Форум врачей: Перелом сесамовидной косточки стопы или нет? Патология сесамовидных костей стопы.

Изображение внутренней (тибиальной) сесамовидной кости накла­ дывается на головку I плюсневой кости полностью, а наружной (фибулярной) - лишь частично или может контурироваться изолированно. Для более детального изучения их делают прицельный аксиальный сни­ мок сесамовидных костей при резком тыльном сгибании пальцев. На таком снимке получается изображение обеих костей как бы во фрон­ тальном сечении (рис. 193, а). Форма и размеры сесамовидных костей варьируют в значительных пределах. Встречаются двойные, тройные и множественные кости с различным соотношением составляющих их час­ тей. Сесамовидные косточки (одна или две) могут располагаться также около головок II и V плюсневых костей (реже у других плюсневых).

В норме плюсневые кости на прямых снимках располагаются почти параллельно и межкостные промежутки имеют прямоугольную форму. Головки плюсневых костей, особенно II, III и IV, располагаются почти вплотную друг к другу. Это свидетельствует о нормальном состоянии поперечного свода стопы. При поперечном плоскостопии плюсневые ко­ сти веерообразно расходятся, расстояние между головками значительно увеличивается, а межкостные промежутки приобретают клиновидную форму («растопыренная» стопа). Такая деформация часто сочетается с наличием halux valgus.

Кроме вариантов сводов и в значительной мере связанных с этим искривлений I пальца с образованием halux valgus, в стопе встречают­ ся и другие варианты: изолированное укорочение одной или двух плюс­ невых костей (реже фаланг), которое может быть как односторонним, так и двусторонним, но не симметричным, а также слияние отдельных костей предплюсны (пяточной с кубовидной, таранной с ладьевидной, редко таранной с пяточной). Очень часто встречается слияние средних и ногтевых фаланг IV и особенно V пальцев.

К о с ы е с н и м к и с т о п ы. Поскольку в силу сводчатого строения стопы на прямом снимке изображения некоторых костей накладываются друг на друга и плохо дифференцируются, прямой подошвенный сни­ мок дополняют двумя косыми, при которых центральный луч направля­ ют по ходу суставных щелей. Это достигается приподниманием наруж­ ного края стопы или наклоном центрального луча кнаружи (наружный косой снимок) и приподниманием внутреннего края стопы или наклоном центрального луча кнутри (внутренний косой снимок).

Косой н а р у ж н ы й снимок стопы (рис. 194, а) позволяет изучить многие анатомические детали наружного отдела стопы, не дифференци­ рующиеся на прямом подошвенном снимке. Хорошо выявляются вари­ анты кубовидной кости (рис. 195) и все образованные ею суставы. Су­ ставная щель между кубовидной и основаниями IV и V плюсневых костей (наружная часть сустава Лисфранка) прослеживается на всем протяжении в виде имеющей равномерную ширину, несколько дугооб­ разно изогнутой полосы просветления с четкими контурами субхонд-

V плюсневых костей, а также между кубовидной и наружной клиновид­ ной, между наружной и промежуточной клиновидными костями, где рас­ полагается клинокубовидная связка - «ключ» сустава Лисфранка. Хо­ рошо прослеживается в виде почти прямолинейной полосы просветления щель пяточно-кубовидного сустава (наружная часть сустава Шопара). Суставные щели таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного су-

Рис. 193. Снимки сесамовидных костей.

а - аксиальный; б - по­ дошвенный; в - вариан­ ты их формы.

Рис. 194. Косые снимки стопы.

а - наружный; б - внутренний.

ставов прослеживаются, но представляются несколько укороченными и перекрыты изображениями сочленяющихся костей.

Бугристость ладьевидной кости проекционно накладывается на го­ ловку таранной кости. Между обращенными друг к другу контурами ладьевидной, кубовидной, пяточной и таранной костей располагается не­ правильно продолговатое «свободное» пространство. Его задний отрезок соответствует той части таранно-пяточно-ладьевидного сустава, которая находится между таранной и пяточной костями, а передний представля­ ет собой место расположения бифуркационной связки - ключа сустава Шопара. По наружному краю стопы резко выступает бугристость V плюсневой кости в виде массивного отростка, вытянутого назад. Его форма и размеры вариабельны. Около его верхушки и у наружного края кубовидной кости могут располагаться добавочные кости - os vesaliani и os sesamus peroneum (см. рис. 199). Основания III-V плюсне­ вых костей представлены раздельно, а I и II, так же как внутренней и промежуточной клиновидных проекционно суммируются.

