Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 - 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167). Боковые связки голеностопного сустава рассекают со стороны его полости, для чего ампутационный нож заводят в сустав и, продвигая его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцово-таранные связки; проникнув ножом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При разрезе этой связки снаружи имеется опасность повредить заднюю болыпеберцовую артерию, что может привести к некрозу костного пяточного трансплантата.
Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Плоскость распила ее может быть поперечной, но тогда опорной поверхностью культи будет задняя пяточная область, где расположена синовиальная сумка. Воспаление этой сумки сделает культю неопоро-способной. Поэтому распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой ведут также в косой плоскости, причем больше удаляют сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. В момент перепиливания костей голени сосудисто-нервный пучок, расположенный позади внутренней лодыжки, защищают пластинчатым крючком.
Перевязывают передние больщеберцовые и подошвенные сосуды, последние - лигатурами: прошиванием. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Трансплантат пяточной кости подводят к костям голени и фиксируют 4 швами, которые проводят не только через надкостницу, но и через мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы, проведенные костной иглой через кости. Иногда применяют металлический гвоздь, фиксирующий лоскут пяточной кости к большеберцовой. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на края апоневрозов, шелковые - на кожные края.
При косом методе распила костей голени и пяточной кости опорной поверхностью остается нижняя поверхность пяточной области. Образуется опороспособная культя, без развития бурситов. Пяточное сухожилие при этом не испытывает натяжения, чем предупреждается смещение пяточного трансплантата с опила костей голени, которое чаще встречается при поперечном распиле костей голени и пяточной кости. Ампутация голени в средней трети. Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциаль-ный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине - / 3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Следовательно, длина заднего лоскута составит "/з диаметра, или половину длины переднего лоскута. На сократимость кожи обычно добавляют 3 - 4 см. Во время выкраивания и отделения лоскутов возникают трудности при отсечении собственной фасции от краев и передней поверхности большеберцовой кости, от межмышечных фасциальных перегородок голени, прикрепляющихся к переднему и заднему краям малоберцовой кости. У основания отвернутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи linteum bifissum отводят и защищают мышцы; производят распил костей голени. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть ее толщины, пилу ставят уже поперек на 3 см дис-тальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3 - 4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой костью на 0,5 см у взрослых и на 2 - 3 см у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв, лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на фасцию, шелковые - на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.
Операция была предложена Н. И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластическом хирургии костей. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество - создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.
Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.
Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пресекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз но линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем - задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.
Дистальные концы гостей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.
Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав.
Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.
При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.
Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому
Операция была предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти, но практически разработана и впервые выполнена на больном в 1861 г. русским
хирургом Ю. К. Шимановским.
Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают переднимкожго-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника.
Техника операции. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вертикально вниз и несколько ниже уровня большеберцововой бугристости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см проксимальнее медиального надмыщечного бедра. По линии кожного разреза рассекают все мягкие ткани. Отделив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают на уровне суставной щели мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). Передний лоскут отделяют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухожилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; синовиальную оболочку иссекают.
Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность.
Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра кверху; непосредственно выше уровня мыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают на этом уровне бедренную кость. В тканях заднего лоскута находят и перевязывают подколенные сосуды и усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, задний кожный нерв бедра, снутри. - n. saphenus. После снятия жгута надколенник прикладывают к опилу бедренной кости.
Тремя кетгутовыми швами, проведенными через надколенник и бедренную кость по переднему и боковым краям, фиксируют их друг к другу, накладывают кетгутовые швы па апоневроз и соединяют собственную связку с сухожилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелковыми швами.
Вопр. 2Границы (правой и левой):
Верхняя – линия, соединяющая остистый отросток VII шейного позвонка с акромионом
Нижняя – линия, проведенная горизонтально по нижнему углу лопатки
Медиальная – позвоночная линия
Латеральная – задний край дельтовидной мышцы
Слои:
Кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция.
Глубокая пластинка собственной фасции образует футляр для большойII малой ромбовидных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и большой круглой мышцы. Важное практическое значение имеют вместилища, образованные лопаткойи прикрепляющимися к ней мышцами.
