Симптоматика аппендицита уже на начальном этапе достаточно специфична и на основании характерных признаков предположить наличие заболевания в состоянии даже обычный человек. Иногда из-за атипичного расположения червеобразного отростка способна изменяться локализация боли, ее интенсивность и общие проявления патологии. Существует ряд простых методик, проведя которые можно поставить правильно поставить диагноз острый аппендицит даже в домашних условиях.
Показать всё
Характеристика патологии
Аппендицит - это воспаление аппендикса (червеобразного отростка). Это заболевание встречается часто как у взрослых, так и у детей.
Причинами развития патологии является попадание инфекционного агента в червеобразный отросток (в основном из полости кишечника) или перерождение собственной условно-патогенной микрофлоры в патогенную.
Для острого аппендицита характерно возникновение нескольких клинических синдромов:
- Болевой.
- Интоксикационный.
- Диспептический.
Симптоматика напрямую зависит от типа аппендицита. Выделяют следующие формы болезни:
- Катаральную (наиболее частый вариант).
- Флегмонозную.
- Гангренозную.
- Хроническую.
Клиническая картина острого катарального аппендицита
Первичная симптоматика аппендицита зависит от нескольких факторов, таких как:
- Степень воспалительных изменений в червеобразном отростке.
- Особенности расположения аппендикса в брюшной полости.
- Возраст.
- Физическое состояние пациента.
- Реактивность и устойчивость организма к внешним и внутренним изменениям.
- Наличие или отсутствие сопутствующей патологии и осложнений.
Первые признаки аппендицита могут быть достаточно не специфичными, заболевание начинается с внезапного возникновения дискомфорта в районе живота. Он характеризуется вздутием, ощущением распирания, коликами и нелокализованной болью в эпигастральной или околопупочной области. Отхождение стула или газов облегчает состояние больного на некоторое время.
В дальнейшем, через несколько часов, боль усиливается и начинает менять свой характер. Вместо волнообразного нарастания, появляется постоянная, ноющая, жгучая, колющая, распирающая или давящая боль.
Специфическим признаком является миграция данного симптома из околопупочной или эпигастральной области в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). При глубоком дыхании, тряске езде, движении, кашле, боли в животе усиливаются.
Пациент начинает принимать вынужденное положение лежа на правом боку с приведенными к животу согнутыми ногами.
Характер боли в зависимости от положения червеобразного отростка
Поскольку червеобразный отросток имеет особенную анатомию, а именно - длинную брыжейку и автономное расположение, его локализация в брюшной полости очень вариабельна. От этого напрямую зависит симптоматика и возможные диагностические ошибки. Выделяют следующие варианты размещения аппендикса:
- 1. Нисходящее положение (наиболее распространенное) - червеобразный отросток свободно опущен вниз.
- 2. Тазовое или низкое расположение - отросток опущен глубоко в малый таз, где граничит с маткой, мочевым пузырем.
- 3. Медиальное положение - аппендикс располагается между петлями кишечника.
- 4. Переднее расположение - отросток направлен и граничит с передней брюшной стенкой.
- 5. Подпеченочное положение - аппендикс направлен в сторону печени и желчного пузыря.
- 6. Заднее или ретроцекальное - располагается за слепой кишкой.
- 7. Интрамуральное или внутриорганное - отросток находится непосредственно в стенке слепой кишки.
- 8. Левосторонее - при зеркальном расположении органов.
При различном расположении червеобразного отростка в брюшной полости болит живот по-разному и это очень важно, поскольку при атипичной локализации острый аппендицит маскируется под другие патологии, что отсрочивает оперативное вмешательство и увеличивает вероятность осложнений.
Если боль начинается внизу живота в лобковой области, то это свидетельствует о тазовом расположении. Наиболее частым является нисходящее и медиальное расположение отростка, при этом болевой приступ начинается в пупочной области, ближе к срединной линии живота.
Варианты расположения аппендикса в брюшной полости
Иногда боль начинает проявляться в поясничной области и распространяется в промежность, наружные половые органы, правую ногу. При этом отсутствуют патологические симптомы и изменения в анализах указывающие на патологию в мочевыделительной системе. Такие признаки указывают на ретроцекальное положение отростка.
