Инсомния. Инсомния и ее лечение снотворными препаратами

Мудра «Поведение антилопы» Выполняя эту мудру, вспомните моменты, когда все вокруг излучало счастье, когда вы испытывали эмоциональный подъем и чувствовали себя неотразимо. Сейчас ваша суть – свет и любовь, вы позволяете раскрыться внутри вашего сердца энергии добра. Вы

Поведение Поведениевключает различные действия, деятельность, реакции, движения, процессы, операции, совершаемые индивидуумом. Поведение человека связано с его умственной деятельностью, мышлением, способностью к умозаключениям и членораздельной речью. Формы поведения

Инсомнии остаются клинической категорией заболеваний, сложной для диагностики и лечения и требующей соответственного подхода с разработкой подходящей стратегии и планированием. Инсомния, будь то симптом, синдром либо заболевание имеет серьезные профессиональные и социальные последствия, влияя на дневную активность и способность индивидуума исполнять свои обязанности. И таким образом дорого обходиться для общества.

В ноябре 2009 года, по инициативе Бразильского общества сомнологов, в Сан Пауло были собраны различные специалисты в области медицины сна. Целью встречи было обеспечить новые рекомендации по диагностике и лечению инсомний. Во время данного собрания обсуждались такие темы: клиническая и психосоциальная верификация, рекомендации по проведению полисомнографии, фармакологического лечения, поведенческой и когнитивной терапии, коморбидности и бессонницы у детей.

Определение.

Инсомнией считается расстройство, характеризующееся трудностями при засыпании или поддержанием продолжительности сна. Более того, для инсомний характерно неудовлетворительное качество сна, вызывающее физические и эмоциональные симптомы в дневное время, что оказывает влияние на социальную и когнитивную деятельность.

Классификация.

В соответствии с последней классификацией расстройств сна (2005), инсомнии подразделяются на следующие формы:

1. Острая инсомния.

2. Первичная хроническая инсомния:

Психофизиологическая инсомния,

Парадоксальная инсомния,

Идиопатическая инсомния,

3. Вторичная инсомния (бессонница связанная с психическими расстройствами, связанная с системными заболеваниями и связанная с плохими привычками.)

1. Острая бессонница, транзиторная инсомния и адаптационная инсомния.

Основным критерием для данного диагноза служит наличие симптомов острой инсомнии, вызванной провоцирующими факторами, которые очевидны и четко определены у пациента, который ранее не имел проблем со сном. Длительность такого состояния не превышает одного месяца.

2. Первичная хроническая инсомния.

В этиопатогенезе первичной бессонницы выделяют три группы факторов: предрасполагающие (генетические и конституциональные), ускоряющие (провоцирующие) и закрепляющие.

Предрасполагающие факторы зависят от активности активирующей системы (ответственные за стрессовые реакции механизмы), гиперактивности гипоталями-питуитапно-адреналовых путей, уровня тревожности и депрессии, нарушений в механизмах поддерживающих гомеостаза сон-бодрствование, нарушения циркадных ритмов и внутренних механизмов контроля сна-бодрствования.

Провоцирующие и закрепляющие факторы зависят от психологических факторов, поведенческих нарушений и когнитивных характеристик.

Первичную инсомнию можно разделить на три подтипа, а именно психофизиологическую, идиопатическую и парадоксальную.

Психофизиологическая бессонница возникает вместе с состоянием повышенной тревоги и характеризуется тревогой связанной с актом засыпания и наличием нейрокогнитивных симптомов: усталость и раздражительность.

Идиопатическая бессонница начинается перед пубертатным периодом и продолжается во взрослом возрасте, при ней также существует семейная отягощенность.

При парадоксальной инсомнии пациент жалуется на неудовлетворительное качество сна в то время, как объективные данные полисомнографии не обнаруживают никаких нарушений. Данный тип бессонницы связан с отсутствием ощущения сна.

3. Вторичная, связанная с другими причинами инсомния

Психические расстройства - основные причины данного вида бессонницы временные и связанные с лежащими в их основе психическими нарушениями. Наиболее распространенные нарушения, вызывающие бессонницу такие: нарушения настроения, как то депрессия, дистимия, циклотимия, БАР, тревожные расстройства; шизофрения; соматоформные расстройства.

