Нарушение когнитивных функций (памяти, речи, восприятия). Когнитивные функции: что это такое и какие нарушения возможны? Снижение когнитивных функций человеческого мозга

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений 2

Диагностика когнитивных нарушений 9

Лечение когнитивных расстройств 13

Заключение 19

Литература 20

Приложение 1 (нейропсихологические тесты) 26

Приложение 2 (инструкция по применению препарата Танакан) 31

Ведение пациентов с когнитивными нарушениями.

В. В. Захаров, А. Б. Локшина

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений.

Вторая половина XX века характеризовалась значительными изменениями возрастной структуры населения с тенденцией к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. В 2000 году в мире было около 400 миллионов человек в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что к 2025 году эта возрастная группа может увеличиться до 800 миллионов . Указанные демографические тенденции повышают актуальность гериатрических исследований. Сегодня врачам различных специальностей необходимо знать и учитывать в своей практической деятельности те физиологические и психологические особенности, которые характеризуют пожилых людей. Поскольку возраст является самым сильным и независимым фактором риска нарушений высших мозговых (когнитивных) функций, число пациентов с этими расстройствами нарастает одновременно с увеличением в популяции числа лиц пожилого возраста.

К высшим мозговым, или когнитивным функциям (КФ) относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным (познавательным) функциям относятся:

- восприятие информации - гнозис;

- обработка и анализ информации –мышление , включая способность обобщать, выявлять сходства и различия, формально-логические операции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений;

запоминание и хранение информации – память;

обмен информацией – речь

целенаправленная двигательная активность (праксис ).

Расстройства КФ существенно снижают качество жизни больных и их родственников, являются причиной серьёзных социально-экономических потерь, которые несёт всё общество в целом. По статистике, недовольство своей памятью выражают до одной трети лиц среднего возраста, а в возрасте старше 65 лет - не менее 50 % .

Когнитивные нарушения - это субъективное и/или объективное ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным более высоким уровнем вследствие органической патологии головного мозга, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности . Когнитивные нарушения, наряду с другими неврологическими нарушениями (двигательными, чувствительными, вегетативными) являются важными и нередко ведущими (а, в ряде случаев, единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести когнитивные нарушения.

При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть и качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций . Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики является оценка тяжести когнитивных нарушений. По классификации, предлагаемой Н.Н.Яхно, выделяют тяжелые, умеренные и лёгкие когнитивные нарушения .

Под тяжелыми когнитивными нарушениями понимаются стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены настолько, что приводят к затруднениям в обычной для больного бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым когнитивным нарушениям относятся деменция, делирий, выраженная афазия, апраксия или агнозия, энцефалопатия Вернике – Корсакова и др. Наиболее распространённым видом тяжёлых когнитивных нарушений является деменция.

Деменция (слабоумие) – это приобретенное стойкое нарушение КФ в результате органического заболевания головного мозга, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (память, внимание, речь и др.) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к затруднениям бытовой, социальной или профессиональной деятельности пациента.

На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, а при умеренной и тяжёлой деменции - нередко нуждается в постороннем уходе .

Для диагностики деменции наиболее часто используют критерии международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (таблица 1) и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, 4-ое издание) (таблица 2).

Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существуют более 100 заболеваний, которые на том или ином этапе патологического процесса сопровождаются деменцией (Рисунок 1). Однако безусловными лидерами в списке причин деменции у пожилых являютсяболезнь Альцгеймера (БА) ,сосудистая мозговая недостаточность, смешанная деменция (БА + сосудистая мозговая недостаточность) и деменция с тельцами Леви. Указанные заболевания лежат в основе 75-80 % деменций в пожилом возрасте .

Рисунок 1. Наиболее частые причины деменции

Деменция является результатом длительного прогрессирования дегенеративных или сосудистых заболеваний головного мозга. При этом в большинстве случаев клинически очерченная симптоматика формируется еще до возникновения нарушений повседневной деятельности, т. е. до возникновения деменции. В последние годы в мировой литературе все большее внимание уделяется проблеме недементных форм когнитивных нарушений в пожилом возрасте, к которым относятся лёгкие и умеренные когнитивные нарушения .

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – приобретенные нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате органического заболевания головного мозга, выходящие за рамки возрастной нормы, но не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни.

