грудной клетке, пропитывает раненые органы или подкожную жировую клетчатку (гематома).

Интенсивность внутренних кровотечений разная, то есть они могут развиваться быстро или увеличиваться на протяжении нескольких суток после травмы. Степень тяжести таких кровоизлияний зависит от размеров ранения того или иного органа.

В большинстве случаев повреждается селезёнка, чуть реже – печень. Одномоментный разрыв органа провоцирует мгновенное и стремительное кровотечение, а двухмоментный провоцирует гематому внутри органа, которая со временем разрывается, и состояние пострадавшего резко ухудшается.

Желудочно-кишечное

Эта разновидность кровоизлияния чаще всего является осложнением заболеваний пищеварительного тракта (например, язва желудка и 12-перстной кишки). Кровь скапливается в полости желудка или кишечника и не контактирует с воздухом.

Важно вовремя обнаружить симптомы желудочно-кишечного кровоизлияния, чтобы транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Симптомы желудочно-кишечного кровоизлияния:

• Пациент ощущает слабость, у него кружиться голова;
• Пульс учащается, а давление снижается;
• Кожные покровы бледнеют;
• Возникают приступы рвоты с примесью крови;
• Жидкие кровянистые испражнения или густые чёрные каловые массы.

Основные причины подобного осложнения – язва, онкологические заболевания, разнообразные некротические процессы на внутренней оболочке ЖКТ и т. д. Пациенты, которые знают свой диагноз, должны быть готовы к подобным ситуациям, чтобы вовремя отправиться в больницу.

Первая помощь при разных видах кровоизлияний

Важно уметь проводить дифференцированную диагностику, чтобы вовремя определить тип кровотечения и оказать грамотную доврачебную помощь.

Общие правила, которые следует выполнять при любых кровотечениях:

• При возникновении симптомов кровотечения, раненого улаживают на спину;
• Человек, оказывающий помощь должен наблюдать, чтобы пострадавший был в сознании, периодически проверять его пульс и давление;

• Обработать рану антисептическим раствором (перекись водорода) и остановить кровотечение с помощью давящей повязки;
• К повреждённой области нужно приложить холодный компресс;
• Затем пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение.

Вышеперечисленные действия не навредят человеку при любых видах кровотечений.

Подробная тактика действий при разных видах кровотечений представлена в таблице:

Вид кровоизлияний	Порядок действий при временной остановке кровоизлияния (первая помощь)	Порядок действий при окончательной остановке кровотечения (врачебная помощь)
Капиллярное	Обработать раневую поверхность с помощью антисептика; Покрыть рану тугой повязкой (сухая или смоченная перекисью).	Зашить рану, если это необходимо.
Венозное	Выполнить все действия, как при капиллярном кровоизлиянии; На ранение наложить давящую повязку, при этом нужно захватить участок над раной и под ней (по 10 см).	Если повреждены поверхностные сосуды, то их перевязывают, а рану зашивают; Если повреждены глубокие вены, то зашивают дефект в сосуде и рану.
Артериальное	Выполняют мероприятия, которые описаны в первых двух случаях; Прижать пальцами или кулаком кровоточащий сосуд над раной; Ввести в рану тампон, пропитанный перекисью водорода; Наложить жгут на место пальцевого прижатия.	Повреждённый сосуд зашивают или протезируют, рану ушивают.
Внутренние (в том числе желудочно-кишечные)	Проводятся общие мероприятия по оказанию первой помощи.	Врачи вводят кровоостанавливающие препараты; Инфузионное лечение для восполнения объёма крови; Врачебный контроль; Хирургическое вмешательство, если кровотечение продолжается.

Вышеописанные мероприятия помогут остановить кровоизлияние и спасти пострадавшего.

Правила наложения жгута

Этот метод остановки крови применяют при сильных венозных или артериальных кровоизлияниях.

Чтобы правильно наложить жгут, выполняйте следующие действия:

Важно уметь отличать разные виды кровотечений, чтобы грамотно оказать первую помощь пострадавшему.

Важно чётко соблюдать правила доврачебной помощи, чтобы не ухудшить состояние раненого. Запомнив даже основные правила, вы можете сохранить жизнь человеку.

Кровотечение (haemorrhagia) - истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Потеря крови представляет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего, и от незамедлительных мероприятий по остановке кровотечения зависит его судьба.

Классификация кровотечений

I. В зависимости от причины возникновения:

а) механические повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagia per rhexin);

б) аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin);

в) диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin);

г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.

II. С учётом вида кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) артериовенозные;

в) венозные;

г) капиллярные;

д) паренхиматозные.

III. По отношению к внешней среде и по клиническим проявлениям:

а) наружные;

б) внутренние;

в) скрытые.

IV. По времени возникновения:

а) первичные;

б) вторичные.

Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывах, ранениях), ожогах, отморожениях.

Аррозионные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухолью и её распада, при разрушении сосуда распространяющимся изъязвлением в случае некроза, деструктивном воспалении и др.

Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов (капилляров, венул, артериол), наблюдаемой при ряде заболеваний: авитаминозе С, геморрагическом васкулите (болезни Шёнляйна-Геноха), уремии, сепсисе, скарлатине, оспе, отравлении фосфором и др. Подобное состояние сосудов обусловлено молекулярными, физико-химическими изменениями в их стенке.

Возможность развития кровотечений определяется состоянием свёр- тывающей системы крови. При нарушении свёртывания крови возможна массивная кровопотеря при повреждении даже мелких сосудов.

К заболеваниям, сопровождающимся нарушениями свёртывающей системы крови, относятся гемофилия и болезнь Верльгофа. При гемофи- лии (наследственная болезнь) в плазме присутствуют дефектные специ- фические факторы свёртывания: фактор VIII (гемофилия А) или фактор IX (гемофилия В). Болезнь проявляется повышенной кровоточивостью. Малейшие травмы могут привести к массивным кровотечениям, которые трудно остановить. При болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре) уменьшено содержание тромбоцитов в крови.

Тяжёлые изменения в свёртывающей системе крови наблюдаются при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдроме). Образование множественных сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свёртывания крови, что вызывает нарушение её свёртываемости, гипокоагуляцию и кровотечения: кровоточивость тканей во время операции, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку на месте инъекций, на месте пальпации. Причинами ДВС-синдрома могут быть шок, сепсис, массивные травматические повреждения, множественные переломы, травматический токсикоз (синдром раздавливания), массивные гемотрансфузии, массивные кровотечения и др.

Нарушения в свёртывающей системе крови и, как следствие, кровотечения могут быть вызваны действием некоторых лекарственных веществ. Применение антикоагулянтов непрямого действия (этил биску- мацетата, аценокумарола, фениндиона и др.), которые нарушают синтез в печени VII, IX, X факторов свёртывания крови, а также гепарин натрия, оказывающего прямое влияние на процесс тромбообразования, фибринолитических препаратов (стрептокиназы, стрептодеказы и др.), приводит к нарушению в свёртывающей системе крови. Такие препараты, как фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, могут усиливать кровоточивость за счёт нарушения функций тромбоцитов.

К кровотечениям на почве нарушений свёртывания крови относят холемические кровотечения. Давно замечено, что у больных желтухой

нарушается свёртываемость крови и могут возникать как самопроизвольные кровотечения (кровоизлияния в мышцы, кожу, внутренние органы, носовые кровотечения), так и повышенная кровоточивость тканей во время операции и в послеоперационном периоде. Причиной изменений в свёртывающей системе крови является снижение синтеза факторов свёртывания V, VII, IX, X, XIII в печени из-за нарушенния усвоения витамина К.

Для повышения свёртываемости крови используют переливания плазмы, криопреципитата, введение витамина К.

Характер кровотечения определяется видом повреждённого сосуда.

При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьёт пульсирующей струёй. Чем крупнее сосуд, тем сильнее струя и больше объём теряемой за единицу времени крови.

При венозном кровотечении истечение крови постоянное, лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация, вследствие чего струя крови будет прерывистой. При повреждении крупных вен в области грудной клетки на струю крови передаётся толчок сердца или оказывает влияние присасывающее действие грудной клетки (при вдохе кровотечение замедляется, при выдохе - усиливается). Лишь при высоком венозном давлении, например при разрыве варикозно-расширенных вен пищевода, происходит струйное истечение крови. При повреждении крупных вен шеи или подключичной вены возможно развитие тяжёлых осложнений и даже летального исхода, обусловленного воздушной эмболией. Это происходит вследствие отрицательного давления в этих венах, возникающего при вдохе, и возможного поступления воздуха через повреждён- ную стенку сосуда. Венозная кровь тёмного цвета.

Капиллярное кровотечение смешанное, происходит истечение артериальной и венозной крови. При этом кровоточит вся раневая поверхность, после удаления излившейся крови поверхность вновь покрывается кровью.

Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но бывают более массивными, трудно останавливаются и более опасны из-за анатомических особенностей строения сосудов этих органов.

При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду.

Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния в ткани происходят пропитыванием последних кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут

быть различными, что зависит от калибра повреждённого сосуда, длительности кровотечения, состояния свёртывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь имбибирует (пропитывает) межтканевые щели, свёртывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться, или вокруг неё образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться.

Особое место занимают кровотечения в серозные полости - плевральную, брюшную. Такие кровотечения отличаются массивностью вследствие того, что редко останавливаются самопроизвольно. Обусловлено это тем, что кровь, излившаяся в серозные полости, утрачивает способность к свёртыванию, а стенки этих полостей не создают механического пре- пятствия для изливающейся из сосудов крови. В плевральных полостях, кроме того, из-за отрицательного давления создаётся присасывающий эффект. Свёртываемость крови нарушается вследствие выпадения из крови фибрина, который осаждается на серозном покрове, при этом процесс тромбообразования нарушается.

К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков. Как пример можно привести клинически не проявляющиеся кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое кровотечение мож- но выявить лишь лабораторным методом - исследованием кала на скрытую кровь. Невыявленные длительно продолжающиеся скрытые кровотечения могут привести к развитию анемии.

Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреж- дения сосуда, вторичные - через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.

Факторы, определяющие объём кровопотери и исход кровотечений

Причина смерти при кровопотере - утрата функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ, продуктов обмена, детоксикационная функция и др.) и нарушение крово- обращения (острая сосудистая недостаточность - геморрагический шок). Исход кровотечения определяется рядом факторов, но решающее значение имеют объём и скорость кровопотери: быстрая кровопотеря около трети ОЦК опасна для жизни, абсолютно смертельна острая кро-

вопотеря, составляющая около половины ОЦК. При других неблагоприятных обстоятельствах смерть больного может наступить и при потере менее трети ОЦК.

Скорость и объём кровопотери зависят от характера и вида повреждён- ного сосуда. Наиболее быстрая кровопотеря происходит при повреждении артерий, особенно крупных. При ранении артерий более опасны краевые повреждения сосуда, чем его полный поперечный разрыв, так как в последнем случае повреждённый сосуд сокращается, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возможность тромбообразования больше и вероятность самостоятельной остановки кровотечения выше. При краевом повреждении артерия не сокращается - зияет, кровотечение может продолжаться длительное время. Естественно, в последнем случае объём кровопотери может быть выше. Артериальные кровотечения более опасны, чем венозные, капиллярные или паренхиматозные. На объём кровопотери влияют также нарушения в свёртывающей и проти- восвёртывающей системе крови.

В исходе кровопотери важное значение имеет общее состояние организма. Здоровые люди легче переносят кровопотерю. Неблагоприятные условия возникают при травматическом шоке, предшествующей (исход- ной) анемии, истощающих заболеваниях, голодании, травматичных длительных операциях, недостаточности сердечной деятельности, нарушениях в свёртывающей системе крови.

Исход кровопотери зависит от быстрой адаптации организма к кровопотере. Так, при прочих равных условиях кровопотерю легче переносят и быстрее адаптируются к ней женщины и доноры, поскольку потеря крови при менструациях или постоянное донорство создают благоприятные условия для компенсации различных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой, к кровопотере.

Реакция организма на кровопотерю зависит от условий внешней среды, в которой находится пострадавший. Переохлаждение, как и перегревание, отрицательно сказывается на приспособляемости организма к кровопотере.

Такие факторы, как возраст и пол пострадавших, также играют роль в исходе кровопотери. Как уже указывалось, женщины легче переносят кровопотерю, чем мужчины. Тяжело переносят кровопотерю дети и престарелые. У детей это обусловлено анатомо-физиологическими особен- ностями организма. Так, для новорождённого опасна потеря даже нескольких миллилитров крови. У престарелых вследствие возрастных изменений в сердце, сосудах (атеросклероз) адаптация сердечно-сосудистой системы к кровопотере значительно ниже, чем у молодых.

Локализация кровотечения

Даже при небольших кровотечениях может возникнуть опасность для жизни пострадавшего, что определяется ролью органа, в который произошло кровоизлияние. Так, незначительное кровоизлияние в вещество головного мозга может быть крайне опасным вследствие поражения жизненно важных центров. Кровоизлияния в субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное пространства черепа, даже небольшие по объё- му, могут привести к сдавлению мозга и нарушению его функций, хотя объём кровопотери не сказывается на состоянии кровообращения. Кровоизлияния в сердечную сумку, которые сами по себе, учитывая небольшой объём кровопотери, неопасны, могут привести к смерти пострадавшего из-за сдавления и остановки сердца вследствие его тампонады.

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока, тяжесть которого обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объёмом потерянной крови. Быстрая потеря 30% ОЦК ведёт к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного. При незначительном, но длительном кровотечении гемодинамика изменяется мало, и больной может жить даже при снижении уровня гемоглобина до 20 г/л. Снижение ОЦК приведёт к уменьшению венозного давления и минутного объёма сердца. В ответ на это происходит выброс надпочечниками катехоламинов, что ведёт к спазму сосудов, в результате чего уменьшается сосудистая ёмкость и тем самым гемодинамика поддерживается на безопасном уровне.

Острая кровопотеря вследствие снижения ОЦК может привести к геморрагическому шоку, развитие которого возможно при кровопотере, равной 20-30% ОЦК. В основе шока лежат расстройства централь- ной и периферической гемодинамики вследствие гиповолемии. При тяжёлой массивной кровопотере в результате расстройства гемодинамики наступают парез капилляров, децентрализация кровотока, и шок может перейти в необратимую стадию. Если артериальная гипотензия продолжается более 12 ч, комплексная терапия неэффективна, возникает полиорганная недостаточность.

При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия (уменьшение количества мочи) вначале имеет рефлекторный характер, в стадии декомпенсации она

переходит в анурию, развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока.

Признаки кровопотери: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, в тяжёлых случаях дыхание типа Чейна-Стокса, понижение ЦВД и АД. Субъективные симп- томы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.

Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики.