Нарушения гигиены сна - нарушения, связанные с привычками, которые мешают хорошему сну, например стрессогенная психофизиологическая активность, потребление кофеина, никотина, алкоголя и тяжелой пищи, энергичные физические упражнения перед уходом ко сну, не постоянное время отхождения ко сну и пробуждения, длительные периоды дневного сна или близость их ко времени основного сна.

Медицинские состояние - эти нарушения сна связаны с определенными состояниями, например болевой синдром, инфекции, метаболические нарушения, гиперфункция щитовидной железы и неврологические заболевания.

Прием определенных веществ или медикаментов - данный вариант нарушений сна связан с употреблением медикаментов либо веществ, таких как алкоголь, стимуляторов (амфетамины либо их производные) и антидепрессантов.

Коморбидность

Синдром обструктивного апное во сне.

В 1973г Гуилеминолт с коллегами описал связь между бессонницей и обструктивным апное во время сна, данный феномен получил название «Синдром обструктивного ночного апное» (СОНА). Взаимоотношения между этими двумя распространенными нарушениями сна сложные и до конца не понятые. Прослеживается повышенная частота расстройств дыхания у пациентов с инсомнией по сравнению с общей популяцией. Тяжесть симптомов бессонницы на прямую связана с тяжестью апное, таким образом определяя их коморбидность. Лиштейн с коллегами продемонстрировал, что у большого количества индивидуумов, особенно пожилых, присутствуют комбинация этих двух состояний: не диагностированное ночное апное и бессонница. Таким образом, полисомнография может помочь обнаружить существенные нарушения дыхания связанных с инсомнией.

Женщина в пери и пост-менопаузальный период чаще страдают бессонницей по сравнению с женщинами фертильного возраста. Сопутствующая гормональная терапия (эстроген и прогестерон) демонстрирует свою эффективность по улучшению качества сна, а также СОНА. Бензодиазепины вызывают снижения уровня бодрствования, снижения мышечного тонуса дыхательных путей и уменьшения вентиляционной функции, что приводит к гипоксемии. И, следовательно, данная группа препаратов не рекомендуется для терапии этих коморбидных расстройств. Использование различных приборов для улучшения проходимости дыхательных путей (например, основанных на создании положительного давления воздуха), также негативно влияют на качество сна, особенно в период адаптационной фазы.

Фибромиалгия

Пациенты с фибромиалгией предъявляют жалобы на постоянную усталость и физическую слабость, вместе с не восстанавливающим сном и диффузной мышечной болью. Обычно, у данных пациентов присутствует постоянное ощущение усталости вместе с нарушениями сна. Фармакологическое лечение обычно состоит из применения трициклических антидепрессантов и циклобензамина.

Нарушения циркадного ритма

Синдром отстроченной фазы сна, как частный вариант расстройства циркадного ритма, характеризуется отсрочкой засыпания и утреннего пробуждения. Эти состояния обычно начинаются в детском возрасте или юности и крайне редко неверно рассматриваются как бессонница, в частности идиопатическая инсомния.

Синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей

Синдром беспокойных ног характеризуется сенсорными расстройствами, преимущественно поражающими нижние конечности, особенно перед отходом ко сну, вызывая таким образом с трудностям при засыпании. Периодические движения конечностей во время сна, часто ассоциированы с синдромом беспокойных ног, приводя к фрагментации сна, что влияет на его качество. Периодические движения нижних конечностей могут возникать во время сна независимо от наличия синдрома беспокойных ног. В таком случае, их влияние на профиль сна, с бессонницей и сонливость в дневное время должно быть тщательно проанализировано в каждом конкретном случае.

Диагностика

Оценивая этиопатогенез бессонницы важно помнить, что она бывает биологической, связанной с факторами окружающей среды, поведением или психологической природы. Так же, факторы приводящие к хронизации бессонницы переплетаются с социальными, профессиональными и семейными факторами. Таким образом, оценка должна проводиться с включением большого числа моментов, включая медицинские, психофизиологические и социальные аспекты.

Медицинское обследование

Обследование пациентов с бессонницей должно начинаться со сбора точного и детального анамнеза, в который включены история развития симптомов, начало и прогрессирование бессонницы, переход ее в хроническое состояние вместе с лечением, которое назначалось ранее. Уточнается влияние нарушений сна на дневную активность в виде жалоб на сонливость, усталость, слабость снижение внимания и концентрации и памяти.

