Женщина будет неспокойна и взволнована, если обнаружится рак груди. Сразу возникают вопросы по поводу операции на груди и ее осложнений в результате лечения.
Лучше за несколько дней встретится с лечащим врачом, выслушать его, задать интересующие вопросы. После таких бесед пациентки готовы к хирургическому лечению.
Диагностика рака молочных желез
Лечение рака молочных желез является обнадеживающей. Современные методы диагностирования и лечения помогут сопротивляться болезням, даже в тревожных и пессимистических случаях.
Операция при раке молочной железы проводится при диагностировании злокачественной или доброкачественной опухоли больших размеров; при воспалительном процессе; если химиотерапия не дала положительного результата. Хирургическое вмешательство предусматривает лампэктомию, когда удаляется часть груди, и мастэктомию – удаление молочной железы. Есть несколько разновидностей мастэктомии: модифицированная радикальная, тотальная (простая), радикальная, билатеральная.
Во время модифицированной радикальной операции полностью удаляют больную молочную железу. Вместе с ней иссекают сосок, часть кожи молочной железы и мышц, подмышечные лимфатические узлы. Такое оперативное лечение самое распространенное.
Простая мастэктомия предполагает полное удаление молочной железы вместе с тканью грудной мышцы.
Радикальная мастэктомия подразумевает удаление грудных мышц и подмышечных лимфатических узлов. Вследствие этого, чтобы не нарушить мышцы, грудной нерв оставляют незатронутым.
Билатеральная мастэктомия – удаление молочных желез.
Мастэктомию проводят при опухоли большого размера, если молочная железа имеет небольшой размер, а после операции грудь деформируется. По желанию больной, чтобы обезопасить себя от возможного рецидива и метастазирования опухоли, проводят мастэктомию.
Выбирают хирургическое лечение, в зависимости от стадии рака, места сосредоточения опухоли и наличия метастазов. Учитывают размер злокачественного новообразования и размер молочной железы. Немаловажное значение имеет возраст, состояние и наличие других заболеваний больной.
При определении вида операции необходимо учитывать результаты диагностики, насколько злокачественный процесс поразил лимфатические узлы. У некоторых больных после удаления лимфатических узлов возникают побочные эффекты. Если в медицинском учреждении есть возможность, до операции можно пройти сканирование лимфатической системы.
В результате появления технологий изменилась техника осуществления операций по удалению молочной железы. Появились органосохраняющие операции, при которых опухоль удаляют, а грудь сохраняют.
При органосохраняющей операции удаляют опухоль и часть больной железы. Сохраняется внешний вид и структура груди. Для женщин репродуктивного возраста восстанавливается функциональная активность молочной железы.
При всех преимуществах органосохраняющей операции, есть противопоказания. Такие операции не выполняют на поздних стадиях болезни, если опухоль большая и маленькая грудь, если опухоль находится вблизи соска, когда злокачественных образований много.
Органосохраняющие операции при раке
Лампэктомия – метод оперативного вмешательства, который используется при маленькой опухоли. Сохраняется молочная железа и снижается вероятность депрессии, которая ухудшает прогноз лечения. Продолжают лечение радиотерапией. Ее проводят для того, уничтожить оставшиеся раковые клетки и для профилактики. Такое комбинированное лечение приводит к полному излечению.
При квадрантэктомии удаляют четверть молочной железы, в которой развивается злокачественный процесс и лимфоузлы I-III уровня из подмышечной впадины. После операции проводится лучевая терапия.
При раке молочной железы надо сделать биопсию новообразования, которое прокалывается специальной иглой. Весь процесс контролируется ультразвуком или маммографией. Полученный материал необходим для осуществления гистологических и иммуногистохимических исследований.
Результаты исследования служат врачу для понимания биологических особенностей опухоли. Такие данные позволяют определить степень агрессивности опухоли, заблаговременно предположить, как опухоль отреагирует на гормонотерапию или химиотерапию.
За сутки до проведения оперативного вмешательства больным нельзя ничего есть.
Перед операцией с пациенткой проводит беседу анестезиолог, предупреждая о риске анестезии.
Проведение операции по удалению рака молочной железы
Перед операцией пациентке вводят в вену лекарственные препараты и наркоз. При необходимости может вводиться в дыхательные пути интубационная трубка для искусственной вентиляции легких. Работа сердца и артериальное давление проверяется с помощью ЭКГ.
Операции при раке молочной железы осуществляют под общей анестезией, при которой человек погружается в искусственный сон. Операция по удалению рака молочной железы длится 2 – 3 часа. Если рак молочной железы распространился на подмышечные лимфоузлы, то узлы необходимо удалить. Удаляемый лимфоузел отправляют на биопсию и исследуют. При выявлении раковых клеток в лимфоузлах возможно распространение в другие части организма, где могут образовываться метастазы.
Послеоперационный и реабилитационный период
После операции больную поселяют в послеоперационную палату, где она будет находиться в зависимости от сложности операции под наблюдением лечащего врача. Затем пациентку до полного выздоровления переводят в обычную палату.
Вставать с постели после операции разрешается через сутки, потом можно начинать двигаться, исключить физические нагрузки. Пока швы не сняли, не разрешается принимать ванну, купаться в бассейнах или водоемах, загорать. Первый месяц запрещается половая близость. Больным рекомендовано носить специальный бандаж для груди, который поможет уменьшить отечность тканей.
При органосохраняющей операции госпитализация не нужна. Больной делают операцию в назначенный день, если нет осложнений, выписывают.
Ранний реабилитационный период заключается в том, чтобы восстановить активные движения в руке. Конечность надо разрабатывать, выполняя специальные упражнения. Это необходимо для предупреждения отека, который может возникнуть после операции, а также, чтобы сделать уплотненными мягкие ткани руки.
Питание должно быть легким и калорийным. Пища содержать железо для восстановления крови. Жирные или острые блюда противопоказаны.
Восстановительный период у каждой больной индивидуальный. Он определяется врачом в зависимости от типа оперативного лечения, от длительности операции и объема выполненного хирургического вмешательства.
Если пациентка решается на пластику груди, то время восстановления увеличивается. После операции можно восстановить утраченную молочную железу с помощью специальных силиконовых протезов. Остановить развитие рака груди и относиться к жизни с оптимизмом пациентке поможет грамотная комплексная программа реабилитации с учетом индивидуальной патологии.
