• ×

    • Значение экг в диагностике инфаркта миокарда. Расшифровка инфаркта по экг Экг признаки инфаркта миокарда примеры

    20.07.2019

    При инфаркте миокарда выделяют 3 зоны, каждая из которых имеет свою ЭКГ-характеристику: 1) зона некроза, находящаяся в центре, характеризуется изменением комплекса QRS (прежде всего увеличением или появлением патологического зубца Q). 2) зoна повреждения, находящаяся вокруг зоны некроза, характеризуется смещением сегмента S - Т. 3) зона ишемии, находящаяся еще далее к периферии вокруг зоны повреждения, характеризуется изменением (инверсией) зубца Т. Вполне понятно, что при записи ЭКГ все 3 зоны взаимно влияют друг на друга, из-за чего может быть довольно разнообразная гамма изменений.

    Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда зависят от его формы, локализации и стадии.

    По электрокардиографическим признакам прежде всего следует различать трансмуральный и субэндокардиальный инфаркты миокарда.

    Некроз миокарда обычно проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Образование некротического очага в миокарде ведет к прекращению электрической активности пораженного участка, что обусловливает отклонение суммарного вектора QRS в противоположную сторону. В результате этого в отведениях с положительным полюсом над некротической зоной выявляются патологически глубокий и широкий зубец Q и снижение амплитуды зубца R, что характерно для субэндокардиальных крупноочаговых инфарктов. Чем глубже некроз, тем более выражены эти изменения.

    При трансмуральном инфаркте миокарда на ЭКГ в отведениях от эпикардиальной стороны регистрируется комплекс типа QS. Над островком неповрежденного миокарда, окруженного некротическим процессом, бывает направленная вверх зазубрина на зубце QS. Субэпикардиальный некроз может проявляться лишь снижением амплитуды зубца R без образования патологического зубца Q. Наконец, интрамуральный инфаркт может вовсе не вызывать изменений комплекса QRS. ЭКГ больного инфарктом миокарда претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания.

    Выделяют 4 основных вида локализации инфаркта миокарда:

    передний – изменения регистрируются в отведениях V1-4;

    нижний (заднедиафрагмальный) – с прямыми изменениями в отведениях

    боковой – с прямыми изменениями в отведениях I, AVL, V5-6;

    заднебазальный – при котором в 12 общепринятых отведениях ЭКГ прямых изменений нет, а в отведениях V1-2 регистрируются реципроктные изменения (высокий, узкий зубец R, депрессия сегмента ST, иногда высокий, заостренный зубец Т). Прямые изменения можно обнаружить только в дополнительных отведениях D, V7-9.

    при инфаркте правого желудочка прямые изменения (подъем сегмента ST) регистрируются только в дополнительных (правых грудных) отведениях

    Острейшая стадия инфаркта (стадия ишемии и повреждения) имеет примерную длительность до нескольких часов. Она проявляется появлением первоначально ишемии (чаще субэндокардиальной) с переходом в повреждение, сопровождающееся подъемом сегмента ST, вплоть до слияния с зубцом Т (монофазная кривая). Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте). Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда - формирование так называемой монофазной кривой. Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T, которые сливаются воедино.

    В острой стадии , которая длится от 2-х до10 дней, зона повреждения частично трансформируется в зону некроза (появляется глубокий зубец Q, вплоть до комплекса QT), частично, по периферии - в зону ищемии (появляется отрицательный зубец Т). Постепенное снижение сегмента ST к изолинии происходит паралелльно с углублением отрицательных зубцов Т.

    Важной особенностью острейшей, острой и подострой стадии инфаркта

    миокарда являются

    реципрокные

    изменения электрокардиографической

    сегмента

    отведениях,

    соответствующих

    локализации некроза миокарда, сопутствует

    его депрессия

    в отведениях,

    характеризующих противоположные отделы миокарда. В

    острейшей

    острой стадии аналогичные

    соотношения могут

    возникать

    применительно к комплексу QRS и зубцу Т.

    Подострая стадия длится от 1 до 2-х месяцев. Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную

    половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского. Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным). Динамика изменений зубца T особенно заметна на периферии зоны ишемии.

    Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта, необходимо исключить формирование аневризмы сердца.

    Рубцовая стадия характеризуется стабильностью ЭКГ признаков, которые сохранились к концу подострого периода. Наиболее постоянные проявления - патологический зубец Q и уменьшенный по амплитуде R.

    Задача №1

    Острый передний, верхушки, с переходом на боковую стенку Q-инфаркт миокарда

    Задача №2

    Острый передне-перегородочный, верхушки с переходом на боковую стенку Q-инфаркт миокарда

    Задача №3

    Острый передний с переходом на верхушку и боковую стенку Q-инфаркт миокарда

    Задача №4

    Острый передний, верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда левого желудочка

    Задача №5

    Острейшая стадия переднего распространенного инфаркта миокарда

    Задача №6

    Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST переднеперегородочной и боковой стенки левого желудочка

    Задача №7

    Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочной и боковой стенок левого желудочка.

    Задача №8

    Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передней стенки левого желудочка.

    Задача №9

    Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочной, верхушки и боковой стенок левого желудочка

    Задача №10

    Субэндокардиальная ишемия передне-перегородочной, верхушки и боковой стенок левого желудочка

    Задача №11

    Острейшая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочной, верхушки и боковой стенки левого желудочка

    Задача №12

    а б в Динамика ЭКГ-изменений при Q-инфаркте миокарда передней стенки

    а) 1 час от начала инфаркта миокарда, б) 24 часа от начала инфаркта миокарда, в) 10 дней от начала инфаркта миокарда

    Задача №13

    Передний, верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда, острая стадия

    Задача №14

    Без Q инфаркт миокарда (интрамуральный) передне-боковой стенки

    Задача №15

    Острый нижний Q-инфаркт миокарда левого желудочка

    Задача №16

    Острейшая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого желудочка

    Задача №17

    Синусовая брадикардия.

    Задача №18

    Острейшая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки

    Задача №19

    Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого желудочка.

    Задача №20

    Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого желудочка.

    Задача №21

    Острейший нижний инфаркт миокарда

    Задача №22

    Нижний инфаркт миокарда, острая стадия

    Задача №23

    а б в Динамика ЭКГ-изменений при Q-инфаркте миокарда нижней стенки

    а) 1 час от начала инфаркта миокарда, б) 24 часа от начала инфаркта миокарда, в) 3 недели от начала инфаркта миокарда

    Для определения наличия инфаркта, его локализации и стадии разрушения сердечной мышцы наиболее достоверным и доступным методом является ЭКГ. Первые признаки появляются после третьего часа от начала приступа, нарастают в первые сутки и остаются после формирования рубца. Для постановки диагноза учитывают глубину разрушения миокарда и обширность процесса, так как от этого зависит тяжесть состояния больного и риск осложнений.

    Читайте в этой статье

    ЭКГ признаки инфаркта миокарда

    Электрокардиограмма при остром нарушении коронарного кровотока отражает неспособность функционирования омертвевшей ткани и изменения возбудимости клеток из-за выхода калия. В связи с тем, что часть функционирующего миокарда при инфаркте погибает, электрод над этой зоной не может зафиксировать процесс прохождения электрического сигнала.

    Поэтому на записи не будет R, но появится отраженный импульс от противоположной стенки – патологический зубец Q, имеющий отрицательное направление. Этот элемент есть и в норме, но он крайне короткий (менее 0,03 секунды), а при он становится глубоким, длинным.