Ночные привычки, на которые следует обращать внимание следующие: время отхода ко сну, активность в кровати, наличие либо отсутствие освещения, время засыпания и пробуждения утром, время подъема с кровати, качество сна, количество ночных пробуждений, время, проведенное без сна ночью, а также наличие храпа и движение ног.

Важные дневные привычки включают: время приема пищи, рабочий либо учебный периоды, дневной сон, физическая активность, курение и алкоголизация, прием психоактивных веществ и медикаментов.

Условия в спальне также имеют значение: состояние кровати, матраца и подушек, количество человек спящих в одной кровати, освещение, шумы, температура и наличие телевизора, компьютера, радио в спальне.

Психо-социальное обследование

Целью данного исследования, проводимого с особой тщательностью, является выявление основных провоцирующих и закрепляющих факторов бессонницы. Оно должно проводиться с учетом системного подхода, например, появление симптомов бессонницы анализируются в контексте жизни пациента и, что эти симптомы открывают и обеспечивают для больного.

Вспомогательное обследование

Рекомендуется всем пациентам с бессонницей пройти всестороннее обследование на предмет обнаружения каких-либо системных заболеваний. С целью выявления коморбидных состояний, таких как обструктивное ночное апное или для объективной оценки сна при его нарушениях его восприятия, полисомнография рекомендована как дополнительный метод для диагностики бессонницы, всякий раз когда это возможно.

Использование дневника сна вместе с другими опросниками составляет основу для когнитивно-поведенческой терапии.

Лечение первичной инсомнии

Когнитивно-поведенческая терапия (КБТ)

Сегодня КБТ является стандартом в лечении первичной инсомнии. Она не должна применятся самостоятельно, скорее в сочетании с фармакологической терапией. КБТ имеет преимущества перед медикаментозным лечением: меньший риск развития побочных эффектов при длительном применении. КБТ ограниченно определенным периодом использования, от 4х до 8ми сессий. Это фокальный и директивный метод терапии, при котором пациент играет активную роль и принимает часть ответственности за лечение на себя. Она может проводиться индивидуально либо в группах.

Во время терапии проводятся три типа воздействия: обучающие, поведенческие и когинитивные, в соответствии с теоретической моделью бессонницы предложенной Спиелманом. Исходя из данной модели, к инсомнии приводят три основные группы факторов: предрасполагающие, провоцирующие и закрепляющие. Основные цели для КБТ это провоцирующие и закрепляющие факторы. Основные техники следующие: гигиена сна, стимул-контролирующая терапия, терапия ограничения времена нахождения в постели и времени сна, техники релаксации, когнитивная реструктуризация, парадоксальные стремления, и когнитивная терапия при нарушениях восприятии сна.

1. Гигиена сна:

Подразумевает образовательное вмешательство, содержащее основную информацию про связанные со сном привычки и его гигиену. Включает в себя инструкции по установлению регулярного времени отхода ко сну; отправляться в кровать, только когда появляется сонливость и не использовать кровать для попыток заснуть; во время дня не беспокоиться о предстоящей ситуации засыпания; контролировать свое время; избегать приема стимулирующих продуктов (кофе, сигареты, медикаменты, черный чай, Кока-кола и шоколада); избегать злоупотребления алкоголем перед сном; и ограничивать прием жидкости на ночь. Также сюда входят рекомендации относительно ужина (легкая пища) не позже чем за 2 часа до сна, и регулярной физической активности преимущественно в первой половине дня. И относительно состояния спальни: ее комфортности, температуры, шумов и стрессоров; важно чтобы в спальне было тихо, достаточно свежего воздуха, чисто и убрано.

2. Контроль стимулов:

Основная цель обучить пациентов с бессонницей как выбрать более подходящий для них ритм сна-бодрствования, уменьшить время бодрствования ночью и поведения допустимого в спальне/постели. Основные инструкции для пациентов следующие: ложиться в постель только почувствовав сонливость; избегать любой активности в кровати кроме сна и занятий сексом; при неспособности заснуть, пациенту следует встать и уйти в другое помещение где заняться расслабляющей активностью при слабом освещении и вернуться в кровать только когда снова почувствует сонливость; сохранять определенное время для пробуждения на протяжении 7 дней недели, не зависимо от того, выходной ли это или рабочий день; не спать и не ложиться на протяжении дня, удалить телевизор, стерео и компьютер из спальни; не есть, не читать, не работать и не смотреть телевизор, не пользоваться компьютером в спальне.