У пациенток могут быть послеоперационные осложнения. Больные после операции ощущают боль, жжение и дискомфорт в области прооперированной груди. Их снимают при помощи обезболивающих препаратов.
Иногда бывает онемение или покалывание на месте операции, но эти симптомы проходят. Если во время оперативного вмешательства были повреждены нервные окончания, то у больных наблюдается синдром замороженного плеча, когда у пациентки ограничены движения руки.
Некоторые пациентки жалуются на кровотечения или нагноение раны. У некоторых больных встречаются случаи воспаления кожи и появление гематомы. Может начаться лимфостаз, который вызывает онемение и отечность рук. В таких случаях назначается дополнительное лечение для устранения осложнений.
Хирургическое лечение совмещаются с другими методами терапии, при помощи которых можно уничтожать раковые клетки. К ним относятся: лучевая и радиотерапия, химиотерапия и гормонотерапия, таргетная и иммунотерапия.
Лучевую терапию проводят после операции по удалению молочной железы при размере злокачественной опухоли больше 5 см, если раком поражены больше четырех лимфатических узлов и выявлены метастазы, если РМЖ распространен в разных местах.
Обязательной является повторная консультация хирурга и маммолога через две недели после операции. Они обговаривают состояние здоровья пациентки, проверяют результаты и гистологического исследования. При необходимости назначают лечение.
После удаления молочной железы женщина пребывает в подавленном состоянии. Травма, нанесенная ее организму, вызывает как психологическую, так и эстетическую, неудовлетворенность, особенно, если пациентка молодая. Усовершенствовать внешний вид после операции и повысить психологическое состояние можно с помощью восстановительных операций. Они входят в состав комплексного лечения рака молочной железы и помогут воссоздать внешний вид груди.
Необходимо посоветоваться с лечащим врачом. Пластику проводит хирург-онколог совместно с пластическим хирургом, которые согласовывают все нюансы восстановительной операции.
Пластику груди делают через некоторое время после проведения мастэктомии. Реконструкция молочной железы зависит от анатомии и пожеланий женщины. Существует несколько видов реконструкции: солевой имплантат; силиконовый грудной и применение тканей организма, принадлежащих пациентке в качестве пластического материала.
Для каждой женщины потеря какого-либо органа влияет на изменение самооценки, восстановление которой – часть реабилитационного процесса. Главное – нельзя принижать значимости и позитивно воспринимать окружающий мир.
Вы читаете статью 1997 года. Республиканский НИИ онкологии и медицинской радиологии теперь имеет название «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова ».
Именно рак молочной железы занимает печальное первое место в женской онкопатологии, но регулярный самоконтроль, профилактические визиты в поликлинику и своевременное обнаружение злокачественного образования позволяют онкологам успешно справляться с бедой, сохраняя женщине не только жизнь и здоровье, но и внешний облик, красоту тела. Республиканский НИИ онкологии и медицинской радиологии в последние годы успешно развивает реабилитационную службу, в которой основное место занимает реконструктивная и пластическая хирургия . Чем конкретно она занимается и как помогает людям после тяжелых страданий, вызванных болезнью, возвратиться к полноценной, качественной жизни, мы попросили рассказать научного руководителя отделения общей онкологии и пластической хирургии, доктора медицинских наук Иосифа Викторовича ЗАЛУЦКОГО .
- Недавно в прессе промелькнула информация о Первом интернациональном конгрессе по реконструктивной и пластической хирургии, где говорилось, что в ближайшее десятилетие она основательно внедрится в онкологию, тем самым оставив в прошлом эру калечащих, органоуносящих, инвалидизирующих операций. Очень сильно и обнадеживающе сказано. Вы считаете этот прогноз реальным?
Это не прогноз, это реальность уже сегодняшнего дня. Наше отделение существует в институте семь лет, за это время сотни больных вернулись к жизни не инвалидами, не калеками, а практически здоровыми, работоспособными членами общества . Они не испытывают физических и душевных страданий из-за последствий обширных хирургических операций, которые еще недавно считались единственно возможными в борьбе со смертельно опасным недугом. Во всем мире пластическая и реконструктивная хирургия начала применяться в онкологии, пожалуй, еще с тех пор, когда врач, образно говоря, замахнулся скальпелем на коварную опухоль. Это было особенно актуальным для лечения больных с опухолями кожи, мягких тканей, костей. И в нашем институте с первых лет его существования осваивались некоторые восстановительные операции . К сегодняшнему дню у нас накоплен большой научный и практический опыт, в отделении сосредоточен материально-технический потенциал самого высокого мирового уровня, и это позволяет проводить операции любой сложности, подчас уникальные. Я убежден, что сейчас онкология просто не может, не имеет права обходиться без такой службы, как наша, - ведь рак, как это ни печально признавать, стремительно молодеет, и для многих наших пациентов утрата полноты, богатства, качества жизни может девальвировать цену ее спасения. Не потому ли молодая женщина боится идти к врачу, обнаружив в груди какое-то странное уплотнение, мучается страхами и подозрениями, принимая роковое и совершенно глупое решение «будь, что будет »... Молочная железа - это символ женственности. Перспектива ее утраты для многих становится не менее серьезной травмой, чем сам рак. К сожалению, население наше еще очень плохо информировано о возможностях современной онкологии.
- Так давайте проинформируем! И начнем именно с женщин, которых страх часто загоняет в тупик.
Значительный объем работы нашего отделения связан с лечением рака молочной железы . Лечение это комплексное, включает лучевую, химиотерапию, но основным компонентом является операция. В последнее время в мировой онкологии существенно изменились подходы к объему хирургического вмешательства. Раньше считалось, что чем больше удалить тканей, тем надежнее результат - выполнялись обширные калечащие операции, когда в блок удаляемых тканей включались молочная железа, грудные мышцы, участки реберных хрящей с прилежащей окологрудной клетчаткой, подмышечная и надключичная клетчатка. Дальнейшее изучение особенностей развития рака молочной железы, анализ результатов лечения показали, что объем операции не влияет на надежность результата . Поэтому начали применять так называемые органосохранные операции .
Но здесь хотелось бы сделать оговорку: выполнение такой операции невозможно, если женщина поступает на лечение с опозданием, когда опухоль достигла большого размера, - тогда сохранить молочную железу не удается.
