Шошина Вера Николаевна
Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.
Написано статей
Человеческий мозг состоит из более чем 26 млрд нервных клеток, которые оказывают влияние не только на интеллект, но и на работу всего организма. Нарушение мозгового кровообращения приводит к , а значит, к сбоям во всех системах. Даже легкая форма патологии - это серьезный риск инвалидности, а тяжелая - смерть. Давайте разберемся, почему так важно нормальное мозговое кровообращение и что сделать для его стабилизации.
В каждом возрасте проблемы с кровоснабжением мозга несут свои опасности, но все они одинаково серьезны, и если их не лечить, то последствия станут необратимыми.
У детей
У новорождённых кровоток в артериях должен быть на 50% больше, чем у взрослого человека. Этот тот минимум, при котором его развитие будет нормальным. Если суммарный мозговой кровоток у ребенка достигает отметки 9-10%, то такое состояние является критичным. Малыш будет страдать от негативной симптоматики и серьезно отставать в умственном развитии от своих ровесников.
Важно! Сложность терапии нарушений мозгового кровообращения у детей заключается в том, что побочные действия препаратов оказывают серьезное влияние на неокрепший младенческий организм. А отсутствие лечения - высокий риск летального исхода.
Плохая гемодинамика и кровоснабжение у детей приводят к:
- слабой концентрации внимания;
- сложностям с обучением;
- сниженному уровню интеллекта;
- отечности мозговых тканей;
- гидроцефалии;
- эпилептическим припадкам.
У взрослых
Помимо негативной симптоматики, у взрослых с нарушенным кровообращением также ухудшается умственная активность, и есть большой риск получить инвалидность или умереть. В особой группе люди с остеохондрозом, который нарушает работу сосудистой системы снабжения мозга из-за смещенных дисков или грыж.
Травма или операция может стать причиной или также опухоль на шее, которые и спровоцируют нехватку кислорода в органе. Нарушение кровообращения головного мозга опасно для людей разного возраста.
У пожилых
Сосудистый генез головного мозга - это частый диагноз для старших людей. Так называют комплекс проблем с сосудами, причиной которого стало нарушенное кровообращение. В группу риска входят те пожилые люди, которым ранее диагностировали проблемы с кровью, ее циркуляцией или патологии органов, отвечающих за этот процесс.
Сюда входят также сердечники или пациенты с воспалительным процессом в сосудах организма. Все это может привести к невозможности самообслуживания или летальному исходу, если не будет терапии.
Почему возникает?
Чаще всего причиной нарушенного кровотока в головном мозге являются патологии в кровеносных сосудах, которые неизменно приводят к кислородному голоданию органа. Самыми распространенными проблемами являются:
- тромбообразование;
- защемление, сужение или перегиб сосуда;
- эмболия;
- гипертония.
Последняя чаще всего приводит к скачкам давления в сосудах и провоцирует их разрыв. Не менее опасен для них склероз, бляшки которого со временем формируют тромбы, ухудшая их пропускную способность. Даже маленький очаг может сказаться на общем кровотоке и привести к инсульту - острому нарушению мозгового кровообращения. Изменения тонуса сосуда может и также проблемы с кровотоком.
Нередко причиной нарушенного снабжения и оттока крови из головного мозга является остеохондроз. Травма головы или постоянное чувство усталости также занимают ведущее место в причинах проблем с кровообращением.
Виды нарушений
Медики разделяют проблемы с кровообращением в мозге на:
- Острые, развитие которых стремительное, поэтому от быстроты оказания помощи больному зависит его жизнь. Это может быть геморрагический или . В первом случае причина патологии разрыв кровеносного сосуда в мозгу, а во втором — гипоксия из-за перекрытия сосуда. Иногда острое нарушение возникает из-за локального поражения, но жизненно важные участки головного мозга не пострадали. Длительность симптоматики патологии длится не более 24 часов.
- Хронические, развивающиеся довольно долго и на начальной стадии имеющие слабовыраженные симптомы. Через некоторое время патология начинает стремительно прогрессировать, что приводит к выраженности клинической картины. Зачастую их диагностируют преимущественно у пожилых людей, что затрудняет терапию из-за ряда сопутствующих болезней хронического типа у них.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения
Их можно разделить на хронические, острые и у детей. Развитие и клиническая картина каждого состояния будет разной.
- Хронических медленно прогрессирующих нарушений
При подобных патологиях мозгового кровообращения (ХНМК) симптомы нарастают постепенно с разделением на 3 основных этапа:
- Минимальная выраженность утомляемости, головных болей, вертиго. Сон беспокойный, повышается раздражительность и рассеянность, первые признаки ухудшения памяти.
- Когнитивные функции снижаются, и проявления становятся более выраженными. Запоминать даже простые вещи еще сложнее, все быстро забывается, а раздражительность становится сильнее. У больного дрожат конечности, его походка шаткая.
- Нарушения опорно-двигательного аппарата сильнее, речь непонятная и несвязанная, .
- Острых нарушений
Более 65% пострадавших от инсульта не чувствовали предшествующей ему симптоматики, только легкую усталость и общее недомогание. При у человека может сильно заболеть голова, онемеют конечности, произойдет потеря сознания. Непродолжительный отдых приводит все в норму, и человек чувствует себя хорошо. У него не возникает даже мысли, что это была транзисторная атака, церебральный приступ или .
Симптомы транзисторной атаки быстро проходят, но знать их нужно:
- невнятная речь;
- сильнейшая ;
- проблемы со зрением;
- нарушение координации.
Определить лакунарный инсульт на глаз сложнее, ведь его симптомы не так выражены, что делает его еще опаснее, ведь могут возникнуть на любом участке мозга. У больного:
- речь становится слегка несвязной;
- слегка дрожат руки и подбородок;
- могут возникать непроизвольные движения;
- легкое нарушение координации.
У детей
У грудничков отсутствует сосательный рефлекс, ребенок плохо спит и плачет без причины. Мускулатура будет в пониженном или повышенном тонусе, возможно косоглазие, гидроцефалия и проблемы с сердцебиением. Малыши постарше менее активны, чем их здоровые сверстники, у них более слабое развитие психики и речи, памяти.
Диагностика
Все пациенты, попавшие в группу риска по уже имеющимся болезням, приводящим к проблемам с мозговым кровообращением, обязательно проходят УЗИ сосудов шеи и головного мозга. При первых подозрениях на эту патологию также назначат это исследование.
Результаты МРТ более полные и позволяют выявить даже самые маленькие очаги зарождающихся или имеющихся проблем, которые спровоцировало кислородное голодание. Лабораторные анализы крови назначаются по показаниям и в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Лечение
Неважно, какую проблему диагностировали, вертебро-бализярного плана, диффузного или микроциркулярного, терапию назначат соответствующую патологии. Хронические нарушения венозного или сосудистого плана от тромбов, высокого артериального давления и холестерина. При остром приступе будет оказана срочная медицинская помощь. Если это:
- инсульт - стабилизация дыхательной функции, движения крови, снижение показателей артериального давления;
- - устранение отечности, мероприятия по восстановлению функций органа.
Дополнительно будут убирать проявления негативной симптоматики, так при онемении прописывают массаж, некоторые народные средства, диету и на восстановительном этапе для повышения эластичности сосудов.
Реабилитация
Она состоит из 3 этапов:
- Реконвалесценции, которая призвана восстановить как биологические, так и психические проблемы в организме.
- Реадаптации - дать человеку приспособиться к привычному образу жизни.
- Ресоциализации - адаптация к социуму.
Первый этап реабилитации проводят в поликлинике или под контролем квалифицированного персонала в домашних условиях. Для второго и третьего необходимо пребывание больного в специальных учреждениях, как санатории, профилактории и диспансеры.
Осложнения
Проблемы с кровотоком в головном мозге могут обернуться:
- тромбообразованием, которое спровоцирует ;
- разрывом сосуда, как следствие кровоизлияние;
- отеком органа.
Любой из этих вариантов развития патологии даже при своевременной помощи это высокий риск инвалидности и даже смерти. Последняя чаще всего наступает при глобальных поражениях или отсутствии помощи медиков при приступе.
Профилактические мероприятия
Всегда любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Поэтому, чтобы избежать проблем с мозговым кровообращением, нужно придерживаться следующих врачебных рекомендаций:
- Сидячая работа и физическая активность должны быть сбалансированными, без перекосов в любую сторону.