Надостное костно-фиброзное вместилище образовано надостной ямкой лопатки и прикрепляющейся к ее краям надостной фасцией. Оно представляет собой замкнутое пространство, лежащее выше гребня лопатки и имеющее на сагиттальном срезе треугольную форму. Рыхлая клетчатка надостного вместилища связана с поддельтовидным пространством и глубокой клетчаткой бокового треугольника шеи.
Подостное костно-фиброзное вместилище образовано подостной ямкой лопатки прикрепляющейся к ее краям подостной фасцией. В подостном костно-фиброзном вместилище проходит артерия, окружающая лопатку (a. circumflqxa scapulae), являющаяся ветвью подлопаточной артерии (a. subscapularis). Анастомозы в этом костно-фиброзном вместилище между ветвями надлопаточной и подлопаточной артерий образуют окольный путь кровообращения при перевязке подмышечной артерии.
Подлопаточное костно-фиброзное вместилище в отличие от надостного и подостного расположено на передней поверхности лопатки и образовано подлопаточной ямкой и подлопаточной фасцией. Подлопаточное костно-фиброзное вместилище выполнено подлопаточной мышцей и клетчаткой.
Предлопаточные щели находятся между реберной поверхностью подлопаточной мышцы с покрывающей ее фасцией и грудной клеткой, по которой она скользит. При этом образуется узкое пространство, разделяемое плоской передней зубчатой мышцей на две изолированные щели:
1) переднюю (между подлопаточной мышцей и передней зубчатой мышцей);
2) заднюю (между передней зубчатой мышцей и стенкой грудной клетки).
Вскрытие флегмоны по Листону - Рахману
Положение больного. На операционном столе на спине с максимально отведенной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суставе рукой. При таком положении лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца - кверху и кнутри. Перед хирургом открывается подлопаточная ямка, покрытая значительным слоем мягких тканей.
Техника операции. Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ для полной ревизии. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рану расширяют крючками. При этом обнажают край широкой мышцы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы и жировую клетчатку подкрыльцовой ямки. Тупым путем проникают в заднюю предлопаточную щель, которую и дренируют.
А. Выкраивание кожно-фасциальных лоскутов.
Б. Пересечение боковых связок голеностопного сустава.
В. Артротомия.
Г. Перепиливание пяточной и малоберцовой костей.
Д. Формирование опорной культи.
127. К каким осложнениям может привести неправильная обработка нерва при ампутации?
А. Возникновению фантомных болей.
Б. Возникновению внутристволовых кровоизлияний.
В. Невролизу.
Г. Образованию невром.
Д. Развитию гематомы из сосудов, питающих нерв.
128. Какие показания к ампутации конечности относятся к абсолютным?
Б. Острое гнойное воспаление, угрожающее переходом в септическую фазу
В. Полный отрыв дистального отдела конечности
Г. Некроз дистального отдела конечности
Д. Открытое повреждение конечности, при котором сочетаются полный разрыв сосудисто-нервных пучков, раздробление кости и разрушение более 2 / 3 объема мягких тканей
129. Какие этапы ампутации конечности Вы знаете?
А. Рассечение мягких тканей
Б. Наложение жгута
В. Обработка надкостницы и перепил кости
Г. Туалет культи
Д. Лигирование сосудов
130. Какие виды ампутаций Вы знаете?
А. Круговые
Б. Поперечные
В. Лоскутные
Г. Полные
Д. Частичные
131. Какие виды круговых ампутаций Вам известны?
А. Одномоментная
Б. Двухмоментная
В. Трехмоментная
Г. Четырехмоментная
Д. Пятимоментная
132. Как подразделяются лоскутные ампутации в зависимости от количества лоскутов?
А. Однолоскутные
Б. Двулоскутные
В. Трехлоскутные
Г. Четырехлоскутные
Д. Пятилоскутные
133. В зависимости от состава лоскутов, какие бывают ампутации?
А. Фасциально-пластические
Б. Мио-пластические
В. Периосто-пластические
Г. Костно-пластические
Д. Все вышеуказанные
134. К какому виду ампутаций относится ампутация с «манжеткой»?
А. Частный случай лоскутной ампутации
Б. Двухмоментная круговая ампутация
В. Трехмоментная конусо-круговая ампутация
Г. Однолоскутная ампутация
Д. Данная ампутация не относится ни к одному из названных типов
135. Какие методы используют для предупреждения кровотечения при проведении ампутации?
