Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы. G31.9 Дегенеративная болезнь нервной системы неуточненная Дегенеративные нарушения головного мозга

Дегенерация центральной нервной системы представляет собой необратимые органические и функциональные изменения в спинном и головном мозге, которые приводят к психической дегенерации. Выделяют множество видов заболеваний, последствием которых являются нарушения работы нервной системы. Соответственно, лечение будет зависеть от вида заболевания и причин, его вызывающих. К сожалению, далеко не все болезни ЦНС поддаются лечению. Успешную терапию дегенеративных заболеваний ЦНС выполняют в Юсуповской больнице.

Дегенеративные заболевания ЦНС: общие понятия

Основными характеристиками группы дегенеративных заболеваний ЦНС являются следующие критерии:

• заболевания начинаются незаметно, до их появления нервная система могла работать абсолютно нормально;
• заболевания имеют постепенно прогрессирующее течение, могут длиться годы или десятилетия;
• некоторые дегенеративные заболевания связаны с наследственными факторами и развиваются у нескольких членов одной семьи;
• нейродегенеративное заболевание ЦНС характеризуется постепенной гибелью нейронов и заменой их глиальными элементами;
• атрофические процессы на начальной стадии развития патологии возникают в каком-либо определенном участке одного из полушарий головного мозга; далее в периоде развернутой стадии дегенерации атрофия в головном мозге становится практически симметричной.

Различные заболевания ЦНС, список которых достаточно длинный, остаются на стадии изучения. Достоверно неизвестны причины возникновения атрофических процессов при нормальном функционировании нервной системы большую часть жизни человека. Тем не менее, существует ряд факторов, которые могут провоцировать дегенерацию головного мозга:

• злоупотребление алкоголем, наркомания;
• токсическое влияние пестицидов и гербицидов;
• менингококковая инфекция;
• вирусные энцефалиты;
• дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты.

Органические заболевания ЦНС

Наличие органического заболевания центральной нервной системы означает, что головной мозг неполноценен. Патология может быть врожденной или приобретенной. Неврологи утверждают, что органические нарушения ЦНС первой стадии можно найти у 98% населения, однако они не требуют лечения. Вторая и третья стадии характеризуется более серьезными поражениями и сопровождаются значительными отклонениями.

Врожденные органические поражения головного мозга происходят в период эмбрионального развития или во время родов в результате родовой травмы. Причинами их появления могут быть неблагоприятные факторы, которые влияли на беременную женщину:

• употребление женщиной алкоголя, наркотиков;
• тяжелое течение гриппа или других инфекционных заболеваний во время беременности;
• действие некоторых лекарственных препаратов;
• сильный стресс.

Приобретенные органические поражения могут возникнуть после инсульта, черепно-мозговой травмы, злоупотребления алкоголем и наркотиками, инфекционных заболеваний с поражением головного мозга.

Среди болезней, которые вызваны органическими поражениями ЦНС, выделяют олигофрению и деменцию. При олигофрении происходит задержка умственного развития. Заболевание возникает в период внутриутробного развития или на первом году жизни. У детей снижен интеллект, плохо развивается речь и моторика. При деменции происходит утрата уже приобретенных навыков и знаний. Постепенно деменция приводит к полной деградации человека. Рассматривая данное заболевание ЦНС, симптомы выделяют следующие: нарушение памяти, речи, ориентации в пространстве, человек не может учиться новому и теряет старые навыки и знания.

Инфекционные заболевания ЦНС

Инфекционные заболевания ЦНС являются одними из наиболее распространенных неврологических патологий. Заболевания ЦНС, вызванные инфекцией, очень опасны. Они имеют тяжелое течение, оставляют серьезные последствия и значительный неврологический дефицит. Инфекционные заболевания ЦНС могут вызывать бактерии, вирусы, грибковые заболевания. Чаще всего заболевания развиваются при проникновении в организм менингококка, стафилококка, пневмококка, энтеровирусов ECHO и Коксаки, эпидемического паротита, кандиды. Входными воротами для инфекции являются ЛОР-органы, также она передаётся контактным, гематогенным, лимфогенным, периневральным путем.

Нарушение кровообращения в головном мозге провоцирует развитие сосудистых заболеваний ЦНС. Эти патологии чрезвычайно опасны, поскольку приводят в большинстве случаев к инвалидизации человека. Также сосудистые заболевания ЦНС имеют большой процент смертности. Поражение головного мозга происходит в результате ишемических и геморрагических инсультов, транзиторных ишемических атак, спонтанных субарахноидальных кровоизлияний. Причинами подобных патологий являются:

• аневризмы,
• тромбоэмболии,
• атеросклероз сосудов,
• гипертоническая болезнь,
• острые токсические поражения стенок сосудов,
• хронические дегенеративные заболевания стенок сосудов.

Пусковым механизмом развития инсультов могут быть сильные стрессы, судорожные припадки, алкогольная интоксикация, резкие перепады температуры тела. Сосудистое заболевание ЦНС чаще всего возникает спонтанно и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Лечение и диагностика дегенеративных заболеваний ЦНС

Опасность дегенеративных заболеваний ЦНС состоит в том, что их сложно предвидеть. При наличии провоцирующих факторов в жизни человека рекомендуется вести здоровый образ жизни и регулярно посещать невролога для профилактических осмотров. Заподозрив признаки заболевания ЦНС, следует немедленно обратиться к врачу. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов замедлить прогрессирование дегенеративных процессов в головном мозге.

Диагностика и лечение дегенеративных заболеваний будет зависеть от вида патологии. Определив клиническую картину болезни, врач назначит исследования для уточнения состояния пациента. Они могут включать лабораторные анализы, УЗИ, МРТ, КТ, и психологические тесты для определения состояния когнитивных навыков.

В Юсуповской больнице города Москвы работает клиника неврологии, в которой оказывают помощь высококвалифицированные неврологи, доктора наук. Врачи Юсуповской больницы имеют большой опыт лечения дегенеративных заболеваний ЦНС и используют в своей работе новейшие методики терапии и реабилитации, что позволяет браться за самые сложные случаи.

Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• "Диагностика". - Краткая Медицинская Энциклопедия. - М.: Советская Энциклопедия, 1989.
• «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
• Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .

Наши специалисты

Цены на диагностику дегенеративных заболеваний ЦНС

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Нейродегенеративные заболевания характеризуются прогрессиру­ющей и необратимой атрофией нейронов в различных отделах ЦНС. При болезни Паркинсона уменьшается количество дофаминергических нейронов в базальных ганглиях, что нарушает контроль произволь­ных движений. При болезни Альцгеймера атрофируются нейроны коры больших полушарий и гиппокампа с потерей интеллекта и памяти. При хорее Гентингтона судороги обусловлены дефицитом ГАМК и ацетилхолина в полосатом теле с последующей гиперфункцией дофаминергических синапсов. У больных боковым амиотрофическим склерозом слабость скелетных мышц вызвана дегенерацией мотонейронов спин­ного мозга и ствола головного мозга, а также пирамидных клеток коры больших полушарий. Нейродегенеративные заболевания возникают у людей пожилого возраста, создавая серьезные медицинские и соци­альные проблемы.

Избирательное поражение структур ЦНС при нейродегенеративных заболе­ваниях обусловлено воздействием генетических факторов и патогенных факто­ров внешней среды на специфические метаболические и физиологические про­цессы в нейронах. Характер повреждения зависит от чувствительности нейро­нов к действию возбуждающих аминокислот, особенностей биоэнергетики и те­чения свободнорадикальных реакций окисления.

Болезни Паркинсона и Альцгеймера и боковой амиотрофический склероз появляются в популяции спорадически, хотя известны случаи семейной патоло­гии. При этих заболеваниях наследуется предрасположенность к повреждению нейронов под влиянием неблагоприятных воздействий внешней среды. Хорея Гентингтона - генетическое заболевание с аутосомно-доминантным наследова­нием.

При болезни Паркинсона этиологическое значение имеют нейроинфекции и интоксикации. Известно, что эпидемия летаргического энцефалита в конце 1910-х годов сопровождалась ростом заболеваемости болезнью Паркинсона, однако в настоящее время такая связь отсутствует. В 1983 г. была описана форма пар­кинсонизма у людей, которые синтезировали и употребляли наркотик типа меперидина. но в действительности вводили себе N-метил-4-фенил-1.2,3,6-тетра-гидропиридин.

Возбуждающие медиаторы головного мозга - глутаминовая и аспарагиновая аминокислоты при избыточном образовании повреждают нейроны как аго-нисты NMDA -рецепторов (N-метил-D-аспартат). Эти рецепторы, открывая каль­циевые каналы, увеличивают вход Са 2+ в нейроны. Ионы кальция освобождают лизосомальные ферменты, что сопровождается некрозом.

В пожилом возрасте уменьшается кровоснабжение мозга, накапливаются мутации в геноме митохондрий. Эти нарушения ухудшают аэробный метаболизм нейронов. При нейродегенеративных заболеваниях дефекты биоэнергетики вы­ражены намного больше, чем у пожилых людей без патологии ЦНС. Так, при болезни Паркинсона нарушается функция электронтранспортной цепи митохон­дрий в дофаминергических нейронах полосатого тела. Метаболит N-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина подавляет образование энергии в дофами­нергических нейронах черной субстанции среднего мозга. У кроликов можно вызывать модель хореи Гентингтона введением агонистов NMDA -рецепторов и токсинов, угнетающих реакции окисления в митохондриях.

Нейроны проявляют повышенную чувствительность к патогенному влиянию гидроперекисей и свободных радикалов кислорода. Эти вещества повреждают ДНК и инициируют перекисное окисление мембранных липидов. В условиях окис­лительного стресса нервную ткань защищают эндогенные антиоксиданты - аскорбат, глутатион и супероксиддисмутаза.

При болезни Паркинсона окисление дофамина при участии моноаминокси-дазы сопровождается продукцией перекиси водорода. В присутствии двухва­лентного железа (в норме его количество в базальных ганглиях минимальное) перекись водорода превращается в свободные радикалы гидроксила (схема).

