Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.
Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1-3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тканями.
В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины - только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).
В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами (гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической инфекции и других заболеваний.
Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть двух видов – анафилактический шок и сывороточная болезнь.
Во избежание осложнений (особенно анафилактического шока) в ответ на введение гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение соответствующих правил.
Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу.
Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.
При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.
При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15-20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.
Вскрытие ампул и. процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой при температуре 20±2 °С не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.
Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.
Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Все сказанное в полной мере относится к правилам введения гетерологичных гамма-глобулинов.
Проведение плановых профилактических прививок привело к значительному снижению уровня опасных инфекционных заболеваний или исчезновению их. Например, человечество избавилось от натуральной оспы, против которой не так давно еще проводили вакцинацию. Применение крови и ее препаратов в комплексном лечении многих заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза позволяет значительно улучшить эффективность проводимой терапии. Тем не менее введение чужеродного белка не всегда безопасно и может обусловить развитие поствакцинальных осложнений или сывороточной болезни. Поствакцинальные осложнения так же, как и сывороточная болезнь, возникают у детей с наследственной и конституциональной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям и особенно часто у детей с аллергическими заболеваниями. При отсутствии противопоказаний плановые профилактические прививки проводят всем детям. Реакция на прививки может быть местной и общей. Время, через которое она возникает после вакцинации, зависит от введенного препарата, «готовности» организма ребенка ответить аллергической реакцией, некоторых других факторов. Возникновение поствакцинальных осложнений может быть связано с нарушением правил асептики и антисептики, природой, качеством и специфическими свойствами вводимых препаратов, индивидуальными особенностями детского организма и его способностью дать аллергическую реакцию, наличием интеркуррентных заболеваний и других факторов, которые могут понизить «аллергический порог». Местная реакция может отмечаться через I-2 ч, достигает максимального развития через I -2 сут, а в последующие сутки постепенно угасает. Клиническими проявлениями местной реакции являются гиперемия, инфильтрат, холодный абсцесс, возникновение аллергической сыпи и отека в месте введения, регионарный лимфаденит, некроз мягких тканей. При нарушении правил асептики и антисептики могут развиться абсцесс, флегмона, токсико-ссптичсское состояние, остеомиелит и др. Общие реакции часто сочетаются с местными. С. Д. Носов, В. П. Брагинская (1972) систематизировали по органно-синдромальному принципу патологические процессы, возникающие в поствакцинальный период при иммунизации наиболее распространенными вакцинами (БЦЖ, АКДС, противополиомиелитной, коревой, оспенной, тифо-паратифозной, антирабической). Противооспенная вакцинация в настоящее время не проводится, тем не менее в нижеприведенном перечне осложнений, необычных реакций и других патологических процессов, возникающих после профилактической иммунизации, мы считаем целесообразным ее оставить (табл. 39). Клиника и диагностика. Осложнения после первой вакцинации встречаются реже, чем после повторных вакцинаций. Наиболее опасными поствакцинальными осложнениями являются анафилактический шок, отек гортани, кардиопатия, поражение нервной системы. Возникновение этих осложнений требует немедленного начала лечения, так как от его своевременности часто зависит не только здоровье ребенка, но и его жизнь. Поставить диагноз поствакцинального осложнения легко в том случае, если известно, что была вакцинация и имеются местные проявления. Симптомы сывороточной болезни обычно возникают через 6-12 сут, чаще на 8- 9-е сутки после введения сыворотки. Этот латентный период может сокращаться