Таким образом, косой наружный снимок стопы дает возможность

Рис. 195. Варианты кубовидной кости (а, б).

Отчетливо прослеживаются суставные щели между внутренней клино­ видной, ладьевидной и основанием I плюсневой кости, а также внутрен­ ний отрезок щели между ладьевидной и таранной. Хорошо контурируются сесамовидные кости I пальца и щели его плюснефалангового и межфалангового суставов.

Б о к о в о й с н и м о к с т о п ы делают в положении исследуемого лежа на боку.. На боковом (наружном) снимке представлены все отде­ лы стопы, но лишь задний отдел (таранная, пяточная и в меньшей сте­ пени ладьевидная и кубовидная кости и их суставы) дает изолирован­ ное изображение. Остальные кости среднего и переднего отделов стопы проекционно накладываются друг на друга, и удается дифференциро­ вать лишь некоторые из их контуров (рис. 196, а). Так, прослеживается контур нижней поверхности V плюсневой кости, ее бугристость и в меньшей степени ее головка. Прослеживаются суставные поверхности оснований плюсневых костей, лучше всего II плюсневой. Довольно чет­ ко контурируются головка I плюсневой кости и сесамовидные кости у ее подошвенной поверхности.

Боковой снимок используется главным образом для изучения свода стопы. В этом случае он делается в состоянии максимальной статиче­ ской нагрузки на стопу, т. е. в положении исследуемого стоя. Продоль­ ный свод стопы (см. рис. 187, а) определяется двумя ориентирами - высотой (h) и углом (а). Их определяют на боковом снимке путем построения вспомогательного треугольника (рис. 196, б). Из точки в середине таранной кости проводят две прямые линии к точкам опоры стопы на подошвенной поверхности пяточного бугра и сесамовидной кости у головки I плюсневой кости. Угол а, образованный этими линия­ ми, составляет 90-100°. Если точки опоры стопы соединить горизон­ тальной линией и из вершины угла опустить на нее перпендикуляр, то его длину принимают за высоту свода стопы h, которая равняется 50- 60 мм. Исходной точкой построения треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного или клиноладьевидного сустава (угол a

Рис. 196. Боковой снимок стопы (а), измерение ее свода (б).

может равняться 125-130°, а высота 30-35 мм). Все эти цифры явля­ ются сугубо усредненными. Для решения вопроса о плоскостопии как патологическом состоянии необходимо учитывать многие факторы.

Возрастные особенности голеностопного сустава и стопы (рис. 197). К моменту рождения окостеневшими являются только диафизы берцо­ вых и плюсневых костей и почти все фаланги пальцев. Из костей пред­ плюсны центры окостенения значительных размеров имеются в таран­ ной (2), пяточной (1) и кубовидной (3) костях, которые на снимках располагаются на фоне большого объема мягких тканей области голе­ ностопного сустава между концами диафизов берцовых и плюсневых костей (19). В 1-2 года центры окостенения выявляются в эпифизах берцовых костей, а к 4-5 годам - в остальных костях предплюсны - в

В течение 5-10 лет эпифизы и кости предплюсны растут и приобретают присущую им у взрослого форму. В 7-14 лет выявляются добавочные,

ными и рентгенологически улавливаются не всегда, но в части случаев остаются неслившимися и образуют добавочные кости стопы (см. рис. 199).

В пяточном бугре (апофиз) (11) центр окостенения хорошо выявля­ ется на боковом и аксиальном снимках. В возрасте 7-8 лет задний контур пяточной кости становится мелковолнистым (рис. 198) и вдоль

Рис. 197. Возрастные особенности голено­ стопного сустава и стопы.

стопного сустава и стопы новорожденно­ го; г - ребенка 3- 5 лет.

