У детей первого года жизни зрачок узкий (2 мм), слабо реагирует на свет, плохо расширяется. В зрячем глазу величина зрачка постоянно меняется от 2 до 8 мм под влиянием изменений освещенности. В комнатных условиях при умеренном освещении диаметр зрачка около 3 мм, причем у молодых людей зрачки шире, а с возрастом становятся уже.
Под влиянием тонуса двух мышц радужки изменяется величина зрачка: сфинктер осуществляет сокращение зрачка (миоз), а дилататор обеспечивает его расширение (мидриаз). Постоянные движения зрачка - экскурсии - дозируют поступление света в глаз.
Все выбранные статьи были опубликованы в рецензируемых журналах, а также, при необходимости, были опубликованы публичные докторские диссертации. Были включены только оригинальные статьи, опубликованные на английском языке, а также книги известных ученых в соответствующих областях.
Зрачок представляет собой приблизительно круглое отверстие, расположенное немного ниже и назально относительно центра роговицы. Оптически ученик помогает уменьшить различные недостатки глаза, что фактически улучшает диапазон ясного зрения, увеличивая глубину фокусировки. Ученик контролируется двумя различными наборами гладких мышц. Круговые мышцы, окружающие зрачковое отверстие, иннервируются парасимпатическим путём вегетативной нервной системы, и они действуют, чтобы сжать зрачок. Взаимодействие этих двух групп мышц вызывает зрачковый рефлекс.
Изменение диаметра зрачкового отверстия происходит рефлекторно:
- в ответ на раздражение сетчатки светом;
- при установке на ясное видение предмета на разном расстоянии (аккомодация);
- при схождении (конвергенции) и расхождении (дивергенции) зрительных осей;
- как реакция на другие раздражения.
Рефлекторное расширение зрачка может произойти в ответ на резкий звуковой сигнал, раздражение вестибулярного аппарата во время вращения, при неприятных ощущениях в носоглотке. Описаны наблюдения, подтверждающие расширение зрачка при большом физическом напряжении, даже при сильном рукопожатии, при надавливании на отдельные участки в области шеи, а также в ответ на болевой раздражитель в любой части тела. Максимальный мидриаз (до 7-9 мм) может наблюдаться при болевом шоке, а также при психическом перенапряжении (испуг, гнев, оргазм). Реакцию расширения или сужения зрачка можно выработать в качестве условного рефлекса на слова темно или светло.
Это обусловлено главным образом светящейся интенсивностью входящего света, но на него могут влиять другие факторы, такие как внимание, наркотики, уровень визуальной адаптации, эмоциональное состояние и многие заболевания. Свет, проходящий через зрачок, поглощается фотопигментами сетчатки.
Когда нервные волокна от сетчатки перемещаются к таламусу, происходит разделение носовых зрачков и зрительных волокон. Это устанавливает анатомическую основу для согласованной реакции между учениками. Большинство аксонов клеток сетчатки, передающих световую информацию, затем перемещаются в латеральное коленчатое ядро в таламусе, в то время как меньшинство аксонов направлено на гипоталамус и оливарийское предтекальное ядро.
Рефлексом от тройничного нерва (тригеминопупиллярный рефлекс) объясняется быстро сменяющееся расширение и сужение зрачка при дотрагивании до конъюнктивы, роговицы, кожи век и периорбитальной области.
Рефлекторная дуга зрачковой реакции на яркий свет представлена четырьмя звеньями. Она начинается от фоторецепторов сетчатки (I), получивших световое раздражение.. Сигнал передается по зрительному нерву и зрительному тракту в переднее двухолмие мозга (II). Здесь заканчивается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса. Отсюда импульс на сужение зрачка пойдет через ресничный узел (III), расположенный в цилиарном теле глаза, к нервным окончаниям сфинктера зрачка (IV). Через 0,7-0,8 с произойдет сокращение зрачка. Весь рефлекторный путь занимает около 1 с. Импульс на расширение зрачка идет от спинального центра через верхний шейный симпатический ганглий к дилататору зрачка (см. рис. 3.4).