При органосохранных операциях удаляется сектор ткани молочной железы с подмышечной клетчаткой . Однако какого бы размера ни иссекался сектор ткани, возникает деформация железы, остается определенный физический дефект. И здесь на помощь онкологам приходит пластическая хирургия.
Маммопластика в нашей стране применяется с 70-х годов. В ходе ее развития выделилось два направления:
- использование в качестве пластического материала тканей самой пациентки ,
- использование синтетических материалов , так называемых эндопротезов.
Реконструкция молочной железы может быть первичной , когда ее выполняют одновременно с удалением опухоли, и отсроченной , или вторичной.
- То есть женщина, которой выполнена обширная радикальная операция несколько лет назад или сейчас, но в другом городе, где нет таких возможностей, как в Минске, может приехать к вам в отделение и получить желанную помощь?
Конечно! Маммопластика восстанавливает форму оперированной железы, что не только устраняет физический дефект, но и оказывает огромное положительное психологическое воздействие, освобождая женщину от комплекса неполноценности, ущербности, возвращая ее к нормальной жизни.
Маммопластика не ухудшает прогноз основного заболевания, не препятствует проведению, если это необходимо, дополнительного лечения (как лучевой, так и химиотерапии).
- Иосиф Викторович, некоторых женщин, прооперированных старым методом, «выдает» и заставляет страдать не столько удаленная молочная железа, а совсем другое - деформированная, отечная рука, которую бывает не скрыть никакой пышной одеждой. Отчего происходит такое? И можно ли здесь помочь?
Такая беда случается не только после удаления молочной железы. Успешное излечение от многих опухолевых заболеваний, к сожалению, довольно часто оборачивается отеком руки или ноги на той стороне, где была проведена операция.
Это связано с удалением лимфатических узлов и сосудов, пересечением многочисленных мелких нервов, а также действием лучевой терапии .
Лимфедема , а в последующем крайняя ее степень - слоновость , или увеличение конечностей, напоминающее формой и величиной ногу слона, была как заболевание известна с давних времен, она описана еще около 2500 года до н. э. индусом Дранквантаром. Лимфатический отек конечностей является очень серьезным заболеванием, приносящим больному физические и душевные страдания. Но плохой прогноз и малые лечебные возможности тормозили интерес медицины к этой проблеме, а больным не оставалось ничего иного, как ходить от одного врача к другому и с ужасом наблюдать за разрастающимся отеком конечностей...
Бывают различные варианты течения заболевания:
- стабильное , когда клинические признаки лимфедемы, проявившиеся в том или ином сегменте конечности, на протяжении длительного времени не распространяются и не увеличиваются;
- медленно прогрессирующее - то есть с постепенным, вялотекущим нарастанием патологических проявлений;
- бурно прогрессирующее , при которой срок развития заболевания от начальных проявлений (I степень) до выраженной клинической картины заболевания (III-IV степени) очень короток - до года, с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.
По степеням выраженности лимфатические отеки распределяются таким образом:
- при I степени отек незначительный, локализуется преимущественно на кисти или стопе;
- при II степени отек уже распространяется на предплечье, сохраняется постоянно, кожа с трудом берется в складку («мягкий отек»);
- для III степени характерен плотный, безболезненный отек всей верхней или нижней конечности;
- деформирующий отек (IV степень) обезображивает конечность за счет избыточного разрастания мягких тканей, ограничивает движения в суставах.
Еще 5 лет назад в нашей республике такие больные не получали необходимой помощи, так как в системе практического здравоохранения не было специализированной службы по их реабилитации.
НИИ онкологии, создав у себя реабилитационное подразделение , естественно, вплотную столкнулся с этой проблемой, поскольку она возникала у многих бывших пациентов института и областных онкологических диспансеров. Со всей республики к нам в отделение приезжают страдающие лимфедемами, которым по месту жительства предлагалась как единственный метод лечения... ампутация конечности . К сожалению, и сегодня встречаются хирурги, готовые оказать такую «медвежью услугу».
У нас в отделении выбор методов и последовательность лечения лимфедемы проводится индивидуально с учетом стадии отека, особенностей строения лимфатической и венозной систем. Пациентам с I-II степенями отеков, у которых не было рожистого воспаления, может успешно помочь консервативное лечение с применением пневмомассажа и медикаментозных средств , способствующих перераспределению отечной жидкости. Если эффекта достичь не удается или у пациента уже развился отек III-IV степеней, мы предлагаем хирургическое лечение по удалению избыточной отечности ткани путем липосакции , а также производим пересадку ткани большого сальника из брюшной полости на отечную руку или ногу. Сальниковый трансплантат в данном случае служит вновь созданным лимфатическим аппаратом.
Хорошего эффекта в комплексном консервативном лечении лимфедемы
удается достичь с помощью пневмомассажа.
За пять лет работы в этом направлении наши пластические хирурги накопили солидный опыт в борьбе с заболеванием, долгое время считавшимся неизлечимым. Кроме того, мы разработали рекомендации для страдающих лимфедемами, чтобы, применяя их в домашних условиях, больные самостоятельно могли противостоять нарастанию лимфатических отеков.
- Я полагаю, наш журнал может донести эту ценную информацию до тех, кто в ней нуждается...
Это будет замечательно и не займет много места. При лимфедемах больным необходимо выполнять следующие мероприятия и соблюдать ряд предосторожностей:
- Ограничьте нагрузки на больную конечность, старайтесь не носить отечной рукой груз весом более 3 кг. Недопустимо в течение длительного времени стоять на ногах, если одна из них отечна, также не следует отечную руку длительное время держать опущенной вниз.
- Полезно периодически придавать больной руке или ноге приподнятое положение , для этого следует удобно укладывать ее на жесткий валик или подушку на 15-20 минут через каждые 3-4 часа.
- Неплохой эффект дает массаж больной конечности теплым душем в течение 10-15 минут после занятий лечебной физкультурой.
- Нельзя допускать повреждений и микротравм, т. к. из-за удаления лимфатических сосудов и узлов конечность на стороне операции становится менее способной противостоять инфекции.
- Следует избегать сжатия и перевязывания отечной конечности, что может усилить явления отека: обувь, рукава одежды должны быть свободными.