    Из-за разрушения кардиомиоцитов внутриклеточные запасы калия выходят из них и концентрируются под наружной оболочкой сердца (эпикард), вызывая электроток повреждения. Это нарушает процесс восстановления (реполяризации) сердечной мышцы и изменяет элементы ЭКГ таким образом:

    • над зоной некроза SТ повышается, а на противоположной стенке – снижается, то есть инфаркт проявляется дискордантными (несогласованными) нарушениями ЭКГ;
    • Т становится отрицательным из-за нарушенной в зоне разрушения мышечных волокон.

    Локализация патологии: передний, задний, боковой

    Если на первом этапе анализа нужно обнаружить 5 признаков инфаркта (нет R или низкий, появился Q, повысился SТ, есть дискордантный SТ, отрицательный Т), то следующей задачей является поиск отведений, где эти нарушения проявляются.

    Передний

    При поражении этой части левого желудочка характерные нарушения формы и величины зубцов отмечаются в:

    • отведении 1 и 2, от левой руки – глубокий Q, ST повышен и сливается с положительным Т;
    • 3, от правой ноги – ST снижен, Т отрицательный;
    • грудных 1-3 – R, QS широкий, ST поднимается над изоэлектрической линией более чем на 3 мм;
    • грудных 4-6 – Т плоский, ST или немного ниже изолинии.

    Задний

    При локализации очага некроза по задней стенке на ЭКГ можно увидеть во втором и третьем стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF):

    • углубленный и расширенный Q;
    • повышенный ST;
    • Т положительный, слитый с ST.

    Боковой

    Инфаркт боковой стенки приводит к типичным изменениям электрокардиограммы в третьем, от левой руки, 5 и 6 грудных:

    • углубленный, существенно расширенный Q;
    • повышенный ST;
    • Т сливается с ST в одну линию.

    Первое стандартное отведение и грудные фиксируют депрессию ST и негативный, деформированный Т.

    Стадии при обследовании

    Изменения ЭКГ не являются статичными при разрушении сердечной мышцы. Поэтому можно определить давность процесса, а также остаточные изменения после перенесенного острого нарушения питания миокарда.

    Острейшая и острая

    Очень редко можно зафиксировать инфаркт в первые минуты (до 1 часа) от возникновения. В это время изменения ЭКГ либо отсутствуют полностью, либо имеются признаки субэндокардиальной ишемии (повышение ST, деформация Т). Острая стадия продолжается от часа до 2 — 3 дня от начала развития некроза сердечной мышцы.

    Этот период характеризуется выходом ионов калия из погибших клеток и возникновением токов повреждения. Их можно увидеть на ЭКГ в виде повышения ST над местом инфаркта, а из-за слияния с этим элементом перестает определяться.

    Подострая

    Эта стадия продолжается примерно до окончания 20 дня от момента приступа. Калий из внеклеточного пространства постепенно вымывается, поэтому ST медленно приближается к изоэлектрической линии. Это способствует появлению очертаний зубца Т. Окончанием подострой фазы считается возврат ST на нормальное положение.

    Рубцевание

    Длительность восстановительного процесса и замещения места некроза соединительной тканью может быть около 3 месяцев. В миокарде в это время формируется рубец, он частично прорастает сосудами, образуются новые клетки сердечной мышцы. Основной ЭКГ-признак этих процессов – движение Т к изолинии, переход его из отрицательного в положительный. Также постепенно увеличивается R, исчезает патологический Q.

    Перенесенный

    Остаточные явления после перенесенного инфаркта проявляются в виде постинфарктного кардиосклероза. имеют различную форму и расположение, они не могут участвовать в сокращении миокарда и проведении импульса. Поэтому возникают разнообразные блокады и аритмии. На ЭКГ пациентов, перенесших инфаркт, обнаруживают деформаций желудочковых комплексов, неполный возврат ST и Т к норме.

    Варианты инфаркта на ЭКГ

    В зависимости от распространенности инфаркт сердечной мышцы может быть крупноочаговым или . Каждый из них имеет свои ЭКГ-особенности.

    Крупноочаговый, q инфаркт: трансмуральный и субэпикардиальный

    Крупноочаговый инфаркт, трансмуральный (некроз, захватывающий все слои миокарда)

    Интрамуральный инфаркт возникает при локализации очага повреждения внутри самой стенки желудочка. В таком случае нет выраженного изменения направления движения биоэлектрического сигнала, а калий не доходит до внутренних или внешних слоев сердца. Это означает, что из всех признаков остается только отрицательный Т, который постепенно меняет свое направление. Поэтому диагностировать интрамуральный инфаркт возможно только на протяжении 2 недель.

    Нетипичные варианты

    Все признаки некроза миокарда в большинстве случаев можно обнаружить на ЭКГ, исключения составляют особые варианты расположения – базальные (передний и задний) в месте соприкосновения желудочков с предсердиями. Также есть определенные сложности диагностики при одновременной блокаде ножки пучка Гиса и острой коронарной недостаточности.

    Базальные инфаркты

    Высокий передний некроз миокарда (переднебазальный инфаркт) проявляется только негативным Т в отведении от левой руки. В такой ситуации есть вероятность распознать заболевание, если установить электроды на 1 — 2 межреберных промежутка выше обычного. Заднебазальный инфаркт не имеет ни одного типичного признака. Возможно исключительное возрастание амплитуды желудочкового комплекса (особенно R) в правых грудных отведениях.

    Смотрите на видео об ЭКГ при инфаркте миокарда:

    Блокада пучка Гиса и инфаркт

    Если нарушено проведение сигнала по , то импульс по желудочку движется не по проводящим путям, это искажает всю картину инфаркта на кардиограмме. Помочь диагностике могут только косвенные симптомы в грудных отведениях:

    • аномальный Q в 5 и 6 (в норме его там нет);
    • нет нарастания R от первого к шестому;
    • положительный Т в 5 и 6 (обычно он отрицательный).

    Инфаркт миокарда на ЭКГ проявляется нарушением высоты зубцов, появлением аномальных элементов, смещением сегментов, изменением их направленности по отношению к изолинии. Так как все эти отклонения от нормы имеют типичную локализацию и последовательность появления, то при помощи ЭКГ можно установить место разрушения сердечной мышцы, глубину поражения стенки сердца и время, которое прошло от начала инфаркта.

    Помимо типичных признаков, в некоторых ситуациях можно ориентироваться на косвенные нарушения. После перенесенного инфаркта в мышечном слое формируется рубцовая ткань вместо функционирующих клеток, что приводит к торможению и искажению проведения сердечных импульсов, аритмии.

    Читайте также

    Определяют зубец Т на ЭКГ для выявления патологий сердечной деятельности. Он может быть отрицательный, высокий, двухфазный, сглаженный, плоский, сниженный, а также выявляют депрессию коронарного зубца Т. Изменения могут быть и в сегментах ST, ST-T, QT. Что такое альтернация, дискордантный, отсутствующий, двугорбый зубец.

  • Ишемия миокарда на ЭКГ показывает степень поражения сердца. Разобраться со значениями может каждый, но лучше оставить вопрос специалистам.
  • Причины возникновения мелкоочагового инфаркта миокарда схожи со всеми остальными видами. Довольно непросто его диагностировать, острый на ЭКГ имеет атипичную картину. Последствия при своевременном лечении и реабилитации намного легче, чем при обычном инфаркте.
  • Возникает постинфарктный кардиосклероз довольно часто. Он может быть с аневризмой, ИБС. Распознание симптомов и своевременная диагностика помогут спасти жизнь, а ЭКГ признаки - установить правильный диагноз. Лечение длительное, требуется реабилитация, могут быть и осложнения, вплоть до инвалидности.
  • Констатируют трансмуральный инфаркт зачастую на ЭКГ. Причины острого, передней, нижней, задней стенки миокарда кроются в факторах риска. Лечение требуется начать незамедлительно, ведь чем оно позже предоставлено, тем хуже прогноз.