Представлено краткое схематическое изображение зрачкового пути. Ущерб в любом месте вдоль его маршрута может привести к аномальной статической и динамической чувствительности учеников. Ни у кого не было доказательств афферентного дефекта зрачков на клинический качающийся фонарик.
Обе системы записи имеют разрешение 05 мм с частотой дискретизации 30 Гц. 
Нижняя часть: схематическое представление шести возможных условий экспериментального тестового стимула. Не проводилось никаких исследований, оценивающих динамическую зрачную асимметрию объективно в нормалях. Тем не менее, было проведено два первичных исследования, посвященных статичным асимметриям зрачков в базовых условиях в темноте в нормалях, как описано ниже.
Медикаментозное расширение зрачка происходит под воздействием препаратов, относящихся к группе мидриатиков (адреналин, фенилэфрин, атропин и др.). Наиболее стойко расширяет зрачок 1 % раствор сульфата атропина. После однократного закапывания в здоровом глазу мидриаз может сохраняться до 1 нед. Мидриатики кратковременного действия (тропикамид, мидриацил) расширяют зрачок на 1-2 ч. Сужение зрачка происходит при закапывании миотиков (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). У разных людей выраженность реакции на миотики и мидриатики неодинакова и зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, а также состояния мышечного аппарата радужки.
С физиологической и анатомической точки зрения эти результаты логичны. Небольшой участок нейронных схем, который является эксклюзивным для одного полушария, представляет собой область, расположенную перед оптическим хиазмом. При переломе примерно 50% зрачков пересекаются, и, таким образом, любой дефект или повреждение, связанные с хиазмом, должны одинаково воздействовать на обоих учеников. Действительно, это то, что было найдено.
Однако результаты были двусмысленными. Есть три важных момента. Таким образом, это последнее тестовое условие может служить хорошим быстрым, объективным, диагностическим дискриминатором между этими двумя группами. 
Основная последовательность для скорости сжатия пика и средняя скорость сужения при оптимальном состоянии тестового стимула, основная последовательность для максимальной скорости дилатации и средней скорости дилатации, при оптимальном условии тестового стимула.
Изменение реакций зрачка и его формы может быть обусловлено заболеванием глаза (иридоциклит, травма, глаукома), а также возникает при различных поражениях периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц радужки, при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях мозга, верхнего шейного узла, нервных стволов.
Это было обнаружено в пяти из шести условий испытаний, за исключением того, что это яркий белый шаг. Таким образом, наличие дефицита латентности обычно обнаруживается или, по меньшей мере, наиболее последовательно обнаруживается при наименее интенсивном воздействии стимула. Кроме того, в соответствии с вышеизложенным, с самым надежным и интенсивным условием стимула, может возникать насыщение ответа и, по сути, маскировать любые аномальные переходные, тонкие отклики. Настоящие результаты также указывают на наличие аномалии на основе эфферента как в парасимпатической, так и в симпатической системах.
После контузии глазного яблока может возникнуть посттравматический мидриаз как следствие паралича сфинктера или спазма дилататора. Патологический мидриаз развивается при различных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (сердечно-легочная патология, холецистит, аппендицит и др.) в связи с раздражением периферического симпатического пупилломоторного пути.
Интересно, что это было найдено для пяти наиболее интенсивных условий стимула, но не для наименее интенсивных. Следовательно, требуется больше стимулов для системы зрачков, чтобы различать две группы для этого конкретного параметра. Это относится к визуальному дискомфорту при наличии уровней освещенности и источников освещения, которые обычно не очень беспокоят других. Таким образом, он, похоже, не разрешал остальных 50%.
Амплитуда отклика; Средняя скорость сужения; Максимальная скорость сужения.
. Схематическое представление глобального среднего значения ответа зрачка белого и красного состояний для легкой травматической группы травм головного мозга. Схематическое изображение средних показателей яркости синего шага для мягкой травматической группы головного мозга. Схематическое представление глобального среднего значения ответа зрачка белого и красного состояний для нормальной группы. Схематическое представление средних показателей яркости синего шага для нормальной группы.