- Если вдруг нечаянно поранили руку (ногу) и заподозрили признаки рожистого воспаления (покраснение кожи, повышение ее температуры и температуры тела до высоких цифр, чувство распирания или жжения в больной конечности ), следует немедленно обратиться к врачу.
Если перечисленные выше мероприятия не приводят к уменьшению отека, возникшего вследствие операции или действия лучевой терапии, вам необходимо обратиться в единственный существующий сегодня в республике специализированный центр по лечению лимфатических отеков конечностей , который находится в Белорусском НИИ ОМР, в отделении общей онкологии и пластической хирургии.
- Иосиф Викторович, учитывая ваш богатый опыт пластической хирургии, можно предположить, что к вам обращаются за помощью не только онкологические больные. Вы их принимаете? Или чисто косметологические цели считаете непозволительной роскошью, когда «своих» больных так много...
Нет, не считаю. Потому что страдания людей из-за серьезных дефектов внешности врач игнорировать не может. К тому же эстетическая хирургия является для меня и моих коллег прекрасной возможностью совершенствовать и развивать реабилитационную помощь онкологическим больным.
К нам довольно часто обращаются больные с серьезными деформациями и дефектами тела , сделавшими их инвалидами.
Фактически всем им было отказано в помощи в других лечебных учреждениях. Слабое развитие в республике эстетической хирургической службы при возрастающей потребности в ней населения заставило наших сотрудников четыре года назад освоить и успешно использовать методики этого сложного раздела пластической хирургии.
Сегодня в отделении выполняются операции :
- по устранению кожных и мягкотканных дефектов практически любых размеров, эндопротезирование костей опорно-двигательного аппарата;
- реконструкция молочной железы при ее врожденной амастии (недоразвитии), увеличение и уменьшение размеров молочных желез;
- устранение избытков жировой клетчатки;
- коррекция любых деформаций век, носа, губ, ушных раковин;
- устранение морщин лица.
Беседу вела Ольга СВЕРКУНОВА
.
Опубликовано в журнале «Здоровье и успех», № 6 за 1997 год.
Удаление опухоли в молочной железе
Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объёма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.
Нужно ли избегать или стараться отложить операцию при раке груди?
Хирургическое лечение рака молочной железы, несомненно, является основным методом комплексного лечения. Его эффективность существенно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной терапией и лучевой терапией.
Одним из основных принципов лечения рака молочной железы в Европейской клинике является проведение в основном органосохраняющих операций, так и операций полного удаления молочной железы (мастэктомия), с учетом индивидуальных показаний.
Суть органосохраняющей операции при раке молочной железы заключается в удалении только очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (лампэктомия и квадрантектомия ). После такой операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон.
Важно знать, что при инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов - лимфаденэктомией. При неинвазивных формах рака в настоящее время полного трехуровнего удаления лимфоузлов не производится, поскольку это резко ухудшает качество жизни пациенток - развивается отёк верхней конечности (лимфедема), нарушения подвижности в плечевом суставе, а также хронические боли.
Поэтому в Европейской клинике в рамках первого комплексного обследования в обязательном порядке проводится . Суть данной методики состоит в определения поражённости раком подмышечного лимфатического узла. Такая методика дает возможность проводить органосохраняющее лечение и сохранять подмышечные лимфоузлы, если они не поражены метастазами. Это, безусловно, положительно сказывается на качестве дальнейшей жизни пациентки. Наличие раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле свидетельствует о высоком риске обнаружения этих клеток в отдаленных органах и тканях организма, то есть о риске развития метастазов. В этом случае выполняются МР-томография и сцинтиграфия. Мы в обязательном порядке проводим гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала (удаленных тканей молочной железы и лимфоузлов).
Секторальная резекция молочной железы
Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.
Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.
В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.
Центральная резекция молочной железы
Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда её не удаётся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.
Резекция соска
Используется при аденоме соска, - редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Часть протоков при этом пересекаются, что может осложнить последующую лактацию.
Мастэктомия - удаление молочной железы (без лимфатических узлов). Выполняется при неинвазивных формах рака (протоковый рак in situ, дольковый рак in situ), синдроме наследственного рака молочной железы , как профилактическая операция. Если не планируется одновременное воссоздание молочной железы, на груди остаётся тонкий линейный рубец. В тех случаях, когда операция сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы, мастэктомия производится в технике кожесохраняющей мастэктомии (удаляется сосково-ареолярный комплекс, вся остальная кожа железы сохраняется) или подкожной мастэктомии (сохраняется вся кожа железы). После таких операций остаётся «кожаный мешочек», который должен заполнить пластический хирург. Эстетический результат таких операций обычно очень хороший.
Радикальные мастэктомии
Радикальная мастэктомия по Halsted
Радикальная мастэктомия, то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой 1–3 уровней, стала выполняться William Stewart Halsted с 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (W. S. Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890–1891. 2:255.). Удаление жировой клетчатки обусловлено нахождением здесь лимфатических узлов, которые нередко были поражены метастазами рака и представляли собой множественные плотные узлы различного размера. Анатомическое деление клетчатки производится относительно малой грудной мышцы: клетчатка кнаружи от малой грудной мышцы - это клетчатка 1 уровня, кпереди и кзади от малой грудной мышцы - 2 уровня, кнутри от малой грудной мышцы - 3 уровня. Удаление мышц объяснялось тем, что при запущенных формах болезни (которых было большинство) были поражены метастатическим процессом лимфатические сосуды, проходящие сквозь, мышцы и фасции, покрывающие мышцы.
К недостаткам операции относится деформация грудной стенки. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по W. S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также выполнение паллиативных операций.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Patey & Dyson
D. H. Patey и W. H. Dysonв 1948 г. предложили модифицированную методику радикальной мастэктомии, отличающуюся от операции W. S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. В блок удаляемых тканей включается молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы 1–3 уровней. Операция в большинстве случаев не уступает по эффективности операции Холстеда, её преимуществом является меньшая травматичность и меньшая деформация грудной стенки. В то же время, не всё просто с остающейся большой грудной мышцей. При удалении малой грудной мышцы неизбежно пересекается 1–2 мелких нервных веточек (латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва), иннервирующих наружную часть большой грудной мышцы. Впоследствии, конечно, это приводит к атрофии наружной части большой грудной мышцы.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden
Модификация радикальной мастэктомии по J.L Madden предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.
Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц
Является вариантом модифицированной радикальной мастэктомии, разработанным в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Подразумевает удаление молочной железы, удаление клетчатки I–III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson. Преимуществом операции является полное удаление клетчатки и сохранение мышц, и их иннервации.
Паллиативная мастэктомия
Все предыдущие операции, выполняющиеся при раке, носили название «радикальная». Тем самым подразумевалось, что болезнь удаляется с мельчайшими «корнями» и не должна вернуться, операция была направлена на предотвращение развития метастазов . В других случаях, когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, - распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.
Оценка онкологического риска операций, включающих первичную реконструкцию
В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?
Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I - III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992-2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.
Частота местных рецидивов составила:
- в молочной железе после органосохраняющих операций - 4,1%;
- после модифицированной радикальной мастэктомии - 1,7%;
- после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией - 1,6% (p>0,05).
За весь срок наблюдений рецидив болезни (то есть не только местно, а в любых органах и тканях) наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05). Кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в сравниваемых группах статистически не различаются.
По данным многофакторного анализа факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни . Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии . Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.
Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно у пациенток при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У них длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.
Органосохраняющие операции при раке молочной железы
История развития органосохраняющих операций при раке молочной железы относительно коротка. Такие операции стали возможны благодаря сочетанию трёх основных факторов: 1) более раннему выявлению болезни; 2) осознанию того, что расширение объёма операции при ранних формах рака не приводит к улучшению выживаемости больных; 3) применению лучевого воздействия на сохранённую молочную железу как мощного средства снижения вероятности местного рецидива.
G.Crile Jr. в 1975 г. представил10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию частичную мастэктомию (partial mastectomy) с тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.
Лампэктомия
Минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство - лампэктомия (lump - глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP).
В исследование входили больные с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивались группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа).
При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы - в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением - 14,3%.
С точки зрения техники операций, органосохраняющие операции первого этапа (парциальная мастэктомия, квадрантэктомия, радикальная резекция) в их первоначальном виде (широкие клиновидные резекции без дополнительного восстановления формы железы) ушли в прошлое. Современные органосохраняющие операции это лампэктомия и онкопластическая резекция. Подробный анализ мирового опыта об онкологическом риске органосохраняющих операций представлен далее.
Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости её модифицировать. Модификация касается двух моментов: опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг неё, обязательно производится ушивание ткани железы. Для опухолей небольшого размера (до 1–2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.
При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и / или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций.
Онкопластические резекции
Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.
Одна из первых операций, которую можно отнести к онкопластическим резекциям (термин «онкопластическая резекция» был предложен позже), это реконструкция молочной железы по A.Grisotti - наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления её центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.
В России период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т». Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы.
В настоящее время вариантов онкопластических резекций очень много, можно сказать, что их столько, сколько пациенток. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, формой молочных желёз, особенностями состояния тканей, излюбленными приёмами хирурга.
Органосохраняющие операции не являются автоматически адекватным видом лечения. Необходимо тщательное обследование пациенток, которым планируется такая операция. Лучше сделать мастэктомию, чем несоответствующую онкологическим критериям органосохраняющую операцию.
«Чистота» краёв резекции - главный показатель адекватности органосохраняющей операции. Органосохраняющая операция признается радикальным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой терапией.
После операции по удалению рака груди: питание, прогноз, риск рецидива
Хирургия - наиболее радикальный метод лечения онкологических заболеваний. Но, даже если опухоль полностью удалена, и врач констатировал ремиссию, в будущем сохраняется риск рецидива. Каждая женщина, успешно прошедшая лечение, должна находиться под наблюдением у врача.
Посещать маммолога придется раз в несколько месяцев. Со временем врач будет приглашать на осмотры все реже, спустя 5 лет - примерно раз в год (если в течение этого времени не возникало рецидивов). Спустя 6–12 месяцев после хирургического вмешательства врач назначит маммографию, затем ее нужно будет проходить ежегодно. По отдельным показаниям назначают регулярные осмотры гинеколога, определение плотности костей и другие исследования.
Сколько живут после операции по поводу рака молочной железы?
Средняя продолжительность жизни после операции по удалению рака молочной железы оценивается по показателю пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остаются живы в течение пяти лет с того момента, когда был установлен диагноз. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы в первую очередь зависит от стадии, на которой начато лечение:
- I стадия - практически 100%.
- II стадия - 93%.
- III стадия - 72%.
- IV стадия - 22%.
Помимо стадии, играют роль и такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья женщины, тип опухоли, образ жизни. Специальных рекомендаций, которые помогли бы существенно улучшить прогноз выживаемости после операции по поводу рака молочной железы, не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни: правильно питаться, поддерживать физическую активность, следить за массой тела, избегать курения и алкоголя.
Правильное питание после операции по поводу рака молочной железы
После лечения организм восстанавливается, поэтому он должен получать достаточное количество белка. В ближайшее время после операции не стоит переживать о лишних калориях, даже если у вас есть избыточная масса тела. Сейчас важно восстановиться. Сбросить вес можно потом.
Некоторые вещества, которые содержатся в растительных продуктах, помогают укрепить здоровье и снизить риск рецидива:
- Фитоэстрогены , которые содержатся в сое, согласно результатам некоторых исследований, помогают снизить риск рецидива эстроген-позитивного рака. В ходе других исследований не было обнаружено такого эффекта.
- Антиоксиданты содержатся во многих фруктах и овощах, особенно много их в брокколи, чернике, моркови, манго. Они помогают защитить клетки от повреждения.
- Ликопин - один из антиоксидантов, который придает красный цвет томатам и розовый - грейпфруту.
- Бета -каротин придает оранжевый цвет моркови, абрикосам. Есть некоторые данные в пользу того, что он помогает предотвращать рак.
Стоит ли принимать биологически активные добавки? Диетологи считают, что рацион, богатый разнообразными свежими продуктами, намного лучше, чем БАДы.
Список литературы:
- С. М. Портной, С. Н. Блохин, Х. С. Арсланов, и др. Оценка онкологического риска одномоментных реконструктивных операций при раке молочной железы. Вопросы онкологии, 2008, № 6, 720–723.
- Органосохраняющие. Осуществляется полное удаление опухоли в пределах здоровой ткани. По возможности достигается наилучший косметический эффект.