ДОФАМИН + О 2 + Н 2 О

3,4-ДИОКСИФЕНИЛУКСУСНАЯ КИСЛОТА +NH 3 +H 2 O 2

Дегенерация и гибель нейронов наступают при недостаточности антиоксидантной защиты. У больных наследственной формой бокового амиотрофического склероза снижена активность супероксиддисмутазы.

Наследственные заболевания нервной системы – это большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически обусловленное поражение периферических нервов, спинного мозга, скелетных мышц.

Классификация

I. Наследственные болезни обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы.

1. Наследственные нарушения обмена аминокислот: фенилпировиноградная олигофрения, гистидинемия, гомоцистеинурия, алкаптонурия, нарушение обмена тирозина, триптофана.

2. Наследственные нарушения обмена липидов: болезни Нимана-Пика, Гоше, амавротическая идиотия, болезнь Тея-Сакса, липодистрофии.

3. Нарушения обмена углеводов: галактоземия, фруктоземия, пентозурия, гликогенозы.

4. Муколипидозы: нейровисцеральный липидоз.

5. Нарушение билирубинового и пигментного обменов: гипербилирубинемия, конституциональная печеночная дис­функция, хроническая негемолитическая желтуха, порфирия.

II . Наследственные болезни соединительной ткани.

1. Мукополисахаридозы – гаргоилизм.

2. Синдром Марфана.

3. Синдром Черногубова-Элерса-Данлоса

4. Несовершенный остеогенез, синдром ломких костей, го­лубых склер и глухоты.

III . Факоматозы – заболевания, относящиеся к эктодермально-мезодермальным дисплазиям. Название этой группы заболеваний происходит от слова факос – пятно, т.к. одним из обязательных симптомов является изменение пигментации кожных покровов. Кроме того, отмечается патология нервной системы и внутренних органов. К группе факоматозов относятся:

1. Нейрофиброматоз Реглингхаузена.

2. Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге-Вебера.

3. Туберозный склероз Бурневилля.

4. Системный ангиоретикуломатоз Гиппеля-Линдау.

5. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар).

IV. Наследственные системные дегенерации нервной системы.

1. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей. Спино-церебеллярные атаксии:

1) Семейная атаксия Фридрейха.

2) Наследственная атаксия Пьера-Мари.

3) Оливо-церебеллярная атрофия Холмса.

4) Поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари-Фуа-Алажуанина.

5) Оливо-понто-церебеллярная дегенерация: а) тип Менцеля, б) тип Дежерина-Тома, в) дентато-рубральная атрофия.

2. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением пирамидных путей:

1) Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.

2) Синдром спастической параплегии с ретинальной дегенерацией.

3) Синдром Фергюсона-Критчли – наследственно-семейное заболева-ние, напоминающее рассеянный склероз.

3. Дегенеративные заболевания подкорковых ганглиев:

1) Болезнь Паркинсона.

2) Хроническая хорея Гентингтона.

3) Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова).

4) Семейная кальцификация базальных ганглиев.

5) Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония).

6) Двойной атетоз.

7) Наследственное дрожание.

8) Синдром Жилль де ла Туретта.

9) Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия.

4. Нейроретинальные дегенерации:

1) Синдром Лоренса-Муна-Бидля.

2) Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера.

V. Нервно-мышечные заболевания.

1. Спинальные амиотрофии:

1) Детская амиотрофия Верднига-Гоффмана.

2) Юношеская амиотрофия Кугельберга-Веландера.

3) Прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых Дюшенна-Арана.

4) Спинальный вариант мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина. Неврогенный плече-лопаточно-лицевой синдром.

5) Неврогенная форма окуло-фарингеальной атрофии.

2. Невральные амиотрофии:

1) Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута.

2) Интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта.

3) Синдром Русси-Леви.

4) Болезнь Рефсума.

3. Первичные прогрессирующие мышечные дистрофии:

1) Псевдогипертрофическая детская – тип Дюшенна.

2) Благоприятно текущая псевдогипертрофическая – тип Беккера-Кинера.

3) Конечностно-поясная или ювенильная Эрба.

4) Плече-лопаточно-лицевая Ландузи-Дежерина.

5) Дистальная мышечная дистрофия.

6) Окулярная и окуло-фарингеальная форма.

7) Непрогрессирующие мышечные дистрофии.

8) Синдром ригидного позвоночника.

4. Лопаточно-перонеальная амиотрофия Давиденкова.

5. Миотонии:

1) Миотония Томсена.

2) Врожденная парамиотония Эйленбурга.

3) Дистрофическая миотония (болезнь Гоффмана-Россолимо-Штейнерта-Куршмана).

4) Нейромиотония (синдром Исаакса).

6. Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдро­мы:

1) Гипокалиемическая пароксизмальная миоплегия (бо­лезнь Шахновича-Вестфаля).

2) Гиперкалиемическая форма (болезнь Гамсторп).

3) Нормокалиемическая форма.

4) Вторичные формы пароксизмальной миоплегии – фенокопии наследственных заболеваний при тиреотоксикозе, гиперальдостеронизме, желудочно-кишечных заболеваниях, сопро­вождающихся рвотой, поносом, гипоталамических синдромах, гипернатриемии, назначении медикаментов, способствующих выведению калия, у больных с уретросигмостомией.

Методы исследования больных с наследственными заболеваниями

1. Исследование дерматоглифики.

2. Генеалогический.

3. Составление кариограмм.

4. Близнецовый.

5. Исследование иммунитета.

6. Биохимические анализы.

7. Электрофизиологические методы исследования:

 Скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам;

8. Биопсия мышц и нервов.

Миопатии (первичные прогрессирующие мышечные дистрофии)

Миопатии – это группа наследственных заболеваний, проявляющихся мышечной слабостью и атрофией мышц. Прогрессирующие миопатии называются миодистрофиями. Гистологически при миопатиях выявляется снижение числа мышечных волокон и изменение размеров оставшихся.

Патогенез большинства миопатий изучен мало. Предложено несколько гипотез: мембранная, сосудистая, нейрогенная. Согласно им генетически обусловленный дефект локализуется либо в сосудах, либо в нервах. Возникновение миопатии Дюшенна связано с делецией генов в 21 хромосоме. В мембране мышечных клеток отсутствует белок дистрофин, за счет этого нарушается обмен в миоците и его нормальное функционирование.

Патогенез других миопатий менее изучен.

Наиболее часто встречаются следующие формы миопатий форма Дюшенна, форма Эрба (тазо-плечевая), форма Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевая миопатия).

Миопатия Дюшенна

Заболевание описано Дюшенном в 1853 году. Частота встречаемости 3,3 на 100 000 населения. Наследуется по рецессивному типу, связанному с Х-хромосмой. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики.

Первые признаки заболевания появляются в первые 1-3 года жизни ребенка. На первом году жизни дети начинают отставать в моторном развитии. С задержкой начинают сидеть, ходить, вставать. Движения неловкие, они часто спотыкаются и падают. В 2-3 летнем возрасте выявляется патологическая утомляемость мышц, возникают проблемы при подъеме по лестнице, походка изменяется и приобретает тип «утиной». Дети ходят, переваливаясь с боку на бок. Характерным является вставание из положения сидя на корточках или из положения лежа. Вставание происходит постепенно с активным использование рук. Это называется «взбирание по лесенке» или «взбирание по самому себе». Появляются симметричные атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, сначала нижних, затем – верхних. Атрофии подвергаются мышцы тазового пояса, бедер, через 1-3 года присоединяются атрофии мышц плечевого пояса, мышцы спины. Появляются характерные для миопатий симптомы: осиная талия, крыловидные лопатки, отошедшие от грудной клетки, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. Патогномоничным симптомом для этого заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц. Мышцы увеличены в объеме, плотные на ощупь, безболезненные, но сила мышц снижена. Увеличение в объеме мышц обусловлено отложением жировой ткани между мышечными волокнами. Со временем в пораженных мышцах развиваются контрактуры и ретракции. Мышечный тонус в пораженных мышечных группах снижен. Коленные рефлексы исчезают раньше всех, затем снижаются и исчезают рефлексы с сухожилий бицепса и трицепса. Ахилловы рефлексы остаются сохранными в течение длительного времени.

Кроме этого характерны дистрофические изменения в костно-суставной системе. Характерны деформации стоп, позвоночника. Обнаруживаются изменения в сердечно-сосудистой системе: лабильность пульса, артериальная гипертензия, глухость тонов, расширение границ сердца, возможны изменения на ЭКГ. Среди нейроэндокринных расстройств возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга.

Течение данного заболевания прогрессирующее и злокачественное. К 7-10-летнему возрасту возникают значительные двигательные дефекты, а к 14 годам полная обездвиженность больных.

Диагностика осуществляется на данных клинической картины, изучении генеалогии, хотя возможна в трети случаев спонтанная мутация. При биохимическом исследовании выявляется увеличение активности Креатинфосфокиназы (КФК) в 30-50 раз выше нормы.

Миопатия Эрба-Рота (тазо-плечевая форма)

Частота встречаемости 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Начинается заболевание в 14-16 лет. Встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Отмечаются случаи начала заболевания в 5-10 лет. Первоначально атрофии подвергаются мышцы плечевого или тазового пояса. В зависимости от этого выделяют восходящий и нисходящий типы развития заболевания. Появляются симптомы осиной талии, утиной походки, крыловидных лопаток, гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника. В меньшей степени, чем при форме Дюшенна, характерно появление контрактур и псевдогипертрофий. Снижаются сухожильные рефлексы.

Течение болезни чаще всего медленно-прогрессирующее. Однако, описываются случаи и со злокачественным течением.

Диагностика основана на клинических данных, возраст больных 14-16 лет, исследуется генеалогия больных. КФК либо не повышена, либо умеренно повышена.

При проведении ЭМГ выявляются признаки первично-мышечного поражения.

Миопатия Ландузи-Дежерина (плече-лопаточно-лицевой тип)

Заболевание описано в 1884 году. Частота его составляет 1-2 на 100 000 населения. Тип наследования аутосомно-доминантный.