- Максимум положительных эмоций, сократить к минимуму стресс и депрессивные проявления. Состояние повышенной нервозности негативно отражается на нервной системе и работе мозга.
- Четкий график сна, чтобы организм получал полноценный отдых и был готов к нагрузкам трудового дня.
- Чаще бывать на свежем воздухе. Лучше гулять по парку, лесу. Пешие прогулки отлично укрепляют организм, особенно на свежем, чистом воздухе.
- Сделать рацион полным и сбалансированным, кушать небольшими порциями в строго отведенное время. Не перегружать организм даже полезной пищей. Взять за правило несколько разгрузочных дней в неделю. Но не жестких и голодных, а отдать предпочтение запеченным яблокам, черносливу, сыру.
- Следить за водным балансом организма и выпивать положенную ему суточную меру жидкости, которую нужно рассчитать по специальной формуле, ориентируясь на свой вес. Но не нужно пить через силу, всего в меру и без насилия над собой. При этом отказаться от чая и кофе, отдавая предпочтение чистой минеральной воде, желательно без газов. Обычный рацион должен формироваться с преобладанием в нем зелени, капусты, томатов, моркови, вареного постного мяса и рыбы. Супы готовить на воде. Сладкоежки должны отдавать предпочтение полезным лакомствам из правильного питания, и даже их нужно съедать не более 100 грамм в сутки.
- Регулярно проходить медицинские осмотры, чтобы патологию можно было выявить на ранней стадии.
Нарушение мозгового кровообращения у ребенка . Известно, что реабилитация проходит быстрее и эффективнее у тех детей, с которыми родители регулярно и настойчиво занимаются лечебными процедурами, и , соблюдают назначенный врачом режим.
- Нарушение мозгового кровообращения (НМК) — недостаточность кровоснабжения мозга вследствие поражения сосудов мозга и (или) в результате патологических изменений состава крови.
- Гипоксия плода — кислородная недостаточность тканей плода, которая вызывает сложную цепь повреждений структуры клеток, изменений обмена веществ и энергии в клетках и тканях организма.
- — состояние, вызванное резким нарастанием гипоксии во время родов. Проявляется тяжелыми нарушениями нервной системы и кровообращения ребенка.
- Внутричерепные кровоизлияния — это проявление внутричерепной родовой травмы, при которой происходит кровоизлияние в вещество мозга и его оболочки, вызывающее патологические изменения.
- (ПЭП) — собирательный термин, объединяющий группу неврологических расстройств, возникающих в результате недоразвития или повреждения мозга в перинатальном периоде (последние 12 недель беременности и первая неделя жизни). В большинстве случаев причиной ПЭП являются несколько факторов.
Наиболее частая причина НМК у новорожденных и грудных детей — кислородная недостаточность мозга (гипоксия), которая возникает из-за асфиксии в родах, родовой травмы, пороков развития сосудов головного мозга, внутриутробной инфекции. К асфиксии в родах могут привести преждевременная отслойка плаценты, разрыв сосудов пуповины, обвитое ребенка пуповиной, массивная кровопотеря, предлежание плаценты, а также нарушения продвижения ребенка по родовым путям и некоторые акушерские манипуляции, например, наложение щипцов.
Особенно часто подвержен асфиксии в родах плод, испытавший врутриутробную гипоксию при осложненном течении беременности: токсикозе, недонашивании или перенашивании, заболеваниях матери во время беременности — инфекционных, а также некоторых других (например, сердечно-сосудистых).
Гипоксия вызывает сложную цепь повреждений в тканях организма. Особенно страдают от гипоксии клетки центральной нервной системы.
Наиболее частая форма НМК у новорожденных детей — внутричерепные кровоизлияния (60% острых нарушений мозгового кровообращения у новорожденных). Чем дольше и глубже кислородное голодание мозга, тем больше кровоизлияние и серьезнее последствия.
Прогноз при НМК зависит не только от степени тяжести неврологических нарушений, но и от того, насколько своевременным и правильным окажется лечение. Поэтому, заметив хотя бы один из тревожных симптомов, родители должны проконсультировать ребенка у невропатолога. К счастью, детский мозг обладает большими возможностями для восстановления повреждений. Однако трудно прогнозировать, в какие сроки и насколько полно произойдет компенсация неврологических нарушений. Известно, что даже легкая степень НМК — фактор риска. Есть опасность возникновения в дальнейшем таких нарушений, как невротические тики, (энурез), недержание кала (энкопрез), ночные страхи, нарушение счета, письма, снижения памяти, фебрильные судорожные припадки.
Лечение в остром периоде чаще всего осуществляется в специализированном отделении для новорожденных. Во время восстановительного периода медикаментозное лечение сочетается с различными видами лечебной гимнастики и массажа, а также физиотерапией. Из фармакологических средств применяются препараты, нормализующие обменные процессы в центральной нервной системе и стимулирующие ее восстановление, улучшающие микроциркуляцию в тканях головного мозга, рассасывающие средства, легкие успокаивающие, иногда лекарства, снижающие тонус мышц, мочегонные или противосудорожные.
Особое место в лечении занимает лечебная гимнастика и массаж — они активно стимулируют не только двигательное, но и психическое, эмоциональное и пред-речевое развитие ребенка. Для ребенка с неврологической патологией кинезотерапия (лечение движением) — жизненная необходимость.
Как и любая терапия, массаж и гимнастика требуют составления для каждого ребенка индивидуального комплекса упражнений, который со временем модифицируется и усложняется с учетом особенностей развития малыша и течения заболевания. Нет универсального метода лечения: одним детям достаточно массажа и гимнастики, другим — плюс к этому необходимы медикаменты. Но одними лекарствами НМК не вылечишь.
Среди физиотерапевтических процедур наибольшее значение имеют водные и тепловые процедуры. В теплой воде (35-37°С) нормализуется мышечный тонус, увеличивается объем активных движений, уравновешиваются процессы возбуждения и торможения в нервной системе. Особенно полезны плавание и гимнастика в воде, а также ванны из лекарственных трав, хвойного экстракта, морской соли и др. Но главный секрет успеха заключается в том, чтобы с любовью и терпением лечить ребенка столько, сколько потребуется.
ВНИМАНИЕ! Статья не может служить пособием по самодиагностике и самолечению! Если вы заметили у своего ребенка описанные симптомы — обратитесь к специалисту!
Нарушения мозгового кровообращения и непосредственно связанные с сосудистыми изменениями острые нарушения ликворообращения являются в большинстве случаев однотипной реакцией организма новорожденного на различные причинные механизмы, обусловливающие изменения сосудов мозга. Причины нарушения мозгового крово- и ликворообращения могут действовать на плод внутриутробно на протяжении всего пренатального периода или на новорожденного в раннем неонатальном периоде.
Наиболее частой причиной нарушений мозгового кровообращения является хроническая внутриутробная гипоксия, в основе которой лежат различные факторы, приводящие к патологическому изменению метаболической и дыхательной функции плаценты. Изменения в плаценте нередко возникают под влиянием острых (особенно вирусных) и хронических инфекций, интоксикаций. Наибольшее значение имеют поздние токсикозы беременности (Э. Говорка, 1970; С. М. Беккер, 1970, и др.).
Непосредственно в родах нарушение крово- и ликворообращения может быть результатом острой асфиксии (гипоксии) или родовой травмы.
Нарушение мозгового кровообращения
При родовой травме происходит механическое повреждение тканей мозга плода в родах. Повреждение тканевых структур при этом могут быть в виде разрывов, размозжений, а также местных нарушений кровообращения с отеком, венозным застоем, стазом, тромбозом и кровотечениями (И. С. Дергачев, 1964; Ю. В. Гулькевич, 1964). Причиной механического повреждения может быть анатомическое или клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, неправильное положение плода; часто повреждение черепа наблюдается при тазовых предлежаниях, стремительных родах. Механическое повреждение может быть следствием осложненных акушерских операций- наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и др.
В зависимости от степени тяжести повреждения травма черепа заканчивается функциональными изменениями или вызывает необратимые морфологические поражения (очаги ишемического некроза, обширные кровоизлияния и др.).
