Нестабильность лопатки причины способы устранения. Всё про Привычный вывих и Нестабильность плеча

Стабильность его обеспечена суставной капсулой и сухожилиями, образующими вращательную манжету.

Методы исследования

Широкое внедрение в клиническую практику МРТ и УЗИ позволило уточнить и детализировать характер патологических процессов, развивающихся в плечевом суставе в результате острых и хронических травм и заболеваний.

МРТ плечевого сустава проводится с помощью поверхностной катушки в положении пациента на спине. Рука больного укладывается сбоку от тела в положении наружной ротации. Изображения получают в трех ортогональных плоскостях.

Фронтальные срезы планируются таким образом, чтобы их ход был параллелен направлению хода волокон надостной мышцы.

Аксиальные срезы должны обязательно включать область над акромиально-ключичным суставом и заканчиваться в подмышечной области.

Сагиттальные срезы планируются перпедикулярно субакромиальному пространству.

Толщина срезов обычно составляет 3-5 мм. В процессе исследования используются различные последовательности (FSE, GRE, PDW и др.) для получения Т1-, Т2-взвешенных изображений, градиент-эхо, а также последовательности с подавлением жира.

Тендиноз

Тендиноз, или тендинопатия, - дегенеративный процесс, который развивается в сухожилиях вращающей манжеты и является следствием перегрузки, хронической травматизации сухожилий.

Известковый тендинит, или перитендинит, встречается у женщин, занимающихся ручным трудом, связанным с повышенной нагрузкой на плечевые суставы. Обызвествление нередко впервые выявляется при рентгенографии или КТ.

Ультразвуковая картина известкового тендинита - гиперэхогенное образование с акустическим усилением.

Импинджмент-синдром

Импинджмент-синдром - прогрессирующие патологические изменения, возникающие в результате ущемляющего механического воздействия на вращательную манжету окружающих образований.

Импинджмент-синдром может проявляться в виде:

• отека;
• кровоизлияния;
• фиброза;
• тендинита;
• образования костных шпор;
• разрыва сухожилий.

К внутренним следует отнести прогрессирование возрастных дегенеративных изменений в сухожилии надостной мышцы, которые приводят к вторичным пролиферативным изменениям кости по нижней поверхности акромиона. Костные пролиферативные изменения, в свою очередь, усугубляют дегенерацию манжеты.

Внешняя причина, способствующая развитию импинджмент-синдрома, - механическое травмирующее воздействие окружающих структур.

При прогрессировании заболевания развиваются тендинит, утолщение и фиброз субакромиальной сумки, которые усугубляют патологический процесс вследствие уменьшения субакромиального пространства.

При далеко зашедшем процессе развиваются такие патологические изменения в костных структурах, как остеофиты в области акромиона и др.

Причина развития вторичного импинджмент-синдрома - нестабильность плечевого сустава. Эта форма заболевания наиболее характерна для спортсменов, которые совершают маховые движения рукой выше уровня головы. Компенсаторное поддержание стабильности сустава первоначально обеспечивается повышением тонуса вращающей манжеты. Однако при длительной интенсивной нагрузке манжета теряет компенсаторную способность, что приводит к подвывиху головки и развитию вторичного импиджмент-синдрома. В этом случае возможны смещения в разных направлениях, и, в зависимости от конкретных обстоятельств, повреждаются либо разные части хрящевой губы, либо сухожилия вращающей манжеты.

Клювовидная форма импинджмент-синдрома встречается редко и наблюдается при необычно длинном и медиально направленном клювовидном отростке. Причиной этого патологического состояния являются повторные профессиональные или спортивные нагрузки, требующие внутренней ротации руки и одновременного движения ею над головой. При этом виде импинджмент-синдрома происходит соударение акромиона и малого бугорка плечевой кости.

Нестабильность плечевого сустава

Травматическая нестабильность возникает в результате острой травмы - вывиха плеча (чаще всего переднего или подклювовидного, значительно реже - заднего). Во время вывиха повреждаются хрящевая губа и передние отделы капсулы сустава. Эти повреждения способствуют повторным вывихам, которые происходят даже после минимальной травмы или вообще без воздействия травмирующего фактора. Повторные вывихи часто возникают у молодых людей и относительно редко развиваются в случае, если первый вывих произошел у пациента в возрасте старше 40 лет.

Нетравматическая нестабильность плечевого сустава бывает значительно реже. Ее причины - изменения, развивающиеся в хрящевой губе и вращательной манжете при импинджмент-синдроме.

Передняя нестабильность плечевого сустава

Передняя нестабильность плечевого сустава составляет 50% всех проксимальных вывихов.

Передняя нестабильность - следствие повреждений комплекса мягких тканей и костных структур при вывихах плеча. Из костных повреждений наиболее часто встречаются:

• повреждения Hill-Sachs (74%);
• повреждения Bankart (50%);
• перелом большого бугорка плечевой кости (15%).

Диагностика костных повреждений, как правило, не вызывает трудностей при КТ и МРТ.

Импрессионный перелом располагается в задненаружном отделе.