Заболевание проявляется в возрасте 10-20 лет. Поражаются мышцы плечевого пояса, лица и лопаток.

Вовлечение в процесс мимических мышц приводит к появлению таких характерных симптомов, как «поперечная» улыбка Джоконды, «полированный» лоб, лагофтальм или «заячий» глаз (не закрывающийся). Появляется феномен «губы Тапира» за счет подвыворота губ и появления наружу слизистой оболочки. В целом лицо малоподвижное, мимики почти нет, его называют «лицом Сфинкса».

Атрофии подвергаются двуглавая, трехглавая, большая грудная, передняя зубчатая и трапециевидная мышцы. Лопатки отходят от средней линии, становятся крыловидными, появляется симптом «свободных надплечий».

В некоторых случаях атрофии мышц распространяются на другие группы мышц, тогда возникают другие варианты миопатии Ландузи-Дежерина.

В икроножных и дельтовидных мышцах возможно развитие псевдогипертрофий.

Сухожильные рефлексы снижаются с бицепса и трицепса. В пораженных мышцах снижен тонус.

Течение болезни медленно прогрессирующее. В течение долгого времени больные сохраняют трудоспособность.

Лечение миопатий

Направлено на сохранение и поддержание двигательной активности больных в течение как можно более длительного периода времени.

Особое значение в этом процессе играет ЛФК. Она позволяет отсрочить обездвиженность больных. Тренировки начинают как можно раньше. Больного и его родственников обучают комплексу упражнений. Занятия ЛФК предотвращают развитие контрактур и деформаций. Проводятся упражнения на объем движений, коррекция положения тела в кровати, кресле, частая смена положения и позы. Практикуется раннее применение шин.

Из медикаментозных препаратов назначают АТФ, витамины группы В, витамин Е, анаболические стероиды (ретаболил, неробол).

Лечение может затормозить течение патологического процесса, но вылечить больных миопатией на сегодня невозможно.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута

Встречается с частотой 1 на 50 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному, рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой.

Патоморфология. Изменения демиелинизирующего типа обнаруживают в периферических нервах. Могут быть изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, атрофия и дегенерация в передних и задних столбах спинного мозга. В мышцах обнаруживается атрофия пучков мышечных волокон.

Клиника. Начало болезни приходится на возраст 15-30 лет. Первыми признаками заболевания может быть повышенная утомляемость мышц при физической нагрузке, при ходьбе на длительные расстояния. Нередко для уменьшения утомляемости больные топчутся на месте. Затем появляется атрофия перонеальной группы мышц – мышцы голеней и стоп. Возникает отвисание стопы, нарушается походка. При значительной атрофии развивается болтающаяся стопа. Ноги и стопа приобретает деформированный вид. Ноги типа «перевернутых бутылок», или «ноги аиста». Стопа приобретает вид стопы Фридрейха: высокий свод, запавшие межпальцевые промежутки, пальцы Z-образного типа. Походка изменяется, становится типа «степаж», для того чтобы не черпать носком землю, больные высоко поднимают ноги.

Атрофии мышц кистей присоединяются позже, через 5-10 лет после развития атрофий мышц ног. Рука нередко принимает вид «когтистой лапы» или «обезьяньей лапы».

Ахилловы рефлексы утрачиваются в ранних стадиях болезни, в то же время коленные рефлексы, с бицепса и трицепса остаются сохранными длительное время.

Чувствительные расстройства появляются на более поздних стадиях болезни. Могут быть боли, парестезии, гипестезии в дистальных отделах конечностей типа «перчаток» и «носков». Выявляется болезненность при пальпации сосудисто-нервных стволов.

Встречаются вегетативно-трофические расстройства в виде гипергидроза кистей и стоп, гиперемии кистей и стоп.

Течение заболевания медленно-прогрессирующее. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Лечение. Терапия направлена на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным столам. Назначают АТФ, кокарбоксилазу, рибоксин, церебролизин, метионин. Эффективны витамины Е, А, группы В и С. Для улучшения микроциркуляции назначаются никотиновая кислота, пентоксифиллин. Для улучшения нервно-мышечной проводимости применяют прозерин.

Среди немедикаментозных средств используют ЛФК, массаж, физиотерапию.

Миотония Томсена

Миотония – это заболевание, характеризующееся нарушением мышечного тонуса в виде замедления расслабления мышц после активного сокращения.

Описано Лейденом в 1874 году. В 1876 году Томсен на примере своей семьи обратил внимание на наследственную природу этого заболевания.

Частота встречаемости 0.3-0.7 на 100 000 населения. Тип наследования – аутосомно-доминантный.

Первые признаки болезни появляются в возрасте 8-15 лет. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жевательных мышцах, круговых мышцах глаза. Сильное сжатие кисти в кулак, или сжатие челюстей, или плотное зажмуривание глаз, или длительное стояние вызывает тонические спазмы. Фаза расслабления мышц задерживается на продолжительное время. Больные не могут быстро разжать руку, челюсть или открыть глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы.

Существует несколько характерных приемов:

 Постукивание молоточком по мышцам тенара вызывает приведение большого пальца;

 При ударе по языку появляется ямка на языке;

 При ударе по большой мышце (бицепсу) происходит появление валика.

Внешний вид больных напоминает атлетов. Мышцы плотные, твердые, сила их в то же время снижена. Сухожильные рефлексы нормальные, в некоторых случаях снижены.

Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Лечение. Назначается дифенин по 0,1-0,2 3 раза в день в течение 2-3 недель. Диакарб по 0,125 2 раза в день в течение 2-3 недель. Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее действие на полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-1.jpg" alt="> Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева Г. С. 2010"> Дегенеративные заболевания нервной системы Кайшибаева Г. С. 2010 год