Параличи и парезы периферических звеньев симпатической нервной системы вызывают миоз в сочетании с сужением глазной щели и энофтальмом (триада Горнера).
При истерии, эпилепсии, тиреотоксикозе, а иногда и у здоровых людей отмечаются "прыгающие зрачки". Ширина зрачков изменяется независимо от влияния каких-либо видимых факторов через неопределенные промежутки времени и несогласованно в двух глазах. При этом другая глазная патология может отсутствовать.
Открытые круги указывают на статистически значимые параметры зрачка, которые отличают их по сравнению с отсутствием светочувствительности в обеих диагностических группах. Максимальный диаметр; Минимальный диаметр; Максимальная скорость расширения. . С условием проверки синего света только один параметр был значительно иным.
Схематическое представление. 
Напротив, если бы этот комплекс был поврежден и оказался дисфункциональным, он мог бы вызвать повышенное и аномальное восприятие восприятия света, а также связанную и более сильную парасимпатической иннервации и, следовательно, увеличение сужения.
Изменение зрачковых реакций является одним из симптомов многих общесоматических синдромов.
В том случае, если реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию отсутствует, то это паралитическая неподвижность зрачка вследствие патологии парасимпатических нервов.
Методы исследования зрачковых реакций описаны в
Дуга зрачкового рефлекса на свет имеет афферентное и эфферентное звенья. Афферентное звено начинается с ганглионарных клеток сетчатки, которые передают световой (визуальный) и зрачковый импульсы через волокна зрительного нерва, хиазму и зрительный тракт. В Дистальном отделе зрительного тракта пакеты световых и зрачковых импульсов разделяются, чтобк достичь различных синаптических участков: световые (визуальные) импульсы направляются к боковым коленчатым ядрам, а зрачковые импульсы - к претектальным ядрам. Каждое претектальное ядро в дорзальной части среднего мозга продолжает передачу зрачковых импульсов к ипсилатеральным и контралатеральным ядрам Эдингера-Вестфаля окуломоторного комплексу. В ядрах Эдингера-Вестфаля начинается эфферентное звено рефлекса зрачков на свет, отсюда пупилло-моторные импульсы передаются по парасимпатическим волокнам глазодвигательного нерва. Начавшись в синапсах цилиарного ганглия глазницы, короткие цилиарные йервы завершают нервный участок эфферентного звена в пупиллоконстрикторной мышце радужки. Размеры и реактивность зрачков одинаковы до тех пор, пока одинаковы исходящие из ядер Эдингера-Вестфаля сигналы. Поэтому неравные размеры зрачков - свидетельство одностороннего эфферентного дефекта.
Эти результаты имеют важные клинические последствия. Впервые в настоящее время обнаружены, количественно оценены и сопоставлены объективные, неинвазивные, быстрые, основанные на зрении, зрачные биомаркеры для фоточувствительности, а также кратко упомянуты в вопросе. В вооруженных силах это будет включать в себя приспособление для дежурства и возвращения, а также возможное определение инвалидности. Эти идеи быстро становятся реальностью с достижениями в тестировании учеников, инструментами и дизайном, а также более совершенными и чувствительными компьютерными алгоритмами.
Необходимое оборудование для исследования зрачков включает миллиметровую линейку, яркий ручной источник света (негалогеновая ручка-фонарик обеспечивает недостаточную яркость), капли 4 % или 10 % раствора кокаина гидрохлорида и 1 % раствора пилокарпина. Исследование нужно проводить в затемненной комнате. Не забудьте спросить, не принимал ли пациент каких-либо глазных препаратов в течение последних 24 ч?
Вопрос 4: влияет ли рефракционная ошибка на чувствительность зрачков?
Особый интерес для клинициста представляет возможное влияние рефракционной ошибки на статические и динамические аспекты зрачка. Более ранние данные о статическом максимальном диаметре зрачка были двусмысленными. Интересно, что не было рассмотрено ни обоснование, ни возможные механизмы для поддержки идеи влияния рефракционной ошибки на ученика. Было семь параметров зрачков и четыре белых света, условия стимуляции вспышки: таким образом, было проведено 28 сравнительных испытаний. Ответные функции для каждого параметра соответствовали либо линейному, либо гауссовскому профилю с использованием среднеквадратичного анализа.