3. Терапия ограничением сна:

Цель данного вида терапии нормализовать сон, через ограничения времени, которое пациент проводит в постели до среднего времени сна (количество часов, которые он действительно спит) на основании информации полученной из дневника сна. Эта техника создает легкое состояние депривации сна, что может приводить к сонливости днем. Однако, в тоже самое время, она нормализует сон, облегчая процесс засыпания, улучшая качество сна и снижая латентный период засыпания и вариабельность его между ночами. Не рекомендуется спать меньшее 4-5 часов и обязательно необходимо делать коррекцию времени проведенного в постели в соответствии с эффективностью данного метода для пациентов..

4. Техники релаксации:

Эти техники направлены на то, что бы показать пациентам, как напряжены и гипербдительны они на протяжении дна и даже ночи. Постепенная релаксация как лечение бессонницы наиболее изучена на данный момент. Пациенты обучаются напрягать и расслаблять основные группы мышц последовательно, и одновременно с этим обращать внимание на телесные ощущения во время напряжения и расслабления.

5. Когнитивная реструктуризация:

В основном направлена на когнитивные симптомы, приводящие к хронизации бессонницы. Техники работают с убеждениями, мыслями, ложными мнениями, иррациональными верованиями касательно сна и умножение их последствий, ложные идеи относительно причин бессонницы, неверие в практики способствующие сну и относительно собственной возможностей заснуть. Идея состоит в том, что бы сделать пациента ответственным за симптомы бессонницы, напоминая им о том, что то, как мы думаем о событии определяет, то какие чувства мы переживаем относительно его.

6. Парадоксальные намерения:

Эта техника снижает уровень тревоги ожидания, связанной со страхом не заснуть, с тех пор как пациенты с бессонницей начитают считать, что они утратили свою природную способность засыпать. Пациенты получают инструкции ложиться в постель и не стараться заснуть; это способствует расслаблению и избавляет от бремени обязательного засыпания. В следствии чего процесс засыпания облегчается.

7. Когнитивная терапия при неадекватном восприятии сна :

Данный вариант терапии работает с взаимоотношением между субъективным восприятием пациента об общей продолжительности сна и ее истинной длительностью, установленной с использованием полисомнографии (ПСГ). Это делается с целью предоставить пациенту объективную информацию про эффективность его сна установленную методом ПСГ и убедить его в том, что он спит дольше, чем он думает. Эта техника также помогает расслабиться, убеждая в том, что продолжительность их сна достаточна, и это делает возможным более легкое засыпание.

Фармакологическая терапия

Фармакологическое лечение бессонницы состоит в применении гипнотических препаратов, которые индуцирую сон, преимущество через воздействие на основную тормозную ГАМК систему в ЦНС. Дополнительно, используют препараты, обладающие седативным эффектом. В последнее время стали применяются вещества, воздействующие на мелатониновые рецепторы, которым обещают большие возможности в лечении бессонницы.

Селективные агонисты гипнотических ГАМА-А-рецепторов

Золпидем:

Это снотворное средство, используемое в лечении бессонницы. Золпидем, производное имидазолпиридина, был синтезирован в 1980г, а начал использоваться с 1990г. Это был первый селективный агонист подтипа α1 ГАМК-рецепторов. Он быстро всасывается (приблизительно в течении часа) и обладает коротким периодом полувыведения (2.5 часа). Его биодоступность в диапазоне от 65% до 70%. Пик концентрации в плазме достигается через 1.5 часа после приема. Терапевтический диапазон доз от 5 до 10мг. Препарат метаболизируется в печени и выводится почками. У пожилых пациентов и в случае почечной недостаточности рекомендуемая доза 5 мг. Не смотря на то что, применение индукторов сна для лечения хронической бессонницы рекомендовано на протяжении месяца, клинические испытание доказали, что, золпидем остается эффективным и безопасным боле длительный период применения, например для дозы 10 мг это 35 дней.

Золпидем медленного высвобождения (золпидем MR) новая форма препарата используемая у пациентов с трудностями в поддержании непрерывного сна. Эта форма препарата состоит из вещества с быстрым и отстроченным высвобождением, что способствует поддержанию постоянной плазменной концентрации от 3-х до 6ти часов после приема. Золпидем также может применяться не постоянно на протяжении длительного периода, без эффекта рикошета.