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-2.jpg" alt="> Дегенеративные заболевания нервной системы Заболевания, объединенные под дегенеративной группой, соответствуют следующим"> Дегенеративные заболевания нервной системы Заболевания, объединенные под дегенеративной группой, соответствуют следующим критериям: 1) начинаются незаметно после длительного периода нормального функционирования нервной системы и имеют постепенно прогрессирующее течение, длятся многие годы, часто десятилетия; 2) некоторые из них имеют связь с генетическими факторами или, по меньшей мере, развиваются у нескольких членов одной семьи, то есть они являются наследственно-дегенеративными, хотя большая часть из них возникает спорадически; 3) патоморфологическую основу дегенеративных заболеваний составляют постепенная утрата нейронов и замена последних глиальными элементами; чаще утрата нейронов носит селективный характер, то есть поражаются взаимосвязанные системы, такие как клетки передних рогов и кортикоспинальные пути при БАС или пигментированные нейроны ствола мозга при болезни Паркинсона; 4) на развернутой стадии дегенеративного заболевания атрофический процесс более или менее симметричный.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-3.jpg" alt=">Дегенеративные заболевания нервной системы Остается загадкой, почему исчезают (подвергаются"> Дегенеративные заболевания нервной системы Остается загадкой, почему исчезают (подвергаются атрофии) нервные клетки, которые нормально функционировали в течение большей части жизни. Ссылки на процесс абиотрофии, или преждевременное старение, просто перефразируют ту же проблему, не проливая свет на патогенез. За последние годы новейшие методы цитологических и молекулярных исследований выявили изменения, которые вообще не сочетаются с обычным старением. Термин «апоптоз» , обозначающий запрограммированную клеточную смерть в эмбриональном периоде развития, используется для описания некоторых из этих изменений, но он тоже не совсем удачен.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-4.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I."> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия) II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста: 1. Болезнь Гентингтона 2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона 3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста 1. Болезнь Галлервордена - Шпатца 2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-5.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы III."> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А, 3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония) Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-6.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы V. Синдром центральной недостаточности"> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера) VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии 1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна) 2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер) 3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-7.jpg" alt="> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы VII. Синдромы сочетания мышечной слабости"> Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-8.jpg" alt="> I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других"> I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов Болезнь Альцгеймера Это самое частое из всех дегенеративных заболеваний, возникает в пожилом возрасте. Заболеваемость в группе лиц от 60 до 69 лет составляет менее 1 %, но она резко возрастает до 11 % и более в возрасте старше 80 лет. Болезнь Альцгеймера носит в 15 % случаев семейный характер, прогрессирует в течение 5 -10 лет и более. Потеря нейронов происходит прежде всего в ассоциативных областях лобной, височной и теменной коры обоих полушарий, а двигательные, соматосенсорные, зрительные и слуховые участки коры остаются непораженными. Помимо исчезновения нейронов, двумя наиболее важными гистопатологическими характеристиками являются отложение амилоида в сенильных бляшках и утолщение и сгущение нейрофибриллярных структур сохранившихся и дегенерирующих нейронов (альцгеймеровские нейрофибриллярные клубочки), содержащих преимущественно тау-протеин. Оба эти изменения выявляются в незначительном количестве у всех пожилых лиц, однако при болезни Альцгеймера они несопоставимо более выражены. Тем не менее их наличие привело к мнению, что болезнь Альцгеймера в большей степени представляет собой быстро развивающееся или преждевременное старение.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-9.jpg" alt="> Болезнь Альцгеймера Синдром деменции представляет собой наиболее точный портрет болезни"> Болезнь Альцгеймера Синдром деменции представляет собой наиболее точный портрет болезни Альцгеймера. Она начинается постепенно, обычно с нарушения памяти. По мере прогрессирования болезни нарушаются и другие высшие мозговые функции. Речь становится запинающейся, сопровождается затруднениями в подборе слов, мышление замедляется; часто возникают ошибки при счете; нарушается зрительно-пространственная ориентация. На более поздних стадиях заболевания исследование психических функций выявляет дезориентацию, амнезию, афазию, апраксию и агнозию (четыре «А»). При различных вариантах заболевания любое из этих расстройств может предшествовать или быть более выраженным, чем амнезия. В противоположность этому, ходьба нарушается только на конечных стадиях болезни; рефлексы, чувствительность, слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола головного мозга остаются в пределах нормы. По мере прогрессирования болезни становятся выраженными непроизвольные хватательный и сосательный рефлексы, шаг укорачивается, выявляется умеренная ригидность (иногда миоклонус или хореоатетоз) и замедленность движений. В конечной стадии болезни больной весь день сидит и молчит или неподвижно лежит в кровати. Смерть наступает от инфекционного или другого сочетанного заболевания.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-10.jpg" alt=">Болезнь Альцгеймера Уже только на основании одной клинической картины, "> Болезнь Альцгеймера Уже только на основании одной клинической картины, прогрессирующей в течение месяцев и лет, можно поставить диагноз с точностью 80 -85 %. КТ и МРТ выявляют более выраженную атрофию головного мозга, чем ожидается в данном возрасте. Атрофия может быть большей в медиальных отделах височных долей, височные рога желудочков непропорционально расширены. ЭЭГ остается нормальной практически на всем протяжении болезни и только на поздних стадиях заболевания показывает диффузную медленную активность. ЦСЖ не изменена.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-11.jpg" alt="> Болезнь Альцгеймера Развитие одного или нескольких острых цереброваскулярных заболеваний,"> Болезнь Альцгеймера Развитие одного или нескольких острых цереброваскулярных заболеваний, что встречается приблизительно у 25 % больных с болезнью Альцгеймера, может осложнить клиническую картину и усугубить деменцию. Медицинское наблюдение и использование препаратов, устраняющих некоторые неприятные симптомы (бессонница, возбуждение, бред), облегчают жизнь пациенту и его семье. Препараты, обладающие центральным холинергическим действием, в некоторой степени замедляют потерю памяти; витамин Е, эстрогены и ингибиторы моноаминооксидазы-В (МАО-В) могут дать небольшой положительный эффект. Когда у больного снижается критика к своему состоянию, он редко предъявляет жалобы.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-12.jpg" alt="> Лобарная атрофия – болезнь Пика Это"> Лобарная атрофия – болезнь Пика Это более редкое заболевание характеризуется ярко выраженной атрофией (более значительной, чем при болезни Альцгеймера) лобных или височных долей. Нейроны исчезают, а большинство из оставшихся набухают, и в их цитоплазме появляются аргирофильные включения (тельца Пика). Известны также формы лобарной атрофии (лобная или лобно-височная деменция) без телец Пика. При одном варианте нейроны заполнены нейрофибриллярными отложениями, состоящими из агрегированного тау-протеина. Другие формы сочетаются с поражением базальных ганглиев (кортикобазальная дегенерация). Значительное исчезновение нейронов и замещение пораженной коры глиальными элементами сочетаются также с исчезновением миелинизированных нервных волокон центрального белого вещества. Диагноз болезни Пика предполагается в тех случаях, когда имеются семейный анамнез заболевания (аутосомно-доминантный тип наследования), раннее развитие лобного синдрома (выраженная апатия и психомоторная заторможенность, хватательный и сосательный рефлексы) или височного синдрома (раннее и значительное расстройство речи). Некоторые случаи заболевания спорадические. В остальном клиническая картина напоминает болезнь Альцгеймера. КТ и МРТ обнаруживают выраженное расширение корковых борозд.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-13.jpg" alt="> Болезнь телец Леви При этой форме деменции, которая"> Болезнь телец Леви При этой форме деменции, которая на начальных стадиях неотличима от болезни Альцгеймера, корковые нейроны содержат в большей степени тельца Леви, а не нейрофибриллярные клубочки или амилоидные бляшки. Считается, что болезнь телец Леви является самой частой формой диффузной корковой атрофии с деменцией после болезни Альцгеймера и диффузной (неальцгеймеровской) церебральной атрофии. Характерный синдром - прогрессирующая деменция у пациентов старческого возраста с присоединением в дальнейшем симптомов паркинсонизма. Двигательные нарушения могут быть как легкими, так и выраженными; они могут быть также ранним симптомом заболевания. Почти у половины пациентов имеется тремор, а у некоторых - ортостатическая гипотония. Симптомы паркинсонизма могут купироваться на начальных этапах препаратами леводофы. Однако наиболее характерны для заболевания значительные колебания (флуктуации) поведения и мышления: эпизодическое нарастание спутанности, появление галлюцинаций и паранойяльной мании. По мере прогрессирования болезни такие нарушения, как амнезия, дискалькулия, зрительно-пространственная дезориентация, афазия и апраксия, не отличаются от таковых при болезни Альцгеймера.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-14.jpg" alt="> Ро нальд Ре йган 40 -й президент США (1981- 1985 и 1985-"> Ро нальд Ре йган 40 -й президент США (1981- 1985 и 1985- 1989 годы), от Республиканской партии. 33 -й губернатор Калиф орнии.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-15.jpg" alt="> II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими"> II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями Хорея Гентингтона Это неврологическое заболевание наследуется по аутосомно- доминантному типу, начинается в среднем возрасте и приводит к летальному исходу в течение 12- 15 лет. Начальные симптомы - типичный хореоатетоз или снижение интеллекта, на дальнейших стадиях имеются оба синдрома. Нередко эмоциональные расстройства, изменения личности и поведения на несколько лет опережают проявление когнитивных и двигательных нарушений. Гиперкинезы с большой амплитудой и аритмичностью, по внешнему виду как бы произвольные (как при двигательном беспокойстве), захватывают мышцы конечностей, туловища и головы. Эти движения мешают ходьбе и всем произвольным движениям. Также могут нарушаться сочетанные движения глаз. Возможен вариант, когда вместо хореи развивается ригидность (форма Вестфаля); у детей могут быть эпилептические припадки, атаксия, дистония и брадикинезия.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-16.jpg" alt="> Хорея Гентингтона Основным морфологическим признаком служит исчезновение определенных типов нейронов"> Хорея Гентингтона Основным морфологическим признаком служит исчезновение определенных типов нейронов в хвостатых ядрах и замещение их глией. Эти изменения очень хорошо видны при КТ и МРТ, которые выявляют уплощение в норме округлой медиальной поверхности хвостатых ядер. Менее выраженное исчезновение нейронов наблюдается в коре головного мозга. Заболевание обусловлено генной патологией, представленной увеличенной частотой повторов тринуклеотида цитидин-аденин-гуанидин (ЦАГ) в коротком плече 4 -й хромосомы. Генетическое исследование показало, что повторяющаяся ЦАГ-последовательность длиннее 39 триплетов встречается у лиц, у которых симптомы заболевания проявляются впоследствии, или у тех, кто уже заболел. Недавно был открыт патологический белок - гентингтин, который накапливается в нейронах.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-17.jpg" alt="> Хорея Гентингтона Специфическая терапия отсутствует. Леводопа усиливает хореоатетоз."> Хорея Гентингтона Специфическая терапия отсутствует. Леводопа усиливает хореоатетоз. Галоперидол в дозах 2 -10 мг/сут уменьшает двигательные нарушения, но не влияет на прогноз заболевания. Особую диагностическую проблему представляют несемейные случаи старческой (сенильной) хореи, пароксизмальный хореоатетоз, акантоцитоз с хореей, приобретенная гепатоцеребральная дегенерация, хорея при системной красной волчанке, ревматическая хорея (хорея Сиденгама и хорея беременных), дентато-рубро-паллидо-люисова атрофия, болезнь Вильсона и поздняя дискинезия. К другим заболеваниям, при которых нарушения мышления сочетаются с двигательными расстройствами, относятся кортико-стриато -спинальная дегенерация (синдром БАС-паркинсонизм-деменция), кортико-базальная дегенерация негентингтоновского типа и семейная деменция со спастическим парапарезом. Это хорошо известные патологии, но они встречаются чрезвычайно редко. У части пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона на поздних стадиях заболевания также развивается деменция.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-18.jpg" alt=">III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений Болезнь Паркинсона -"> III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Гипокинезия, тремор покоя, ригидность, замедленность движений - брадикинезия (наиболее заметная при чередующемся движении рук), маскообразное лицо, немигающий пристальный взгляд, застывшая поза, семенящая походка (ускорение шагов) формируют типичный образ больного. Во многих случаях пациент не может сохранить нормальную позу и равновесие, после того как его толкнули изменилось положение его тела, что иногда вызывает падения. Уменьшение симптомов заболевания приеме препаратов леводопы является одним из критериев диагностики болезни Паркинсона. Обычно болезнь развивается в пожилом возрасте, но иногда до 40 лет.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-19.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Около 2/3 пациентов становятся"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Около 2/3 пациентов становятся инвалидами в течение 7 лет, однако заболевание может затягиваться на 20 лет и более. Семейные случаи заболевания встречаются в 10- 15 %. Не характерны апраксия, афазия, атаксия, параличи и признаки поражения кортико-спинальных проводящих путей. Выраженность акинезии, тремора, ригидности и постуральной неустойчивости варьирует. На начальных стадиях заболевания симптомы асимметричны, ригидность обычно не доминирует в клинической картине до поздних стадий. Пациенты с болезнью Паркинсона часто астеничны или депрессивны. В некоторых случаях (10- 15 %) развивается деменция, обусловленная главным образом присоединением болезни Альцгеймера или болезни телец Леви.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-20.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Характерными патоморфологическими чертами является"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Характерными патоморфологическими чертами является утрата пигментированных клеток компактной части черной субстанции и других пигментированных ядер ствола головного мозга, а также наличие цитоплазматических включений - телец Леви - в сохранившихся клетках. Тельца Леви содержат агрегированную форму синаптического белка альфа- синуклеина. Популяция клеток черной субстанции сокращается с 425 000 до менее чем 200 000. Вследствие этого возникает недостаток дофамина как в клетках черной субстанции, где он синтезируется, так и в синаптических окончаниях их волокон в стриатуме.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-21.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич "> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Большая часть препаратов, используемых в предыдущие годы для лечения болезни Паркинсона, почти полностью замещена леводопой, которая восполняет недостаток дофамина в стриатуме, и агонистами дофаминовых рецепторов. Дополнительное назначение селегилина, ингибитора МАО, может замедлить прогрессирование заболевания, блокируя действие неустановленного эндогенного токсина. Леводопу обычно назначают в сочетании с ингибитором декарбоксилазы, чтобы предупредить ее быстрое разрушение в кровеносном русле еще до поступления в нервную систему. Стандартной дозой считают 10 -25 мг ингибитора декарбоксилазы в сочетании с 100- 250 мг леводопы (синемет) 3 -4 раза в сутки. К основным побочным эффектам относятся тошнота, артериальная гипотония и депрессия, которые удается устранить назначением других лекарственных средств. Самым неблагоприятным эффектом является возникновение непроизвольных движений, что требует снижения дозы леводопы. Также применяются агонисты дофамина (бромокриптин, перголид, ропинирол и др.) и противовирусный препарат амантадин (50 - 100 мг 3 раза в сутки). Агонисты дофамина наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания, когда они некоторое время могут применяться вместо леводопы. Дозу следует повышать медленно для предупреждения развития артериальной гипотонии.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-22.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Выраженные колебания"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич Выраженные колебания ригидности (феномен «включения- выключения»), которые типичны для поздних стадий заболевания, требуют тщательного подбора дозы препаратов, буквально схемы, расписанной по часам, и использования комбинаций антипаркинсонических средств. Галлюцинации, вызванные приемом леводопы, можно купировать новыми антипсихотическими препаратами, лишенными побочного паркинсонического действия, например оланзапином. При выраженном треморе могут помочь профенамин (по 50 мг 4 раза в сутки) или пролонгированная форма пропранолола (160 мг/сут). Большинство пациентов, придерживающихся безбелковой диеты (исключение приема белка во время завтрака и обеда), сообщают об улучшении своего состояния. Тенденция у некоторых пациентов к обморокам, вызванным ортостатической гипотензией, корректируется приемом флудрокортизона.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-23.jpg" alt="> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич В последние годы вновь"> Болезнь Паркинсона - дрожательный паралич В последние годы вновь возрастает интерес к хирургическим методам лечения болезни Паркинсона. Совсем недавно разработана методика имплантации электродов для стимуляции различных отделов базальных ганглиев. Новые стереотаксические методы позволяют точно определить место разрушения или имплантации электродов в задний либо вентральный отделы бледного шара или субталамические ядра; они могут уменьшить тремор и ригидность на контралатеральной стороне и повысить чувствительность к леводопе на несколько лет. Трансплантация фетальных клеток мозгового вещества надпочечников или клеток черной субстанции с целью продукции дофамина в головном мозге находится на стадии исследований, результаты которых противоречивы.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-24.jpg" alt=">Папа Римский Иоанн Павел II ">