    • В данной публикации хотелось бы рассказать о таком нужном и эффективном методе диагностирования, как ЭКГ при инфаркте миокарда. После ознакомления с предоставленной информацией, каждый желающий сможет определить инфаркт на ЭКГ, а также его стадию, степень поражения.

    Многие, столкнувшись с данного рода заболеванием, все чаще понимают, что инфаркт миокарда является одним из страшных и популярных патологий сердца, последствия которого могут привести к большим неприятностям со здоровьем в целом, не исключая летальный исход.

    Во время проявления симптомов, многие, начитавшись информации из многих источников, часто путают симптоматику инфаркта со стенокардией. Чтобы не наделать собственноручных ошибок, следует при первых же симптомах обратиться в больницу, где специалисты смогут определить точное состояние сердца с помощью ЭКГ.

    Что такое инфаркт и его разновидности

    Инфаркт миокарда - один из клинических типов ИБС, которое протекает с формированием ишемического омертвения участка миокарда, приводящего впоследствии к абсолютной или относительной недостаточности его кровоснабжения.

    Важно! ЭКГ во время инфаркта является одним из главных типов диагностирования и определения признаков заболевания. При первых симптомах инфаркта миокарда, необходимо сразу же обратиться к кардиологу для прохождения ЭКГ – теста в первые 60-120 минут, которые очень важны!

    К главным причинам прихода к врачу можно считать:

    • Отдышка;
    • Болевые синдромы за грудиной;
    • Недомогание;
    • Частый пульс при прослушивании, а также возможны непостоянные ритмы работы сердца;
    • Чувство страха, при этом проявляется сильное потовыделение.

    Следует знать! Инфаркт миокарда – первый признак развития на фоне артериальной гипертензии, сильного снижения или повышения глюкозы, а также на фоне атеросклероза, курения, лишнего веса или малоподвижного образа жизни.

    Провоцируют инфаркт следующие факторы:

    • Частое волнение, депрессии, стрессы, переживания;
    • Работа, связанная с физическими нагрузками или спортивной деятельностью (тяжелоатлеты);
    • Оперативные вмешательства;
    • Частые перепады атмосферного давления.


    Для обеспечения своего здоровья и своей жизни, при первых признаках, следует пройти диагностирование. С помощью ЭКГ при формировании инфаркта, специалист будет использовать специальные электроды, присоединяющиеся к кардиограммному аппарату, после чего будут происходить определенного рода сигналы от сердечной мышцы. Для проведения обычного ЭКГ следует использовать 6 датчиков, в том случае, когда речь идет об определении по ЭКГ инфаркта – целых 12.

    Разновидности ИМ

    Патология ИМ возможна в большинстве форм, но ЭКГ при исследовании данного органа может выявить только следующие:

    • Трансмуральный инфаркт (обладает показателями крупноочагового омертвения стенок левого желудочка сердца, которое может достигнуть до 55- 70% пораженности);
    • Субэндокардиальный (в 90% случаев протекает обширно, при ЭКГ зачастую проявляются размытые грани пораженного участка миокарда, что приносит сложность для УЗИста в видении данной проблемы);
    • Интрамуральный (считается одним из мелкоочаговых типов патологий).


    Согласно выявленным симптоматикам, можно выделить следующие формы ИМ:

    1. Ангинозный – один из часто выраженных типов инфаркта. Проявляет себя сильной болью за грудью, которая зачастую отдает в левую верхнюю часть тела (лицо, рука, подреберная часть). Пациент ощущает недомогание, вялость, резкое ухудшение общего состояния, потливость.
    2. Астматический – проявляет себя отдышкой, нехваткой кислорода для вдоха. При данных симптомах у взрослых и пожилых людей, это говорит о том, что уже был перенесен ИМ;
    3. Гастралгический – неприятная локализация болевых ощущений в верхней части живота. Также может быть неприятное чувство стягивания в лопатках, спине. Все это вызывает икоту, чувство тошноты, «раздувание» живота, боли в некоторых областях кишечника.
    4. Цереброваскулярный - проявляет себя головокружением, сильными болями в висках и затылочной части, тошнотой, рвотой. Диагноз данного типа может быть определен только с помощью ЭКГ.
    5. Аритмический – постоянное ощущение, что пульс пропадает, либо временно отсутствует. Может быть предобморочное состояние, сильная головная боль, резкое снижение АД.
    6. Малосимптомный – локализация инфаркта заключена в резкой слабости и нехватке дыхания.

    Следует помнить! Для лучшего распознавания данных симптомов, следует незамедлительно снять ЭКГ.

    Родь ЭКГ при исследовании инфаркта миокарда

    ЭКГ является неотъемлемой частью при распознавании того или иного симптома ИМ, а ее методика проведения диагностирования проста и много объясняет, как для кардиологов, так и для врачей. Благодаря новейшим технологиям, у каждого есть шанс быстро и эффективно провести диагностирование сердца и выявление патологий инфаркта, как в домашних условиях, так и в специально отведенных учреждениях.

    Любая проведенная ЭКГ – прямое доказательство существования того или иного заболевания у человека для врачей. ИМ легко спутать с панкреатитом, холециститом, поэтому электрокардиограмму нужно проводить незамедлительно.

    Хотя следует заметить следующий факт - практически в 8-9% проведения данного диагностирования, могут быть неверные данные. Поэтому, для более точного выявления той или патологии, ЭКГ должна быть проведена несколько раз, так же как и расшифровка.

    Обзор инфаркта на ЭКГ

    Проведение ЭКГ при развитии острого нарушения кровотока в миокарде – та самая неотъемлемая часть исследования органа. Расшифровка диагностирования возрастает в несколько раз во время первых нескольких часов формирования ИМ, ведь именно в это время и начинают проявлять себя симптомы данного заболевания.

    На пленке при первых стадиях развития заболевания, можно наблюдать только первоначальные нарушения кровоснабжения, и то только в том случае, что эти нарушения выявились во время произведения электрокардиограммы. На фото это выражено, как изменения в сегменте S – T.

    Представим вам визуальные показатели изменения зубцов ЭКГ:


    Данного рода отклонения на электрокардиограмме связаны с 3 факторами, протекающими в инфарктной области, тем самым подразделяя на некие зоны:

    1. Омертвение тканей – но только при развитии Q-инфаркта;
    2. Нарушение целостности клеток, что впоследствии грозит омертвением;
    3. Недостаточное количество кровеносного потока, что вполне восстановимо.

    Имеются определённые признаки того, что при описании ЭКГ выявлено развитие ИМ:

    • Зубец R (зR) имеет небольшой размер либо полностью отсутствует;
    • зубец Q (зQ) глубокий;
    • зубец Т (зТ) отрицательный;
    • сегмент S – T находится ниже, чем изолиния.