Исследование зрачков.
Цель
: распознать патологию зрачковых реакций и дифференцировать афферентные и эфферентные повреждения.
Гиппус
. У бодрствующего пациента, спокойно сидящего при комнатном освещении наблюдаются спонтанные колебания размеров зрачка. Этот феномен, известный как гиппус, отражает спонтанные флюктуации тонуса и активности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Надъядерные стимулы, такие как испуг или боль, активируют симпатическую и угнетают парасимпатическую нервную систему, что ведет к расширению зрачка. Напротив, дремота порождает нарастающий миоз.
Корневой среднеквадратичный анализ количественно определяет разницу между значениями, предсказанными моделью и наблюдаемыми значениями данных, и, кроме того, стремится наилучшим образом свести к минимуму эти различия наряду с оценкой ее статистической значимости.
Интересно отметить, что для четырех условий испытаний и для обеих диагностических групп параметр латентности обнаружил отсутствие значительного соответствия либо с линейным, либо с гауссовым профилем. То есть, по этому близорукому диапазону, ответ был максимальным и приблизительно равным. Вне этого диапазона профиль ответа отключился, что указывает на то, что значение параметра зрачка уменьшилось по сравнению с найденным в вышеупомянутом оптимальном диапазоне близорукости.
Размер зрачка
. Наибольшие размеры (в среднем, 7,0-7,5 мм) диаметра зрачка наблюдаются в подростковом возрасте, затем они постепенно уменьшаются по мере старения. Предложите больному фиксировать взгляд на отдаленном объекте и отметьте диаметр зрачка на свету и в темноте. Анизокория 0,4 мм и более определяется клинически. Если имеется любая асимметрия размеров зрачков, тщательно измерьте диаметр каждого зрачка, соблюдая три следующих положения.
- В темноте. Выключите свет в комнате и держите ручной источник света на уровне подбородка пациента, осветив лицо пациента достаточно, чтобы рассмотреть и измерить зрачки.
- На свету. Включите все источники света в комнате, в том числе ручной источник света, затем рассмотрите и измерьте зрачки.
- Реакция на конвергенцию. Выберите средний уровень освещенности комнаты. Попросите пациента медленно следовать взглядом за вашим пальцем, приближающимся к его носу. Наблюдацте за конвергенцией глаз пациента и констрикцией зрачков. Проделайте это три раз, чтобы выполнение задания было максимально активным.
Точки данных представляют собой среднее значение для каждого объекта. Такие архитектурные различия могут привести к коррелированной биомеханической оптимизации динамического отклика для определенного диапазона ошибок рефракции. Это понятие следует исследовать в контексте компьютерных, биомеханических моделей динамической зрачной системы. В последнем случае мы предполагаем, что могут быть связаны рефракционные, фармакологические различия. Это справедливо для системы акклиматизации человека, где миопы могут не иметь полного доступа к симпатической системе, и, кроме того, максимальная аккомодационная амплитуда является максимальной для двумерного миопа.
В норме зрачки могут быть неравновелики, но редко больше чем на 1,0 мм, и различие может немного увеличиваться в темноте.
Существенная анизокория (более 1,0 мм) обычно указывает на нарушение в эфферентном звене пупилломоторного пути.
Легко выраженный синдром Горнера можно не выявить, поскольку при исследовании на свету анизокория может быть совсем незначительной. Поэтому не забудьте рассмотреть зрачки и на свету, и в темноте.
Дальнейшие исследования в этой области оправданы. Интересен недостаток связи между латентностью зрачков и ошибкой рефракции. Латентность, вероятно, отражает преимущественно нейросенсорное явление, а не одно из первичных биомеханических или нейрофармологических признаков.