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-25.jpg" alt=">IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2."> IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации 1. Мозжечковая кортикальная дегенерация 2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства) V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-26.jpg" alt=">VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного"> VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) Боковой амиотрофический склероз Термин «болезнь двигательной системы» относится к прогрессирующим дегенеративным нарушениям двигательных нейронов спинного мозга, ствола мозга и коры головного мозга, проявляющимся клинически мышечной слабостью, атрофией (амиотрофией) и симптомами поражения кортико- спинальных путей в различных комбинациях. Преимущественно эти заболевания развиваются в среднем возрасте и приводят к смерти в течение 2- 5 лет, иногда позднее. Также известны некоторые подтипы заболеваний в детском и взрослом возрасте.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-27.jpg" alt="> Боковой амиотрофический склероз Боковой амиотрофический склероз наиболее распространенная форма болезни"> Боковой амиотрофический склероз Боковой амиотрофический склероз наиболее распространенная форма болезни двигательной системы, ежегодная заболеваемость колеблется в мире от 0, 4 до 1, 76 случаев на 100 000 населения. Примерно 5 % случаев заболевания наследуется по аутосомно- доминантному типу, в некоторых из них обнаруживается недостаточность фермента супероксиддисмутазы. Причина распространенной спорадической формы БАС неизвестна. Боковой амиотрофический склероз обычно начинается со слабости и похудания мышц кисти в сочетании с крампи и фасцикуляциями мышц руки, а затем плечевого пояса. Реже заболевание дебютирует со слабости в одной ноге в виде свисающей стопы с последующим присоединением слабости сгибателей стопы и других мышц ноги. Развивающаяся вскоре характерная триада, состоящая из атрофического пареза мышц кистей и предплечий, легкой спастичности ног и генерализованной гиперрефлексии с симптомами Бабинского и Гоффмана и без нарушений чувствительности, почти не оставляет сомнений в диагнозе.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-28.jpg" alt=">Боковой амиотрофический склероз Рано или поздно присоединяются дизартрия, дисфагия и дисфония;"> Боковой амиотрофический склероз Рано или поздно присоединяются дизартрия, дисфагия и дисфония; атрофируется язык и наблюдаются фасцикуляции; может быть выражен псевдобульбарный паралич. БАС - единственное заболевание, при котором имеется сочетание бульбарного и псевдобульбарного параличей. Болезнь неуклонно прогрессирует, смерть наступает от аспирационной пневмонии или истощения. Эффективного лечения нет, но антиглютаматный препарат рилузол может отсрочить необходимость в искусственной вентиляции. На любой стадии амиотрофического бокового склероза при ЭНМГ обнаруживаются признаки распространенных денервационных и реиннервационных изменений, снижена амплитуда суммарных мышечных потенциалов действия (СМПД), хотя скорость проведения по чувствительным и двигательным нервам лишь незначительно замедлена или нормальна. КТ или МРТ шейного отдела позвоночника проводятся для исключения спондилеза, который нередко вызывает симптомы поражения верхнего и нижнего мотонейрона.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-29.jpg" alt=">Боковой амиотрофический склероз Как правило, показатели ЦСЖ не изменены; при быстром"> Боковой амиотрофический склероз Как правило, показатели ЦСЖ не изменены; при быстром прогрессировании БАС иногда незначительно повышается концентрация креатининфосфокиназы в сыворотке крови. Нейроморфологическое обследование выявляет денервационную атрофию мышц и различные стадии дегенерации нейронов передних рогов спинного мозга, двигательных ядер нижних отделов ствола мозга и двигательной коры с вторичной дегенерацией кортикоспинальных путей.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-30.jpg" alt=">Ча рльз Ми нгус (англ. Ch arles Mingus) - контрабасист- виртуоз, композитор, один"> Ча рльз Ми нгус (англ. Ch arles Mingus) - контрабасист- виртуоз, композитор, один из новаторов в джазе.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-31.jpg" alt=">VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие "> VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии) А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Скотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-32.jpg" alt="> VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения Этим синдромом проявляются три "> VIII. Синдромы прогрессирующей потери зрения Этим синдромом проявляются три дегенеративных заболевания: наследственная Х- сцепленная атрофия зрительного нерва Лебера, встречающаяся у мужчин и относящаяся, как недавно было установлено, к митохондриальным заболеваниям, пигментный ретинит и дегенерация желтого пятна Штаргардта. Атрофия зрительного нерва и пигментный ретинит часто встречаются и при других заболеваниях, таких как эпилепсия, болезнь Рефсума, болезнь Бассена-Корнцвейга, синдром Шегрена-Ларссона, семейная спастическая параплегия и мозжечковая дегенерация.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-33.jpg" alt="> Самостоятельная работа Дифференциальный диагноз Болезни Альцгеймера и ХИМ (хронической ишемии"> Самостоятельная работа Дифференциальный диагноз Болезни Альцгеймера и ХИМ (хронической ишемии мозга, дисциркуляторной энцефалопатии); Дифференциальный диагноз Болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма; БАС и синдром БАС; Современные методы оперативного лечения болезни Паркинсона.

Src="https://present5.com/presentation/3/193180083_335675340.pdf-img/193180083_335675340.pdf-34.jpg" alt=">Спасибо за внимание! ">

16.1. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

Синдром паркинсонизма проявляется замедленностью движений, мышечной ригидностью и тремором покоя. Выделяют идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона) и синдром паркинсонизма, обусловленный различными причинами и нередко служащий проявлением иных дегенеративных заболеваний нервной системы. Заболевание встречается у 60-140 на 100 000 населения; его частота резко увеличивается с возрастом. Согласно статистическим данным, паркинсонизм встречается у 1% населения до 60 лет и у 5% лиц более старшего возраста. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. В основе заболевания лежат уменьшение количества нейронов черной субстанции и формирование в них включений - телец Леви. Его развитию способствуют наследственная предрасположенность, пожилой и старческий возраст, воздействие экзогенных факторов. В возникновении акинетико-ригидного синдрома могут иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейная отягощенность по этому заболеванию при аутосомно-доминантном типе наследования.

Синдром паркинсонизма возникает в результате перенесенных острых и хронических инфекций нервной системы (клещевой и другие виды энцефалитов). Причинами болезни могут служить острые и хронические расстройства мозгового кровообращения, травмы и опухоли нервной системы. Возможно развитие паркинсонизма вследствие лекарственных интоксикаций при длительном использовании препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин), метилдофы, некоторых наркотических средств. Паркинсонизм может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца. Воздействие различных экзо- и эндогенных факторов способствует проявлению генуинных дефектов в механизмах обмена катехоламинов в подкорковых ядрах и возникновению заболевания. Синдром паркинсонизма может быть одним из проявлений поражения ЦНС при нейро-

дегенеративных заболеваниях (кортикобазальная дегенерация, множественные системные атрофии, болезнь Вильсона-Коновалова и пр.).

Ведущим патогенетическим звеном как болезни Паркинсона, так и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена дофамина в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет медиаторную функцию в реализации двигательных актов, основное место его синтеза - черная субстанция. Аксоны дофаминергических нейронов, расположенные в черной субстанции (нигростриарные нейроны), направляются к стриатуму. Воздействуя через дофаминергические рецепторы различных типов, они уменьшают выраженность ингибирующего влияния базальных ганглиев, облегчают таламокортикальную передачу, приводя тем самым к «растормаживанию» моторной коры. В норме эффективное функционирование экстрапирамидной системы достигается балансом между дофаминергической и холинергической системами черной субстанции и хвостатого ядра, а также дофаминергической и ГАМКергической системами черной субстанции и стриатума, функционирующими по принципу обратной связи. При нарушении функции черной субстанции наступает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры большого мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают ингибирующие импульсы из бледного шара и черной субстанции. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе альфа- и гаммамотонейронов спинного мозга с преобладанием альфа-активности, что приводит к возникновению экстрапирамидной ригидности. В патогенезе также имеет значение нарушение деятельности мозговых структур, использующих в качестве нейротрансмиттеров норадреналин, субстанцию Р, глутамат.