него цепочкой появляются центры окостенения бугра, которых чаще всего бывает несколько и самой разнообразной формы. Эта фаза мно­ жественных центров окостенения бугра нередко дает повод трактовать ее как патологические изменения. Постепенно сливаясь, центры око­ стенения образуют «фигуру полумесяца», которая к 15-16 годам сли­ вается с пяточной костью.

Центры окостенения сесамовидных костей, как основных, так и до­ бавочных выявляются в возрасте 10-12 лет (см. рис. 197, 15). В основ-

Рис. 198. Особенности и варианты окостенения пяточного бугра (а-г).

ных сесамовидных костях центры окостенения также бывают множест­ венными. Если слияние этих центров не происходит, то образуются двойные, тройные и множественные кости (sesamo bipartitum, tripartitum, multipartitum).

Окостенение голеностопного сустава и стопы по возрастам может быть представлено в виде следующей схемы.

В костях плюсны выявляются псевдоэпифизы, но встречаются они реже, чем в кисти. Они очень разнообразны по форме и могут быть несимметричными.

Рис. 199. Наиболее часто встречающиеся добавоч­ ные кости стопы.

В средней фаланге V пальца очень часто эпифиз не появляется вовсе

и ее диафиз сливается с дистальной фалангой. То же самое, но значи­ тельно реже наблюдается в IV пальце (бифалангия IV и V пальцев). Сроки синостозирования эпифизов с диафизами на стопе очень вариа­ бельны. Синостозы наступают в возрасте 15-20 лет. Однако возмож­ но и более раннее синостозирование. На стопе часто возникает более раннее синостозирование эпифизов в одной, реже в двух плюсневых костях (брахиметатарзия) или в одной или нескольких фалангах (брахифалангия), в силу чего происходит укорочение соответствующих пальцев. Такое изолированное ранее синостозирование чаще симмет­ рично, но может быть и односторонним.

в запястье добавочные кости встречаются в одном из 100, то в пред­ плюсне-в одном из 4 случаев. Они заслуживают особого внимания, так как часто служат источником неправильной анатомической трак­ товки. В области голеностопного сустава встречаются 2 добавочные

2. Os tibiale externum - наружная берцовая кость, хотя располага­ ется у задневнутреннего края ладьевидной кости. Размеры этой доба­ вочной кости очень вариабельны. При больших размерах ее ладьевид-

Рис. 200. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы (общая схема).

а - в прямой проекции; б - в боковой проекции.

ная кость представляется состоящей как бы из двух частей (naviculare tripartita).

3. Os sesamum peroneum (os peroneus accesorius) - сесамовидная малоберцовая кость, развивающаяся в сухожилии длинной малобер­ цовой мышцы, у места перегиба его через наружный край кубовидной кости. Размеры ее также очень вариабельны. Иногда она бывает двой­ ной.

4. Os supranaviculare, supratali - надладьевидная и надтаранная кости (одна или обе) у верхних краев ладьевидной или таранной костей на уровне их сустава. Располагаются так близко к краю той или другой кости, что образуют на ней вдавление.

5. Os vesalianum tarsi - у бугристости V плюсневой кости.

6. Os intermetatarseum - межплюсневая кость между основаниями I и II плюсневых костей. Иногда срастается с ними или с клиновидными костями.

7. Os calcaneus secundarium - вторая пяточная кость у передневерхнего края пяточной кости между ней, кубовидной и ладьевидной кос­ тями.

8. Os cuboideus secundarium - вторая кубовидная кость между пя­ точной и кубовидной с подошвенной стороны.

9. Os intercuneiforme - межклиновидная кость между I и II клино­ видными костями. Иногда их бывает две - тыльная и подошвенная (cuneiforme plantare и cuneiforme dorsale).

10. Os sustentaculum - у одноименного отростка таранной кости.

11. Os talus accesorius - несколько сзади предыдущей, у заднемедиального края таранной кости, между ней и пяточной костью.