В норме суставная губа визуализируется при МРТ в виде треугольников с гипоинтенсивным сигналом.

Основные признаки повреждений хрящевой губы плечевого сустава при МРТ:

• деформация губы;
• отсутствие части губы на обычном месте;
• смещение хрящевой губы по отношению к кольцу впадины;
• патологические линии с повышенным сигналом внутри губы.

Задняя нестабильность плечевого сустава

Задняя нестабильность плечевого сустава бывает передней и может быть последствием заднего вывиха, который составляет 2-4% всех вывихов плечевого сустава.

Развитие атравматической нестабильности плечевого сустава - результат изменений в хрящевой губе и элементах вращательной манжеты, возникающих при импинджмент-синдроме. Заболевание чаще встречается у лиц, профессиональная (в том числе спортивная) деятельность которых сопряжена с повышенной нагрузкой на плечевой сустав. Повторные однотипные движения в суставе приводят к хронической микротравматизации хрящевой губы и прилежащей вращающей манжеты головкой плечевой кости. В условиях перегрузки (особенно при неадекватных нагрузках) в стабилизирующих мышцах вращающей манжеты развивается микронестабильность, которая способна привести к формированию нестабильности сустава. Разрывы хрящевой губы, начавшиеся в ее задневерхней части, могут распространяться кзади или кпереди, вызывая повреждения типа SLAP.

Аббревиатура SLAP была предложена Snyder в качестве термина, характеризующего повреждения мягкотканного комплекса «суставная губа-сухожилия двуглавой мышцы». Такие повреждения определяются в 3,9-6% случаев. В настоящее время выделяют 10 типов SLAP-повреждений.

Острое SLAP-повреждение возможно при падении на разогнутую руку с одновременным отведением и передним сгибанием верхней конечности. Часто повторяющаяся физическая перегрузка во время плавания или игры в бейсбол, теннис, волейбол также может привести к возникновению SLAP-повреждений.

SLAP-повреждения трудно оценивать на обычных диагностических MP-изображениях.

MP- и КТ-артрография значительно улучшают визуализацию внутрисуставных структур, включая SLAP-повреждения различных типов.

Повреждения сухожилия двуглавой мышцы плеча

МРТ - отличный метод, позволяющий оценить анатомию костной борозды, сухожилия двуглавой мышцы и выявить патологические изменения.

Теносиновит - наиболее часто встречающийся патологический процесс, который выявляется при МРТ. При теносиновите в MP-изображениях определяется скопление жидкости по ходу сухожилия.

Полный разрыв сухожилия сочетаться с ретракцией сухожилия. УЗИ и МРТ - наиболее информативные методы диагностики. Большинство разрывов являются внутрисуставными и сочетаются с разрывами вращающей манжеты.

Вывих сухожилия ДЛИННОЙ головки двуглавой мышцы плеча

Диагностика вывиха сухожилия двуглавой мышцы не вызывает затруднений - повреждение хорошо визуализируется при УЗИ и МРТ. При вывихе или подвывихе сухожилие выходит из борозды и смещается медиально, к задней поверхности подключичной мышцы внутри сустава, где ошибочно может быть принято за оторвавшийся передний отдел хрящевой губы.

В редких случаях (при повреждении клювовидно-плечевой и поперечной связки) сухожилие двуглавой мышцы смещается экстраартикулярно и кпереди от подлопаточной мышцы. Иногда оно располагается между волокнами дистальной части подлопаточной мышцы, спереди или сзади от подлопаточной мышцы, и смещается медиально под плечевой сустав.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "нестабильность плечевого сустава".

Нестабильность плеча достаточно распространенное состояние, которое характеризуется ослаблением соединительной ткани (связок и суставной капсулы), окружающих плечевой сустав и, поэтому, кости образующие сустав имеют избыточную амплитуду движений.

Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.

Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).

Причины

Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно – тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).

Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча

Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:

• наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
• неадекватная реабилитация после вывиха плеча
• интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
• мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
• мышечный дисбаланс
• нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
• ригидность грудного отдела позвоночника
• гипермобильность плечевого сустава
• слабость связочного аппарата
• скованность мышц вследствие нарушенной осанки
• изменения в тренировках
• плохая осанка
• недостаточная разминка перед занятиями спортом

Симптомы

У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.

Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.

Повреждение передней части плечевой губы называется повреждением Банкарта. Губа плеча выполняет амортизирующую функцию, одновременная фиксируя кость в плечевой впадине. В случаях когда губа отрывается или прорывается, снижается стабильность входа кости. Это происходит на фоне вывиха и неминуемо ведет к нарушению стабильности плечевого сустава в целом.

Причины появления

Выделяют две основные причины повреждения Банкарта плечевого сустава:

• острые травмы;
• длительные физические нагрузки.

В группе риска находятся спортсмены, занимающиеся или легкой атлетикой. Любители гольфа подвержены вывихам в плечевых суставах. Естественно, риски снижаются, если тренировки проходят под бдительным наблюдением опытных тренеров.