А. Пальцевое прижатие артерии
Б. Тугое бинтование конечности выше ампутации
В. Наложение жгута
Г. Перевязку артерии на протяжении
Д. Лигирование сосудов по мере рассечения мягких тканей
136. Что такое «уровень ампутации»?
А. Место рассечения мягких тканей
Б. Место наибольшего разрушения мягких тканей
В. Место перепила кости
Г. Место пересечения нервов
Д. Все перечисленные признаки
137. Как рассчитывается длина лоскута при лоскутной ампутации?
А. По формуле площади круга
Б. По формуле длины окружности
В. Лоскуты выкраиваются с запасом, а моделирование культи производится в конце операции
Г. По формуле длины окружности с учетом сократимости кожи
Д. По формуле площади круга с учетом сократимости кожи
138. При использовании транспериостального способа обработки надкостницы, что нужно сделать после ее кругового рассечения?
А. Сдвинуть надкостницу проксимально на 5-10 мм
Б. Сдвинуть надкостницу дистально
В. Сдвинуть надкостницу проксимально и сформировать манжетку для последующего закрытия опила кости
Г. Сдвинуть надкостницу проксимально насколько возможно
Д. Сдвинуть надкостницу дистально на 1 мм
139. Как обычно устанавливается лезвие пилы по отношению к длиннику кости при ампутации?
А. Перпендикулярно
Б. Под углом 30°
В. Под углом 45°
Г. Под углом 60°
Д. Определяется видом ампутации
140. При туалете культи как находят крупные сосуды для лигирования?
А. На основании топографо-анатомических ориентиров
Б. По кровотечению после снятия жгута
В. По пульсации артерии
Г. Используя проекционные линии
Д. По всем ранее указанным признакам
141. Какой материал обычно применяется для лигирования сосудов среднего и крупного калибров при туалете культи?
Б. Синтетические нити
В. Кетгут
Г. Льняные нити
Д. Конский волос
142. Для чего усекают концы нервов при ампутации?
А. Для предотвращения развития невромы
Б. Для предотвращения развития фантомных болей
В. Для предупреждения развития каузалгий
Г. Для того, чтобы сформировалась неврома небольших размеров
Д. С целью лучшего заживления раны
143. На каком расстоянии от уровня ампутации усекают концы нервов при ампутации конечности?
Д. До 10 см
144. Где желательно расположение послеоперационного рубца по завершении ампутации?
А. На рабочей поверхности
Б. На нерабочей поверхности
В. На конце культи
Г. На поверхности с наиболее прочной кожей
Д. Расположение рубца не имеет значения
145. Какие ткани необходимо включить в состав манжетки при выполнении соответствующей ампутации конечности?
А. Кожу и подкожную клетчатку
Б. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию
В. Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственные фасции
Г. Все мягкие ткани, включая мышцы
Д. Мягкие ткани и надкостницу
146. При формировании манжетки как следует держать лезвие скальпеля?
А. Параллельно длиннику конечности
Б. Перпендикулярно длиннику конечности
В. Под углом 45° относительно длинника конечности
Г. Под углом 60° относительно длинника конечности
Д. Направление не имеет значения
147. Из каких поверхностей предплечья выкраивают лоскуты при двулоскутной ампутации предплечья в средней трети?
А. Из передней и задней поверхностей
Б. Из медиальной и латеральной поверхностей
В. Из переднелатеральной и заднемедиальной поверхностей
Г. Из переднемедиальной и заднелатеральной поверхностей
Д. Из любых поверхностей
148. В чем заключаются особенности движения рашпилем для подравнивания краев опила кости?
А. Движения должны быть направлены от центра поперечного среза кости к периферии
Б. Движения должны быть направлены от периферии к центру
В. Направления движения не имеют существенного значения
Г. Движения направлены сверху вниз
Д. Движения производятся снизу вверх
149. С какой целью при туалете культи после наложения кровоостанавливающего зажима перед перевязкой артерия должна тщательно выделяться из соединительной ткани?
А. Для лучшей дифференцировки сосудов
Б. Для предотвращения соскальзывания лигатур
В. Для улучшения микроциркуляции в дистальном отделе культи
Г. Для предотвращения развития отека культи
Д. Для удобства работы
150. С помощью какого приспособления оттягиваются мягкие ткани в проксимальном направлении после рассечения мышц при ампутации?