- Радикальные. Производится полное или частичное удаление молочной железы.
Онкологические заболевания молочной железы - острейшая проблема современного здравоохранения.
По данным Всемироной Организации Здравоохранения они занимают первое место среди онкологической патологии у женщин. 16% всех онкологических заболеваний у лиц женского пола приходится на молочные железы. Бытовавшее ранее мнение, что рак молочной железы - это болезнь, которая развивается чаще в странах первого мира, на сегодняшний момент себя исчерпала. Частота заболеваемости в малоразвитых странах резко возрастает.
К настоящему времени врачи всего мира организуют различные объединения, съезды, конференции, которые посвящены заболеваниям груди. Эти мероприятия направлены на обмен опытом и информации по поводу ранней диагностики и лечения онкомаммологических процессов. Такое международное содействие позволяет лечить рак груди на высоком уровне в любой точке мира. Однако рака молочной железы организм все равно может быть в опасности. Что это значит и как этого избежать?
Что такое рак молочной железы и почему он возникает?
Рак - это заболевание, которое обусловлено появлением в организме атипичных (недифференцированных) клеток, их дальнейшим ростом и замещением здоровой ткани. Появление данных клеток связано прежде всего с нарушением работы иммунной системы (это основная теория современности по поводу возникновения рака). Каждую минуту в нашем организме появляются сотни атипичных клеток, но иммунная система молниеносно их распознает и уничтожает, что препятствует развитию онкологического заболевания. Под действием различных факторов этот процесс нарушается, что и приводит к появлению рака.
Факторы риска развития онкологического заболевания молочной железы:
1. Гормонозависимые факторы. Рак молочной железы - это заболевание, которое развивается только у лиц женского пола (на 100% всех онкологических патологий груди на мужчин приходится только 1%). Это, прежде всего, связано с особенностями гормонального фона. Доминирование того или иного полового гормона в организме женщины напрямую зависит от фазы цикла. В первую фазу (с первого дня менструации до овуляции) главенствуют эстроген и фолликулостимулирующий гормон , во вторую фазу (после овуляции до первого дня менструального кровотечения) - прогестерон и лютеинезирующий гормон. Различные нарушения цикличности данных процессов могут косвенно влиять на появления рака молочной железы. Данные факторы делятся на:
· Внутренние (экзогенные). К ним относятся: раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы , отсутствие беременностей, закончившихся родами или поздние первые роды;
· Наружные (экзогенные). Прием гормональной терапии по поводу другого заболевания, длительный беспрерывный (более 1 года) прием оральных контрацептивов, которые с течением времени нарушают естественную циклическую смену гормонов в организме женщины.
2. Факторы, связанные с экологической обстановкой окружающей среды. Ни для кого не секрет, что население, проживающее в сельской местности, в районах с морским или горным климатом, болеет гораздо реже, нежели люди, живущие в крупных городах или промышленных центрах. Загрязненная окружающая среда, которая ежедневно воздействуют на организм человека (а на кого-то с самого рождения), оказывает мощное отрицательное влияние на работу иммунной системы, что и обуславливает развитие онкологических патологий в дальнейшем, в том числе и рака молочной железы.
Образ жизни человека, так же относится к внешним факторам. Не зря говорят: «Мы то, что мы едим».
Негативные факторы окружающей среды подразделяют на:
· Геолокационные;
· Питание;
· Употребление спиртных напитков различной крепости;
· Табакокурение.
3. Особенности индивидуального анамнеза. Чем старше человек, тем больше фоновых болезней и патологических состояний он «накапливает». Этот факт оказывает сильное воздействие на иммунную систему, истощая и делая ее более уязвимой. В итоге она не в состоянии «отбраковать» онкологические клетки и уничтожить их.
К индивидуальным факторам относят:
· Возраст;
· Наличие ранее перенесенных онкологических заболеваний молочной железы (в первую очередь, мастопатии) и органов женской половой системы (яичников, матки);
4. Генеалогический анамнез. Некоторые заболевания, в том числе и онкологическая патология, может передаваться по наследству. Это не значит, что все женщины в роду будут страдать раком молочной железы, но они более подвержены этому данному заболеванию, нежели женщины, в семье которых подобных случаев не встречалось.
В настоящее время выявлены гены, определяющие развитие семейных случаев рака груди. Поэтому еще до развития опасного состояния есть возможность спрогнозировать его риск. Если он высокий, то превентивно можно удалить молочную железу. Яркий пример такого подхода - история Анжелины Джоли.
Самочувствие женщины после операции на молочной железе
Операции по поводу онкологического процесса в молочной железе бывают двух видов:
1. Нерадикальные (щадящие) - объем операции ограничивается удалением только опухолевидного образования и незначительной части ткани вокруг него.
2. Радикальные - производят полное удаление тканей молочной железы, окружающей подкожно-жировой клетчатки, регионарные (ближайшие) лимфатические узлы, иногда прибегают к удалению близлежащих мышц.
Частичные операции на молочной железе:
Данный вариант операции выбирают женщины по эстетическим соображениям, но при этом сохраняется высокий риск рецидива заболевания. К тому же, его проведение возможно только рака in situ, т.е при минимальных изменениях органа. При щадящем варианте операции грудная железа и сосок сохраняются. Возможно изменение объема оперированной грудной железы с учетом удаления не только патологической ткани, но и здоровой. Однако эта проблема с легкостью корректируется одеждой или специальным бельем.
После операции рака молочной железы помимо общих осложнений, которые могут возникать после любой операции, на первый план выступают:
1. Уплотнение послеоперационных рубцов;
2. Рецидив опухоли;
3. Разрастание соединительной ткани по протокам молочной железы вблизи операционного поля.
1. Уплотнение послеоперационного рубца
Для женщины это осложнение, как правило, не приносит неудобств. Уплотнение определяется только при пальпации (ощупывании) молочной железы. Особое значение этот факт принимает для врачей. Из-за отложения солей кальция в области шва, затрудняется дальнейшее обследование женщины для выявления возможного рецидива. Уплотненный рубец препятствует как рентгеновскому, так и ультразвуковому исследованию, проводимых в динамике пациенткам с онкологическими процессами.
2. Рецидив опухоли.
К сожалению, нерадикальные операции увеличивают риск повторного развития опухоли. Неполное удаление молочной железы не исключает, что в визуально здоровые ткани уже иммигрировали атипичные клетки, которые и станут причиной рецидива злокачественного новообразования.