При синдроме УКН отсутствует бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация. Однако могут отмечаться затруднения при осуществлении наиболее сложных и необычных видов деятельности .

Распространённость УКН в старших возрастных группах весьма велика и достигает 11-17% среди лиц старше 65 лет. В значительном проценте случаев УКН носят прогрессирующий характер и со временем трансформируются в деменцию. Заболеваемость лишь одной формой деменции – БА – среди пожилых лиц с УКН достигает 10-15% в год, что значительно выше среднестатистической (1-2%) .

Выделяют три основных клинических варианта синдрома УКН :

амнестический вариант (монофункциональный вариант УКН с нарушениями памяти).В клинической картине преобладают нарушения памяти на текущие события, которые носят постепенно прогрессирующий характер. Этот тип УКН, как правило, со временем трансформируется в БА.

УКН с множественной когнитивной недостаточностью (полифункциональный вариант УКН).Характеризуется наличием сочетанного поражения нескольких КФ: памяти, пространственной ориентировки, интеллекта, праксиса и др. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга, например, сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной деменции и др.

УКН с нарушениями одной из когнитивных функций при сохранности памяти (монофункциональный вариант УКН без нарушений памяти). Возможны варианты данного синдрома с преобладанием нарушений речи или праксиса. Этот тип синдрома УКН может отмечатьсяна ранних стадияхтаких нейродегенеративных заболеваний, как первичная прогрессирующая афазия, кортико-базальная дегенерация, деменция с тельцами Леви и др.

Современные диагностические критерии синдрома УКН приведены в Таблице 3 .

Наряду с синдромом УКН, по нашему мнению, целесообразно выделять ещё более лёгкие когнитивные нарушения, которые отмечаются на самых ранних стадиях неврологических заболеваний . Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) носят преимущественно нейродинамический характер: страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. На этой стадии когнитивные нарушения не затрудняют профессиональную и социальную активность, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента и путем проведения углублённого нейропсихологического исследования.

Таким образом, под легкими когнитивными нарушениями следует понимать субъективное и/или объективное снижение когнитивных функций, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность .

Предлагаемые нами диагностические критерии ЛКН приведены в Таблице 4.

Как уже отмечалось выше, причины когнитивной дисфункции в пожилом возрасте многообразны. В ее основе могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга, связанные с возрастом, сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга . Свой вклад в развитие когнитивных нарушений могут вносить эмоциональные расстройства, различные соматические заболевания, инфекционные, воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, дисметаболические расстройства, опухоли головного мозга и др. Основные причины когнитивных нарушений приведены в таблице 5 .

Диагностика когнитивных нарушений.

Как в России, так и в других странах мира, существует несколько серьезных проблем, связанных с недостаточной диагностикой когнитивных нарушений. Это, во-первых, происходит из-за недостаточной информированности населения. Многие люди полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормой в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники могут не обращаться к врачу вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда полностью утрачиваются навыки самообслуживания. Очевидно, что при подобной выраженности нарушений, возможности помощи пациентам очень ограничены. Между тем, на современном этапе развития медицины и фармакологии терапия когнитивных нарушений на ранних этапах развития патологического процесса имеет существенные шансы на успех .

Еще одна причина поздней диагностики когнитивных нарушений – недостаточное знание неврологами, психиатрами, геронтологами и врачами других специальностей методов диагностики данного вида неврологических расстройств. На сегодняшний день очевидна объективная необходимость в овладении врачами различных специальностей простыми клинико-психологическими методами исследования: так называемыми скрининговыми шкалами деменции, которые указаны в Приложении. Эти шкалы просты в применении, занимают небольшое время, дают количественную оценку полученных результатов. Применение психометрических шкал позволяет оценить динамику когнитивных нарушений, в том числе на фоне проводимой терапии. Необходимо использовать скрининговые шкалы деменции у всех пациентов, жалующихся на нарушения памяти и снижение умственной работоспособности .

Высшая мозговая деятельность может быть подразделена на функции:

• общие функции , которые не могут быть локализованы в одной специфической зоне мозга, а требуют совместной работы нескольких зон:

• внимание и способность к концентрации
• память
• исполнительные функции высшего порядка
• социальное и личностное поведение.

• локализованные функции , которые связаны с нормальной структурой и функционированием специфического отдела одного полушария (рис. 1).