Содержание эритроцитов, гемоглобина (Нb), гематокрит (Ht) необходимо определять сразу при поступлении больного и повторять исследование в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжёлом кровотечении не отражают объективно величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже (максимально она выражена через 1,5- 2 сут). Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность крови, которые отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой. При относительной плотности 1,057-1,054, НЬ 65-62 г/л, Ht 40-44 кровопотеря составляет до 500 мл, при относительной платности 1,049-1,044, НЬ 53-38 г/л, Ht 30-23 - более 1000 мл.

Снижение ЦВД в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения ОЦК. ЦВД измеряют в верхней или нижней полой вене с помощью катетера, введённого в локтевую или большую подкожную вену бедра. Наиболее информативным методом установления величины кровопотери является определение дефицита ОЦК и его компонентов: объёма циркулирующей плазмы, объёма форменных элементов - глобулярного объёма. Методика исследования основана на введении в сосудистое русло определённого количества индикаторов (красителя Эванса синий, радиоизотопов и др.). По концентрации разведённого в крови индикатора определяют объём циркулирующей плазмы; учитывая гематокрит, с помощью таблиц высчитывают ОЦК и глобулярный объём. Должные показатели ОЦК и его компонентов находят по таблицам, в которых указаны масса тела и пол больных. По разнице между должными и фактическими показателями определяют дефицит ОЦК, глобулярного объёма, объёма циркулирующей плазмы, то есть величину кровопотери.

Следует учитывать, что судить о величине кровопотери приходится прежде всего по клиническим признакам, а также по совокупности лабораторных данных.

В зависимости от объёма излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют четыре степени тяжести кровопотери:

I - лёгкая степень: потеря 500-700 мл крови (снижение ОЦК на 10- 15%);

II - средняя степень: потеря 1000-1500 мл крови (снижение ОЦК

на 15-20%);

III - тяжёлая степень: потеря 1500-2000 мл крови (уменьшение ОЦК

на 20-30%);

IV степень - массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%).

Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить её степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют. При II степени кровопотери пульс до 100 в минуту, понижение АД до 90 мм рт.ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжёлой кровопотере (III степень) отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, «холодный» пот. Пульс достигает 120 в минуту, АД понижено до 70 мм рт.ст. Количество отделяемой мочи уменьшено - олигурия. При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможён, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, с частотой до 130-140 в минуту и более, АД понижено до 30 мм рт.ст. и ниже.

Своевременно начатое лечение может предупредить развитие геморрагического шока, потому начинать его следует максимально быстро. В случае тяжёлой кровопотери сразу приступают к введению кровезаменяющих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносятся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] хорошо удерживаются в кровяном русле. В случае необходимости можно использовать кристаллоидные растворы, но следует помнить, что они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000]) восполняют объём внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. Переливание препаратов крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжёлой острой кровопотере лечение начинают со струйной инфузии в одну, две или три вены и только после подъема САД выше 80 мм рт.ст. переходят на капельное вливание.

Для устранения анемии используют инфузии эритроцитарной массы, её целесообразнее вводить после инфузии кровезаменителей, так как это улучшает капиллярный кровоток и уменьшает депонирование форменных элементов крови.

Восполнение кровопотери

При дефиците ОЦК до 15% объём инфузионной среды 800-1000 мл (кристаллоиды 80% + коллоиды 20%) - 100% по отношению к дефициту.

При кровопотере 15-25% ОЦК объем трансфузии составляет 150% дефицита - 1500-2300 мл, соотношения кристаллоидов, коллоидов и плазмы 4:4:2.

При кровопотере 25-35% ОЦК объём восполнения составляет 180- 220% - 2700-4000 мл (кристаллоиды 30% + коллоиды 20%, плазма 30%, эритроцитарная масса 20%).

При дефиците ОЦК более 35% объём трансфузии составляет 220% - 4000-6000 мл (кристаллоиды 20% + коллоиды 30%, плазма 25%, эритроцитарная масса - 25%).

Переливания препаратов крови показаны при кровопотере, превышающей 35-40% ОЦК, когда возникают и анемия, и гипопротеинемия. Ацидоз корригируют введением гидрокарбоната натрия, трометамола (см. Переливание крови). Применение препаратов, повышающих сосудистый тонус (сосудосуживающих средств), противопоказано до полного восстановления объёма крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функции миокарда и снижают спазм периферических сосудов. Показаны кислородотерапия, гипербарическая оксигенация, применяемая после остановки кровотечения.

НАРУЖНОЕ И ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Наружное кровотечение

Основной признак наличия раны - наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый - при артериальном, тёмно-виш- нёвый - при венозном кровотечении. Кровотечение не только из аорты, но и из бедренной или подмышечной артерии может привести к смерти через несколько минут после ранения. Повреждение крупных вен также может быстро вызвать летальный исход. При повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно такое опасное осложнение, как воздушная эмболия. Это осложнение развивается в результате

попадания воздуха через рану в вене (в правые отделы сердца, а затем в лёгочную артерию) и закупорки крупных или мелких её ветвей.

Внутреннее кровотечение

При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда возникает внутреннее кровотечение. Распознать такое кровотечение сложнее, чем наружное. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. При остро развившемся малокровии (например, нарушенная внематочная беременность или разрыв капсулы селезёнки при наличии подкапсульной гематомы) наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый - 120-140 в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно.

Кровотечение в просвет полых органов

Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения определить трудно. Так, выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из лёгких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Поэтому имеют значение цвет и состояние изливающейся крови: пенистая алая кровь - признак лёгочного кровотечения, рвота «кофейной гущей» - желудочного или дуоденального. Чёрный дегтеобразный стул (мелена) является признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из прямой кишки алой крови - кровотечения из сигмовидной или прямой кишки. Гематурия - признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей.

С учётом предполагаемой локализации кровотечения для выявления его источника выбирают специальные методы исследования: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки, эндоскопические методы, например, бронхоскопия - при заболеваниях лёгких, эзофагогастродуодено-, ректоромано- и колоноскопия - при желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия - при поражении мочевыводящей системы и др. Большое значение имеют УЗИ, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, особенно для определения скрытых кровотечений, протекающих с незначительными

или нехарактерными проявлениями. Сущность радиоизотопного метода состоит в том, что радионуклид (обычно коллоидный раствор золота) вводят внутривенно, при этом вместе с изливающейся кровью он накапливается в тканях, полости или просвете внутренних органов. Повышение радиоактивности на участке повреждения обнаруживают методом радиометрии.

Кровотечение в замкнутые полости

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость черепа, спинномозговой канал, грудную и брюшную полости, перикард, полость сустава. Эти кровотечения характеризуются опреде- лёнными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.

Гемоперитонеум

Скопление крови в брюшной полости - гемоперитонеум (haemoperitoneum) - связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезёнки), сосудов брыжейки, нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и др.

На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется лёгкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. В отлогих местах живота выявляют притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна, у женщин можно наблюдать выпячивание заднего свода влагалища, что определяют при влагалищном исследовании. Больные с подозрением на гемоперитонеум нуждаются в строгом наблюдении, определении в динамике уровня гемоглобина и гематокрита; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения. Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита.

Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюшной полости с применением «шарящего» катетера, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища. При установленном диагнозе показана экстренная операция - лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановкой кровотечения.

Гемоторакс

Скопление крови в плевральной полости - гемоторакс (haemothorax) - обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и лёгких, в том числе операционной, осложнением ряда заболеваний лёгких и плевры (туберкулёз, опухоли и др.). Значительное кровотечение наблю- дают при повреждении межрёберных и внутренней грудной артерий. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном - занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением случаев сильного и массивного кровотечения, не свёр- тывается, так как в крови, истекающей из лёгкого, имеются антикоагулирующие вещества.

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения лёгких и средостения. В тяжёлых случаях отмечают беспокойство больного, боль в груди, одышку, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание и дыхание ослаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Вследствие асептического воспаления плевры (гемоплеврита) в плевральную полость поступает и серозная жидкость. При инфицировании гемоторакса из повреждённого бронха или лёгкого развивается тяжёлое осложнение - гнойный плеврит. Диагноз гемоторакса подтверждают данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией. Лечение малого и среднего гемоторакса осуществляют плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны лёгкого.

Гемоперикард

Наиболее частая причина гемоперикарда (haemopericardium) - скопления крови в околосердечной сумке - кровотечение при ранении и закрытых повреждениях сердца и перикарда, реже - при разрыве аневризмы сердца, абсцессах миокарда, сепсисе и др. Скопление в перикарде 400-500 мл крови угрожает жизни больного. Отмечают беспокойство больного, боль в области сердца, испуганное выражение лица, одышку, тахикардию, частый слабого наполнения пульс. АД понижено. Выявляют смещение или исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов сердца. При нарастании количества крови в перикарде наступает опасное осложнение - тампонада сердца.

При подозрении на гемоперикард производят диагностическую пункцию. При медленном развитии гемоперикарда, небольшом скоплении крови возможно проведение консервативного лечения (покой, холод, пункции перикарда); в тяжёлых случаях осуществляют экстренную операцию и устраняют причины кровотечения.

Скопление крови в полости черепа

Скопление крови в полости черепа (haemocranion), наблюдаемое чаще вследствие травмы, приводит к появлению общемозговых и очаговых неврологических симптомов.

Гемартроз

Гемартроз (haemarthrosis) - скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломах, вывихах и т.д.), гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При значительном кровотечении функции сустава ограничены, контуры его сглажены, определяется флюктуация, а при повреждении коленного сустава - баллотирование надколенника. Для уточнения диагноза и исключения костных повреждений производят рентгенологическое исследование.

Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

Внутритканевое кровотечение

Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы, иногда значительных размеров. Например, при переломе бедренной кости количество выделившейся крови может превышать 500 мл. Наиболее опасны гематомы, образующиеся при разрыве и размозжении крупных магистральных сосудов. В случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже, при образовании капсулы, формируется ложная аневризма. Наряду с общими симптомами острой анемии для пульсирующей гематомы характерны два основных признака: синхронная с сердечными сокращениями пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при выслушивании. Конечность при повреждении магистральной артерии находится в состоянии ишемии, бледная, холодная на ощупь, имеются нарушения чувствительности, пульс на дистальных отделах артерии не определяется. В таких случаях показана экстренная операция с целью восстановления кровоснабжения конечности.

Внутритканевое кровотечение может привести к пропитыванию (имбибиции) тканей кровью. Такой вид внутреннего кровотечения называют кровоизлиянием. Кровоизлияние может произойти в мышцы, жировую клетчатку, мозг, сердце, почку и др.

Кровоизлияния не бывают значительными по объёму, но могут привести к тяжёлым последствиям (например, кровоизлияние в вещество мозга).

ВЛИЯНИЕ КРОВОПОТЕРИ НА ОРГАНИЗМ. ЗАЩИТНОКОМПЕНСАТОРНЫЕ РЕАКЦИИ

Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству кровообращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные процессы, направленные на восстановление соответствия ОЦК и ёмкости сосудистого русла, тем самым организм приспособительными реакциями обеспечивает поддержание кровообращения. Указанные реакции включают три основных механизма.

1. Уменьшение объёма сосудистого русла за счёт повышения тонуса вен (веноспазма) и периферических артериол (артериолоспазма).

2. Компенсация утраченной части ОЦК за счёт аутогемодилюции вследствие перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо.

3. Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердца, лёг- ких, головного мозга).

В основе вено- и артериолоспазма лежит рефлекторная реакция баро- и хеморецепторов сосудов, стимуляция симпатико-адреналовой систе- мы. Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10-15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, лёгких остаются без изменения, что обеспечивает поддержание кровообращения именно в этих жизненно важных органах (централизация кровообращения).

Перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Так, в течение нескольких часов возможен переход жидкости в объёме до 10-15% ОЦК, а за 1,5-2 сут может перемещаться до 5-7 л жидкости. Приток тканевой жидкости не позволяет в полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит гемодилюция (разведение, разжижение крови).

Развившаяся тахикардия, обусловленная воздействием симпатикоадреналовой системы, позволяет поддерживать минутный объём серд-

ца на нормальном уровне. Гипервентиляция обеспечивает адекватный газообмен, что очень важно в условиях гипоксии, обусловленной пони- женным уровнем гемоглобина крови и нарушением кровообращения.

Активация вследствие гиповолемии секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона вызывает увеличение реабсорбции в почках и задержку в организме ионов натрия и хлора. Развившаяся оли- гурия уменьшает выведение жидкости из организма, тем самым поддерживая уровень волемии.

Подобная компенсаторная реакция не может продолжаться длительное время, развившееся состояние сосудистого сопротивления приводит к срыву компенсации. Гипоксия печени, почек, подкожной клетчатки вызывает серьёзные метаболические нарушения.

Прогрессирование нарушений в организме обусловлено сладжированием (склеиванием) эритроцитов в капиллярах вследствие их спазма и замедления кровотока, а также нарастающей гипоксией тканей. В обме- не веществ анаэробные процессы превалируют над аэробными, нарастает тканевой ацидоз. Такие нарушения тканевого метаболизма и микроциркуляции приводят к полиорганной недостаточности: в почках уменьшается или прекращается клубочковая фильтрация и развивается олигурия или анурия, в печени возникают некротические процессы, снижается сократительная способность сердца вследствие поражения миокарда, в лёгких развивается интерстициальный отёк с нарушением газо- обмена через лёгочно-капиллярную мембрану («шоковое лёгкое»).

Таким образом, даже при остановленном кровотечении потеря крови приводит к серьёзным изменениям всех систем жизнедеятельности организма, что делает необходимым использование самых разнообразных средств и методов лечения, основным среди которых является восполнение кровопотери, и чем ранее оно выполнено, тем лучше для больного.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение из мелких артерий и вен, а также из капилляров в большинстве случаев прекращается самопроизвольно. Редко происходит самостоятельная остановка кровотечения из крупных сосудов.

Одна из важных защитных систем организма - свёртывающая система крови. Спонтанный гемостаз в ряде случаев позволяет организму справиться с кровотечением самостоятельно.

Гемостаз - сложный биохимический и биофизический процесс, в котором участвуют кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тром-

боциты и плазменные факторы свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.

Сокращение гладкомышечных клеток сосуда приводит к вазоконстрикции, в зоне повреждения сосудов нарушенный эндотелий создаёт поверхность, место для образования тромба. Изменение гемодинамики, замедление кровотока делают возможным процесс тромбообразования, а тромбопластин повреждённого сосуда и окружающих тканей (тканевой тромбопластин) принимает участие в процессе свёртывания крови. Изменение электрического потенциала повреждённого сосуда, обнажение коллагена, накопление активных биохимических веществ (гликопротеидов, фактора фон Виллебранда, ионов кальция, тромбоспандина и др.) обеспечивают адгезию (прилипание) тромбоцитов к об- нажённому коллагену стенки сосуда. Прилипшие тромбоциты создают условия для агрегации тромбоцитов - сложного биохимического процесса с участием эпинефрина, АДФ, тромбина с образованием арахидоновой кислоты, простагландинов, тромбоксана и других веществ. Агрегированные тромбоциты вместе с тромбином и фибрином образуют тромбоцитарный сгусток - поверхность для последующего тромбообразования с участием свёртывающей системы крови.