3. Разрастание соединительной ткани по протокам молочной железы.
Вблизи операционного поля после операции рака молочной железы наблюдается процесс воспаления. Организм не терпит пустоты, и взамен удаленной ткани начинает образовываться соединительная. Зачастую рост соединительной ткани распространяется и на здоровые участки молочной железы.
Клинически данное осложнение проявляется выраженным уплотнением и утяжелением оперированной груди. Это взывает дискомфортные ощущения у женщин.
Полное удаление молочной железы (радикальная операция)
После операции рака молочной железы выздоровление осложняется не только соматическими, но и психологическими проблемами, с которыми сталкиваются как пациентки, так и их лечащие врачи. Все осложнения принято разделять на ранние и отдаленные (отсроченные).
Ранние осложнения
Ранние осложнения после радикальной операции на груди:
1. нагноение операционной раны;
2. развитие раннего кровотечения;
3. лихорадка;
4. несостоятельность послеоперационных швов;
5. психологическое непринятие нового тела с развитием депрессии или, наоборот, агрессии.
1. Развитие послеоперационного кровотечения.
При соскальзывании лигатуры с кровеносного сосуда возможно развитие раннего послеоперационного кровотечения. Прооперированная пациентка ощущает нарастающую слабость, головокружение, чувство зябкости. Повязка, наложенная на шов, обильно пропитывается алой кровью.
Для профилактики этого осложнения в последнее время применяют электрокоагулирование сосудов.
2. Лихорадка.
Ощущение озноба, связанное с повышением температуры тела - частый спутник послеоперационного периода. Это состояние связано с нарушением целостности тканей, развитием в них воспалительного процесса и активными попытками организма справиться с этим воспалением. Чем «угнетённое» состояние иммунной системы, тем менее выражено данное состояние. Однако такая реакция не является хорошим прогностическим признаком.
3. Несостоятельность послеоперационных швов.
Обычно определяются после того, как пациентки начинают ходить или активно двигать ругами. Клинически осложнение проявляется болезненностью в области операционного шва, подтеканием крови и воспалительными процессами. Температура тела женщины поднимается, а кожа возле шва краснеет и становится горячей.
4. Психологическое непринятие нового тела.
Полное удаление одной груди является серьезной психологической проблемой для каждой женщины. Именно поэтому до проведения операции (в период предоперационной подготовки) и после операции рака молочной железы необходимо тесное сотрудничество с психологом. Этот специалист поможет каждой женщине расставить правильные приоритеты и даст понять, что сохраненная жизнь превыше всего, а красоту тела можно восстановить различными методами (оперативными и неоперативными).
Поздние осложнения
Поздние осложнения:
1. Отек верхней конечности на стороне удаленной груди;
2. Рецидив опухоли;
1. Отек верхней конечности.
Радикальная операция предусматривает удаление регионарных лимфатических узлов первого, второго и третьего порядка. Лимфатические узлы удаляются вместе с лимфатическими сосудами, в результате чего нарушается отток лимфы в области плечевого пояса и руки на стороне, проведенной мастэктомии.
Клинически данное осложнение проявляется в виде отекшей руки. Отек принимает постоянный характер и не зависит от времени суток.
Для решения данной проблемы современная медицина может предложить метод кинезиотейпирования. При помощи специального лейкопластыря возможно восстановить необходимую циркуляцию лимфы.
2. Рецидив опухоли.
Даже радикальная операция не гарантирует 100% излечивания от рака. Остается вероятность, что атипичные клетки успели иммигрировать в здоровые окружающие ткани, что и станет причиной повторного появления опухоли.
Для профилактики рецидива на сегодняшний день применяют многоступенчатое лечение онкологических заболеваний , которое предусматривает химиотерапию, операцию и лучевую терапию. Сочетание этих методов лечения дает наилучший прогноз относительно выздоровления пациентов.
3. Отдаленные психологические проблемы.
Даже если пациентка посещала занятия с психологом до и после операции, остается риск развития психологических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Прежде всего они связаны с тем, что женщины возвращаются из больничных условий в привычный социум, где они снова заостряют внимание на своей особенности.
Для профилактики данного осложнения рекомендуется длительное сотрудничество с психологом, который поможет решить эту проблему. При необходимости возможно выполнение пластической операции с вживлением имплантов и формированием новой груди на месте удаленной.
В настоящее время операция по удалению рака молочной железы является одним из основных методов лечения этого злокачественного новообразования. Во всем мире это самое распространенное . В общей популяции уступает только раку легких.
Операции при раке молочной железы позволяют удалить из организма колонию атипических (неправильных) клеток. Это спасает организм от развития метастазов опухоли, увеличивает продолжительность и качество жизни.
В зависимости от количества удаляемой вместе с опухолью здоровой ткани операции подразделяются:
Операции, сохраняющие целостность органа
Лампэктомия выполняется относительно быстро по сравнению с другими методами. Делается небольшой дугообразный разрез длиной в несколько сантиметров. Часто для этого используется электрический скальпель. Это позволяет уменьшить кровопотерю во время лечения и добиться лучшего косметического эффекта в дальнейшем.
Затем удаляется собственно опухоль с небольшим участком окружающей ее здоровой ткани. В результате удается сохранить молочную железу. Это очень важно, особенно для женщин молодого возраста. К недостаткам относится возможная послеоперационная деформация и изменение объема железы. Возможен рецидив злокачественного новообразования.
Секторальная резекция молочной железы является одной из распространенных органосохраняющих операций. Иногда ее называют операцией по Блохину. Выполняется чаще под общим наркозом. Применяют местное обезболивание Новокаином или Лидокаином. Операция выполняется при опухолях небольших размеров, затрагивающих небольшую часть железы. Удаляется приблизительно от 1/8 до 1/6 ее объема.
Субтотальная резекция с лимфаденэктомией. В процессе этой операции удаляют 1/3 или даже половину молочной железы. Одновременно с иссечением опухолевой и железистой тканей часто удаляют малую грудную мышцу и лимфатические узлы (подключичные, подлопаточные).
Криомаммотомия является одним из новейших методов лечения пациенток с диагнозом рак молочной железы.