Рис. 1. Локализация функций в мозге

Когнитивные функции

Внимание и концентрация

Анатомия

Поддержание внимания обеспечивается тем же анатомическим субстратом, что и сознание, а именно, активирующей ретикулярной системой, которая проецируется на таламус и далее — на кору головного мозга.

Обследование

Клинические тесты изучения внимания и его концентрации включают оценку следующих функций:

• Ориентация в пространстве и времени. — Может ли пациент назвать время сугок, день недели, месяц и год, место, в котором он находится?
• Повторение числового ряда в прямом и обратном порядке.
• Серийный счет — последовательное вычитание 7 от 100; при неудачной попытке — обратный счет от 20 или называние месяцев в обратном порядке.

Клинические проявления

Делирий (ранее рассматривался как острая спутанность сознания ) — синдром, проявляющийся ослаблением внимания и способности к концентрации. Довольно распространенное расстройство, особенно среди пациентов старших возрастных групп. Другие проявления этого состояния

• спутанность мышления и речи
• зрительные галлюцинации
• нарушение цикла засыпание — просыпание: пациент долгое время пребывает в состоянии бодрствования и более беспокоен в ночное время
• нарушение памяти — невозможность усвоения новой информации
• немотивированная смена настроения — пациент может быть возбужденным, энергичным или, наоборот, подавленным и апатичным.

Как можно предположить, исходя из анатомии, причины делирия те же, что и в случае измененного сознания. Это может расцениваться как относительно благоприятный исход коматозных состояний. В зависимости от вызвавшей причины делирий обычно исчезает в течение нескольких дней.

Память

Определения

Как установлено нейропсихологическими исследованиями, система памяти включает в себя несколько составляющих.

• Неспецифическая память — усвоение моторных действий, выполняемых автоматизировано (например, вождение автомобиля).
• Специфическая память доступна сознанию и включает в себя:

• эпизодическую память — вспоминание автобиографических деталей и других пережитых событий, соответствующих определенному периоду времени
• семантическую память — хранение общих знаний об окружающем мире.

Другие важные составляющие памяти:

• Кратковременная память — рабочая память, ответственная за немедленное вспоминание небольших объемов вербальной или пространственной информации.
• Антероградная память — усвоение нового материала.
• Ретроградная память — воспроизведение ранее усвоенного материала.

Анатомия

Анатомическим базисом эпизодической памяти является лимбическая система (включает гиппокамп, таламус и их связи), тогда как семантическая память связана преимущественно с височной корой . Система неспецифической памяти включает в себя базальные ганглии, мозжечок и их связи с корой больших полушарий.

Обследование

Тесты оценки памяти:

• Воспроизведение сложной вербальной информации (называние имени и адреса с интервалом в 5-10 мин, произвольного набора слов, пересказывание короткого рассказа) и набора геометрических фигур с целью изучения вербальной и невербальной антероградной памяти
• Воспроизведение автобиографической информации с целью оценки ретроградной памяти
• Тесты на общие знания и словарный запас для оценки семантической памяти, например перечисление последних новостей, имен политических деятелей и других мировых знаменитостей.

Клинические аспекты

Амнезия может быть острой, преходящей и постоянной. Она может развиваться относительно изолированно или в сочетании с другими когнитивными расстройствами.

Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) характеризуется полной утратой как ретроградной, так и антероградной памяти; наблюдается у людей среднего и старшего возраста. Ретроградная амнезия может распространяться на месяцы и даже годы. Пациент кажется растерянным, постоянно задает простые вопросы, например: «Что произошло?», но расстройства сознания и когнитивный дефицит отсутствуют. Приступ, включая ретроградную амнезию, продолжается в течение нескольких часов, так что потеря памяти длится только во время приступа. Рецидив наблюдается нечасто и прогноз благоприятный. Ранее ТГА считалась проявлением цереброваскуляриой патологии, у многих больных ее причина остается невыясненной, хотя она часто ассоциирована с мигренью.

У некоторых пациентов с повторными эпизодами ТГА имеется лобная эпилепсия — «транзиторная эпилептическая амнезия».

Амнестический синдром проявляется стойкой утратой памяти (антероградной и ретроградной), часто безвозвратно, в большинстве случаев встречается вместе с другими когнитивными нарушениями. Причина — очаговое поражение лимбической системы, например ишемия гиппокампа, его повреждение при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, инфаркт в области таламуса, дефицит витамина B 1 (синдром Корсакова), закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Тяжелая амнезия может быть ранним признаком болезни Альцгеймера.