Вывих и разрыв может произойти при падении на руку или сильном ударе в плечо. Сильные вращательные движения руками и резкое поднятие тяжестей - это также может стать причиной повреждения Банкарта.

Как ни странно, но малоподвижный образ жизни также может стать причиной повреждения плечевого сустава. Некоторые заболевания приводят к тому, что плечевая губа ослабевает и происходит повреждение Банкарта (это может быть артроз, тендинит или остеопороз).

Классификация патологии

Повреждение Банкарта подразделяют на три вида:

1. Классический тип. В этом случае происходит полный отрыв суставной губы от впадины лопатки. Обычно при разрыве слышен характерный щелчок и сразу же появляются болевые и дискомфортные ощущения.
2. Второй тип характеризуется отсутствием разрыва суставов. Если не лечить этот тип патологии, то заболевание будет усугубляться и приведет к более тяжким последствиям.
3. Крайний тип. В таком случае помимо разрыва еще есть и перелом кости. В этом случае требуется серьезное медицинское лечение.

Симптоматика

Повреждение Банкарта плечевого сустава - это с сильно выраженными болевыми ощущениями. Боль может быть ноющей или интенсивной. Все зависит от степени повреждения и тяжести разрыва. губы может быть частичным или полным.

К основным симптомам можно отнести:

• болевые ощущения при движении руки;
• конечность, как правило, слабо функционирует;
• при загибании руки появляются характерные пощелкивания;
• рука утрачивает практически полностью трудоспособность.

Лечебные мероприятия

Лечение повреждения Банкарта, если травмы сустава и губы незначительные, может проводиться консервативным путем. Параллельно с этим используется физиотерапия и фиксация плечевого сустава. Хотя следует помнить, что консервативное лечение обеспечивает положительный прогноз на полное выздоровление только в 50% случаев. Велика вероятность того, что в дальнейшем будет наблюдаться нестабильность работы плечевого сустава.

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство может быть открытым или при помощи артроскопической операции.

Восстановление после артроскопической операции происходит намного быстрее, лучше восстанавливается мышечная сила. Однако риск рецидивов после такой операции очень высок, если сравнивать с открытыми хирургическими операциями.

Реабилитация

Результат лечения повреждения Банкарта в большей степени зависит от реабилитационных мероприятий, даже более чем от вида лечения. Основную роль в этом играет выбор тактики восстановительных процедур. Не существует специальных упражнений для лечения, программа реабилитации зависит от множества факторов, в частности - степени патологии, запущенности и методики лечения болезни. Хотя программы, которые используются после хирургического вмешательства и консервативной терапии, очень похожи.

Первый этап реабилитации предполагает иммобилизацию при помощи ортеза. Больному придется сократить диапазон движений поврежденным плечом примерно на 1-4 недели. позволяет избежать дислокации плеча. Если болевые ощущения отсутствуют, то разрешаются пассивные движения уже с четырнадцатого дня иммобилизации. Затем пациенту назначают изометрические упражнения.

Второй этап предполагает увеличение количества пассивных движений, постепенно включаются активные упражнения. Затем в программу включаются упражнения, нацеленные на укрепление вращающейся манжеты плеча.

На третьем этапе реабилитационные мероприятия нацелены на восстановление всех движений в плечевом суставе. Используются динамические упражнения, которые позволяют повысить сопротивляемость плеча.

Пациент должен понимать, что реабилитация после повреждения суставной губы - это длительная процедура, но соблюдение всех рекомендаций физиотерапевта позволит постепенно снять все болевые ощущения и восстановить полную подвижность руки. В некоторых случаях восстановительная терапия длится около двенадцати месяцев. Поднятие тяжестей после реабилитации возможно только через три месяца.

Плечевой сустав - самый подвижный в нашем организме, имеет шаровидную форму, что позволяет выполнять большое количество разнообразных движений.
В образовании сустава принимают участие три кости: проксимальный отдел плечевой кости, лопатка (суставная впадина) и ключица, не связанная с суставом анатомически, но значительно влияющая на его функционирование. По краю суставной впадины лопатки располагается суставная губа, выполняющая роль стабилизатора.

Кости соединяются вместе сложной системой мышц, сухожилий и связок. Связки, состоящие из прочной соединительной ткани, сплетаясь вместе, образуют капсулу плечевого сустава. Она плотно фиксируется по краю суставной губы, окружая сустав, и обеспечивает его правильное положение.

Мышцы и сухожилия, находящиеся вокруг сустава, придают ему стабильность. Часть мышечных волокон вплетается в капсулу сустава и при движениях в нем оттягивает соответствующие части капсулы, предохраняя ее от ущемления. Все мышцы функционируют согласовано, формируя так называемую вращательную манжету плеча.
То, что суставная впадина лопатки плоская и неглубокая, и не соответствует шаровидной форме головки плечевой кости, а капсула сустава тонкая, часто приводит травмам капсулы.