Клинические последствия довольно ясны и важны. Для большинства параметров зрачков, объективно и количественно оцениваемых в этих двух популяциях, в диагноз может быть учтен показатель рефракционной ошибки. Например, при высоком миопе или гиперопере ожидалось, что значение зрачкового параметра немного ниже, чем «норма», найденное в более общем и оптимальном диапазоне середины миопии, и на самом деле считается нормальным. Эта информация будет иметь решающее значение для дифференциального диагноза, особенно в пограничных случаях или в тех случаях, когда вариабельность ответа значительна.
Реакция зрачка на свет
Прямая реакция. Предложит^больному фиксировать взгляд на отдаленном предмете в темной комнате. Направьте яркий пучок света прямо в зрачок на три секунды и отметьте амплитуду и скорость сужения освещенного зрачка. Проделайте это в отношении каждого зрачка по дйа или три раза для вычисления среднего значения.
Содружественная реакция . Иногда бывает важно исследовать содружественный ответ зрачка, реакцию одного зрачка на освещение другого. Исследование содружественной реакции не относится к стандартным тестам; ее не просто определить, т. к. содружественный зрачок остается в темноте во время легкого освещения другого глаза. Если один зрачок постоянно проявляет слабую или вялую прямую реакцию на свет, следует проверить его содружественную реакцию (направить освещение на другой зрачок, наблюдая за первым). Если и содружественная реакция такого зрачка слабая или вялая, это свидетельствует об эфферентном дефекте, либо в парасимпатических пупиллоконстрикторных проводящих путях, либо в мышце-сфинктере радужной оболочки. В состоянии покоя анизокория, более заметная при ярком освещении, также присутствует.
Просто отметить, что зрачковая реакция на свет «вялая», недостаточно для дифференцирования эфферентного и афферентного пупилломоторных дефектов.
- Зрачок с эфферентным дефектом не реагирует правильно на любые афферентные стимулы - прямое или содружественное освещение, или конвергенцию - пока не наступит аберрантная регенерация поврежденных аксонов.
- Зрачок с повреждением афферентного звена зрачкового рефлекса на свет (относительный афферентный зрачковый дефект - ОАЗД) слабо реагирует лишь на прямую стимуляцию светом. Он сохраняет способность к нормальному «живому» сокращению под влиянием других стимулов, таких как содружественное освещение или конвергенция.
Афферентный дефект (ОАЗД) не является причиной анизокории.
Перемежающийся световой тест - стандартный клинический метод обнаружения асимметрии зрачковой афферентации между двумя глазами. Эта асимметрия описывается как ОАЗД, иногда называемый «зрачком Маркуса Гунна». Обычно пациент жалуется на плохое зрение глазом с ОАЗД.
1. Предложите пациенту зафиксировать взгляд на отдаленном объекте в темной комнате. Направьте яркий сфокусированный свет прямо в один зрачок на три секунды, затем быстро переведите свет на другой зрачок на три секунды и повторите эти действия 4-5 раз. Наблюдайте только непосредственно освещенный зрачок (прямая реакция на свет). Нормальная реакция состоит в симметричном сужении зрачков с последующим одинаковым расширением обоих зрачков.
2. Большой ОАЗД. Зрачок в глазу с большим ОАЗД при выполнении перемежающегося светового теста суживается слабо по сравнению с противоположным зрачком. Поскольку зрачок в больном глазу нормально сокращается при содружественном освещении (когда свет направляется в здоровый глаз), такой зрачок расширяется, когда свет быстро вновь возвращается на него. Иными словами, больной глаз «видит» меньше света, чем здоровый глаз.
3. Малый и средний ОАЗД выявить немного сложнее, чем большой дефект. Зрачок может немного суживаться на свет, но менее энергично, чем на здоровом глазу. Может также наблюдаться явление «ускользания» - более быстрое расширение зрачка после начального сужения.
- Фильтры нейтральной плотности могут быть использованы для приведения реакций зрачка к среднему значению и измерения ОАЗД. Помещайте прогрессивно темнеющие фильтры нейтральной плотности на здоровый глаз и повторяйте перемежающийся световой тест, пока не достигнете одинакового зрачкового рефлекса.
- Если только один зрачок реагирует на свет, сравнивают прямую и содружественную реакцию этого зрачка на свет. Реакции должны быть равны, если афферентные функции обоих глаз сохранны.