Амнезия, наряду с другими когнитивными расстройствами, возникает внезапно и имеет обратимый характер при острых состояниях спутанного сознания, однако является персистирующей (как и прочие нарушения) при развитии деменции (см. ниже).

Исполнительные функции, личность и поведение

Сложно дать четкое определение понятию исполнительных функций, которые включают в себя возможность планировать, адаптироваться, оперировать абстрактными понятиями и решать задачи, связанные с различными чертами личности и особенностями поведения в социуме, например инициативностью, мотивациями или сдерживанием.

Анатомия

Лобные доли больших полушарий головного мозга, в особенности префронтальные извилины , играют ключевую роль в формировании нормальных исполнительных функций, в то время как вентромедиальные отделы лобных долей отвечают за социальное сознание, личность и поведение.

Обследование

Тесты для выявления дисфункции лобных долей носят ориентировочный характер, и поэтому важную информацию можно почерпнуть из рассказов близких (Может ли пациент справляться с работой? Ходит ли самостоятельно в магазин?) и клинического обследования.

Пациенты с двусторонним поражением лобных долей плохо справляются со следующими тестами:

• нарушена плавность речи ; например, при задании перечислить продукты, купленные в магазине; при названии слов, начинающихся на определенную букву
• интерпретация поговорок ; например, нарушается правильная трактовка смысла поговорок, пословиц
• сознательная оценка ; например, невозможность дать оценку высоты какого-нибудь известного здания.

Персеверация является также признаком поражения лобных долей; заключается в навязчивом повторении определенных слов или движений.

При более серьезном поражении лобных долей развивается утрата ингибиторного контроля : пациент становится раздражительным, агрессивным с отклонениями в социальном поведении и гигиене, характерна неопрятность с мочой и калом. Некоторые пациенты становятся немотивированно веселыми и шумными, однако другие, напротив, пассивны, немногословны и малоподвижны. При крайней выраженности этих симптомов возможно состояние акинетического мутизма .

Утрата нормального ингибирования может стать причиной появления примитивных рефлексов , из которых наиболее важные следующие:

• хватательный — непроизвольное хватание, возникающее при легком ударе по ладони пациента. Наиболее выражен при отвлечении внимания пациента
• сосательный — вызывается отрывистым прикосновением шпателем или неврологическим молоточком к губам пациента, в случае положительного рефлекса губы вытягиваются вперед.

Клинические проявления

Причиной двустороннего поражения лобных долей могут быть травма, опухоль, инфаркт и очаговые дегенеративные поражения.

Локализованные когнитивные функции

Доминирование полушарий

У большинства людей левое полушарие головного мозга отвечает за речевые функции. Даже у большинства левшей левое полушарие доминирует.

Функции доминантного полушария

Речь

Определения

Афазия , или дисфазия , — нарушение речевых функций в результате очагового повреждения головного мозга. Наблюдаются нарушения произношения, чтения и письма, которые могут возникать независимо друг от друга (алексия/дислексия и аграфия/дисграфия соответственно).

Дисфазию следует отличать от дизартрии — нарушения артикуляции вследствие поражения мышц, вовлеченных в произношение или иннервирующих их черепных нервов (включая поражение нижних (бульбарных) отделов мозгового ствола), мозжечка, базальных ганглиев, больших полушарий. Мутизм — полное отсутствие речевой продукции, может быть следствием тяжелой формы афазии или дизартрии (анартрии) либо проявлением психического заболевания.

Обследование

Проводятся клинические тесты на нарушение речи.

• Плавность речи ; пациент может спонтанно (при произвольном рассказе) произносить фразы обычной длины (пять и более слов). При нарушении плавности речи возникают синтаксические ошибки
• Понимание речи ; надо оценить, может ли пациент указать на используемый в повседневной деятельности объект (ручка, часы, ключи) при назывании их врачом. Может ли выполнять более сложные задания («Возьмите ключи и передайте мне ручку»)? Может ли отвечать на конкретные вопросы («Как называется серая пыль, которая остается после выкуренной сигареты?»)?
• Повторение ; может ли пациент повторять отдельные слова или предложения
• Называние повседневных предметов: часы или авторучка, а также менее привычных,- перо, пряжка, разводной ключ. Функция именования объектов в определенной степени нарушена у большинства больных с афазией (аномия ).