В 1-ю фазу свёртывание происходит с участием плазменных факторов (VIII, IX, XI, XII фактора Хагемана) и тромбоцитов крови - образуется кровяной тромбопластин. Последний вместе с тканевым тром- бопластином в присутствии ионов Са 2 + переводит протромбин в тромбин (2-я фаза свёртывания), а тромбин в присутствии XIII фактора переводит фибриноген в фибрин-полимер (3-я фаза). Процесс образования сгустка заканчивается ретракцией последнего с формированием тромба. Тем самым обеспечивается гемостаз, и кровотечение из мелких сосудов надёжно останавливается. Весь процесс тромбообразования происходит очень быстро - в течение 3-5 мин, а такие процессы, как адгезия тромбоцитов, переход протромбина в тромбин, образование фибрина, занимают несколько секунд.

Продолжающееся кровотечение в случае, если организм не справился с ним самостоятельно, служит показанием для временной остановки кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения

Наложение жгута

Наиболее надёжный метод - наложение жгута, однако он применяется главным образом в области конечностей.

Рис. 28. Наложение жгута: а - подготовка к наложению жгута; б - начало наложения; в - фиксация первого тура; г - окончательный вид после наложения жгута.

Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, с другой - крючком. При установленном артериальном кровотечении накладывают жгут проксимальнее места повреждения.

Предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенцем, простынёй и пр.), т.е. создают мягкую прокладку. Жгут растягивают, накладывают ближе к цепочке или крючку и делают жгутом 2-3 тура, последующие витки накладывают, растягивая жгут. Затем крючок прикрепляют к цепочке (рис. 28). Обязательно указывают время наложения жгута, так как сдавление им артерии дольше 2 ч на нижней конечности и 1,5 ч на верхней чревато развитием омертвения конечности. Контролем правильности наложения жгута являются прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и лёгкая

Рис. 29. Наложение армейского жгута.

«восковая» бледность кожи конечности. Если транспортировка раненого занимает более 1,5-2 ч, следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом повреждённый сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь, несколько выше или ниже того места, где он находился.

В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой - через 30 мин, летом через 50-60 мин.

Для остановки кровотечения может использоваться специальный армейский жгут или импровизированная закрутка (рис. 29).

К наложению жгута на шею (при кровотечении из сонной артерии) с планкой или через подмышечную впадину на здоровой стороне прибегают редко. Можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом (рис. 30). На неё натягивают жгут, ко- торый придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды с одной стороны. При отсутствии шины можно в качестве каркаса использовать противоположную руку - её кладут на голову и прибинтовывают. Наложение жгута для сдавления брюшной аорты опасно тем, что может произойти травма внутренних органов.

Рис. 30. Наложение жгута на шею.

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.

После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, в холодное время года конечность укутывают во избежание отморожения. Затем после введения анальгетиков пострадавшего со жгутом быстро транспортируют в клинику в положении лёжа.

Грубое и длительное сдавление тканей жгутом может привести к парезам и параличам конечности вследствие как травматического повреждения нервных стволов, так и ишемического неврита, развивающегося в результате кислородного голодания. Недостаток кислорода в тканях, рас- положенных дистальнее наложенного жгута, создаёт благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т.е. для роста бактерий, раз-

множающихся без кислорода. Учитывая опасность развития тяжёлых осложнений, лучше производить временную остановку кровотечения наложением пневматической манжетки на проксимальную часть конечности. При этом давление в манжетке должно несколько превышать АД.

Пальцевое прижатие артерии

Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном выполнении ведёт к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, так как трудно продолжать прижатие сосуда более 15-20 мин. Прижатие артерии производят на тех участках, где артерии располагаются по- верхностно и вблизи кости: сонная артерия - поперечный отросток C IV , подключичная - I ребро, плечевая - область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия - лобковая кость (рис. 32, 33). Хорошо удаётся прижатие плечевой и бедренной артерий, хуже - сонной.

Рис. 32. Места прижатия артерий для временной остановки кровотечения.

Рис. 33. Пальцевое прижатие сонной (а), лицевой (б), височной (в), подключичной (г), плечевой (д), подмышечной (е), бедренной (ж) артерий для временной остановки кровотечения.

Ещё труднее прижать подключичную артерию из-за её расположения (за ключицей). Поэтому при кровотечении из подключичной и подмышечной артерий лучше фиксировать руку максимальным заведением её назад. При этом наступает сдавливание подключичной артерии между ключицей и I ребром. Пальцевое прижатие артерии особенно важно при подготовке к наложению жгута или его смене, а также как приём при ампутации конечности.

Сгибание конечности в суставе

Сгибание конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из сосу-

Рис. 34. Временная остановка кровотечения из артерий путём максимального сгибания: а - из бедренной артерии; б - из подколенной; в - из плечевой и локтевой.

дов предплечья или кисти, а ноги - в коленном суставе при кровотечении из сосудов голени или стопы. При высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии следует фиксировать бедро к животу при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах (рис. 34).

Тампонада раны и наложение давящей повязки

Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии возвышенного положения конечности являются хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевой и коленный суставы. Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя её, а затем фиксируют давящей повязкой. Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области подколенной ямки, так как в этих случаях часто развивается гангрена конечности. Давление грузом (мешочком с песком) или в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом) используют при внутритканевых кровотечениях, а также часто применяют как метод профилактики послеоперационных гематом.

Прижатие сосуда в ране пальцами

Прижатие сосуда в ране пальцами осуществляют в экстренных ситуациях, иногда во время операции. Для этой цели врач быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает руку спиртом, йодом и прижимает или сжимает сосуд в ране, останавливая кровотечение.

Наложение кровоостанавливающего зажима

При кровотечении из повреждённых глубоко расположенных сосудов проксимальных отделов конечности, брюшной полости, грудной клетки, когда перечисленные выше методы временной остановки кро- вотечения применить невозможно, используют наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима в ране. Чтобы избежать травмирования рядом расположенных образований (нервов), нужно вначале попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови.

Временное шунтирование сосуда

Временное шунтирование сосуда - способ восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца повреждённой артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения.

Методы окончательной остановки кровотечения

Методы окончательной остановки кровотечения делят на четыре группы: 1) механические, 2) физические, 3) химические и биологические, 4) комбинированные.

Механические методы Перевязка сосуда в ране

Перевязка сосуда в ране - наиболее надёжный способ остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровооста- навливающими зажимами и перевязывают (рис. 35).

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязку сосуда на протяжении применяют, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерий), а также при вторичных кро-

Рис. 35. Методы окончательной остановки кровотечения из сосуда: а - наложение лигатуры; б - электрокоагуляция; в - перевязка и пересечение сосуда на расстоянии; г - перевязка сосуда на протяжении; д - обкалывание сосуда.

вотечениях, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата. В таких случаях, ориентируясь на топографоанатомические данные, находят, обнажают и перевязывают сосуд вне раны. Однако этот метод не гарантирует прекращения кровотечения из периферического конца повреждённой артерии и коллатералей.

При невозможности изоляции концов сосуда производят перевязку сосуда вместе с окружающими мягкими тканями. Если сосуд захвачен зажимом, но перевязать его не удаётся, приходится оставлять зажим в ране на долгое время - до 8-12 дней, пока не произойдет надёжное тром- бирование сосуда.

Закручивание сосуда

Повреждённые сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями произвести закручивание сосуда.

Тампонада раны

Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны. Тампоны применяют сухими или смачивают их антисептическим раствором. Типичные примеры остановки кровотечения - передняя и задняя тампонада носа при носовом кровотечении, тампонада матки при маточном кровотечении.

Клипирование

При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внут-

риполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.

Искусственная эмболизация сосудов

В настоящее время для остановки лёгочных, желудочно-кишечньгх кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд проводят катетер, а по нему - эмболы, закрывающие просвет сосуда, чем достигается остановка кровотечения. В качестве эмболов используют шарики из синтетических полимерных материалов (силикона, полистирола), желатина. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Сосудистый шов

Основное показание к наложению сосудистого шва - необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический (рис. 36).

Рис. 36. Сосудистые швы. а - одиночные узловые (по Каррелю): б - одиночные П-образные; в - непрерывный обвивной; г - непрерывный П-образный; д - механический.

Вручную сосудистый шов накладывают с помощью атравматических игл. Идеальным является соединение сосуда конец в конец. Циркулярный сосудистый шов можно наложить с помощью танталовых скрепок, колец Донецкого. Механический шов достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда.

Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы.

Заплаты из биологического материала

При наличии в стенке большого дефекта, образовавшегося в результате ранения или операции (например, после удаления опухоли), применяют заплаты из биологического материала (фасции, стенки вены, мышцы). Чаще выбирают аутовену (большую подкожную вену бедра или поверхностную вену предплечья).

Трансплантаты

В качестве трансплантатов в хирургии сосуда используют ауто- и аллотрансплантаты артерий или вен, широко применяют протезы из синтетических материалов. Реконструкцию производят наложением анастомозов конец в конец или вшиванием трансплантата.

Физические методы

Термические способы остановки кровотечения основываются на свойстве высоких температур свёртывать белки и на способности низких температур вызывать спазм сосудов. Большое значение эти методы приобретают для борьбы с кровотечением во время операции. При диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяют в хирургии.

Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция, основанная на применении переменного тока высокой частоты, - основной термический способ остановки кровотечения. Его широко используют при кровотечениях из повреждённых сосудов подкожной жировой клетчатки и мышцы, из мелких сосудов мозга. Основное условие применения диатермокоагуляции - сухость раны, а при её проведении не следует доводить ткани до обугливания, так как это само по себе может вызвать кровотечение.

Лазер

Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение) применяют для остановки кровотечения у больных с желудочным кровотечением (язва), у лиц с повышенной кровоточивостью (гемофилия), при онкологических операциях.

Криохирургия

Криохирургия - хирургические методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозге, печени, почках), особенно при удалении опухолей. Локальное замораживание ткани может быть произведено без какого-либо повреждения здоровых клеток, окружающих участок крионекроза.

Химические и биологические методы

Кровоостанавливающие вещества делят на средства резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное - при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями.

Вещества общего резорбтивного действия

Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание препаратов крови, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. Эти препараты эффективны при кровотечениях, связанных с врождённой или вторичной недостаточностью отдельных факторов свёртывания крови при ряде заболеваний (пернициозной анемии, лейкозах, гемофилии и др.).

Фибриноген получают из донорской плазмы. Применяют при гипо-, афибриногенемии, профузных кровотечениях другой природы, с заме- стительной целью.

В настоящее время широко используют ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Кровотечения, связанные с повышением последней, наблюдаются при операциях на лёгких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, переливании больших доз крови. Применяют как биологические антифибринолитические препараты (например, апротинин), так и синтетические (аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту).

Этамзилат - препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют проницаемость сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию. В качестве средств, нормализующих проницаемость сосудистой стенки, применяют рутозид, аскорбиновую кислоту.

Менадиона натрия бисульфит - синтетический водорастворимый аналог витамина К. Как лечебное средство используют при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Показан при остром гепатите и обтурационной желтухе, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях после ранений и хирургических вмешательств, желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной болезни, геморроидальных и длительных носовых кровотечениях.

Для процесса превращения протромбина в тромбин нужно очень малое количество ионов кальция, которые обычно уже имеются в крови. Поэтому применение препаратов кальция в качестве крово- останавливающего средства целесообразно только в случае переливания массивных доз цитратной крови, ибо при взаимодействии кальция с цитратом последний утрачивает свои антикоагулирующие свойства.

Вещества местного действия

Широко используют гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении из раны печени применяют своеобразный биологический тампон - мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Особое значение в хирургии имеет применение фибринной плёнки, биологического антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады синусов твёр- дой мозговой оболочки.

Тромбин - препарат, получаемый из плазмы крови доноров, способствует переходу фибриногена в фибрин. Препарат эффективен при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях различного происхож- дения. Перед употреблением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия. Раствором препарата пропитывают стерильные марлевые салфетки или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность. Противопоказано применение тромбина при кровотечениях из крупных сосудов, так как возможно развитие распрос- транённых тромбозов со смертельным исходом.

Комбинированные методы

Для усиления действия гемостаза иногда комбинируют различные способы остановки кровотечения. Наиболее распространены окутывание мышечной тканью или смазывание клеем сосудистого шва, одно- временное применение при паренхиматозном кровотечении различного вида швов, биологических тампонов и др.

Для лечения больных с ДВС-синдромом важны устранение вызвавшей его причины, восстановление ОЦК, проведение мероприятий по ликвидации почечной недостаточности, а также нормализация гемостаза - введение гепарина натрия и (струйно) нативной или свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы; при необходимости применяют ИВЛ.

Для остановки кровотечения, вызванного действием лекарственных препаратов, используют нативную или свежезамороженную плазму, при передозировке антикоагулянтов непрямого действия - менадиона на- трия бисульфит (витамин К), при передозировке гепарина натрия - протамина сульфат, для инактивации фибринолитических препаратов - аминокапроновую кислоту, апротинин.

Для остановки кровотечения у больных гемофилией применяют криопреципитат, антигемофильную плазму, нативную плазму, нативную донорскую плазму, свежецитратную кровь, прямые переливания крови.

ВТОРИЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздними - через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель). Деление на ранние и поздние определяется причинами возникновения вторичных кровотечений (как правило, они различаются и по времени проявления). Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: не- достаточный контроль гемостаза при операции или хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах. К кровотечению могут привести повышение АД после операций (если больной или раненый оперирован при пониженном давлении), шок, геморрагическая анемия, управляемая артериальная гипотензия, когда возможны выталкивание тромбов из крупных или мелких сосудов, соскальзывание лигатур.

Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свёртывающей или противосвёртывающей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и др.), неосторожная смена по-

вязок, тампонов, дренажей, при которой возможны отрыв тромба и появление кровотечения.

Основные причины вторичных кровотечений - гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосуда может привести к его разрыву и возникновению кровотечения.

Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними.

Тяжесть состояния больного определяется объёмом кровопотери, зависит от калибра и характера повреждения сосуда. Вторичные кровотечения по воздействию на организм более тяжёлые, чем первичные, так как возникают на фоне состояния после произошедшей ранее кро- вопотери (вследствие первичного кровотечения или оперативного вмешательства). Поэтому при вторичном кровотечении тяжесть состояния больных не соответствует объёму кровопотери.