до 3 ч или увеличиваться до 24 сут. Если сыворотка введена впервые, то в скрытый период наряду с элиминацией чужеродного белка происходит выработка антител. При достижении уровня антител, достаточного для клинического проявления сывороточной болезни, возникают ее симптомы. Клиническая картина заболевания зависит от того, в каких органах и тканях фиксированы антигены. Первым признаком сывороточной болезни обычно является реакция в месте введения сыворотки. В дальнейшем возникают общие ее проявления: повышение температуры тела, полиморфная сыпь на теле, системное увеличение лимфатических узлов, отеки и др. Диагностика сывороточной болезни обычно не представляет трудностей, если имеются указания на введение сыворотки. Неотложная помощь при поствакцинальных осложнениях и сывороточной болезни сходна с оказанием помощи при крапивнице и отеке Квинке: назначение антигистаминных препаратов внутримышечно или внутривенно в обычных дозах; кальция хлорид или кальция глюконат внутривенно или внутрь; назначение аскорбиновой кислоты; в тяжелых случаях используют глюкокортикоидные гормоны коротким курсом в обычных дозах. Проводят симптоматическую и посиндромную терапию. Профилактика. Профилактические прививки и введение белковых препаратов парентерально должны осуществляться после уточнения аллергологического анамнеза и при отсутствии противопоказаний. Наличие отягощенного аллергологического анамнеза не является абсолютным противопоказанием для введения сывороток и вакцин, но требует вдумчивого отношения врача и его готовности к оказанию неотложной помощи больному. Таблица 39. Необычные поствакцинальные реакции и осложнения
Еще по теме Поствакцинальные осложнения и сывороточная болезнь:
- Сывороточный лептин - концентрация в норме и при патологии
- Электрофизиологические исследования при экзантемных и поствакцинальных энцефалитах
- Под редакцией проф. Г. Б. Ковальского. Морфологическая диагностика ишемической болезни сердца и осложнений корригирующих операций, 1999
Серотерапия - это применение иммунных сывороток животных или человека с лечебной целью при инфекционных заболеваниях.
Лечебные иммунные (см.) делятся на антитоксические, антимикробные и антивирусные.
Серотерапию применяют в тех случаях, когда возбудители инфекции или их уже проникли в организм и появились первые клинические признаки инфекционного заболевания.
Терапевтический эффект зависит от дозы и активности лечебных сывороток, титруемых по Международному стандарту в единицах действия (ME), от степени очистки, сроков начала лечения и способа введения. Чем позже начата серотерапия, тем меньше ее эффективность. Поэтому спустя 4- 5 дней от начала болезни серотерапия в ряде случаев бесполезна, так как возбудители инфекции или их токсины уже проникли внутрь клеток тканей человека, где они защищены от действия лечебных сывороток.
Применяют лечебные сыворотки, чаще внутримышечно, реже - подкожно и внутривенно. При внутривенном введении действие сыворотки наступает быстрее, и этот способ введения рекомендуется в экстренных случаях - при тяжелом течении заболевания (тяжелые формы , дифтерии и др.).
Длительность лечения сыворотками определяется переносимостью препарата и терапевтическим действием - в среднем 2-3 дня, но не более 5-7 дней. При введении лечебных сывороток нужно помнить о возможном появлении (см.) и (см.); в связи с этим следует учитывать анамнестические данные об осложнениях при введении сывороточных препаратов и строго соблюдать инструкции в каждом конкретном случае. Перед введением сыворотки необходимо поставить внутрикожную пробу на индивидуальную чувствительность: вводят внутрикожно во внутреннюю поверхность 0,1 мл разведенной в 100 раз изотоническим раствором хлорида натрия лечебной сыворотки. Результат аллергической пробы читается через 20 мин. Проба считается положительной, если появляется гиперемия кожи и папула диаметром 1-3 см а более. При отрицательной внутрикожной пробе в кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на эту дозу через 1 час внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворотки. В случае положительной реакции лечебную сыворотку вводят под наркозом в присутствии и под наблюдением врача. При введении сыворотки всегда наготове должен быть с адреналином (0,1% раствор) или эфедрином (5% раствор). При появлении симптомов анафилаксии (см.) подкожно вводят в зависимости от возраста 0,3-1 мл адреналина (0,1 %раствор) или 0,2- 1 мл (5% раствор). Рекомендуется также внутривенное введение 1-8 мл 0,5% раствора новокаина, 3-10 мл 10% раствора хлорида кальция, 20-50 мл 20-40% раствора глюкозы. Показаны кислород, сердечные средства.