Приступ боли может возникать в правом подреберье. В этом случае аппендицит распознать очень тяжело, так как он имитирует печеночную колику и острый холецистит. Но при тщательной диагностике выявляют, что аппендикс имеет атипичное подпеченочное расположение, а печень и желчевыводящие пути не затронуты.
В более редких случаях болевой симптом может начинаться в нижнем левом квадранте живота такое возможно при зеркальном расположение внутренних органов, когда слепая кишка и отросток находятся слева.
Типичным является возникновение боли в правой подвздошной области , но у 70% больных перед этим наблюдается эпигастральная фаза (т. е. изначально боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области). В дальнейшем происходит перемещение болевого приступа в подвздошную область с правой стороны.
Другие симптомы
После начала развития болевого приступа начинается следующая фаза, характеризующаяся абдоминальным дискомфортом. Она проявляется тошнотой, однократной или многократной рвотой. Наиболее выражен этот симптом у детей.
Если рвота или тошнота появляется до болевого приступа, то диагноз "аппендицит"сомнителен. При воспалении червеобразного отростка всегда сначала возникает боль, а затем абдоминальный дискомфорт, что и является специфическим признаком аппендицита.
В дальнейшем у большинства пациентов возникает потеря аппетита. Его сохранение также ставит диагноз "аппендицит" под вопрос.
К характерным начальным симптомам заболевания относятзадержку стула, которая возникает в результате пареза кишечника. Связано это с тем, что воспалительный процесс распространяется на брюшину, в которой расположено большое количество нервных окончаний, иннервирующих кишечник. Значительно реже у пациентов отмечается жидкий стул и болезненные позывы на дефекацию. Такие симптомы более характерные при медиальном и тазовом расположении аппендикса.
Температура повышается только у половины пациентов и не превышает обычно 37,5 градуса. На начальных этапах заболевания лихорадка не развивается.
Последовательность развития симптомов при аппендиците:
- 1. На первом этапе появляется боль в эпигастральной или околопупочной области.
- 2. Затем она перемещается в правую подвздошную область.
- 3. Возникает абдоминальный дискомфорт, потеря аппетита, тошнота и рвота.
- 4. В последующем происходит усиление локальной боли и развитие защитного напряжения брюшных мышц в подвздошной области с правой стороны.
- 5. Затем возникает повышение температуры.
У людей пожилого возраста данная последовательность нарушается, и в большинстве случаев болезнь протекает атипично. У детей после 8 лет данная схема наблюдается в 60% случаев. После 14 лет симптоматика аналогична, как и у взрослых.
У женщин и девушек аппендицит может копировать заболевания матки и придатков, что требует дополнительных методов обследования. У девочки в пубертатном периоде аппендицит можно спутать с предменструальным синдромом.
Особенности симптоматики при осложнениях и деструктивных формах
Симптомы в зависимости от формы патологии:
- При катаральной форме аппендицита болит живот умеренно и терпимо, но при нагноении и увеличение отростка в размерах болевой синдром становится невыносимым и имеет пульсирующий характер.
- При развитии перфорации (прорыва отростка) развивается резкая так называемая "кинжальная боль" которая постепенно распространяется на другие области брюшной полости.
- При возникновении осложнений аппендицита или инфекционном заболевании повышается температура более чем на 38 градусов, особенно в первые сутки.
- Флегмонозный аппендицит мало чем отличается по локализации болевого приступа. Для него характерна более выраженная лихорадка и боль намного сильнее, чем при катаральном аппендиците. В данном случа значительно чаще возникают осложнения в виде перфорации и спаек.
- Гангренозный аппендицит характеризуется выраженной интоксикацией, болевой приступ может вообще отсутствовать, так как произошла гибель нервных окончаний. Пациенты с таким диагнозом имеют землистый оттенок кожных покровов, аппетит полностью утрачивается, выражена слабость, возможно даже нарушение сознания.
- Хроническое воспаление отростка может быть бессимптомным. Иногда больных беспокоят боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при нарушении диеты или после нагрузок. При обострении процесса развивается клиника острого аппендицита.