Клиническая картина вторичных кровотечений складывается из общих и местных симптомов, как и при первичном кровотечении. При наружных кровотечениях в первую очередь наблюдают промокание повязки: ярко-красной кровью - при артериальном кровотечении, тём- ной - при венозном. Кровотечение в рану, закрытую швами, приводит к образованию гематомы, что сопровождается появлением болей, ощущением распирания в ране, припухлости.

Для внутренних вторичных кровотечений характерны прежде всего общие признаки кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД. По данным лабораторных исследований, происходит снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. При кровотечении в желудочно-кишечный тракт возможны кровавая рвота или рвота «кофейной гущей», стул с примесью крови, мелена.

Остановка вторичного кровотечения

Принципы остановки вторичного кровотечения такие же, как и первичного. При выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его остановке с использованием тех же при-

ёмов и средств, что и при первичном кровотечении, - наложение жгута, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, тампонирование. При массивном кровотечении из раны производят временную его остановку одним из способов, а затем снимают швы и осуществляют тщательную ревизию раны. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем лигируют. При капиллярном кровотечении в ране её туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой.

Перевязка кровоточащего сосуда в гнойной ране ненадёжна из-за вероятности повторения кровотечения вследствие прогрессирования гнойно-некротического процесса. В подобных ситуациях применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей. Для этого из дополнительного резерва обнажают сосуд проксимальнее, вне места его повреждения, и накладывают лигатуру. При окончательной остановке вторичного кровотечения следует учитывать общее состояние больного и производить его после выведения больного из геморрагического шока. С этой целью осуществляют переливание крови, кровезаменителей противошокового действия.

При установленном вторичном кровотечении в брюшную, плевральную полости, желудочно-кишечный тракт, когда временная остановка невозможна из-за анатомических особенностей расположения крово- точащего сосуда, несмотря на тяжесть состояния больного, наличие шока, показана экстренная операция - релапаротомия, реторакотомия. Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и противошоковые мероприятия проводят одновременно.

При операции определяют источник кровотечения и проводят окончательную его остановку - лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тканями, наложение швов на кровоточащую паренхиму органа - печени, яичника и др. Кровь, излившуюся в серозные полости, если она не загрязнена содержимым желудочно-кишечного тракта и со времени кровотечения прошло не более 24 ч, собирают, фильтруют и вливают больному (реинфузия крови). После окончательной остановки кровотечения продолжают восполнение кровопотери, противошоковую терапию.

Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средствами остановки кровотечения. Если причиной кровотечения было нарушение активности свёртывающей или противосвёртывающей системы крови, используют специальные факторы повышения свёрты- вающей системы крови или снижения активности противосвёртывающей системы: криопреципитат плазмы, антигемофильный фактор, фибриноген, тромбоцитарную массу, аминокапроновую кислоту и др.

Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты.

1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при повреждении сосудов и во время любого оперативного вмешательства. Перед ушиванием раны зону оперативного вмешательства необхо- димо тщательно осмотреть (проверка гемостаза). Если уверенности в полной остановке кровотечения нет, проводят дополнительные приёмы - лигирование, электрокоагуляцию сосуда, применение гемостатической губки. Лишь при полном гемостазе операцию заканчивают ушиванием раны.

2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление инородных тел - свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколков снарядов, пуль, дроби и др.).

3. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: скрупу- лёзное выполнение правил асептики и антисептики во время операции, антибактериальная терапия.

4. Дренирование ран, полостей с учётом топографии сосудов, чтобы предупредить образование пролежней их стенки, аррозии.

5. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свёр- тывающей и противосвёртывающей системы крови больного: времени свёртывания, времени кровотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитов. При изменении этих показателей, а также больным с не- благополучным в отношении повышенной кровоточивости анамнезом или страдающим заболеваниями крови, желтухой, необходима развёр- нутая коагулограмма. В случае нарушений в состоянии свёртывающей системы крови проводят целенаправленную предоперационную подготовку для нормализации или улучшения её состояния. Контроль за состоянием гемокоагуляции у этих больных, которые являются угрожаемыми в плане вторичного кровотечения, осуществляют систематически в послеоперационном периоде.

Раненый может умереть от кровопотери

с нормальным гемоглобином и пятью

миллионами эритроцитов.

Долиотти, 1940

Острая кровопотеря представляет собой комплекс компенсаторно-приспособительных реакций организма, развивающихся в ответ на первичное уменьшение объема циркулирующей крови и проявляющихся характерными клиническими признаками. Среди причин развития терминальных состояний острая кровопотеря стоит на одном из первых мест при травмах, внутренних кровотечениях, хирургических вмешательствах и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ

В основе классификации кровопотери лежит характер разных видов кровотечения, степень се тяжести и устойчивости организма.

Виды кровотечения различаются по локализации его источника и времени возникновения.

По локализации различают следующие виды кровотечения.

Артериальные кровотечения наиболее опасны, особенно при повреждениях магистральных сосудов. При таких кровотечениях, если помощь не оказывается немедленно (жгут, прижатие сосуда и т. д.), даже относительно небольшие объемы кровопотери (500-800 мл) могут привести к декомпенсации кровообращения и смерти. Кровь обычно алая (при выраженной гиповентиляции имеет цвет венозной крови), вытекает пульсирующей струей (при гипотензии, терминальном состоянии - не пульсирует).

Венозные кровотечения, как правило, обильны, но могут останавливаться спонтанно. В таких случаях кровь вытекает сплошной струей, быстро заполняет рану, что требует активного хирургического гемостаза. Сравнительно медленная скорость кровопотери определяет и более продолжительную устойчивость гемодинамики - срыв компенсации чаще происходит при потере 30-50 % ОЦК.

Паренхиматозные (капиллярные) кровотечения являются по сути венозными и представляют угрозу в случае обширных повреждений паренхимы легких, печени, почек, селезенки и поджелудочной железы или выраженных нарушений гемостаза. Особенно опасны внутренние кровотечения из паренхиматозных органов.

Наружные кровотечения диагностируются легко. Они сопровождают хирургические операции, травмы с повреждением наружных покровов тела и конечностей (проникающие ранения груди и живота могут сочетаться с повреждениями внутренних органов).

Внутренние кровотечения составляют наиболее сложную в диагностическом и тактическом плане группу кровотечений. Причем внутриполостные кровотечения (плевральная и брюшная полости, суставы) отличаются дефибринированием и несворачивасмостью излившейся крови, а внутритканевые (гематома, геморрагическая инфильтрация) - невозможностью определения объема кровопотери и часто отсутствием признаков.

Смешанные кровотечения представляют собой разновидность внутренних. В таких случаях кровотечение в полый орган (чаще в органы желудочно-кишечного тракта) вначале проявляется как внутреннее и при отсутствии клиники гиповолемии или соответствующего синдрома заболевания органа обусловливает диагностические ошибки, затем, когда появляются мелена, гематурия и т. д., становится наружным явным.В зависимости от локализации источника различают также кровотечения легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные, маточные и др.

По времени возникновения кровотечения бывают первичные и вторичные.

Первичные кровотечения возникают тотчас после повреждения сосуда.

Вторичные кровотечения могут быть ранние и поздние.

Ранние кровотечения возникают в первые часы или сутки после повреждения (особенно часто на 3-5е сутки). Их причиной является механический отрыв тромба в результате повышения артериального давления или ликвидация сосудистого спазма.

Вторичные поздние кровотечения возникают, как правило, при нагноении ран и опасны тем, что могут вызвать развитие декомпенсации кровообращения даже при незначительной по объему кровопотере. К вторичным относятся также кровотечения, связанные с нарушениями свертывания крови. Наиболее частой их причиной является развитие генерализованного внутрисосудистого свертывания крови или неправильно проводимая антикоагулянтная терапия.

Степень устойчивости к кровопотере зависит от се объема, скорости, с которой кровь покидает сосудистое русло, и компенсаторных возможностей организма ("исходный фон").

В зависимости от объема кровопотери различают легкую (15-25 % ОЦК), среднюю (25-35 %), тяжелую (35-50 %) и массивную (более 50 % ОЦК) кровопотерю.

Скорость кровопотери определяет те или иные клинические признаки се.

При медленной потере даже очень больших объемов крови, значительно превышающих ОЦК (кровохарканье, мелена, гематурия, гемобилия и т. д.), клиническая картина может не проявляться, гемодинамические расстройства развиваются постепенно и редко достигают критического уровня, иногда отмечается выраженная и стойкая гидремия, сопровождающаяся уменьшением гематокрита, содержания гемоглобина и количества эритроцитов; острой гипоксией, как правило, не сопровождается, т.е. больной находится в состоянии устойчивой компенсации, в основе которой лежит компенсаторная гемодилюция. Только внезапное ускорение кровотечения или возникновение гнойно-септического осложнения приводит к быстрой декомпенсации.

При потере крови со скоростью, значительно превышающей возможности гидремической реакции (до 20-50 мл/мин и более), компенсация может быть обеспечена только гемодинамическим механизмом, что проявляется соответствующим клиническим симптомокомплсксом. В этом случае декомпенсация кровообращения развивается в связи с резким уменьшением эффективного объема циркулирующей крови и в меньшей степени зависит от общего объема кровопотери.

Так, при кровотечении со скоростью до 100-300 мл/мин (например, при ранении сердца, разрыве аневризмы аорты, одномоментной политравме) смерть может наступить от остановки сердца в первые же минуты ("пустое" сердце).

По скорости кровопотери можно выделить несколько характерных ее типов.

Молниеносные (чаще массивные) кровопотери возникают при повреждении сердца и магистральных сосудов во время операции, при травмах и некоторых заболеваниях (разрыв аневризмы и др.). Клинически они проявляются резким падением артериального давления, мягким аритмичным пульсом, бледностью с сероватым оттенком, западением глазных яблок (пальпаторно они становятся мягкими), потерей сознания, остановкой сердца. Вся клиника развивается в течение нескольких минут и во внебольничных условиях, как правило, заканчивается смертью. В лечебном учреждении попытка спасти больного заключается в немедленной хирургической остановке кровотечения на фоне реанимационных мероприятий.

Острые кровопотери сопровождают повреждения крупных артерий или вен в тех же ситуациях, что и молниеносные.

В частности, при кровотечении из сонной, подвздошной, бедренной артерий или из полой, яремной, воротной вен характерна тяжелая кровопотеря. Ее клинические признаки не столь критичны, как при молниеносной. Однако при острых кровопотерях гипотензия и нарушения сознания развиваются быстро, в течение 10-15 мин, что требует остановки кровотечения любым доступным в данном случае методом.

Кровопотеря средней тяжести наступает при повреждениях сосудов сравнительно меньшего калибра (конечностей, брыжейки, паренхиматозных органов). Степень выраженности клинических проявлений при этом зависит в равной мере и от скорости (умеренная) и от объема кровопотери.

Обычные операционные кровопотери, величина которых зависит от продолжительности операции и в среднем не превышает 5-7 % ОЦК за 1 ч, являются подострыми. К этой же группе следует отнести кровопотери, связанные с повышенной кровоточивостью операционной раны вследствие развития коагулопатии потребления (стадии 2-3 синдрома ДВС).

Хронические сочащиеся кровопотери (эрозивный гастрит, гемобилия, геморрой, гранулирующие ожоговые раны и т. д.) наименее опасны, ибо редко сопровождаются нарушениями кровообращения. Однако они изнуряют больных как в связи с патологией, их вызывающей, так и из-за развития хронической анемии, трудно поддающейся коррекции антианемическими препаратами и дробными переливаниями крови.

Определить объемную скорость кровопотери очень трудно. Даже зная продолжительность кровотечения и общий объем излившейся крови, можно рассчитать лишь среднюю объемную скорость, в то время как кровотечение почти никогда не бывает равномерным во время всего периода травмы или операции. Тем не менее такой расчет, если есть возможность, всегда следует сделать, поскольку это позволяет уточнить правильность проводимой заместительной терапии.

Очень важным фактором, определяющим компенсаторные возможности организма при острой кровопотере, является исходное состояние организма. Длительное голодание, в том числе в связи с патологией органов пищеварительной системы; физическое утомление; психологическое истощение; гипертермия; эндогенная (гнойно-септические осложнения) или экзогенная (отравления) интоксикация; дегидратация; предшествовавшая (даже небольшая) кровопотеря; анемия; ранний послеоперационный период; постреанимационная болезнь; ожоги; глубокий наркоз; продолжительное применение гормональных и вазоактивных препаратов; обширная симпатическая блокада при эпидуральной анестезии - далеко не полный перечень состояний, повышающих чувствительность организма к кровопотере и ослабляющих его естественные физиологические механизмы компенсации.

Таким образом, лишь комплексная оценка дает возможность получить более или менее удовлетворительное определение степени тяжести кровопотери. Как полагает А. И. Горбашко (1982), наиболее стабильным показателем степени кровопотери является дефицит глобулярного объема крови (ГО), что, естественно, требует измерения ОЦК и его компонентов.

ВЛИЯНИЕ КРОВОПОТЕРИ НА ОРГАНИЗМ

Система макроциркуляции (центральная гемодинамика) при острой кровопотере изменяется достаточно характерно.

Симпатоадреналовая стимуляция, сопровождающая острую гиповолемию, направлена на поддержание необходимого уровня кровообращения в жизненно важных органах, коими являются мозг и сердце. В результате этой стимуляции в общий кровоток поступают адреналин и другие медиаторы симпатической нервной системы, их сосудосуживающее действие опосредуется в зонах, богатых альфа-адренорецеп-торами. При этом гемодинамическая реакция проявляется уже в первые минуты кровопотери сокращением емкостного отдела венозной системы (преимущественно системы портального кровообращения), что у исходно здорового человека обеспечивает компенсацию до 10-15 % дефицита ОЦК практически без изменений сердечного выброса и артериального давления. Более того, незначительное увеличение уровня катехоламинов (в 2-3 раза), поступающих на этой начальной стадии в кровоток, способствует необходимому увеличению минутного сердечного выброса (МСВ) за счет как умеренной тахикардии (до 90-100 уд/мии), так и регионарной дилатации артериальных сосудов мозга, сердца и легких, что несколько снижает суммарную величину периферического сосудистого сопротивления (OПC). В итоге развивается гиперкинетический тип кровообращения, определяющий хорошие компенсаторные возможности организма и вероятность положительного прогноза.

