Виды и осложнения травмы поджелудочной железы. Разрыв поджелудочной железы

Разрыв поджелудочной железы, причины которого кроются в травмах, приводит к опасным для жизни последствиям. Целостность органа нарушается, открывается внутрибрюшное кровотечение. Развивается инфекционный процесс, вследствие которого начинается перитонит. Причины разрыва делятся на 3 группы: хирургические, закрытые и открытые. В зависимости от вида травмы подбирается соответствующий курс лечения. Зная, какие причины приводят к повреждению органа, проблем со здоровьем можно избежать.

Разрыв из-за хирургического вмешательства

Операционные повреждения случаются редко. Это объясняется расположением и строением железистого органа. Он находится в забрюшинном пространстве и защищен позвоночником. Хирургическое лечение органов ЖКТ иногда приводит к разрывам или надрывам поджелудочной. Неосторожное движение хирурга и возникновение осложнений во время проведения операции могут стать причиной нарушения целостности поджелудочной. Положительный исход зависит от опыта и знаний врача.

Разрывы и надрывы являются следствием таких вмешательств, как:

• резекция желудка;
• иссечение раковой опухоли;
• вырезание кисты;
• реконструктивная операция при раке поперечной ободочной кишки;
• биопсия поджелудочной железы;
• хирургическое лечение рака желудка.

Хирург не всегда виноват в повреждении целостности органа. Поджелудочная железа крайне чувствительна. Она остро реагирует на любые изменения в организме. Оперативное лечение патологий ЖКТ провоцирует воспалительный процесс и развитие инфекции.

Осложнения после хирургического вмешательства часто становятся причиной разрывов, надрывов или ушибов поджелудочной.

Иногда постоперационный диагноз осложняется хроническим панкреатитом. Если после операции человек не придерживается лечебной диеты, железа перегружается и воспаляется. При панкреатите, появившемся вследствие хирургического вмешательства, орган может разорваться или надорваться. Чтобы этого не произошло, необходимо придерживаться режима питания, рекомендованного врачом. В противном случае железа не справится с возложенной на нее нагрузкой и начнет увеличиваться.

Закрытые травмы как причины разрыва

Тупой удар в живот, сдавливание брюшины вследствие аварии или несчастного случая иногда являются причинами повреждения поджелудочной. Чаще всего травмируется тело железы. Внутрибрюшное давление резко повышается, из-за чего орган плотно прижимается к позвоночнику. В особо тяжелых случаях вследствие закрытых травм повреждаются крупные сосуды и развивается внутрибрюшное кровотечение.

Закрытые увечья — это следствия сильного удара тупым предметом. Повреждение железы или ее разрыв могут произойти во время драки. Радиационное излучение также провоцирует закрытые травмы органа. Если речь идет об аварии или несчастном случае, то увечья наносятся обломками ребер, костей или позвоночника. При этом затрагиваются тело или хвост поджелудочной. Последствиями закрытой травмы могут стать кисты или фистулы. Новообразования постепенно увеличиваются и провоцируют разрыв тканей органа.

К закрытым увечьям относятся инфекции, проникающие через сосудистое русло. Железистая ткань поражается изнутри. Патологический процесс развивается долго, симптомы нарастают постепенно. Дегенеративно-дистрофические изменения нарушают функционирование органа.

Отсутствие своевременного лечения приводит к тому, что железа или ее отдельные части могут лопнуть.

Иногда причинами разрыва становятся проникающие язвы желудочкового тела или двенадцатиперстной кишки. В редких случаях повреждение железистой ткани происходит на фоне закупорки артерии. Сформировавшийся тромб отрывается и блокирует поступление крови к поджелудочной. Орган испытывает кислородное голодание. Ферменты и гормоны не могут выйти из железы. Нагрузка на ткани увеличивается, и поджелудочная разрывается.

Открытые травмы как причины разрыва

Целостность железы редко нарушается из-за увечий открытого типа. Разрыв или надрыв — это последствия огнестрельного ранения, удара в поясницу или в брюшину колющим или режущим предметом. Поджелудочную сложно повредить таким способом, так как она защищена позвоночником, ребрами и верхними мышцами живота и спины. Однако в редких случаях орган травмируется. Следствием открытых повреждений может стать полный или частичный разрыв.

Увечья открытого типа провоцируют, как правило, нарушение целостности паренхимы в глубоких слоях. Иногда из-за колотых и режущих ран повреждаются капсулы поджелудочной железы. Происходит поверхностный разрыв тканей. Огнестрельное ранение влечет за собой не только нарушение целостности органа, но и повреждение протока. Это становится причиной формирования тромба и закупорки артерии.

Открытые травмы поджелудочной железы человек получает при сотрясении и сдавливании тела. Такое случается во время автомобильных аварий, природных катастроф, падений с высоты на острые предметы, несчастных случаев на производстве и в повседневной жизни. При ударе в брюшину или поясницу колющим или режущим предметом, а также при огнестрельном ранении вероятность разрыва поджелудочной составляет всего лишь 4%. Поэтому повреждение органа с нарушением целостности тканей на фоне открытых ран происходит редко.

При повреждениях поджелудочной железы выделяют такие виды:

• ушиб железы при сохранении покрывающей брюшины;
• разрыв капсулы;
• полный разрыв;
• отрыв части железы.

Перечисленные виды определяют характер хирургического вмешательства. Летальность при повреждениях поджелудочной железы высокая: 17-27 %.

Данные статистики по повреждениям поджелудочной железы

За последние 30 лет в по поводу повреждений поджелудочной железы оперировано 59 человек. Среди них отмечалось значительное превалирование мужчин — 48 (81,4 %). Возраст пострадавших варьировал от 17 до 79 лет, но большинство из них (50-84,7 %) были в возрасте до 50 лет, что подчеркивает большую социальную значимость проблемы. Причиной повреждений железы у 29 человек стала тупая травма живота (прямой удар в область живота — 24, падение с высоты — 2, автодорожная травма — 3). В 30 наблюдениях причиной травмы поджелудочной железы являлись проникающие ножевые ранения брюшной полости. Отмечалась крайняя тяжесть травм: изолированное повреждение железы наблюдалось лишь у 14 человек, у 45 оно сочеталось с травмой соседних органов (чаще печени, селезенки, желудка), причем у 20 пациентов имелось ранение 2-3 смежных органов. В 8 наблюдениях травма носила торакоабдоминальный характер с повреждением сердца (1), легких (4), массивным внутриплевральным кровотечением (4). У 2 человек повреждение поджелудочной железы сочеталось с тяжелой черепно-мозговой травмой, у 1 — с переломами конечностей.

Внутрибрюшное кровотечение различной степени выраженности найдено у 40 человек, 15 из них поступили с клинической картиной геморрагического шока III-IV степени (у 5 имелось повреждение крупных сосудов — мезентериальных, селезеночных, воротной вены). В 8 наблюдениях отмечена травма, не совместимая с жизнью — одновременные массивные повреждения органов брюшной и грудной полостей, сочетание с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тяжесть состояния у 21 пациента усугублялась алкогольным опьянением, отравлением суррогатами алкоголя, которые явились причиной позднего поступления в стационар (позднее 24 ч) — 16 пострадавших.

Характер повреждений самой железы зависел от вида травмы. При ножевых ранениях брюшной полости найдены раны железы в области тела (13), хвоста (8), головки (6), в том числе сквозные (6). Полное поперечное пересечение органа на границе головки и тела имелось у 3 больных, на границе тела и хвоста — у 1.

При тупой травме обнаружены следующие повреждения: разрывы паренхимы у 13 (в том числе полный поперечный — 7), ушиб и гематомы (14), отрыв тела поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки (1), кровотечение в кисту железы у больного с (1). У 7 пациентов с давностью травмы более суток на обнаружен жировой (5) и геморрагический панкреатит (2).

Симптомы повреждений поджелудочной железы

Клиническая картина повреждений поджелудочной определялась характером повреждений самой железы, смежных органов, сроками давности травмы. В 37 наблюдениях преобладала клиника геморрагического синдрома: выраженная бледность кожных покровов, частый слабый пульс, низкое артериальное давление (АД), либо оно не определялось вообще. Эти больные были оперированы в сроки от нескольких минут до 1 ч с момента поступления с диагнозом внутрибрюшного кровотечения. Последнее было обусловлено повреждением печени, селезенки, крупных сосудов. В брюшной полости находилось от 400-500,0 мл крови до 3-4 л, многие пострадавшие нуждались в реанимационных мероприятиях.

У 15 человек в клинической картине превалировал перитонеальный синдром: интенсивные боли в эпигастрии, иррадиирующие в левое плечо, поясницу, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина, отсутствие печеночной тупости. Больные взяты на операцию с диагнозом перитонита. При ревизии у них выявлены повреждения полых органов (желудка, тонкой, толстой кишок) либо поперечный разрыв поджелудочной с излиянием панкреатического сока в брюшную полость. Во всех этих ситуациях факт повреждения железы устанавливался в результате целенаправленной ревизии ее, к которой побуждало наличие гематом в области железы. Лишь у 7 больных с тупой травмой живота, поступивших в клинику спустя 2-3 сут после травмы, диагноз повреждения поджелудочной железы поставлен до операции — у этих больных была выраженная клиника панкреатита. Больных беспокоили интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, иногда иррадиирующие в левое плечо, лопатку, вздутие живота, многократная рвота. При объективном осмотре отмечалось тяжелое состояние больных: выраженная тахикардия, низкое артериальное давление, при пальпации определялись болезненность в эпигастрии, наличие здесь инфильтрата, положительный симптом Блюмберга. В моче, в перитонеальном экссудате, взятом при , найдены высокие цифры диастазы. На операции у 5 больных обнаружен жировой панкреонекроз, у двух — геморрагический.

Из-за трудностей клинической диагностики в силу полиморфизма симптоматики, алкогольного опьянения пострадавших прибегали к дополнительным методам исследования, если позволяло их состояние. При в пользу травмы поджелудочной железы свидетельствовали увеличение ее размеров, нечеткость контуров, неоднородность структуры, наличие жидкости в сальниковой сумке, и инфильтрация забрюшинной клетчатки. Применяли лапароцентез с исследованием экссудата на содержание ферментов и последующим оставлением в брюшной полости на 1-2 сут дренажной трубки для контроля. Редко, в сомнительных случаях, прибегали к лапароскопии, при которой на повреждение поджелудочной железы указывало наличие бляшек стеатонекроза, гематомы в проекции железы.

