Основная функция зрения – передать зрительную информацию об окружающем мире в форме электрических сигналов в мозг. Глаза связаны с центральной нервной системой человека оптическими нервами, благодаря чему человек на видимую им картинку реагирует быстро.
И любое отклонение в работе, строении органа зрения может привести к печальным последствиям. Одно из них анизокория – состояние, когда заметна разница в размерах зрачка. При этом один глаз работает нормально, в другом зрачок не реагирует на свет, оставаясь в фиксированном размере.
Пациенты с компрессионным и ишемическим поражением среднего мозга обычно демонстрируют большой свет В отличие от классического описания Аргайла Робертсона, в котором учащиеся невелики. 55 Механизм ученика Аргайля Робертсона, связанного с нейросифилисом, остается неизвестным.
Нарушение в Центральной нервной системе
Поражение в среднем мозге может включать в себя предтекальное ядро, волокна, покидающие ядро, или парасимпатическое ядро Эдингера-Вестфаля. Повреждение предтекального ядра не может вызвать дефект зрачка, поскольку волокна из другого предтечного ядра все еще питают оба парасимпатических ядра.
Зрачковый рефлекс, его значение для полноценного зрения
Зрительный образ, воспринимаемый глазом, прежде чем попасть на сетчатку проходит роговицу, зрачок, хрусталик, стекловидное тело. В зависимости от яркости светового потока, проникающего в глазное яблоко, размер зрачка в радужной оболочке изменяется.
На мышечных волокнах лежит обязанность сужать или расширять это темное отверстие радужной оболочки. Мышца-сфинктер для сужения его окружает отверстие циркулярными волокнами, а дилятатор образован радиальными мышечными волокнами, отходящими, как спицы колеса. Обе мышцы двигаются под действием парасимпатических и симпатических нервов.
Травма дорсального тегментума среднего мозга, который прерывает волокна от предтечного ядра до парасимпатического ядра третьего нерва, если он ограничен одной стороной и затрагивает все волокна в ядре Эдингера-Вестфаля, приводит к образованию зрачка, который показывает плохую прямую и консенсуальный ответ, но сжимается с близким ответом. Этот зрачный ответ обычно называют учеником Аргайл Робертсон и, как говорят, демонстрирует «близость к диссоциации». 45 Поскольку волокна, несущие сообщение для ближней реакции, приближаются к ядре Эдингера-Вестфаля из более вентрального положения, они не проходят через пораженную область среднего мозга.
Яркий свет приводит к сокращению радужной оболочки, и входящий в глазное яблоко световой поток становится меньше. При снижении уровня освещения активность нервных волокон тормозится, сфинктер расслабляется, зрачок становится расширенным.
При высокой степени физических нагрузок, всплеске эмоций – волокна дилятатора расширяют зрачок. Нервы и мышцы приводят его в движение, помогают формировать четкое изображение, когда человек рассматривает близлежащие предметы или пытается разглядеть что-либо вдали.
Поскольку путь от фронтальных глазных полей не поврежден, а эфферентный путь жизнеспособен, сфинктер и цилиарная мышца по-прежнему будут сжиматься вблизи объекта. 46 У ученика Аргайлла Робертсона сохранившийся близкий ответ превосходит наилучший ответ прямого света, и когда пациент смотрит из ближнего к далекому, зрачки оживляются быстро.
Поскольку волокна, которые несут ингибирующую обратную связь в парасимпатическое ядро, также проходят через дорзальный средний мозг, миоз является компонентом синдрома Аргайл Робертсона и проявляется во тьме, причем пораженный зрачок меньше, чем это наблюдается у обычного человека. 24 Синдром Аргайл Робертсон является двусторонним примерно в 80% -90% случаев, но обе стороны могут быть затронуты неравномерно. 24 Диабетическая невропатия, алкогольная невропатия или нейросифилис подозреваются в полном ученике Аргайл Робертсон, который включает обе стороны.
Формы нарушения, их особенности
Происхождение анизокории может быть разным, поэтому различают как врожденную форму заболевания, так и приобретенную.