Если кровотечение возникает у больного с исходной, но компенсированной гиповолсмией, а также если объем кровопотери превышает 15-20 % ОЦК, веномоторный механизм компенсации оказывается недостаточным, приток крови к сердцу уменьшается, что приводит к более выраженной симпатоадреналовой стимуляции и реализации механизмов, направленных на задержку жидкости в организме и более существенное уменьшение емкости сосудистого русла. Задержка жидкости обеспечивается уменьшением натрийуреза и усилением процессов рсабсорбции под влиянием альдостерона и антидиуретического гормона, выделяющихся одновременно с катехоламинами. Емкость сосудистого русла уменьшается вследствие регионарного перераспределения кровотока под влиянием катехоламинов, концентрация которых возрастает на 1-2 порядка и достигает уровня, необходимого для воздействия на сосуды сопротивления. В результате происходит «централизация» кровообращения. При этом местная регуляция кровотока, обеспечивающая регионарное функционирование и обмен веществ, заменяется общей, направленной на поддержание необходимого уровня обмена в органах, определяющих сохранение жизни. Сосудисто-активные вещества, воздействуя на миогенные элементы периферических сосудов, повышают сопротивление кровотоку на уровне артериол и прекапиллярных сфинктеров, что сопровождается повышением ОПС и, при прочих равных условиях, увеличением остаточного объема сердца. Даже при сниженной интенсивности притока крови этот механизм способствует нормализации сердечной деятельности (сохранение тоногенной дилатации) и поддержанию необходимой величины АД. Повышение же сопротивления на входе в капилляры обусловливает снижение гидростатического транскапиллярного давления и возникновение еще одного компенсаторного механизма - гидремической реакции, т. е. избыточное поступление жидкости из интерстициального пространства в капиллярную сеть. Гйдремическая компенсация кровопотери достаточно продолжительна (до 48-72 ч). За это время в сосудистое русло может поступить до 2 л и более жидкости. Однако объемная скорость гидремии невелика (в первые 2 ч - до 90-120 мл/ч; уменьшается до 40-60 мл/ч на 3 - 6-м часу и далее устанавливается в среднем на уровне 30-40 мл/ч) и не может обеспечить необходимую коррекцию ОЦК при быстрой кровопотере.

Положительные эффекты централизации кровообращения могут полностью нивелироваться в последующем развивающимся дефицитом микроциркуляции и функциональной недостаточностью «периферических», но жизненно важных органов (почек, печени, легких) в связи с тотальным шунтированием кровотока. В стадии централизованного кровообращения ударный объем начинает уменьшаться, минутной выброс поддерживается на нормальном или даже несколько повышенном уровне только за счет тахикардии, ОПС резко возрастает, но тип гемодинамики становится эукинетическим и тем самым создает иллюзию относительного благополучия, подкрепляемую устойчивостью систолического артериального давления. Между тем среднее артериальное и диастолическое давление повышается и отражает степень повышения сосудистого тонуса. Таким образом, централизация кровообращения, являясь, безусловно, целесообразной компенсаторной реакцией системы кровообращения, при генерализации процесса становится патологиче­ской и способствует возникновению необратимости. Другими словами, компенсация в системе макроциркуляции достигается за счет декомпенсации в системе микроциркуляции.

При увеличении объема кровопотери до 30-50 % ОЦК, продолжительном периоде централизации кровообращения или при исходно ослабленном фоне развивается декомпенсация - геморрагический шок. Этот процесс можно разделить на два этапа: обратимый и необратимый. Они различаются лишь некоторыми показателями центральной гемодинамики и, естественно, исходом.

На стадии обратимого шока возникает и нарастает артериальная гипотензия, нижней границей которой (для систолического давления) следует считать 60-70 мм рт. ст. При этом ранним начальным признаком декомпенсации, опережающим показатели АД, является снижение ЦВД. Вообще же для обратимого шока характерно снижение всех показателей центральной гемодинамики, за исключением минутного выброса, остающегося на нормальном или субнормальном уровне за счет критической тахикардии (140-160/мин). Этим обратимый шок отличается от необратимого. В начальной стадии шока ОПС еще повышено, а затем быстро падает.

Необратимый шок является продолжением обратимого и следствием некорригируемой декомпенсации центрального и периферического кровообращения, развития полиорганной недостаточности, глубокого энергетического истощения организма. Характеризуется он ареактивностью и неуклонным падением всех показателей гемодинамики (рис. 1).

Нарушения микроциркуляции при острой кровопотере вторичны и возникают в том случае, если развивается централизация кровообращения. Длительная симпатоадреналовая стимуляция приводит к преимущественному вазоконстрикторному ответу прекапиллярных сфинктеров и шунтированию кровотока через артериовенозные анастомозы. Это резко уменьшает интенсивность поступления крови и кислорода в капилляры и тотчас же сказывается на характере обменных процессов -

Кровь - ее форменные элементы и белки теряются при острой кровопотере пропорционально величине последней. Однако в обычной клинической практике определить этот дефицит весьма трудно, ибо в первые 24 ч, когда процесс естественного (гидремия) или искусственного (инфузионная терапия) разжижения крови еще невелик, концентрационные показатели практически не меняются. Уровень гемоглобина крови и гематокрит, число эритроцитов и содержание общего белка начинают уменьшаться лишь при быстрой потере 40-50 % ОЦК и более. В то же время отмечается отчетливая динамика таких изменений в постгеморрагическом периоде (рис. 4): максимальное снижение на 2-4-е сутки с последующим восстановлением до исходного уровня на 10-28-е сутки.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ

Существует немало методов определения кровопотери, но уже сам этот факт говорит об их несовершенстве. Действительно, достаточно точные методы сложны и поэтому не получили широкого распространения, а доступные и простые обладают рядом серьезных недостатков или дают большой процент погрешности.

Все методы можно разделить на две группы:

Прямое или косвенное определение «наружной» кровопотери, т. е. объема крови, теряемой при травме, наружном кровотечении, хирургической операции, в послеоперационном периоде,

Определение «внутренней» кровопотери, основанное на оценке отдельных компенсаторных механизмов, дефицита ОЦК или общей устойчивости организма к гиповолсмии.

Наружную кровопотерю можно определить следующими методами.

Визуальная оценка величины кровопотери по степени окрашивания кровью операционного материала, белья, скорости поступления крови в рану основана на опыте хирурга и знании основных средних величин кровопотсри при операциях, чаще всего производимых с его участием. Однако даже у опытных хирургов в случае нетипичных операций ошибка при таком методе определения может быть очень большой (в 2-3 и более раза по сравнению с действительной величиной). Другой, более частой причиной ошибки является гипо- или гиперхромия крови. В первом случае, в связи с меньшей интенсивностью окрашивания кровью операционного материала и раны (особенно при гемоглобине, меньшем 60 г/л), фактическая кровопотеря всегда больше предполагаемой и не недооценка представляет опасность у анемичных больных. Во втором случае величина кровопотери переоценивается, что может повлечь за собой неоправданное назначение переливания крови.

Взвешивание больного до и после операции на специальном столе-весах позволяет учесть не только объем кровопотери, но и потери жидкости при испарении с поверхности тела, раны, при дыхании. Однако учесть «чистую» кровопотерю трудно, как и общий баланс жидкости, если операция продолжительна и если проводится многокомпонентная инфузионная терапия, используются растворы для орошения и промывания раны, полостей.

Взвешивание операционного материала и белья относится к наиболее простым методам. Оно не требует особой аппаратуры (достаточно иметь циферблатные весы), может быть применено в любой операционной, дает возможность поэтапно определять кровопотсрю с помощью даже младшего медицинского персонала.

Все разновидности весового (гравиметрического) метода дают погрешность в пределах 3-15 %, что для практических целей вполне допустимо. Основными недостатками метода являются трудность точного учета массы применяемых во время операции растворов (для промывания ран, анестезии и пр.), а также полная невозможность определения объема тканевой жидкости или жидкостей, изливающихся из полостей (перитонеальная, плевральная) и кистозных образований. Кроме того, при одной и той же общей массе крови потеря жидкой ее части и форменных элементов у различных больных разная. Наконец, кровь на нестандартном операционном белье (простыни, халаты и др.) довольно быстро высыхает и учитывается, как правило, лишь приблизительной визуальной оценкой.

Поскольку кровь содержит окрашенное вещество - гемоглобин, его определение возможно с помощью колориметрирования. Принципиаль­ной основой колориметрического метода является определение общего количества гемоглобина, теряемого пациентом с кровью. Методика определения кровопотери при этом достаточно проста.

У операционного стола ставится таз с водопроводной водой (5 или 10 л, в зависимости от ожидаемого объема кровопотери; для детей объем может быть 1-2 л), куда по ходу операции сбрасывается весь смоченный кровью материал. При помешивании эритроциты быстро (в течение 20-30 с) гемолизируются, и раствор приобретает свойства истинного, что позволяет в любой момент взять из него пробу для определения концентрации гемоглобина. Последнее может быть выполнено как непосредственно в операционной с помощью гемометра, так и в лабораторных условиях тем или иным экспресс-методом. Зная концентрацию гемоглобига в ввводе и крови больного производят вычесления.

Поскольку расчет по формуле требует определенной затраты времени, пользуются таблицей, с помощью которой по известным значениям в течение нескольких секунд определяется величина кровопотери. Средняя погрешность метода ± 3-8 %.

Данную методику значительно упрощает и делает более современной и надежной использование аппаратов с микропроцессорными устройствами. Один из простейших зарубежных приборов представляет собой блок отмывающего устройства (куда помещается окровавленный материал с определенным количеством воды) с фотоколориметром, производящим в автоматическом режиме подсчет и индикацию величины кровопотери.

По сравнению с методами взвешивания колориметрический метод менее зависит от неучтенных объемов жидкостей. Действительно, при объеме воды в тазу, равном 5 л, неучтенный объем даже в 1 л даст погрешность, не превышающую 20 %, что при кровопотсре в 1000 мл составляет ± 200 мл и существенно не изменяет тактики лечения. Кроме того, метод дает возможность получить общую суммарную величину кровопотери на каждый момент исследования. В целом данный вариант колориметрического метода предпочтительнее методов взвешивания, особенно для лечебных учреждений с ограниченным числом сотрудников, работающих одномоментно в операционной.

Определение величины кровопотери путем собирания крови в мерный сосуд непосредственно или с помощью аспирационной системы иногда производится во время реинфузии крови при травмах, внематочной беременности; в торакальной, сосудистой хирургии, в хирургии позвоночника и головного мозга. Основой погрешности и неудобства данной методики являются потребность в строгом учете применяемых в течение операции жидкостей, а также усиленное испарение воды при постоянной продолжительной работе аспиратора. Возможно, расширение показаний к реинфузиям аутокрови, в том числе и собираемой во время хирургических вмешательств, позволит технически усовершенствовать данный метод.

Определение кровопотери во время небольших операций путем подсчета числа эритроцитов в теряемой пациентом крови проводится по следующей методике. Перед операцией определяют число эритроцитов в 1 мм 3 крови больного. По ходу операции весь материал с кровью сбрасывают в один таз, содержащий 1 л физиологического раствора хлорида натрия. После операции тщательно перемешивают содержимое таза и определяют количество эритроцитов в 1 мм 3 раствора.

Определение кровопотери путем измерения изменений электропроводности раствора-диэлектрика (дистиллированная вода) при попадании в него того или иного количества крови основано на постоянстве ее электролитного состава. Схема прибора, автоматически определяющего величину кровопотери. Поскольку дистиллированная вода не проводит электрический ток, при замыкании электрической цепи в исходном положении стрелка гальванометра (градуирован в мл кровопотери) останется в нулевом положении. Попадание в бак операционного материала, смоченного кровью (электролит), создаст условия для прохождения тока, и стрелка отклонится на величину, соответствующую объему кровопотери. Существенным недостатком метода является его уязвимость при возникновении электролитного дисбаланса, что вполне реально в условиях массивной кровопотери и централизации кровообращения. Такая реальность возникает и при инфузионной терапии кровопотери, немыслимой без использования электролитных растворов. Несмотря на то, что автором предусмотрены соответствующие поправки на вводимые извне электролиты, прибор в серийное производство не поступил.

Таблицы средних кровопотерь дают врачу возможность ориентировочно предопределять объем вероятной кровопотери при типичных операциях, протекающих без осложнений. При нетипичных или осложненных операциях эта методика неприемлема из-за большого процента погрешности. В то же время представленные в таблицах показатели не только усредненных потерь, но и возможных (наблюдавшихся) максимальных пределов их колебаний позволяют начина­ющему хирургу настроиться на более реалистическое отношение к кровопотере при «стандартных» операциях.

Среди непрямых методов не следует забывать ориентировочную оценку величины кровопотери с помощью определения размеров раны путем наложения на нее кисти руки ("правило ладони"). Площадь, занимаемая одной кистью, соответствует объему около 500 мл (10 % ОЦК), 2-3-20 %, 3-5-40 %, свыше 5-50 % и более. Такая оценка позволяет как на месте происшествия, на догоспитальном этапе, так и при поступлении пострадавшего в стационар определить программу оказания первой помощи и последующей терапии.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ

Кровотечение в хирургической практике - обычное явление, и если кровь изливается наружу, диагностика и тактика лечения трудностей не представляют. В связи с возможностью быстро остановить кровотечение опасность развития геморрагического шока возникает лишь при повреждении сердца и крупных сосудов. При закрытых повреждениях, внутренних кровотечениях симптомы кровопотери определяются не сразу; внимание врача концентрируется на постановке и формулировании диагноза, факт кровопотери как основного звена патогенеза отодвигается на второй план и становится очевидным лишь при появлении «внезапных» признаков гиповолемии (резкая слабость, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, немотивированный обморок, затруднение дыхания, бледность, потливость, похолодание дистальных отделов конечностей). Однако необходимо учитывать, что такие симптомы - следствие выраженной компенсации кровопотери, объем которой к этому времени может достигать 30-50 % ОЦК, ибо меньшие кровопотери у исходно здорового человека клинически не проявляются.

Фактически симптомокомплскс «острая кровопотеря» является клиническим отражением циркуляторной гипоксии (или «гиповолемической гипоциркуляции», по Г. Н. Цибуляку, 1976), развивающейся при значительном дефиците ОЦК или первичной слабости приспособительных и компенсаторных механизмов.

Поскольку острая кровопотеря - процесс отчетливо стадийный, целесообразна последовательная оценка клинических признаков.

В начальной, адаптационной (приспособительной) стадии клинические проявления скудны - выявляются лишь незначительное учащение пульса и дыхания, несколько возрастает минутный сердечный выброс, снижается, не выходя за пределы нормы, ОПС, т. е. в совокупности со стороны центральной гемодинамики развивается гиперкинетический тип кровообращения. Чаще всего такие изменения не фиксируются или объясняются стрессом, т. е. фактически в этой стадии человек еще здоров, и если дефицит ОЦК не нарастает, все отклонения спонтанно нормализуются, наступает физиологическое равновесие. Такая динамика характерна для кровопотери, не превышаю­щей 5-15 % ОЦК. При большей кровопотере или недостаточности физиологической адаптации (больные с сопутствующей патологией кровообращения и дыхания, пожилые больные, дети до 3 лет и т. д.) возникают расстройства гомеостатических функций, «включающие» более мощные механизмы компенсации, в частности «централизацию» кровообращения. Поэтому клинические проявления на данной стадии характеризуют не величину кровопотери, а выраженность компенсации.

