Призванием медсестры является оказание отдельному человеку помощи по всем вопросам, которые касаются его здоровья или восстановления здоровья, а также наступления безболезненного летального исхода. Деятельность специалиста должна быть направлена на то, чтобы научить человека справляться без какой-либо помощи посторонних, дать ему полную информацию, чтобы он скорее смог стать самостоятельным. В существует особая технология, именуемая сестринским процессом. Она направлена на улучшение качества жизни пациентов при помощи решения трудностей, которые у них возникают. Сегодня мы поговорим о том, как определяются и решаются .
Цели сестринского процесса
Медицинская сестра должна гарантировать приемлемое качество жизни пациента в зависимости от того, в каком он находится состоянии. Проблема пациента должна быть предупреждена, облегчена и сведена к минимуму. Если у человека имеется травма или определенное заболевание, медсестра обязана помочь ему и его семье адаптироваться к новым условиям жизни. Независимость и самостоятельность пациента должны быть достигнуты и поддержаны, его основные потребности нужно удовлетворить или обеспечить спокойную смерть.
Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс протекает пошагово. На первом этапе происходит обследование пациента. Затем - установление (диагноз сестринский). После этого происходит планировка сестринского ухода за больным, осуществление планов по решению трудностей пациента и оценка результативности с последующей коррекцией. Сегодня мы рассмотрим второй этап сестринского процесса.
Сестринское диагностирование
Для установления трудностей пациента разрабатывается индивидуальный план ухода, для того чтобы больной и его семья смогли приспособиться к изменениям, которые возникли из-за проблем со здоровьем. Медсестра сначала должна выяснить потребности больного, удовлетворить которые он сам не может, что ведет к образованию трудностей. проводит сестринское диагностирование состояния больного. При этом выясняются проблемы пациента. Здесь происходит формирование медицинского суждения, где описывается форма ответной реакции больного на свою болезнь и состояние с указанием причины данной реакции. В этом случае многое зависит от вида заболевания, изменений внешней среды, проведения медицинских процедур, жизненных условий больного, а также от его личных обстоятельств.
Виды проблем пациента
При сестринском процессе берется во внимание не болезнь, а реакции больного на свое состояние и заболевание. Подобные реакции могут быть нескольких видов:
- Физиологические. Они характеризуются процессами, происходящими в организме пациента. Это может быть, например, задержка стула.
- Психологические. Такие реакции обуславливаются беспокойством, которое вызывает заболевание, и недостаточная информированность о нем, а также преуменьшение тяжести болезни.
- Духовные реакции могут проявляться в желании ухода из жизни при неизлечимом недуге, в разногласиях с семьей, что возникают из-за болезни, выборе жизненных ценностей и так далее. Поэтому важно правильно выявить .
- Социальные. Они характеризуются желанием изолироваться при наличии смертельного инфекционного заболевания.
Медсестра не всегда имеет возможность решить все вышеперечисленные трудности. Поэтому на практике их принято подразделять на психосоциальные и физиологические.
Существующие и потенциальные проблемы больного
Все принято разделять на существующие, те которые имеются в настоящее время, и потенциальные, представленные в виде дальнейших осложнений, предотвратить которые можно при правильно спланированном сестринском процессе. Практически всегда у пациента наблюдается несколько видов трудностей, поэтому все они делятся на приоритетные и второстепенные. К приоритетным проблемам относят:
- достаточно тягостные проблемы для больного;
- проблемы, что могут привести к осложнениям;
- трудности, от решения которых зависит позитивный результат лечения;
- те, что ограничивают пациента в способности самостоятельно за собой ухаживать.
При сестринском диагностировании необходимо брать во внимание все трудности больного, которые могут быть решены или скорректированы медперсоналом. Их распределяют по весомости и переходят к решению, начиная с самых важных. среди проблем пациента и родственников в первые часы в стационаре , можно использовать пирамиду потребностей по А. Маслоу. Эта методика позволяет выделить первостепенные потребности, промежуточные и второстепенные.
Принципы сестринского диагностирования
Чтобы анализ был полезным и целенаправленным, необходимо соблюдать следующие принципы:
- Выявление потребностей, которые больной не может удовлетворить самостоятельно.
- Определение факторов, которые вызывают заболевание.