Патоморфология. Основные патологоанатомические изменения при паркинсонизме наблюдаются в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изменений и гибели нервных клеток. На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты. В поздних стадиях заболевания выявляется атрофия коры больших полушарий. Кроме того, в дофамин- и норадренергических нейронах, а также в клетках коры больших полушарий телец Леви определяются включения, содержащие сфингомиелин.

Клинические проявления. Основой клинических проявлений является акинетико-ригидный или гипертонически-гипокинетический синдром, включающий в себя триаду: олиго-, брадикинезию, мышечную ригидность и тремор. Развивается своеобразная сгибательная поза: голова

и туловище наклонены вперед, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых суставах, нередко плотно приведены к боковым поверхностям грудной клетки, ноги полусогнуты в коленных суставах. Резко обеднена гамма двигательных синкинезий. Мимика также бедная (гипоили амимия). Речь тихая, монотонная, без модуляций, с наклонностью к затуханию в конце фразы. Темп произвольных движений с развитием заболевания постепенно замедляется вплоть до полной обездвиженности. Больной ходит мелкими шаркающими шагами. При ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез).

Развивается постуральная неустойчивость - ограничение способности поддерживать положение центра тяжести, особенно при движении. Нередко наблюдается склонность к непроизвольному бегу вперед (пропульсии). Если слегка толкнуть больного вперед, он бежит, чтобы не упасть, как бы «догоняя свой центр тяжести». Аналогично легкий толчок в грудь ведет к тому, что больной делает несколько шагов назад (ретропульсии), в сторону (латеропульсии). Эти движения наблюдаются также при попытке сесть, встать, откинуть голову назад.

При исследовании мышечного тонуса в конечностях отмечаются своеобразное мышечное сопротивление вследствие повышения тонуса мышц-антагонистов, феномен «зубчатого колеса» (создается впечатление, что суставная поверхность состоит из сцепления двух зубчатых колес). Равномерное повышение тонуса в мышцах-антагонистах (сгибатели-разгибатели, пронаторы-супинаторы) носит название пластического мышечного тонуса. Повышение тонуса при пассивных движениях можно определить следующим приемом: если поднять голову лежащего пациента, а потом резко отпустить руку, то голова не упадет на подушку, а опустится относительно плавно. Иногда голова лежащего больного несколько приподнята (феномен «воображаемой подушки»).

Тремор - характерный, хотя и не обязательный для синдрома паркинсонизма, симптом. Это ритмичное, регулярное, непроизвольное дрожание конечностей, лицевой мускулатуры, головы, нижней челюсти, языка, более выраженное в покое и уменьшающееся при активных движениях. Частота колебаний 4-6 в секунду. Иногда отмечаются движения пальцами в виде «скатывания пилюль», «счета монет». Тремор усиливается при волнениях и практически исчезает во сне.

Психические нарушения проявляются утратой инициативы, снижением активности, сужением круга интересов, резким угнетением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностностью и медлительностью мышления (брадифрения). Наблюдаются

брадипсихия - затруднение активного переключения с одной мысли на другую, акайрия - прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. По мере прогрессирования заболевания у значительного числа больных развиваются когнитивные нарушения, нередко достигающие степени деменции. Эмоциональные нарушения представлены депрессией.

Вегетативные нарушения проявляются в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей. Иногда специальными методами исследования определяется нерегулярное по частоте и глубине дыхание.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную формы заболевания. Ригидно-брадикинетическая форма проявляется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до полной обездвиженности, флексорной (сгибательной) позой больных. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при сосудистом и реже - при постэнцефалитическом паркинсонизме. Дрожательно-ригидная форма включает в себя тремор конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому с развитием заболевания присоединяется скованность произвольных движений. При дрожательной форме паркинсонизма отмечается постоянный или почти постоянный средне- и крупноамплитудный тремор конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен по пластическому типу. Темп произвольных движений сохранен. Эта форма чаще встречается при постэнцефалитическом и посттравматическом паркинсонизме.

Если синдром паркинсонизма служит одним из проявлений поражения нервной системы, можно определить и другие неврологические нарушения. При сосудистом и постэнцефалитическом паркинсонизме могут выявляться признаки пирамидной недостаточности, псевдобульбарный синдром. При постэнцефалитическом паркинсонизме встречаются так называемые окулогирные кризы - фиксация взора кверху в течение нескольких минут или часов; иногда голова при этом запрокинута. Кризы могут сочетаться с нарушением конвергенции и аккомодации (прогрессирующий надъядерный паралич).

Течение болезни Паркинсона прогрессирующее. В начале заболевания могут преобладать симптомы на одной стороне, с течением времени симптоматика становится двусторонней. Течение синдрома паркин-

сонизма обусловлено причиной основного заболевания. Так, при некоторых формах, вызванных лекарственными интоксикациями, при отмене препаратов может наступить улучшение состояния.

В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома паркинсонизма. При постэнцефалитическом паркинсонизме есть острое инфекционное поражение ЦНС в анамнезе. При осмотре выявляются глазодвигательные расстройства; могут наблюдаться спастическая кривошея, торсионная дистония, которые никогда не выявляются при болезни Паркинсона. Посттравматический паркинсонизм возникает как следствие тяжелой черепно-мозговой травмы, иногда повторной. Часто встречаются вестибулярные расстройства, нарушение интеллекта и памяти, очаговые симптомы вследствие поражения вещества головного мозга. Для диагностики токсического паркинсонизма имеют значение анамнез (сведения о работе в контакте с марганцем или его окислами, прием нейролептиков, контакт с другими токсинами), обнаружение их метаболитов в биологических жидкостях.

При сосудистом паркинсонизме дрожание и ригидность сочетаются с другими признаками сосудистого поражения мозга или возникают после острых нарушений мозгового кровообращения. Выявляются очаговые неврологические симптомы в виде пирамидной недостаточности, выраженные псевдобульбарные симптомы. Имеются инструментальные признаки сосудистого заболевания, по данным нейровизуализации выявляются очаговые поражения вещества мозга.

Инструментальных и лабораторных признаков, специфичных для болезни Паркинсона, нет. При изучении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной КТ могут определяться зоны сниженного кровотока в базальных ганглиях. Результаты позитронно-эмиссионной томографии позволяют установить снижение метаболизма в стриатуме.

Лечение. Своевременно начатое лечение позволяет уменьшить выраженность симптомов и замедлить прогрессирование заболевания. В поздних стадиях лечебные мероприятия менее эффективны.

В ранних стадиях заболевания применяют агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, пирибедил, прамипексол), амантадин, селективные ингибиторы моноаминоксидазы В (селегилин), ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (толкапон, энтокапон), антихолинэстеразные препараты (циклодол). Дозы и комбинации препаратов подбирают индивидуально с учетом индивидуальной переносимости и клинической картины. Так, назначение агонистов дофаминовых рецепторов

позволяет эффективно контролировать нарушения тонуса и другие двигательные расстройства, но могут вызывать артериальную гипотензию, нарушения сна, зрительные галлюцинации. Побочные эффекты ограничивают применение центральных холинолитиков.

При выраженных клинических проявлениях паркинсонизма в настоящее время средством выбора являются препараты леводопы, которая, попадая в ЦНС, декарбоксилируется в дофамин, необходимый для нормальной функции базальных ганглиев. При сочетании леводопы с ингибитором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем самым уменьшить риск развития побочных явлений. С этой целью применяют комбинированные препараты, содержащие леводопу и карбидопу (наком, синемет) или леводопу и бензеразид (мадопар) в соотношении 10:1 или 4:1. Препараты влияют прежде всего на акинезию и в меньшей степени на другие симптомы. Максимального эффекта позволяет добиться многократный в течение суток прием препаратов для создания равномерной концентрации лекарственного средства в крови, а также комбинация медленно высвобождающихся и быстродействующих форм. Лечение начинают с минимальных доз. Дозы увеличивают медленно, в течение нескольких недель, до получения клинического эффекта. Побочные действия препарата - дистонические нарушения, психозы, колебания АД. Возможна комбинация препаратов леводопы и других противопаркинсонических средств.

При неэффективности консервативной терапии обсуждается вопрос о целесообразности хирургического лечения, принципы которого изложены в соответствующей главе.

16.2. Хорея Гентингтона

Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание с нарастающим хореическим гиперкинезом и деменцией. Частота составляет от 2 до 7 случаев на 100 000 населения. Заболевание передается аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью (80-85%). Молекулярной основой хореи Гентингтона является экспансия повторов CAG в гене, ответственном за синтез белка гентингтина (4р16.3). В норме имеется от 10 до 35 повторов. В мутантном гене насчитывается от 36 до 200 повторов, что сопровождается синтезом дефектного гентингтина, имеющего аномально длинную последовательность из остатков глутаминовой кислоты. При передаче гена от отца

отмечается большее увеличение числа повторов, что сопровождается развитием более ранних и тяжелых форм заболевания. Гентингтин вырабатывается в головном мозге, особенно активно в коре и в мозжечке, и присутствует как в цитоплазме, так и в ядре нервных клеток. Цитоплазматический гентингтин может участвовать в транспорте везикул и в поддержании цитоскелета. В ядрах нейронов гентингтин участвует в определенных стадиях дифференцировки клеточного цикла. Считается, что при протеолизе гентингтина образуются токсичные для клеток фрагменты, содержащие полиглутамины. В норме их немного, и они утилизируются. При болезни Гентингтона добавочные CAG-повторы приводят к увеличению числа полиглутаминовых остатков и усилению их токсического влияния на клетку.