Признаки централизации кровообращения достаточно характерны. Систолическое артериальное давление (СД) находится в пределах нормы или несколько повышено (на 10-30 мм рт. ст.); диастолическос (ДД) и среднее (СДД) - повышены, причем степень этого повышения коррелирует со степенью вазоконстрикции. Закономерно уменьшен ударный объем (УО). В то же время МСВ поддерживается на уровне предыдущей стадии, что обеспечивается возрастающей тахикардией. Периферическое венозное давление повышено, а центральное остается в пределах нормы. Нарушается периферическое кровообращение. В результате кожа и видимые слизистые бледнеют (признак прежде всего сосудистого спазма, а не анемии), симптом «белого пятна» становится положительным (после надавливания на кожу в области тыла кисти пятно обескровливания исчезает медленно, дольше 10 с), снижается температура кожи - она холодна на ощупь, сухая. Разность между температурой в подмышечной области и ректальной возрастает до 2-3 ° С. Капилляроскопически обнаруживаются начальные элементы внутрисосудистой агрегации и увеличение числа «плазматических» капилляров, не содержащих эритроциты. Показатели красной крови не выходят за пределы нормальных колебаний. Отмечаются тенденции к гиперкоагуляции, умеренной гипоальбуминсмии, компенсированный метаболический ацидоз. Диурез уменьшается до 20-30 мл/ч (0,3- 0,5 мл в 1 мин). Несмотря на дефицит ОЦК, поверхностные вены могут быть успешно пунктированы. Сознание сохраняется, однако у больного возникают беспокойство, тревога, иногда - возбуждение, учащение дыхания; умеренная жажда.

При продолжительной централизации (более 6-8 ч) мочеотделение прекращается, могут возникать кратковременные обмороки, особенно при вставании (ортостатическая неустойчивость АД).

Компенсаторно-приспособительные механизмы биологически детерминированы неопасными для жизни объемами кровопотери. Поэтому при остром дефиците ОЦК более 30-50 % они оказываются несостоятельными, что сопровождается нецелесообразно продолжительной и, как следствие, патологической централизацией либо декомпенсацией кровообращения. Декомпенсацию при кровопотерс принято именовать геморрагическим шоком.

Диагностика геморрагического шока при наличии установленного факта кровотечения особых сложностей не представляет. Главным клиническим проявлением этого состояния служит артериальная ги-потензия. Скорость падения АД зависит от темпа кровопотери и степени устойчивости системы кровообращения.

В стадии «обратимого» шока отмечается падение СД и ДД. МСВ находится на нижней границе нормы и имеет тенденцию к дальнейшему уменьшению. Тахикардия нарастает до предельных значений (140-160/мин). Венозное давление (как ЦВД, так и ПВД) неуклонно снижается и может доходить до 0. Равномерно падают ДД, СДД и ОПС, что является отражением начальных признаков сосу­дистого коллапса. Нарастает ортостатическая неустойчивость АД - пациенты становятся очень чувствительными к перемене положения тела. Развивается и нарастает гипокинетичность кровообращения. В коже и других периферических сосудистых зонах, наряду со спазми-рованными и «пустыми» сосудами, отмечается все больше расширенных капилляров с признаками тотальной агрегации клеток и прекращения кровотока, что клинически сопровождается возникновением «мрамор-ности» кожи вначале на конечностях, а затем на теле. Еще больше снижается температура тела (температурный градиент - более 3 ° С); на фоне бледности появляется акроцианоз. Тоны сердца глухие; часто выслушивается систолический шум. На ЭКГ - признаки диффузных изменений и ишемии миокарда. Одышка становится постоянной, ча­стота дыхания доходит до 40-50 в 1 мин; возможно появление периодического дыхания типа Куссмауля (дыхание «загнанного зверя»). Определяются симптомы «шокового» легкого. Олигурия сменяется анурией. Перистальтика кишечника, как правило, отсутствует (падение электрокинетического потенциала мембран пейсмекеров). При молниеносной кровопотере концентрационные показатели крови не изменяются или снижаются незначительно; при более продолжительной, и особенно в сочетании с инфузионной терапией, - уменьшаются, но редко достигают критических цифр (1/3 нормы). В связи с нарушениями функций печени в крови накапливаются токсины и «средние молекулы», нарастают гипопротеинемия и белковый дисбаланс. Метаболический ацидоз становится некомпенсированным, сочетается с дыхательным ацидозом. Нарастают и определяются лабораторно и клинически сим­птомы синдрома ДВС.

«Необратимый» шок отличается от «обратимого» лишь глубиной нарушений, продолжительностью декомпенсации (более 12 ч) и про-грессированием полиорганной недостаточности. Показатели центральной гемодинамики не определяются. Сознание отсутствует. Возможны тонико-клонические генерализованные судороги, гипоксическая оста­новка сердца.

Значительно более сложную в диагностическом отношении проблему представляет кровопотеря без признаков наружного кровотечения (например, при закрытой травме груди и живота, внематочной беремен­ности, дуоденальной язве и др.). Достаточно эмоционально об этом пишет В. Д. Братусь (1989):

«... Всякий раз, когда через короткое время после внезапно возникшей обильной кровавой рвоты в приемный покой хирургического отделения доставляют больного, бледное лицо которого покрыто холодным липким потом, блестящие глаза с расширенными зрачками внимательно и умоляюще глядят на врача, у последнего прежде всего и неотступно возникают мучительные вопросы: какова природа возникшего профузного кровотечения? Что послужило непосредственной причиной его возникновения? Продолжается ли еще кровотечение, а если остановилось, то какова реальная угроза его возобновления?...»

Действительно, уже появление классической триады гиповолемии (артериальная гипотензия, частый и малый пульс, холодная влажная кожа) свидетельствует о геморрагическом шоке, когда необходимы быстрые и энергичные действия.

Для выяснения источника внутреннего кровотечения в настоящее время широко используют эндоскопические и радиологические (сканирование, томография) методы диагностики, позволяющие поставить топический диагноз с высокой степенью достоверности. В клиническом аспекте, кроме общих признаков гиповолемии, централизации кровообращения и шока, следует помнить о симптомах, наиболее характерных для каждого из видов внутреннего кровотечения (пищеводного, желудочного, легочного, маточного и т. д.).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Терапия острой кровопотери строится сообразно стадии ее компенсации, а алгоритм программы лечения слагается из следующих компонентов:

Установление диагноза «острая кровопотеря» и характера крово­течения;

Определение стадии компенсации кровопотери;

Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК;

Стабилизация центральной гемодинамики;

Диагностика и коррекция последствий гиповолемии;

Контроль эффективности терапии.

Диагноз должен быть установлен в возможно более короткие сроки, но лечебные мероприятия следует начинать даже при подозрении на кровотечение, ибо фактор времени в этих ситуациях чрезвычайно важен. Особенно важно выявить продолжающееся внутреннее кровотечение всеми доступными методами диагностики.

Стадия развития или компенсации кровопотери определяет всю тактику лечения. Если оно начинается на первой, субклинической, стадии, эффект, как правило, положителен, удается избежать развития гиперкомпенсации и основных осложнений. В ранней стадии централизации кровообращения, когда процесс еще не достиг кульминационной генерализации, главные усилия должны быть направлены на уменьшение или ликвидацию централизации. В то же время в поздней ее стадии после возникновения полиорганной недостаточности искусственная децентрализация не только неэффективна, но и опасна, поскольку может развиться неуправляемый коллапс. На этой стадии используются гемокорректоры реологического плана, уместна гемодилюция, необходима коррекция органных нарушений, синдрома ДВС. Стадии геморрагического шока требуют многокомпонентной замести­тельной терапии с использованием современных методов интенсивной терапии и реанимации.

Гемостаз является обязательным условием эффективности инфузионной терапии кровопотери. Немедленная остановка кровотечения любым подходящим для конкретного случая методом (наложение жгута, тампонада, давящая повязка, пережатие сосуда на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима) проводится на догоспитальном этапе, а окончательный гемостаз - в перевязочной или операционной стационара.

Ликвидация дефицита ОЦК - основа инфузионной программы терапии острой кровопотери. Врачу, перед которым поставлена такая задача, необходимо решить, что, как и сколько переливать.

При выборе препарата следует иметь в виду, что в настоящее время даже при массивной острой кровопотере первым инфузионным средством является не кровь, а кровезаменители, способные быстро и стойко ликвидировать гиповолсмию. Это диктуется тем обстоятельством, что гипоксия даже при смертельной кровопотере развивается вследствие циркуляторной, а не гемической недостаточности. Кроме того, цельная донорская кровь (даже свежая) обладает таким «набором» недостатков, что переливание больших ее количеств вызывает серьезные, Чисто смертельные осложнения. Выбор кровезаменителей и их сочетание с кровью определяются стадией компенсации кровопотери.

При компенсированной кровопотере без проявлений централизации кровообращения (т. е. при кровопотере до 15-20 % ОЦК) показаны инфузии коллоидных кровезаменителей (полиглюкин, плазма крови) в сочетании с кристаллоидами (раствор Рингера, лак-тасол, квартасоль) в соотношении 1: 2.

В стадии централизации кровообращения используются кровезаменители, оказывающие реологическое действие (реополиглюкин с альбумином, лактасолом в различных сочетаниях). При сопутствующем синдроме ДВС, а также для его профилактики рекомендуется раннее применение свежезамороженной плазмы (до 500-800 мл/сут.). Цельную кровь не переливают. Эритроцитная масса показана при снижении уровня гемоглобина крови до 70-80 г/л (общий объем эритроцитсодержащих растворов - до 1/3 объема кровопотери).

Геморрагический шок настоятельно диктует необходимость активной инфузионной терапии, и на первом месте здесь также назначение коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1. Наиболее эффективны коллоиды реополиглюкин, альбумин. В силу относительно меньшей противошоковой активности плазма может быть лишь дополнением инфузии после стабилизации гемодинамики на безопасном уровне. Не следует увлекаться вливаниями больших объемов кровезаменителей с целью быстрой «нормализации» АД. Если внутривенное введение 800- 1000 мл любого кровезаменителя со скоростью 50-100 мл/мин не приводит к изменению (повышению) АД, значит, имеет место выраженное патологическое депонирование и дальнейшее увеличение объемной скорости инфузии нецелесообразно. В таком случае, не прекращая вливаний кровезаменителей, применяют вазопрессоры (допамин до 5 мкг/кгмин и др.) или глюкокортикоиды (гидрокортизон до 1,5- 2 г/сут. и др.). Как и на предыдущих стадиях, патогенетически oправданы повторные вливания свежезамороженной плазмы (до 400- 600 мл 2-4 раза в сутки).

Геморрагический шок развивается обычно при массивных кровопотерях, когда дефицит эритроцитов приводит к ухудшению газотранспортной функции крови и возникает необходимость в соответствующей коррекции. Методом выбора является переливание эритроцитной массы или отмытых эритроцитов, но только после стабилизации гемодинамики и, желательно, - периферического кровообращения. В противном случае эритроциты не смогут выполнить своей основной функции переноса кислорода и вливание будет в лучшем случае бесполезным.

Из комплексных кровезаменителей весьма эффективен реоглюман. Его применение целесообразно в стадии централизации кровообращения и в начальном периоде геморрагического шока.

Нецелесообразно использовать для восполнения ОЦК при кровопотере растворы глюкозы. Последняя быстро перемещается во внутриклеточный сектор, существенно не увеличивая ОЦК. В то же время отрицательную роль играет развивающаяся вследствие введения больших количеств глюкозы клеточная гипергидратация.

Коррекция дефицита ОЦК осуществляется главным образом путем внутривенных инфузий. Этот метод отличается технической простотой. Вливания данным методом производятся в наибольший, емкостный, резервуар и, следовательно, оказывают непосредственное влияние на венозный возврат, особенно если используется несколько вен одновременно, в том числе и центральные вены. Пункция и катетеризация одной из центральных вен - необходимое условие эффективной (и контролируемой) терапии острой кровопотери.

Возмещение умеренной кровопотери (в том числе и операционной) может быть обеспечено инфузией в одну вену, если просвет иглы или катетера составляет около 2 мм. Такой диаметр позволяет при необходимости нагнетать в вену кристаллоидный раствор со скоростью более 100 мл/мин, коллоид - до 30-40 мл/мин, что достаточно для первичной коррекции внезапного массивного кровотечения.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Кровь, надо знать, совсем особый сок.

Гете, «Фауст»

С незапамятных времен кровь привлекала к себе внимание наблюдательного человека. С нею отождествлялась жизнь, а развитие медицины и победное шествие гемотерапии во второй половине XX в. только укрепили это представление. Действительно, кровь, являясь подвижной внутренней средой организма и в то же время отличаясь относительным постоянством состава, выполняет важнейшие многообразные функции, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность организма.

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Основным и наиболее широко распространенным методом является непрямое переливание крови в периферические или центральные вены. Для переливания используются консервированная цельная кровь, эритроцитная масса или отмытые эритроциты, что зависит от инфузионной программы. Эту программу составляет врач на основании оценки характера и динамики патологического процесса (выраженность анемии, состояние периферической и центральной гемодинамики, величина дефицита ОЦК и т. д.) и основных свойств инфузионного препарата.

Внутривенная инфузия позволяет достигать различных скоростей переливания (капельно, струйно) и по эффективности не уступает другим методам (внутриартериальному, внутрикостному), особенно в тех случаях, когда используются центральные вены или переливание производится одномоментно в несколько вен.

Переливание крови должно осуществляться с помощью одноразовых пластикатных систем. Однако, если они отсутствуют, можно использовать системы «многократного применения», изготавливаемые непосредственно в лечебном учреждении.

Метод внутриартериального переливания в настоящее время практически не используется, так как технически более сложен, чем внутривенный, и может вызывать серьезные осложнения, связанные с повреждением и тромбированием артериальных стволов. В то же время при неглубоком падении сосудистого тонуса положительного эффекта можно добиться с помощью вазопрессоров, а в случае тотальной декомпенсации кровообращения внутриартериальное нагнетание неэффективно или дает лишь кратковременный эффект.

Внутрикостный метод переливания крови не является конкурентом для внутривенного, но может быть использован в том случае, когда нет доступа к венам, у детей, при ожогах и пр.