Что такое нестабильность плечевого сустава

Нестабильностью плечевого сустава называют такое состояние, когда ткани окружающие сустав неспособны держать головку плечевой кости по центру суставной впадины. В результате этого происходят многочисленные подвывихи и вывихи сустава.
Вывихом называют такое состояние, когда суставные концы костей смещаются до полного расхождения, вызывая нарушение функции сустава.
Подвывих это неполный вывих, при котором также происходит смещение суставных концов, но сохраняется контакт между ними.
Когда вывих плеча происходит неоднократно - формируется хроническая нестабильность плечевого сустава. Нестабильность плеча может привести к повторным вывихам даже при нормальной деятельности.
Вывих плеча, как правило, встречаются чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет, а у женщин от 60 до 80 лет.

Этиопатогенез нестабильности плечевого сустава (причины и механизм развития)

Плечевой сустав остается стабильным во многом благодаря балансу статических и динамических стабилизаторов. Статические стабилизаторы включают суставную губу, связочный аппарат, и капсулу сустава. Динамические стабилизаторы состоят из мышц вращательной манжеты плеча.
Под действием ряда факторов этот баланс нарушается, что и приводит к его нестабильности.
Растянутые связки и сухожилия начинают функционировать неполноценно и, как следствие, возникают повторные подвывихи и вывихи сустава.

Причины нестабильности плечевого сустава:
Нестабильность наиболее часто возникает после травмы, которая частично или полностью смещает плечевую кость, например, в результате падения на вытянутую руку или после прямого удара по плечу. Контактные виды спорта, такие как футбол, регби и горные лыжи часто приводят к травмам.

• Нестабильность плеча может происходить постепенно, в течение длительного времени (атравматично). При неоднократном напряжении плечевого сустава, связанном с повторяющимися действиями. Часто встречается у людей занимающихся плаваньем, теннисом или волейболом, а также у людей, профессия которых требует держать руки выше головы. Это ведет к растяжению связок плечевого сустава и в дальнейшем к его нестабильности, многократным вывихам, которые уже относятся к категории привычных.
• Генетическая слабость связочного аппарата во всем теле.
• Генерализованная гипермобильность суставов

Классификация нестабильности плечевого сустава

Наиболее распространенной является классификация по направленности нестабильности:

Передняя нестабильность - является наиболее распространенным типом травматической нестабильности и составляет примерно 90-95% .
Передняя дислокация (смещение) обычно вызвана прямым ударом или падением на вытянутую руку, но может произойти и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»).
Большинство передних дислокаций - подклювовидные - головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки. Если головка плечевой кости сместится дальше вперед, то она окажется под ключицей - подключичный вывих. И очень редко встречаются внутригрудные дислокации. Повреждение Банкарта - когда при переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу. Также, может произойти разрыв самой капсулы сустава.
При передней нестабильности может повреждаться подмышечная артерия и подмышечный нерв.

Задняя - редкий вид нестабильности плечевого сустава, встречается в 1-2% случаев

Возникает при тяжёлой прямой травме, автоаварии, хирургическом вмешательстве, поражения электрическим током. При этом виде нестабильности, головка плеча смещается субакромиально - позади суставного отростка лопатки, при этом очень часто возникает импрессионный перелом её заднего отдела (переломом Hill-Sachs). При переломе Hill-Sachs край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе.
Задняя дислокация часто остаются незамеченной, особенно у пожилых людей и пациентов в бессознательном состоянии после травмы.

Нижняя дислокация - является наименее вероятной формой, происходящеё в менее 1% всех случаев вывиха плеча. При этом головка плечевой кости смещается вниз.
Для нижней нестабильности характерны тяжёлые повреждения мягких тканей, переломы в проксимальном отделе плеча и нижнем крае суставного отростка лопатки, а, следовательно, и большой процент осложнений.
Разнонаправленная нестабильность может быть определена, как нестабильность плеча более чем в одной плоскости движения. Чаще встречается у людей с врожденной слабостью связочного аппарата из-за чрезмерной эластичности коллагена капсулы.

По временному фактору выделяют: острую нестабильность (вывих), подострую и хроническую нестабильность.

Симптомы нестабильности плечевого сустава

• Боль возникает при вывихах и подвывихах плечевого сустава.
  Боль при вывихе сильная, острая, в большой степени обусловлена травмой мягких тканей окружающих сустав (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боль либо значительно меньше, либо ее вообще может не быть, что обусловлено тем, что мягкотканые структуры были повреждены в ходе предыдущих вывихов.
  Чаще встречается подвывих, который проявляется острой болью, иногда может быть ощущение щелчка или хруста в суставе. Чаще всего подвывих возникает при бросании предметов из-за головы вперед.
  После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также некоторое время в спокойном состоянии.
• Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Любая попытка движений в плече усиливает боль.
• Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе передняя часть области плечевого сустава становится более округлой за счет смещения головки плечевой кости вперед. Если вывих задний под кожей передней поверхности области плечевого сустава начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.
• При сдавлении нервов может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек обусловлено повреждением нервов смещенной головкой плечевой кости или сдавлением его отеком мягких тканей.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Медицинское обследование включает:

• Историю болезни (характер травмы)
• Физический осмотр - пальпация определение объема пассивных и активных движений, силы верхней конечности.
• Тесты на определения направления нестабильности:
  • Передней - врач отводит согнутую в локте руку больного на 90° и вращает ее наружу, одновременно надавливая сзади на плечевой сустав, тем самым имитируя вывих и вызывая защитное напряжение мышц. Положительной проба считается, если больной жалуется на неприятное ощущение, боль в плечевом суставе или проявляет беспокойство (напрягает мышцы руки, морщится в ожидании боли). Это так называемая проба на предчувствие вывиха, или болевая проба. Напротив, если поменять направление давления и, вращая руку наружу, надавливать на плечевой сустав спереди, ни боли, ни признаков беспокойства не возникает — это считается положительной пробой на вправление головки плечевой кости.
  • Задней - используют несколько клинических проб. Пробу на предчувствие вывиха проводят как при передней нестабильности, только на этот раз отведенную и согнутую в локте руку вращают внутрь, одновременно надавливая спереди на плечевой сустав. Маховая проба - больного просят повернуть руку внутрь и завести перед собой на противоположную сторону и из этого исходного положения сначала вытянуть руку прямо вперед, затем отвести ее в сторону, затем вывернуть наружу и опустить вдоль туловища. Во время этих движений врач стоит позади больного, пальпируя плечевой сустав, и в случае задней нестабильности ощущает вывих головки плечевой кости, когда рука повернута внутрь и заведена на противоположную сторону, и вправление головки по мере движения руки наружу.
  • Нижней - больного просят сесть и, взявшись за его руку, оттягивают ее вниз. Положительной проба считается, если при этом появляется углубление под акромионом (симптом субакромиальной борозды, или симптом Хитрова), сопровождающееся чувством боли или боязнью вывиха.
• Рентгенография позволяет оценить местоположение головки плечевой кости и повреждение самих костей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этим способом получаются качественные изображения мягких тканей. Что помогает обнаружить травму связок и сухожилий, окружающих плечевой сустав.
• Компьютерная томография (КТ)

Лечение нестабильности плечевого сустава

Консервативное лечение:
При наличии вывиха его необходимо вправить сразу же после постановки диагноза. Для этого необходимо максимальное расслабление мышц окружающих сустав, что достигается путем обезболивания. Оно может быть как общим (наркоз), так и местным. Местная анестезия может проводиться путем введением в полость сустава анальгетиков или проведением проводниковой анестезии плечевого сплетения по Мешкову.
Существуют несколько десятков способов вправления (репозиции) плечевого сустава. Такие как: Кохера - наиболее известный пример репозиции плеча, являющийся одним из самых травматичных, и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча;
Гиппократа - самый древний, основанный на вправлении вытяжением; Джанелидзе - наиболее физиологичный, атравматичный способ, основанный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности и другие.

Способы репозиции плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава.
После устранения вывиха необходима иммобилизация в течении 3-4 недель, которая создает условия для регенерации тканей повреждённых при вывихе. Для этого применяются гипсовые повязки, слинг-повязку или иммобилизацию в отведении с помощью специальных повязок.

После окончания иммобилизации выполняют курс реабилитационного лечения включающего:

• разработку пассивных и активных движений в суставе, направленных на восстановление круговых движений и отведения плеча.
• массаж
• миостимуляция
• методы физиотерапии - ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез с новокаином, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия
• физическая активность и занятие не физическим трудом ограничиваются на срок до 2-3 месяцев, тяжелый физический труд на 4-5 месяцев
• при болях можно использовать нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Длительность терапии составляет от 6 -8 недель до нескольких месяцев.

Хирургическое лечение необходимо при:

• неэффективности консервативных методов;
• хронической нестабильности в результате полного или частичного разрыва связок, проявляющейся частыми привычными вывихами.

Хирургия может быть открытой или закрытой (артроскопия).
Открытая операция. Производятся разрезы мягких тканей различной протяженности и манипуляции осуществляются под прямым контролем зрения.
Артроскопия является минимально инвазивной операцией. Эта операция проводится амбулаторно или стационарно с длительностью госпитализации 1-2 дня. Хирург осматривает полсть сустава эндоскопом при помощи миникамеры и проводит операцию через проколы с помощью специальных инструментов.
Имеются более ста различных хирургических методик лечения нестабильности плеча, которые можно разделить на четыре группы:

Операция Магнуссона-Стека основывается на транспозиции подлопаточной мышцы на большой бугорок плечевой. Преимущества этой операции включают легкость выполнения процедуры и в меньшей степени функциональные ограничения плеча.

Методика Путти-Платта основана на укрепленит передней капсулы и подлопаточной мышцы с последующим ограничением внешнего вращения для повышения стабильность плеча. Что достигается путем разделения сухожилия подлопаточной мышцы на 2 пучка, один из которых крепится по переднему краю суставной полости, а второй к головке плечевой кости. Преимущества процедуры - его техническая простота и применимость независимо от этиологии нестабильности.
Недостатком методов Магнуссона-Стека и Путти-Платта является потеря внешнего вращения, не возможность устранения любой патологии капсулы или суставной губы. Они не нашли широкого применения из-за большой вероятности рецидивов, которые составляет от 1 до 15%.