В дополнение к вышеперечисленным тестам, раздельно могут быть оценены способности писать и читать.

Клиническая анатомия

Используя эти тесты, можно более точно определить степень имеющейся у больного дисфазии (рис. 2). Причинами очаговых поражений областей, отвечающих за речевые функции, могут быть травмы, инфаркт или опухоль. Дегенеративные заболевания мозга (такие как деменция, см. ниже) менее вероятны в качестве причины таких нарушений.

Рис. 2. Топическая диагностика и классификация синдрома дисфазии. Расположение очага поражения кпереди от линии а вызывают дисфазию с нарушением плавности речи. При более дорзальной локализации поражения плавность речи сохраняется. При поражении в области ниже линии б , проходящей через Сильвиеву щель, страдает понимание обращенной речи, в то время как при расположении очага выше, оно сохраняется. Поражение области, ограниченной линией с , влияет на способность пациента повторять фразы, тогда как при поражении вне этой области такая способность сохраняется. Так, речь при афазии Брока (область В) прерывистая, утрачивается ее плавность, повторение нарушено, но понимание сохранено. Указанные на диаграмме топические характеристики в полной мере справедливы для возникновения проводниковой афазии (область С) и афазии Вернике (W). При развитии глобальной афазии страдают все речевые функции

Способность письма связана с областью угловой извилины, которая расположена кпереди от речевой зоны. Поражения в этой области в сочетании с нарушением письма (аграфия или дисграфия) в типичных случаях приводят к таким расстройствам, как акалькулия, или дискалькулия, — нарушение способности понимания чисел, их написания, а отсюда — нарушения счета.

Праксис

Диспраксия (апраксия) — невозможность выполнять сложные моторные действия, не связанная со снижением мышечной силы, чувствительности и координации. Может быть выявлена при выполнении пациентом тестов на повторение жестов или имитацию пользования предметами домашнего обихода, например молотком или ножницами. Причиной диспраксии может быть повреждение теменной области доминантного полушария. Проводящие пути, обеспечивающие праксис, берут начало в теменной области и направляются в премоторную область лобной доли одноименного и контралатерального полушарий, переходя на противоположную сторону через мозолистое тело.

Функции субдоминантного полушария

Ввиду того что большинство зон, отвечающих за речевые функции, располагаются в доминантном полушарии головного мозга, субдоминантное полушарие в большей степени (хотя и не исключительно) отвечает за зрительно-пространственные функции.

Игнорирование

Пациенты с острым обширным поражением субдоминантного (как правило, правого) полушария, например с инсультом, могут вести себя так, как будто левая половина пространства перестала существовать. Это может относиться как к левой половине тела пациента, так и ко внешнему миру. У больного возникают:

• отрицание неработоспособности левой стороны тела, несмотря на ее паралич вследствие инсульта
• жалобы на то, что левая рука принадлежит кому-то другому
• игнорирование визуальных и тактильных раздражителей с левой стороны
• одевание только правой стороны, прием пищи только с правой стороны тарелки.

Игнорирование может быть установлено посредством тестов, при которых пациента просят перерисовать простейший рисунок с изображением дома, циферблата часов. Игнорирование левой части рисунка — признак поражения субдоминантного полушария. Более тонкие нарушения могут быть выявлены такими тестами, как вычеркивание заданных букв на странице текста или попытка разделить пополам горизонтальную линию (пациент с игнорированием непременно разделит линию правее от центральной точки).

Представления о механизмах, лежащих в основе игнорирования, противоречивы; этот феномен остается слабо изученным. Хотя многие пациенты, перенесшие инсульт, восстанавливаются от игнорирования, у значительного числа больных эта проблема остается и значительно ограничивает возможность проведения реабилитационных мероприятий.

Апраксия одевания

Пациенты с поражением субдоминантного (правого) полушария головного мозга очень часто не могут самостоятельно правильно одеться. Термин «апраксия» в этой ситуации использовать не вполне корректно, так как нарушение имеет не столько моторную, сколько зрительно-пространственную основу вследствие того, что больные не в состоянии правильно ориентировать части своего тела для одевания.