    Временные стадии развития инфаркта на кардиограмме

    Таблица стадий формирования ИМ

    ЭКГ признаки в зависимости от размера очага

    Тип инфаркта Подвиды Признаки ЭКГ
    Q-инфаркт Трансмуральный (циркулярный) - поражение происходит по всей сердечной стенке Нет зR

    зQ – глубокий

    сегмент S – T находится намного выше, чем изолиния, сливаясь с зТ

    во время подострого типа инфаркта – зТ отрицательный
    Субэпикардиальный –поражение происходит рядом с наружной оболочкой Зубец R – доовольно увеличен,

    зТ в этот период становится отрицательным, находясь в подострой стадии
    Интрамуральный – поражение происходит внутри сердечного мышечного слоя Патологий не происходит в зубцах R, Q

    сегмент S – T без видимых изменений

    зТ отрицательный
    Субэндокардиальный – поражение рядом с внутренней оболочкой мышцы Патологий не происходит в зубцах R, Q и Т

    сегмент S – T находиться ниже изолинии минимум на 0,02 mV


    Изменения при ЭКГ во время разного положения ИМ

    Для того чтобы точно установить диагноз, специалист должен использовать для ЭКГ все двенадцать электродов. Представим это в виде фото:

    А в зависимости от положения очага поражения, заболевание на пленке отображается по-разному. Рассмотрим типы инфарктов.

    Переднеперегородочный Q- инфаркт

    Отведения Признаки патологий
    Стандарт. I, II и от левой руки зQ – глубокий

    сегмент S – T медленно повышается над изолинией

    зТ - положительный, при этом становится рядом с сегментом
    Стандарт. III и от правой ноги сегмент S – T медленно понижается над изолинией зТ в этот период становится отрицательным
    Грудные I-III (во время перехода на верх, IX грудной) Без зR, а вместо него имеется QS сегмент S – T находиться выше изолинии минимум на 1,8-2,8 мм
    От правой руки и грудные (IX-VI) зТ – плоский сегмент S – T находиться в нижней части изолинии минимум на 0,02 mV смещается


    Боковой ИМ

    Отведение – стандарт. III от левой руки, правой ноги и грудные V-VI

    Признаки патологий - зQ – глубокий, расширенный, сегмент S – T медленно повышается над изолинией.

    Передне–задний Q-инфаркт

    Отведение – стандарт. III от левой руки, правой ноги и грудные III - VI

    Признаки патологий - зQ – глубокий, расширенный, сегмент S – T значительно повышается над изолинией, при этом зТ положительный, сливаясь с сегментом.


    Заднедиафрагмальный

    Q-инфаркт передний субэндокардиальный

    Задний субэндокардиальный не Q-инфаркт

    Отведение стандарт. II,III, от правой ноги, грудные V-VI.

    Признаки патологий - з R – уменьшен, зТ – положительный, затем происходит небольшое снижение сегмента, без зубца Q.

    Сложности при проведении ЭКГ

    Расположение зубцов и промежутков могут провоцировать следующие факторы:

    • при лишнем весе больного может быть изменена электропозиция сердца;
    • рубцы на сердце при ранее перенесенном ИМ, не дают выявить новые изменения;
    • выявить ИБС практически невозможно при нарушениях проводимости в виде блокады по ходу левой ножки пучка Гиса;
    • «застывшая» ЭКГ при аневризме не даст выявить новые изменения в работе сердца.

    С помощью ЭКГ есть шанс определить локализацию ишемии. Представим вам таблицу:


    В заключение хотелось напомнить, что в современном мире, благодаря инновационным технологиям, определить инфаркт на ЭКГ довольно легко и быстро. Также эффективно можно и расшифровать все показатели, выявленные на изоленте, фиксирую работе сердечной мышцы в течение 24 и более часов. В усовершенствованных палатах имеется кардиомониторное наблюдение, а также звуковые сигналы тревоги, что позволяет врачам при серьезных изменениях сразу же среагировать на ситуацию, оказав быстро необходимую помощь.

    (ИМ) остается самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП). Динамика количества вызовов в г. Москве по поводу ИМ на протяжении трех лет (табл. 1.) отражает стабильность количества вызовов «скорой помощи» по поводу ИМ на протяжении трех лет и постоянство соотношения осложненных и неосложненных инфарктов миокарда. Что касается госпитализаций, то общее их количество практически не изменилось с 1997 до 1999 г. В то же время снизился процент госпитализаций больных с неосложненным ИМ на 6,6% с 1997 к 1999 г.

    Таблица 1. Структура вызовов к больным ИМ.

    Показатель

    1997

    1998

    1999

    Количество вызовов к больным ИМ

    Неосложненным

    16255

    16156

    16172

    Осложненным

    7375

    7383

    7318

    Всего

    23630

    23539

    23490

    % к общему числу больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

    Госпитализировано больных

    Неосложненным ИМ

    11853

    12728

    11855

    Осложненным ИМ

    3516

    1593

    3623

    Всего

    15369

    16321

    15478

    % госпитализированных больных к количеству вызовов

    Неосложненнным ИМ

    79,9

    78,8

    73,3

    Осложненным ИМ

    47,6

    48,7

    49,5

    Всего

    65,0

    69,3

    65,9

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Инфаркт миокарда - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

    ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    Развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного . Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.

    А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):

    1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») - с подъемом сегмента ST в

    Первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

    2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») - не сопровождающийся формированием зубца Q, а

    Проявляющийся отрицательными зубцами Т

    Б. По клиническому течению:

    1. Неосложненный инфаркт миокарда.

    2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).

    В. По локализации:

    1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)

    2. Инфаркт правого желудочка.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    По симптоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:

    Болевой (status anginosus)

    - типичное клиническое течение, основным про­явлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.

    Абдоминальный (status gastralgicus)

    - проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

    Атипичный болевой

    - при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.

    Астматический (status astmaticus)

    - единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).

    Аритмический

    - при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.

    Цереброваскулярный

    - в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.

    Малосимптомный (бессимптомный)

    - наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

    ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

    На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:

    а) клинической картины

    б) изменений электрокардиограммы.

    А. Клинические критерии.

    При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:

    - интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),

    - продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),

    - поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),

    - неэффективность сублингвального приема нитратов.

    Таблица 2.

    Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда

    Вопрос

    Примечание

    Когда начался приступ?

    Желательно определить как можно точнее.

    Сколько времени длится приступ?

    Менее 15, 15-20 или более 20 мин.

    Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

    Был ли хотя бы кратковременный эффект?

    Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания?

    При коронарогенном приступе не зависит.

    Были ли аналогичные приступы в прошлом?

    Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами.

    Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин?

    Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда.

    Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?

    По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения.

    При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:

    Гипергидроз,

    Резкая общая слабость,

    Бледность кожных покровов,

    Признаки острой сердечной недостаточности.

    Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

    Б. Электрокардиографические критерии - изменения, служащие признаками:

    Повреждения

    - дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);

    Крупноочагового или

    Трансмурального инфаркта

    - появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

    Мелкоочагового инфаркта

    - появление отрицательного симметричного зубца T;

    Примечания:

    1. Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники).

    2. Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

    При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (задне-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений - высоких зубцов R и Т в отведениях V 1 -V 2 (таблица 3).

    Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.

    Таблица 3. Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ

    Тип инфаркта по локализации

    Стандартные отведения

    Грудные отведения

    III

    Перегородочный

    Пердне-перегородочный

    Передний

    Распростаненный передний

    Передне-боковой

    Боковой

    Высокий боковой

    Задне-боковой

    Задне-диафрагмальный

    Задне-базальный

    ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

    Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

    1. Купирование болевого синдрома.

    2. Восстановление коронарного кровотока.

    3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

    4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.

    5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

    Применяемые для этого лекарственные средства представлены в таблице 3.

    Таблица 3.

    Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда

    Лекарственное средство

    Направления терапии

    Морфин внутривенно дробно

    Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде

    2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов

    Стрептокиназа (стрептаза)

    Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности

    1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 минут

    Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис)

    Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности

    10000-15000 МЕ внутривенно струйно

    Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно

    Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности

    10 мкг/мин. с увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД

    Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан)

    Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности

    1 мг/мин каждые 3-5 минут до общей дозы 10 мг

    Ацетилсалици-ловая кислота (аспирин)

    Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность

    160-325 мг разжевать;

    Магния

    сульфат (кормагнезин)

    Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности

    1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора) внутривенно в течение 30 минут.

    АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

    А. Неосложненный инфаркт миокарда



    Б. Неосложненный инфаркт миокарда или инфаркт миокарда, осложненный упорным болевым синдромом

    В. Осложненный инфаркт миокарда

    1. Купирование болевого приступа

    при остром инфаркте миокарда - одна из важнейших задач, поскольку боль через активацию симпатоадреналовой системы вызывает повышение сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений, то есть увеличивает гемодинамическую нагрузку на сердце, повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет ишемию.

    Если предварительный сублингвальный прием нитроглицерина (повторно по 0,5 мг в таблетках или 0,4 мг в аэрозоле) боль не купировал, начинается терапия наркотическими анальгетиками, обладающими кроме анальгетического и седативного действия влиянием на гемодинамику: вследствие вазодилатирующих свойств они обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда, уменьшая в первую очередь преднагрузку. На догоспитальном этапе препаратом выбора для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда является морфин, обладающий не только необходимыми эффектами, но и достаточной для транспортировки длительностью действия. Препарат вводится внутривенно дробно: 1 мл 1 % раствора разводят физиологическим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Суммарная доза не должна превышать 10-15 мг (1-1,5 мл 1% раствора) морфина (на догоспитальном этапе не допускается превышение дозы 20 мг).

    При невыраженном болевом синдроме, пациентам старческого возраста и ослабленным больным наркотические анальгетики могут вводиться подкожно или внутримышечно. Не рекомендуется вводить подкожно более 60 мг морфина в течение 12 часов.

    Для профилактики и купирования таких побочных эффектов наркотических анальгетиков как тошнота и рвота рекомендуют внутривенное введение 10-20 мг метоклопрамида ( , реглана). При выраженной брадикардии с гипотонией или без нее показано использование атропина в дозе 0,5 мг (0,5 мл 0,1 % раствора) внутривенно; борьба же со снижением артериального давления проводится по общим принципам коррекции гипотензии при инфаркте миокарда.

    Недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетиками служит показанием к внутривенной инфузии нитратов. При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополнительный обезболивающий эффект может быть получен введением бета-адреноблокаторов. Боль может быть купирована в результате эффективного тромболизиса.

    Упорные интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению масочного наркоза закисью азота (обладающей седативным и анальгезирующим действием) в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 минут, затем используется закись азота (20 %) с кислородом (80 %) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80 %; после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов - 50 ´ 50 %. Положительный момент - закись азота не влияет на функцию левого желудочка. Возникновение побочных эффектов - тошноты, рвоты, возбуждения или спутанности сознания - является показанием для уменьшения концентрации закиси азота или отмены ингаляции. При выходе из наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 минут для предупреждения артериальной гипоксемии.

    Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует уточнить ряд моментов:

    - убедиться, что типичный или атипичный болевой синдром не является проявлением “острого живота”, и изменения ЭКГ являются специфическим проявлением инфаркта миокарда, а не неспецифической реакцией на катастрофу в брюшной полости;

    - выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания системы дыхания, в частности, бронхиальная астма;

    - уточнить, когда было последнее обострение бронхообструктивного синдрома;

    - установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, какие, какова степень ее выраженности;

    - выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.

    2. Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда,

    достоверно улучшающее прогноз, при отсутствии противопоказаний осуществляется путем системного тромболизиса.

    А). Показаниями к проведению тромболизиса служат наличие подъема сегмента ST более чем на 1 mm по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 2 mm в двух смежных грудных отведениях или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса при сроке, прошедшем с начала заболевания, более 30 минут, но не превышающем 12 часов. Применение тромболитических средств возможно и позже в случаях когда сохраняются подъем сегмента ST, продолжается боль и/или наблюдается нестабильная гемодинамика.

    В отличие от внутрикоронарного системный тромболизис (осуществляется внутривенным введением тромболитических средств) не требует каких-либо сложных манипуляций и специального оборудования. При этом он достаточно эффективен, если начат в первые часы развития инфаркта миокарда (оптимально - на догоспитальном этапе), поскольку сокращение летальности на прямую зависит от сроков его начала.

    При отсутствии противопоказаний решение вопроса о проведении тромболизиса основывается на анализе фактора времени: если транспортировка в соответствующий стационар может быть продолжительнее, чем срок до начала этой терапии специализированной бригадой “скорой помощи” (при предполагаемом времени транспортировки более 30 минут или при отсрочке внутрибольничного проведения тромболизиса более чем на 60 минут), введение тромболитических средств должно осуществляться на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. В противном случае оно должно быть отложено до госпитального этапа.

    Наиболее часто используется стрептокиназа. Методика внутривенного введения стрептокиназы: введение стрептокиназы проводится только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; перед инфузией возможно внутривенное введение 5-6 мл 25% магния сульфата, либо 10 мл кормагнезина-200 в/в струйно, медленно (за 5 ми­н); «нагрузочная» доза аспирина (250-300 мг - разжевать) дается всегда, за исключением случаев, когда аспирин противопоказан (аллергические и ); 1 500 000 Ед стрептокиназы разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится внутривенно за 30 мин.

    Одновременное назначение гепарина при использовании стрептокиназы не требуется - предполагают, что стрептокиназа сама обладает антикоагуляционными и антиагрегационными свойствами. Показано, что внутривенное введение гепарина не снижает летальность и частоту рецидивов инфаркта миокарда, а эффективность его подкожного введения сомнительна. Если гепарин по каким-либо причинам был введен ранее, это не является пре­пятствием к проведению тромболизиса. Рекомендуется назначение гепарина через 4 ч после прекращения инфузии стрептокиназы. Рекомендовавшееся ранее использование гидрокортизона для профилактики анафилаксии признано не только малоэф­фективным, но и небезопасным в острейшей стадии инфаркта миокарда (глюкокортикоиды увеличивают риск разрыва миокарда).

    Основные осложнения тромболизиса

    1). Кровотечения (в т.ч. наиболее грозные - внут­ричерепные) - развиваются вследствие угнетения процессов свертывания крови и лизиса кровяных сгустков. Риск развития инсульта при системном тромболизисе составляет 0,5-1,5% случаев, обычно инсульт развивается в первые сутки после проведения тромболизиса. Для остановки незначительного кровотечения (из места пункции, изо рта, носа) достаточно сдавления кровоточащего участка. При более значимых кровотечениях (желудочно-кишечном, внутриче­репном) необходима внутривенная инфузия аминокапроновой кислоты - 100 мл 5% раствора вводят в течение 30 мин и далее 1 г/час до остановки кровотечения, или транексамовой кислоты по 1-1,5 г 3-4 раза в сутки внутривенно капельно; кроме того эффективно переливание свежеза­мороженной плазмы. Следует однако помнить о том, что при использовании антифибринолитических средств возрастает риск реокклюзии коронарной артерии и реинфаркта, поэтому использовать их необходимо лишь при угрожающих жизни кровотечениях.