Зопиклон:

Это снотворный препарат рекомендован для лечения бессонницы. Зопиклон является производным циклопирролона, и отличается от золпидема более длительным периодом полувыведения (5.3 часа), и своим сродством на рецепторы подтипа α1 и α2. Рекомендованная доза от 3.7 до 7.5 мг. Наиболее частые побочные эффекты проявляются постсомническими нарушениями, которые могут быть предписаны длительному периоду полувыведения препарата.

Залеплон:

Это производное пиразолопиримидина, тропное к α1 рецепторам. Таким образом этот снотворный препарат может быть рекомендован для лечения бессонницы. Рекомендованная доза 10 мг и период его полувыведения приблизительно 1 час. Из-за этого зелеплон назначается для индукции сна, так как оказывает небольшой эффект на его поддержание. При его применении возможен синдром отмены, что ограничивает его применение.

Есзопиклон:

Это производное циклопирролона является изомером зопиклона и используется для лечения бессонницы. Он быстро абсорбируется и имеет относительно долгий период полувыведения. Доза подбирается индивидуально,в диапазоне от 1 до 3 мг, перед сном.

Индиплон:

Это пиразолопиримидин со сходством с зопилпидемом, зопиклоном и залеплоном, в своей селективности к рецепторам подгруппы α 1. Это снотворное средство рекомендовано для лечения бессонницы. Существует 2 формулы, с быстрым (индиплон IR) высвобождением, назначающимся при проблемах с засыпанием, и контролируемым (индиплон MR) высвобождением, эффект сохраняется от 6 до 8 часов и назначается пациентам с проблемами поддержания непрерывного сна. Диапазон рекомендуемых доз от 15 до 30 мг, принимается непосредственно перед сном.

Антидепрессанты

Антидепрессанты с седативным эффектом (трициклические, тразодон, доксепин и миртазапин) являются альтернативой для терапии бессонницы. Однако, до сих пор отсутствуют двойные слепые рандоминизированные исследования подтверждающие эффективность и безопасность этой группы препаратов. Некоторые трициклические антидепрессанты, как например амитриптилин, улучшают качество и продолжительность сна, в то же время могут вызывать сонливость на следующий день.

Тразодон:

Похоже на то, что тразодон является вторым наиболее часто назначаемым препаратом для лечения бессонницы. Он относиться к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обладает антагонистической активностью к адренэргическим α1 рецепторам, а также 5- HT1A и 5-НT2 серотониновым рецепторов. Тразодон незначительно угнетает фазу быстрого сна (REM) и улучшает длительность сна. Рекомендованная доза составляет 50 мг/сут.

Доксепин:

Это трициклический антидепрессант, обладающий сродством к Н1/Н2 гистаминовым рецепторам. Он показал свою эффективность в малых дозировках (1-6 мг на ночь) в лечении бессонницы. Он не вызывает выраженных резидуальных антихолинэргических эффектов.

Миртазапин:

Это атипичный антидепрессант. Механизм его действия осуществляется через повышение адренэргической активности с помощью взаимодействия с альфа-2а адренэргических рецепторов и не специфической блокады обратного захвата серотонина. Миртазапин обладает способностью блокировать постсинаптические 5-TH2C, 5-TH2A и 5-TH3 серотониновые рецепторы и таким образом имеет седативный и анксиолитический эффект. Его выраженный антигистаминный эффект в виде блокады Н1 рецепторов объясняет его выраженный снотворный эффект. Среди всех антидепрессантов доступных на данный момент у него он наиболее сильный. Рекомендуемые дозы от 7 до 30 мг.

Амитриптилин:

Он осуществляет свой седативный эффект через антихолонэргическую, антигистаминную и анти α1 блокаду, а также через антагонизм с 5HT2A и 5HT2C рецепторов. Снотворный эффект начинается сразу, опережая антидепрессивный и снижается после нескольких недель лечения. Рекомендованные терапевтические дозы от 12.5 до 50 мг.

Миансерин:

Это атипичный антидепрессант, своим снотворным эффектом обязан антихолонэргическим и антигистаминным свойствам. До сих пор не существует длительных исследования подтверждающие эффективность и безопасность миансерина при лечении бессонницы.

Валериана.