- Выявление сильных и слабых качеств пациента, которые способствуют либо развитию, либо предупреждению появления трудностей.
- Спрогнозировать дальнейшие возможности больного, их расширение или ограничение.
Трудности при постановке сестринского диагноза
Медицинской сестрой могут быть высказаны те трудности, разрешение которых не выходит за рамки ее полномочия. Чтобы понять точность обозначения и правильную постановку сестринского диагноза, рекомендуется проверять следующее:
- Имеет ли проблема связь с недостатком самообслуживания. Например, трудность дыхания в определенном положении больного связана с недостатком самообслуживания. Она может быть устранена медсестрой.
- Насколько поставленный диагноз понятен больному.
- Станет ли основой для планирования маневров медсестры. Вмешательство специалиста будет правильным, если он узнает причину, чкоторая вызывает определенное состояние пациента.
- Станет ли определенная ею трудность проблемой больного.
- Поставлена ли в диагнозе медицинской сестры только одна проблема больного. Необходимо выделять несколько диагнозов, а также учесть то, что больной не понимает, что его тревожит. Например, могут быть связаны не только с болезнью, но и с лечением, обстановкой в больнице, семейными отношениями и так далее.
Задачей диагностирования медсестрой является выявление всех имеющихся или предвидящихся трудностей больного на пути восстановления его хорошего состояния, определение наиболее тягостной проблемы в настоящее время, формирование диагноза и планирование мероприятий по уходу за пациентом.
Содержание сестринского процесса на втором этапе
Больной должен помогать медсестре правильно выделять главное при постановке . Все несогласованности могут исчезнуть путем обсуждения вопросов сестрой и больным. Если имеются серьезные психологические и эмоциональные трудности, медицинский работник берет ответственность на себя при выборе первоочередных диагнозов. Когда больной только что поступил в больницу или он имеет неустойчивое состояние, сразу не определяются, это делается только после изучения всей информации, так как выводы, сделанные раньше срока, провоцируют постановку неправильного диагноза и плохой сестринский уход. Часто бывают случаи, когда проблему больного установить невозможно. В этом случае проводится обычная констатация симптомов. В других случаях болезнь вызвана неблагоприятными жизненными ситуациями. Тогда медсестрой подробно выясняются все эти обстоятельства. В этом случае она будет иметь возможность максимально помочь пациенту преодолеть негативные последствия.
Итоги
На втором этапе сестринского процесса происходит анализ данных, которые были получены на первом этапе при обследовании пациента. Здесь медперсонал должен выявить, например, проблемы пациента и родственников в разные периоды лихорадки , и сформулировать точные диагнозы, которые препятствуют достижению позитивного состояния больного, а также те, что может решить медицинская сестра. Нужно иметь в виду, что трудность пациента может быть связана не только с болезнью, но и с методами лечения, окружающей обстановкой, отношениями с родственниками и так далее. Сестринские диагнозы могут изменяться не только каждый день, но и на протяжении дня.
Нужно помнить о том, что они отличаются от диагнозов врачебных. Врач ставит диагноз и назначает лечение, а медсестра содействует больному в том, чтобы он мог приспособиться и жить с заболеванием. Один недуг человека может вызывать у него большое количество трудностей, поэтому диагнозов медицинской сестры может быть некоторое количество. Важно не забывать, что если не имеется неотложных физических расстройств, опасность для жизни больного может оказывать неудовлетворение его психосоциальных потребностей. Расстанавливая приоритеты при медицинская сестра имеет право привлекать родственников больного. При этом она должна указывать причины, что привели к появлению проблем, а также направлять свои действия на их устранение. Все сестринские диагнозы фиксируются в плане сестринского ухода (СИБ).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента; факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы, и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.
Явные (настоящие) или потенциальные (которые могут возникнуть) проблемы человека заносятся в план сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений. В литературе эти суждения называют сестринским ди агнозом. Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского
дела растет и потенциал развития сестринского диагноза. Поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса - определение проблем пациента, сес тринским диагнозом, диагностированием.
Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например, боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается. Сестра тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например, учащенный пульс или признаки инфекции.
Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента. Ими являются:
Окружающая среда и вредные факторы, воздейству ющие на человека,
Медицинский диагноз пациента или врачебный ди агноз.
Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту.
3. Лечение человека, которое может иметь нежелатель ное побочное действие, само по себе может стать про блемой, например, тошнота, рвота при некоторых видах лечения.
4. Больничная обстановка может таить в себе опасность, например, заражение внутрибольничной инфекцией человека, бессоница из-за нахождения в больничной
обстановке.
5. Личные обстоятельства человека, например, низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что, в свою очередь, мо жет угрожать его здоровью.
После проведенной оценки состояния здоровья пациен-
I та медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто
из профессиональных работников здравоохранения может
помочь пациенту.
Проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить, называются сестринскими диагнозами.
Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.
История вопроса началась в 1973 году. В США состоялась I научная конференция по классификации сестринских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.
В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (Карлсон Крафт и Мак Гюре) в связи с изменениями взглядов на сестринское дело предложено следующее определение.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее й потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых - гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и другое.
В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступила Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 года под эгидой Датского научно-исследовательского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная конференция по проблемам сестринских диагнозов. В конференции участвовало более 50 стран мира. Было отмечено, что унификация и стандартизация, а также терминология, пока остаются серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов по примеру врачебных сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке. Этап постановки сестринских диагнозов и будет завершением сестринского диагностического процесса.
Сестринский диагноз следует отличать от врачеб ного:
т врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский - нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;
182
ш врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;
врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский -- сестринские вме шательства в пределах ее компетенции и практики;
врачебный диагноз, как правило, связан с возник шими патофизиологическими изменениями в орга низме. Сестринский - часто связан с представлени ями пациента о состоянии своего здоровья.
Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и"духовные диагнозы.
Сестринских диагнозов может быть несколько, пять-шесть, а врачебный чаще всего только один.
Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что одним из основных принципов медицины является принцип целостности, то есть понимание болезни как процесса, охватывающего все системы и уровни организма (клеточный, тканевой, органный и организменный). Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который нельзя представить себе без учета общих реакций организма.
При постановке сестринских диагнозок медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками. Поэтому в основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенциальные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:
■ движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движений и другое);
183
т внимания (произвольного, непроизвольного и т.д.); ш памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);
мышления (снижение интеллекта, нарушение про странственной ориентации);
изменения в эмоциональной и чувствительной сфе рах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрица тельное отношение к личности медицинского работ ника, оказывающего помощь, к качеству проводи мых манипуляций, одиночество и т.д.);
изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с меди цинским обслуживанием и т.д.).
Признаками нарушения основных процессов жизнедеятельности организма являются анатомо-физиологические, психосоциальные и духовные изменения в жизни человека.
Особое значение в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.
Наблюдая и беседуя с пациентом, медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:
184
т изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности, на иммунитет; ■ нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко.
Пациент утрачивает психологическое равновесие, появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тонкими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.
Медицинская сестра знает, что первичные, эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров.
Поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Больные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них
тягостны.
Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности: Медсестра, которой приходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс
усвоения.
Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию.
Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической
Например, сестринский диагноз:
Пациент испытывает чувство стыда перед постановкой очистительной клизмы;
185
Па Циент испытывает тревогу, связанную с невозможностью обслуживать себя.
Психологическая диагностика тесно связана с социальным статусом пациента. От социальных факторов зависит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое мо% ет явиться причиной многих заболеваний. Поэтому мо% но объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоящее время Недостаточно полно решаются проблемы пациента в психо С оциальной помощи, тем не менее, медицинская сестра, учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточно точно диагностировать реакцию пациента на его состояние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов Медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.
Примерней банк проблем пациента смотри в Приложении № 2.
этап сестринского диагностирования
СЕСТРИНСКОЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЕ
ие диагнозы или проблемы пациента
Сестринский процесс
Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.
Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1 этап - Сестринское обследование
2 этап – Выявление проблем
3 этап - Планирование
4 этап - Реализация плана ухода
5 этап - Оценка
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
– первый этап сестринского процесса
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента
Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
Источниками субъективной информации являются:
* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
* близкие и родственники пациента.
Источники объективной информации:
* физическое исследование пациента по органам и системам;
* знакомство с медицинской историей болезни.