А. С помощью марлевого ретрактора
Б. С помощью крючков Фарабефа
В. С помощью металлического ретрактора
Г. С помощью лопатки Буяльского
Д. С помощью лопаточки для разъединения мягких тканей
151. Какое обязательное условие должен соблюдать помощник хирурга при перепиле кости?
А. Производить тягу конечности по продольной оси
Б. Не мешать хирургу
В. Следить за состоянием жгута
Г. Следить за тем, чтобы края опила кости не препятствовали движению лезвия пилы
Д. Следить за состоянием пострадавшего
152. Какие инструменты используются для выравнивания краев опила кости?
А. Рашпиль
Б. Кусачки Люэра
В. Кусачки Листона
Г. Кусачки Дальгрена
Д. Кусачки Штилле
153. Какие виды протезов верхней конечности Вы знаете?
А. Косметический
Б. Рабочий
В. Тягово-мышечный
Г. Миотонический
Д. Биоэлектрический
Е. Все перечисленные
Ж. Верно А, Б, Д
154. Что такое «каузалгия»?
А. Нестерпимые боли в культе конечности
Б. Невыносимое чувство жжения на конце культи
В. Ощущение сильных болей в несуществующей части конечности
Г. Формирование болезненного рубца на конце культи
Д. Формирование неподвижного рубца на конце культи конечности
155. С помощью какого инструмента должно производиться усечение конца нерва при ампутации конечности?
А. Лазерного скальпеля
Б. Ножниц
В. Лезвия бритвы
Г. Электроножа
Д. Скальпеля
156. В чем заключается преимущество костно-пластической ампутации конечности перед другими видами ампутаций?
А. В технической простоте
Б. В создании опороспособной культи
В. В незначительном уменьшение длины конечности
Г. В сохранении «чувства земли»
Д. В возможности использования ортопедической обуви вместо протеза
157. Что является наиболее типичным осложнением костнопластической ампутации голени по Н.И. Пирогову?
А. Развитие злокачественной опухоли культи
Б. Омертвение пяточного бугра при повреждении пяточной артерии
В. Остеомиелит
Г. Нарушение биомеханики при ходьбе
Д. Развитие «конской стопы»
Е. Тенобурсит ахиллова сухожилия
158. Какая кость включается в состав лоскута при костнопластической ампутации бедра по Гритти - Шимановскому - Стоксу - Альбрехту?
А. Пяточная
Б. Бугристость большеберцовой кости
В. Надколенник
Г. Фрагмент бедренной кости
Д. Головка малоберцовой кости
159. Какие ткани рассекаются круговым разрезом при выполнении первого момента конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?
А. Все мягкие ткани
В. Кожа и подкожная клетчатка
Г. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция
Д. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции
160. Какие слои рассекаются при выполнении второго момента трехмоментной конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?
А. Все мышцы
Б. Поверхностные мышцы
В. Глубокие мышцы
Г. Все мышцы и надкостница
Д. Мягкие ткани, надкостница и кость
161. Что нужно сделать перед выполнением третьего момента трехмоментной конусо-круговой ампутации по Н.И. Пирогову?
А. Использовать ретрактор
Б. Проконтролировать положение жгута
В. Максимально возможно оттянуть проксимально кожу и поверхностные мышцы
Г. Циркулярно пересечь надкостницу
Д. Остановить кровотечение из мягких тканей
162. Какие недостатки трехмоментной конусо-круговой ампутации Вы знаете?
А. Трудоемкость
Б. Формирование послеоперационного рубца на дистальном конце культи
В. Неэкономность
Г. Формирование порочной культи
Д. Формирование утолщения на конце культи
163. Какие ампутации чаще используют в «хирургии катастроф»?
А. Лоскутные
Б. Костно-пластические
В. Круговые
Г. Ампутации с манжеткой
Д. Фасциально-пластические ампутации
164. Какие ампутации чаще применяются в мирное время?