Большая часть костей располагается у тыла и по наружному краю

Большинство перечисленных костей являются неслившимися в про­ цессе синостозирования центрами окостенения. Межплюсневые кости (впервые описанные В. Л. Трубергом в 1852 г.) и достигающие иногда значительных размеров, расцениваются как атавистический рудимент многолучевой конечности. Наружную большеберцовую кость, которая является неслившимся центром окостенения бугристости ладьевидной кости, отдельные авторы также рассматривают как рудимент VI луча, имеющегося и в настоящее время у ряда низших позвоночных, а неко­ торые - как сесамовидную кость, поскольку она вплетена в подошвен­ ную пяточно-ладьевидную связку и тесно связана с ней частью сухо­ жилия задней большеберцовой мышцы, которая прикрепляется к бугри­ стости ладьевидной кости. Эти кости обычно двусторонние и симмет­ ричные. По поводу os subtibiale и os subfibulare ряд авторов высказы­ вают мнение об их травматическом происхождении. В то же время часто они бывают также двусторонними.

Постоянными добавочными костями являются 2 сесамовидные кости (медиальная - тибиальная и латеральная - фибулярная) в плюснефаланговом суставе I пальца. Наряду с ними встречаются непостоянные сесамовидные кости в межфаланговом суставе I пальца (редко в других межфаланговых суставах) и в плюснефаланговых суставах других пальцев (чаще II и V). Они обычно одиночные, но их может быть две и даже три. Все добавочные кости стопы схематически представлены на рис. 200. Добавочные кости стопы, которые встречаются довольно ча­ сто, являются одновременно и наиболее частой причиной диагностиче­ ских ошибок.

Две сесамовидные кости располагаются под I плюсневой костью у сустава большого пальца. Эти косточки, имеющие форму кунжутного семени, не играют особой роли в биомеханике стопы. Согласно эволюционной теории, они достались нам от предков, проводивших на четырех конечностях гораздо больше времени, чем мы.

Переломы сесамовидных костей

Хотя сесамовидные кости влияют на биомеханику стопы минимально – если они не сломаны или не стали областью воспаления – это не относится к лошадям. Переломы сесамовидных костей нередко встречаются у беговых лошадей, тяжело отталкивающихся копытами при беге. Если происходит такой перелом, от лошади иногда приходится избавляться. Не скажу, что у людей не бывает проблем с аналогичными косточками, но исход оказывается гораздо менее драматичным.

К сожалению, сесамовидные кости ломаются, а мягкие ткани вокруг них воспаляются и становятся болезненными. Причины здесь две. Во-первых, сесамовидные кости расположены очень близко к поверхности ступни. Во-вторых, в случае патологической подошвенной флексии I плюсневая кость оказывается в непосредственном контакте с землей. Это заболевание называется вальгусной деформацией переднего отдела стопы (см. рис.2.3). Хотя сама по себе деформация не вызывает дискомфорта или дисфункции, она подвергает сесамовидные кости дополнительному давлению и может привести к проблемам.

Причины сесамоидита

Сесамоидит – это воспаление области под I плюсневой головкой сустава большого пальца.

Его причинами может быть вальгусная деформация, «открывающая» сесамовидные кости; деятельность, оказывающая дополнительное давление на эту область; или травма. К примеру, если человек с вальгусной деформацией переднего отдела стопы играет в теннис, что предполагает множество перебежек с резким стартом и внезапной остановкой и нагрузку на определенную часть ступни, это раздражает сесамовидные кости. То же самое можно сказать и о женщинах с подобной деформацией, которые носят туфли на высоком каблуке. Воспаление может появиться прямо под сесамовидной костью или между ней и находящейся выше плюсневой костью. В последнем случае травмируется хрящ между этими двумя костями, и через несколько лет он изнашивается до такой степени, что косточки трутся друг о друга.

Как можно понять, что у вас сесамоидит? Если при пальпации области под суставом большого пальца вы ощущаете значительную боль, вы отличный кандидат на обладание таким диагнозом. Дискомфорт объясняется капсулитом или синовитом плюснефалангового сустава и усиливается при ношении неудобной обуви, в частности на каблуках. Боль начинается постепенно и со временем становится невыносимой. В некоторых случаях ощущается онемение, вызванное близостью соответствующего нерва, который в свою очередь воспаляется из-за сесамоидита. Часто трудно определить, что вызвало проблему – сесамоидит или перелом сесамовидной кости. Как правило при переломе отек более выражен, а боль наступает внезапно и отличается интенсивностью.