    2). Аритмии, возникающие после восстановления коронарного кровообращения (реперфузион­ные). Не требуют интенсивной терапии медленный узловой или желудочковый ритм (при частоте сердечных сокращений менее 120 в мин и стабильной гемодинамике); наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (в том числе аллоритмированная); атриовентрикулярная блокада I и II (типа Мобитц I) степени. Требуют неотложной терапии фибрилляция желудочков (необходимы дефибрилляция, комплекс стандартных реанимационых мероприятий); двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (показаны дефибрилляция, введение сульфата магния внутривенно струйно); иные разновидности желудочковой тахикардии (используют введение лидокаина либо проводят кардиоверсию); стойкая суправентрикулярная тахикардия (купируется внутривенным струйным введением верапамила или новокаинамида); атриовентрикулярная блокада II (типа Мобитц II) и III степени, синоатриальная блокада (внутривенно струйно вводят атропин в дозе до 2,5 мг, при необходимости проводят экстренную электрокардиостимуляцию).

    3). Аллергические реакции. Сыпь, зуд, периорбитальный отек встре­чаются в 4,4% случаев, тяжелые реакции ( , анафилактический шок) - в 1,7% случаев. При подозрении на развитие анафилактоидной реакции необходимо немедленно остановить инфузию стрептокиназы и ввести внутривенно болюсом 150 мг преднизолона. При выраженном угнетении гемодинамики и по­явлении признаков анафилактического шока внутривенно вводят 1 мл 1% раствора адреналина, продолжая введение стероидных гормонов внутривенно капельно. При лихорадке назначают аспирин или парацетамол.

    4). Рецидивирование болевого синдрома после проведения тромболизиса купируется внутривенным дробным введением наркотических анальгетиков. При нарастании ишемических изменений на ЭКГ показано внутривенное капельное введение нитроглице­рина или, если инфузия уже налажена, - увеличение скорости его введе­ния.

    5). При артериальной гипотонии в большинстве случаев бывает достаточ­но временно прекратить инфузию тромболитика и поднять ноги пациента; при необходимости уровень АД корректируется введением жидкости, вазопрессоров (допамина или норадреналина внутривенно капельно до стабилизации систо­лического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.).


    Рис. 2. Реперфузионная аритмия при трансмуральном заднем инфаркте миокарда: эпизод узлового ритма с самостоятельным восстановлением синусового ритма.

    Клинические признаки восстановления коронарного кровотока:

    - прекращение ангинозных приступов через 30-60 мин после введения тромболитика,

    - стабилизация гемодинамики,

    - исчезновение признаков лево­желудочковой недостаточности,

    - быстрая (в течение нескольких часов) ди­намику ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии и формированием патологического зубца Q, отрицательного зубца Т (возможно вне­запное увеличение степени подъема сегмента ST с последующим его быст­рым снижением),

    - появление реперфузиооных аритмий (ускоренного идио­вентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.),

    - быстрая ди­намику МВ-КФК (резкое повышение ее активности на 20-40%).

    Для решения вопроса о возможности использования тромболитичечских средств следует уточнить ряд моментов:

    - убедиться в отсутствии в течение предшествовавших 10 дней острых внутренних кровотечений - желудочно-кишечного, легочного, маточного за исключением менструального , гематурии и др. (обратить внимание на их наличие в анамнезе) или хирургических вмешательств и травм с повреждением внутренних органов;

    - исключить наличие в течение предшествовавших 2 месяцев острое нарушение мозгового кровообращения, операции или травмы головного или спинного мозга (обратить внимание на их наличие в анамнезе);

    - исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, а также на аневризму церебральной артерии, опухоль головного мозга или метастазирующие злокачественные опухоли;

    - установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови - геморрагический диатез, тромбоцитопения (обратить внимание на гаморрагическую диабетическую ретинопатию);

    - убедиться, что больной не получает непрямые антикоагулянты;

    - уточнить, не было ли аллергических реакций на соответствующие тромболитические препараты, а в отношении стрептокиназы, не было ли предшествовавшего ее введения в сроки от 5 дней до 2 лет (в этот период в связи с высоким титром антител введение стрептокиназы недопустимо);

    - в случае проведенных успешных реанимационных мероприятий убедиться, что они не были травматичными и длительными (при отсутствии признаков постреанимационных травм - переломов ребер и повреждения внутренних органов обратить внимание на длительность, превышавшую 10 минут);

    - добиться стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст. (обратить внимание на уровень, превышающий 180/110 мм рт. ст.)

    - обратить внимание на другие состояния , опасные развитием геморрагических осложнений и служащие относительными противопоказаниями к проведению системного тромболизиса: тяжелые заболевания печени или почек; подозрение на хроническую аневризму сердца, перикардит, инфекционный миокардит, наличие тромба в сердечных полостях; тромбофлебит и флеботромбоз; варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь в стадии обострения; беременность;

    - иметь в виду, что ряд факторов, не являющиеся относительными или абсолютными противопоказаниями к проведению системного тромболизиса, могут повышать его риск: возраст свыше 65 лет, масса тела менее 70 кг, женский пол, артериальная гипертензия.

    Системный тромболизис возможен в пожилом и старческом возрасте, а также на фоне артериальной гипотензии (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.) и кардиогенного шока.

    В сомнительных случаях решение о проведении тромболитической терапии должно быть отсрочено до стационарного этапа лечения. Отсрочка показана при атипичном развитии заболевания, неспецифических изменениях ЭКГ, давно существующей блокаде ножки пучка Гиса и несомненном предшествующем инфаркте миокарда, маскирующем типичные изменения.

    Б). Отсутствие показаний к тромболитической терапии (поздние сроки, так называемый мелкоочаговый или не-Q-инфаркт), невозможность проведения тромболизиса по организационным причинам, а также его отсрочка до госпитального этапа или некоторые противопоказния к нему, не являющиеся противопоказанием к назначению гепарина, служат показанием (при отсутствии собственных противопоказаний) к проведению антикоагулянтной терапии. Ее цель заключается в предупреждении или ограничении тромбоза венечных артерий, а также в профилактике тромбоэмболических осложнений (особенно частых у больных передним инфарктом миокарда, при низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии). Для этого на догоспитальном этапе (линейной бригадой) внутривенно болюсно вводится гепарин в дозе 10000-15000 МЕ. Если в условиях стационара не проводится тромболитическая терапия, то переходят на длительную внутривенную инфузию гепарина со скоростью 1000 МЕ/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Альтернативой может, по-видимому, служить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в "лечебной" дозе. Введение гепарина на догоспитальном этапе не служит препятствием к проведению тромболизиса в условиях стационара.

    Несмотря на более высокую безопасность гепаринотерапии по сравнению с системным тромболизисом, в связи со значительно меньшей ее эффективностью ряд противопоказаний к ее проведению имеет значительно более жесткий характер, а некоторые относительные противопоказания к тромболизису оказываются абсолютными для гепаринотерапии. С другой стороны гепарин можно назначать больным с некоторыми противопоказаниями к применению тромболитических средств.

    Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует уточнить те же моменты, что и для тромболитичечских средств:

    - исключить наличие в анамнезе геморрагического инсульта, операций на головном и спинном мозге;

    - убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек;

    - исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, выслушиваемым в течение нескольких дней(!) (опасность развития гемоперикарда);

    - установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, болезни крови);

    Выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к гепарину;

    - добиться стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст.

    В). С первых минут инфаркта миокарда всем больным при отсутствии противопоказаний показано назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина), антитромбоцитарный эффект которой достигает своего максимума уже через 30 минут и своевременное начало применения которой позволяет существенно снизить летальность. Наибольший клинический эффект может быть получен при применении ацетилсалициловой кислоты перед проведением тромболизиса. Доза для первого приема на догоспитальном этапе составляет 160-325 мг, разжевать(!). В дальнейшем, на стационарном этапе, препарат назначается 1 раз в сутки по 100-125 мг.