Аномальное строение радужки связано с отклонениями в работе мышц и нервов глаза. Если разница между зрачками невелика, составляет не более одного миллиметра, то это считается нормой, тем более, что она не оказывает влияния на остроту зрения. Статистика утверждает, что физиологическое отклонение встречается у каждого пятого жителя планеты.
Почти ответ, который превышает светоотражение, всегда является признаком патологического зрачка. 24. Это состояние, как говорят, происходит у 5-10% пациентов, не получавших лечение сифилисом. Нейросифилис может возникать в любое время в ходе заболевания. Увеит и потеря слуха чаще встречаются на более ранних стадиях. 15а.
Кто такой Гетчинсон?
Один тип нейросифилиса, менинговаскулярный сифилис, представляет собой асептический менингит, который может возникать в любое время после первичного сифилиса. Односторонние или двусторонние паралич черепных нервов являются общими, и возникают головная боль, жесткость шеи, головокружение, усталость и помутнение зрения. Классическим нейро-офтальмологическим нахождением нейросифилиса является ученик Аргайл Робертсон. 16 Это небольшой нерегулярный ученик, который не реагирует на свет, но обычно реагирует на размещение; это обычно наблюдается в случаях менинговаскулярного сифилиса, в котором участвует основа мозга.
При нарушении нервной или мышечной проводимости, когда зрачок не реагирует на яркость светового потока, необходимо обратиться к врачу. Ведь это может быть проявлением разного типа заболеваний как офтальмологического характера, так и неврологического, травматического или инфекционного.
Провоцирующие причины
Патологические изменения в радужной оболочке приводят к отсутствию реакции зрачка на свет, аккомадации, или умению остро видеть предметы на любом расстоянии. Причин и заболеваний, при которых зрачки становятся разного размера и развивается анизокория, множество:
Если речь идет о спинном мозге, пациенты могут испытывать бульбарные симптомы, мышечную слабость и расточительство, а также медленно прогрессирующую спазматическую параплегию с недержанием мочевого пузыря. Паренхиматозный нейросифилис представляет собой менингоэнцефалит с прогрессирующей потерей функции коры. Пациенты могут испытывать измененный психический статус и даже сифилитический психоз, с раздражительностью, уменьшенной памятью, плохим суждением, путаницей и заблуждениями. При неврологическом обследовании пациенты демонстрируют толчки рта и языка, гиперрефлексию, а в некоторых случаях экстензорные подошвенные реакции.
Анизокория не является самостоятельной патологией, это только симптом отклонений в работе головного мозга, строении нейронных связей.
Патологически паренхима головного мозга проникает в спирохеты, а мозговые оболочки воспаляются и утолщаются. Черепные нервные паралича, однако, необычны, а оптическая атрофия встречается редко. Хотя зрачки могут наблюдаться, полный ученик Аргайл Робертсон не является характерным.
Фармакологическая реакция на лекарственные препараты
Нейросифилис следует все же учитывать при дифференциальной диагностике прогрессирующего неврологического заболевания с генерализованным парезом, хотя этот факт встречается редко в Соединенных Штатах. Табы дорсалиса - это форма нейросифилиса с участием задних колонн и задних корней спинного мозга, что приводит к боли, атаксии, сенсорным изменениям, уменьшению сухожильных рефлексов и глазным результатам. Тяжелая колоть боли в нижних конечностях предвещает эту форму нейросифилиса. Нестабильность и широкая походка развиваются позже, сопровождаются гиперестезией и парестезией.
Анизокория у детей и взрослых: особенности
Врожденное нарушение в работе зрачка можно заметить у грудничков, но это может быть физиологическим явлением, проходящим в течение нескольких лет.
Развиться дисфункция зрачка одного глаза может в результате родовой травмы, генетической предрасположенности. Если родителями ребенка обнаружено, что его зрачки неравномерно расположены или разного размера, то надо обратиться к врачу и проверить, нет ли сопутствующих заболеваний, таких как, опущение верхнего века, косоглазие, ограничение в движении глазного яблока.
Недержание и импотенция являются другими распространенными последствиями. Шаркотская артропатия встречается в больших суставах, лишенных ощущения, которые склонны к деструктивным изменениям. Ученики Аргайл Робертсон часто встречаются в этой форме нейросифилиса, и обычно обнаруживается зрительная атрофия.