Патоморфология. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются выраженные дегенеративные изменения мелких и крупных клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов, отмечается расширение наружных и внутренних ликворопроводящих пространств.

Клинические проявления. Заболевание возникает обычно в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений. Так, например, при ходьбе больные жестикулируют, приседают, широко расставляют руки (рис. 16.1). Однако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, они могут его сознательно подавлять на некоторое время. Речь затруднена и

также сопровождается излишними движениями, в результате гиперкинезов звуковоспроизводящей мускулатуры появляются непроизвольные вскрики, всхлипывания. Отмечаются гиперкинезы мимической мускулатуры. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства.

Рис. 16.1. Хорея Гентингтона (а-в)

Психические и поведенческие нарушения обусловлены синдромом гиперактивности: дефицитом внимания, немотивированной сменой настроения, расторможенностью, снижением критики своего состояния. В отдельных случаях наблюдаются бредовые расстройства, деменция.

В 5-16% случаев диагностируют атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией и умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Из насильственных движений преобладает хореоатетоз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Его длительность 5-10 лет с момента возникновения первых симптомов. Более доброкачественное течение отмечается при атипичной акинетико-ригидной форме.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Во всех случаях большое значение имеют отягощенность семейного анамнеза по этому заболеванию и результаты молекулярно-генетического анализа. Диагностика может вызывать затруднения в атипичных случаях хореи Гентингтона. Результаты инструментального обследования неспецифичны: на ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При КТ и МРТ выявляются признаки атрофии мозгового вещества - расширение желудочков и субарахноидальных пространств.

Дифференцировать хорею Гентингтона следует от малой хореи, хореического гиперкинеза при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, инсульт, энцефалит), а также от старческой (сенильной) хореи.

Лечение. Для подавления гиперкинезов и купирования эмоциональных нарушений назначают антагонисты дофамина. Используют нейролептики: галоперидол, пимозид, оланзапин; дозы подбирают индивидуально. При атипичных формах с преобладанием акинетико-ригидных расстройств применяют агонисты дофаминовых рецепторов.

16.3. Торсионная дистония

Генетически гетерогенная группа заболеваний, клинически проявляющаяся изменениями мышечного тонуса и непроизвольными тоническими сокращениями мышц туловища и конечностей. Различают идиопатическую (семейную) торсионную и симптоматическую дистонию. Тип наследования идиопатической торсионной дистонии как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный. Развитие семейной формы торсионной дистонии связано с несколькими мутациями,

из которых чаще встречается аутосомно-доминантная форма, обусловленная делецией тринуклеотидного повтора GAC в гене, локализованном на хромосоме 9 (9q34) и ответственном за выработку торзина А. Симптоматическая торсионная дистония встречается при гепатоцеребральной дистрофии, хорее Гентингтона, опухолях мозга, эпидемическом энцефалите, детском церебральном параличе.

Патоморфология. Дистрофические изменения обнаруживаются преимущественно в мелких нейронах в области скорлупы чечевицеобразного ядра, реже - в других базальных ганглиях.

Клинические проявления. Заболевание развивается постепенно, чаще в возрасте до 15 лет. В детском возрасте первыми симптомами болезни могут быть нарушение походки, спастическая кривошея; у взрослых чаще встречаются первичные генерализованные формы. В результате нарушения соотношения функций мышц-синергистов и антагонистов возникают насильственные длительные тонические сокращения мышц туловища, головы, тазового пояса, конечностей, обычно ротаторные, сочетающиеся с атетоидными движениями в пальцах. Создается впечатление, что мышцы постоянно сокращаются для преодоления действия антагонистов. Возникающие позы, даже самые неудобные, долго сохраняются. Гиперкинезы усиливаются при волнении, активных движениях, во сне исчезают. По мере прогрессирования заболевания дистонии становятся постоянными, усиливается поясничный лордоз.

В зависимости от распространенности дистонических явлений выделяют локальную и генерализованную формы заболевания. При локальных дистонических симптомах возникает тоническое сокращение отдельных мышечных групп, нарушаются произвольные движения, возникает аномальная поза. К таким симптомам относятся спастическая кривошея, писчий спазм, оромандибулярная дистония (открывание и закрывание рта, непроизвольные движения языка), блефароспазм, щечно-лицевая, щечно-язычная дистония, хореоатетоз. Заболевание в большинстве случаев неуклонно прогрессирует, но иногда отмечаются ремиссии различной длительности.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Большое число спорадических и симптоматических форм дистоний делает диагностику достаточно сложной. Необходимо исключить заболевания, на фоне которых развились гиперкинезы (воспалительные, сосудистые и прочие поражения головного мозга).

Лечение симптоматическое, применяют нейролептики (галоперидол, пимозид), холинолитики (циклодол). Положительный эффект мо-

гут дать антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам). В случаях с преобладанием мышечной ригидности эффективно использование препаратов леводопы (наком, мадопар, синемет). При локальных формах дистонии (спастическая кривошея, оромандибулярная дискинезия) возможно локальное введение препаратов ботулотоксина. В ряде случаев проводятся стереотаксические операции с деструкцией вентролатерального ядра таламуса и субталамической области.

16.4. Гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова) - хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание с сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени. Частота составляет 2-3 случая на 100 000 населения. Передается аутосомно-рецессивно. Ген картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q 14.3). Белковым продуктом гена является АТФаза, участвующая в синтезе церулоплазмина и элиминации меди из тканей. Нарушение синтеза церулоплазмина сопровождается нарушением транспорта меди, вследствие чего происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Избыточное отложение меди приводит к блоку сульфгидрильных групп в окислительных ферментах и к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке, хрусталике глаза определяются дегенеративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток, очаговые размягчения мозговой ткани с образованием кист, разрастанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоянным признаком, особенно при длительном течении заболевания, является цирроз печени.

Клинические проявления складываются из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симптомы, прогрессирующее снижение интеллекта, нарушения функции печени и изменение радужной оболочки (кольцо Кайзера-Флей- шера). Ведущим является синдром экстрапирамидных расстройств: ригидность мышц туловища, конечностей, глотки и, как следствие этого,

нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают различные гиперкинезы: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений. У большинства больных имеется прогрессирующее нарушение функции печени, значительно осложняющее прогноз заболевания.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют 5 форм гепатоцеребральной дистрофии. Абдоминальная форма сопровождается преимущественным нарушением функции печени. Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма имеет наиболее злокачественное течение. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7-15 лет. Этому, как правило, предшествуют признаки поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы. Дрожательно-ригидная и дрожательная формы, проявляющиеся в более позднем возрасте (17-20 лет), сопровождаются одновременно ригидностью и дрожанием, что часто бывает первым признаком заболевания. Дрожание, постепенно усиливаясь, может становиться генерализованным и вовлекать мышцы туловища, конечностей, лица, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Часто отмечаются выраженные изменения психики. Экстрапирамидно-корковая форма отличается расстройством высших мозговых функций, параличами, часто эпилептическими припадками, грубым снижением интеллекта с изменением личности. Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания и своевременности начатого лечения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов и данных лабораторных методов обследования. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, обусловленное отложением пигмента, содержащего медь, по периферии радужной оболочки. В сыворотке крови значительно снижено содержание церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25-45 ЕД), отмечаются гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, изменение печеночных проб. Соответствующий семейный анамнез, клиническая картина, роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, низкий уровень церулоплазмина в крови и повышение экскреции меди с мочой

у больных и их родственников позволяют диагностировать гепатоцеребральную дистрофию. Диагноз подтверждается результатами молекулярно-генетического исследования.

Заболевание следует дифференцировать от малой хореи, дегенеративных подкорковых заболеваний, рассеянного склероза, а также от поражений нервной системы на фоне хронической печеночной недостаточности.

Лечение. Основной целью лечения является выведение из организма избытка меди. Для этого используют тиоловые препараты, к которым относятся унитиол, декаптол и D-пеницилламин. Дозы подбирают индивидуально. D-пеницилламин назначают в средних дозах от 0,45 до 2 г/сут после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между курсами 5-6 мес). Используют препараты цинка, препятствующие всасыванию меди в кишечнике, что позволяет снизить дозу D-пенициллами- на, а также средства, улучшающие функции печени.

В качестве симптоматических средств для купирования гиперкинезов возможно применение антиконвульсантов, нейролептиков (следует использовать низкие дозы препаратов, учитывая нарушение функций печени). Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью (печень, грибы, шоколад, устрицы и др.), животных жиров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

16.5. Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля)

Семейная спастическая параплегия - гетерогенная группа заболеваний с двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних канатиках спинного мозга. Выделяют формы с изолированным поражением пирамидных путей и с вовлечением других отделов нервной системы. К настоящему времени на основании молекулярно-генетического дефекта выделено 8 вариантов заболевания, передающихся аутосомно-доминантно, аутосомно-рецессивно или сцепленно с Х-хромосомой. Для отдельных форм установлены мутации и определены конечные продукты экспрессии гена. Наиболее частая форма изолирован-

ной спастической параплегии у взрослых (около 50-60% случаев) наследуется по аутосомно-доминантному типу с локализацией мутации на длинном плече хромосомы 14 (14q11.2-24.3). Дефект включает точечную мутацию, приводящую к нарушению синтеза спастина, - белка, принимающего участие в регуляции мышечного тонуса. Реже изолированная спастическая параплегия взрослых может развиваться при мутациях на хромосомах 15 и 16 (15q11.1 и 16q24.3 соответственно). Мутация на хромосоме 15 связана с нарушением синтеза белка параплегина, относящегося к классу митохондриальных белков - АТФаз. Мутации на Х-хромосоме (Xq21-22) в гене, ответственном за белок миелиновый протеолипид, сопровождаются выраженным клиническим разнообразием, начиная от тяжело протекающих форм раннего детского возраста (болезнь Пелицеуса-Мерцбахера) до относительно мягких форм изолированной спастической параплегии взрослых.

Патоморфология. Наиболее часто поражаются поясничная и грудная части спинного мозга, реже ствол головного мозга. Отмечается симметричное глиозное перерождение пирамидных путей в боковых и передних канатиках. В меньшей степени вовлекаются задние канатики. Описаны случаи дегенеративных изменений в клетках коры передней центральной извилины, передних рогов спинного мозга, мозжечковых проводниках.