Морфологическая картина сосудистых изменений в центральной нервной системе при всех перечисленных причинных факторах у большинства новорожденных однотипна. В морфологической картине можно наблюдать три фазы. Первая фаза обратимого спазма сосудов, обусловленная возбуждением вазоконстрикторов, приводит к гиперпродукции спинномозговой жидкости и кратковременным начальным явлениям отека головного мозга.
Во второй фазе развивается паралич вазоконстрикторов и возбуждение вазодилататоров. Развивается дисциркуляторный паралич сосудов со стазами, явлениями отека мозга, выраженными ликворо- динамическими нарушениями и мелкоточечными диапедезными кровоизлияниями.
Третья фаза характеризуется значительным отеком мозга и грубыми вазомоторными нарушениями с кровоизлияниями в оболочки и вещество мозга (С. Л. Кейлин, 1957).
Кровоизлияния в мозг у новорожденных чаще венозного происхождения. В зависимости от локализации различают: а) эпидуральные кровоизлияния (между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой), б) субдуральные со смещением костей и растяжением sinus transversus et sinus sagittalis, нередко с повреждением венозных сосудов к надрывом или разрывом мозжечкового намета, в) субарахноидальные - наиболее частые (до 55%), г) в желудочки и вещество мозга, а также д) смешанные с различной локализацией.
Собственно травматическими поражениями при родо- ной травме черепа чаще всего являются субдуральные кровоизлияния, разрывы синусов и мозжечкового намета.
Клиника. В зависимости от клинических проявлений и морфологических изменений выделяют три степени нарушения мозгового кровообращения (В. И. Тихеев, 1953).
При нарушении мозгового кровообращения I степени клинические проявления характеризуются негрубой и непостоянной неврологической симптоматикой: умеренным снижением или повышением спонтанной двигательной активности, некоторым оживлением или угнетением безусловных рефлексов, мышечной дистонией, преходящим сиптомом Грефе, мелкоразмашистым тремором конечностей. Как правило, эти явления проходят к 3-4-му дню после рождения.
Анализ динамики состояния детей с нарушением мозгового кровообращения I степени показывает, что в основе этих состояний лежат ликвородинамические расстройства с явлениями отека мозга, которые задерживаются на
3- 4 дня. Умеренный отек мозга отмечается и у здоровых новорожденных в процессе сосудистой адаптации мозга, что выявляется по данным реоэнцефалографии в первый день после рождения. При этом явления отека уменьшаются на 2-й день жизни с полной нормализацией к 3-
4- му дню после рождения (Ю. А. Якунин, А. С. Рыкина,
У детей с нарушением мозгового кровообращения
I степени отек мозга задерживается соответственно дольше, несмотря на исчезновение клинических симптомов. Хотя эти изменения носят функциональный характер, они могут оставлять после себя повышенную «нервнорефлекторную возбудимость» (Ю. Я. Якунин, Э. О. Ямпольская,
1974) . В данном случае целесообразно говорить о гипер- тензионном синдроме даже при кратковременности явлений внутричерепной гипертензии, что определяет лечебную тактику.
При нарушении мозгового кровообращения II степени в клинической картине отмечается выраженное беспокойство, нарушение сна, усиление двигательной активности, преходящий гипертонус, оживление сухожильных рефлексов, тремор, спонтанный рефлекс Моро, симптом Грефе.
В других случаях преобладает общая вялость, адинамия, снижение безусловных рефлексов и мышечного тонуса. На фоне возбуждения или угнетения могут наблюдаться кратковременные судороги клонического характера.
У таких детей часто возникает горизонтальный и вертикальный нистагм, появляется сходящееся (реже расходящееся) косоглазие, кисти приобретают положение «тюленьих лапок». Конечности находятся в экстензорной позе, так же как и головка (с тенденцией к переразгиба- нию). При попытке согнуть головку возникает беспокойство и монотонный (гидроцефальный) крик, пульсация, а иногда выбухание родничков. Кроме симптома Грефе, появляется симптом «заходящего солнца» (рис. 65). Подобная симптоматика позволяет говорить о гипертензионно- гидроцефальном синдроме.
В центральной нервной системе при нарушении мозгового кровообращения II степени отмечаются более выраженный отек мозга, дисциркуляторный паралич сосудов и мелкоточечные кровоизлияния. Нередко может быть локальный отек в области III и IV желудочков, что в клинике сопровождается приступами вторичной асфиксии.
Нарушение мозгового кровообращения III степени характеризуется очень тяжелым состоянием больного с резко выраженным возбуждением, пронзительным «мозговым» криком, синдромом «широко открытых глаз», косоглазием, анизокорией, тоническими или тонико-клониче- скимй судорогами. У некоторых больных повышенная возбудимость сменяется адинамией, арефлексией, вертикальным нистагмом, симптомом «плавающих глаз», нарушением зрачковых реакций; судороги переходят в описто- тонус; часты’расстройства дыхания и сердечной деятельности.
При выраженной экстензорной позе конечностей руки принимают порочную пронаторную позицию, кисти в положении «тюленьих лапок» - раскрыты, иногда с горизонтальным оппонированием V пальца; ноги с тенденцией к перекрещиванию с варусной установкой подошвенно- или тыльнопереразогнутых стоп.
Тяжесть состояния обусловлена резким отеком и кровоизлияниями в оболочки и вещество мозга, выраженными ишемическими изменениями (рис. 66). При нарушениях мозгового кровообращения III степени дети нередко погибают при явлениях общей сосудистой недостаточности - шока. У оставшихся в живых на фоне общих симптомов часто появляются очаговые нарушения.
В клинике нарушений мозгового кровообращения у новорожденных в первые дни после рождения преобладают общие симптомы и отдифференцировать отек мозга от внутричерепной гематомы очень трудно.
Наличие у ребенка симптомов внутричерепной гипертензии в сочетании с общей вялостью, угнетением рефлексов новорожденных и повторными тоническими судорогами, указывающими на явления раздражения стволовых структур мозга, дает возможность заподозрить субарах- ноидальное кровоизлияние (рис. 68). Появление на этом фоне асимметрии в двигательной активности конечностей, даже без выраженного гемипареза, позволяет думать о кровоизлиянии в вещество мозга.
При субдуральной гематоме симптоматика появляется чаще после кажущегося «светлого промежутка. Характерны приступы вторичной асфиксии, тонические или тонико-клонические судороги (иногда локальные в конечностях одной стороны), анизокория, асимметрия пульса с тенденцией к брадикардии на контралатеральной стороне. Гемипарезы выявляются реже и позже, через 2-3 дня.
В родильном доме и особенно в стационаре необходимо проводить дифференциальную диагностику между нарушением мозгового кровообращения, возникшем в родах вследствие асфиксии или механической родовой травмы (или их сочетания) у внутриутробно нормально развивавшегося ребенка, и наслоения асфиксии на различную внутриутробную патологию. Дизрафические стигмы-неправильное соотношение головного и лицевого скелета, деформация в строении ушных раковин, синдактилии и др., позволяют в определенной степени говорить
о неблагоприятно протекавшем эмбриональном периоде. Большой размер головки при рождении с тенденцией к быстрому росту с первых дней после рождения, частые повторные полиморфные судороги, выраженные проявления спастичности в конечностях сразу после рождения -■ позволяют думать о внутриутробно перенесенном менин- гоэнцефалите или о нарушении формирования головного мозга и его лик’ворных систем вследствие хронической гипоксии в фетальном периоде.
Нередко внутриутробная церебральная недостаточность выявляется у детей с признаками внутриутробной гипотрофии.
У новорожденных с клиническими признаками нарушения мозгового кровообращения для дифференциального диагноза в настоящее время применяются различные дополнительные методы исследования: спинномозговая пункция, трансиллюминация (диафано- скопия), электроэнцефалография, реоэнцефалография и эхоэнцефалография, исследование состояния сетчатки и глазного дна.
Следует особо остановиться на спинномозговой пункции и изменениях ликвора. Повторные судороги являются прямым показанием для пункции в родильном доме. При производстве пункции проверяют давление жидкости, которое в норме у новорожденных варьирует от 80 до 100 мм вод. ст.