Валериана может служить одним из возможных вариантов для лечения бессонницы, также может использоваться, как вспомогательный препарат во время перерывов при хроническим приеме бензодиазепинов. В некоторых исследованиях описано, что ее механизм действия осуществляется через ГАМК. Валериана может воздействовать на протяжении сна и через другие медиаторные системы, например МТ1 и МТ2, мелатониновые рецепторы, либо через аденозинергические рецепторы и некоторые подвиды 5-НТ рецепторов.

Бензодиазепины.

Бензодиазепины (БЗД), не специфически воздействуя на α1 и α2 подтипы ГАМК-А постсинаптических рецепторов и со всеми подвидами γ типа. БЗД повышают сродство постсинаптических ГАМК-А рецепторов к эндогенной ГАМК, таким образом увеличивая глубину и продолжительность ингибирующих эффектов через увеличение количества хлоридных каналов. Тропность к альфа-1 подвиду обуславливает снотворное действие и когнитивные эффекты этих медикаментов, в то время как взаимодействие с альфа-2 подвидом рецепторов выражается в анксиолитическом, противосудорожном и миорелаксирующем действии. После отмены БЗД бессонница может возобновиться либо проявиться эффект рикошета с усугублением симптоматики по сравнению с той, что была до лечения. Появление тревоги и углубление нарушений сна зависит от личности пациента. По этому, следует использовать постепенное снижение дозировки БЗД наряду с психологической поддержкой. Развитие абстинентного синдрома при отмене БЗД зависит от различных факторов. Множество длительно применяющих БЗД пациентов смогли успешно окончить терапию, с помощью использования подходящих техник.

Злоупотребление препаратами чаще развивается при длительном приеме. Толерантность отражается в прогрессивном увеличение дозы БЗД и также зависит от определенных факторов. Однако, у некоторых пациентов не развивается толерантность на фоне длительного приема БЗД. Существуют исследования продемонстрировавшие наличие корреляции между длительным приемом БЗД и повышением риска смерти. Увеличение случаев обструктивных нарушений во время сна, седации, уменьшения заботы о себе, падения, спутанность, амнезия и другие связанные с приемом препарата эффекты, могут объяснить повышение смертности. БЗД не рекомендованы у пациентов с зависимостью и злоупотреблением алкоголем. Особенно внимательно следует применять эту группу препаратов у пожилых пациентов, пациентов с почечной, печеночной и легочной недостаточностью и пациентам с психиатрической патологией. БЗД ухудшают обструктивные нарушения во время сна, противопоказаны во время беременности и пациентам, деятельность которых требует внезапных ночных пробуждений и принятия быстрых решений.

Из бензодиазепинов могут применятся клоназепам, мидазолам и естазолам. Остальные препараты не рекомендуются.

Агонисты мелатониновых рецепторов

Рамелтеон:

Это новое снотворное средство, которое было апробировано для лечения хронической инсомнии. Это высоко селективный агонист МТ1 и МТ2 мелатониновых рецепторов. Рекомендованная доза 8 мг, быстро абсорбируется (0.75-0.94 часа), а период его полувыведения составляет 1.3 часа. В связи с коротким периодом полувыведения Рамелтеон назначают при инициальной бессоннице. Он не эффективен для поддержания сна. Рамелтеон безопасен в отношении его влияния на когнитивные процессы на следующий день и не продемонстрировал рикошетной бессонницы после окончания длительного приема. Также он не обнаружил потенциальной активности в развитии зависимости и злоупотребления.

Агомелатин:

Это антидепрессант который является агонистом мелатониновых рецепторов 1 и 2 го типа и антагонистом серотониновых 5-НТ2С. В связи с его мелатониновой активностью, агомелатин может быть потенциальным регулятором циркадных ритмов у депрессивных пациентов. Таким образом, внося свой вклад в лечение депрессивной симптоматики. Препарат в дозировках от 25 до 50 мг эффективно улучшает качество сна, уменьшает период засыпания и увеличивает фазу медленного сна.

Другие фармакологические средства и новые перспективы

Применение антигистаминных препаратов также возможно, в то время как антипсихотики не желательны в лечении бессонницы.

Новые ГАМК-эргические препараты, тиагабин и габоксадол, до сих пор не зарегистрирован в некоторых странах и не получили разрешения для лечения инсомний. Эти вещества ингибируют обратный захват ГАМК и входят в число новых перспективных методов лечения инсомний.

Расстройство сна в той или иной форме появляется довольно часто. При этом иногда бессонница (инсомния) возникает и у здоровых людей, это так называемая адаптационная или психофизиологическая бессонница.