1. Операции, направленные на укрепления передних структур сустава:
   Операция Банкарта или артроскопическая пластика суставной губы является золотым стандартом хирургического лечения нестабильности плечевого сустава.
   Операция заключается в восстановлении и укреплении разорванной суставной губы и связки плеча. Если имеется передняя нестабильность плеча - суставную губу восстанавливают спереди, а если задняя - сзади. В ходе операции можно устранить продольные разрывы суставной губы или разрывы надостной мышцы. В настоящее время эта операция выполняется артроскопически.
   Через 2-3 прокола в сустав вводят видеокамеру и хирургические инструменты для создания новой суставной губы, формирующейся из капсулы сустава, которую подшивают к кости 3-4 специальными якорными фиксаторами в виде валика. Якорные фиксаторы - специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. Они бывают двух типов по виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор:

   На рисунке этапы операции Банкарта:
   а, б - схематично изображен отрыв суставной губы и его сшивание.
   в - разрыв верхней суставной губы. Зонд вставляется в разрыв.
   г - Верхняя губа перед сшиванием.
   д - якорные фиксаторы вокруг верхней губы.
   е -конец операции.

   • рассасывающиеся - их изготавливают из специального материала, который за несколько месяцев рассасывается и замещается костью.
   • нерассасывающиеся - они металлические, изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда.
2. Операции, направленные на создание костных и мышечно - сухожильных блоков, препятствующих смещению головки плечевой кости кпереди.
   Метод Bristow-Latarget заключается в перемещении и фиксации верхушки клювовидного отростка с прикрепляющимися к ней мышцами к переднему или передненижнему краю суставного отростка лопатки. У этого метода есть множество модификаций, но все они приводят к созданию костного препятствия, которое не позволяет головке плечевой кости смещаться дальше физиологических пределов. Образование динамической мышечно-сухожильной поддержки препятствует смещению головки плечевой кости в момент наружной ротации и отведения верхней конечности. Фиксированный клювовидный отросток лопатки препятствует скольжению нижней трети подлопаточной мышцы при отведении и наружной ротации плеча.


3. Остеотомии плечевой кости или шейки лопатки.
   Ротационная субкапитальная остеотомия Саха-Вебера. Суть операции в поперечной остеотомии (переломе) хирургической шейки плеча, ротации головки плеча на 25° вовнутрь и укорочение подлопаточной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы подтягивают кнаружи и подшивают у наружного края межбугорковой борозды. Отломки плечевой кости соединяют при помощи пластины, имеющей вверху длинный, расположенный под углом, шип. Металлоконструкцию фиксируют четырьмя шурупами. Операция Саха-Вебера решает две важные проблемы: поворотом головки плеча кнутри она не только "уводит" перелом Hill-Sach кнаружи, но и меняет ориентацию продольного размера дефекта с переднезаднего на косой. Постоянная внутренняя ротация головки плеча кнутри усиливает натяжение и силу действия наружных мышц, оказывающих стабилизирующее действие на головку плечевой кости.

   Операция дает меньшее число рецидивов привычного вывиха плеча по сравнению с другими широко известными способами.

4. Фиксирующие тенденозы головки плеча или операции направленные на создание дополнительных связок в передненижнем отделе капсулы сустава.
   Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее популярны и многочисленны. Чаще всего для стабилизации плечевого сустава используется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Однако при использовании методик, связанных с пересечением сухожилия, нарушается питание сухожилия с последующей дегенерацией и потерей прочности.
   Операция по методу Краснова лишена этого недостатка. Метод основан на переносе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в сформированный желобок большого бугорка плечевой кости, где оно фиксируется швами. Таким образом, сухожилие располагается внутрикостно и в последующем интимно спаивается с окружающей костью и является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов.
   Операция Вайнштейна заключается в укреплении переднего отдела капсулы плечевого сустава путем перемещения длинной головки двуглавой мышцы на переднюю поверхность головки плечевой кости и удлинения подлопаточной мышцы.

В плечевом суставе действует две группы стабилизаторов:
1. пассивный: головка плечевой кости и суставной отросток лопатки, клювовидный отросток, ключица, капсулярно-связочный аппарат;
2. активный: мышцы ротаторной манжеты плеча и околосуставные мышцы.

Капсулярно-связочный аппарат осуществляет механическую и нейроинформационную функции. Капсула сустава обеспечивает его механическую прочность. Связки сустава ограничивают движения в положении крайнего сгибания, разгибания и отведения. Сгибание и разгибание ограничиваются клювоплечевой связкой. Отведение и приведение ограничиваются плечелопаточными связками.

Действие активных и пассивных стабилизаторов зависит от положения руки. В положениях, соответствующих максимальной амплитуде движения, основными стабилизаторами являются связки, которые, натягиваясь, удерживают плечо от смещения. При натяжении связок наблюдается уменьшение их эластичности. По мере увеличения амплитуды движений в суставе натяжение связок увеличивается и возрастает их сопротивление, в результате чего происходит ограничение движения. При отведении важнейшим стабилизатором является нижний гленоплечевой связочный комплекс.