В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
Предварительном заключении о причине болезни;
Оценке и течении заболевания;
Оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
Паспортная часть;
Жалобы пациента;
Anamnesis morbe;
Anamnesis vitae;
Аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
Актуальные (приоритетные);
Главные;
Дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
Уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
Затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
Уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
Следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
Уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
Знакомство с медицинской картой;
Беседа с лечащим врачом;
Изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану:
Общий осмотр;
Осмотр определенных систем.
Методы обследования:
Основные;
Дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
Общий осмотр;
Пальпация;
Перкуссия;
Аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
Крайне тяжелое;
Удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
Активное;
Пассивное;
Вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
Ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
Сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
Кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
5. дыхание;
Самостоятельное;
Затрудненное;
Свободное;
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
Экспираторная – затруднение выдоха;
Инспираторная – затруднение вдоха;
Смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии и т. д.
Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
Термометрия – измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА –
второй этап сестринского процесса
Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Проблема пациента – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.
Основными методами, используемые для выявления проблем пациента, являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.
Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические, духовные и социальные.
Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:
* существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);
* потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.
Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.
Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).
Критерии выбора приоритетов:
1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
2. Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
Цели делят на:
Долгосрочные (стратегические);
Краткосрочные (тактические).
Структура цели:
Действие – исполнение цели;
Критерий – дата, время и т.д.;
Условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.
Для составления плана медсестре необходимо знать:
Жалобы пациента;
Проблемы и потребности пациента;
Общее состояние пациента;
Состояние сознания;
Положение пациента в постели;
Дефицит самообслуживания.
Из жалоб пациента медсестра узнает:
Что беспокоит пациента;
Составляет представление о личности пациента;
Составляет представление об отношении пациента к болезни;
Локализацию патологического процесса;
Характер заболевания;
Выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
Составляет план по уходу за пациентом.
ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
– третий этап сестринского процесса
Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.
После обследования, выявления проблем и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
– четвертый этап сестринского процесса
Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
(сестринская диагностика) начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, т.е. трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. Эти затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных потребностей пациента.
Для того чтобы сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным, необходимо придерживаться определённых принципов. При изучении данных, полученных при проведении сестринского обследования, необходимо следующее
.
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Определить факторы, способствующие или вызывающие заболевание, травму (окружение пациента, личные обстоятельства и т.п.).
3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию его проблем.
4. Чётко представить, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.
Трудности формулирования сестринского диагноза
Заболевание вносит в жизнь человека множество проблем, но не все они становятся объектом сестринского вмешательства. В качестве сестринских диагнозов могут быть сформулированы только те проблемы пациента, решение которых входит в компетенцию медицинской сестры. Например, рвота (проблема, связанная со здоровьем) не будет сестринским диагнозом, так как не поддается коррекции методами сестринского ухода. А риск аспирации рвотными массами - сестринский диагноз, поскольку данная проблема может быть предупреждена действиями медицинской сестры.
Как было сказано в главе 10 данного учебного пособия, при формулировании сестринского диагноза в нашей стране не используют МКСП.
Чтобы понять, насколько точно обозначена проблема пациента и правильно сформулирован сестринский диагноз, следует проверить следующее.
1. Связана ли рассматриваемая проблема с дефицитом самообслуживания?
- Например, отрыжка не может быть рассмотрена в качестве сестринского диагноза, так как эта проблема не связана с дефицитом самообслуживания. Проблема затруднённого дыхания пациента в горизонтальном положении связана с дефицитом самообслуживания и может быть устранена сестринским персоналом. На её основе формулируют сестринский диагноз.
2. Насколько сформулированный диагноз понятен и ясен пациенту?
- Например, «дискомфорт» - неправильно сформулированный сестринский диагноз, так как не отражает конкретную проблему пациента. «Психологический дискомфорт, связанный с необходимостью мочиться на судно» - пример правильно сформулированного сестринского диагноза.
3. Будет ли сформулированный диагноз базой для планирования сестринских действий?
- Например, «ухудшение настроения пациента» нельзя назвать сестринским диагнозом, так как непонятно, каким должно быть сестринское вмешательство, правильной будет формулировка: «снижение настроения, связанное с дефицитом привычного общения».