Врожденные и структурные аномалии
Дети с супрануклеарными параличами с вертикальным взглядом не могут смотреть вверх или вниз полностью, но сохраняют рефлекторные движения глаз, такие как рефлекс глаз куклы и феномен Белла. Нарушения восходящего взгляда у детей обычно вызваны повреждением дорзального среднего мозга; обычной причиной является опухоль в области шишковидной железы. Синдром Пайнауда представляет собой комбинацию паралича у новорожденных, расширенный зрачок не реагирует на свет, но становится меньше при фокусировке на ближнем объекте, нистагме ретракции сгибания, ретракции век и тенденции смотреть вниз в позиции первичного взгляда.
У детей старше года симптом разных зрачков может появиться в результате опухоли головного мозга, .
В таких случаях наблюдается уменьшение зрачка в диаметре в темном помещении, хотя у ребенка не страдает четкость изображения, он хорошо видит то, что находится далеко или близко. Аномальность зрачка проявляется нарушением зрения, появлением , боязни света. Это должно насторожить родителей ребенка, и тут посещение врача обязательно.
Двусторонние поражения в ретикулярной формации среднего мозга вызывают изолированные нарушения нисходящего взгляда. Они редки у детей, но могут возникать при неврологическом липидном хранении. Врожденный вертикальный глазный моторный апраксия - редкий синдром, подобный врожденной горизонтальной глазной моторной апраксии, за исключением направления паралича взора. В состоянии покоя глаза фиксируются либо вверх, либо вниз, с небольшим случайным движением. Первоначально ребенок использует сгибание головы или расширение для фиксации в вертикальной плоскости; позже ребенок учится использовать головные удары.
Причины и заболевания, которые провоцируют разные по размеру зрачки, могут проявить себя как у молодых людей, так и у взрослых после пятидесяти лет.
Назначение лекарственных средств происходит после полного обследования и выявления причины отклонения. Главные усилия направляются на лечение основного заболевания, признаком которого является сужение или расширения зрачка в одном глазу.
Явление Белла присутствует. Тем не менее, паразиты взгляда, присутствующие с рождения без дальнейшего развития других неврологических признаков, обычно указывают на непрогрессирующий процесс. Двустороннее ограничение движения вверх, возникающее из-за мышечного фиброза. У детей с окулярной моторной апраксией глаза могут двигаться вверх рефлекторно или принудительными духами; у детей с мышечным фиброзом глаза не будут двигаться вверх любыми способами.
Классификация и системные особенности
Конкретное лечение недоступно. Передача от матери к ребенку может также приводить к врожденной инфекции. Первичный: язва половых органов. Вторичный: лимфаденопатия, сыпь, поражения слизистой оболочки, менингит. Скрытность: нет клинического проявления.
Среди назначаемых препаратов: кортикостероиды для снятия воспаления, антибактериальные средства, активно воздействующие на патогенные микроорганизмы.
Анизокорию, вызванную травмой глаза, устраняют с помощью лекарств, расслабляющих мышцы радужной оболочки. К ним относятся капли Ирифрин, Атропин. Офтальмологический препарат Цикломед и Мидриацил, который относится к группе холинолитиков, применяют с целью расширения зрачка.
Третичный: сердечно-сосудистые заболевания, нейросифилис, системные гумматы. Окулярная болезнь может возникать на любой стадии. Первичная инфекция редко может появляться с шанкром на веке. Признаки вторичной и третичной инфекции включают в себя окуломоторные паралича, мадароз, конъюнктивит, интерстициальный кератит, эписклерит, склерит, глаукому, учащийся Аргайл Робертсон, потерю поля, увеит, хориоретинит, хориоидальную ишемию, периартериит, нейроретинит и неврит зрительного нерва. Поздние изменения могут имитировать пигментный ретинит с параваскулярным пигментом сетчатки, затуханием сосудов и бледными дисками.
