Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понима-ния механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать раз-меры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных кос-тей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
- стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый (задний);
- лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лоб-ные кости еще не сросшиеся между собой);
- венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
- затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практи-ческое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагитталь-ного, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму. Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треуголь-ную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке — три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соот-ветствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути.
- Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому раз-меру, наименьшая и составляет 32 см.
- Средний косой размер — от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
- Большой косой размер — от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру — наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
- Прямой размер — от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру — 34 см.
- Вертикальный размер — от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, состав-ляет 32 см.
- Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — 9,5 см.
- Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см.
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окруж-ность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-головном предлежании (умеренное разгибание головки) — окруж-ность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) — в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) — в плоскости верти-кального размера.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
- поперечный размер ягодиц; равен 9—9,5 см, по окружности 27—28 см.
Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера.
Эпизиотомия или перинеотомия
Разрезы промежности могут быть двух типов: перинеотомия – разрез, направленный прямо, к прямой кишке, и эпизиотомия, при которой разрез направлен вбок (если представить себе промежность в виде циферблата, то можно сказать, что перинеотомию проводят на 5 или 8 часах).
Метод рассечения промежности во время родов выбирают с учетом особенностей и патологических изменений промежности, акушерской ситуации, размеров плода.
Перинеотомию проводят при нормальном механизме родов в случае угрозы разрыва «высокой» промежности (увеличенное по сравнению с нормой расстояние между задней спайкой больших половых губ и задним проходом), а также при преждевременных родах.
Показаниями к эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности (когда расстояние между прямой кишкой и входом во влагалище небольшое), острый подлобковый угол (угол, под которым сходятся кости лонного сочленения), тазовые предлежания плода, рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).
Латеральную эпизиотомию – разрез строго в сторону – осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применять другой метод ее рассечения (например, при опухолях) – такие разрезы хуже заживают.
Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновении ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии – акушерка.
Операция перинеотомии обезболивания не требует, так как ишемия (отсутствие кровоснабжения) тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожа промежности обрабатывается настойкой йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови, как правило, при этом небольшая. Восстановление рассеченной промежности производится после рождения последа.
Программа массового скрининга подразумевает обязательное трехкратное выполнение ультразвукового исследования у беременных: в 10-12, 20-22 и 30-32 нед
4.3.13. Исследование гормонального профиля
Биологические методы диагностики беременности. Среди наиболее распространенных биологических реакций на беременность можно назвать гормональную реакцию Фридмана, Ашгейма - Цондека, гормональную реакцию на лягушках (реакция Галли - Майнини).
Реакция Фридмана. Крольчихе в ушную вену вводят мочу женщины. Если моча содержит ХГ, то через 12 ч после введения мочи у крольчихи происходит овуляция.
Реакция Галли - Майнини, Основана на способности самцов лягушек выделять сперму в эякуляторные протоки под влиянием ХГ, содержащегося в моче беременных женщин.
Тест Ашгейма - Цондека. После инъекции мочи беременной женщины, в которой содержится ХГ, инфантильным самкам мыши массой 6-8 г в их яичниках наблюдают кровоизлияния в фолликулы и формирование желтого тела.
В настоящее время биологические методы диагностики беременности утратили свою ведущую роль и предпочтение отдается иммунологическим методам.
Иммунологические методы диагностики беременности. К иммунологическим методам относятся различные методы определения в сыворотке и в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ). Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения р-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили имму-ноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на
существование такие широко известные серологические методы определения ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частии латекса.
Все лабораторные методы диагностики беременности высокоспецифичны: правильные ответы наблюдаются в 92-100 % случаев уже с 9-12-го дня после оплодотворения яйцеклетки. Однако эти методы позволяют установить лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации, поэтому не могут быть использованы для дифференциальной диагностики маточной и эктопической беременности.
Агглютинация, или тест фиксации латексными частицами, - метод определения уровня ХГ в моче. ХГ выделяется с мочой уже через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи пациентки смешивают с AT и ХГ, затем к этой смеси добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с AT; если ХГ отсутствует, то AT связывается с латексными частицами. Этот экспресс-тест положителен в 95 % случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.
Рад и о и м м у н ол огичес к и й тест. Исследуемым материалом служит кровь. Определяют количественное содержание |3-субъединиц ХГ в плазме крови.
Радиологический метод. Исследуют кровь. Определяют количество р-субъединиц ХГ, конкурирующего с меченым ХГ за связывание с рецепторами ХГ клеток желтого тела коровы. Эта экспресс-проба достаточно чувствительна, но не столь специфична, как радиоиммунологический тест.
Методы оценки состояния плаценты и плода. В процессе беременности для оценки функции плаценты и состояния плода проводится определение следующих гормонов: хорионического гонадотропина (ХГ), плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона, эстрогенов, пролактина, дегидро-эпиандростерона сульфата (ДГЭАС), тиреоидных гормонов и кортикостероидов.
Для определения уровня гормонов используются следующие методы:
Однократный анализ мочи;
Анализ суточной мочи (компенсирующий суточные колебания секреции гормонов);
Исследование крови беременной;
Определение содержания гормонов в амниотической жидкости.
В настоящее время содержание большинства гормонов в биологических Жидкостях определяется радиоиммунологическим методом. Содержание ХГ в крови и моче можно определять биологическим, иммунологическим и радиологическим методами. Иммунологические (в том числе радиоиммунологические) тесты обладают более высокой специфичностью и чувствительностью, чем биологические методы.
Знание нормальных показателей содержания гормонов (см. Физиология беременности) необходимо для выявления патологии беременности и степени риска развития осложнений для плода. При этом необходимо учитывать суточные колебания уровня гормонов. Дефицит ряда гормонов, необходимых для нормального течения беременности, может быть скорригирован их экзогенным введением.
n Материнская смертность определяется (ВОЗ, 1976) как обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
n Перинатальная смертность - статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорожденного в период от 22 недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период). Рассчитывается на 1000 родившихся. Перинатальная смертность включает случаи мертворождения, а также ранней младенческой смертности, то есть до 7 полных суток от рождения.
Главным образом это экспортные IТ-компании и специалисты, работающие на заказчиков из-за рубежа. По оценкам представителей IТ-рынка, его объем в 2016 году составил от 2,5 до 3 $млрд. Точных показателей у государства нет. Львиная доля рынка - это экспорт. Согласно данным, которые предоставила Европейская Бизнес Ассоциация, экспортное IТ принесло 5,8 млрд грн прямых налогов в бюджет в 2016 году, на 30% больше, чем годом ранее.
3 миллиарда долларов - это около 3,3% ВВП Украины в 2016 году. При этом есть регионы, где IТ уже имеет для местной экономики гораздо большее значение. Например, Львов. «За 7 лет с момента принятия львовской мэрией стратегии развития здесь уже работает более 200 IТ-компаний, которые генерируют 14,4% ВВП города», - подчеркивает Олег Денис, вице-президент SoftServe, одной из крупнейших IТ-компаний страны.
Опрошенные Liga.net представители IТ-компаний относят себя к сегменту креативной экономики в Украине. «На мой взгляд, украинские IТ-шники соответствуют большинству признаков креативного класса. Это связано с тем, что многие из них как раз и работают над инновационными продуктами и решениями для постиндустриальной экономики", - говорит VP of Engineering, GlobalLogic Андрей Яворский. "Музыканты творят музыку, поэты - стихи и песни. Разработчики, тестировщики, бизнес-аналитики творят технологические решения, которые в итоге улучшают человеческую жизнь", - соглашается управляющий директор Luxoft Ukraine Александра Альхимович.
Сколько у нас IТшников
Валерий Красовский, СЕО Sigma Software, опираясь на данные исследования PwC, рассказывает: если IТ отрасли дать возможность развиваться, уже к 2020 году количество IТ специалистов может превысить 140 тысяч человек. На конец 2016 года эта цифра составляла 100 тысяч. Олег Денис из SoftServe дает даже более оптимистичный прогноз. «IТ-сектор сейчас прирастает ежегодно на около 20 000 новых рабочих мест. Мы ожидаем, что к 2020 году в нем может работать уже до 150 000», - прогнозирует он. "Я думаю, реалистичной оценкой является сохранение темпов роста специалистов на уровне 10-15%, но потенциал гораздо выше", - вице-президент по культуре и коммуникациям компании Ciklum Марина Вышегородских.
Как отмечает Андрей Яворский, за последние 12-15 лет рынок IТ-специалистов Украины пережил взрывообразный рост, постепенную стабилизацию и насыщение. Подобные процессы наблюдались и в других странах, например в прошлом Индия и Китай пережили аналогичные периоды турбулентности. «Сейчас уровень украинских IТ-зарплат уже выше чем в Азии, а по чистому доходу специалистов после налогов он сравнялся с Восточной Европой. Поэтому ожидать значительных скачков не стоит. Тем не менее, компании будут готовы платить значительно больше за уникальный опыт…», - подчеркивает он.
Придут ли к нам гиганты?
По мнению главы EPAM Ukraine Юрия Антонюка, такие гиганты как Google, Facebook, Amazon, Microsoft вряд ли откроют крупные центры разработки в Украине в ближайшее время. «Пока что Украина не выглядит привлекательной для R&D с точки зрения стоимости кадров. А ценных и «дорогих» специалистов проще перевезти в штаб-квартиру компании», - подчеркивает менеджер. Он добавляет, что все крупные вендоры уже открыли офисы в более финансово выгодных странах наподобие Индии. По мнению Олега Дениса, приманкой для прихода в Украину глобальных компаний может послужить именно сильный креативный класс: «IТ-гиганты должны прийти в Украину благодаря талантам и идеям, а не за дешевыми ресурсами. Поэтому нам необходимо инвестировать в людей, образование и при активном участии общества, государства и бизнеса развивать в Украине креативный класс».
На кого нам равняться
В качестве положительного примера Олег Денис приводит Дублин. Это город, который после введения политики поддержки креативного класса превратился из недорогого и малоизвестного города пивного туризма в высокотехнологичный и креативный центр. «С 1990-х годов Дублин стал центром информационных и коммуникационных технологий, его называют Кремниевой долиной Европы. В Дублине расположены офисы Microsoft, Google, Amazon, PayPal, Yahoo!, Intel, Hewlett-Packard, а зарплаты выше, чем в Лондоне и Нью-Йорке», - подчеркивает он.
Впрочем, как считает Андрей Яворский, принципиальных проблем для открытия отдельных собственных филиалов западных компаний в Украине нет, но, видимо, на данный момент им удобнее оперировать через сервисные IТ-компании. «Например, в GlobalLogic есть R&D-лаборатории с сотнями инженеров, созданные для многих именитых многомиллиардных корпораций», - уточняет он.
Новые горизонты
Большой потенциал украинского IT-рынка - технологические и продуктовые стартапы. Наши предприниматели уже прославились крупными сделками с мировыми гигантами. Например, в 2012 году подразделение Google купило украинский проект Viewdle за $45 млн. А в 2015 году стало известно о сделке одесского стартапа Looksery и Snapchat с рекордной суммой в $150 млн.
Что касается внутреннего IТ-рынка, то тут пока все не так хорошо. «Внутренний рынок куда менее активен, чем внешний. Заказы от украинских компаний, конечно, есть, но их доля значительно меньше, чем, скажем, от компаний из Европы и США. Это происходит потому, что, во-первых, не все компании могут себе позволить заказывать IТ-решения. А во-вторых, наши бизнесмены не всегда понимают, как качественные информсистемы могут оптимизировать их бизнес, сделать его более стабильным, повысить его капитализацию», - подчеркивает Валерий Красовский из Sigma Software.
А — головка над входом в малый таз
Б — головка малым сегментом во входе в таз
В — головка большим сегментом во входе в таз
Г — головка в широкой части полости таза
Д — головка в узкой части полости таза
Е — головка в выходе таза
Головка подвижна над входом.
Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования. При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев. При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз.
Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца. При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза.
При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже. Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза.
При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутренняя поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза.
При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.
Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или
обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:
- Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
- Занести данные о роженице в журнал учета приема беремен¬ных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
- Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
- Собрать анамнез.
- Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
- Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина).
- Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
- Произвести антропометрию: рост, вес.
- Определить, оценить характер родовой деятельности.
- Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
- Выслушать сердцебиение плода.
- Произвести наружную пельвиометрию.
- Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
- После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.
В смотровой.
- Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
- Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
- По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.
Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.
- Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
- Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
- Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.
Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.
В помещении для санитарной обработки.
- Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
- Поставить очистительную клизму.
- Принять душ роженице.
- Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.
После этого роженица переводится в родильное отделение.
При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.
В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.
В динамике наблюдений за беременной необходимо:
- оценивать общее состояние роженицы
- выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
- оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
- измерять артериальное давление и пульс
- следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.
В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.
При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.
После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.
Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.
При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.
- пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)
- обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
- оценивать скорость раскрытия шейки матки:
При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.
- проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
- многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления
головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части
1 - вход
2 - широкая часть полости таза
3 - узкая часть полости таза
4 - выход
5 - проводная ось тазаВставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.
Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.
Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.
Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.
Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.
Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.
Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).
Различают следующие этапы вставления головки:
Отношение головки плода к плоскостям таза
А - головка над входом в малый таз
Б - головка малым сегментом во входе в таз
В - головка большим сегментом во входе в таз
Г - головка в широкой части полости таза
Д - головка в узкой части полости таза
Е - головка в выходе таза
[из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.
При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.
При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.
При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.
- оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к
головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять
четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.
В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.
В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.
- По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода
- При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании
плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При
отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно
определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.
В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).
- Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь.
Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его
максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые
несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают
возможность выпадения мелких частей плода.
Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.
Влагалищное исследование в родах. - Обработать руки одним из способов.
- Надеть стерильные перчатки.
- По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором.
- 1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы.
- Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность.
- Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 - прижаты к ладони).
- Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений.
- Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки.
- Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия).
- Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия.
- Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).
- Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички; на тазовом конце - седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода).
- Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза.
- Измерить диагональную конъюгату.
- Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).
Примечание:
- Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего - один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см.
- При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский - это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый - на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе - на многоводие.
- Помнить o рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл).
- Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
- Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием
И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.