Клинические проявления. Развитие заболевания постепенное, первые симптомы появляются на втором десятилетии жизни, хотя отмечаются колебания возраста дебюта заболевания. Первые проявления - скованность в ногах и повышенная утомляемость при ходьбе, нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Постепенно развивается спастическая походка, присоединяются варусная и эквиноварусная деформации стоп, изменения стоп по типу стопы Фридрейха, контрактуры, особенно выраженные в голеностопных суставах. Слабость в нижних конечностях с течением времени нарастает, но полного паралича нижних конечностей не наблюдается. При клиническом обследовании больных уже в начальных стадиях заболевания обнаруживается повышение сухожильных рефлексов, рано появляются патологические рефлексы сгибательной и разгибательной групп, клонусы стоп, надколенников. Значительно позже в патологический процесс вовлекаются верхние конечности.

У отдельных больных могут наблюдаться поражение зрительных и глазодвигательных нервов, нистагм, дизартрия, атаксия и интенционный тремор. Кожные рефлексы в большинстве случаев сохраняются, функции тазовых органов не нарушены. Расстройства чувствительности отсутствуют, интеллект сохранен.

При аутосомно-доминантном типе наследования выделяют два варианта относительно благоприятного течения. При первом варианте, встречающемся чаще, заболевание начинается в возрасте до 35 лет, медленно прогрессирует, выраженных парезов нет. При втором варианте симптомы появляются обычно в более позднем возрасте (после 35-40 лет), но быстро нарастают с развитием выраженной спастичности, парезов и более тяжелой инвалидизацией больных. Чаще вовлекаются другие отделы нервной системы: в частности, отмечаются расстройства глубокой чувствительности и тазовых функций. Течение заболевания медленно прогрессирующее; прогноз для жизни благоприятный.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика обычно не вызывает затруднений при семейных случаях заболевания и типичной клинической картине. На МРТ спинного мозга выявляются атрофические изменения в боковых и передних канатиках и в меньшей степени в задних столбах. Дифференциальная диагностика проводится с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями спинного мозга и другими патологическими процессами, вызывающими компрессию спинного мозга, мозжечково-пирамидными дегенерациями.

Лечение симтоматическое - миорелаксанты лиорезал (баклофен), тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм). Целесообразно проведение курсового общеукрепляющего лечения, включающего в себя витамины группы В, метаболические препараты: пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), церебролизин, аминокислоты. Показаны физиотерапевтические процедуры: парафиновые аппликации на мышцы нижних конечностей, массаж, рефлексотерапия, ЛФК, при необходимости ортопедические мероприятия.

16.6. Спиноцеребеллярные атаксии

Аутосомно-рецессивные атаксии

Аутосомно-рецессивные атаксии включают несколько заболеваний, из которых наиболее частым является семейная атаксия Фридрейха.

Семейная атаксия Фридрейха - наследственное дегенеративное заболевание нервной системы с поражением задних и боковых канатиков спинного мозга. Тип наследования - аутосомно-рецессивный с неполной пенетрантностью патологического гена. Распространенность составляет 2-5 случаев на 100 000 населения.

Патогенез и патоморфология. Ген, ответственный за заболевание, локализован на хромосоме 9 (9q13-21.1) и кодирует синтез митохондриального белка фратаксина, участвующего в транспорте железа в митохондриях. Мутация в большинстве случаев заключается в экспансии тринуклеотидных повторов GAA (гуанин-аденин-аденин) на обоих аллелях в гене фратаксина, реже возможно сочетание экспансии триплетов с аллельной точечной мутацией. В норме на этом участке имеется 10-25 повторов, в то время как при болезни Фридрейха число триплетов увеличено в 3-10 раз и более (от 100 до 2000 и более). Экспансия повторов приводит к нарушению синтеза фратаксина, что сопровождается накоплением ионов железа в митохондриях, усилением свободнорадикальных реакций с деструкцией митохондриальных мембран и развитием нарушений аэробного дыхания в клетках и тканях. В первую очередь поражаются наиболее энергозависимые органы: ЦНС, сердце, скелетная мускулатура, эндокринные органы.

В патологический процесс вовлекаются задние и боковые канатики спинного мозга (пути Голля и Бурдаха, Флексига и Говерса, пирамидные тракты), а также чувствительные спинномозговые ганглии и чувствительные волокна периферических нервов. Изменения в мозжечке, стволе и других отделах головного мозга отмечаются в более поздней стадии болезни.

Клинические проявления. Начало заболевания относится к 6-15-лет- нему возрасту. Первым симптомом болезни является неустойчивая походка, которую Шарко назвал табетически-мозжечковой. В ранних стадиях атаксия выражена преимущественно в ногах и имеет заднестолбовое происхождение. По мере прогрессирования заболевания нарушения координации распространяются на верхние конечности и атаксия может стать сочетанной. При неврологическом обследовании выявляются крупноразмашистый нистагм, атаксия в руках и ногах, адиадохокинез, дисметрия, скандированная речь, расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности. Нарушается выполнение тонких движений, меняется почерк. Ранним симптомом является снижение, а затем угасание сухожильных и периостальных рефлексов; мышечный тонус снижен. В более поздних стадиях болезни присоединяются афферентный парез нижних, а затем верхних конечностей, нередки патологические пирамидные рефлексы, дистальные мышечные атрофии. Интеллект снижен. Выявляются симптомы экстраневрального поражения: изменения сердца (кардиомиопатия), костей (сколиоз, укороченная стопа с высоким сводом - стопа Фридрейха), зрения (атрофия зрительных нервов), эндокринной системы (диабет, гипогонадизм).

Рис. 16.2. Стопа Фридрейха

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании деформаций стоп (рис. 16.2) по типу стопы Фридрейха, поражения миокарда, эндокринных расстройств и молекулярно-генетического анализа. Используется генетическая диагностика.

Атаксию Фридрейха необходимо дифференцировать от атаксии, обусловленной дефицитом витамина Е (синдром AVED - ataxia and vitamin E deficiency). Заболевание передается аутосомно-рецессивно и связано с точечной мутацией на хромосоме 8 (8q13.1-13.3) в гене, кодирующем белок-переносчик α-токоферола. В результате мутации содержание α-токоферола в плазме снижается, что приводит к нарушению антиоксидантной функции α-токоферола в митохондриальных мембранах. В этих случаях постоянный прием витамина Е в больших дозах приводит к полному регрессу неврологических симптомов. Атаксию Фридрейха следует отличать также от других форм мозжечковых дегенераций, фуникулярого миелоза, рассеянного склероза.

Лечение. При атаксии Фридрейха применяют симптоматические средства, общеукрепляющие препараты, ЛФК, массаж. Положительный эффект могут давать препараты, оказывающие воздействие на метаболизм нервной ткани (церебролизин, ноотропил, карнитин).

Аутосомно-доминантные спиноцеребеллярные атаксии (наследственные спиноцеребеллярные атаксии)

К настоящему времени установлено более 13 молекулярно-генетических дефектов, приводящих к развитию этой группы заболеваний. Основная классификация формы заболевания проводится на основании генетического дефекта. В Российской Федерации наиболее частой формой является спиноцеребеллярная атаксия (СЦА) 1-го типа.

Патогенез. Аутосомно-доминантные атаксии (наследственные спиномозжечковые атаксии) - группа заболеваний, развивающихся вследствие экспансии тандемных тринуклеотидных повторов CAG (цито-

зин-аденин-гуанин). В норме число повторов составляет 15-25, а при болезни оно увеличено до 40 и более. Кодон CAG кодирует глутамин. Увеличение числа повторов приводит к удлинению полиглутаминовых цепей в составе белка, что сопровождается возникновением нерастворимых связей и, как следствие, этого накоплением белковых включений и гибелью клетки. Имеется прямая связь между числом тринуклеотидных повторов, возрастом развития заболевания и тяжестью болезни.

Клинические проявления. Все формы сопровождаются клиникой мозжечкового поражения в виде статической и динамической атаксии, нарушения походки, скандированной речи, интенционного дрожания, нистагма и других симптомов. Характер и выраженность неврологического дефицита, сроки дебюта заболевания и тяжесть его течения определяются особенностями генетического дефекта и связанными с ним изменениями экспрессируемого белка. Так, при СЦА 1-го типа, помимо мозжечковых нарушений, в клинической картине представлены пирамидные расстройства, а при СЦА 3-го типа (болезнь Мачадо-Джозефа), кроме того, выявляются наружная офтальмоплегия, амиотрофия, моторно-сенсорная полинейропатия. СЦА 1-4 типа начинаются на 3-4 десятилетиях жизни, продолжительность жизни при них составляет 10-20 лет, тогда как СЦА 5-6 типа начинаются в возрасте 45-55 лет, проявляются изолированной атаксией ходьбы и имеют благоприятное течение. СЦА 7-го типа сопровождается прогрессирующей атрофией сетчатки.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз заболевания устанавливается на основании особенностей клинической картины и результатов молекулярно-генетического анализа. Дифференциальная диагностика проводится с атаксией Фридрейха, рассеянным склерозом, дегенеративными заболеваниями с преимущественным поражением мозжечка.

Лечение симптоматическое. Определенный эффект могут давать препараты, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, антиоксиданты.

Спорадические спиноцеребеллярные атаксии

Оливопонтоцеребеллярная атаксия Дежерина-Тома является одной из форм мультисистемных дегенераций, при которых в патологический процесс вовлекаются различные структуры ЦНС. Морфологически проявляется дегенерацией коры больших полушарий, червя мозжечка, нижних олив, черной субстанции и других базальных ганглиев, таламуса, клеток передних и боковых рогов спинного мозга. Заболевание начинается на 4-5 десятилетии жизни с появления атактической походки, впоследствии атаксия становится генерализованной, присоединяются симптомы поражения других отделов нервной системы: бульбарные расстройства, тазовые нарушения. Продолжительность заболевания составляет 10-15 лет.