В неизмененной спинномозговой жидкости новорожденных количество клеточных элементов в 1 мм 3 колеблется от 5 до 15-20, белка - от 0,165 до 0,33%, сахара, как правило, не более 0,5 г/л с тенденцией к снижению. У недоношенных детей характер ликвора не отличается от доношенных детей (Ю. Н. Барышнев, 1971). При субарах- моидальном кровоизлиянии в спинномозговой жидкости находят свежие и выщелоченные эритроциты, может быть повышенным количество лейкоцитов с изменением их состава (появление нейтрофилов), что делает иногда затруднительным дифференциальную диагностику с начальными симптомами гнойного менингита. Характерен внешний вид ликвора: при массивном кровоизлиянии цвета мясных помоев.
Трансиллюминация проста и доступна в любом родильном доме. Методика обследования заключается в иросвечивании костей черепа специальной лампой в темной комнате. В норме свечение вокруг лампы в виде венчика, в области лобных и теменных костей не превышает 1,5-2 см, в области затылочных костей составляет 1 см. При явлениях отека венчик увеличивается, что свидетельствует о гиперпродукции ликвора в субарахноидальном пространстве.
Пороки развития мозга (порэнцефалия, атрофия различных отделов мозговых структур, прогрессирующая водянка мозга и др.) выявляются нарушениями свечения в виде проникновения луча в другое полушарие, распространения свечения диффузно по всему черепу и др.
При нарушении мозгового кровообращения можно выявить изменения функции мозга с помощью электроэнцв- фалографического исследования. В зависимости от выраженности сосудистых и ликворных изменений, глубины отека мозга и локальных повреждений на ЭЭГ обнаруживают различную степень угнетения биоэлектрической активности мозга с появлением медленных высокоамплитудных волн. Наличие судорожного синдрома подтверждается пароксизмами генерализованных как острых, так и медленных высокоамплитудных волн (Ю. А. Якунин,
1974) . Появление таких волн без судорожного синдрома должно настораживать в отношении внутриутробной патологии.
С помощью реоэнцефалографии можно диагностировать состояние кровенаполнения сосудов мозга, их тонус, а также внутричерепные кровоизлияния. Нормальная реоэнцефалограмма новорожденного к концу неонатального периода имеет крутую анакроту, умеренную округлость вершины, быстрый спуск катакроты и дикротиче- ский зубец (К- В. Чачава, 1969). Норма реографической волны - 0,149 Ом (средняя амплитуда).
Отек мозга с повышенным кровенаполнением мозговых сосудов находит отражение на реоэнцефалограмме. Наиболее четкие изменения выявляются при кровоизлияниях - субарахноидальное кровоизлияние характеризуется отчетливым удлинением анакрогы, увеличением выпуклости или пологости катакроты (иногда с межполушарной асимметрией). При паренхиматозном кровоизлиянии увеличиваются межполушарвые асимметрии - уменьшение кровенацолнения в одном полушарии. Эти изменения связывают с затруднениями артериального притока и венозного оттока (Ю. А. Якунин, И. А. Рыкина, 1973).
Эхоэнцефалография является относительно новым методом диагностики образований черепа. При анализе эхо- энцефалограмм учитывают смещение М-эхо-сигнала, отраженного от срединных структур мозга; желудочковый индекс; положение и форма М-эхо с количеством дополнительных импульсов и полушарной асимметрией импульсов; количество и качество эхо-пульсаций (отраженных сигналов) с оценкой амплитуды сигналов в процентах (И. А. Скорунекий, 1968).
У здоровых новорожденных смещение М-эхо не наблюдается; желудочковый индекс составляет 1,6-1,8; амплитуда эхо-пульсаций составляет 30%, коэффициент нарастания - 0,18+0,01 (Н. С. Каре, 1974).
Ультразвуковой эхо-локацией удается диагностировать локальный и генерализованный отек мозга, гипер- тензионно-гидроцефальный синдром, различные варианты внутричерепных кровоизлияний. По данным Н. С. Каре, у детей с кровоизлияниями наблюдается смещение срединных структур мозга (М-эхо) на 1-6 мм, наиболее часто в зоне проекции III желудочка. Субарахноидально- паренхиматозные кровоизлияния смещения практически не дают (1,5-2 мм), при субдуральной гематоме М-эхо смещается на 4-5 мм.
Лечение нарушений мозгового кровообращения начинают наряду с проведением реанимационных мероприятий в родильном зале-обеспечивают адекватное дыхание и предупреждают вторичную асфиксию.
Нормализация мозгового кровообращения возможна только при условии нормализации кровообращения вообще. При выраженных нарушениях гемодинамики лечение проводят по принципам, изложенным в общей части настоящей книги.
Для восстановления гемо- и ликвородинамики мозга в зависимости от показаний проводят дегидратационную терапию. В тяжелых случаях показана кранио-церебральная гипотермия, которая снижает потребность головного мозга в кислороде, уменьшает явления отека, улучшает кровоток и микроциркуляцию в сосудах мозга (Г. М. Савельева, 1973; К. В. Чачава, 1971, и др.). Так, К. В. Чача- ва предлагает проводить кранио-церебральную гипотермию еще до рождения ребенка.
С этой целью на предлежащую головку плода накладывают вакуумную чашечку - присоску. Охлаждение проводят парами жидкого азота, который поступает в пространство между наружными и внутренними пластинками чашечки, при этом температура коры головного мозга понижается до 20-30°С. Показания для гипотермии плода: асфиксия после безуспешного медикаментозного лечения, акушерские ситуации, исключающие возможность срочного оперативного родоразрешения (высокое стояние головки, недостаточное раскрытие шейки матки) (К. В. Чачава, 1971).
Кранио-церебральную гипотермию у новорожденного проводят на фоне применения нейроплегических и анти- гистаминиых препаратов, чаще всего применяют оксибу- тират натрия с дроперидолом.
Для охлаждения кожных покровов волосистой части головы ребенка проточной водой температуры 8-10°С может быть использован отечественный аппарат «Холод-2» (Н. С. Бакшеев, 1972). Применяют также душевую установку, из которой вода изливается на волосистую часть головы, причем длина струи не должна превышать 3- 4 см. Во время проведения кранио-церебральной гипотермии постоянно контролируют температуру в слуховом проходе (26-28°С) и в прямой кишке (от 30 до 32°С). Указанная температура соответствует умеренной (23-25°С) гипотермии мозга (Г. М. Савельева, 1973).
Дипразин в комбинации с аминазином является основным средством, входящим в состав литической смеси, применяемой с целью гипотермии и уменьшения возбудимости нервной системы, в первую очередь ретикулярной формации головного мозга (М. Д. Машков- ский, 1972). Дозы аминазина и дипразина у новорожденных колеблются от 2 до 4 мг/кг в сутки, при совместном их применении дозу уменьшают наполовину.
При появлении судорожного синдрома добавляют диазепам (с. 126) и фенобарбитал (с. 111).
Диазепам и особенно фенобарбитал как успокаивающие и противосудорожные средства применяют в комбинации с оксибутиратом натрия (ГОМК) и дроперидолом, а в более легких случаях и самостоятельно.
Одновременно с этой терапией для улучшения питания головного мозга и уменьшения потребностей тканей в кислороде показано повторное введение АТФ внутримышечно и внутривенно в 1% растворе по 10 мг на инъекцию и кокарбоксилазы по 8 мг/кг внутримышечно и внутривенно с глюкозой.
Для улучшения процессов обмена в головном мозге показано включение биостимуляторов: глютаминовая кислота, гаммалон, однако их применение возможно не ранее 5-7-х суток, в случаях, протекающих с угнетением деятельности центральной нервной системы, особенно у детей с пренатальной патологией. При наличии возбуждения эти препараты дают на фоне фенобарбитала, осторожно, так как при повышенной судорожной готовности ребенка они могут провоцировать судорожные припадки.
Для борьбы с отеком мозга применяют гипертонические растворы, которые повышают осмотическое давление плазмы и способствуют поступлению в кровь жидкости из мозга и других тканей (при этом усиливается выведение жидкости через почки). Снижение внутричерепного давления под действием гипертонических растворов сопровождается усилением мозгового кровотока, что ведет к восстановлению мозговых функций. Широко применяемые гипертонические растворы глюкозы снижают давление на 14% и на короткое время (35-40 мин), поэтому их рационально применять лишь одновременно с г.лазмой, которая усиливает противоотечное действие глюкозы (И. Кандель, М. Н. Чеботарев, 1972). У новорожденных применяют 8-10 мл/кг 15-20% раствора глюкозы одновременно с плазмой.