Из народных средств воспаление оболочек глаза снимает жидкий экстракт алоэ, используемый для примочек. Настой смеси моркови и сухой крапивы двудомной, взятых в количестве двух столовых ложек, готовят из половины литра кипятка. Через два часа употребляют напиток, такое ежедневное лечение укрепит зрение.
Правильно подобранное лечение позволит избавиться от болезни. В некоторых случаях бывает необходимо и хирургическое вмешательство.
Врожденный сифилис классически производит интерстициальный кератит и пигментную ретинопатию. Другие трепонемы дают положительные результаты, так как иногда делают другие спирохеты. Обратитесь к консультанту по инфекционным заболеваниям для системного лечения. Во многих странах сифилис является заболеванием, подлежащим уведомлению. Актуальные стероиды могут потребоваться для воспаления глаз. Учитывайте только системные стероиды после полного исследования и лечения любой основной инфекции.
Третичное заболевание встречается у около 30% пациентов без лечения; проявления делятся на три основные подгруппы: нейросифилис, сердечно-сосудистый сифилис и поздний доброкачественный сифилис. Третичный нейросифилис включает в себя несколько клинических синдромов: менингеальный, менинговаскулярный и паренхиматозный сифилис. Проявления появляются в течение нескольких месяцев после первичной инфекции или через 20-30 лет. Менинговаскулярный сифилис вызывает синдром инсульта, вызванный инфарктом, вторичным по отношению к сифилитическому эндартерииту, причем средняя мозговая артерия является наиболее распространенным местом.
Последствия нарушения
Нарушения в работе глазных мышц и нервных волокон может привести к тому, что у пациента разовьются воспалительные процессы радужной оболочки глаза, ирит. Обычно они встречаются у людей до сорока лет, реже у детей и пожилых.
Во время течения патологического процесса изменяется рисунок оболочки, приобретая нечеткость, снижается зрительная острота. Пациент ощущает постоянные боли в голове, отдающие в височную область. Хроническая форма воспаления может закончиться атрофией глаза.
У пациентов может быть более одной формы неврологических заболеваний. Лечение может остановить заболевание; однако степень базовой патологии определяет, разрешаются ли признаки и симптомы. Сердечно-сосудистый сифилис, который происходит через 10-40 лет после заражения, наблюдается у 10% пациентов с третичным заболеванием. Общепризнанными признаками являются аневризма в восходящей части аорты, аортальная недостаточность вследствие дилатации аортального корня и болезнь коронарной артерии.
«Мягкая третичная» форма болезни относится к гемматозным повреждениям, обнаруженным в коже, костях и, реже, в других органах. Пороки различаются по размеру от микроскопического до хорошо видимого. Гуммы считаются доброкачественными, потому что они редко связаны с жизненно важными структурами тела, но гумма может быть разрушительным. Кожные гуммы могут изъязвляться, а костные повреждения болезненны. Неспособность лечить или задерживать лечение связана с обезображиванием рубцов.
При диплопии, или изображение размыто. Это сильно утомляет человека, он начинает плохо различать предметы, чувствует дискомфорт, головокружение. Поможет выявить причину и назначить лечение невролог и офтальмолог.
Разные зрачки по размеру часто приводят к косоглазию, развивающемуся у детей из-за несогласованной деятельности мышц глаза. Орган зрения, который косит, не участвует в зрительном процессе, ленится. Вылечить такую форму патологии у детей возможно с помощью лекарственных препаратов, ношения специальных очков.
Это относительно общее состояние, и причины варьируются от доброкачественной физиологической анизокории до потенциально опасных для жизни чрезвычайных ситуаций. Поэтому тщательная клиническая оценка важна для соответствующего диагноза и управления основной причиной. Как правило, анизокория вызвана нарушением дилатации или нарушением сужения зрачков. Повреждение или повреждение в любом пути может привести к изменению размера зрачка.
Физиологическая анизокория является наиболее распространенной причиной неравных размеров учеников, затрагивающих до 20% населения. Это доброкачественное состояние с разницей в размере зрачка меньше или равно 1 мм. Точная причина неизвестна, но считается, что она обусловлена переходным асимметричным надядерным ингибированием ядра Эдингера-Вестфаля, который контролирует зрачный сфинктер. Легкий и близкий ответ не поврежден, а степень анизокории обычно равна свету и темноте. Физиологическая анизокория может быть прерывистой и даже саморешимой.
Избежать неприятных последствий приобретенной анизокории – задача специалистов, к которым должен вовремя обратиться пациент, имеющий поражения нервных волокон глаза.
Анизокория это симптом, при котором зрачки правого и левого глаза отличаются по размеру. Данное состояние достаточно часто встречается в практике врачей и не всегда означает наличие какой-либо патологии в организме. Считается, что у 20% населения может иметь место физиологическая анизокория.
В норме ширина зрачков при обычном освещении должна составлять 2-4 мм, а в темноте – 4-8 мм. Разница между ними – не более 0,4 мм. На ярком свету и в темноте они отвечают равномерным сужением или расширением. Размер зрачков регулируется совместным действием мышц радужки – m. sphincter pupillae (суживающая) и m. dilatator pupillae (расширяющая). Их работа координируется вегетативной нервной системой: парасимпатическая вызывает сужение зрачка, а симпатическая – его расширение.
Сам по себе разный размер зрачков редко вызывает жалобы. Чаще дискомфорт приносят сопутствующие симптомы вызывающих анизокорию состояний (например, диплопия, фотофобия, боль, птоз, затуманенность, ограничение подвижности глазных яблок, парестезии и т.д).
Физиологическая анизокория
Не является патологией и рассматривается, как вариант нормы.
Характерные проявления
:
. Анизокория выражена больше в темноте;
. реакция на свет сохранена, правильная;
. обычное различие в размерах зрачков до 1мм;
. при закапывании капель, расширяющих зрачок, симптом исчезает;
. при анизокории более 1 мм и наличии птоза в дифференциальной диагностике помогает кокаиновый тест (в норме).
Синдром Горнера
Вызывается поражением симпатической нервной системы, сопровождается в зависимости от локализации поражения птозом, миозом, энофтальмом, замедлением зрачковых реакций на свет и нарушением потовыделения (ангидрозом).
Характерные проявления
:
. В освещенном помещении анизокория около 1 мм, но при снижении освещенности различие между зрачками увеличивается;
. при выключении освещения пораженный зрачок расширяется медленнее, чем здоровый;
. патологический кокаиновый тест;
. для более точной топической диагностики используется тропикамидовый или фенилэфриновый тест.
Парез или паралич глазодвигательного нерва
Нарушение парасимпатической иннервации зрачка в результате поражения третьей пары ЧМН обычно имеет компрессионную этиологию. В некоторых случаях состояние может иметь диабетическую и ишемическую природу, однако при этом зрачок затрагивается редко (около 33% случаев), а степень анизокории не сильно выражена (до 1 мм). Иногда происходит восстановление функций нерва аберрантным путем (аберрантная регенерация): от нервных волокон, иннервирующих глазодвигательные мышцы, начинают расти новые в сторону m. sphincter pupillae. Таким образом, при тех или иных движениях глазного яблока отмечается сужение зрачка.
Характерные проявления
:
. Зрачок с пораженной стороны хуже реагирует на раздражители и расширяется в сравнении со здоровым;
. сопровождается птозом и ограничением движения глаза, изолированный мидриаз без вышеописанных симптомов практически никогда не встречается;
. возможно возникновение «зрачка псевдо-Аргайла Робинсона»: нет сужения зрачка на свет, но есть реакция на приближение объекта;
. сужение зрачка содружественно определенным движениям глаза (синкинезия);
. зрачок с поврежденной стороны более узкий в темноте и шире при ярком освещении;
. часто сопутствует приподнятость верхнего века в ответ на отклонение глазного яблока кнаружи (симптом псевдо-Грефе);
. может симулировать острый приступ глаукомы, сопровождаясь выраженными болями, отсутствием реакции на свет, однако, в отличие от него, боли возникают не только в глазу, но и при его движении, отсутствует отек роговицы.