    Для решения вопроса о возможности назначения ацетилсалициловой кислоты имеет значение лишь небольшая часть ограничений для тромболитичечских средств; необходимо уточнить:

    Имеются ли у больного эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения;

    Имелись ли в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения;

    Нет ли у больного анемии;

    - нет ли у больного “аспириновой триады” ( , полипоз носа,

    Непереносимость аспирина);

    Имеется ли повышенная чувствительность к препарату?

    3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде

    кроме полноценного обезболивания обеспечивается применением

    а) вазодилататоров - нитратов,

    б) бета-адреноблокаторов и

    в) средствами комплексного воздействия - магния сульфата.

    А. Внутривенное введение нитратов при остром инфаркте миокарда не только помогает купировать болевой синдром, левожелудочковую недостаточность, артериальную гипертензию, но и уменьшает размеры некроза и летальность. Растворы нитратов для внутривенного введения готовят ex tempore: каждые 10 мг нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата перлинганит) или изосорбида динитрата (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет) разводят в 100 мл физиологического раствора (20 мг препарата - в 200 мл физиологического раствора и т.д.); таким образом 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг, а 1 капля - 5 мкг препарата. Нитраты вводят капельно под постоянным контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений с начальной скоростью 5-10 мкг/мин с последующим увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения - 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50-100 мкг/мин. При отсутствии дозатора приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при тщательном контроле (см. выше) с начальной скоростью 6-8 капель в минуту, которая при условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома может быть постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости - 30 капель в минуту. Введение нитратов проводится как линейными, так и специализированными бригадами и продолжается в стационаре. Продолжительность внутривенного введения нитратов - 24 часа и более; за 2-3 часа до окончания инфузии дается первая доза нитратов перорально. Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению размеров инфаркта миокарда.

    Для решения вопроса о возможности назначения нитратов необходимо уточнить ряд моментов:

    - убедиться, что систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст. (для короткодействующего нитроглицерина) или выше 100 мм рт. ст (для более продолжительно действующего изосорбида динитрата);

    - исключить наличие стеноза устья аорты и гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносного тракта (аускультативно и по данным ЭКГ), тампонаду сердца (клиническая картина венозного застоя по большому кругу кровообращения при минимальных признаках левожелудочковой недостаточности) и констриктивный перикардит (триада Бека: высокое венозное давление, асцит, “малое тихое сердце”);

    - исключить внутричерепную гипертензию и острую церебральную дисциркуляцию (в том числе как проявления инсульта, острой гипертонической энцефалопатии, недавно перенесенной черепно-мозговой травмы);

    - исключить возможность провокации нитратами развития синдрома малого выброса вследствие поражения правого желудочка при инфаркте или ишемии правого желудочка, которые могут сопутствовать задней (нижней) локализации инфаркта левого желудочка, или при тромбоэмболии легочной артерии с формированием острого легочного сердца;

    - убедиться с помощью пальпаторного обследования в отсутствии высокого внутриглазного давления (при закрытоугольной глаукоме);

    - уточнить, нет ли у больного непереносимости нитратов.

    Б. Внутривенное введение бета-адреноблокаторов

    также как и применение нитратов способствует купированию болевого синдрома; ослабляя симпатические влияния на сердце (эти влияния усилены в первые 48 часов инфаркта миокарда вследствие самого заболевания и в результате реакции на боль) и снижая потребность миокарда в кислороде, они способствуют уменьшению размеров инфаркта миокарда, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают таким образом выживаемость пациентов. Очень важно, что бета-адреноблокаторы согласно экспериментальным данным позволяют отсрочить гибель ишемизированных кардиомиоцитов (они увеличивают время, в течение которого окажется эффективным тромболизис).

    При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы назначаются всем больным острым инфарктом миокарда. На догоспитальном этапе показаниями к их внутривенному введению служат для линейной бригады - соответствующие нарушения ритма, а для специализированной - упорный болевой синдром, тахикардия, артериальная гипертензия. В первые 2-4 часа заболевания показано дробное внутривенное введение пропранолола (обзидана) по 1 мг в минуту каждые 3-5 минут под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ до достижения частоты сердечных сокращений 55-60 уд./мин или до общей дозы 10 мг. При наличии брадикардии, признаков сердечной недостаточности, AV-блокакды и снижении систолического артериального давления менее 100 мм рт. ст. пропранолол не назначается, а при развитии указанных изменений на фоне его применения введение препарата прекращается.

    Для решения вопроса о возможности назначения бета-адреноблокаторов необходимо уточнить ряд моментов:

    - убедиться в отсутствии острой сердечной недостаточности или недостаточности кровообращения II-III стадии, артериальной гипотензии;

    - исключить наличие AV блокады, синоатриальной блокады, синдрома слабости синусового узла, брадикардии (ЧСС менее 55 ударов в минуту);

    - исключить наличие бронхиальной астмы и других обструктивных заболеваний дыхательных путей, а также вазомоторного ринита;

    - исключить наличие облитерирующих заболеваний сосудов ( или эндартерит, синдром Рейно и др.);

    В) Внутривенная инфузия магния сульфата

    проводится у больных с доказанной или вероятной гипомагнезиемией или при синдроме удлиненного QT, а также в случае осложнения инфаркта миокарда некоторыми вариантами аритмий. При отсутствии противопоказаний магния сульфат может служить определенной альтернативой применению нитратов и бета-адреноблокаторов, если их введение по какой-то причине невозможно (противопоказания или отсутствие). По результатам ряда исследований он, как и другие средства, уменьшающие работу сердца и потребность миокарда в кислороде, снижает летальность при остром инфаркте миокарда, а также предотвращает развитие фатальных аритмий (в том числе, реперфузионных при проведении системного тромболизиса) и постинфарктной сердечной недостаточности. При лечении острого инфаркта миокарда 1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора сернокислой магнезии) вводятся внутривенно капельно в течение 30 минут в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида; в последующем проводится внутривенная капельная инфузия в течение суток со скоростью 100-120 мг магния в час (5-6 мл 10 %, 2,5-3 мл 20 % или 2-2,4 мл 25 % раствора сернокислой магнезии).

    Для решения вопроса о показаниях к назначению магния сульфата необходимо уточнить ряд моментов:

    - выявить клинические и анамнестические признаки возможной гипомагнезиемии - гиперальдостеронизм (в первую очередь при застойной сердечной недостаточности и стабильной атрериальной гипертензии), гипертиреоз (в том числе ятрогенный), хроническая алкогольная интоксикация, судорожные сокращения мышц, длительное применение диуретиков, глюкокортикоидная терапия;

    - диагностировать наличие синдрома удлиненного QT по ЭКГ.

    Для решения вопроса о возможности назначения магния сульфата необходимо уточнить ряд моментов:

    - убедиться в отсутствии состояний, проявляющихся гипермагнезиемией - почечной недостаточности, диабетического кетоацидоза, гипотиреоза;

    - исключить наличие AV блокады, синоаурикулярной блокады, синдрома слабости синусового узла, брадикардии (ЧСС менее 55 ударов в минуту);

    Исключить наличие у больного миастении;

    - уточнить, нет ли у больного непереносимости препарата.

    4. Ограничение размеров инфаркта миокарда

    достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока и уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

    Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром инфаркте миокарда всем больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении заболевания. Ингаляция увлажненного кислорода, проводящаяся, если это не причиняет чрезмерных неудобств, с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин, целесообразна в течение первых 24-48 часов заболевания (начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре).