А. Круговые
Б. Лоскутные
В. Костно-пластические
Г. Ампутации с манжеткой
Д. Атипичные ампутации
165. Различают все перечисленные виды панарициев, кроме:
А. Кожного
Б. Подкожного
В. Сухожильного
Г. Костного
Д. Ладонного
166. Осложнением подкожного панариция 3-го пальца левой кисти может быть все перечисленное, кроме:
А. Сухожильного панариция
Б. Костного панариция
Г. Флегмоны кисти
Д. Флегмоны предплечья
167. При вскрытии гнойника пространства Пирогова глубина разреза распространяется до:
А. Подкожной клетчатки
Б. Поверхностной фасции предплечья
В. Квадратного пронатора
Г. Поверхностного сгибателя пальцев
Д. Глубокого сгибателя пальцев
Краткий обзор по протезам стоп, изготавливаемых на фирме «Протезист»
В данном обзоре мы кратко опишем собственный опыт изготовления протезов при ампутации стопы по Лисфранку, Шопару, Пирогову. Подчеркнем, что мы не претендуем на новизну, (наверняка многие делают нечто похожее), материал выкладывается только для обобщения информации. И, конечно же, будет интересен опыт других протезистов и пациентов.
Ампутация стопы по Лисфранку.
Сложности: длинная культя, проблемы с внешним видом готового изделия, наличие подвижности в голеностопе и что с этим делать, отсутствие укорочения относительно здоровой конечности.
При такой ампутации изготавливают, как правило, следующие изделия:
— вкладной башмачок на основе кожаной гильзы со шнуровкой или на липучке. Плюс — хорошая косметичность. Минусы: достаточно быстро теряет свою функциональность, кожа перестает держать, очень хорошо впитывает запахи. Стопа, голеностоп, щиколотка полностью закрыты, не проветриваются, сложность изготовления и ремонта. Уровень подвижности — низкий (реже средний) из-за появления позже болевых ощущений (натертостей) в переднем отделе культи. В целом, идея хорошая, можно рассматривать его как дополнительный протез к основному;
— стелька-вкладыш. Проще делать, подвижность голеностопа полностью сохраняется, но необходима хорошая фиксация стопы за счет обуви. Уровень подвижности, как правило, низкий. Толчок носком практически отсутствует, хорошей динамики не получается достичь (только если за счет физической выносливости самого пациента). Как «силовое» протезно-ортопедическое изделие использоваться не может.
1.) Первый вариант изготовления протеза по Лисфранку.
Примечание. Сама идея подсмотрена на зарубежном сайте, попытки с ними связаться для получения более подробной информации — не увенчались успехом, поэтому дорабатывали сами.
Уровень активности — низкий, сохраняется подвижность в голеностопе. Гильза протеза делается на основе мягкой ортокриловой смолы, частично усиление углеволокном, естественно – освобождение переднего отдела культи от нагрузки и касания в гильзе. На фото ниже представлен законченный протез.
При таком подходе уже можно более детально поработать с линией переката в носковой части (не в полной мере конечно), что для таких ампутаций очень важно. Для комфорта, внутри гильзы присутствуют смягчающие вставки: в области пятки и на всю заднюю поверхность из норы-лунасофт 4-5 мм, спереди на подъем – пластазот 10 мм. В области свода стопы, после изготовления гильзы, приклеивается (снаружи) педилин для поддержания и стабилизации.
Для носковой части в данном случае использован вкладыш Реутовского завода — обрезается, обтачивается и приклеивается к гильзе. Мягкая гильза абсолютно не сковывает подвижность, легко надевается. Фиксируется широкой резиновой лентой с липучками. Толщина протеза в области пятки составляет пару миллиметров – толщина ламината. Так что сильно озадачиваться с разницей высот нет необходимости, может еще одна стелька под здоровую ногу. Это в случае, если не сильно акцентируется задача переноса линии переката назад.
С таким протезом ходьба улучшается однозначно, пропадает подшлёпывание, появляется неактивный полный перекат – «пятка-стопа-носок». Как силовой протез использовать сложно, но передвигаться уже можно гораздо комфортнее. С косметичностью не все хорошо, но тут приходится уже выбирать, что лучше. По сравнению со стелькой-вкладышем габариты, конечно, будут больше, но и возрастает удобство в ходьбе.
Возможные проблемы: мягкий ламинат — мягкий материал, изнашивается быстрее в принципе. Вертикальный лепесток в передней части наиболее склонен к износу, так как постоянно гнётся (это явная проблема увеличения срока службы и пока не решена). Такого протеза хватает примерно на 6-8 месяцев. Но, изготовить по сохранившемуся слепку новый, совсем не затруднительно – за день спокойно и совсем не затратно.