Лечение повреждений поджелудочной железы

Всех больных оперировали под эндотрахеальным наркозом из срединного доступа. При подозрении на травму железы (гематомы в области сальниковой сумки, двенадцатиперстной кишки, корня брыжейки ободочной кишки) осуществляли ревизию ее путем вскрытия желудочно-ободочной связки. Объем операции зависел от характера повреждения ее и соседних органов, наличия перитонита, тяжести состояния пострадавших. У пациентов с ножевыми ранениями живота при повреждениях только брюшины, поверхностных ранах железы (21) без пересечения главного панкреатического протока проводили тщательный гемостаз путем лигирования сосудов и бережное ушивание дефектов брюшины и ткани железы атравматическими иглами. Операцию дополняли блокадой железы новокаином, антиферментами (гордоксом, контрикалом), гидрокортизоном и оментопанкреатопексией. При пересечении, разрывах вирсунгова протока (5) прибегали к единственно возможной, на наш взгляд, операции в условиях неотложной помощи у такой тяжелой категории пострадавших — наружному его концов хлорвиниловыми . При ушибах железы, гематомах осуществляли блокаду ее с антиферментами и гормонами. Считали необходимым дренирование сальниковой сумки через контрапертуру в левом подреберье.

При глубоких ранах поджелудочной железы, размозжении ее ткани (6) после гемостаза прошиванием кровоточащих сосудов, блокады железы производили абдоминизацию ее, оментобурсостомию для создания адекватного оттока раневого содержимого и воспалительного экссудата, дренирование парапанкреатической клетчатки через контрапертуру в поясничной области, часто через ложе резецированного XI ребра устройством, предложенным М. Е. Марьиной. При полных поперечных разрывах железы, как и большинство , считали необходимым выполнение дистальных резекций органа (11) с перевязкой протока нерассасывающей лигатурой и перитонизацией культи сальником. Операцию завершали дренированием парапанкреатической клетчатки через поясничный доступ. В послеоперационном периоде проводили активную аспирацию.

У больных с уже резвившимся на момент операции травматическим панкреатитом (7) объем оперативного вмешательства заключался в удалении размозженных нежизнеспособных участков, абдоминизации и оментобурсостомии. Забрюшинную клетчатку дренировали через контрапертуру в поясничной области. При распространенной флегмоне ее прибегали к ретроперитонеостомии. У 3 пациентов с повреждением головки поджелудочной железы и 2 с панкреатитом была наложена холецистостома для декомпрессии желчных путей.

45 больным вмешательство на железе было дополнено операциями на других пострадавших органах: в основном ушиванием ран и разрывов печени, желудка, тонкой и толстой кишок, брыжейки их. Двум пострадавшим произведена резекция печени, 2 — нефрэктомия, 13 — . При ранении крупных сосудов 2 пациентам наложен сосудистый шов. У 3 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями ушита рана легкого, у 1 — рана сердца. При массивных кровотечениях в грудную и брюшную полости (без повреждения полых органов) ранее широко прибегали к реинфузии, объем ее в отдельных наблюдениях достигал 1,5-2 л.

После операции

В послеоперационном периоде продолжили противошоковую терапию, проводили массивную антибактериальную терапию, профилактику посттравматических панкреатитов сандостатином, антиферментами. С целью дезинтоксикации применяли управляемую гемодилюцию с форсированием диуреза, плазмаферез. Для контроля состояния поджелудочной, забрюшинной клетчатки использовали ультразвуковое исследование в динамике. Через оментобурсостому осуществляли открытую и лапароскопическую санацию сальниковой сумки, при необходимости производили секвестрэктомию.

Послеоперационный период у 18 больных из 56 (32,1 %) протекал с осложнениями. У 4 пациентов (7,14 %) образовался панкреатический свищ, у двух он закрылся в результате консервативных мероприятий, 2 больным после формирования свищевого хода произведена пересадка его в кишечник по принятой в клинике оригинальной методике Б. И. Альперович.

Абсцесс сальниковой сумки развился у 3 человек, послеоперационный панкреатит — у 4, гангрена тонкой кишки — у 1, эвентрация — у 1, пневмония — у 3. Для купирования осложнений 6 пациентам понадобились релапаротомии. Еще у 2 больных сформировалась постнекротическая киста, через полгода им произведена цистоэнтеростомия с выключенной по Ру петлей кишки.

Умерло 10 больных (17 %): 3 во время операции, 5 — в ближайшие часы после нее от травм, не совместимых с жизнью, 2 — от гнойносептических осложнений. Результаты прослежены у 20 их 49 выписанных пациентов, у 13 из них развился хронический панкреатит, 3 пациента через 2-3 г оперированы по поводу панкреонекрозов, остальные периодически поступают в стационары с обострением хронического воспалительного процесса в железе.

Таким образом, повреждение поджелудочной железы относится к тяжелым травмам, редко встречается изолированно, чаще сочетается с повреждением 2-3 органов. Летальность при травмах поджелудочной железы высока (17 %), высок процент опасных для жизни послеоперационных осложнений, нередко требующих в ранний послеоперационный период. У ряда больных для ликвидации развившихся осложнений (панкреатические свищи, ) нужны сложные реконструктивные вмешательства. Более чем у половины пациентов в отдаленные сроки после травмы развиваются хронические панкреатиты.

Страница 62 из 67

Острый патологический процесс, вызванный травмой поджелудочной железы, создает обманчивую симптоматологию, которая часто вводит в заблуждение клиницистов.
Поджелудочная железа отличается от других органов анатомической локализацией и своеобразной физиологической функцией. Симптомы повреждения поджелудочной железы, расположенной внебрюшинно, у большинства больных (вскоре после травмы) не специфичны для травм данного органа. Врач обычно ограничивается установлением факта повреждения брюшных органов с явлением шока, кровотечения и перитонита.
Поджелудочная железа расположена глубоко и лежит в поперечном направлении к поясничной части позвоночника между селезенкой и двенадцатиперстной кишкой. Она небольшой величины (12-20 см), сзади защищена позвоночником, ребрами и мышцами спины, спереди - органами брюшной полости и передней брюшной стенкой. Для закрытого повреждения поджелудочной железы требуется прямое или косвенное воздействие значительной силы. При этом часто одновременно страдают расположенные рядом с железой органы брюшной полости (печень, селезенка, кишки, почки). О. Е. Нифантьев (1966) наблюдал ранение нижней полой вены, внебрюшинного отдела двенадцатиперстной и поперечноободочной кишки (ножевое ранение).
Изолированные закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются реже, и каждый случай описывается как казуистический.
По данным И. А. Криворотова, закрытые повреждения этой железы встречаются в 1 % всех случаев закрытых повреждений органов живота, среди которых не было изолированных. С 1908
по 1958 г., то есть за 50 лет, в отечественной литературе описано всего 46 случаев изолированных повреждений поджелудочной железы (А. Н. Мачабели). Наряду с этим В. В. Виноградов до 1952 г. насчитывает 59 случаев. С 1952 по 1958 г. И. А. Любошин собрал еще 13 наблюдений и указывает, что правильный дооперационный диагноз был установлен только у 4 больных (наблюдения А. И. Беняминовича, В. В. Виноградова, Л. А. Одеса и А. Н. Мачабели).
В. Д. Голованов и И. С. Липкин у 128 больных с закрытыми повреждениями живота наблюдали 2 травмы поджелудочной железы, что составляет 1,5%.
Э. А. Сакфельд (1938) описал 2 случая изолированного повреждения поджелудочной железы.
Н. В. Быстров приводит данные Института им. Склифосовского с 1940 по 1956 г. о 542 больных с закрытой травмой живота. Из них у 11 больных (2%) были повреждения поджелудочной железы (5 изолированных повреждений, 4 сочетанных с повреждениями других внутренних органов и 2 с множественными травмами таза).
А. Шалимов отметил, что в отечественной литературе к 1964 г. опубликовано 83 случая изолированных повреждений поджелудочной железы, также описал собственные четыре наблюдения.
А. Золотовская (1961), давая патологоанатомическую характеристику закрытых травм живота (34 больных), не обнаружила ни одной изолированной травмы поджелудочной железы. При комбинированных травмах были найдены повреждения хвоста, головки, тела железы. У 4 больных были обнаружены жировые некрозы. Baker, Epel, Frecark, Strohl (1963) наблюдали 82 больных с повреждением поджелудочной железы. Из них после проникающих ранений - 59 и ушибов живота - 23. Gurrie, Watne, Heiskell, Gerwig в 1964 г. дали подробный разбор историй болезни 29 больных с закрытой травмой живота. Из них у 3 было обнаружено повреждение капсулы поджелудочной железы.
Они были оперированы с симптомами перитонита. Schmieden, Sebenig в 1928 г. описали 62 травмы поджелудочной железы. Из них было: 26 огнестрельных повреждений, 5 колотых ран и 31 повреждение - при ушибах живота. Из 62 пострадавших у 20 больных были изолированные повреждения железы, а у 42 - комбинированные, у 19 - сочетанные с травмой желудка, у 13 - печени, у 8 - кишечника, у 2 больных - повреждение селезенки. Delem, Mattei, Herve (1958) сообщили о 17 огнестрельных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. В 1965 г. Herve, Arright подробно описали 9 больных с закрытыми повреждениями поджелудочной железы, наблюдавшихся в течение последних 10 лет.
В. Л. Богомолов, М. Г. Рамм указывают на большое значение такой твердой «подкладки» для поджелудочной железы, как позвоночник, о который как бы раздавливается железа.
По мнению В. М. Воскресенского, закрытые повреждения поджелудочной железы прочно связанной с задней брюшной стенкой, могут быть вызваны чрезмерным разгибанием позвоночника, когда происходит ее перерастяжение.
Тупые удары в живот, ушибы при падении животом на твердые предметы и воду, прижатие автомобилем к стене, побои и другие травмы могут вести к повреждению поджелудочной железы. По статистическим данным Тима, из 18 разрывов поджелудочной железы 2 произошло от сдавления буферами и 5 - от ударов копытом лошади. Даже небольшие повреждения ткани поджелудочной железы не должны оставаться без внимания хирурга, так как они могут оказаться источником самопереваривания, некроза и перитонита, особенно при разрыве брюшинного покрова («капсулы») железы. Во время операции разрывы на задней поверхности поджелудочной железы могут остаться незамеченными хирургом.
Мы наблюдали поперечный разрыв тела поджелудочной железы с одновременной трещиной серозной оболочки двенадцатиперстной кишки.
Больная X., 32 лет, в состоянии тяжелого шока поступила в больницу вскоре после травмы живота. Травма произошла при выходе из завода, когда она была придавлена бортом автомашины к стене. Больная была бледна, с холодными конечностями. Жаловалась на сильные боли в подложечной области и пояснице. Артериальное давление не определялось. Пульс нитевидный 110 ударов в минуту. Наблюдалась рвота. Температура тела была нормальной. В надчревной области отмечается ограничение дыхания и напряжение мышц живота.
После переливания крови, применения сердечных средств и пузыря со льдом на живот постепенно наступило улучшение сердечной деятельности и повышение артериального давления. Пульс оставался учащенным, но хорошего наполнения. Боли в подложечной области и рвота продолжались. Исследование мочи на диастазу показало увеличение ее до 128 ед. по Вольгемуту. Был поставлен диагноз травматического изолированного повреждения поджелудочной железы и предпринята лапаротомия. Во время операции был обнаружен поперечный разрыв паренхимы поджелудочной железы величиной 2X3 см и небольшой линейный надрыв серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, а также гематома в lig hepatoduodenalis. Произведено ушивание десерозированной части двенадцатиперстной кишки и разрыва поджелудочной железы узловатыми кетгутовыми швами. Введено два тампона: один к foramen Winslowi, другой через «окно» в lig. gastrocolicum. Послеоперационный период протекал при тяжелых клинических явлениях перитонита и выделении панкреатического сока. Больная выписалась в хорошем состоянии, но вскоре снова попала в больницу, так как у нее развилась желтуха: наблюдалось резкое исхудание, кал был обесцвечен. При повторной операции обнаружен рубец общего желчного протока. Произведена холецистодуоденостомия.
Исход - выздоровление.
Поставленный нами диагноз изолированного травматического повреждения поджелудочной железы был подтвержден на операции. Однако последующее образование рубца lig. hepatoduodenlis показывает, что во время операции не было диагностировано повреждение общего желчного протока, маскировавшегося гематомой.
Приведем редкий случай травматического повреждения поджелудочной железы у беременной женщины.
Больная О., 38 лет, поступила в родильный дом 23/VI 1964 г. со сроком беременности 34 недели. Жаловалась на резкие боли в животе, тошноту, общую слабость, которые появились в этот день. Первая беременность в 1947 г. закончилась нормальными родами. С 1953 по 1963 г. перенесла 4 искусственных аборта.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы были резко бледны, покрыты холодным липким потом. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 100/70 и 90/60 мм рт. ст. Схваток не было.
Живот был вздут, резко болезнен, особенно в подложечной области. Матка увеличена соответственно 34 неделям беременности, болезненна в области дна и справа. Положение плода продольное. Головка плода находилась над входом в таз. Шевеление плода перестала ощущать с момента наступления внезапной резкой боли. Сердцебиение плода не прослушивалось. Per vaginam: шейка укорочена, канал раскрыт на один палец, плодный пузырь цел, напряжен. Заподозрена частичная отслойка нормально расположенного детского места.
Через 2 часа после поступления в больницу произведена лапаротомия. В брюшной полости около 2500 мл жидкой крови. Произведено корпоральное кесарево сечение. Извлечен плод женского пола весом 2050 г, длиной 41 см в состоянии асфиксии. Оживлен. Отслойки плаценты не было. Полость матки зашита. Под эфирным наркозом для ревизии произведен дополнительный разрез передней стенки живота. Обнаружен разрыв малого сальника и игибиция кровью тканей около поджелудочной железы. При вскрытии желудочно-ободочной связки найден обильно кровоточащий, длиной 5-6 см, продольный разрыв поджелудочной железы. Он ушит кетгутовыми швами, произведен гемостаз. К телу поджелудочной железы подведен марлевый тампон и резиновый дренаж для введения антибиотиков. Операция длилась 1 час.
Во время и после операции струйно вводили кровь в две вены (локтевую и бедренную), полиглюкин, хлористый кальций, витамины, увлажненный кислород. Через 3 часа после операции артериальное давление стабилизировалось (100/60 мм рт. ст.). Диастаза в моче: 24/VI - 32 ед., 26/VI -25 ед., 27/VI - 128 ед. и 30/VI - 64 ед.
Больная получала инъекции тразилола, вначале по 25 000 ЕД, в последующем по 5000 ЕД.
Выписана домой 18/VII в удовлетворительном состоянии.
После операции при расспросе больной и ее родственников было выяснено, что она упала и сильно ударилась животом о пол, после чего в животе появились резкие боли.
А. Н. Зебольд (1936) указывает на то, что правильный диагноз повреждения поджелудочной железы до операции был поставлен только 1 раз на 100 больных (1%).
Очень сложна диагностика повреждений органов живота и, в частности, поджелудочной железы у лиц, находящихся в глубоком алкогольном опьянении.
Повреждение поджелудочной железы не сопровождается характерными признаками, а по своим симптомам сходно с тяжелой травмой других закрытых повреждений живота (общее тяжелое состояние, шок, сильные боли в надчревье, с иррадиацией в спину, вздутие живота, рвота, повышение температуры, учащенный пульс и т. д.). Изредка имеются прямые доказательства повреждения pancreas, когда скопление жидкости в сальниковой сумке дает притупление при перкуссии или прощупывается в виде опухоли через стенку живота, иногда видимую даже при осмотре. В моче можно обнаружить увеличение диастазы (реакция Вольгемута). Наличие этих симптомов достаточно, чтобы произвести лапаротомию вовремя. Desjardins указывает на чувствительность «панкреатической точки», которая проецируется соответственно месту впадения вирсунгиевого протока в двенадцатиперстную кишку. Точка Дежардена определяется следующим образом: при опущенных вдоль тела руках от пункта в верхушке подмышечной впадины проводится прямая линия. По этой линии, на расстоянии 5-6-7 см от пупка, и отмечается точка Дежардена. Ценность этого симптома относительная, как и других «точек», например, при остром аппендиците.
Надо учесть, что закрытые повреждения поджелудочной железы сопровождаются кровотечением, особенно при травме головки и тела железы.
Н. С. Гречихин (1964) проводит описание закрытого изолированного разрыва поджелудочной железы, ошибочно принятого за внутреннее кровотечение. На операции был найден разрыв тела железы размером 6X3 см. В анамнезе имелись следующие данные о механизме травмы; грузчик был прижат грузом к подъемному крану. Удар пришелся на нижний отдел грудной клетки и эпигастральную область. Это должно было навести мысль хирурга на возможность травмы поджелудочной железы. Herve и Arright (1965) лечили 2 больных с закрытой травмой живота, которые были оперированы с ложным диагнозом двухфазного разрыва селезенки. Первый больной ударился животом о край лодки. Был шок. При осмотре больного не было установлено ни признаков кровотечения, ни повреждений внутренних органов. Спустя 10 дней после происшествия внезапно снова появились симптомы шока с резким падением артериального давления. Был диагностирован двухфазный разрыв селезенки. Во время операции в сальниковой сумке была найдена огромная гематома, смешанная с панкреатическим соком. Содержимое сальниковой сумки опорожнено. Вставлены тампоны и дренаж. В последующие дни после операции наблюдалось обильное отделяемое из свища, требовавшее двукратной перевязки раны в день, особого пищевого режима и медикаментозного лечения. В дальнейшем было произведено наложение панкреатико-еюнального анастомоза. Исход - выздоровление.
Второй больной получил травму живота и перелом костей предплечья во время автомобильной катастрофы. Были боли в животе, но без наличия симптомов кровотечения или повреждения внутренних органов. На 14-й день после травмы внезапно наступили явления шока и «острого живота». На операции по поводу предполагаемого двухфазного разрыва селезенки обнаружена большая забрюшинная гематома, приподнимавшая желудочно-ободочную связку и занимавшая все пространство верхней части живота над брыжейкой поперечноободочной кишки. Гематома опорожнена и дренирована. По поводу образовавшегося свища поджелудочной железы произведено иссечение фистулы и наложен анастомоз между тощей кишкой и поджелудочной железой. Исход - выздоровление.
У обоих больных в сальниковой сумке образовалось скопление крови и выделенного сока поджелудочной железы, которые прорвались в брюшную полость спустя 10-14 дней, вызвали тяжелое состояние, сходное с признаками двухфазного разрыва селезенки.
Из поврежденной железы даже при ее сотрясении может выделяться панкреатический секрет, приводящий к самоперевариванию ткани железы, некрозу жировой ткани, сальника и забрюшинной клетчатки и к перитониту. Медленное воздействие панкреатического секрета проявляется сравнительно поздно, после спокойного начального периода, длящегося иногда 1-7 дней в виде резкого ухудшения состояния.
Такое течение травмы pancreas может привести к запоздалому диагнозу, а следовательно, и к поздней операции.
О травматических повреждениях железы отдельных больных узнают значительно позднее, оперируя их по поводу кист данного органа.

Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы). Поэтому травма поджелудочной железы наиболее вероятна вследствие ножевого или огнестрельного ранения, ту­пого удара в живот или поясницу либо при сдавлениях или сотрясениях тела, возникающих при различ­ных авариях или катастрофах.

Различают открытые, закрытые и операционные травмы железы. Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 -1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы).

Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.

Операционные повреждения поджелудочной желе­зы могут случаться во время при низко­расположенной язве, при погружении культи двенад­цатиперстной кишки, при выполнении радикальных по поводу рака поджелудочной железы и БСД, при биопсии поджелудочной железы, при слу­чайных травмах паренхимы железы во время выпол­нения реконструктивных операций при и поперечной ободочной кишки.

При различных повреждениях поджелудочной железы могут наблюдаться частичные или полные разрывы железы, гематомы, разрезы, сотрясения, ушибы; поджелудочная железа может оказаться про­колота ножом либо прострелена пулей, размозжена и др.

Любая травма железы сопровождается образовани­ем подкапсулярных гематом, кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением. Разрывы паренхимы, подкапсулярные или сквозные, чаще возникают в участке железы, лежащем на позвоночнике.

При ранениях железы наблюдаются поверхност­ные или глубокие разрывы с повреждением и без по­вреждения главного панкреатического протока, с раз­делением поджелудочной железы на две части и более.

В первые часы после травмы возникает тромбоз брыжеечной, воротной и селезеночной вен, па­ренхимы железы, артериальный стаз, быстро веду­щий к тромбозу артерий и развитию некроза железы. Кровоизлияние в окружающие ткани, имбибиция кро­вью забрюшинного пространства, скопление крови в полости сальниковой сумки, свободное истечение био­логически активного панкреатического сока в окру­жающие ткани очень скоро создают в брюшной полос­ти и забрюшинном пространстве очаг острого воспа­лительно-дегенеративного процесса, который в усло­виях продолжающегося кровотечения весьма скоро приводит больного в состояние шока.

Резкое перераздражение ветвей чревного сплете­ния, узлов, парез периферических сосудов, нарастаю­щая интоксикация, парез кишечника усугубляют бы­стро прогрессирующую ситуацию катастрофы. Уже через 2 -3 часа после травмы на сальнике и брыжейке наблюдаются участки жирового некроза. Присоеди­няющаяся инфекция активирует действие трипсина, развиваются панкреонекроз и перитонит. При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза.

Клиническая картина повреждения под­желудочной железы зависит от характера травмы, по­вреждения других органов, целости или ранения сосу­дов и формируется в условиях шока, перитонита и кровотечения.

Стойким и постоянным симптомом является , характеристика которой в свою очередь зависит от степени повреждения паренхимы железы, места по­вреждения, соотношения последнего с элементами чревного сплетения, глубиной коллапса или шока, ха­рактера травмы и состояния других органов брюшной полости. Боль носит, как правило, постоянный харак­тер, что отличает ее от других особенностей болевого синдрома при брюшных катастрофах. Боль иррадиирует в спину и в левую лопатку, усиливается в поло­жении больного на спине, ослабевает в положении на левом боку; через 2 -3 часа после травмы характер боли может измениться в связи с началом перитонита и даже временно прекратиться.

Кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледны, пульс частый, слабый, артериальное давле­ние снижается, язык, вначале влажный, быстро сох­нет, покрывается грязно-желтым налетом. Живот с первых минут после травмы становится напряжен­ным (острый живот), присоединяются вздутие ки­шечника, парез кишок, вялая перистальтика (молча­щий живот). При одновременном повреждении под­желудочной железы и других органов клиника ожет изменяться; неизмененными симпто­мами сочетанной травмы остаются явления шока, симптомы раздражения брюшины, внутреннего кровотечения и классические симптомы повреждения органов брюш­ной полости: частый малый пульс, боль при пальпации, напряжение мышц брюшного пресса, тупость при перкуссии отлогих мест живота, отсутствие стула, задержка газов и мочи, рвота, икота, положи­тельный симптом Щеткина - Блюмберга, отсутствие перистальтики, сильные жгучие боли в глубине жи­вота «пронизывающего» характера и отдающие в спину.

В тяжелых случаях на 2 -3 день больной без операции умирает, иногда наблюдаются атипичные протекающие клинические наблюдения, когда боль­ной, например, получает травму живота в состоянии сильного алкогольного опьянения либо травма живота сопровождается травмой головного мозга. В этих слу­чаях, когда неизвестен анамнез и неясен характер травмы, клиника заболевания бывает стертой, диа­гностика затруднительной, лечение носит больше симптоматический характер, и прогноз ухудшается.

Нередко самочувствие больного, наоборот, не со­ответствует тяжести повреждения и оценивается как удовлетворительное. У больных отмечается лишь не­большая болезненность в животе без раздражения брюшины. Позже появляются нарастающие боли в животе, отдающие в спину, рвота, задержка газов, мочи, вздутие живота, другие симптомы перитонита.

Причиной резкого ухудшения состояния является , развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Диагностика поражений поджелудочной железы трудна. Правильный диагноз устанавливают в единич­ных наблюдениях. Отсутствие симптомов повреждения является причиной значительных затруднений в выбо­ре соответствующей тактики лечения.

Большое значение имеет правильно собранный анамнез, выявление ведущего механизма травмы, ко­торый заставляет предположить повреждение желе­зы. У одного из пациентов предположение о травме поджелудочной железы возникло после того, как выяснилось, что во время драки он получил силь­ный удар ногой в живот.

Помогают установлению правильного диагноза не­которые лабораторные данные. В 25 % случаев может быть повышена активность амилазы мочи, по мере наблюдения за больным эта цифра возрастает, поскольку развивается сопутствую­щий травме острый панкреатит. У ряда больных наблюдаются гипергликемия, лей­коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели­чение СОЭ, падение гемоглобина. При развитии некротического панкреатита в крови больных можно обнаружить повышенную активность фермента аминотрансферазы, свидетельствующего о некрозе паренхиматозной ткани.

У части больных в установлении диагноза может помочь пункция брюшной полости, при которой уда­ется обнаружить кровь.

Имеются сообщения о целесообразности сканиро­вания поджелудочной железы в спорных случаях, ан­гиографии и перитонеоскопии, хотя в условиях про­грессирующего ухудшения состояния больного вы­полнение их представляется маловероятным.

Важно помнить, что на фоне возможного повреж­дения поджелудочной железы, кровоизлияний и исте­чения поджелудочного сока наступает самоперевари­вание ткани, которое может пройти все фазы острого панкреатита от отеков до некроза, а может и остано­виться на одной из них.

У ряда больных в области поджелудочной железы на 2 -3 день после травмы в эпигастральной области начинает определяться опухолевидное образование (гематома, кровяная киста, инфильтрат), которое по­зволяет заподозрить повреждение органа. В дальней­шем это образование может рассосаться, если оно не связано с главным панкреатическим протоком, или превратиться в ложную кисту.

Известны случаи диагностических ошибок, кото­рые допускались при травме поджелудоч­ной железы при уже вскрытой брюшной полости.

Признаками, при наличии которых необходимо производить ревизию поджелудочной железы при вскрытой брюшной полости, являются обнаружение стеариновых бляшек на сальнике и брыжейке (трав­матический панкреатит); инфильтрация желчью или кровью париетальной брюшины; гематома забрюшинного пространства; явное или подозреваемое ранение двенадцатиперстной кишки. После эвакуации гемато­мы из забрюшинной области следует определить ха­рактер повреждения поджелудочной железы (ушиб, ранение), его местонахождение, связь с главным пан­креатическим протоком и др.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Местонахожде­ние язвы, трудности ее иссечения, возможное повреж­дение общего желчного протока (которое становится явным при появлении желчи в ране) - все это застав­ляет внимательно искать отверстие протока поджелу­дочной железы и попытаться обнаружить его по появ­лению секреции характерного вида («капелька ро­сы»).

Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров. Часто ранения являются причиной панкреа­тических свищей. После выявления отверстия прото­ка нужно произвести его катетеризацию и панкреатографию либо просто перевязать его.

Лечение. Операцией выбора при диагнозе травмы поджелудочной железы является экстренная лапаро- томия с одновременным проведением комплекса про­тивошоковых мероприятий; раннее вмешательство может предупредить прогрессирующую кровопотерю, развитие травматической кисты.

Оптимальными являются широкий лапаротомный разрез с рассечением желудочно-ободочной связки, тщательная ревизия брюшной полости, при которой важно выявить скопление крови в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в сальниковой сумке, бляшки жирового некроза, характерный для панкреатита стекловидный отек в области поджелудочной железы, разрывы орга­нов и сосудов.

Задачей хирурга при вскрытии брюшной полости является остановка кровотечения и удаление инород­ного тела, если таковое имеется. Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. При обнару­жении гематом кровотечение можно остановить про­шиванием и лигированием сосудов, в крайнем случае произвести тампонаду раны железы и сальниковой сумки, что нежелательно, поскольку в этом месте в будущем может сформироваться панкреатический свищ. В случаях, когда эта манипуляция является единственно возможной, между марлевыми тампона­ми следует положить один-два резиновых для обеспечения оттока и подведения и трасилола. Зашивать брюшную полость наглухо не рекомендуется, лучше на 5 -7 дней оставить резино­вые выпускники, которое при благоприятном течении затем удаляют.

При ушибе поджелудочной железы и наличии от­носительно небольших кровоизлияний под капсулу можно ограничиться обкалыванием железы раствором новокаина и сальниковой сумки либо наложить несколько легких швов на капсулу с перитонизацией места повреждения.

При глубоких разрывах поджелудочной железы важно сшить края разрыва. Принципиальное значение имеет при этом факт повреждения главного панкреати­ческого протока или его ветвей. Перевязка его ведет к потере внешнесекреторной функции поджелудочной железы и образованию панкреатического свища.

Сшивание поврежденного главного протока конец в конец - операция, требующая применения микро­хирургической техники, которой владеют далеко не все хирурги, и специального оборудования (биноку­лярный операционный микроскоп, набор микрохи­рургических инструментов, сверхтонких и прочных нитей и др.). Существует метод, когда хирург отыски­вает концы главного панкреатического протока и затем рассекает их продольно на протяжении 2 - 4 мм так, чтобы образовались как бы передняя и задняя губы. Далее он проводит тонкую капроновую нить через задний край поджелудочной железы и заднюю губу центрального конца протока, выходящую внутрь протока. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы.

Далее, отступя на 2 мм от предыдущего шва, проводят иглу через ткань периферической части, заднюю губу его протока, затем заднюю губу протока и ткань центральной части так, что получается П-образный шов через ткань сшиваемых отрезков, включая задние губы протока. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока.

Затягивают очень деликатно вначале задний, затем передний шов, при этом возникает хорошая адапта­ция стенок протоков, окруженных тканью поджелу­дочной железы. Операцию заканчивают наложением узловых шелковых швов на остальную часть железы. Место анастомоза укрывают сальником.

При больших размозжениях поджелудочной желе­зы или отрывах хвоста целесообразно произвести ре­зекцию железы вместе с селезенкой. Культю обраба­тывают с помощью перевязки лигатурой или аппара­том УКЛ. Можно прошить культю железы одноряд­ными узловыми швами и селективно перевязать глав­ный панкреатический проток, а затем укутать культю брыжейкой, фиксируя ее прочной лигатурой, что не позволяет истекать панкреатическому соку при воз­можном прорезывании швов культи.

Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным. Очевидно, в этих случаях перевязка главного панкреатического протока и подведение дистальной культи железы к пе­редней брюшной стенке является единственно пра­вильной тактикой. Проведение пластических опера­ций в дальнейшем можно рекомендовать в качестве второго этапа операций.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента.

От хронического панкреатита одинаково умирают как женщины, так и мужчины.

Чаще всего наступление летального исхода наблюдается в первую неделю развития острой формы болезни.

В такой ситуации диагностируется врачами геморрагическая или смешанная форма болезни. Прогрессирование патологии сопровождается изменениями в поджелудочной, которые могут спровоцировать смерть больного.

Летальный исход наступает в следующих случаях:

1. В случае появления тотальных изменений в структуре тканей и клеток органа.
2. При формировании экссудата и формирования некротических очагов.
3. При реактивных патпроцессах в очагах.

При указанных выше ситуациях время до наступления летального исхода исчисляется от нескольких часов до нескольких суток.

В редких ситуациях срок жизни пациента в такой ситуации может исчисляться месяцем.

Это связано с тем что панкреатические ферменты содержащиеся в составе сока поджелудочной железы не находя выхода в просвет двенадцатиперстной кишки активируются в тканях поджелудочной и осуществляют переваривание тканей органа.

Самопереваривание приводит к некрозу ткани органа. Смерть от поджелудочной железы может наступить по причине перекрытия протока поджелудочной.

Печальный исход ожидает пациента также в случае изменения клеточной и тканевой структуры органа, помимо этого смерть может настигнуть человека в результате разрыва поджелудочной, который может произойти в месте никротизации ее тканей.

В случае злоупотребления алкоголем у взрослого человека развивается алкогольный панкреатит. Эта форма недуга чаще всего приводит к смерти. Алкоголь разрушает клетки железистой ткани органа, что провоцирует развитие панкреонекроза.

Клиническая картина заболевания проявляется внезапно с возникновения сильной опоясывающей боли в области расположения поджелудочной, вызванной воспалением тканей.

Прогноз при возникновении алкогольного панкреатита является неблагоприятным. В случае острого течения недуга исход зависит от тяжести болезни и степени поражения органа.

Профилактика такого типа недуга заключается в полном отказе от спиртных напитков, табака и использовании полноценного питания. При использовании хирургического метода лечения значительно возрастает вероятность повреждения тканей железы и развития сахарного диабета 1 типа.

Об этиологии и осложнениях панкреатита рассказано в видео в этой статье.

Начало или обострение воспалительного процесса, когда состояние выявляется острым приступом, может быть спровоцировано воздействием разных факторов:

1. Злоупотребление жирной и тяжелой едой, спиртными напитками;
2. Болезни органов ЖКТ, хирургические вмешательства на органах пищеварительного тракта, желчном пузыре;
3. Повреждения или ранения поджелудочной железы, органов брюшной полости;
4. Инфекционные заболевания, глистные инвазии;
5. Лечение антибиотиками, эстрогенами;
6. Анатомические аномалии протока поджелудочной железы или ее закупорка конкрементами;
7. Сердечнососудистые заболевания;
8. Нарушение гормонального баланса в период климакса или беременности;
9. Нарушение обмена веществ;
10. Онкологические заболевания.

Выявить причину обострения заболевания довольно трудно. Соблюдение указаний врача и питание по специальной диете снижают вероятность обострения недуга и появления приступа.

Повреждения поджелудочной железы являются одними из ТЯЖЕЛЕЙШИХ. Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена.

Поджелудочная железа травмируется очень редко. Это объясняется ее положением в теле человека – она находится в брюшной полости и защищена позвоночником, мышцами и другими органами. Но травмы этого органа все же встречаются, и 70-80% таких повреждений приходится на проникающие ранения.

Какова вероятность смерти от панкреатита: причины летального исхода

Объем и характер механических повреждений этого органа зависят от травмы – открытая она или закрытая. Бывают и мелкие, незаметные кровоизлияния и сотрясения тканей поджелудочной железы. 3) полный разрыв железы. При открытых травмах чаще всего страдает тело органа, а при закрытых - головка и хвост. При огнестрельных и колото-резаных ранениях железы повреждаются селезеночные сосуды.

Признаки тяжелых форм заболевания

Ушибы, надрывы капсулы и ткани поджелудочной железы, кровоизлияния, глубокие и полные разрушения и размозжения могут вызвать сильное кровотечение в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Из-за нарушения целостности панкреатических протоков в окружающие ткани поступают ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, что вызывает отеки, тромбозы, жировые некрозы сосудов и самой железы. Разрушение железы является серьезным осложнением панкреатита, в результате которого развился смертельно опасный перитонит.

Хроническая алкогольная форма

В результате тупой травмы железа может надорваться или разорваться, а лопнуть может только киста, которая длительное время находилась в этом органе. Ацидоз у детей в основном имеет те же причины и клинические признаки, что и у взрослых. Ферменты железы разрушают любую органическую ткань. Сшить железу - просто кошмар для хирурга.

Холангиогенная форма

В любом случае - ситуация неотложная и хирургическая. Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы).

Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 -1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы).

При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза. Причиной резкого ухудшения состояния является острый панкреатит, развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров.

Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока. Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. Операция должна проводиться до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При отеке поджелудочной железы температура может и понижаться, на что следует обратить особое внимание. Панкреатит в острой форме особенно заметен, и исход данной болезни не сулит ничего хорошего. Так как поджелудочная железа вырабатывает чрезмерно агрессивный сок, способный переварить любой человеческий орган, не говоря уже о белках.

Пожалуйста воспользуйтесь поиском на сайте для того чтобы найти нужную информацию.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Механизм травмы - удар о руль велосипеда - предполагает возможность повреждения поджелудочной железы.

Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу. Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости.

Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы. Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Сопровождаются они тотальным поражением поджелудочной железы. Даже ранение, причиненное тупым предметом, может вызвать разрыв поджелудочной железы или ее закрытую травму. Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.

Разрыв поджелудочной железы, причины которого кроются в травмах, приводит к опасным для жизни последствиям. Целостность органа нарушается, открывается внутрибрюшное кровотечение. Развивается инфекционный процесс, вследствие которого начинается перитонит. Причины разрыва делятся на 3 группы: хирургические, закрытые и открытые.

Основные типы заболевания по современным классификациям

Под панкреатитом понимается целый комплекс отличающихся между собой патологических нарушений сопровождающих функциональную деятельность поджелудочной железы.

Различные типы заболевания делятся на отдельные недуги в зависимости от характера поражения органа, в зависимости от течения болезни, а также в зависимости от фазы прогрессирования болезни.

Определение типа недуга определяется в процессе проведения диагностики патологии.

Система классификации в зависимости от течения включает в себя следующие разновидности патологии:

1. Острую.
2. Острую рецидивирующую.
3. Хроническую.
4. Обострение хронической формы.

В зависимости от характера поражения выделяют следующие формы:

• отечную;
• деструктивную, представляющую собой панкреатонекроз;
• мелкоочаговую;
• среднеочаговую;
• крупноочаговую;
• тотально-субтотальную, представляющую собой одновременное поражение всех частей тела железы;

В зависимости от прогрессирования недуга выделяют следующие фазы болезни:

1. Ферментативная – до 5 первых суток.
2. Реактивная, начинается с 6 суток и продолжается до 14.
3. Секвестрационная – начинается после 15 суток.

Панкреатит – воспалительный процесс, при котором поражаются ткани поджелудочной железы, выполняющей внутри- и внешнесекреторные функции. Основное назначение данного органа – выработка панкреатического сока с ферментами и бикарбонатами, участвующими в процессе пищеварения. При поступлении пищи в желудок ферменты вместе с панкреатическим соком начинают транспортироваться из поджелудочной железы через соединительный проток в 12- перстную кишку, где происходит процесс ферментной обработки пищевых веществ.

Выработанные ПЖ ферменты участвуют в метаболизме, способствуют всасыванию питательных веществ через стенки тонкого кишечника. Панкреатическая жидкость нейтрализует кислую среду желудочного сока непосредственно в кишечнике, где пищеварительные ферменты активизируются и начинают выполнять свои функции расщепления и переработки веществ.

Воспаление поджелудочной железы может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы в итоге комплексной терапии и специальной диеты восстанавливается, а при хроническом – острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы.

Панкреатит в хронической форме протекает с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования развивается недостаточность поджелудочной железы: железистая ткань органа изменяется и замещается соединительной, которая не способна вырабатывать пищеварительные ферменты и панкреатический сок. Недостаток ферментов вызывает нарушения в функционировании пищеварительной системы.

Хронический панкреатит может развиваться у пациентов разных возрастных групп. Современные условия жизни, к которым можно отнести нерациональное питание, использование фастфудов, постоянные стрессы и депрессивные состояния, являются причиной роста количества больных рецидивирующим панкреатитом.

Выделяют две фазы хронического панкреатита. Начальная фаза характеризуется выраженной симптоматикой и может протекать в течение нескольких лет в зависимости от общего состояния здоровья. На данной стадии могут быть периоды, когда отклонения и нарушения в функционировании ПЖ становятся более выраженными и беспокоят постоянно.

Панкреатит может протекать и в реактивной форме на фоне уже имеющих заболеваний и последствий повреждений органов брюшной полости, хирургического вмешательства. Основными факторами, способствующими развитию реактивного панкреатита, становятся болезни пищеварительной системы, в частности неинфекционный гепатит, желчнокаменная болезнь, гастрит, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, кишечные инфекции.

Общая классификация повреждений, от которых может пострадать поджелудочная железа, осуществляется на три вида:

• открытые, когда ранение получено из огнестрельного оружия, от колющих или режущих предметов;
• закрытые, полученные при тупых ударах в живот;
• операционные, возникающие как последствия резекций или других типов операций в брюшной полости.

Открытая травма брюшной полости.

• изолированность, когда поражается только железистые ткани;
• сочетание с травмированием соседствующих органов, например, 12-перстного отростка или тонкого кишечника, желудка, что случается из-за особого месторасположения железистого органа.

Закрытому травмированию чаще подвергается тело железистой ткани. Во время нанесения удара и подъема внутрибрюшного давления эта зона плотно прижимается к позвоночнику. Травма имеет четыре уровня тяжести:

1. Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием в железистую ткань.
2. Приповерхностный разрыв оболочки капсулы и/или паренхимы.
3. Сильный разрыв паренхиматозных тканей без увечий поджелудочного протока.
4. Нарушение целостности протока.

Если повреждается головка с крупными сосудами, диагностировать увечье можно по симптомам, характерным внутрибрюшному кровотечению. Если повреждение возникает в теле или в хвосте, признаками будут подобные признакам при возникновении острого панкреатита, заработанного после травмирования. Этому состоянию нередко сопутствуют осложнения в виде кистозных образований и фистул.

Открытые

Увечья открытого типа являются редким явлением. Это объясняется особым расположением органа, который снаружи защищен мышечной тканью брюшного пресса и близлежащими органами брюшины. Спереди железистая ткань надежно зафиксирована позвоночником, а сзади - спинной и поясничной мышечной тканью.

Травмирование открытого типа возможно в результате огнестрельного ранения, нанесения колющей или режущей раны. Чаще возникает как следствие от удара в живот или в зону поясницы. Повреждения открытого типа вероятны при сдавливаниях, сотрясениях тела, что часто случается в авариях и при катастрофах. По большей части при открытом травмировании нарушается целостность тела железы.

Редкость травмирования поджелудочной характеризуется 1-4% от 100% увечий брюшины и от 70% патологий железы.

Закрытые

Возникают такие увечья из-за сильного воздействия тупым предметом. Нередки случаи нарушения целостности органа из-за воздействия проникающих радиационных β- и γ-лучей. Травмирование может быть нанесено отломками ребер, подвздошной кости, частичками позвоночника.

Другой тип закрытых повреждений вызван внутренними поражениями железистой ткани, попаданием инфекции через сосудистое русло. Развивается недуг в этом случае в течение длительного периода времени. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений формируется стойкая дисфункция поджелудочной.

К исключениям относятся растущие годами эмболы, из-за которых в один момент может сформироваться и оторваться тромб. В результате происходит моментальная закупорка артерии панкреас. Проявляется яркая клиническая симптоматика острого панкреатического воспаления. Наиболее редки закрытые увечья железистой ткани, возникшие при проникающих язвах желудочкового тела и 12-перстного отростка кишечника.

Виды закрытых увечий:

• травмирование без нарушения целости оболочки железы;
• частичный разрыв железы или ее оболочки;
• полный разрыв тела железистого органа.

Закрытым увечьям характерны повреждения, нанесенные телу и оголовку железы. Значительно реже страдает хвостовой отдел органа. Степень структурных и функциональных изменений в железе при повреждении закрытого типа зависит от:

• характера патогенного воздействия;
• силы увечья.

Сильное кровотечение в забрюшинной или брюшной области может сопутствовать травмированию, сосудистым кровоизлияниям, нарушениям целостности капсульной оболочки или тканей железы, сильным и глубоким разрывам органа, обширному распространению инфекции.

• воспалительные процессы;
• формируются секвестры;
• образуются забрюшинные абсцессы.

Операционные

В этом случае увечья наблюдаются при резекции органов. Например, при препарировании желудка или 12-перстной кишки на предмет устранения проникающих язв. Часто при возвращении на место после иссечения кишки оставшейся культи происходит прокол капсулы. Возможны увечья из-за проведения лигатуры протока или железистой ткани.

Обнаружить повреждение можно по постоперационного острому панкреатиту или некрозу ткани поджелудочной. Часто расхождение швов в области культи 12-перстного отростка кишечника возникает при прогрессировании воспаления и расплавлении оголовка железистого органа. Операционные увечья возможны во время сфинктеротомии, которая необходима при обнаружении постхолецистэктомического синдрома или дисфункции сфинктера Одди. Часто повреждение заканчивается летально.

Повреждение поджелудочной возможно при извлечении камней из желчевыводящего протока через ретродуоденальную область.

Развитие патологии в результате получения травмы железы

В результате получения травмы орган может получить надрыв или разрыв, лопнуть в такой ситуации может только сформировавшаяся киста, которая на протяжении длительного времени располагалась в тканях органа. В результате травмы ферменты вырабатываемые железой начинают разрушать ткани саго органа. В случае получения такой травмы очень сложно провести сшивание разрыва ткани.

Сшивание поврежденной железы является неотложной хирургической операцией. Расположение железы обеспечивает ей относительно надежную защиту от внешнего травматического воздействия.

Орган защищается мышцами брюшного пресса, органами живота. Позвоночником, мышцами спины и поясничными мышечными структурами.

Основной причиной получения открытых повреждений являются проникающие ранения острыми колющими предметами, а также в результате получения огнестрельных ранений. При получении ранения происходит формирование тромбоза вен опоясывающих орган, а ткани железы отекают, развивающийся очень быстро тромбоз ведет к развитию некроза.

Если повреждается головка и тело, то хвост не подвергается некрозу, так как эта часть органа обладает автономным кровоснабжением.

При травме железы происходит резкое ухудшение состояния здоровья, причиной такого ухудшения является развитие острого панкреатита на фоне травмы.

Основные признаки панкреатита

Острый и хронический панкреатит в момент его обострения имеют схожие симптомы.

Основным отличием между этими формами болезни является то, что при хронической разновидности появление характерной симптоматики не происходит резко, зато появляющиеся симптомы длятся дольше, чем при остром.

Первым признаком патологии являются болевые ощущения.

Помимо болей у человека возникают:

• рвота;
• чувство тошноты;
• скачки артериального давления;

Дальнейшее прогрессирование болезни приводит к тому, что болевые ощущения, появившиеся в области расположения поджелудочной, постепенно распространяются на всю область живота и нижнюю часть грудной клетки.

Чаще всего панкреатит сопровождаются возникновением приступообразных болей, которые характерны именно для острой формы болезни.

В случае выявления острого панкреатита боли могут спровоцировать болевой шок у больного. Такое состояние человека может спровоцировать летальный исход.

Дополнительно при прогрессировании недуга у больного появляются другие признаки нарушения.

Такими признаками являются:

1. Цианоз.
2. Бледность кожного покрова.
3. Желтушность кожного покрова.

В том случае если болезнь сопровождается формированием гнойных очагов, то у больного наблюдается сильный подъем температуры.

Острый и хронический виды панкреатита протекают с разной симптоматикой. Для острого панкреатита характерна аутоинтоксикация ферментами, которые синтезирует железа: вместо того, чтобы участвовать в процессе пищеварения в кишечнике, они остаются в ПЖ и попадают в кровь. При этом в железе развиваются деструктивные процессы, приводящие к некрозу какого-то участка органа.

Клинические картины острой и хронической форм панкреатитов отличаются друг от друга. Отличаются также особенности их течения и возможные осложнения. Симптоматика хронического панкреатита чаще всего является слабовыраженной. Боль при обострениях заболевания возникает по мере развития воспалительного процесса, воздействующего на нервные окончания поджелудочной железы, а также при отеке и увеличении органа.

Больной при хроническом панкреатите жалуется на вздутие живота, метеоризм, резкое снижение веса. Клиническая картина выраженного обострения хронического панкреатита идентична с острой формой. При внезапном обострении заболевания также может развиваться некроз тканей ПЖ, вызывающий острые болевые приступы и требующий срочной госпитализации пациента.

Признаки патологии в острой форме более выражены. Появление симптомов острого панкреатита - серьезный повод для скорейшего обращения к врачу с целью получения соответствующего лечения, основанного на результатах дифференциальной диагностики от острого холецистита и аппендицита.

При остром панкреатите, активизируясь непосредственно в поджелудочной железе, ферменты пищеварительного сока поражают ее клетки. Проявляется заболевание болью опоясывающего характера с локализацией в участке правого или левого подреберья, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, повышением температуры, поносом, изменением АД, желтушностью кожных покровов, вздутием живота.

Разрыв и ушиб поджелудочной железы: симптомы, лечение

Приступ панкреатита выявляется выраженными симптомами и начинается в основном с болевых ощущений. Боль локализуется в верхней зоне живота, в зоне спины, лопаток, ирридирует в область поясницы.

Боли имеют режущий, тупой или опоясывающий характер, могут вызвать болевой шок и обморок. Пациенту становится трудно находиться в горизонтальном положении, облегчение наступает только в позе сидя с прижатыми к животу ногами.

Постепенно к болевому синдрому присоединяются рвотные позывы, вместе с рвотными массами выходят пища и желчь. Появляется вздутие живота, диарея или запор. Стул имеет зловонный запах, жирные следы и плохо смывается. В каловых массах присутствуют непереваренные элементы еды, аппетит отсутствует.

Обострение панкреатита и панкреатический приступ сопровождаются также:

• Частыми отрыжками, сменяющимися икотой;
• Сухостью во рту;
• Трудностями при глотании;
• Образованием белого налета на языке;
• Повышением температуры и ознобом;
• Одышкой, снижением или стойким повышением АД.

Запущенность заболевания и отсутствие врачебного вмешательства сразу после появления симптомов обострения (в течение 2 часов) вызывают изменение цвета кожных покровов, снижение их упругости. Больной резко теряет вес, развиваются гиповитаминоз и обезвоживание.

Различают следующие причины ушибов и разрывов поджелудочной:

1. Огнестрельное ранение.
2. Ножевое ранение.
3. Тупой удар в область живота или поясницы.
4. Сдавливание органа в следствие аварии или иного несчастного случая.
5. Травмы, произошедшие в ходе операционного вмешательства.

Все травмы железы условно можно классифицировать также на:

• Открытые;
• Закрытые;
• Операционные.

Риск заполучить повреждение железы при хирургическом вмешательстве присутствует при взятии биопсии железы, резекции желудка, операциях в связи с раком поджелудочной, а также случайных поражениях в ходе других операций.

Под открытыми подразумевают огнестрельные и колото-резанные раны. Под закрытыми – кровоизлияния и ушибы, которые делятся на:

1. Полный разрыв органа.
2. Неполный разрыв железы или разрыв брюшины.
3. Ушиб поджелудочной без разрыва покрывающей ее брюшины.

Что еще отличает виды травм, так это место поражения. Для открытых характерно повреждение тела поджелудочной, а для закрытых – головки и хвоста, соответственно. Селезеночные сосуды, как правило, страдают при ножевых и пулевых ранениях. Удивительно, но даже если произойдет поперечный разрыв железы, так называемые магистральные стволы останутся непоколебимы.

Разрыв поджелудочной железы: последствия

Вот что случается при травмировании органа: сотрясения железы, гематомы на поджелудочной, ушибы, разрывы и порезы. Образуются подкапсулярные гематомы, в забрюшинную клетчатку происходит истечение крови. Участок, лежащий на позвоночнике, подвергается сквозному или подкапсулярному разрыву паренхимы. Главный панкреатический проток может остаться не задетым или же подвергнуться поверхностному или глубокому разрыву, например, с разделением органа на части.

• Тромбоз селезеночной, воротной и брыжеечной вен.
• Отечность паренхимы.
• Стаз и тромбоз артерий.
• Развитие некроза.
• Истечение крови в ткани.
• Пропитывание тканей забрюшины кровью.
• Скопление крови в сальниковой сумке.
• Утечка панкреатического сока в ткани.
• Острое воспаление.
• Болевой шок.

Спустя пару-тройку часов с момента происшествия может проявиться так называемый жировой некроз на дупликатуреи жировой складке брюшины. Посредством распространения инфекции начинается перитонит и панкреонекроз.

Разрыв поджелудочной железы: симптомы

Главный симптом- непрекращающаяся боль, отдающая под лопатку слева и спину. Лежа на спине, вы только усугубите болевые ощущения, а вот облегчить их поможет поза на левом боку. При развивающемся перитоните немного боль затихает или проходит на неопределенный срок.

• Бледность кожных покровов и слизистых.
• Ослабленный учащенный пульс.
• Заниженное артериальное давление.
• Быстро сохнущий язык, покрывающийся налетом желтого цвета.
• Напряженный твердый живот.
• Метеоризм.
• Неполный кишечный паралич.
• Нарушенная перистальтика.
• Пронизывающая боль.
• Проблемы с процессом дефекации, задержка мочи, запоры.
• Икота, тошнота, рвотные позывы, изжога.

Как диагностируется разрыв железы?

При ушибе или разрыве органа на вторые-третьи сутки, если не была проведена операция, может наступить даже летальный исход. В случаях, когда пациент получил травму живота вкупе с мозгом или же пребывал в алкогольном опьянении, диагностика затруднена, а симптоматика может быть не столь характерной.

На фоне разрыва поджелудочной может развиться острый воспалительный процесс в железе, который станет спусковым механизмом к ухудшению самочувствия. Если до этого боли практически не ощущались, а состояние расценивалось как удовлетворительное, с течением времени болезненность усиливается и проявляется все большее число симптомов.

Лабораторные исследования также помогают выявить патологии в поджелудочной:

• Повышение активности амилазы в моче наблюдается в 4-х случаях из 10.
• При развитии острого совпадения в железе уровень амилазы фиксируется с большой частотой.
• Повышенное содержание сахара в сыворотке крови.
• Повышение числа лейкоцитов в крови.
• Увеличенная скорость оседания эритроцитов.
• Упадок гемоглобина.

Отклонение в большую сторону от нормы показателя аминотрансферазы – верный признак развития некротического воспаления поджелудочной, говорящего о некрозе ткани паренхимы.

Некоторым пациентом приходится прибегнуть к пункции брюшины, с целью обнаружения в ней крови. Распространены перитонеоскопическое и ан­гиографическое сканирование органа.

В области эпигастрия при повреждении железы ближе к третьим суткам может появиться инфильтрат, гематома или другой вид образования в виде опухоли.

Как лечат железу при разрыве

Лечение представляет собой в большинстве случаев операционное вмешательство. Экстренная лапаротомия призвана предотвратить потерю крови и образование кист, ее принято совмещать с манипуляциями, направленными на противошоковое восстановление.

Если диагностирована небольшое кровоизлияние или ушиб, обходятся обкалыванием посредством новокаина. Производят дренаж сальниковой трубки или накладывают несколько швов на капсулу железы.

При обнаружении глубоких разрывов в обязательном порядке сшивают края. Важно, что это микрохирургическая манипуляция, провести которую способны далеко не все врачи. Имеет значение и оборудование. Поэтому целесообразно будет искать больницу с современным оснащением.

В случае, когда разрывы множественные или же был оторван хвост органа, без резекции поджелудочной и селезенки не обойтись. Резекция с удалением поврежденного фрагмента железы показана, если произошел разрыв диетального элемента и хвоста.

pancreas.propto.ru

Ушиб и тем более разрыв поджелудочной железы относятся к достаточно редким явлениям. Это объясняется строением органа и его расположением. Так как поджелудочная локализуется в забрюшинном пространстве, она реже подвержена травмам. По статистике, в 80% случаев повреждения железы, это происходит из-за проникающего ранения или полученного огнестрельным путем.

При болях в поджелудочной, не всегда нужно сразу ложится на операцию, иногда можно просто.

Проведение диагностики панкреатита

При проведении диагностики для выявления патологии применяются различные методы.

При проведении общего анализа крови выявляется увеличение показателя СОЭ, повышается количество лейкоцитов в крови, помимо этого в крови наблюдаются и другие признаки наличия в организме пациента воспалительного процесса. Дополнительно проводится тест на глюкозу.

Проведение биохимического анализа крови позволяет определить степень активности амилазы, трипсина и иных ферментов вырабатываемых поджелудочной.

Проведение анализа мочи позволяет выявить наличие в организме воспалительного процесса.

Анализ каловых масс дает возможность выявить наличие в них непереваренных остатков и вкраплений жира, что свидетельствует о нарушении процессов пищеварения.

Использование УЗИ органов брюшной полости выявляет наличие патологий в железе и изменение ее структуры и размеров.

Помимо этого при необходимости лечащий врач для уточнения диагноза назначает проведение следующих обследований:

• рентгенографию брюшной полости;
• эзофагогастродуоденоскопию;
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Диагноз открытой травмы живота определяет лечебную тактику: данное состояние служит абсолютным показанием к лапаротомии, поэтому диагностика сводится к интраоперационной ревизии, поиску повреждений поджелудочной железы и/или признаков травматического панкреатита. Во время ревизии следует тщательно проследить весь ход раневого канала, особенно при его прохождении через забрюшинное пространство верхнего этажа брюшной полости.

Рис. 53-20. Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

Привлекать внимание должны не только прямые повреждения паренхимы поджелудочной железы, но и подкапсульные гематомы (даже самого небольшого размера), а также повреждения и гематомы парапанкреальной клетчатки. В срок до 5-6 ч с момента травмы железы макроскопических признаков острого панкреатита может не быть, позднее начинают проявляться обычные признаки острого панкреатита в классической последовательности: сначала отёк парапанкреальной клетчатки, увеличение и уплотнение поджелудочной железы, затем появление очагов жирового и геморрагического панкреонекроза различной локализации и распространённости с соответствующими изменениями окружающей клетчатки.

Хирургическая тактика зависит от локализации, распространённости и глубины повреждений и от отношения раневого канала к главному панкреатическому протоку. При колото-резаных ранениях хвоста и тела поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока следует прибегнуть к удалению части поджелудочной железы на уровне повреждения (левосторонняя резекция).

При колото-резаных ранениях головки поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (рис. 53-21) удаление повреждённой части органа чаще всего невыполнимо, поскольку ранения данной локализации, как правило, сопровождаются массивной кровопотерей и сочетаются с повреждением соседних органов: печени, почки, двенадцатиперстной или тонкой кишки.

Рис. 53-21. Поперечный разрыв перешейка поджелудочной железы.

Радикальное вмешательство в данной ситуации требует панкреатодуоденальной резекции, что сопряжено с высоким риском летального исхода (до 85%) вследствие тяжести состояния пострадавшего. Именно поэтому следует ограничиться тщательным гемостазом с прошиванием кровоточащих мест и дренированием зоны повреждения по правилам, изложенным ниже.

Не следует во что бы то ни стало пытаться найти пересечённые концы протока и перевязать их в ране: дополнительная травма паренхимы при этих манипуляциях может существенно увеличить риск и тяжесть травматического панкреатита, тогда как адекватное дренирование в худшем случае приведёт к формированию наружного панкреатического свища.

Практика показывает, что наружные панкреатические свищи в последующем закрываются в ходе консервативной терапии, а сброс сока железы в дренаж в послеоперационном периоде следует расценивать как благоприятный фактор, который позволяет устранить риск протоковой гипертензии и тем самым служит мерой профилактики травматического панкреатита. При ранениях в области головки поджелудочной железы целесообразно наложение разгрузочной холецистостомы.

При повреждении поджелудочной железы с сохранением главного панкреатического протока оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим, чтобы исключить дополнительную травматизацию. Грубое прошивание ткани поджелудочной железы недопустимо, так как при этом резко ухудшается кровоснабжение повреждённого участка и дополнительно травмируется неповреждённая ацинарная ткань, что значительно увеличивает зону некроза.

Не следует прибегать и к тампонированию раненого участка, так как при этом нарушается отток экссудата и панкреатического сока, что быстро приведёт к раннему инфицированию очага деструкции. Гемостаз осуществляют путём прошивания только кровоточащих сосудов тонкой синтетической монофиламентной нитью на атравматической игле.

При сочетании ранения железы с размозжением паренхимы следует резецировать лишь явно нежизнеспособные участки. Ушивание образовавшегося дефекта нецелесообразно: сопоставление краёв резекции приводит к формированию замкнутой полости, что будет способствовать развитию травматического панкреатита. В этих случаях следует ограничиться эффективным дренированием зоны операции.

Дренирование зоны операции, сальниковой сумки и брюшной полости – принципиально важный этап операции. Дренаж должен быть уложен в сальниковой сумке на всём протяжении поджелудочной железы, от головки до хвоста. Для обеспечения адекватного оттока имеет значение, каким образом дренаж выведен наружу. При повреждении правой половины поджелудочной железы дренаж следует выводить из сальниковой сумки через отверстие Винслоу;

Для дренирования используют двухпросветные силиконовые трубки диаметром не менее 12 мм, так как они позволяют применить аспирационно-промывной метод лечения и обеспечивают эвакуацию секвестров. Дополнительно должны быть подведены двухпросветные дренажи в подпечёночное, левое поддиафрагмальное пространство и в полость малого таза.

В диагностике и лечении открытых повреждений поджелудочной железы наибольшие трудности представляют огнестрельные ранения, что связано с обширной деструкцией паренхимы и прилежащих к поджелудочной железе крупных сосудов. Травматический панкреатит при огнестрельных ранениях может развиться и при отсутствии видимых повреждений поджелудочной железы, если раневой канал проходит в непосредственной близости от неё.

Диагностика и лечение данного вида повреждений значительно сложнее. При состояниях, требующих экстренного оперативного вмешательства (внутрибрюшное кровотечение, повреждение полого органа), диагностические проблемы решают с помощью интраоперационной ревизии. Хирургическая тактика и принципы оказания оперативного пособия не отличаются от таковых при открытых повреждениях поджелудочной железы.

При отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению больных оставляют под динамическим наблюдением. В этом случае начальные проявления развивающегося панкреатита могут быть скрыты сопутствующими тяжёлыми сочетанными повреждениями, а признаки повреждения поджелудочной железы проявляются через несколько суток после травмы, иногда уже гнойными осложнениями или формированием острых псевдокист.

В диагностике закрытых повреждений поджелудочной железы имеет значение механизм травмы и особенности травмирующего фактора, когда точка приложения вектора силы приходится на эпигастрий, левое подреберье, поясничную область. На точку приложения силы травмирующего фактора при клиническом обследовании пострадавшего могут указывать следы ушибов, кровоподтёки и ссадины.

В первые часы после травмы наибольшую информацию о состоянии поджелудочной железы даёт определение активности её ферментов в сыворотке крови и в моче. Самый распространённый и доступный метод – исследование амилазы. Даже небольшое повышение её активности хотя бы в одной из исследуемых сред следует расценивать как возможное проявление травматического панкреатита и показание к проведению специфической терапии.

Нормальные показатели активности амилазы не свидетельствуют об отсутствии патологического процесса в поджелудочной железе, что может быть связано с различными причинами: нарушением функции почек, гемодилюцией, масштабами панкреонекроза и прочими факторами. Известно, что чувствительность амилазного теста в диагностике травматического панкреатита прямо пропорциональна срокам, прошедшим после травмы, и не превышает 50%.

Как лечат железу при разрыве

Лечение приступа поджелудочной железы начинают с дифференциальной диагностики. Для подтверждения окончательного диагноза назначают ряд аппаратных и лабораторных исследований.

Проводят:

• КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости;
• Гастроскопию;
• Рентгенографию органов брюшной полости;
• Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

К необходимым лабораторным обследованиям относятся:

• Общий и биохимический анализ крови;
• Анализ мочи.

Приступ купируют с помощью лечебного голодания в течение 4 дней, а также применяют медикаментозную терапию, которая направлена на:

1. Устранение болевого синдрома. Выраженное обострение хронического панкреатита, как правило, сопровождается сильными болями, купирование которых проводится препаратами Но-шпа, Новокаин, Папаверин.
2. Подавление секреции ПЖ. Используются ингибиторы протонной помпы, в частности Омепразол, Контрикал.
3. Разгрузку ПЖ с помощью приема ферментов липазы, амилазы, протеазы, то есть панкреатина, (Фестал, Мезим, Креон, Панзинорм, Дигестал).
4. Предупреждение развитие инфекции в ПЖ. Используют антибиотики легкого типа, как Ампицилин.
5. Восстановление водно-электролитного баланса путем замещающей терапии с использованием солевых и физиологических растворов.

Для прекращения рвотных позывов применяют Метоклопрамид, для укрепления и повышения защитных сил организма – витаминные комплексы. Методы терапии при острой и хронической формах панкреатитов могут выбираться индивидуально, в зависимости от клинической симптоматики, степени тяжести панкреатита, этиологии, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья пациента и его возраста.

Лечение острого панкреатита проводится исключительно в больнице в стационарных условиях. Первое назначение при остром панкреатите - абсолютное голодание в течение 4-5 дней. Пребывание в хирургическом стационаре позволяет контролировать диету и обеспечить больному соответствующее медикаментозное лечение, а также при возникновении необходимости экстренно или в плановом порядке использовать оперативные методы при тяжелом течении заболевания и угрозе жизни пациента.

Показаниями для хирургического вмешательства являются:

• Осложненная форма панкреатита, сопровождающаяся обтурационной желтухой;
• Острые боли, которые не исчезают после длительного консервативного лечения;
• Наличие кист.

К методам хирургического лечения при панкреатите относятся удаление зон некротизированной ткани, установка дренажной системы.

Позднее, на 2-3-и сутки, могут быть выявлены рентгенологические признаки острого панкреатита, связанные с увеличением поджелудочной железы, появлением выпота в сальниковой сумке. Увеличение размеров поджелудочной железы проявляется симптомом развёрнутости петли двенадцатиперстной кишки и заострённостью угла двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

В дальнейшем ценность рентгенологического обследования больных возрастает, особенно для диагностики осложнений травматического панкреатита (абсцесс, флегмона, ложная киста, панкреатический свищ и др.). Наиболее ранние рентгенологические признаки гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита – появление неоднородности, крапа, зернистости в проекции забрюшинной клетчатки при обзорной рентгенографии брюшной полости.

КТ в ранние сроки после травмы, как правило, не производят из-за тяжести состояния больных. Метод используют преимущественно при уже известном диагнозе травматического панкреатита для оценки объёма поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Это исследование перспективно, так как даёт возможность проводить дифференциальную диагностику между некротизированными и жизнеспособными тканями поджелудочной железы.

Лапароскопия позволяет установить правильный диагноз уже в ранние сроки (около 12 ч) после повреждения поджелудочной железы. Характерные признаки развития травматического панкреатита – бляшки стеатонекроза, геморрагический выпот в брюшной полости, инфильтрация желудочно-ободочной связки. Лапароскопия при отсутствии показаний к экстренной лапаротомии (кровотечение, кишечное содержимое в брюшной полости) может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как она позволяет выполнить санацию и дренирование брюшной полости.

При отсутствии лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих повреждение поджелудочной железы, но при наличии характерного механизма травмы, неясной клинической картины (парез кишечника, боли в животе, интоксикация) у больного может быть заподозрен травматический панкреатит и начата специфическая терапия.

Хирургическое лечение травматического панкреатита у больных с закрытой травмой показано в следующих случаях:

• Прогрессирующее ухудшение общего состояния с нарастанием интоксикации и пареза кишечника или увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости или в сальниковой сумке.
• Появление признаков перитонита или высокой тонкокишечной непроходимости.
• Аррозивное кровотечение.
• Появление признаков гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита (абсцессы и флегмоны забрюшинной клетчатки).

Предпочтение следует отдавать лапароскопии или видеолапароскопии, мало- инвазивным дренирующим методам под ультразвуковым или компьютерно-томографическим наведением. К традиционной лапаротомии следует прибегать при невозможности или неэффективности малоинвазивных методов лечения. Исключением является кровотечение, появление признаков которого обусловливает необходимость срочной лапаротомии.

Однако в лечебных учреждениях, оснащённых комплексом ангиохирургической аппаратуры, лечение аррозивных кровотечений целесообразно начинать с использования ангиохирургических диагностических и лечебных методик, позволяющих в случае артериального кровотечения установить зону аррозии по наличию экстравазации контрастного вещества и произвести остановку кровотечения путём селективного закрытия повреждённого участка сосуда взвесью микроэмболов, специальными спиралями, капсулами с гидрогелем или другими эмбологенными материалами и приспособлениями.

Таким образом, диагностика и лечение травматического панкреатита при повреждении поджелудочной железы могут быть успешными при соблюдении некоторых принципов.

При подозрении на повреждение поджелудочной железы у пострадавшего с закрытой травмой живота при поступлении или в ходе динамического наблюдения нужно использовать диагностический алгоритм как строгую последовательность диагностических действий от простого к сложному: от неинвазивных лабораторных методов определения активности ферментов (амилаза в крови и моче, трипсиногенактивированный пептид) и УЗИ до уточняющих исследований – КТ и лапароскопии.

При ограниченных повреждениях поджелудочной железы и сохранённом протоке следует стремиться к щадящему хирургическому вмешательству. Радикальное удаление повреждённой части поджелудочной железы показано при значительном разрушении паренхимы с повреждением протока.

При повреждении поджелудочной железы в области хвоста надлежит резецировать нежизнеспособные участки, по возможности сохранив селезёнку, если она не повреждена. В случае сопутствующего повреждения селезёнки производят спленэктомию.

Если радикальное удаление разрушенной части органа при ранении головки поджелудочной железы невозможно, целесообразно выполнить экономную резекцию нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз и адекватное дренирование зоны операции двухпросветными дренажами.

Не следует стремиться к полной обработке культи поджелудочной железы и перевязке панкреатического протока, так как полноценное дренирование этой области обеспечивает более благоприятное течение травматического панкреатита.

Необходимо закрытое дренирование двухпросветными дренажами сальниковой сумки, использование аспирационно-промывного лечения в послеоперационном периоде.

Раннее специфическое интенсивное консервативное лечение следует проводить с момента установления повреждения поджелудочной железы и при подозрении на развитие травматического панкреатита.

А.С. Ермолов

pancreas.propto.ru

Единственным способом устранения повреждений железистой ткани является оперативное вмешательство. Операция должна быть проведена до начала воспаления в поджелудочной, брюшине и забрюшинной клетчатке. Если разрыв поджелудочной железы неглубокий, производится:

• удаление сформировавшейся гематомы;
• сшивание мест, где лопнула паренхима;
• установка дренажной трубки в брюшине, а именно, в сальниковой сумке с проведением через встречный разрез в поясничной зоне.

Если лопнувшей оказалась левая часть органа и были нарушены протоки, необходима резекция (иссечение) тела и хвоста железистой ткани с повреждением. Если при повреждениях размозжена головка железистого органа, и порвался основной панкреатический проток, производится панкреатэктомия (панкреатодуоденальное иссечение). Однако эта операция относится к числу сложнейших из-за высокого процента летальности, достигающего 60-80%.

Прогнозы хирургического лечения любого повреждения поджелудочной железы напрямую зависят от скорости реагирования и времени, прошедшего с момента постановки диагноза. Лучшими результатами являются случаи, когда операция была произведена в течение первых шести часов после получения травмы. При длительном ожидании ухудшается исход и прогноз из-за прогрессирующего посттравматического панкреатита.

Возможные последствия и осложнения

Осложнения острого панкреатита или обострения хронической формы способны развиваться очень быстро и наносить значительный ущерб здоровью вплоть до летального исхода. Хронический панкреатит, даже в стертой форме с невыраженной симптоматикой также опасен, поскольку ведет к утрате функциональности поджелудочной железы.

К осложнениям хронического панкреатита относятся:

• Сахарный диабет;
• Хроническая интоксикация организма;
• Абсцесс поджелудочной железы;
• Патологии легких;
• Патологии и дисфункции органов ЖКТ;
• Кистозные образования в тканях органа;
• Сдавливание желчных протоков, провидящее к механической желтушности;
• Летальный исход.

Отсутствие соответственной терапии и несоблюдение специальной диеты при панкреатите могут привести к формированию абсцессов и развитию кровотечения.

Профилактика болезни

Снижение вероятность появления приступа панкреатита возможно при соблюдении комплекса профилактических правил:

• Отказ от вредных привычек, в частности от алкоголя, курения;
• Занятия физкультурой, ходьба на свежем воздухе;
• Исключение из рациона вредных блюд, соблюдение диеты и норм сбалансированного питания;
• Обеспечение организму умеренной физической активности;
• Регулярные осмотры у гастроэнтеролога, что позволит оценить состояние всего пищеварительного тракта и предупредить обострение заболевания.

Приступ панкреатита свидетельствует, что в организме прогрессирует воспалительный процесс. Ведение здорового образа жизни и соблюдение указаний специалистов помогают сохранить период ремиссии на продолжительное время, позволяя поврежденной железе восстановиться.

Характер питания, диета

После приступа панкреатита назначается специальная диета по М. Певзнеру. В зависимости от тяжести заболевания и степени поражения поджелудочной железы могут быть назначены диетический стол номер 1 или номер 5. Данная система питания подразумевает употребление еды с повышенным количеством белков и ограничение использования жиров.

Полезно употребление каш из разных круп на воде или молоке, разбавленном водой. Советуется есть овощные супы, суфле из фруктов и овощей, овощные котлеты, приготовленные на пару, использовать в блюдах только диетические сорта мяса.

Вся принятая еда должна быть теплой, но не горячей. Не разрешается использование жареных блюд. Приготовить еду нужно на пару или в духовом шкафу, можно использовать и запеченные блюда.

Питание должно быть дробным, несколько раз в день, небольшими порциями. Разовая норма используемого количества сливочного масла составляет 0,25 г. Соль и сахар также следует использовать в ограниченном количестве. Свежий хлеб нужно заменить домашними сухариками или вчерашним хлебом. Кофе, крепкий чай следует заменить отваром шиповника, целебных трав, киселями, которые оказывают обволакивающее воздействие и способствуют нормализации пищеварения. Показано употребление минеральных вод Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4.

В качестве десерта можно использовать суфле, муссы и пудинги как из овощей и фруктов, так и из риса и манной крупы.