    5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

    Все перечисленные мероприятия вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого инфаркта миокарда. Лечение же в случае их развития проводится дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогеннй шок, нарушения сердечного ритма и проводимости, а также затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ.

    1). При острой левожелудочковой недостаточности с развитием сердеч­ной астмы или отека легких одновременно с введением наркотических анальгетиков и нитроглицерина внутривенно струйно вводят 40-120 мг (4-12 мл) раствора фуросемида (лазикса), максимальная доза на догоспитальном этапе - 200 мг.

    2). Основой лечения кардиогенного шока служит ограничение зоны повреждения и увеличение объёма функционирующего миокарда путём улучшения кровоснабжения его ишемизированных участков, для чего проводится системный тромболизис.

    Аритмический шок требует немедленного восстановления адекватного ритма путем проведения электроимпульсной терапии, электрокардиостимуляция, при невозможности их проведения показана медикаментозная терапия (см. далее).

    Рефлекторный шок купируется после проведения адекватной анальгезии; при исходной брадикардии опиоидные анальгетики нужно сочетать с атропином в дозе 0,5 мг.

    Истинный кардиогенный шок (гипокинетический тип гемодинамики ) служит показанием к в/в капельному введению негликозидных кардиотонических (положительных инотропных) средств - допамина, добутамина, норэпинефрина. Этому должна предшествовать коррекция гиповолемии. При отсутствии признаков застойной левожелудочковой недостаточности ОЦК корригируется струйным введением 0,9% раствора натрия хлорида в объёме до 200 мл за 10 мин с повторным введением той же дозы при отсутствии эффекта или осложнений.

    Допамин в дозе 1-5 мкг/кг/мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5-15 мкг/кг/мин - вазодилатирующее и положительное инотропное (и хронотропное) действие, 15-25 мкг/кг/мин - положительное инотропное (и хронотропное) и периферическое вазоконстриктивное действие. Начальная доза составляет 2-5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением до оптимальной.

    Добутамин в отличие от допамина не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом и менее выраженными увеличением ЧСС и аритмогенном эффектом. Препарат назначается в дозе 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг/мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг/мин.

    Комбинация допамина с добутамином в максимально переносимых дозах используется при отсутствии эффекта от максимальной дозы одного из них или при невозможности использования максимальной дозы одного препарата из-за появления побочных эффектов (синусовая тахикардия более 140 в минуту или желудочковая аритмия).

    Комбинация допамина или добутамина с норэпинефрином, назначаемым в дозе 8 мкг/мин.

    Норэпинефрин (норадреналин) в качестве монотерапии применяется при невозможности использовать другие прессорные амины. Назначается в дозе, не превышающей 16 мкг/мин, в обязательном сочетании с инфузией нитроглицерина или изосорбида динитрата со скоростью 5-200 мкг/мин.

    3). Желудочковая экстрасистолия в острой стадии инфаркта миокарда мо­жет быть предвестником фибрилляции желудочков. Препарат выбора для лечения желудочковых нарушений ритма - лидокаин - вводится внутривенно болюсом из расчета 1 мг/кг массы с последующей капельной инфузией 2-4 мг/мин. Не рекомендуется применявшееся ранее профилактическое назначение лидокаина всем больным острым инфарктом миокарда (препарат увеличивает летальность вследствие асистолии). Больным с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, вводят в дозе, сниженной вдвое.

    При желудочковой тахикардии, трепе­тании предсердий и мерцательной аритмии с высокой ЧСС и нестабильной гемодинамикой средством выбора является дефибрилляция. При мерцательной тахиаритмии и стабильной гемодинамике используют (анаприлин, обзидан) для урежения ЧСС.

    При развитии атрио-вентрикулярной блокады II-III степени внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, при неэффективности пробной терапии атропином и появлении обмороков (приступов Морганьи-Эдемса-Стокса) показана временная электрокардиостимуляция.

    ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

    Высокая летальность в первые часы и сутки инфаркта миокарда обусловливает необходимость назначения адекватной медикаментозной терапии, начиная с первых минут заболевания. Потеря времени значительно ухудшает прогноз.

    А. Ошибки, обусловленные устаревшими рекомендациями, частично сохраняющимися и в некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

    Наиболее распространенной ошибкой является использование трехступенчатой схемы обезболивания: при отсутствии эффекта от сублингвального приема нитроглицерина переход к наркотическим анальгетикам осуществляется только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (метамизола натрия - анальгина) с антигистаминным препаратом (дифенидрамином - димедролом). Между тем, потеря времени при использовании такой комбинации, которая, во-первых, как правило не позволяет получить полной анальгезии, а во-вторых, не способна в отличие от наркотических анальгетиков обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца (главную цель обезболивания) и уменьшить потребность миокарда в кислороде, приводит к усугублению состояния и ухудшению прогноза.

    Значительно реже, но все еще применяются миотропные спазмолитики (как исключение используется рекомендовавшийся ранее папаверин, на смену которому пришел дротаверин - но-шпа), не улучшающие перфузию пораженной зоны, но повышающие потребность миокарда в кислороде.

    Нецелесообразно применение атропина для профилактики (это не касается купирования) вагомиметических эффектов морфина (тошнота, рвота, влияние на сердечный ритм и артериальное давление), поскольку он может способствовать увеличению работы сердца.

    Рекомендующееся профилактическое назначение лидокаина всем больным острым инфарктом миокарда без учета реальной ситуации, предупреждая развитие фибрилляции желудочков, может значительно увеличивать летальность вследствие наступления асистолии.

    Б. Ошибки, обусловленные другими причинами.

    Весьма часто в целях обезболивания при ангинозном статусе неоправданно используется комбинированный препарат метамизол натрия с фенпиверином бромидом и питофеноном гидрохлоридом (баралгин, спазмалгин, спазган и т. д.) или трамадол (трамал), практически не влияющие на работу сердца и потребление кислорода миокардом, а потому не показанные в этом случае (см. выше).

    Крайне опасно при инфаркте миокарда применение в качестве антиагрегантного средства и “коронаролитика” дипирадамола (курантила), значительно повышающего потребность миокарда в кислороде.

    Весьма распространенной ошибкой является назначение калия и магния аспартата (аспаркама, панангина), не влияющего ни на внешнюю работу сердца, ни на потребление миокардом кислорода, ни на коронарный кровоток и т.д.

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

    Острый инфаркт миокарда является прямым показанием к госпитализации в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. Транспортировка осуществляется на носилках.

    На ЭКГ проявляется в зависимости от стадии развития. Эта процедура проводится всегда для определения локализации и размера очага некроза. Это надежное исследование, расшифровка которого помогает заметить любые патологические изменения в сердце.

    Что такое ЭКГ

    Электрокардиограмма - это диагностическая методика, которая фиксирует сбои в функционировании сердца. Процедура проводится с помощью электрокардиографа. Аппарат предоставляет изображение в виде кривой, которое свидетельствует о прохождении электрических импульсов.

    Это безопасная диагностическая методика, разрешена для проведения во время беременности и в детском возрасте.

    С помощью кардиограммы определяют:

    • в каком состоянии структура, способствующая сокращению миокарда;
    • частоту сокращений сердца и его ритм;
    • работу проводящих путей;
    • оценивают качество снабжения сердечной мышцы через коронарные сосуды;
    • выявляют наличие рубцов;
    • патологии сердца.

    Для более точной информации о состоянии органа могут использовать суточное мониторирование, ЭКГ с нагрузкой, чрезпищеводное ЭКГ. Благодаря этим процедурам можно своевременно обнаружить развитие патологических процессов.

    Похожие статьи
     
    Категории
    Видеоматериалы
    Популярное
    Новое