Конструктивная апраксия

Пациент с поражением субдоминантного полушария, как правило, не способен создавать из нескольких элементов сложные фигуры, такие как звезда, куб или перекрывающиеся многоугольники. Опять же, термин «апраксия» здесь не совсем корректен, так как у больного имеются преимущественно зрительно-пространственные нарушения, нежели моторные.

Агнозия

Более сложное зрительно-перцептивное расстройство. Обычно возникает при двустороннем теменно-затылочно-височном поражении и включает:

• невозможность распознавать объекты, представленные визуально (агнозия зрительных образов — зрительная агнозия ). Диагноз может быть установлен в том случае, если исключена дисфазия, поражения самого глаза и интеллектуальное снижение
• невозможность узнавать знакомые лица (прозопагнозия )
• центральные расстройства цветного зрения.

Деменция

Деменция — глобальное приобретенное нарушение интеллектуальных способностей, обычно прогрессирующее и встречающееся в состоянии сохраненного уровня бодрствования. У пациента с деменцией имеется ухудшение со стороны двух или более когнитивных функций (одна из которых — память, а другая может проявляться нарушениями речи, праксиса, зрительно-пространственного гнозиса, личностного и социального поведения и абстрактного мышления) в отсутствие угнетенного состояния и психических расстройств, таких как депрессия и шизофрения, проявления которых могут быть сходными с таковыми при деменции.

Кортикальная и субкортикальная деменция

Полезно выделение деменции с преимущественным поражением либо коры головного мозга, либо подкорковых структур (некоторые типы деменции имеют смешанный характер). При поражении коры у пациента наблюдается нарушение речевых функций, памяти, праксиса и/или зрительно-пространственного гнозиса. Субкортикальные деменции характеризуются в большей степени замедлением когнитивных функций, мышления (брадифрения ), расстройствами личности и настроения. Пациенты становятся апатичными и инертными, с признаками лобного поражения. Функции памяти, речи, праксиса и гнозиса могут оставаться относительно сохранными, по крайней мере на ранних этапах заболевания.

Нейропсихологическое обследование

Когнитивные функции могут быть оценены в ходе клинического обследования. В дополнение существуют стандартные шкалы и опросники; одна из наиболее применяемых — Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) (табл. 1). Количество баллов менее 24 (из 30 возможных) является признаком деменции. Однако суммарный балл по результатам применения данной шкалы нечувствителен к ранним стадиям деменции, в частности у пациентов с высоким преморбидным интеллектуальным уровнем, в случаях с ограниченным когнитивным дефицитом, например, при поражении субдоминантного полушария или лобных долей. Многие пациенты с когнитивным дефицитом нуждаются в углубленном психометрическом обследовании с участием психолога.

Таблица 1. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

К когнитивным функциям относятся самые сложные процессы, управляемые головным мозгом.
Это - память, речь, интеллект, праксис (выполнение целенаправленных действий) и гнозис (целостное восприятие действительности).

С их помощью совершается познание окружающего мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

Это происходит вследствие снижения одной или нескольких ее составляющих (памяти, праксиса, гнозиса, речи).

Если когнитивность снижается вследствие цереброваскулярных болезней ( энцефалопатия, ), то затрудненное протекание высших корковых функций называют сосудистыми когнитивными расстройствами.

Локализацией и распространенностью поражения головного мозга определяются степень выраженности и характер когнитивного снижения.
Нарушение функции белого вещества лобных долей, которое содержит отростки нейронов, ведет к снижению корковой афферентации. В результате, уменьшается количество нервных импульсов, поступающих к лобной коре, а значит, она получает меньше информации.

Если страдают глубинные отделы мозга (и серое и белое вещество), возникает вторичная дисфункция его передних отделов.

Вследствие того, что когнитивность обеспечивается согласованной деятельностью всего мозга одновременно, она не имеет строгих локальных связей с конкретными мозговыми структурами.

Но, разные мозговые отделы не являются равнозначными участниками этого процесса. Каждая структурная единица мозга вносит в свой, индивидуальный вклад, в зависимости от роли, которую она играет.

В соответствии с этим, головной мозг разделен на
три больших функциональных блока.

1. Первый - нейродинамический - состоит из восходящей части ретикулярной формации, неспецифических ядер таламуса и лимбической системы. Эти мозговые образования считаются структурами первого уровня когнитивной функции.
Они обеспечивают мозгу оптимальный уровень бодрствования, способствуют концентрации и устойчивости внимания, создают мотивационно - эмоциональное сопровождение высшей мозговой деятельности.