Фармакологическая реакция на лекарственные препараты
Миоз (сужение зрачка) могут вызывать ацетилхолин, карбахол, гуанетидин и другие. Мидриаз (расширение зрачка) вызывают , скополамин, гоматропин, адреналин, нафазолин, ксилометазолин, кокаин и иные препараты. При использовании атропина анизокория более выражена, чем при других причинах (обычно около 8-9 мм). При системном введении реакция будет двусторонней.
Характерные проявления
:
. В зависимости от агента может наблюдаться как мидриаз, так и миоз;
. расширенный зрачок не реагирует на световые импульсы, приближение рассматриваемых предметов или действие 1%-ного раствора пилокарпина;
. в отличие от травматического повреждения радужки осмотр не выявляет иных патологических изменений (движения глазных яблок, веки, глазное дно, функции тройничного нерва в норме);
. в результате применения препаратов с мидриатическим эффектом может нарушаться ближнее зрение, улучшающееся при использовании плюсовых линз;
. препараты, вызывающие миоз, напротив, провоцируют развитие аккомодационного спазма и ухудшение зрения вдаль.
Механическое повреждение мышечного аппарата радужки
Является результатом травмы, хирургического вмешательства (например, удаления катаракты) или воспаления (увеита).
Характерные проявления
:
. Осмотр в щелевой лампе является основным для установления диагноза;
. зрачок пораженного глаза расширен, не реагирует на свет и закапывание медикаментозных препаратов.
Внутричерепное кровоизлияние
Анизокория в данном случае возникает, как результат сдавления и смещения головного мозга в области ствола гематомой, образующейся вследствие черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и т.д..
Характерные проявления
:
. картина характерная для основного заболевания;
. зрачок расширен обычно на стороне поражения, более выраженная степень расширения может свидетельствовать о тяжести кровоизлияния;
. отсутствует реакция на свет.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы
Сопровождается механической дисфункцией радужки и ухудшением зрачковых реакций.
Характерные проявления
:
. Всегда сопровождается болью, отеком роговицы, повышением ВГД;
. зрачок наполовину расширен, не реагирует на свет.
Транзиторная анизокория
Может возникать во время головной боли при мигрени, а также проявляться совместно с другими признаками парасимпатической или симпатической дисфункции, возникшей по иным причинам.
Характерные проявления
:
. диагностика осложнена из-за частого отсутствия симптомов на момент осмотра;
. при гиперактивности симпатической иннервации зрачковые реакции на свет в норме или замедлены, глазная щель шире со стороны поражения, амплитуда аккомодации в норме или минимально снижена;
. при парезе парасимпатической иннервации зрачковые реакции отсутствуют или значительно угнетены, глазная щель на вовлеченном глазу меньше, а амплитуда аккомодации выраженно снижена.
Состояния, проявляющиеся синдромом диссоциации «свет-близь», при котором отсутствует реакция зрачка на световой раздражитель, но есть реакция на приближение рассматриваемого предмета .
Синдром Парино
Возникает при поражении дорсальных (задних) отделов среднего мозга. Причиной его могут являться травма, сдавление и ишемическое поражение, опухоль шишковидной железы, рассеянный склероз.
Характерные проявления
:
. Возможно возникновение зрачка «псевдо-Аргайла-Робинсона»: нет сужения зрачка на свет, но есть реакция на приближение объекта;
. паралич взора кверху;
. конвергенционно-ретракционный нистагм: при попытке взглянуть вверх глаза сводятся кнутри, а глазное яблоко втягивается в орбиту;
. приподнятость верхних век (симптом Кольера);
. пилокарпиновый тест в норме;
. иногда сопровождается отеком ДЗН.
Зрачок Аргайла Робертсона
Состояние, причиной которого является поражение нервной системы сифилисом.
Характерные проявления
:
. Поражение двустороннее, характеризующееся маленьким размером зрачков, отсутствием их реакции на свет и сохранением ее при рассматривании близко расположенных предметов;
. слабый или отсутствующий эффект на воздействие мидриатиков;
. пилокарпиновый тест в норме.
Тонический зрачок Эди
Развивается при одностороннем нарушении парасимпатической иннервации из-за повреждения цилиарного ганглия или коротких ветвей цилиарного нерва. Чаще встречается у женщин 30-40 лет. Причиной является вирусная или бактериальная инфекция, поражающая нейроны цилиарного ганглия, а также дорсальных корешковых ганглиев.