В нем наибольшей прочностью и толщиной обладает верхний пучок нижней гленоплечевой связки. Он препятствует смещению головки плечевой кости кпереди при отведении плеча и ее наружной ротации. При наружной ротации плеча стабилизирующую роль играют верхние, средние и нижние гленоплечевые связки, а также подлопаточная мышца.

В среднем положении плеча связки не выполняют стабилизирующей функции, так как степень их натяжения оказывается незначительной. Основными активными стабилизаторами плеча являются сухожилие длинной головки бицепса и мышцы ротаторной манжеты плеча. В результате синергичной работы мышц-стабилизаторов осуществляется плотное прижатие головки плеча к суставной впадине лопатки с центрацией головки во впадине. Координированная работа мышечной манжеты предохраняет связки от перерастяжения. Прижатию головки способствует суставная губа, расположенная по краю суставной впадины. Она создает вакуум-эффект, «присасывая»головку плеча к лопатке, чем усиливает стабилизацию сустава.

Стабилизация сустава по передней поверхности осуществляется сухожильной частью подлопаточной мышцы, а по задней поверхности сустава — подостной и малой грудной мышцами. Смещение плеча при его отведении и ротации предупреждается напряжением дельтовидной мышцы, которая, по данным T.Kido и соавт., стабилизирует сустав по его передней поверхности.

Смещение плеча в горизонтальной плоскости предупреждается короткими ротаторами плеча, подостной, малой круглой, подлопаточной и надостной мышцами. Вертикальное смещение плеча ограничивается сухожилием длинной головки двуглавой мышцы и надостной мышцей, которые были названы «активными связками».

Кроме механической, капсулярно-связочный аппарат обеспечивает нейроинформационную функцию благодаря наличию проприорецепторов. В капсуле плечевого сустава существует диспропорция между различными типами механорецепторов. Телец Руффини, которые функционируют как ограничители крайнего положения сегментов, оказывается меньше, чем телец Пачини, которые имеют низкий порог возбудимости, быстро реагируют и адаптируются к изменению положения элементов сустава.

Механорецепторы обеспечивают информацию о положении элементов сустава, которая необходима для сокращения мышц ротаторной манжеты. При движениях в суставе происходит раздражение проприорецепторов, что вызывает сокращение соответствующих мышц, которые стабилизируют сустав.

Проявление нестабильности

Независимо от этиологии, степени выраженности, плоскости смещения, компенсаторной реакции нестабильность плечевого сустава имеет ряд характерных проявлений. Больной с нестабильностью плечевого сустава жалуется на ощущение дискомфорта и смещения при определенном положении плеча, а также на щелканье и боль в суставе. При нестабильности может произойти подвывих в суставе, который носит моментальный характер. При этом головка плеча соскальзывает кпереди относительно суставного отростка лопатки, а затем самостоятельно возвращается на прежнее место.

Для подвывиха характерны отсутствие четкой симптоматики и стертость клинической картины. При нестабильности смещение плеча может наступить при неадекватно малом физическом воздействии.

При нестабильности сустава отмечается характерное поведение больного. Оно заключается в повышенной осторожности и скованности при движениях. Больной с нестабильным плечевым суставом тщательно продумывает свою пластику. Он избегает резкого отведения плеча, движений с большой амплитудой, энергичных контактных взаимодействий руками, размашистых рукопожатий, толкания двери и т. п. При взгляде на больного с нестабильностью плечевого сустава заметны общее напряжение плечевого пояса и прижатие плеча к грудной клетке.

При пассивных движениях плеча следует обращать внимание на ощущения больного. Для нестабильности плечевого сустава характерно опасение больного в отношении определенного положения руки, в котором может наступить подвывих. Беспокойство выражается в виде напряжения мышц плечевого пояса и сопротивления движениям. Положительная «проба на опасение» свидетельствует о возможности наступления вывиха или подвывиха. При активных движениях в плечевом суставе нестабильность проявляется в виде бесконтрольного смещения плеча, проявляющегося неприятными ощущениями. Больной может также жаловаться на отсутствие ощущения движения плеча и дискомфорт при определенном положении плеча.

На практике применяется ряд тестов, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава. При пассивных движениях плечо считается нестабильным, если в ходе тракции руки по оси можно легко выявить подвывих в переднем или заднем направлении.

Тест на вертикальную стабильность проводится в положении пациента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появления углубления в субакромиальной области более 1-2 см.

Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет тракции по оси. Производится смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки оценивается по трехбальной шкале. Тест на возможность подвывиха осуществляется в положении пациента лежа на спине. Рука отведится на 90° в положении максимальной наружной ротации. Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль. Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава.

Классификация нестабильности

Процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава, является многокомпонентным, что создает трудности в диагностике и лечении. Существует несколько классификаций нестабильности плечевого сустава.