Прямое переливание крови - это метод непосредственного переливания крови от донора реципиенту без ее стабилизации или консервации. Так можно перелить внутривенно только цельную кровь. Данным методом не предусматривается использование фильтров во время переливания, что существенно повышает риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, а это чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

В настоящее время прямое переливание крови рассматривается как вынужденное лечебное мероприятие. Его проводят лишь в экстремальной ситуации - при развитии внезапной массивной кровопотери, при отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата. Вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной «теплой» крови.

Метод обменного переливания крови (операция замещения крови - 03К) может быть использован в том случае, если необходимо провести экстренную детоксикацию (при экзогенных отравлениях гемолитическими ядами, метгемоглобинообразоватслями, гемотрансфузионном шоке, при тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных и т. д.) и нет возможности применить современные, более эффективные и менее опасные методы (гемо- или лимфосорбцию, плазмаферез, гемодиализ, перитонсальный диализ, форсированный диурез и др.).

Под обменным переливанием крови подразумевают «полное» или частичное удаление крови из кровеносного русла с заменой ее таким же или несколько большим количеством донорской крови. Для «полного» обменного переливания у взрослого требуется 10-15 л цельной донорской крови, т. е. по объему в 2-3 раза больше, чем ОЦК. Цель такого переливания заключается в удалении с кровью циркулирующих в ней токсических веществ. Для частичной замены используют 2-6 л крови.

Для обменного переливания можно использовать кровь со сроком хранения не более 5 дней, но предпочтительнее свежезаготовленную. Причем необходимо тщательно соблюдать все правила предупреждения несовместимости.

Обменные переливания крови осуществляют двумя способами - непрерывным и прерывистым. В первом случае кровопускание и переливание крови совершают одновременно, следя, чтобы количество вливаемой крови соответствовало количеству выводимой. Во втором случае используют одну вену, чередуя кровопускание с переливанием.

Начинают операцию обменного переливания крови с кровопускания (50-100 мл), после чего вливают донорскую кровь с небольшим избытком. Число кровопусканий и объем эксфузируемой крови зависят от состояния больного и от уровня артериального давления. Если максимальное АД не ниже 100 мм рт. ст., допустимо кровопускание до 300-400 мл. При более низком АД (не ниже 90 мм рт. ст.) объем однократного кровопускания не должен превышать 150-200 мл. Средняя скорость трансфузии должна обеспечить соответствие между объемами выведенной и введенной крови (50-75 мл/мин). Более высокий темп ее может вызвать явления цитратного шока. В случае применения полиглюкина первоначальный объем кровопускания можно увеличить в 2-3 раза.

Кровопускание производят из крупной вены через иглу или катетер либо путем обнажения и пункции лучевой артерии. Кровь вливают в любую вену посредством венепункции или венесекции.

Аутогемотрансфузия - один из перспективных методов инфузионной терапии, заключающийся в переливании пациенту его собственной крови. При этом исключается опасность возникновения осложнений, связанных с групповой и резус-несовместимостью донорской крови, переносом инфекционных и вирусных заболеваний (сифилис, гепатит, СПИД и др.), аллоиммунизацией, с развитием синдрома гомологичной крови. Кроме того, клеточные элементы собственной крови быстрее и лучше «приживаются», функционально более полноценны, чем донорские. Следует также подчеркнуть, что микроагрегаты, образующиеся при использовании любых методов консервирования крови, в свежеконсервированной аутокрови не столь выражены и, главное, способны разрушаться в кровотоке, если забор крови и ее возврат пациенту производятся сразу или в течение первых шести часов.

Аутогемотрансфузия показана больным с редкой группой крови, если невозможно подобрать донора, при оперативных вмешательствах у больных с нарушенными функциями печени и почек, если прогнозируется большая кровопотсря, что существенно повышает риск возникновения поеттрансфузионных осложнений при переливании донорской крови и эритроцитов. В последнее время аутогемотрансфузия стала шире проводиться и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности в результате возникающей после эксфузии крови гемодилюции.

Противопоказана аутогемотрансфузия при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек, а также при панцитопении. Абсолютно противопоказана она в педиатрической практике.

Методика аутогемотрансфузии не отличается от таковой забора крови у доноров и относительно несложна. Однако в клинической практике данный метод используется, к сожалению, редко. Это объясняется, во-первых, тем, что предварительный забор крови у пациента и ее стабилизация должны производиться в строго асептических условиях (в отделении переливания крови, операционной, в чистой перевязочной) персоналом, не занятым обслуживанием хирургических больных, что не всегда возможно. (В идеале аутогемотрансфузия должна осуществляться специальной бригадой или в больничном отделении переливания крови.) Во-вторых, сдерживающим моментом по отношению к использованию аутогемотрансфузии является то, что одномоментно можно эксфузировать лишь небольшой объем крови (250- 400 мл) и оперировать после этого больного можно не ранее, чем через 5-7 сут. (а если требуется заготовить 1000 мл крови и более, то время затягивается на несколько недель).

В практической медицине большее предпочтение отдается методу так называемой иитраоперационной гемодилюции. Он заключается в одномоментном заборе крови у пациента в операционной непосредственно перед хирургическим вмешательством. Причем в операционную пациента берут заранее, и после введения его в наркоз из другой периферической (реже - центральной) вены, обязательно под «прикрытием» инфузией кровезаменителей (лактасол, раствор Рингера), забирают кровь (до 800-1200 мл) в стандартные флаконы с консервантом или гепарином (1000 ЕД на 500 мл крови), замещая ее полутора- или двукратным объемом раствора Рингера с реополиглюкином или 10 % раствором альбумина в соотношении 3-4:1. Возврат аутокрови начинается с момента окончательного хирургического гемостаза. Скорость инфузии диктуется показателями гемодинамики. Вся кровь должна быть возвращена пациенту в течение первых послеоперационных суток. Правильно примененная методика обусловливает умеренную гемодилюцию, благоприятно влияющую на периферическое кровообращение; уменьшение абсолютной потери клеточных элементов и белков крови; как правило, нормализацию показателей гемостаза; значительно лучшее, чем при переливании таких же объемов донорской крови, протекание послеоперационного периода; исключает потребность в проведении каких-либо серологических исследований и проб на совместимость, а также в дополнительных инфузиях консервированной донорской крови.

Для проведения интраоперационной гемодилюции специально выделяются врач и медицинская сестра, владеющие данной методикой (если персонал не подготовлен, лучше пользоваться донорской кровью!). При выполнении данной методики требуются стерильные системы для взятия крови, флаконы с гемоконсервантом, гепарин, принадлежности для пункции периферической вены или венесекции.

Особого внимания заслуживает также метод предварительного забора аутоплазмы (плазмаферез) с последующим ее замораживанием и использованием во время операции, что позволяет возмещать дефицит до 20-25 % ОЦК без применения донорской крови.

Разновидностью аутогемотрансфузии является реинфузия, или обратное переливание крови. Если при использовании метода предварительного забора крови требуются определенные условия, то реинфузию можно провести при большинстве хирургических вмешательств как неотложного, так и планового характера. Особенную ценность реинфузия приобрела в настоящее время, когда стало ясно, каким опасностям подвергается больной при переливаниях донорской крови и во что это обходится государству в материальном выражении. Результаты многочисленных исследований показали, что кровь, изливающаяся в серозные полости или рану (если бактериально не загрязнена), практически идентична циркулирующей в организме. Она всегда «под рукой» у хирурга. Ее объем примерно равен величине кровопотери. Переливание такой крови безопасно и экономично, позволяет исключить осложнения, связанные с переливанием массивных доз консервированной донорской крови.

В неотложных хирургических ситуациях кровь следует реинфузировать из плевральной полости (при закрытых и проникающих ранениях грудной клетки с повреждением сердца, легких, артериальных и венозных сосудов), из брюшной полости (при разрывах селезенки, ранениях печени, повреждениях сосудов и диафрагмы, внематочной беременности); при комбинированных торакоабдоминальных ранениях без повреждения полых органов (прежде всего кишечника); при срочных операциях на сосудах конечностей.

В плановой хирургии необходимо пересмотреть отношение к проблеме безвозвратной потери крови как к фатальной неизбежности - при многих хирургических операциях, сопровождающихся большой кровопотсрей, можно не осушать операционное поле тампонами, а аспирировать кровь из раны и реинфузировать ее, если последняя не загрязнена гноем или кишечным содержимым. Особенно это касается операции на органах грудной клетки, на позвоночнике, костнопла-стических операций в ортопедической клинике.

В послеоперационном периоде можно реинфузировать кровь, выделяющуюся в первые сутки по дренажам (в последующем для такой реинфузии отделяемое из дренажа необходимо центрифугировать, а эритроциты - отмывать от экссудата).

Существует 2 основных способа реинфузии, отличающихся способом забора крови.

Наиболее простым и наименее травматичным для клеток крови является способ, заключающийся в ее вычерпывании из полости плевры или брюшины с помощью предварительно подготовленных и просте-рилизованных черпака, стакана, стеклянной баночки. Собранная кровь фильтруется самотеком через 8 слоев стерильной марли в банку Боброва или во флаконы емкостью 250 и 500 мл, содержащие соответственно 50 и 100 мл одного из стандартных гемоконсервантов или 500 и 1000 ЕД гепарина. Эта кровь реинфузирустся больному непосредственно во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. Для исключения возможного гемолиза рекомендуется, начиная забор и фильтрацию крови, произвести центрифугирование взятой в пробирку пробы. Розовая плазма над эритроцитным слоем свидетельствует о наличии гемолиза. Такую кровь реинфузировать нельзя.

Второй способ более удобен для забора крови в глубине раны и непосредственно из операционного поля. Он осуществляется с помощью аспирационных систем. Однако применяется этот способ значительно реже, чем первый, ибо кровь из операционного поля, независимо от теряемого объема, в настоящее время не используется, за редким исключением. Между тем эта кровь аналогична крови, собирающейся в полостях, но ее клеточные элементы несколько больше травмируются при заборе.

Реинфузию аутокрови можно производить без каких-либо проб и серологических исследований, с заданной объемной скоростью. При массивных реинфузиях следует учитывать повышенную фибринолитическую активность аутокрови, которая может представлять опасность в гипокоагуляционной стадии синдрома ДВС.

Реинфузия крови противопоказана в том случае, если срок ее нахождения в полости превышает 24 ч либо выявляется гемолиз эритроцитов или кровь излилась в полость, содержащую гной или кишечное содержимое. В то же время известно, что реинфузия повышает сопротивляемость организма инфекции и опасность представляют не бактерии сами по себе, а измененная в результате микробного загрязнения кровь. Подтверждением этому являются сообщения о хороших исходах при реинфузиях инфицированной содержимым кишечника крови при жизненно опасных кровопотерях. Поэтому, ни в коей мере не игнорируя противопоказания, следует помнить, что они могут стать относительными в том случае, если реинфузия является единственно возможной мерой помощи при угрожающей жизни кровопотсре.

В послеоперационном периоде реинфузия, как правило, показана в хирургии грудной полости, когда кровотечение по дренажам может быть довольно значительным и обычно требует гемокоррекции, а пе­реливание донорской крови нежелательно. Особенность реинфузии в таких случаях заключается в следующем. Кровь, накапливаясь в плевральной полости, дефибринируется и не свертывается, т. е. не требует стабилизации. В первые 3-6 ч после операции в дренажной крови содержится небольшое количество плеврального экссудата. Ее можно рсинфузировать сразу же по мере накопления. В последующие 6-18 ч дренажный экстравазат сохраняет свойства сыворотки крови и имеет примесь форменных элементов. Реинфузия последних возможна лишь после их отмывания в физиологическом растворе хлорида натрия.

ОСЛОЖНЕНИЯ И РЕАКЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Осложнения при переливании крови могут возникать вследствие ошибок и технических погрешностей, могут быть обусловлены свойствами переливаемой крови, а также иммунологической несовместимостью крови донора и реципиента.

Ошибки могут возникать в связи с небрежным ведением документации, невыполнением указаний инструкций, неправильной оценкой реакции агглютинации.

При определении групп крови системы АВО отступлением от правил являются нарушение порядка расположения стандартных сывороток или эритроцитов в штативах и нанесения их на пластинку, неправильное соотношение количества сыворотки и эритроцитов, несоблюдение времени, необходимого для проведения реакции (5 мин), непроведение контрольной реакции с сывороткой группы AВo(IV), зарязнение или применение мокрых пипеток, пластинок, палочек, использование недоброкачественных стандартов, например сыворотки с истекшим сроком годности (недостаточно активной) либо загрязненной или частично высохшей сыворотки, которая может вызвать неспецифическую реакцию агглютинации и т. д. Эти отступления и связанные с ними ошибки могут привести к неправильной оценке результата реакции в целом и в каждой отдельной капле, что может заключаться в следующем.

1. Лицо, определяющее группу крови, считает, что агглютинации не произошло, в то время как она фактически есть или должна появиться. Это бывает:

а) когда агглютинация начинается поздно или слабо выражена, что может обусловливаться малой активностью стандартных сывороток или слабой агглютинабельностью эритроцитов крови исследуемого (при наличии этих двух причин одновременно агглютинация может совсем не проявиться, например, малоактивная сыворотка группы Вα(111) не дает агглютинации с эритроцитами группы Аβ(II), если агглютинабельность последних низкая; во избежание этой ошибки необходимо наблюдать за ходом реакции не менее 5 мин и особенно внимательно за теми каплями, в которых агглютинация еще не наступила; кроме того, следует использовать только активные сыворотки, агглютинирующая способность которых проверена и соответствует требованиям инструкции);

б) при избытке крови, если взята слишком большая капля ее (чтобы избежать этой ошибки, нужно соблюдать соотношение объемов испытуемой крови и стандартной сыворотки или стандартных эритроцитов и испытуемой сыворотки приблизительно 1:10);

в) при высокой температуре (выше 25 ° С) окружающего воздуха, например в жаркую погоду (во избежание данной ошибки реакцию следует производить на охлажденной тарелке).

2. Лицо, определяющее группу крови, полагает, что произошла агглютинация, в то время как она фактически отсутствует. Данная ошибка может произойти, если:

а) эритроциты испытуемой крови складываются в «монетные столбики», которые невооруженным глазом можно принять за агглютинаты (чтобы избежать этой ошибки, к ним необходимо прибавить изотонический раствор хлорида натрия и в последующем покачивать пластинку, что, как правило, уничтожает «монетные столбики»);

б) испытуемые эритроциты дают феномен ауто- или панагглютинации (во избежание данной ошибки нельзя допускать определения групп крови при температуре ниже 15 ° С и следует обязательно использовать стандартные сыворотки группы AВo(V);

в) используется недоброкачественная сыворотка, дающая неспецифическую агглютинацию (чтобы избежать этой ошибки, необходимоплотно закупоривать открытые ампулы с сывороткой ватой или лей копластырем, однако и в данном случае нельзя пользоваться сывороткой помутневшей или с признаками высыхания);

г) смесь эритроцитов и сыворотки не покачивают (в этом случае эритроциты, оседая на дно, образуют отдельные скопления, способные симулировать агглютинацию; во избежание данной ошибки нужно периодически покачивать пластинку, на которой проводится определение);

д) наблюдение ведут слишком долго - более 5 мин (в этом случае смесь эритроцитов и сыворотки начинает подсыхать и на ее периферии появляется зернистость, которая симулирует агглютинацию; во избежание данной ошибки время наблюдения не должно превышать 5 мин).

Однако и при правильной оценке реакции в каждой отдельной капле можно сделать ошибочное заключение о групповой принадлежности крови, если спутан порядок расположения стандартов в штативе или иа пластинке.

Во всех случаях нечеткого или сомнительного результата необходимо провести повторное определение группы крови при помощи стандартных сывороток других серий, а также перекрестным способом.

Ошибки при определении резус-фактора могут быть вызваны:

а) применением сыворотки антирезус без учета групповой принадлежности крови (чтобы избежать этой ошибки, резус-принадлежность следует всегда определять только после определения группы кровисистемы А ВО);

б) неправильным соотношением объемов сыворотки и эритроцитов(следует соблюдать основное правило: эритроцитов должно быть всегда в несколько раз меньше, чем сыворотки);

в) изменением температурного режима (при лабораторных исследованиях методом конглютинации или агглютинации в солевой среде температура должна быть в пределах соответственно 46-48 °С и 37 °С);

г) добавлением капли изотонического раствора хлорида натрия (обусловливает разведение и уменьшение активности сыворотки);

д) ранней (до 10 мин) или поздней (при высыхании) оценкой результата.

Технические погрешности в настоящее время бывают редко. Однако они могут привести к серьезным, порой смертельным, осложнениям.

При неправильном заполнении системы для переливания крови и главным образом при использовании метода нагнетания крови может возникнуть воздушная эмболия. Это грозное осложнение развивается вследствие попадания воздуха через кровеносное русло в правое сердце и далее - в легкие. Проявляется оно внезапной одышкой, беспокойством, быстро нарастающим цианозом лица и акроцианозом, тахикардией и нарушением сердечного ритма, резким снижением АД (вследствие острого гипоксического коронарного шунтирования). Иногда над сердцем может прослушиваться характерное «мурлыканье». Массивная воздушная эмболия приводит к молниеносной смерти.

С целью профилактики воздушной эмболии при переливании крови и ее компонентов категорически запрещается использовать любую нагнетательную аппаратуру, а переливать следует лишь одноразовыми пластикатными системами. Уже только при подозрении на возникновение воздушной эмболии необходимо немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, ИВЛ методом «изо рта ко рту»), ни в коем случае не удаляя из вены иглу (или катетер), чтобы можно было обеспечить инфузионную и медикаментозную терапию (естественно, систему для переливания крови следует заменить и начать инфузию реополиглюкина или лактасола). Выбор дальнейших мероприятий зависит от эффекта первичной реанимации.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - также очень тяжелое осложнение. Главной ее причиной могут быть попадание эмбола (сгустка крови) в различные сосуды малого круга (ствол легочной артерии, основные или мелкие ветви ее) и их острая окклюзия. Крупные эмболы при наличии в системе для переливания капельницы-фильтра попасть в венозную систему пациента не могут. Их источником могут быть либо тромбофлебиты, застой крови в венах нижних конечностей и т. д. самого пациента, либо тромбы, образующиеся непосредственно в пункционной игле (или катетере). Поэтому чаще всего возникает эмболизация и тромбированис мелких ветвей легочной артерии и клиническая картина развивается не столь бурно, как это бывает при эмболии главного ствола или основных ветвей: появляются беспокойство, одышка, боли в груди, тахикардия, умеренная артериальная гипертензия; обычно повышается температура тела, возможно кровохарканье; рентгенологически могут выявляться инфаркт-пневмония или интерстициальный отек легких. Любая форма ТЭЛА, в том числе и мелких ветвей, всегда сопровождается острой дыхательной недостаточностью, проявляющейся учащением дыхания, гипоксемией и гипер-капнией.

При нарушении проницаемости стенки сосуда или его повреждении начинается кровотечение. При этом кровь может вытекать из сосуда или внутрь организма, или наружу через раны на коже или естественные отверстия: нос, рот, влагалище, анальное отверстие. Классификация кровотечений достаточно сложна и разделяется в зависимости от времени и причин его возникновения, вида поврежденного сосуда, скорости развития, объема потерянной крови, степени тяжести.

Причины

Выделяют две основные причины кровотечений: в результате травмы и по причине внутренних патологических процессов, то есть они бывают травматические и атравматические (или патологические).

Травматические

Возникают в результате воздействия травмирующих факторов, которые превышают характеристики прочности сосудов. При этом происходит механическое повреждение сосудистой стенки. Это самая частая причина кровотечений.

Атравматические

Могут начаться без какого-либо провоцирующего фактора. Возникают в следующих случаях:

• при патологических процессах, протекающих в организме: изъязвлении, некрозе, разрушении сосудистой стенки, например, при распаде опухоли, воспалении, перитоните и других;
• при повышенной проницаемости стенки сосуда на микроскопическом уровне, что может случиться при таких заболеваниях, как геморрагический васкулит, дефицит витамина C, скарлатина, уремия, сепсис и других.

Процесс кровотечения в немалой степени зависит от состояния свертывающей системы. Сами по себе нарушения в ее работе не могут быть причиной кровотечений, но значительно ухудшают ситуацию. При повреждении небольшого сосуда при нормально работающей системе гемостаза значительных кровопотерь не происходит и кровь быстро останавливается. Если же в организме нарушен, например, процесс тромбообразования, то даже незначительное ранение может окончиться смертью от кровопотери. Примером заболевания, при котором процесс гемостаза нарушен, может служить гемофилия.

Классификации

В медицинской практике принято несколько классификаций кровотечений по разным признакам.

Анатомическая

Кровотечения в данном случае делятся по виду поврежденного сосуда:

1. Капиллярные . Возникают при повреждении мелких вен, артерий, капилляров. Обычно не массивные, кровоточит, как правило, вся поврежденная поверхность (в виде сеточки).
2. Венозные . Характеризуются беспрерывной струей темной крови. Скорость зависит от диаметра вены: чем он больше, тем быстрее вытекает. Кровотечение из шейных вен самое опасное, поскольку есть вероятность развития воздушной эмболии .
3. Артериальные . Скорость часто высокая, объем потерянной крови зависит от диаметра сосуда и вида повреждения. Кровь алого цвета вытекает под давлением, обычно пульсирующей струей.
4. Паренхиматозные . Случаются при повреждении таких органов, как печень, легкие, почки, селезенка, которые называют паренхиматозными. Эти кровотечения капиллярные, но в связи с анатомическими особенностями этих органов они представляют опасность.
5. Смешанные . В этом случае кровоточат одновременно все виды сосудов.

По времени возникновения

Согласно этой классификации, выделяют два вида: первичное и вторичное кровотечение:

• Первичные – начинаются сразу после повреждения сосуда.
• Вторичные – возникают спустя какое-то время после травмы. Они делятся еще на два вида: ранние (в течение трех суток с момента травмы, после выталкивания из поврежденного сосуда тромба) и поздние (спустя три дня после травмы, обычно в связи с развитием гнойных воспалительных процессов).

По отношению к внешней среде

Согласно этой классификации, кровотечения делятся на несколько видов:

• Наружные – кровь течет из язвы или раны, находящейся на поверхности тела, поэтому они без труда диагностируются.
• Внутренние – возникают в органах, их полостях, тканях. Они делятся на полосные (кровь изливается в суставную, плевральную, брюшную, перикардиальную полости) и внутритканевые (кровь изливается в толщу тканей и образует гематомы). Скопления крови, которая излилась в полость или ткань, называют в медицине кровоизлияниями. Различают несколько видов: петехия, экхимоз, кровоподтек, гематома, вибицес.
• Скрытые – не имеют выраженных признаков, по некоторым классификациям относятся к внутренним.

По типу течения

Различают два вида:

• Острые – кровь вытекает в течение короткого времени.
• Хронические – характеризуются длительностью кровотечения , при этом наблюдается постепенное выделение крови маленькими порциями. Длительность кровотечения характерна для таких заболеваний, как геморрой, язва желудка, злокачественная опухоль, фиброма матки и других.

По степени тяжести

Существует несколько классификаций по этому признаку. Чаще всего выделяют четыре степени тяжести:

• Легкая – кровопотеря составляет от 10 до 12 %, или от 500 до 700 мл.
• Средняя – от 16 до 20 %, или до 1400 мл.
• Тяжелая – от 20 до 30 %, или от 1500 до 2000 мл.
• Массивная – кровопотеря свыше 30%, или более 2000 мл.

Эта классификация кровотечений очень важна. Оценка степени тяжести помогает определить характер нарушения кровообращения и опасность кровопотери для человека. Знать степень тяжести необходимо, чтобы правильно назначить лечение и выбрать тактику переливания крови.

Сильное кровотечение может закончиться летальным исходом, и обычно смерть в этом случае обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Иногда причиной смерти может стать утрата кровью своих функций (перенос газов, питательных веществ, продуктов метаболизма).

Исход кровотечения определяется скоростью и объемом кровопотери. Несовместимой с жизнью считается потеря более 40 %. При хронических процессах человек может терять крови не меньше и иметь низкий уровень эритроцитов, но при этом жить и работать. При оценке степени тяжести нужно учитывать:

• общее состояние больного (исходная анемия, наличие шока, сердечно-сосудистая недостаточность, истощение организма);
• его пол;
• возраст.

При кровотечении рану нужно обработать антисептиком и наложить давящую повязку, в качестве тампона можно использовать неразмотанный бинт

Помощь при кровотечениях

Нарушение целостности тканей и сосудов – явление нередкое, поэтому каждый человек должен знать, что делать при кровотечении. Правильно оказанная доврачебная помощь может спасти человеку жизнь.

Капиллярное

Это небольшое кровотечение обычно быстро прекращается само. В некоторых случаях требуется наложение повязки. Перед бинтованием рану нужно обработать антисептическим раствором.

Венозное

Это кровотечение отличается тем, что темная кровь течет струей. Если есть возможность, пострадавшего укладывают таким образом, чтобы поврежденное место находилось выше уровня сердца.

При умеренном кровотечении будет достаточно тампонирования и наложения тугой повязки. В качестве тампона можно использовать свернутый в рулон бинт.

При сильном кровотечении требуется наложение жгута ниже места повреждения. Если кровь остановится, значит, помощь оказана правильно.

При артериальном кровотечении требуется немедленная остановка крови, что обычное делают, прижимая поврежденный сосуд к ближайшей кости, чтобы его просвет был полностью закрыт

Артериальное

Отличается алой кровью, бьющей фонтаном. Если повреждены некрупные сосуды, то может быть достаточно тугого бинтования. Если повреждена крупная артерия, потребуется наложение жгута, после чего больного нужно как можно быстрее доставить на лечение в больницу. Перед этим нужно сделать следующее:

1. Уложить пострадавшего, чтобы рана оказалась выше сердца.
2. Для остановки крови до наложения жгута прижать пальцем поврежденную артерию.
3. Теперь необходимо наложение жгута выше места ранения. Его можно заменить любым подходящим подручным предметом: ремнем, полотенцем, веревкой и т. д.
4. Жгут нельзя держать более полутора часов. Поэтому, если человека не удалось доставить в медучреждение в течение этого времени, нужно прижать пальцем артерию, снять жгут на пять минут, и затем снова наложить, но немного выше, чем в прошлый раз.

Жгут нельзя накладывать более чем на полтора часа, поэтому нужно обязательно вложить записку, в которой указать время его наложения

Внутреннее

Самостоятельно распознать такое кровотечение трудно, но если есть подозрение на него, то необходимо проделать следующее:

1. Пострадавший должен принять полусидячее или лежачее положение, при этом под ноги нужно положить подушку.
2. Если предполагается кровотечение в желудке, не пить, не есть человеку нельзя, можно только полоскать рот прохладной водой.
3. К месту предполагаемого кровотечения следует приложить холод. Это может быть, например, бутылка с водой, под которую нужно подложить кусок ткани.

Методы остановки крови

Остановка крови бывает самопроизвольная и искусственная. Вторая в свою очередь делится на временную и окончательную. До того как пострадавшего доставят в медучреждение на лечение, применяют следующие методы временной остановки:

1. Самый простой и доступный способ – это тампонада и наложение повязки . Он эффективен при кровотечениях из вен, капилляров и мелких артерий. С помощью тампона и давящей повязки уменьшают просвет сосуда, что приводит к образованию тромба.
2. Прижатие сосуда пальцем необходимо, когда нужна немедленная остановка крови из артерии. Сосуд прижимают к близлежащим костям выше раны, при повреждении шейных артерий – ниже раны. Для выполнения этого приема нужно приложить усилия, чтобы просвет артерии полностью закрылся. Сонную артерию прижимают к бугорку поперечного отростка шестого шейного позвонка, подключичную – к первому ребру в точке над ключицей, бедренную – к лобковой кости, плечевую – к плечевой кости (внутренней ее поверхности), подкрыльцовую – к головке плечевой кости в подмышечной впадине.
3. Наиболее надежный способ – это наложение жгута . Благодаря простоте и доступности, он широко распространен. Несмотря на некоторые недостатки, он себя полностью оправдывает при оказании первой помощи при повреждении конечностей. Если его наложить правильно, кровотечение сразу же прекратится. При работе с жгутом нужно соблюдать определенные правила, чтобы избежать негативных последствий сдавливания конечности. Необходимо помнить, что его нужно накладывать только на подкладку и не более чем на 1,5 часа, а зимой не более чем на час. Его должно быть хорошо видно, поэтому к нему привязывают кусок бинта. Обязательно нужно прикрепить записку, в которой написать время наложения жгута.
4. Еще один известный и достаточно действенный метод – сгибание конечности . Сгибать нужно до упора в суставе (коленном, локтевом, тазобедренном), который находится выше раны, после чего зафиксировать бинтованием.

Для окончательной остановки крови больного доставляют в больницу, где его будут лечить дальше. К окончательным методам относятся следующие:

• наложение швов;
• тампонада при невозможности ушивания сосуда;
• эмболизация – введение пузырька воздуха в сосуд и его фиксация в месте повреждения;
• местное введение гемокоагулянтов (веществ для свертывания крови искусственного или естественного происхождения).

Заключение

Кровотечение может быть опасным для жизни, поэтому нужно учиться различать их виды и уметь правильно оказывать первую помощь, от которой может зависеть жизнь человека. Даже временная остановка крови, до того как больной будет доставлен на лечение в больницу, может стать решающей.