Часто одна и та же проблема может быть вызвана совершенно разными причинами, естественно, что сестринский диагноз в каждом случае будет сформулирован по-разному. Намеченное сестринское вмешательство будет адекватным, если причина известна, так как именно она даёт правильное направление сестринскому уходу. При беспокойстве пациента по поводу возможного инфицирования при парентеральном введении лекарственных препаратов и беспокойстве, связанном с необходимостью постороннего ухода за ним в домашних условиях, сестринские диагнозы и действия будут различными. В первом случае сестринскому персоналу необходимо демонстративно соблюдать требования асептики и антисептики, а во втором - выяснить, кто из близких будет ухаживать за пациентом, и подключить их к решению проблемы.
4. Будет ли указанная проблема проблемой пациента?
- Например, необоснованный отказ от процедуры - проблема сестринского персонала, а не пациента; её нельзя рассматривать в качестве сестринского диагноза. Страх, связанный с возможностью инфицирования пациента во время парентерального введения лекарственных препаратов, - правильно поставленный сестринский диагноз, так как отражает проблему пациента.
5. Обозначена ли в формулировке сестринского диагноза только одна проблема пациента?
- Например, корректирование проблемы ограничения подвижности пациента связано с целым комплексом задач, решение которых может находиться вне компетенции сестринского персонала. Необходимо предвидеть последствия данного состояния и предоставить пациенту необходимый сестринский уход. Правильно будет выделить ряд сестринских диагнозов, связанных с ограничением подвижности пациента, таких как «риск развития пролежней», «дефицит самообслуживания» и др. При формулировании сестринских диагнозов следует указывать, что пациент не знает, не может, не понимает, а также, что его беспокоит. Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с проводимым лечением, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.
Таким образом, задача сестринского диагностирования - выявить все настоящие или возможные в будущем проблемы пациента на пути его комфортного, гармоничного состояния; определить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент; сформулировать сестринский диагноз и попытаться в пределах своей компетенции спланировать мероприятия по сестринскому уходу.
Классификация проблем пациента
В рамках сестринского процесса рассматривают не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и своё состояние. Эти реакции могут быть:
- физиологическими (задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара);
- психологическими (недооценка тяжести своего состояния; беспокойство, вызванное недостатком информации о заболевании);
- духовными (выбор новых жизненных приоритетов в связи с заболеванием; проблема добровольного ухода из жизни на фоне неизлечимого заболевания; проблемы взаимоотношений с родственниками, возникающие в связи с болезнью);
- социальными (самоизоляция, связанная с ВИЧ-инфицированием).
Проблема пациента и сформулированный на её основе сестринский диагноз могут относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится и к государственным службам, особенно службам социальной помощи инвалидам. Например, в такой проблеме пациента, как «социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения» могут быть повинны как члены семьи, так и государство.
В зависимости от времени появления сестринские диагнозы (проблемы пациента) делятся на существующие и потенциальные. Существующие (отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспокойство, диарея, дефицит самообслуживания и т.п.) имеют место в данный момент, «здесь и сейчас». Потенциальные проблемы (риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.) могут появиться в любой момент. Их возникновение необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.
Как правило, сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. При артериальной гипертензии наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревожность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.
Во время сестринского диагностирования учитывают все проблемы пациента, которые могут быть устранены или скорректированы сестринским персоналом. Затем их ранжируют в порядке значимости и приступают к их решению, начиная с наиболее важных. При установлении приоритетов может быть использована пирамида потребностей А. Маслоу. Следует помнить, что, если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.
Сестринские диагнозы классифицируют по значимости
:
- на первостепенные, т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, связанные с риском для жизни и требующие неотложной помощи;
- промежуточные - неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и увеличению риска осложнений;
- второстепенные - не имеющие прямого отношения к заболеванию или прогнозу.
Пациент, по возможности, должен принимать участие в расстановке приоритетов при группировке диагнозов. Разногласия пациента и медицинского персонала по этому вопросу могут быть устранены в процессе прямого обсуждения. При серьёзных нарушениях психологического и эмоционального статуса пациента сестринскому персоналу приходится брать ответственность за выбор первостепенных диагнозов на себя. Так, диагноз «риск суицида» нередко ставят без участия пациента, либо при участии его родственников.