С целью дегидратации назначают препараты с высоким осмотическим градиентом к гемато-энцефалическому барьеру, обладающие выраженным диуретическим действием. Ведущим препаратом этой группы осмодиуретиков является маннитол (с. 106).
Глицерин (глицерол) -трехатомный спирт, вводят внутрь в 50% растворе с глюкозой или сахарным сиропом и дают по ‘/г чайной ложки 2-3 раза в день.
К концу первых суток при отсутствии маннитола назначают салуретики. У новорожденных чаще применяют фуросемид.
Самостоятельное действие диуретиков при отеке мозга менее эффективно, чем в комбинации с гипертоническими растворами, поэтому целесообразно сочетать диуретики с введением плазмы и глюкозы.
В более легких случаях для снятия отека мозга целесообразно включить 0,2 мл/кг 25% раствора сульфата магния. С целью уменьшения отека мозга и восстановле-
r |
пия кровообращения, а также предотвращения вторичного перифокального воспаления, которое может возникнуть у детей в ответ на нарушение мозгового кровообращения, целесообразно в тяжелых случаях в первые 3-
4 сут назначать гормональную терапию - гидрокортизон (с. 134) (по 5 мг/кг в сутки) или преднизолон (с. 134) (по 2 мг/кг в сутки). Для улучшения состояния сосудистой стенки и предупреждения возможности повторных кровоизлияний назначают препараты кальция (5-10% раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день) и викасол (1 % раствор по 0,3-0,5 мл подкожно или 0,002 г 2 раза в день). Лечение нарушения мозгового кровообращения зависит от степени его тяжести. При нарушении мозгового кровообращения I степени лечение сводится к назначению ребенку щадящего режима, который включает кормление в детской сцеженным грудным молоком и назначение средств, уменьшающих кровоточивость - препараты кальция и викасол. Если отмечаются симптомы возбуждения, назначают фенобарбитал, при угнетении - глютаминовую кислоту. При нарушении мозгового кровообращения I-II степени, кроме указанных выше препаратов, включают де- гидратационные средства - глицерин, сульфат магния. Ребенок с нарушением мозгового кровообращения II и III степени нуждается в полном покое, его не следует вынимать из кроватки для подмывания и взвешивания, кормить следует сцеженным грудным молоком из бутылочки, а в тяжелых случаях при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов--через зонд. При явлениях пареза кишечника назначают газоотводную трубку, клизмы, прозерин. При нарушении мозгового кровообращения II степени применяют АТФ, кокарбоксилазу, вводят аминазин с дипразином, при судорогах целесообразно введение ок- сибутирата натрия с дроперидолом, диазепам, а в дальнейшем регулярный прием фенобарбитала. Внутривенное введение плазмы с глюкозой чередуют с введением сульфата магния и фуросемида. Детей начинают прикладывать к груди не ранее 5-6-го дня. При нарушениях мозгового кровообращения III степени лечение нередко приходится начинать с борьбы с шоком и тяжелой дыхательной недостаточностью. После |
ликвидации этих явлений назначают внутривенные введения плазмы с глюкозой, маннитол, фуросемид, а в дальнейшем глицерин. Повторно внутримышечно, а при судорогах внутривенно, вводят оксибутират натрия (ГОМК), дроперидол, седуксен. С этой же целью применяют литические смеси - аминазин с пипольфеном.
При нарушениях мозгового кровообращения III степени, так же как и при II степени, применяют АТФ, ко- карбоксилазу, гормональную терапию. Детям с внутричерепными кровоизлияниями следует уделять особое внимание. При субарахноидальных кровоизлияниях с диагностической и лечебной целью показана спинномозговая пункция, иногда повторно. Пункцию проводят осторожно, выводят не более 1-2 мл спинномозговой жидкости. При субдуральной и эпидуральной гематомах, так же как и при субарахноидальных и паренхиматозных кровоизлияниях с затеканием крови в желудочки и при надрыве мозжечкового намета, вопрос об объеме и характере лечебных мероприятий решается совместно с нейрохирургом. Больным с субдуральной и эпидуральной гематомой, как правило, требуется экстренное оперативное вмешательство- удаление гематомы. Операции проводит нейрохирург в условиях специализированного стационара (нейрохирургического или неврологического), а в случае необходимости и по экстренным показаниям в родильном доме. Своевременное удаление гематомы (А. И. Осна, 1969) дает хороший результат у большинства новорожденных. Без операции от 50 до 70% детей погибают вследствие дислокации мозга и сдавления жизненно важных центров ствола. Детей, перенесших нарушения мозгового кровообращения I степени, выписывают домой под наблюдение педиатра и детского невропатолога. Состояние «повышенной нервнорефлекторной возбудимости», которое нередко имеет место у этих детей, в определенной степени определяет режим и сроки проведения профилактических прививок. Особенно это относится к больным, перенесшим нарушения I-II степени с проявлениями гипертензион- ного синдрома. Нарушения мозгового кровообращения И и III степени требуют перевода ребенка в стационар (специализи |
рованный неврологический или при отсутствии такового is специальную палату соматического отделения для новорожденных).
Лечение в стационаре проводят под наблюдением микропедиатра и детского невропатолога. Кроме терапии, перечисленной ранее, включают витамины труппы В (В 6 , В12, В,). Важны специальные укладки для конечностей и занятия лечебной физкультурой, проводимые специально подготовленным методистом. Приведенные данные показывают, что нарушение моз: гового кровообращения вне зависимости от причин, вызывающих их, требуют быстрой и правильной диагностики, своевременной патогенетически обоснованной терапии. При правильной оценке изменений в нервной системе и активном включении терапевтических мероприятий удается уменьшить количество необратимых изменений в головном мозге, ведущих к инвалидности детей. Ка- тамнестические наблюдения за детьми с церебральными параличами показывают, что ранняя активная терапия, начатая с первых дней после рождения ребенка (в родильном доме), дает возможность компенсировать мозговые нарушения и у большинства детей не остается органических дефектов. |
Ведущие специалисты в области нейрохирургии:
Балязин Виктор Александрович
Балязин Виктор Александрович , Профессор, Доктор Медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Отличник Здравоохранения РФ, Врач-нейрохирург, Заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии
Молдованов Владимир Архипович
Молдованов Владимир Архипович , Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, 35 клинического стажа
Савченко Александр Федорович
Савченко Александр Федорович , Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, Заведующий нейрохирургическим отделением БСМП№2
ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
У ДЕТЕЙ
Л. О. Бадалян (Москва)
Нами проведен статистический анализ результатов патологоанатомического исследования 8500 детей, умерших в Москве за 10 лет. Нарушения мозгового кровообращения были обнаружены в 1047 случаях. Преобладали паренхиматозные кровоизлияния, наблюдавшиеся в 844 случаях, реже были отмечены оболочечные кровоизлияния (эпидуральные - 15 случаев, субдуральные-67 случаев, субарахноидальные - 49 случаев). Тромбоз сосудов мозга обнаружен в 76 случаях. Распределялись нарушения мозгового кровообращения по возрасту неравномерно. В возрасте от 5 до 15 лет погибло 127 больных. Согласно нашим данным наиболее ранимыми в этом отношении являются дети раннего возраста. Однако совершенно очевидно, что этиологические факторы, влияющие на развитие нарушений мозгового кровообращения в различных возрастных периодах детства далеко не равнозначны.
В детском возрасте основное значение принадлежит перинатальной патологии, инфекционным заболеваниям, болезням крови.
В 468 случаях с верифицированным нарушением мозгового кровообращения была диагностирована родовая травма, асфиксия. Родовая травма нередко фигурировала в качестве
основного диагноза в тех случаях, где имелись очевидные признаки дизэмбриогенеза, пороков развития сосудистой и нервной систем. В связи с этим мы допускаем в данной группе определенный процент диагностических ошибок. Тем не менее не вызывает сомнений большая роль родовой травмы в возникновении нарушений мозгового кровообращения у детей раннего возраста. В 390 случаях этой группы наблюдались множественные мелкоочаговые паренхиматозно-оболочечные- кровоизлияния. Очаговые геморрагии в веществе мозга были редкими. В 78 случаях наблюдались обширные оболочечные кровоизлияния: эпидуральные и субдуральные, преимущественно обусловленные разрывами твердой мозговой оболочки и прежде всего мозжечкового намета (50 случаев), а также субарахноидальные геморрагии (18 случаев).