Ссылка на видео (Youtube.com) — .
Конечно, отличного результата не совсем достигли – у пациента правая нога с протезом голени и, так как до этого он ходил с бумажками в обуви, выработалась не очень хорошая (и т.д.) походка. Однако без протеза стопы уже не ходит, неудобно. На очереди изготовление новых протезов. Видео полное, вместе с надеванием.
2.) Второй вариант, уровень активности – средний.
Этот вариант является пробным на данный момент и практически копирует изготовление протеза по Шопару, описание которого выложено по адресу на сайте фирмы — .
Примечание. Кстати, общая конструкция самой гильзы представленных ниже протезов одинакова в принципе (отработано на практике) — максимальный захват голени, раскрывается сзади, окно в средней части по тыльной стороне, гибкие «крылья», одна липучка. Хорошо работает, удобно, в меру косметично, регулируемая степень затяжки. И не плохо работает на Пироговке — вместо цельной гильзы-тубуса и вкладыша с кучей вклеек.
По второму варианту требования пациента – много ходить и выполнять разнообразную работу. Поэтому первый вариант не стали рассматривать (слабоват) и сделали как по Шопару: блокировка голеностопа и перенос нагрузки при перекате на голень.
На фото представлен предварительно собранный протез с мягким вклыдышем из педилина 3 мм и наклейкой из пластазота 10 мм в передней части для смягчения и фото готового изделия.
Сама гильза делается достаточно тонкой, свободно раскрывается сзади. Усиливается углеволокном только область гребня большеберцовой кости для восприятия силовых нагрузок, передняя часть гильзы должны быть очень жесткой, не гнуться и не прогибаться, иначе могут быть проблемы.
В качестве протезной стопы можно использовать как Реутовский вкладыш, так и стопу «ОТТО-БОКК» 1Р9. Обычно, мы используем стопу по Пирогову 1P9 – хороший внешний вид, удобно работать, просто, ремонтопригодно и достаточно косметично.
Примечание. Вообще, стопа 1Р9 очень функциональна — можно резать как угодно, стачивать сверху, снизу, оклеивать потом вспененным при необходимости, легко менять, абсолютно спокойно приклеивается на Зигельхарц (деревянную часть стопы не использую, или очень редко). Можно было бы использовать углепластиковые стопы (улучшение динамики), но пока останавливает слабая возможность последующих доработок и невозможность подгонки высоты.
Продолжаем. В данном случае, чтобы максимально уменьшить высоту, стопа вообще не заводилась под пятку, оставалась только носковая часть. Под пяткой – только толщина ламината и донышко вкладыша. Опять же, индивидуальное внимание к линии переката.
Фиксируется протез одной липучкой вкруговую поверху (без всяких пряжек-рамок). Голеностоп конечно не работает, но уже можно абсолютно спокойно в ходьбе перенести вес тела на носок и толкнуться им при перекате, что само по себе очень важно. К определенной ограниченности движений можно привыкнуть, зато можно лучше ходить.
Очень большой минус получился – косметичность, с обувью трудновато.
На видео наглядный результат (Youtube.com) — .
Ампутация стопы по Шопару.
Вариант изготовления протеза при ампутации по Шопару описан на странице нашего сайта — «Протезирование при ампутации стопы по Шопару» (фирма «Протезист») , поэтому расписывать его не будем.
Возможны следующие улучшения (опробовано):
— вместо педилина можно использовать нору-airflex (мягче, комфортнее)
— максимально возможный захват пятки и щиколотки сзади (для облегчения надевания – косой разрез на вкладыше)
— вклейку на вкладыше (поднутрение) спереди делам из пластазота 10-12 мм (тоже комфортнее)
— липучка одна вкруговую, в крайнем случае, если липучка сползает, рамка
— от стопы 1Р9 остается только носковая часть – максимальное уменьшение высоты протеза.
Ампутация стопы по Пирогову.
Делаем все по такой же схеме. Даже не будем сравнивать с шинно-кожаным протезом – вес, удобство, косметичность, никакого металла, шарниров, шин и т.д. и т.п.
Фото (протез для мужчины):
Фото (протез для женщины):
И видео протеза стопы для женщины. Процесс надевания протеза не вырезан, поэтому длинноват ролик (Youtube.com) —
C уважением, фирма «Протезист»
Голени. Более чем столетний период испытания позволяет сделать заключение о высокой функциональности, полной и длительной опорности культей после костнопластической ампутации по Пирогову.
Основная причина этих качеств заключается в том, что культя имеет естественное костное основание - пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки, а также в том, что сохраняется задняя большеберцовая артерия.
Предложено более 70 модификаций костнопластической ампутации по Пирогову. Практически же применяются только немногие из них. большей частью производится типично по Пирогову.
Техника ампутации по Пирогову
Делают стремеобразный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной лодыжки через подошву к передней поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза.
Видео: Ампутация левой стопы по Шопару
Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы. В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени. Перевязывают кетгутом a. dorsalis pedis и ветви a. tibialis posterior. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивают n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius. Кожный лоскут, включающий остаток пяточной кости, подшивают к коже голени. Предварительно пяточную кость фиксируют к опилам костей голени тремя-двумя кетгутовымй швами, проведенными через пяточную и большеберцовую кости. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани, шелковые швы на кожу. Вводят стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны. Накладывают передне-заднюю гипсовую шину на 3-4 недели. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая шины.
При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше, с таким расчетом, чтобы получить укорочение на 6-7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида.
Для сохранения эпифизарного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью. Это предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.
Ампутация по Пирогову может производиться без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной кости пяточная кость. В остальном ход операции тот же.
Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Эта модификация была предусмотрена Н. И. Пироговым. Преимущество заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера (Gunther), так как он применял косой распил пяточной и голенных костей для всех случаев/
Другие модификации костнопластической ампутации по Пирогову почти не применяются, так как не только не имеют никаких преимуществ перед оgисанными типичными способами, но значительно усложняют операцию.
После перерыва или повреждения седалищного нерва или его ветвей наряду с варусной деформацией стопы нередко возникают трофические язвы преимущественно по наружному краю подошвы или в центре пятки. Этому способствует нагрузка, сосредоточенная на уменьшенной площади опоры, резкое понижение или отсутствие болевой и других видов чувствительности. Часто трофические изменения кожи сопровождаются остеолизом костей стопы. У некоторых больных после устранения деформации нагрузка на подошву распределяется более равномерно и язвы заживают. При язвах, не поддающихся консервативному и оперативному лечению, приходится назначать громоздкие разгружающие аппараты или ампутировать конечность. Раньше, как правило, производили ампутацию голени, так- как имелось опасение, что дезиннервированная кожа подошвы не выдержит длительной нагрузки.
При локализации незаживающих трофических язв по наружной или передней поверхности стопы показана костнопластическая ампутация по Пирогову. Сращение пяточной кости с костями голени происходит в обычные сроки, опорность культи получается полная. Эти ампутированные в течение всего дня пользуются протезами, работают, жалоб не предъявляют, патологических изменений кожи опорной поверхности у них, как правило, не возникает.
Эти наблюдения свидетельствуют о том, что культи после костнопластических ампутаций по Пирогову даже при дезиннервированной коже обладают полной опорностью, которая, по-видимому, может сохраняться многие годы. Следовательно, для получения опорной культи имеет значение не только хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, большая площадь опоры, но и структура кожи. Ампутацию по Пирогову при дезиннервированной коже, трофических язвах наружной и передней поверхности подошвы можно вполне рекомендовать.
Протезирование после ампутации голени
Существующие шинно-кожаные протезы с металлической чашкой и деревянной стопой непрочны и тяжелы. Деревянные протезы без голеностопного шарнира косметичнее, легче и прочнее, чем шинно-кожаные, но при ходьбе на них вследствие затрудненного переката возникают боли и нередко потертости по передней поверхности голени. Мужчины с длинной культей деревянными протезами пользоваться но могут, так как они строятся с установкой стопы на средний или на высокий каблук. В Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения (ЦНИИПП) предложены новые конструкции деревянных протезов с голеностопным шарниром и с подвижностью в стопе, с помощью которых обеспечивается при ходьбе плавный перекат при опоре на протезированную конечность.