Что нужно знать, чтобы вовремя принять меры и не допустить развития серьезных проблем.

Такая разная бессонница

Адаптационная инсомния - это нарушение сна, вызванное каким-либо внешним фактором или обстоятельством. Это может быть шум, конфликт на работе или в семье, нарушение привычного окружения (например, отпуск или госпитализация) или кашель, мешающий уснуть.Большинству из нас знакома невозможность уснуть из-за летней ночной жары и смога. В целом адаптационная инсомния наблюдается у 15-20% взрослых.

В этом случае для устранения нарушения сна необходимо устранение стрессового фактора - это главное условие терапии. В качестве вспомогательных средств применяются препараты валерианы, пустырника, гомеопатические смеси, а также седативные лекарственные средства.

Адаптационная инсомния продолжается от нескольких ночей до трех месяцев, после чего либо сон нормализуется (вследствие устранения причины или адаптации к ней), либо происходит трансформация инсомнии в другую форму - например, психофизиологическую.

Психофизиологическая инсомния характеризуется нарушением сна и снижением дневной активности под влиянием психологических ассоциаций, нарушающих сон. Распространенность этой формы инсомнии составляет 1-2%, и чаще ей страдают женщины.

Развитие психофизиологической инсомнии происходит так: вначале развивается временное нарушение сна в ответ на эмоциональный стресс или изменение привычного окружения. Человек отвечает на стресс телесным, мышечным напряжением и возбужденным состоянием, что приводит к психофизиологическому возбуждению. Затем включается элемент «кондиционирования», то есть расстройство сна становится самоподдерживающимся. Человек заранее, до укладывания в постель, начинает беспокоиться о том, заснет он или нет («боязнь подушки»). В дальнейшем одно только приближение ночи вызывает напряжение, и заснуть не удается - появляется страх перед бессонницей. При этом в других, непривычных условиях (даже в лаборатории сна) пациент спит значительно лучше. Человек с психофизиологической инсомнией незаметно для себя может заснуть днем при выполнении монотонных действий, но при необходимости сна, наоборот, ощущает возбуждение.

Лечение бессонницы

На первом месте в лечении любого вида бессонницы стоит соблюдение пациентом правил гигиены сна. Существуют виды нарушения сна, причиной которых является одно только несоблюдение этих правил.

Кроме того, есть методы поведенческой терапии инсомнии.

Выделяют три основных техники: релаксационную, ограничения стимуляции и ограничения сна.

• Релаксационная техника способствует снятию напряжения, игнорированию нарушающих сон ассоциаций, отстранению от навязчивых мыслей о своих проблемах. Это и аутотренинг с переходом от мышечного расслабления к ментальному, и переключение внимания (счет овец или концентрация на своем дыхании), и медитация.
• Метод ограничения стимуляции подразумевает уменьшение внешних источников раздражения (повязка на глаза, вкладыши в уши, зашторенные окна).
• Ограничение сна требует уменьшения времени пребывания в постели (ложиться спать, только когда чувствуется сонливость, вставать в одно и то же время, исключить дневной сон). Например, пациенту советуется находиться ночью в постели ограниченное время (3-4 часа) с увеличением его продолжительности на 15 минут, если он считает, что не менее 85% этого времени ему удавалось спать. При этом желательно, чтобы человек уставал днем, переключив род деятельности с умственного на физический.

Другие методы лечения бессонницы: психотерапия, фототерапия, физиотерапия и, наконец, лекарственные средства, которые следует применять очень осторожно и не более трех недель, поскольку сами они способны вызвать привыкание и нарушение сна, связанное с приемом лекарственных препаратов. В любом случае применение лекарственной терапии требует консультации сомнолога.

Общие сведения

Являются довольно распространенной проблемой. Частые жалобы на плохой сон предъявляют 8-15% взрослого населения всего земного шара, а 9-11% употребляют различные снотворные препараты. Причем этот показатель среди лиц пожилого возраста намного выше. Нарушения сна встречаются в любом возрасте и для каждой возрастной категории характерны свои виды нарушений. Так ночное недержание мочи, снохождение и ночные страхи встречается в детском возрасте, а патологическая сонливость или бессонница более характерны для пожилых людей. Есть и такие нарушения сна, которые начинаясь в детском возрасте сопровождают человека всю его жизнь, например, нарколепсия.