Вторую подгруппу составляли расстройства мозгового кровообращения при инфекционных заболеваниях (334 случая), при респираторных вирусных заболеваниях, особенно гриппе, пневмониях, при дизентерии и других инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, болезни Боткина, коклюше, кори. Важную роль играют бронхопневмонии у детей раннего возраста. 106 из 334 детей рассматриваемой группы погибли в возрасте до месяца, 85 - в возрасте от 1 месяца до года. Таким образом, больше половины детей погибло в возрасте до года, что, по-видимому, можно связать не только со 1 своеобразием течения инфекционного процесса у детей раннего 1 возраста, но и с особенностями строения и реактивности сосудистом системы. В 255 случаях на секции были обнаружены паренхиматозные кровоизлияния, как правило, множественные’ мелкоточечные, наряду с которыми в 43 случаях наблюдались очаговые геморрагии в веществе полушарий большого мозга. В 11 случаях обнаружены эпидуральные и субдуральные кровоизлияния, в 20 - субарахноидальные. В 46 случаях наблюдались тромбозы мозговых сосудов, обычно развивающиеся на фоне септических осложнений инфекционных заболеваний.
Тромбозы сосудов мозга в детском возрасте могут быть обусловлены септическим процессом, возникать на фоне инфекционных заболеваний. При тяжелых состояниях у детей развивается марантический тромбоз синусов твердой мозговой оболочки несептической природы, вызванный повреждением эндотелия, повышением вязкости крови и замедлением кровотока при сердечной слабости. Тромбозы артериального русла были обнаружены в 22 случаях, венозного русла - в 54 случаях, в том числе 21 тромбоз синусов, 33 тромбоза вен оболочек мозга. Основными заболеваниями, при которых наблюдались тромбозы, явились инфекционные заболевания (46 случаев), пороки сердца (12 случаев). Интерес представляет случай тромбоза артериального русла с массивным очагом
размягчения вещества мозга при синдроме Мошковица - тромбоцитопеническом тромбоваскулите.
Третью по объему группу составляют случаи нарушения мозгового кровообращения при болезнях крови (107 случаев).
У детей болезни крови являются важнейшим этиологическим фактором в патогенезе мозгового кровообращения. Значение этого фактора увеличивается с возрастом ребенка, поскольку при родовой травме и инфекционных заболеваниях расстройства мозгового кровообращения наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста, в то время как при болезнях крови возрастное распределение нарушений мозгового кровообращения довольно равномерно. У детей старше 5 лет болезни крови приобретают решающее значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения. В 86 из 107 случаев был диагностирован острый лейкоз, в 15 геморрагический диатез, в 6 - апластическая анемия. Во всех случаях острого лейкоза нарушения мозгового кровообращения проявлялись в виде множественных мелких паренхиматозно-оболочечных кровоизлияний. Помимо них в 8 случаях наблюдалась субдуральная гематома, в 30 - массивные очаги геморрагий в веществе мозга.
Для острого лейкоза характерна многоочаговость геморрагического поражения мозга. Множественные мелкоочаговые внутримозговые кровоизлияния располагаются, как правило, в субкортикальном слое белого вещества больших полушарий головного мозга. Общие очаговые внутримозговые кровоизлияния чаще локализируются в больших полушариях, реже в мозжечке и стволе мозга. Кровоизлияния в оболочках головного мозга при остром лейкозе обычно двусторонние, мелкоточечные или пятнистые. Развитие токсико-гипоксического отека мозга у большинства больных острым лейкозом в значительной мере «стушевывает» клиническую картину внутричерепных кровоизлияний. Очаговые симптомы, как правило, отсутствуют. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы. Манифестация в виде внезапно развивающегося коматозного состояния и генерализированных судорог преимущественно наблюдается у больных с очаговыми внутримозговыми кровоизлияниями, как это показано Н. К. Боголеповым (1950).
Причиной возникновения субарахноидальных кровоизлияний являлись аномалии развития сосудов головного мозга, в 38 случаях - артериальные, артериовенозные аневризмы, ангиомы. У больных этой группы наблюдалось острое бурное развитие клинической картины, внезапное появление резкой головной боли, рвоты, потеря сознания, выраженный менингеальный синдром, напоминающее клинику субарахноидального кровоизлияния у взрослых. У 8 детей старшего возраста развитие субарахноидального кровоизлияния зависело от ар- термальной гипертензии, причиной которой были врожденные аномалии сосудистой системы, коарктация аорты, поликистоз почек и др. Оболочечные кровоизлияния чаще возникали на фоне септикотоксических заболеваний вследствие структурных изменений мозговых сосудов (васкулиты), повышения сосудистой проницаемости, обменно-эндокринных нарушений. Клиника субарахноидального кровоизлияния у детей до 1 года не была столь четко очерченной, как у старших детей при разрыве аневризмы, и развивалась на фоне уже тяжелого септического состояния больных.
Анатомо-физиологические особенности нервной и сосудистой систем ребенка, возрастная эволюция детского организма определяют своеобразие клинических проявлений сосудистых поражений головного мозга. Острые нарушения мозгового кровообращения редко сопровождаются четко очерченной очаговой симптоматикой. Преобладают общемозговые симптомы, обусловленные развитием диффузных гемодинамических расстройств и отека мозга. Дифференциальный диагноз должен основываться на всестороннем обследовании больных, учете данных неврологического и соматического статуса, результатов дополнительных методов исследования - реоэнцефалографии, ангиографии, электроэнцефалографии и др. методов.
Запись на прием к нейрохирургу
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел .
Как записаться на консультацию врача?
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .
1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:
Заказать звонок
Позвонить врачу
1.2) Или воспользуйтесь контактной формой.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Недостаточность кровообращения – это состояние организма, при котором система кровообращения не может обеспечить полноценное кровоснабжение органов и тканей из-за нарушения сокращения сердечной мышцы и/или в результате изменения тонуса сосудов.
Недостаточность кровообращения, или сердечная недостаточность, возникает при уменьшении сердечного выброса (выброса крови из сердца во время систолы желудочков) при нарушении сократительной функции миокарда, или при изменении тонуса сосудов и перераспределения циркулирующей крови – сосудистой недостаточности.
Недостаточность кровообращения может развиться остро, буквально в течение нескольких часов и дней, а может быть хронической.
Причинами возникновения острой недостаточности кровообращения могут быть:
– острые аритмии – резкая брадикардия, тахикардия, внезапная полная АВ-блокада, развитие синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, возникновение пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии;
– токсическое повреждение сердечной мышцы во время гриппа, тяжелой пневмонии, при кишечной инфекции и др., а также при миокардите, эндокардите;
– гемодинамические перегрузки сердечной мышцы, возникающие при пороках сердца, приступе бронхиальной астмы, гипертоническом кризе, перикардите;
– возникновение механического препятствия для работы сердца или тампонада перикарда (быстрое накопление жидкости в перикардиальной полости при выпотном перикардите или скоплении крови при травме сердца).
Среди причин, ведущих к развитию острой сердечной недостаточности у детей раннего возраста, основными являются врожденные пороки сердца, у детей дошкольного и школьного возраста – миокардиты, эндокардиты. Нарушения сердечного ритма и кардиомиопатии могут быть причиной развития сердечной недостаточности в любом возрасте.
Хроническая сердечная недостаточность (хроническая недостаточность кровообращения) – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между потребностью организма в кровоснабжении органов и тканей и возможностями сердца.
Сердечная недостаточность развивается при недостаточном снабжении миокарда кислородом, при котором уменьшается образование энергии и снижаются сократительная и насосная функции сердца. Нарушения как бы передаются по цепочке, одно тянет за собой другое. Энергетическая недостаточность сердечной мышцы проявляется уменьшением объема кровообращения, увеличением остаточного диастолического объема крови, вызывающего повышение диастолического давления в полостях сердца. Повышение давления в левом сердце ведет к нарушению кровообращения в сосудах малого круга кровообращения и способствует дальнейшему развитию гипоксии (снижению количества кислорода в тканях). Повышение диастолического давления в правом желудочке вызывает повышение центрального венозного давления и способствует возникновению застойных явлений в сосудах большого круга кровообращения.
Гипоксия (кислородное голодание), возникающая при сердечной недостаточности, способствует развитию патологических нарушений в миокарде, мозге, паренхиматозных органах (в печени, почках и др.).
По современным данным, большое значение в развитии сердечной недостаточности имеет гиперактивация нейрогормональных систем, прежде всего, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатико-адреналовой системы (САС). Давайте попробуем разобраться в этом процессе.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (почки – надпочечники) – это гормональная система человека, которая регулирует кровяное давление и участвует в регуляции системного и почечного кровообращения, объема циркулирующей крови, водно-солевого обмена. Симпатико-адреналовая система поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Симпатический отдел нервной системы тесно связан с надпочечниками, выделяющими биологически активные вещества, которые называются адреналин и норадреналин (катехоламины).
Повышение активности симпатико-адреналовой системы сопровождается выбросом катехоламинов в кровь. При развитии острой сердечной недостаточности или при начальных проявлениях хронической сердечной недостаточности активация симпатико-адреналовой системы ведет к увеличению сократительной функции миокарда. При хронической сердечной недостаточности длительная активация симпатико-адреналовой системы ведет к развитию «токсического» действия катехоламинов, которое проявляется резким увеличением потребления кислорода кардиоцитами (клетками миокарда), потерей их чувствительности к инотропным (усиливающим силу сокращения сердца) стимуляторам и другими нарушениями, которые делают сердце неспособным отвечать на стимуляцию. В результате сердце больного не только плохо сокращается, но не всегда удается получить положительный эффект от применения лекарственных препаратов.
Таким образом, кратковременная (острая) гиперактивация симпатико-адреналовой системы при сердечной недостаточности служит защитным (компенсаторным) механизмом, улучшающим сократительную функцию сердца, а длительная гиперактивация ее функции приводит к негативным последствиям.
Возможно, это описание показалось вам немного сложным, но, поверьте, сейчас вы уже достаточно теоретически подкованы, чтобы воспринимать даже такую непростую информацию.
В соответствии с этой теорией основными препаратами при лечении сердечной недостаточности в настоящее время стали ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) и бета-адреноблокаторы, которые действуют как нейрогормональные модуляторы, восстанавливающие нормальный баланс гормонов.
Острая сердечная недостаточность развивается буквально в течение часов, дней. Она может быть правожелудочковой, левожелудочковой или общей энергодинамической недостаточностью.
Острая правожелудочковая недостаточность развивается в результате снижения сократительной функции правого желудочка и сопровождается развитием застойных явлений главным образом в сосудах большого круга кровообращения. При ее развитии наблюдается бледно-синюшный цвет кожи, цианоз носогубного треугольника, одутловатость лица, набухание шейных вен, пастозность или отечность ног, одышка, тахикардия.
При обследовании врач обнаруживает приглушение сердечных тонов, расширение границ сердца, увеличение печени и ее болезненность при пальпации.
У детей раннего возраста одним из первых симптомов сердечной недостаточности будет нарушение процесса сосания – ребенок плохо берет грудь, вяло сосет, беспокоится или, наоборот, быстро засыпает.
Острая левожелудочковая недостаточность возникает в результате нарушения сократительной функции левого желудочка при относительно хорошей сократительной функции правого желудочка. Из-за этого нарушается кровообращение в сосудах малого круга, развивается легочная гипертензия (повышение кровяного давления в легочных сосудах). Все эти изменения приводят к развитию сердечной астмы (отека легких).
Первые симптомы развивающегося отека легких очень похожи на начало острого респираторного заболевания – появляется кашель, одышка, врач при выслушивании обнаруживает большое количество влажных хрипов. Затем возникает приступ удушья – ребенок становится беспокойным, мечется в постели, состояние его прогрессивно ухудшается, нарастает одышка, кожа бледно-цианотичная, покрыта холодным потом, дыхание шумное, клокочущее, кашель с выделением пенистой мокроты, тахикардия, артериальное давление понижено. Такой больной нуждается в срочной госпитализации в отделение реанимации для оказания неотложной помощи. Если помощь не будет оказана вовремя, то наступает потеря сознания, судороги и возможен неблагоприятный исход.
Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) по степени проявлений делится на четыре стадии – НК-1, НК-2А, НК-2Б, НК-3. Заболевание чаще развивается постепенно, но может начаться и как острое, а затем принять хроническое течение.
ХНК может проявляться достаточно разнообразно. Сначала симптомы появляются только после физической нагрузки – возникают слабость, одышка, тахикардия, которые после прекращения нагрузки долго не проходят (НК-1). Для детей раннего возраста сосание груди, длительный крик, беспокойство уже являются физической нагрузкой.
При дальнейшем развитии недостаточности все симптомы нарастают – одышка и тахикардия появляются в состоянии покоя и быстро прогрессируют, ребенок становится вялым, нарушается сон и аппетит, кожа бледнеет, губы синеют, лицо становится одутловатым, могут возникнуть отеки. Отеки у детей раннего возраста наблюдаются редко и всегда свидетельствуют о тяжелой степени нарушения кровообращения.
Лечение недостаточности кровообращения осуществляет только врач-кардиолог! Лечение должно быть комплексным, направленным на уменьшение нагрузки на сердце, повышение сократительной функции миокарда, устранение гипоксии, ликвидацию расстройств нарушения кровообращения, по возможности устранения причины, способствующей развитию сердечной недостаточности.
Терапию необходимо начать как можно раньше, при появлении самых первых симптомов недостаточности – это является залогом успешного лечения.
Тактика лечения больных зависит от характера основного заболевания, которое явилось причиной развития сердечной недостаточности, особенностей нарушения кровообращения и их степени. Лечение включает организацию правильного двигательного режима, диету, применение лекарственных средств.
В настоящее время имеется большой арсенал современных лекарственных препаратов для лечения сердечной недостаточности, но только опытный врач-кардиолог может решить, какие лекарственные препараты необходимо использовать при лечении того или иного ребенка. Никогда не занимайтесь самолечением! Это крайне опасно и может привести к негативным последствиям! Даже если вы обладаете некоторым запасом медицинских знаний, жизненного опыта и самоуверенности, не берите на себя ответственности за здоровье и жизнь своего ребенка!
Режим при недостаточности кровообращения назначается строго индивидуально с учетом характера основного заболевания и степени выраженности гемодинамических нарушений. Строгий постельный режим показан при тяжелых острых миокардитах, острых выпотных перикардитах. Его назначают обычно на короткое время до стихания остроты процесса. Конечно, очень трудно заставить детей соблюдать постельный режим, поэтому родители должны постараться объяснить ребенку, насколько это важно и необходимо. Для детей с пороками сердца, кардиомиопатиями не требуется строгого ограничения двигательной активности, такие пациенты часто сами себя ограничивают в физических нагрузках. При застойной недостаточности кровообращения 2-3-й степени следует организовать постельный режим с приподнятым изголовьем.
Всем детям, кроме тех, кто находится на строгом постельном режиме, рекомендуется лечебная физкультура. По показаниям назначаются комплексы упражнений в положении лежа, сидя или стоя.
Большое значение в лечении имеет соблюдение правильной диеты . Удивительно, насколько велико число заболеваний, которые можно лечить с помощью организации соответствующего питания. Ведь недаром говорится, что «человек есть то, что он ест». Пища должна быть полноценной, разнообразной, содержать соответственное возрастным потребностям ребенка количество белков, жиров, углеводов, достаточное количество витаминов и микроэлементов. В диету следует включать продукты, богатые калием (абрикосы, курага, изюм, чернослив, картофель, морковь, творог), и исключить крепкий чай, кофе, копчености, продукты с избыточным содержанием соли. При недостаточности кровообращения 2-3-й степени количество поваренной соли ограничивают до 2–5 г/сут. Поначалу ребенку недосоленная пища может казаться невкусной, но постепенно он привыкнет. Но не перестарайтесь, ведь полностью исключить из рациона соль нельзя, так как резкое уменьшение вводимого с пищей натрия ведет к уменьшению его концентрации в крови, а это способствует накоплению жидкости в тканях!