Сначала делается небольшой разрез. Затем непосредственно к опухолевым клеткам подводится специальный зонд. Температура наконечника зонда составляет около -100-120°C. Опухоль быстро замерзает и превращается в ледяной шарик, примерзший к криозонду. Эта конструкция легко удаляется через небольшой разрез через грудь.
Данная процедура выполняется в редких случаях при маленьком размере опухоли и .
Радикальные операции
Мастэктомия по Холстеду выполняется под общим наркозом. После обеспечения хирургического доступа путем разреза кожи и подкожной жировой клетчатки удаляют железистую ткань. Затем удаляют большую и малую грудную мышцы на той же стороне. Обязательно производят удаление подлопаточной клетчатки, в которой часто обнаруживают мелкие метастатические очаги.
Удаляется подмышечная клетчатка позади грудных мышц на всех 3 уровнях.
Мастэктомия по Урбану сходна с вышеописанной методикой. Это удаление молочной железы в полном объеме. В дополнение к этому удаляются лимфатические узлы, расположенные по бокам от грудины. Грудина – это плоская кость, расположенная в центре грудной клетки спереди.
Мастэктомия по Пэйти является модифицированным вариантом классической мастэктомии. Выполняется полное удаление железистой ткани молочной железы, малой грудной мышцы. Отличительной особенностью операции является то, что сохраняются большая грудная мышца и жировая клетчатка.
Модифицированная мастэктомия по Маддену отличается от предыдущих вариантов тем, что после удаления собственно молочной железы сохраняются подлежащие грудные мышцы. Удаляется грудная фасция, подмышечная, межмышечная и подлопаточная клетчатки. Одновременно нивелируется опасность дальнейшего развития метастазов в лимфатических узлах, расположенных в клетчатке.
Ампутация молочной железы представляет собой операцию по удалению самой железы с полным сохранением нижележащих тканей.
Основные показания к удалению молочной железы
Опухоль должна хорошо визуализироваться на снимках, выполненных с помощью компьютерного томографа или рентгеновского аппарата. Особое внимание уделяется пациенткам, у которых опухоль обнаружена в нескольких местах одновременно, например, в разных долях 1 железы. В этом случае 1 из радикальных операций считается приоритетной.
Если после проведенной лампэктомии повторно возникает опухоль, то рекомендуется радикальная мастэктомия. Радикальное вмешательство рекомендуется женщинам, у которых имеются противопоказания к проведению сопутствующего лампэктомии курса химиотерапии.
У пациенток с очень маленькой грудью нецелесообразны органосохраняющие операции.
Это связано с тем, что после удаления опухолевого очага часто происходит значительная деформация молочной железы с изменением ее объема. Для многих женщин это является неприемлемым с косметической точки зрения.
В некоторых случаях мастэктомия, независимо от варианта, сочетается с лучевой терапией. Это необходимо при поражении метастазами большого количества лимфатических узлов, при большом размере опухоли (более 5 см в диаметре). При наличии множественных раковых очагов в железистой ткани в послеоперационном периоде проводится курс лучевой терапии.
Специальным исследованием в лаборатории удаленного материала по краям иссеченной ткани иногда обнаруживают раковые клетки. Это является показанием к послеоперационной лучевой терапии.
Как проходит операция
Оперативное вмешательство по удалению рака молочной железы в среднем длится 1,5-2 часа. Операция, за исключением малоинвазивных, выполняется под общим наркозом. Больную предварительно укладывают на операционный стол. Руку на стороне поражения отводят от туловища перпендикулярно и укладывают на подставку.
Первоначально разрез делается по всей окружности железы в форме полуовала. Затем врач отделяет кожу от подкожной жировой клетчатки. Часто производят рассечение и последующее удаление грудных мышц. Затем при необходимости отводят определенные мышцы в сторону. Это позволяет удалить пораженные раком лимфатические узлы, которые располагаются, например, в подмышечной впадине или под ключицей.
Каждый удаляемый лимфоузел в обязательном порядке отправляют на исследование. После извлечения запланированного объема тканей обязательно подводится дренаж, который позволит в раннем послеоперационном периоде вытекать образующейся жидкости.
Дренаж чаще всего представляет собой небольшую резиновую трубочку. На заключительном этапе операции необходимо остановить кровотечение в операционной ране, если таковое имеется. Затем хирург зашивает операционную рану.
Иногда во время операции приходится удалять значительные участки кожи вместе с железистой тканью. Это в ряде случаев затрудняет процесс сшивания краев раны на заключительном этапе операции. Хирург для обеспечения нормального заживления раны применяет специальные послабляющие разрезы. Они делаются неглубоко в коже по бокам от операционной раны.
В настоящее время разработаны техники выполнения операций с максимальным сохранением кожного покрова.
В независимости от того, какой из типов операций применялся, пациентки часто жалуются на потерю чувствительности в области раны и вокруг нее. Это обусловлено пересечением чувствительных нервов, расположенных в коже, скальпелем хирурга. Данный симптом связан как с малоинвазивной, так и радикальной мастэктомией.
Со временем чувствительность почти всегда восстанавливается. Другим неприятным последствием операции может стать чрезмерная чувствительность или покалывание в области вмешательства. Это также связано с раздражением нервных окончаний во время операции. Неприятные ощущения через некоторое время проходят.
Выбор конкретного вида операции осуществляет хирург-маммолог после тщательного обследования. Необходимо установить точное расположение опухоли, ее размеры и с помощью лабораторных методов окончательно подтвердить диагноз. Каким образом определить наличие опухоли и определить ее тип .
При радикальных методах обязательной является госпитализация в стационар онкологического профиля или в специализированное отделение. Пациентка с учетом предоперационной подготовки, непосредственно операции и послеоперационного периода находится в больнице около 2-3 недель.
Если в дополнение к основной операции по удалению РМЖ проводится пластическая реконструктивная операция, то срок пребывания в больнице увеличивается. При выполнении малоинвазивных вмешательств (например, лампэктомии) срок пребывания в стационаре может быть сокращен по усмотрению лечащего врача. В дальнейшем необходимо амбулаторное наблюдение.
Манипуляции на молочной железе, особенно ее полное удаление, является сильным стрессом для женщины. Необходимо проведение тщательного обследования, установление точного диагноза и по возможности выполнение максимально щадящего варианта. Сегодня доступны многочисленные способы протезирования молочных желез после мастэктомии.