Когда пациент только поступил в медицинское учреждение, или когда его состояние нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с постановкой диагнозов до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации. Преждевременные выводы могут стать причиной неверного диагноза, а значит, неэффективного сестринского ухода.
Все, о чём сказано выше, помогает правильно поставить сестринский диагноз. Однако нередко приходится сталкиваться с проблемами пациентов, причины которых невозможно установить. Некоторые проблемы не поддаются анализу, поэтому приходится просто констатировать симптом: анорексию, тревожность и т.п. Некоторые заболевания обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например потерей работы или близкого человека. После подробного выяснения этих обстоятельств сестринский персонал может эффективно помочь пациенту справиться с их последствиями.
Пример
. В отделение кардиологии доставлен пациент 65 лет с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медицинская сестра выясняет, что он месяц назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и навещает его редко. Пациент рассказывает: «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Желание и способность медицинской сестры понять и разделить горе одинокого пожилого человека оказывают равноценное по силе лекарственной терапии воздействие.
Примеры формулировки проблем пациента
С целью обобщения, конкретизации и закрепления знаний, полученных после прочтения предыдущих разделов учебного пособия, в табл. данного раздела приведены примеры формулировки некоторых сестринских диагнозов пациентов.
Пациенты могут обращаться в лечебное учреждение не только для выявления характера патологии, обследования и лечения, но и для поддержания и укрепления здоровья. Поддержка здоровья человека и предупреждение заболеваний занимают все большее место в деятельности сестринского персонала, становятся одними из важнейших направлений его работы. При планировании сестринского процесса в этом случае необходимо решать проблемы, которые связаны с необходимостью изменения отношения пациента к состоянию здоровья, характера питания, привычного образа жизни, интенсивности физических и психологических нагрузок, с последствиями пережитых травм. Например, стрессовые ситуации, гиподинамия, переедание, курение расценивают как факторы риска развития целого ряда заболеваний, и в первую очередь - артериальной гипертензии ещё в молодом возрасте, осложнения которой приводят пациентов к инвалидности или летальным исходам. Сестринский персонал входит в число основных сотрудников школ здоровья и реабилитации, где главное направление работы - обучение пациентов ведению правильного образа жизни.
Таблица. Варианты формулировки проблем пациента и их оценка
Пример решения задачи на выявление и формулировку проблем пациента
В хирургическое отделение стационара поступила Корикова Е.В., 45 лет, с диагнозом «обострение хронического холецистита, холес-таз». Доставлена машиной скорой помощи из дома в сопровождении мужа. Предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в спину: «У меня никогда так сильно не болело. Я не могу терпеть эту боль. Доктор думает, что это желчный пузырь».
Дома приняла две таблетки анальгина, но это не помогло, присоединилась тошнота. Связывает появление боли с приёмом жирной пищи. Утверждает, что за последние пять лет прибавила в массе тела 10 кг, диеты не придерживается, от масляной и жирной пищи её тошнит, иногда рвёт. Питается регулярно, иногда съедает что-либо ночью. Говорит, что несколько подобных приступов было в прошлом году, боли продолжались несколько часов и стихали сами собой. За помощью не обращалась. Медикаментами обычно не пользуется. Ал-лергологический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Проявляет беспокойство по поводу госпитализации, так как никогда раньше не лечилась в больнице. В семье трое детей-школьников. Проживают в благоустроенной квартире.
Объективно
: нормальное телосложение, питание усиленное, масса тела - 95 кг, рост - 168 см, должная масса - 66-74 кг. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Температура - 37 °С. ЧДД - 28 в минуту, говорит, что затруднений при дыхании не ощущает; ЧСС - 96 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения. В ситуации ориентируется, проворная, грамотно и чётко отвечает на вопросы. Ведёт себя неспокойно, в глазах слезы, руки дрожат.
Необходимо провести анализ собранной информации, выявить проблемы пациентки, сформулировать сестринские диагнозы и расставить их в порядке значимости.
Алгоритм решения задачи
.
1. Источник субъективной и объективной информации в данном случае - сама пациентка.
2. Полученные данные при обследовании позволяют медицинской сестре выявить нарушение удовлетворения потребностей в питании, дыхании (ЧДД - 28 в минуту, ЧСС - 96 в минуту), физической и психологической безопасности.