Классификация нестабильности в зависимости от плоскости смещения

1. Горизонтальная;
2. Вертикальная;
3. Смешанная (горизонтальная + вертикальная).

Классификация многоплоскостной нестабильности

1. Нестабильность при гиперэластичности связок при врожденной неполноценности соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса-Данлоса);
2. Многоплоскостная бессимптомная передняя и нижняя нестабильность;
3. Многоплоскостная задняя и нижняя нестабильность;
4. Многоплоскостная передняя и задняя нестабильность.

Классификация нестабильности плечелопаточного сустава

А — статическая нестабильность
А1 — статический верхний вывих
А2 -статический передневерхний подвывих
А3 — статический задний подвывих
А4 — статический нижний подвывих
В — динамическая нестабильность
В1 — хронический подвывих
В2 — одноплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В3 — одноплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В3.1 — передняя нестабильность
с гиперэластичностью
В4 — многоплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В5 — многоплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В6 — одно- и многоплоскостная нестабильность
с самостоятельным вправлением плеча
С — самопроизвольный вывих

Клиническим показателем нестабильности является степень смещения (трансляции) головки плеча в суставе. Степень смещения зависит от действия многих факторов, в частности от физической активности и нагрузок на сустав. По мнению J.Tibone и соавт., трансляция в суставе оказывается повышенной у молодых людей, которые активно занимаются плаваньем.

По мнению C.Geber и соавт., величина трансляции в суставе сама по себе не является показателем нестабильности сустава, так как и у здоровых людей, и у пациентов с нестабильностью имеется большой разброс величин трансляции.

Степень трансляции плеча по Хокинсу

Степень 1 — легкая. Головка плеча смещается на 1 см вперед в пределах суставной впадины.
Степень 2 — средняя. Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины.
Степень 3 — тяжелая. Головка смещается за край суставной впадины больше 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.

У одного и того же человека при отсутствии боли разница в трансляции в левом и правом плечевом суставах может превышать 11 мм. По данным J.Tibone, разница в величине трансляции в левом и правом суставах превышает 3 мм у 84% здоровых людей.

Степень трансляции плеча по Линтнеру

Степень 0 — отсутствие смещения.
Степень 1 — головка не смещается за край суставной впадины.
Степень 2 — головка смещается за край суставной впадины, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место.
Степень 3 — головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы.
У здорового человека разница в степени трансляции плеча в левом и правом суставах может составлять одну степень.

Нестабильность плечевого сустава — это длительно текущий патологический процесс, который приводит к изменениям во всей опорно-двигательной системе. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности.

1. Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме.
2. Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе. Определяются легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы.
3. Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяются атрофия более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки.

Травматический вывих

Травматический вывих плеча развивается при падении на вытянутую руку. В этом положении плечевая кость оказывает избыточное давление на передневерхний отдел вращательной манжеты плечевого сустава. Это место подвергается растяжению или разрыву. На основании экспериментальных данных было установлено, что разрыв манжеты происходит при угле отведения до 66°, когда давление головки плечевой кости на акромиальный отросток достигает 21,5 кг.

Травматический вывих плеча составляет 60% всех вывихов суставов. Тип вывиха определяется в зависимости от смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки.

Классификация вывихов плеча

1. Передние вывихи (составляют 75% от всех вывихов плеча):
а) подклювовидный
б) внутриклювовидный
в) подмыщелковый

2. Нижний вывих, подсуставной вывих

3. Задние вывихи:
а) подакромиальный
б) подостный

Частой травматизации плечевого сустава способствуют такие особенности его строения, как узкая зона конгруэнтности головки плеча и суставного отростка лопатки; преобладание размеров головки над размерами суставного отростка лопатки; преобладание размеров сумки сустава над размером костных элементов сустава; неодинаковая прочность капсулы сустава в разных отделах.

Вывих в плечевом суставе сопровождается рядом патологических изменений, которые можно выявить с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ).

1. Смещение головки плеча диагностируется на стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции.
2. Повреждение ротаторной манжеты плеча. При УЗИ определяется истончение манжеты. Полный разрыв манжеты в «свежих» случаях может маскироваться жидкостью в суставе.
3. Разрыв синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы. При УЗИ обнаруживается нечеткая структура сухожилия с включением участков повышенной эхоплотности. При полном разрыве сухожилия определяется его дефект.
4. Повреждение хрящевой губы в сочетании с разрывом капсулы сустава. При УЗИ определяется уплощение в области губы с нечеткими границами.
5. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. При УЗИ обнаруживается участок пониженной эхогенности в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к плечевой кости. При наличии гематомы определяется ограниченная гипоэхогенная структура.
6. Перелом большого бугорка плечевой кости. Определяется на рентгенограмме и при УЗИ.
7. Импрессионный перелом головки плеча. При УЗИ определяется вдавленный дефект в головке плечевой кости.
8. Повреждение Банкарта — нарушение целостности передненижнего участка капсулы сустава в месте нахождения нижней гленоплечевой связки (при УЗИ не определяется).

«Золотым стандартом» в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе. Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы, толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости. При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава.

Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности.

Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности.