Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков. Здоровье, медицина, здоровый образ жизни Симптомы и лечение ретинопатии

Синяки, ушибы, царапины и шишки – сложно найти человека, у которого детство прошло без подобных повреждений. Но если когда-то такие отметины были своеобразным символом ловкости и силы, то при виде растущей шишки на лбу у крохи в маминой голове проносится две мысли: каковы симптомы сотрясения мозга у ребенка и есть ли они у ее малыша? На второй вопрос вы сможете ответить вместе с врачом после тщательного осмотра маленького пациента, а вот о признаках сотрясения мозга и его лечении мы постараемся рассказать.

Сотрясение мозга у детей: причины

Причиной сотрясения мозга у детей является черепно-мозговая травма. Высокая частота повреждений такого рода у малышей связана с их повышенной двигательной активностью, несовершенной моторикой и координацией движений, а также практически полным отсутствием чувства опасности или страха высоты.

Еще одним фактором, который во время падения может спровоцировать сотрясение мозга, является достаточно большой вес головы крохи. Именно поэтому большинство грудничков часто ударяются головой, когда скатываются с пеленального столика, выскальзывают из коляски, падают при попытках ходить или ползать.

Травмы у малышей до 1 года – это результат невнимательности или излишней беспечности их родителей. Не оставляйте кроху одного в том месте, откуда он может упасть.

Самостоятельно передвигаться по дому или улице ребенок может с 11-12 месяцев, по этой причине именно в годовалом возрасте резко увеличивается число сотрясений мозга у детей. Малыши падают с высоты своего роста из-за неумения сохранять равновесие, с лестниц или горок – по недосмотру родных.

В старшем возрасте причиной травмы становится баловство детей, подвижные игры, соревнования в храбрости («я залезу на самое высокое дерево», «я умею делать сальто»). Также не стоит забывать и о так называемом синдроме встряхнутого ребенка, при котором у малыша могут появиться признаки сотрясения мозга после прыжков с высоты на ноги, грубого встряхивания взрослыми или при чрезмерно активном укачивании.

Симптомы сотрясения мозга у ребенка

Сотрясение головного мозга – это оптимальное последствие закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ), которое имеет положительный прогноз и почти никогда не вызывает осложнений. Но не стоит забывать, что негативные последствия сотрясения мозга у детей будут сведены к минимуму только в случае своевременно начатого лечения.

Благодаря анатомо-физиологическим особенностям костной и нервной систем, симптомы сотрясения мозга у ребенка существенно отличаются от признаков данной патологии у взрослого человека.

Взрослые зачастую описывают следующий симптоматический комплекс:

• Эпизод потери сознания длительностью до 5-10 минут;
• Постоянная тошнота, иногда – рвота;
• Невозможность вспомнить события, которые непосредственно предшествовали травме и обстоятельства самой травмы;
• Кратковременное появление нистагма и нарушение координации движений.

Яркость проявления симптомов сотрясения мозга у ребенка зависит от его возраста. На первом году жизни признаки патологии проявляются слабо:

• Потери сознания не происходит;
• Наблюдается тошнота и рвота;
• Кожа ребенка бледная;
• Малыш сонлив или, наоборот, слишком беспокоен;
• Учащаются эпизоды срыгивания при кормлении;
• Кроха отказывается от еды;
• Нарушается режим сна.

Сотрясение мозга у детей дошкольного возраста сопровождается более выраженной симптоматикой:

• Часто ребенок сам указывает на факт потери сознания;
• Присутствуют тошнота и рвота, малыш жалуется на сильную головную боль;
• Его сердцебиение учащенное или замедленное, артериальное давление нестабильное, кожа бледная и влажная;
• Нарушается психоэмоциональное состояние, ребенок становится плаксивым и капризным;
• Нарушается привычный ритм сна.

В некоторых случаях после полученного повреждения возникает посттравматическая слепота – нарушение, причина которого до сих пор не известна. Она сохраняется не более суток и самостоятельно исчезает.

Также нужно помнить, что признаки сотрясения мозга у детей не всегда появляются сразу после травмы, иногда они нарастают в течение нескольких часов. Это связано с высокими компенсаторными возможностями детского организма. Однако после появления первого симптома болезнь прогрессирует очень быстро, поэтому внимательно наблюдайте за травмированным ребенком.

Лечение сотрясения мозга у детей

Неотложная помощь при сотрясении мозга у детей заключается в соблюдении постельного режима и обработке поверхностных ран (если они имеются). Вне зависимости от того, есть ли жалобы у ребенка с ЗЧМТ, он подлежит немедленному осмотру медицинским работником. Особенно неукоснительно данное правило должно соблюдаться в отношении детей до трех лет.

Как только маленькому пациенту поставлен диагноз «сотрясение головного мозга», его госпитализируют в стационар. Это обеспечит ребенку психоэмоциональный покой, а врачи смогут круглосуточно наблюдать за больным и вовремя предупредить развитие осложнений. Оптимальный срок госпитализации – 3-4 дня.

Медикаментозное лечение сотрясения мозга у детей заключается в применении следующих групп препаратов:

• Мочегонные средства в комбинации с препаратами калия (например, Диакарб и Панангин) назначают с целью предупреждения развития отека мозга;
• Седативные капли или таблетки необходимы для купирования признаков эмоционального возбуждения;
• Антигистаминные средства и противорвотные препараты следует принимать только в случае аллергической реакции или рвоты;
• Ноотропные средства и витамины группы B прописывают для более быстрого восстановления нормальных функций головного мозга;
• Обезболивающие препараты принимают при наличии головной боли.

В случае ухудшения состояния здоровья, проводится дополнительное обследование ребенка и коррекция терапии. Если врач наблюдает регресс симптомов, маленького пациента выписывают. Однако чтобы избежать отсроченных осложнений и нежелательных последствий сотрясения мозга, у детей необходимо ограничить физическую активность, снизить нагрузку на мозг (сократить просмотр телевизора и работу с компьютером) и как можно больше отдыхать. При соблюдении вышеозначенных правил, состояние малыша полностью стабилизируется уже через 3 недели.

В статистике детской травматологии наиболее часто можно встретить сотрясение головного мозга. При установлении этого диагноза должна быть обязательная госпитализация ребенка в стационар. В зависимости от симптоматики и тяжести травмы выделяют три степени сотрясения.

Высокий уровень получения травм можно объяснить активностью ребенка, он не может усидеть на месте, старается познать мир. Чем меньше возраст, тем менее несовершенны навыки координации движений, пониженное чувство опасности и страха высоты. За счет большого веса ребенок падает головой вниз, и руками не страхуется - это прямая дорога к сотрясению, а как его выявить - узнаем прямо сейчас.

Многие могут и не догадываться, что сотрясение головного мозга имеет свою классификацию. Врачи США разделяют сотрясение головного мозга на степени, ведь у одного человека травма может привести только к тошноте или рвоте, а у другого характеризоваться длительной потерей сознания.

По степени тяжести сотрясение может быть лёгким, средним или тяжёлым

1. Первая степень носит название легкой. Выставить ее можно тогда, когда нет потери памяти или сознания. Длительность признаков сотрясения составляет не более 15 минут. Проявляется все заторможенностью, сильными головными болями, тошнотой.
2. При второй степени (средняя тяжесть) человек не теряет сознания, но есть потеря памяти (амнезия). Симптоматика длится от 15 минут, до нескольких часов. Проявляется все заторможенностью, нарушением пульса, бледностью или покраснением кожи, тошнотой, рвотой, болью в голове.
3. Третья степень, она же тяжелая, характеризуется потерей сознания от нескольких секунд до шести часов. Симптоматика при этом может быть разнообразной.

Сотрясение у младенцев

У новорожденных и детей до 1 года сотрясение головного мозга является результатом недосмотра со стороны родителей. Осложнений, как правило, при такой травме нет, а симптоматика не имеет грубых нарушений. Картина сотрясения у младенца, за счет различия детского и взрослого мозга, тоже имеет специфические черты.

У взрослого человека наблюдается кратковременная потеря сознания, развивается тошнота и рвота, головные боли. Человек может не помнить непосредственные события, предшествовавшие травме или после нее. Могут подёргиваться глазные яблоки (нистагм), быть нарушена координация движений.

Сотрясение у младенца родители могут заметить самостоятельно, но консультация врача необходима в любом случае

Малыш дает минимальную симптоматику, он может не терять сознания. Но вот заподозрить неладное позволяет однократная или многократная рвота, тошнота, наблюдается срыгивание во время кормления. Кожа бледная, ребенок беспокоен, плачет, сонлив, но при этом много спит, аппетит может отсутствовать.

Дошкольники и школьники

Дети дошкольного возраста дают более яркую симптоматику при сотрясении головного мозга. Они могут терять сознание, развивается тошнота и рвота. Ребенок отмечает головную боль, у него учащен или замедлен пульс, артериальное давление нестабильно, кожа бледная, повышенное потоотделение. Ребенок капризничает, плачет, сон у него нарушен.

Возможно развитие посттравматической слепоты в некоторых случаях

Дифференциальная диагностика сотрясения мозга

Развитие этого состояния начинается после получения травмы или несколько позже и длится на протяжении минут или часов, пройти может самостоятельно. Почему такое возникает, ответа до сих пор нет.

Особенность детского организма такова, что компенсация может смениться ухудшением состояния, нередко стремительным. После получения травмы ребенок чувствует себя нормально, а через несколько часов состояние ухудшается.

При сильном сотрясении нарушается сознание в виде обморока или оглушение, потери слуха на короткое время, темнота в глазах, ориентация в пространстве нарушена, теряется память, в ушах может шуметь и звенеть. У ребенка может быть болезненность на яркий свет или громкие звуки.

Неспецифические признаки

Сотрясение может сопровождаться галлюцинациями

Неспецифическими признаками являются те, которые могут быть и при любом другом заболевании. Такими симптомами могут быть:

• нистагм;
• боль в глазных яблоках;
• косоглазие;
• повышенное внутричерепное давление;
• мушки перед глазами;
• потеря зрения;
• галлюцинации;
• нарушенная речь;
• дрожь в конечностях;
• судороги.

При любой травме головы может возникнуть вышеуказанная симптоматика.При сотрясении ребенок не так гиперактивен, как обычно.

Признаки, их характеристика, механизм появления

Симптомы могут появиться сразу после получения травмы или по прошествии некоторого периода времени.

Ступор характеризуется состоянием оглушения, ребенок растерян, мышцы у него напряжены, лицо имеет застывшее выражение. Эмоции, движения заторможены. Происходит это за счет нарушенной передачи импульсов в коре головного мозга.

Потеря сознания отличается тем, что ребенок не реагирует ни на какие раздражители, нарушена и чувствительность. Все зависит от силы удара и может длиться от секунд до 6 часов. Происходящее можно объяснить за счет нарушенной передачи по отросткам нервных клеток. В мозге наблюдается дефицит кислорода и именно так проявляется это состояние.

Однократная рвота характеризуется извержением содержимого желудка через ротовую полость. Дыхание учащено, течет слюна и слезы, нередко состояние повторяется. Причина заключается в том, что нарушается кровоток в вестибулярном аппарате и центре головного мозга, отвечающем за рвотный рефлекс.

Тошнота характеризуется неприятными ощущениями, чувством тяжести и давления в левом подреберье. Происходит все за счет возбужденного рвотного центра, который расположен в продолговатом мозге.

Головокружение бывает в состоянии покоя и становится сильнее при попытке поменять положение. Развивается все за счет нарушенного кровотока в вестибулярном аппарате.

Учащенный (больше 90 ударов) или замедленный (меньше 60 ударов) пульс сопровождается учащением сердцебиения или слабостью. Причиной служит нарушение внутричерепного давления, сжатие блуждающего нерва и мозжечка.

Блуждающий нерв, выходя из полости черепа, является самым длинным нервом тела человека. Его воздействие распространяется на все органы до малого таза. Влияние его неподконтрольно воле человека и регулируется только центрами головного мозга.

Бледность кожи лица, внезапно сменяемая покраснением происходит за счет нарушенного тонуса вегетативной нервной системы. Мелкие артерии кожи лица и шеи могут то сужаться, то наоборот, расширяться.

Головная боль может проявиться в месте ушиба или других областях

Головная боль может развиваться в месте ушиба или в области затылка. Она пульсирующая, распирающая, распространяется по всей голове. Причиной того служит повышенное внутричерепное давление и раздражение чувствительных рецепторов оболочки головного мозга.

Шипение, звон или шум в области ушей происходит за счет повышения внутричерепного давления и сдавления слухового нерва. Следствием становится нарушенная работа слухового аппарата.

Боль в глазах особенно при движении может сопровождать и чтение текста. Болеть могут и виски, а причиной всему является все то же повышенное внутричерепное давление.

Нарушенная координация движений характеризуется заторможенностью и длительностью выполнения. Происходящее можно объяснить нарушенной передачей импульсов, поступающих от коры головного мозга, к мышцам и нарушенного кровоснабжения вестибулярного аппарата.

Потливость сопровождается ощущением холодных или влажных ладоней, пот может выступать в виде капелек на лице или теле. Возникает это состояние за счет возбуждения симпатической нервной системы, именно она управляет работой всех внутренних органов.

На протяжении первых часов

Зрачки могут сузиться или, наоборот, расшириться, это нормальная реакция на свет, не сопровождающаяся ничем необычным. При неправильной реакции зрачков или разном их размере можно заподозрить более серьезную травму головного мозга. Повышенное внутричерепное давление действует на центры вегетативной нервной системы, которая отвечает за сокращение мышц, она сужает или расширяет зрачок.

Дрожание глазных яблок при отведении их в стороны, предметы сложно рассмотреть. Связано все с нарушением работы внутреннего уха, мозжечка и вестибулярного аппарата. Именно эти структуры способствуют сокращению мышц, и пострадавший человек не может нормально сфокусировать взгляд.

Асимметричные сухожильные рефлексы определит невролог, это ответ на удар молоточка по соответствующим участкам. В норме рефлексы одинаковы, при повышении внутричерепного давления они асимметричны.

Удаленные по времени симптомы

Эта группа может развиваться у ребенка через 2 - 5 суток после полученной травмы. Боязнь света и повышение чувствительности к звуковым раздражителям, раздражать могут не только громкие, но и нормальные звуки. Происходит это за счет того, что нарушено рефлекторное сокращение зрачков, нормальная работа слуховых нервов.

Сотрясение мозга может сопровождаться капризностью, раздражительностью и другими психологическими проблемами

Депрессивные состояния, капризность и раздражительность характеризуются плохим настроением, нежеланием двигаться, учиться, развлекаться. Причиной этого является нарушение связи между нервными клетками в коре полушарий, отвечающих за эмоциональную сферу.

Нарушения сна характеризуются трудным засыпанием, ночными или ранними утренними пробуждениями. Суть этого явления состоит в неприятных эмоциях, которые настигают человека, стрессе, перевозбуждении, нарушением кровоснабжения мозга.

Потеря памяти или амнезия характеризуется невозможностью вспомнить события, произошедшие непосредственно перед травмой. Длительность выпадения памяти зависит от силы удара, пришедшегося на голову. Запоминание имеет несколько этапов, при травме цепочка разрывается, и события просто не откладываются в долговременной памяти.

Нарушение нормальной концентрации внимания характеризуется тем, что ребенок не может сосредоточиться на каком-то конкретном деле. Часто может отвлечься, невнимателен, может заняться другим, не закончив предыдущего. Происходит это за счет нарушения связи между корой и подкорковыми центрами головного мозга.

Это один из самых распространенных диагнозов в детской травматологии. Но симптомы бывают очень «смазанными». Тем не менее, их важно отследить, чтобы ребенок получил правильное лечение и все обошлось без последствий.

Берегите голову!

Сотрясение мозга – самая легкая форма черепно-мозговой травмы; необратимых изменений мозга при этом не происходит. Следующая по степени тяжести – ушиб головного мозга. Эти две формы ЧМТ мы и рассмотрим, поскольку именно их родители способны «проморгать».

Строение черепа у малышей компенсирует толчки от падений, неизбежных в период, пока ребенок учится ходить. Может показаться, что природа полностью предотвратила детские травмы от небольших сотрясений. Но этот запас прочности дает сбои, тем более опасные, что симптоматика у детей не такая внятная.

Новорожденные составляют 2% пострадавших от сотрясения, дети грудного возраста - 25%, ясельного - 8%, дошкольного - 20% и школьного возраста 45%.

Младенцы чаще всего падают с пеленальных столов, из коляски, с рук старших детей. Начиная с 1 года, когда детки учатся ходить, причиной ЧМТ становится падение с высоты собственного роста. У малышей до 3-х лет голова нередко «перевешивает», она ведь большая, а руки подставлять при падении они не умеют, и в результате ударяются именно головой.

Чуть позже «карта падений» расширяется до лестниц, деревьев, горок и так далее.

Кроме того, до 5 лет сотрясение иногда возникает от встряхивания ребенка при грубом обращении или даже слишком активном укачивании…

Ну, а со старшими все понятно без пояснений.

Имейте в виду, что падение не всегда можно отследить. Если за ребенком присматривала няня или родственники, они могут «постесняться» рассказать родителям, что малыш упал, или самым честным образом не обратят на это внимания. Старшие дети сами утаивают неприятности, чтобы их не ругали. Все это еще более осложняет непростую задачу – распознать сотрясение, если оно все-таки случилось.

Основные признаки сотрясения мозга у детей

Вот – для сравнения – список симптомов у взрослых.

• Потеря сознания от нескольких секунд до 10-15 минут.
• Тошнота и рвота.
• Головокружения, головная боль.
• Амнезия (выпадение из памяти) событий непосредственно перед травмой, самой травмы и сразу после травмы.
• Подергивание глазных яблок, нарушение координации движений.
• В случае ушиба мозга – потеря чувствительности со стороны тела, противоположенной месту ушиба.

А вот картина сотрясения головного мозга у ребенка.

У детей до 1 года

• Потери сознания чаще всего не бывает.
• Однократная или многократная рвота, тошнота, срыгивания при кормлении.
• Бледность кожи.
• Беспричинное беспокойство и плач.
• Повышенная сонливость или плохой сон, отсутствие аппетита.

Все это, согласитесь, трудновато увязать с сотрясением.

У детей дошкольного возраста

• Чаще происходят потеря сознания, тошнота и рвота после травмы.
• Головные боли, головокружения.
• Учащение или замедление пульса.
• Артериальное давление скачет.
• Кожа бледнеет.
• Ощущается слабость, усиливается потливость.
• Наблюдаются сбои ориентации во времени и пространстве
• Невозможность концентрации взгляда.
• Иногда у детей случается посттравматическая слепота. Она возникает сразу после травмы, но может и позже, сохраняется в течение нескольких минут или часов, а затем исчезает.
• Есть и такая особенность: сразу после падения ребенок чувствует себя нормально, а спустя несколько часов и даже дней появляется и начинает быстро нарастать симптоматика: у грудничков выбухает родничок, у детей постарше возможно помутнение сознания. В подобном случае даже при минимальных жалобах у малыша может быть тяжелое повреждение головного мозга, вплоть до кровоизлияний.

Осложнения при сотрясении мозга у детей

При подозрении на ЧМТ, если присутствуют минимальные симптомы, лучше показать малыша врачу, а после внушительного падения – даже без всяких симптомов. Когда медики предлагают госпитализацию, не отказывайтесь. Это необходимо, чтобы предупредить осложнения травмы – отек мозга, гематомы, менингит, эпилепсию. Если ребенка можно лечить в домашних условиях, нужно строго соблюдать врачебные предписания, прежде всего – покой. Если состояние ухудшилось (продолжительная тошнота и рвота, неутихающие головные боли, общая слабость и слабость в конечностях, судорожные подергивания, частое срыгивание у грудничков) нужно немедленно обратиться к неврологу для повторного обследования или госпитализации.

На протяжении месяца или двух после сотрясения мозга ребенка может укачивать в транспорте. Это постепенно пройдет.

Степени тяжести сотрясения мозга

Тяжесть травмы определяется интенсивностью и продолжительностью общемозговых симптомов, головной боли, например.

При сотрясении легкой и средней степени через несколько часов после травмы или на вторые сутки общее состояние улучшается: прекращается рвота, дети становятся активными. Конечно, продолжительность постельного режима зависит от тяжести травмы. В легком случае лежать придется неделю, при средней степени – 2-3 недели, при тяжелой – 3 недели и дольше.