2. Второй функциональный блок - вторичные и третичные зоны корковых анализаторов слуха, зрения, чувствительности. К ним относятся височная, теменная и затылочная доли мозга. Эти зоны мозга принимают, обрабатывают различную информацию.

3. Третий , самый высший функциональный уровень образован премоторной и префронтальной зонами коры. Они находятся в лобных долях, регулируют произвольную деятельность человека, отвечают, на основе полученной информации, за определение и постановку цели, производят планирование действий, их выполнение и контроль за полученным результатом.

Поэтому, поражение любого из перечисленных анатомо - функциональных уровней, приводит к нарушению определенных - или нескольких или всех когнитивных процессов.

Наш мозг имеет многомиллионные межнейронные связи, он напоминает огромнейший лабиринт, обладает большой . Связи между нейронами формируются и изменяются всю жизнь. За счет многомиллионных и миллиардных связей между различными нейронами и их группами и существуют когнитивные функции.

Формирование долгосрочных воспоминаний и способность мозга извлекать из них жизненный опыт происходит в течение всей жизни. За сохранность долгосрочных воспоминаний отвечает гиппокамп. Чем больше существует связей в мозге между нейронами, тем мозг умнее и опытнее.

Задумывались ли Вы когда-нибудь над тем, почему судьбы людей так отличаются друг от друга, ведь мы все устроены одинаково? Так почему же, несмотря на это, один человек достигает в жизни успеха, а у другого не получаются, казалось бы, самые простые вещи?

Конечно, все дело в работе мозга. А точнее, в его способности обрабатывать поступающую информацию. Давайте посмотрим, как это происходит.

Представьте, что смотрите на движущийся автомобиль.

Ваши глаза устроены не сложнее видеокамеры. Они всего лишь умеют воспринимать свет и преобразовывать его в поток сигналов. Чтобы эти сигналы обрели определенный смысл, Ваш мозг должен проделать огромную дополнительную работу.

Прежде всего, он должен распознать контуры автомобиля на фоне окружающих его предметов и сравнить полученную форму с миллионами других, хранящихся в Вашей памяти . Только задумайтесь над тем, что Вы можете сделать это за доли секунды, и Вы поймете, какими удивительными способностями обладаете. Более того, Вы сможете сделать это даже если на улице темно, а автомобиль виден только частично.

Этот процесс называется «восприятие », и его результатом будет образ автомобиля в Вашем сознании.

Образ – это гораздо больше, чем просто картинка. Ваши глаза передают Вам всего лишь плоский силуэт с двумя колесами, в то время как образ включает в себя все, что Вы знаете об автомобилях. Вы понимаете, что это – транспортное средство, что у него 4 колеса, что он железный и очень тяжелый, а также то, что если Вы вдруг с ним столкнетесь, то Вам может не поздоровиться. Но и это еще не всё!

Ваш мозг непрерывно занимается предсказанием будущего! Едва заметив машину, он тут же рассчитает вероятность вашего столкновения. Для этого, на основании видимого углового размера машины и Ваших знаний о её настоящей длине, он определит расстояние, оценит скорость и направление движения и выполнит все необходимые расчеты, результатом которых станет Ваше решение: продолжить путь или притормозить.

Это включилось в работу мышление – способность выполнять с образами различные операции и прогнозировать последствия. Именно благодаря мышлению Вы способны планировать свои действия.

Описанные процессы памяти, восприятия и мышления настолько сложны, что ни один, даже самый мощный, современный компьютер не может справиться с ними так же хорошо, как Ваш мозг. Тем не менее, и его возможности не безграничны.

Мозг не может анализировать абсолютно все, что Вы видите и слышите. Ему ежесекундно приходится выбирать, какие из поступающих сигналов нужно обрабатывать, а какие можно пропустить.

Этот механизм называется «внимание ». Благодаря ему, анализу подвергается только самая важная в данный момент информация. Так, например, если на пути вдруг возникнет препятствие (к примеру, столб или яма), Ваше внимание мгновенно переключится на него, и мозг тут же рассчитает новый маршрут движения. Однако если по какой-то причине внимание будет отвлечено на что-то другое – быть беде, поскольку в Вашем внутреннем мире, в отличие от реального, это препятствие просто не будет существовать!