3. Причина нарушения потребностей и появления проблем со здоровьем пациентки - обострение хронического холецистита, спровоцированное приёмом жирной пищи.
4. Отсутствие обращений к врачу, несмотря на приступы боли, беспокоившие пациентку в течение последнего года, несоблюдение диеты говорят о недооценке ею состояния своего здоровья. Адекватная реакция пациентки на госпитализацию и информация о детях-школьниках дают право надеяться на благополучный исход заболевания, создание мотива для поддержания здорового образа жизни пациентки и профилактики обострений.
5. Сестринские диагнозы (проблемы пациентки).
Сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, подтверждаемая тахикардией, тахипноэ, неспокойным поведением, дрожанием рук, плачем, вызванная обострением хронического холецистита из-за нарушения диеты.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода на снижение боли.
Беспокойство по поводу госпитализации, связанное с отсутствием опыта пребывания в стационаре.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода, нацеленное на скорейшую адаптацию пациентки к условиям стационара.
Риск повторных обострений, связанный с дефицитом знаний о своём заболевании.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, выявленную на основе анамнеза жизни и заболевания, и предполагает включение в план сестринского ухода мероприятий по обучению пациентки.
Изменённое чрезмерное питание пациентки, связанное с недооценкой собственного состояния здоровья.
- Формулировка отражает одну проблему пациентки и даёт направление сестринскому уходу на снижение массы тела.
Первостепенный по важности диагноз в данном случае - сильная боль. Только уменьшив или устранив болевые ощущения пациентки, можно сделать её полноценным участником сестринского процесса. Затем следует приступить к решению менее существенных проблем: уменьшить беспокойство пациентки по поводу госпитализации и пополнить её багаж знаний о заболевании и вреде чрезмерного питания.
Выявленные и сформулированные проблемы - сестринские диагнозы - фиксируют в соответствии с приоритетами в плане сестринского ухода СИБ.
ВЫВОДЫ
- начинают с анализа данных, полученных при обследовании на первом этапе.
- На втором этапе выявляют проблемы пациента и формулируют на их основе сестринские диагнозы. Это препятствующие достижению оптимального состояния здоровья проблемы пациента, решение которых находится в пределах компетенции сестринского персонала.
- Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с процессом лечения, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.
- Сестринские диагнозы могут меняться ежедневно и даже в течение дня. Сестринский диагноз отличается от врачебного. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.
- Проблемы пациента по времени появления делятся на существующие и потенциальные. Существующие имеют место в данный момент. Возникновение потенциальных необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.
- На фоне одного заболевания у пациента могут возникать несколько проблем и быть сформулированы несколько сестринских диагнозов.
- Сестринский персонал должен помнить, что если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.
- Сестринские диагнозы классифицируют по значимости на первостепенные, промежуточные и второстепенные. Пациент по возможности должен принимать участие в установлении приоритетных диагнозов. Когда его состояние или возраст не позволяют ему быть активным участником сестринского процесса, к расстановке приоритетов следует привлекать родственников или близких людей.
- При формулировании сестринского диагноза желательно указывать причины, которые привели к возникновению проблемы. Действия сестринского персонала в первую очередь должны быть направлены на устранение этих причин.
- Сестринские диагнозы необходимо зафиксировать в СИБ, в плане сестринского ухода.
Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В
Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.
Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.
Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.
§ Физиологические, например, недостаточное или избыточное питание, нарушение глотания, кожный зуд, недостаточная самогигиена.
§ Психологические, например, тревога о своем состоянии, дефицит общения, семейной поддержки
§ Духовные – одиночество, чувство вины, потребность в святом причастии.
§ Социальные – социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность.
Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:
§ Настоящие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);
§ Потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).
§ Приоритетные – проблемы, которые следует решить в первую очередь.
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные.
К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.
Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.
Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).
Критерии выбора приоритетов:
Ø Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
Ø Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
Ø Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
Ø Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
Следующей задачей второго этапа сестринского процесса является формулировка сестринского диагноза – определение реакции пациента на болезнь и свое состояние.
В отличие от врачебного диагноза, направленного на выявление конкретного заболевания или сущности патологического процесса, сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.