Признаки тяжелого сотрясения, конечно, вряд ли пройдут незамеченными, но не всегда удается соотнести их с недавним падением ребенка, которое может выглядеть вполне рядовым.

Симптомы тяжелого сотрясения мозга

• В тяжелых случаях рвота и тошнота проявляются 1-2 дня.
• У грудничков бывает тремор, кратковременные судороги.
• Старшие дети длительно жалуются на головную боль, возможен бред, психомоторное возбуждение.
• На фоне этих общемозговых симптомов выявляются очаговые расстройства: небольшое сходящееся косоглазие, асимметрия мышечного тонуса и рефлексов.
• С 3-го или 5-го дня состояние постепенно улучшается, но быстрая утомляемость, возбудимость, раздражительность, нарушение концентрации внимания останутся еще надолго.

Внимание: признаки ушиба мозга у детей!

Он случается значительно реже, чем сотрясение. Ушиб мозга выдает себя сочетанием признаков разного порядка: к общемозговым (головная боль, головокружение, тошнота) присоединяются симптомы нарушений со стороны стволово-базальных отделов головного мозга (расстройство дыхания, кровообращения). Усиливаются и очаговые, локальные симптомы.

Причем все это происходит хаотично и непредсказуемо. В целом картина такая.

• В остром периоде на фоне нарушенного сознания возникают резкая бледность или покраснение кожи, потливость, повторная рвота, редкий пульс, падение артериального давления, иногда дыхательная аритмия, локальные или общие судороги.
• Из-за рассасывания гематом через 1-2 дня после травмы повышается температура, могут появиться симптомы токсикоза.
• Чем слабее становятся общемозговые симптомы, тем четче выявляются очаговые неврологические нарушения: судороги, речевые расстройства.

Даже при ушибе мозга все его грозные признаки у детей могут быть смазанными, однако необходимо понять, что происходит, и обратиться к врачу.

Внимание: риск!

Правильное лечение поможет справиться с ушибом мозга без необратимых последствий для ребенка. Но приходить в себя он будет гораздо дольше, чем после сотрясения. Успеваемость в школе снижается, подавленное или перевозбужденное состояние усиливается. Это опасный момент: в детстве временное положение вещей легко принимают за постоянное, самооценка резко падает, депрессия может перейти в хроническую форму уже по причинам психологического порядка. Постарайтесь объяснить ребенку, что это все пройдет. Придется сначала научить дите следить за своим состоянием, не переутомляться. А затем уж помочь ему вернуться к нормальному ритму жизни. Обозначьте такую перспективу и вместе работайте над ее реализацией.

По данным эпидемиологических исследований, ежегодно во многих странах число новых случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди детей и подростков достигает 180-200 на 100 тыс. человек. Наиболее распространена легкая ЧМТ (в том числе сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), на долю которой приходится примерно 80% от всех случаев. Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ составляют около 15% случаев, оставшиеся 5% приходятся на крайне тяжелые ЧМТ, часто заканчивающиеся летальным исходом. Именно ЧМТ является ведущей причиной инвалидизации и смертности среди детей и подростков.

Две основные возрастные группы повышенного риска ЧМТ: до 5 лет, 15-25 лет. При этом абсолютный максимум случаев ЧМТ приходится на вторую возрастную группу и часто связан с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями. Среди пострадавших с ЧМТ около 70% составляют пациенты мужского пола.

В основу классификации ЧМТ положены характер и степень повреждений головного мозга. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, к открытой ЧМТ — с переломами костей свода черепа, сопровождающиеся повреждением апоневроза, переломами основания черепа, кровотечением или ликвореей (из носа или уха).

Повреждения головного мозга при ЧМТ делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относят повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения мозговой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ствола мозга и пр.). Вторичные повреждения возникают в результате неблагоприятного воздействия на мозг ряда дополнительных внутри- и внечерепных факторов, которые провоцируют цепь сложных реактивных процессов, усугубляющих тяжесть первичных повреждений.

Основные клинические формы ЧМТ могут быть представлены очаговыми и диффузными поражениями.