Нарушения сна бывают первичные - не связанные с патологией каких либо органов или вторичные - возникающие как следствие других заболеваний. Расстройство сна может возникнуть при различных заболеваниях центральной нервной системы или психических нарушениях. При целом ряде соматических заболеваний у пациентов возникают проблемы со сном из-за болей, кашля, одышки, приступов стенокардии или аритмии , зуда, учащенного мочеиспускания и т. п. Интоксикации различного генеза, в том числе и у онкологических больных, часто вызывают сонливость. Нарушения сна в виде патологической сонливости могут развиться из-за гормональных отклонений, например, при патологии гипоталамо-мезэнцефальной области (эпидемический энцефалит , опухоль и др.).

Классификация нарушений сна

Инсомния (бессонница, нарушения процесса засыпания и сна):

• Психосоматическая инсомния - связанная с психологическим состоянием, может быть ситуативная (временная) или постоянная
• Вызванная приемом алкоголя или медикаментозных препаратов:

1. длительный прием препаратов активирующих или угнетающих ЦНС;
2. синдром отмены снотворных, седативных и других препаратов;

• Вызванная заболеваниями психики
• Вызванная расстройствами дыхания во время сна:

1. синдром снижения альвеолярной вентиляции;
2. синдром ночных апноэ;

• Вызванная синдромом «беспокойных ног» или ночными миоклониями

Гиперсомния (повышенная сонливость):

• Психофизиологическая гиперсомния - связанная с психологическим состоянием, может быть постоянная или временная
• Вызванная приемом алкоголя или медикаментозных средств;
• Вызванная психическими заболеваниями;
• Вызванная различными расстройствами дыхания во сне;
• Вызванная другими патологическими состояниями

Нарушения режима сна и бодрствования:

• Временные нарушения сна - связанные с резким изменением рабочего графика или часового пояса
• Постоянные нарушения сна:

1. синдром замедленного периода сна
2. синдром преждевременного периода сна
3. синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования

В качестве медикаментозной терапии нарушений сна чаще используют препараты бензодиазепинового ряда. Препараты с коротким временем действия - триазолам и мидазолам назначают при нарушениях процесса засыпания. Но при их приеме часто бывают побочные реакции: возбуждение, амнезия , спутанность сознания, а также нарушение утреннего сна. Снотворные препараты с длительным действием - диазепам, флуразепам, хлордиазепоксид применяют при ранних утренних или частых ночных пробуждениях. Однако они часто вызывают дневную сонливость. В таких случаях назначают препараты среднего времени действия - зопиклон и золпидем. Эти препараты характеризуются меньшим риском развития зависимости или толерантности.

Другой группой препаратов, применяемых при нарушениях сна, являются антидепрессанты: амитриптилин, миансерин, доксепин. Они не приводят к привыканию, показаны пациентам в возрасте, пациентам с депрессивными состояниями или страдающим от хронического болевого синдрома. Но большое число побочных эффектов ограничивает их использование.

В тяжелых случаях нарушения сна и при отсутствии результата от применения других препаратов у пациентов со спутанным сознанием используют нейролептики с седативным эффектом: левомепромазин, прометазин, хлорпротиксен. В случаях патологической сонливости легкой степени назначают слабые стимуляторы ЦНС: глютаминовую и аскорбиновую кислоту, препараты кальция. При выраженных нарушениях - психотоники: ипрониазид, имипрамин.

Лечение нарушений ритма сна у пожилых пациентов проводится комплексно сочетанием сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, бендазол, винпоцетин), стимуляторов ЦНС и легких транквилизаторов растительного происхождения (валериана, пустырник). Прием снотворных препаратов можно осуществлять только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения необходимо постепенное снижение дозы препарата и осторожное сведение ее на нет.

Прогноз и профилактика нарушений сна

Как правило, различные нарушения сна излечиваются. Трудности представляет терапия нарушений сна, обусловленных хроническим соматическим заболеванием или происходящих в пожилом возрасте.

Соблюдение режима сна и бодрствования, нормальная физическая и психическая нагрузка, правильное использование препаратов, влияющих на ЦНС (алкоголь, транквилизаторы, седативные, снотворные), - все это служит профилактикой нарушений сна. Профилактика гиперсомнии состоит в предупреждении черепно-мозговых травм и нейроинфекции , которые могут привести к избыточной сонливости.