Ограничение приема жидкости необходимо при наличии у больного отеков. Чтобы определить количество жидкости, которое можно дать ребенку, есть простой способ: ребенку дают столько жидкости, сколько он выделил мочи.
При выраженной сердечной недостаточности число приемов пищи увеличивают до 4–5 раз в день, а детей грудного возраста, если им трудно сосать грудь, переводят на 6-7-разовое питание сцеженным грудным молоком.
Лекарственные препараты, применяемые при лечении сердечной недостаточности, делятся на две группы:
1. лекарственные средства, повышающие сократительную функцию миокарда (сердечные гликозиды);
2. лекарственные средства, способствующие гемодинамической разгрузке сердца (периферические вазодилататоры – вещества, создающие более экономные условия для работы сердца – ИАПФ и др., и диуретики).
Еще раз напоминаю, что лечение каждого больного с сердечной недостаточностью должно быть строго индивидуально, с учетом остроты развития патологического процесса, степени нарушения кровообращения, сопутствующей патологии!
Сердечные гликозиды улучшают обменные процессы в сердечной мышце, под их влиянием повышается сократимость миокарда, они усиливают систолу и увеличивают продолжительность диастолы, снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают застойные явления в малом и большом круге кровообращения. Из сердечных гликозидов чаще всего используется дигоксин, который в острой ситуации может быть назначен внутривенно, а затем рекомендован к приему внутрь, или сразу назначается внутрь вначале в терапевтической, а затем в поддерживающей дозе. При лечении острой сердечной недостаточности гликозиды назначаются коротким курсом, а при лечении хронической недостаточности их применяют длительно, 2–6 месяцев и более. При лечении сердечными гликозидами необходимо тщательно следить за состоянием больного, чтобы не пропустить начальных признаков лекарственной интоксикации. Она может развиться даже при идеально подобранной дозе, если имеет место повышенная индивидуальная чувствительность больного к данному препарату, или гипокалиемия (снижение количества калия в крови), или одновременное использование препаратов кальция.
Начальными симптомами интоксикации являются брадикардия, аритмия, ухудшение самочувствия, сонливость, вялость, тошнота, иногда рвота. При появлении признаков интоксикации необходимо уменьшить дозу препарата или его отменить, дать ребенку продукты, содержащие калий – изюм, курагу и др. Необходимо срочно проконсультироваться с лечащим врачом для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения больного.
Периферические вазодилататоры – ингибиторы АПФ – каптоприл, эналаприл, престариум и др. вызывают расширение артериол и вен, в результате которого снижается периферическое сосудистое сопротивление и улучшаются условия для работы сердца. ИАПФ используются для лечения как острой, так и хронической сердечной недостаточности. Нередко их назначают в комбинации с сердечными гликозидами. Бета-адреноблокаторы (беталок, конкор и др.) рекомендуется применять больным только с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Необходимо помнить, что, начиная лечение бета-адреноблокаторами, мы ослабляем защитные (компенсаторные) свойства симпатико-адреналовой системы. Чем легче состояние больного с хронической сердечной недостаточностью, тем важнее защитные свойства симпатико-адреналовой системы. В то же время чем больше декомпенсация, тем защитные свойства симпатико-адреналовой системы слабее, поэтому применение этих препаратов показано только хроническим тяжелым больным. Часто их используют в сочетании с ИАПФ и сердечными гликозидами.
Мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид, триампур и др.) назначаются при проявлениях сердечной недостаточности, сопровождающихся застойными явлениями в легких и отеками. В комплекс лекарственных средств при лечении сердечной недостаточности включаются препараты, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце – милдронат, кралонин и др., а также препараты калия – панангин, аспаркам и витамины С, В 2 , РР, Е.
При лечении недостаточности кровообращения большое внимание нужно уделять аэротерапии и оксигенотерапии (использование для дыхания кислородно-воздушной смеси). Аэротерапия предусматривает хорошее проветривание помещения, в котором находится больной, организацию прогулок, по возможности дневной сон на свежем воздухе. Помните, что только при комплексном использовании всех терапевтических мероприятий можно добиться положительного эффекта при лечении сердечной недостаточности и что все лечение должно проводиться под строгим контролем врача-кардиолога! При развитии острой сердечной недостаточности ребенку необходима срочная врачебная помощь! Немедленно вызывайте «Скорую помощь», подробно описав все симптомы проявления заболевания.
Из книги Справочник по уходу за больными автора Айшат Кизировна Джамбекова Из книги Факультетская терапия: конспект лекций автора Ю. В. КузнецоваНедостаточность кровообращения Под недостаточностью кровообращения понимают неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Выделяют сердечную и сосудистую недостаточность. Сердечная недостаточность
Из книги Факультетская терапия автора Ю. В. Кузнецова7. Недостаточность кровообращения Острая и хроническая недостаточность кровообращения – это патологические состояния, заключающиеся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального
Из книги Нормальная физиология: конспект лекций автора Светлана Сергеевна Фирсова19. Недостаточность кровообращения Острая и хроническая недостаточность кровообращения – это патологические состояния, заключающиеся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального
Из книги Нормальная физиология автора Марина Геннадиевна Дрангой1. Компоненты системы кровообращения. Круги кровообращения Система кровообращения состоит из четырех компонентов: сердца, кровеносных сосудов, органов – депо крови, механизмов регуляции.Система кровообращения является составляющим компонентом сердечно-сосудистой
Из книги Детские болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова40. Компоненты системы кровообращения. Круги кровообращения. Особенности сердца Система кровообращения состоит из четырех компонентов: сердца, кровеносных сосудов, органов – депо крови, механизмов регуляции.Система кровообращения является составляющим компонентом
Из книги Патологическая физиология автора Татьяна Дмитриевна СелезневаЛЕКЦИЯ № 12. Заболевания почек у детей. Острая почечная недостаточность (ОПН). Хроническая почечная недостаточность (ХПН). 1. Почечная недостаточность Основные функции почек (выведение продуктов обмена, поддержание постоянства водно-электролитного состава и
Из книги Практическая гомеопатия автора Виктор Иосифович ВаршавскийСердечная недостаточность кровообращения Сердечная недостаточность кровообращения развивается в результате ослабления сократительной функции миокарда. Причинами его являются:1) переутомление миокарда, вызванное рабочей перегрузкой сердца (при пороках сердца,
Из книги Гомеопатия для врачей общей практики автора А. А. КрыловПОРАЖЕНИЯ МЫШЦЫ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, АТЕРОСКЛЕРОЗ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ) Арника 3Х, 3 - при гипертрофии миокарда, вызванной его перегрузкой.Аурум - гипертрофия миокарда при гипертонической болезни, атеросклерозе.Барита карбоника 3, 6, 12 -
Из книги Детское сердечко автора Тамара Владимировна ПарийскаяНЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Камфора 1X, 2Х - назначается для повышения сократительной силы миокарда, для улучшения периферического кровообращения, для улучшения диуреза.Кратегус 1X, 2Х - кроме свойств, указанных для камфоры, одновременно еще и регулирует сердечный
Из книги Лечебные чаи автора Михаил ИнгерлейбНедостаточность кровообращения Острые и хронические формы сердечной недостаточности, как правило, с эффектом лечатся современными салуретиками, периферическими вазодилататорами и сердечными гликозидами. В некоторых случаях используются и гомеопатические средства.
Из книги Йога для пальцев. Мудры здоровья, долголетия и красоты автора Екатерина А. ВиноградоваНЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Недостаточность кровообращения – это состояние организма, при котором система кровообращения не может обеспечить полноценное кровоснабжение органов и тканей из-за нарушения сокращения сердечной мышцы и/или в результате изменения
Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. ВяткинаНедостаточность кровообращения Корень одуванчика 6 частейЛист березы 7 частейЯгоды можжевельника 7 частейГотовить как простой настой (см. гл. 1).Принимать по 1 стакану 1–2 раза в день до еды. Рекомендуется для периодического приема с целью повышения мочеотделения при
Из книги Большая книга о питании для здоровья автора Михаил Меерович ГурвичНарушение кровообращения Известно, что у некоторых людей кровеносные сосуды, в том числе и капилляры, отличаются хрупкостью и ломкостью, нарушается кровообращение, десны кровоточат, появляется опасность частых носовых кровотечений. В подобных случаях воспользуйтесь