Специфичные симптомы, которые можно обнаружить самостоятельно
Правильно провести осмотр и оценить его результаты достоверно может только врач, но некоторые симптомы можно проверить в домашних условиях при помощи близких и родных:
- Симптом Щеткина-Блюмберга - является первым характерным признаком болезни, возникает в подвздошной области справа. Проверяют его путем плавного надавливая в правом нижнем квадранте живота пальцами кисти, затем руку резко отпускают. Если боль усиливается при этой манипуляции, диагноз считают положительным.
- Симптом Ситковского - характеризуется усилением боли при повороте больного на левый бок.
- Признак локального напряжения мышц живота - при пальпации в правой подвздошной области у больных наблюдается так называемое защитное напряжение брюшных мышц. Чтобы правильно оценить этот симптом, необходимо сравнить его с противоположной здоровой стороной, если слева этого не наблюдается, то признак считают положительным.
- Симптом рубашки (Воскресенского) - диагностируют путем совершения скользящих движений через рубашку (футболку) в направлении от эпигастральной области до надлобковой. Если происходит усиление боли, признак является положительным.
При деструктивных процессах (флегмонозный или гангренозный аппендицит) визуально можно заметить отставание в акте дыхания нижней правой области передней брюшной стенки. При воспалении червеобразного отростка осложненном перфорацией (разрывом) наблюдается напряжение всей брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всей области живота, и брюшная стенка совершенно не участвует в акте дыхания.
Возникновение подобной симптоматики должно сразу же насторожить, особенно если возникает типичная последовательность клинической картины. В таком случае нужно в срочном порядке обратиться за помощью к хирургу для проведения оперативного вмешательства.
Симптом Воскресенского
Диагностика
На основании осмотра больного можно с большой точностью предположить диагноз, но иногда этого бывает недостаточно, поэтому проводят дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования:
- Исследование крови - выявляют повышенное количество лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Эти симптомы указывают на наличие воспалительного процесса в организме. Они не считаются специфичными и появляются при других инфекционных и воспалительных процессах, но в совокупности с клинической картиной они являются подтверждающим фактором.
- Ультразвуковое исследование - с его помощью выявляют патологические изменения в отростке, выясняют его расположение в брюшной полости и наличие осложнений. Это очень важно для хирургов, так как от места локализации аппендикса будет зависеть выбор оперативного доступа к органу, а от типа осложнения - объем хирургического вмешательства. Так, при выявлении аппендикулярного инфильтрата проведение операции противопоказано, вначале осуществляют консервативное лечение.ю направленное на устранение воспаления, и только потом происходит удаление аппендикса.
Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30 % больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.
Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.
Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.
Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.
Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей могут одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.
В связи с частым ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.
Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов.
Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.
При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗИ.
Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.
Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.
Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39-39,5°С) и многократная рвота (у 4550 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.
При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректально вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного. Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом "правой ручки и правой ножки"). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18х 10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом.
У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой - преобладание деструктивных форм.
Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором.
При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника.
Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30 % больных.
Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков аппендицита, системной реакции организма на воспаление.
Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области.
Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу.
Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии.
При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти).
Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи , где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.
Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.
Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза.
В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.
Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию).
Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей могут одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.
В связи с частым ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.
Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки.
Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов. Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой.
Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.
При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область.
Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗИ.
Левосторонний острый аппендицит
Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко.
Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.
Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.
Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39-39,5°С) и многократная рвота (у 4550 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.
При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректально вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного.
Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом "правой ручки и правой ножки"). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты.
Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18х 109/л) с нейтрофильным сдвигом.
У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой - преобладание деструктивных форм.
Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной.
Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором. При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника.
Атипичные формы аппендицита и их проявления врачи диагностируют у от 20 до 30% пациентов: взрослых и детей. Атипизм объясняется тем, что отросток червеобразный может быть по-разному расположен в животе. Негативные последствия зависят: от состояния здоровья, возраста, болеющего. Течение заболевания зависит от общей реакции всего организма на локальное воспаление.
Симптомы при атипичном аппендиците
Отросток, который воспалился, расположен рядом у мочевого пузыря и прямой кишки. При постоянном раздражении может возникнуть частый, средней консистенции или очень жидкий стул. Если со слизью - это тенезмы. Мочеиспускание в таких случаях болезненное (дизурия) и довольно частое.