Характерные проявления
:
. Расширившийся зрачок может приходить в прежнее состояние длительное время;
. неправильная форма зрачка, связанная с сегментарным параличом m. sphincter pupillae;
. червеобразные радиально направленные движения зрачкового края радужки;
. медленное сужение зрачка на свету;
. после сужения такое же медленное расширение;
. нарушение аккомодации;
. зрачок лучше реагирует при фокусировке на ближние предметы, чем на свет, однако реакция может быть замедлена;
. может сочетаться с утратой Ахиллова и коленного рефлексов (синдром Эди-Холмса) и сегментарным ангидрозом (синдром Росса);
. хорошо расширяется при использовании мидриатиков;
. патологический пилокарпиновый тест
Диагностика анизокории
Начало диагностического поиска лежит в тщательном сборе анамнеза. Важно выяснить наличие сопутствующей патологии, давности проявлений и динамику их развития. В диагностике часто помогают старые фотографии пациента - на них можно определить, имелся ли данный симптом ранее или возник позже.
Такие ключевые моменты обследования, как определение размеров зрачков на свету, в темноте, их реакция и ее скорость, симметричность в различных условиях освещенности, помогают определить причину и ее ориентировочную анатомическую локализацию. При анизокории, выраженной больше в темноте, патологическим является зрачок меньшего размера (ослаблена способность расширяться). При анизокории, больше выраженной при ярком освещении, патологическим является зрачок большего размера (затруднено его сужение).
Дополнительные проявления, такие, как боль, двоение (диплопия), птоз, помогают в дифференциальной диагностике. Диплопия и птоз в сочетании с анизокорией могут указывать на поражение третьей пары (глазодвигательной) черепно-мозговых нервов. Боль часто свидетельствует о расширении или разрыве внутричерепной аневризмы, приводящей к компрессионному параличу третьей пары ЧМН, или расслаивающейся аневризме сонной артерии, но также характерна и для микрососудистых глазодвигательных нейропатий. Проптоз (выпячивание глазного яблока кпереди) часто является следствием объемных поражений орбиты.
Из дополнительных обследований наиболее часто необходимы МРТ или КТ. При подозрении на сосудистые аномалии показательными будут контрастная ангиография, доплеровское УЗИ.
Фармакологические тесты
Кокаиновый тест . Тест с 5% раствором кокаина (у детей используется 2,5% раствор) применяется для дифференциальной диагностики физиологической анизокории и синдрома Горнера. Оцениваются размеры зрачков до и через 1 час после закапывания капель. При отсутствии патологии они равномерно расширяются (допустима анизокория до 1 мм), в то время, как при наличии синдрома Горнера максимальное расширение зрачка на пораженной стороне не превышает 1,5 мм. В качестве замены кокаина может применяться 0,5-1,0% раствор апраклонидина.
Тропикамидовый и фенилэфриновый тесты . 1%-ные растворы тропикамида или фенилэфрина применяются для установления поражения третьего нейрона симпатической системы, при этом они не исключают ее нарушения на уровне нейронов первого и второго порядков. Методика проведения схожа с кокаиновым тестом, но измерения зрачков проводят через 45 минут после закапывания. Патологической реакцией является расширение менее 0,5 мм. Если после закапывания анизокория увеличилась более чем на 1,2 мм, то вероятность повреждения около 90%.
Пилокарпиновый тест . Пораженный зрачок чувствителен к слабому 0,125-0,0625%-ному раствору пилокарпина, который не действует на здоровый зрачок. Результат оценивается спустя 30 минут после закапывания.
Лечение анизокории
Так как анизокория является только симптомом, то лечение напрямую зависит от вызвавшей ее причины. Так, физиологическая анизокория не требует какой-либо терапии, так как не имеет в своей основе патологического процесса. Однако, если она является следствием какого-либо патологического процесса в организме, прогноз выздоровления может быть непосредственно связан с как можно более ранним началом лечения. При необходимости оно проводится совместно с неврологом или нейрохирургом.