При лечении ряда инфекционных заболеваний применяют специфические лечебные сыворотки и иммуноглобулины, содержащие антитела против токсинов (экзотоксинов) бактерий, а также воздействующие на возбудителя болезни. Различают сыворотки (иммуноглобулины) антитоксические и антибактериальные (в том числе противовирусные), гомологичные - полученные от переболевших людей или иммунизированных лиц, и гетерогенные - от различных животных, иммунизированных анатоксином или микробными антигенами (лошадиные, бычьи и т.д.).
Из числа антитоксических сывороток чаще других используются противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулиническая сыворотки, антистафилококковый имуноглобулин. Антибактериальное действие оказывают противосибиреязвенный и противолептоспирозный иммуноглобулины, а при соответствующих вирусных инфекциях эффективны антирабический, противогриппозный и противоклещевой гамма-глобулины.
Наиболее часто применяются антитоксические сыворотки, которые нейтрализуют токсин, вырабатываемый возбудителем. Они дозируются в международных единицах (МЕ). Общими принципами серотерапии являются типоспецифичность сыворотки и как можно более раннее ее применение в достаточных дозах. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин и не влияет на ту его часть, которая уже связана с клетками и тканями организма.
Основным является метод внутривенного введения сыворотки, позволяющий наиболее быстро достигнуть лечебного эффекта. Возможно также внутримышечное введение.
Из возможных осложнений серотерапии следует отметить анафилактический шок, возникающий сразу же после введения сыворотки, и позднее осложнение (через 6–12 дней) - сывороточную болезнь, характеризующуюся лихорадкой, отеком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной зудящей сыпью. Развитие сывороточной болезни зависит от количества введенной сыворотки и наличия в ней балластных белков. В последние годы в связи с использованием высокоочищенных от балластных белков методом диализа и ферментации сывороток («диаферм») и полученных из них глобулинов это осложнение встречается редко.
Перед введением больному ампулу с сывороткой или иммуноглобулином тщательно осматривают. Сыворотки и иммуноглобулины мутные, с неразбивающимся осадком, посторонними включениями, в поврежденных ампулах или с отсутствием на них этикетки к применению непригодны. Перед введением сыворотку подогревают до 37°С в теплой воде. Конец ампулы обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом, и специальным ножичком надрезают, после чего верхнюю часть ампулы вторично протирают спиртом и обламывают. Вскрытую ампулу покрывают марлевым шариком или стерильной салфеткой.
Введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов проводится под наблюдением врача. С целью предупреждения анафилактического шока применяется метод дробного введения гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов с предварительной постановкой внутрикожной пробы. До введения сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку ставится внутрикожная проба с разведенной 1: 100 сывороткой, которая специально изготавливается для внутрикожной пробы и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Разведенная сыворотка вводится в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность средней трети предплечья. Учет реакции производят через 20–30 мин. Проба считается положительной, если отек и покраснение составляют не более 0,9–1,1 см в диаметре, а общие реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.) отсутствуют.
При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно в сгибательную поверхность средней трети другого предплечья 0,1 мл неразведенной сыворотки. При слабой выраженности местной (см. выше) и отсутствии общих реакций через 20–30 минут вводят внутримышечно или внутривенно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением в течение часа.
При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. Вначале после внутримышечного введения 30 мг преднизолона (или эквивалентной дозы другого глюкокортикостероида) и антигистаминных препаратов вводят подкожно в разные точки разведенную 1: 100 сыворотку, прилагаемую к комплекту, в дозах 0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл с интервалами в 20 минут. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 минут, при отсутствии реакции, вводят внутримышечно всю назначенную дозу сыворотки.
В случае положительной реакции на одну из вышеуказанных доз сыворотку вводят после предварительного внутривенного введения 60–90 мг преднизолона и подкожного/внутримышечного введения одного из антигистаминных препаратов (пипольфена, супрастина, димедрола) в объеме 1–2 мл.
При появлении признаков анафилактического шока введение сыворотки немедленно прекращается и срочно проводится комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон 60–90 мг или гидрокортизон 125–250 мг, реополиглюкин 400 мл. и т.п.