Когда врач осматривает живот взрослых и детей, он видит, что тот нормальной формы и двигается в такт дыханию. Симптоматика Щёткина-Блюмберга, когда явное напряжение стенок брюшины может отсутствовать. Дополнительно проводят ректальную диагностику, так как очень быстро, за несколько часов у пациента уже будет болеть правая и передняя стенка прямой кишки. Это Куленкампффа симптом.
У детей часто наблюдается инфильтрация и отёк стенок прямой кишки. Течение заболевания сложное. Реакция лейкоцитарная и температура при тазовом аппендиците могут быть немного повышенными. Когда типичное расположение аппендицита, анализы покажут заметную патологию.
Отросток размещён медиально в от 8 до 10% пациентов. Здесь отросток смещается к средине и растёт рядом с тонкой кишкой, её корнем брыжейки. Если такое, срединное расположение аппендицита у взрослого или ребёнка, симптомы заболевания будут проявляться бурно.
Аппендицит ретроцекальный
Возникает у от 50 до 60% пациентов. Отросток в таком случае предлежит очень тесно у правой почки. Здесь же мочеточник и мышцы поясничной зоны. Человек чувствует острую боль справа в животе или в эпигастрии. Боль ощущается не сильная, но постоянная. Когда человек ходит - усиливается и особенно болит в тазобедренном суставе справа.
Иногда человек справа заметно хромает. Рвота с тошнотой, как симптомы, появляются реже, чем при типичном местоположении отростка. Слепая кишка, её купол раздражается и возникает кашицеобразный или очень жидкий стул (2-3 раза). Получается дизурия при ирритации стенки вашего мочеточника или почки. Когда врач исследует взрослых или детей, он замечает, что нет типичного симптома - у передней стенки брюшины не повышен тонус. Самая сильная боль ощущается справа в животе или у гребня кости подвздошной.
Симптом известный Щёткина-Блюмберга в передней части на стенке брюшины маловероятен. Он может проявиться справа в треугольнике поясницы (Пти). При аппендиците ретроцекальной пальпацией выявляют боли справа на пояснице и симптом известный Образцова. Делают анализ мочи и обращают внимание на уровень выщелоченных и свежих эритроцитов и сколько лейкоцитов?
Отросток недостаточно хорошо опорожняется, так как деформирован и загнут. Расположение отростка слишком близко к клетчатке забрюшинной. Брыжейка короткая, кровоснабжение нарушено. Всё это способствует развитию осложнения при аппендиците.
Размещение отростка медиальное
Такой вариант расположения аппендицита бывает у от 8 до 10% пациентов. Отросток расположен близко у средины и находится рядом с корнем брыжейки (тонкой кишки). Здесь симптомы проявляются бурно.
Сначала человек чувствует, что боль разливается по животу. Болит везде и нигде конкретно. Потом чаще всего, боль ощущается у пупка или справа в самом низу живота. У пациента лихорадка и он много рвёт.
Мышцы в животе напряжены, чувствуется острая боль. Справа от пупка и непосредственно у него, ярко выраженная боль. Так при симптоме Щёткина-Блюмберга. Корень у брыжейки часто непроизвольно раздражается и живот быстро вздувается - это парез в кишечнике. Дегидратация увеличивается и возникает лихорадка.
Отросток размещен в тазу
У от 15 до 20% пациентов отросток расположен у таза, довольно низко. У женщин это наблюдается в несколько раз чаще, а у мужчин реже. Бывает, что отросток расположен на дне маточного углубления, в малом тазу (в полости) либо над входом в таз. Тогда боль чувствуется во всём животе. Боль будет ощущаться в 1 случае справа в подвздошном районе, или над лоном, или паховой складкой. Во 2 случае - в районе лона, в паху слева реже.
Отросток находится довольно близко от прямой кишки. Это провоцирует расстройство (тенезмы). Стул жидкий, видна слизь. Возникают частые позывы. Мочеиспускание такое же учащённое и болезненное.
Такой жидкий и частый стул получается из-за сильной интоксикации от воспалённого отростка. Там находится гной и слизь.
Когда доктор осматривает живот, он нормальный. Напряжения мышц брюшины и симптомов Щёткина-Блюмберга не наблюдается, что затрудняет правильную диагностику. Проводят исследование точное ректальное и устанавливают верный диагноз. Уже в первые несколько часов есть симптом Куленкампффа, когда чувствуется резкая боль у правой с передней стенкой прямой кишки. У детей наблюдается инфильтрация с отёком стенок. Температура и реакция лейкоцитарная при этом аппендиците менее выражены, чем при типичном.