При отсутствии отчетливого эффекта и при бронхоспазме назначается адреналин 0,1% - 0,5–1,0 мл (или норадреналин 0,2% - 1,0 мл) внутривенно в растворе полиглюкина или 5% глюкозы, реополиглюкина, раствор Рингера, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, повторные введения стероидных препаратов (до суммарной дозы 300–400 мг/сут).
Повторное введение гетерогенной сыворотки больному, так же как и применение гомологических сывороток и иммуноглобулинов, не требует проверки на чувствительность к препарату. Тем не менее, при повторных введениях гетерогенных сывороток вероятность развития сывороточной болезни существенно повышается с каждым новым введением.
Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия предприятия, изготовившего ее.
Обо всех случаях реакции на введение сыворотки врач обязан сообщить в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов и на предприятие-изготовитель с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности препарата, клинической картины развившегося осложнения.
однотипны и сводятся к следующему.
Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а ампулы с неразведенной - синим цветом. Разведенную 1:100 сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья, используя шприц, который имеет деление на 0,1 мл, и тонкую иглу. Проба считается отрицательной, если через 20 мин отек или покраснение на месте введения менее 1 см в диаметре . Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и более.
При отрицательной внутрикожной пробе затем подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на ее введение через 30 мин вводят всю назначенную дозу сыворотки. Способ введения сыворотки - внутримышечно или внутривенно - определяется в каждом случае индивидуально с учетом степени тяжести заболевания. Сыворотку и гетерогенный иммуноглобулин необходимо вводить только в медицинских учреждениях, проводит эту процедуру обученный персонал, хорошо знакомый с правилами оказания неотложной помощи в случае возникновения реакций немедленного типа. Всегда под рукой должен быть шприц с адреналином (0,3 мл 0,1 % водного раствора). После введения сыворотки (со скоростью не более 1 мл/мин) больной не менее 30 мин должен находиться под наблюдением, так как в это время еще возможно развитие побочных реакций даже при самом тщательном соблюдении всех правил.
В тех случаях, когда к врачу обращается пациент с отягощенным ал-лергологическим анамнезом или получавший ранее гетерогенную сыворотку, рекомендуется перед внутрикожной пробой проводить накожный или «глазной» тест. При накожном тесте на внутренней поверхности предплечья делается насечка (царапина)," на которую наносится капля сыворотки в разведении 1:100, одновременно на внутреннюю поверхность другого предплечья в насечку наносится капля изотонического раствора натрия хлорида (контроль); реакция считается положительной, если через 20 мин зона папулы и гиперемии в месте введения сыворотки хотя бы на 3 мм больше, чем в контроле . При проведении «глазного» теста в один глаз закапывают сыворотку в разведении 1:10, в другой - изотонический раствор натрия хлорида (по одной капле). При положительной пробе появляются соответственно односторонний конъюнктивит и слезотечение.
При положительной накожной или внутрикожной пробе с разведенной 1:100 сывороткой или в случаях появления аллергической реакции на подкожную инъекцию рекомендуется использовать гомологичный (человеческий) иммуноглобулин направленного действия, если таковой имеется. При его отсутствии сыворотку вводят только в лечебных (но не профилактических) целях под наблюдением врача и с особыми предосторожностями, проводя предварительную десенсибилизацию. Основоположником этого метода является отечественный ученый A.M.Безредка (1870-1940), работавший вместе с И.И.Мечниковым, а затем ставший его преемником. Изучая явление анафилаксии, он установил, что в результате введения сенсибилизированному животному малых доз антигена-аллергена наступает период относительной рефра-ктерности к шоку, т.е. происходит десенсибилизация. Перенеся эксперименты на животных в клинику, он предложил при введении человеку гетерогенных сывороток предварительно осуществлять десенсибилизацию, вводя подкожно последовательно 0,1 и 0,5 мл сыворотки. Таким образом, A.M.Безредка является автором метода десенсибилизации, но не пробы на чувствительность к чужеродному белку.
Таким образом, диагнозы «ОРЗ» и «ОРВИ» не следует смешивать, между ними не стоит ставить знак равенства. Такая установка требует от врача более вдумчивого отношения к постановке диагноза, назначаемому лечению, объему и характеру профилактических мероприятий.