Острый подпечёночный аппендицит
Такой вариант воспаления возникает у от 2 до 5% болеющих. Врачи подозревают холецистит или колики в печени. Боль сначала возникает в подложечном районе, потом переходит к подреберью (правому). Болит и в области жёлчного пузыря.
Доктор проводит пальпацию и обнаруживает, что болит живот (широкие мышцы). Из-за раздражения постоянного брюшины боль идёт к подложечному району тела. Сложное течение болезни.
Наблюдаются симптомы: Раздольского с Ситковским и Ровсинга.
Увидеть, что купол у слепой кишки высоко расположен, можно через рентгеноскопию. Дополнительную информацию даст УЗИ. Диагностировать подпечёночное размещение аппендицита сложно, так как случаи такого размещения редки. Из-за этого бывают сильные осложнения, от такого аппендицита умирает больше (в 25 раз) пациентов, чем от других типов.
Левосторонний
Такой вид аппендицита у людей случается крайне редко. Эта форма возникает тогда, когда внутренние органы у пациента расположены не типично, а обратно. Или кишка ободочная справа слишком подвижная. Боль у пациента возникает слева в подвздошном районе. Диагностика такого атипичного острого аппендицита облегчается, если врач быстро нащупает печень слева.
Острый с гипертермией
Когда у человека возникает острый аппендицит, температура поднимается чаще всего до 38°С. Позже она будет более высокой. Это значит, что появились осложнения:
- перфорация в отростке;
- абсцесс периаппендикулярный;
- распространён перитонит.
Бывают случаи, когда температура сразу под 40°С и выше и у человека озноб. Иногда возникает гнойная интоксикация. Её признаки:
- тахикардия;
- язык сухой и обложенный.
Врачи думают, что это симптомы пневмонии или пиелита и наблюдают за пациентом дальше, проводят обследования, берут анализы. Диагноз острый аппендицит в данном случае не исключён.
У детей
При аппендиците у детей до 3 лет есть свои особенности. Сальник большой ещё не вырос к аппендиксу, иммунная система окончательно не сформировалась. У детей часто возникают осложнения.
Осложнения
Рассмотрим некоторые осложнения при остром аппендиците:
- Аппендикулярный инфильтрат;
- Перитонит;
- Тромбофлебит вены воротной с ветвями;
- Абсцессы или гной в брюшине (поддиафрагмальный, тазовый с межкишечным);
- Септический пилефлебит.
Абсцессы возникают вокруг отростка червеобразного, но не только. Они бывают в разных местах брюшины, из-за гематом, когда на зашитой культе возникает нагноение. Потому, абсцессы бывают тазовыми, поддиафрагмальными или межкишечными. Чтобы вовремя обнаружить и удалить очаги нагноения, используют УЗИ. Абсцесс в тазу определяют, делая вагинальное исследование.
Лечение
Главный метод, способствующий полному излечению от абсцесса - это дренирование, а потом правильная антибиотикотерапия. Дренирование делают хирургическим вмешательством или малоинвазивным методом при контроле УЗИ. Операцию делают под общим наркозом. Пациент не чувствует боли.
Чтобы подобраться к абсцессу - расширяют анус. На передней стенке прямой кишки в мягком месте делают пунктиры иглой, потом вскрывают. Корнцангом отверстие специально расширяют. Туда, где абсцесс вставляют трубку для дренажа. При антибиотикотерапии применяют препараты обширного спектра воздействия. Микрофлоры: аэробная, анаэробная успешно подавляются.
Атипичные формы острого аппендицита возникают у пациентов не часто. Главное, вовремя обратиться за врачебной помощью. В больнице очень важно, чтобы врач верно диагностировал такой атипичный аппендицит и удалил. Очень плохо, когда пациент вовремя не вызывает скорую и его привозят уже с перитонитом и другими осложнениями - абсцессами и т. д.. Не шутите с этим, при перитоните есть угроза для жизни. В случае острой боли в животе сразу идите на приём к семейному доктору или звоните в скорую.