Как лечить семасоидит

Лечение сесамоидита в значительной степени зависит от его причины. Если дело в вальгусной деформации переднего отдела стопы, исправить аномалию помогают ортопедические средства. Такое лечение сесамоидита приносит быстрое облегчение без лекарств или других видов терапии. Если заболевание возникло из-за спортивной травмы, эффективны ультразвук или лед, после чего воспаление проходит. Если сесамоидит становится хроническим, как к последнему средству можно прибегнуть к инъекциям кортизона, который хорошо помогает в данном случае.

Перелом сесамовидной кости возможен в результате травмы или перенапряжения. При переломе больной испытывает боль в соответствующей области. Перелом обычно виден на рентгеновском снимке, но тем не менее возможны проблемы с постановкой диагноза. У примерно 20% людей сесамовидная кость с рождения разделена на две части. Эта врожденная особенность не причиняет ни вреда, ни боли, но на рентгеновском снимке ее можно принять за перелом кости. Поэтому может понадобиться радиоизотопное сканирование кости, которое покажет, действительно ли сесамовидная кость сломана. Появление на мониторе «горячей точки» даст ответ на вопрос.

Вылечить перелом не просто. Проблема состоит в плохом кровоснабжении этой области в сочетании с постоянной нагрузкой при ходьбе и беге. После перелома сесамовидная кость навсегда останется разделенной надвое, но боль со временем утихнет и исчезнет.

Если боль настолько ощутима, что влияет на качество жизни пациента, придется подумать о хирургическом вмешательстве. Операция предполагает удаление выступающих частей кости, но ее нельзя назвать обширной. Фактически операцию можно провести под местной анестезией, и больной будет в состоянии выйти из кабинета на своих ногах. Время заживления зависит от решимости больного полностью выздороветь и не нагружать ногу до полного исчезновения дискомфорта при обычных видах деятельности.

Под головкой I плюсневой кости имеются две сесамовидные (добавочные) кости. У артистов балета могут наблюдаться многодольчатые (3-4) сесамовидные кости, которые иногда принимают за переломы. Отличительными признаками являются наличие округлых с ровными краями фрагментов кости и отсутствие крепитации.

Треугольная кость в области заднего отростка таранной кости у артистов балета также встречается часто, и некоторые хирурги принимают ее за перелом заднего отростка таранной кости. При рентгенологическом обследовании по поводу травмы стопы нередко можно видеть в первом межпальцевом промежутке у головки плюсневой кости тень в виде полумесяца с ровными краями. Возникшее образование следует трактовать как параартикулярный (околосуставной) оссификат в результате хронической многократной травматизации.

Развитие переломов стопы связано с механическими факторами в виде нарушения функционального состояния и усиления бессистемной нагрузки на нее.

Костная ткань обладает большой пластичностью. На рельефе кости отражается количество и качество нагрузки, связанной с определенными условиями труда и быта. Стопа - наиболее вариабельный отдел скелета. Здесь могут встречаться и сверхкомплектные кости, такие как добавочные малоберцовые, наружные большеберцовые, треугольные, межплюсневые, вторые пяточные, надтаранные и надладьевидные. О них следует помнить, чтобы не принять их за травматические образования.

У артистов балета очень рано появляются признаки «старения» опорно-двигательного аппарата, которые проявляются в ослаблении костной структуры внутреннего отдела головки I плюсневой кости (остеопороз), а также кубовидной, клиновидной и других костей. Склероз (уплотнение) субхондральных (подхрящевых) отделов костей, сужение суставных щелей, выраженные костные разрастания - все это признаки патологического состояния, в развитии которого большую роль играют статические нагрузки.

Признаки «старения » костей стопы у артистов балета обнаруживаются в возрасте старше 30 лет, т. е. когда их профессиональный стаж равен почти 20 годам, учитывая годы учебы в хореографическом училище.

В мягком скелете стопы одним из показателей раннего старения является интенсивное развитие коллагеновых волокон, когда происходит процесс образования комплекса хондроитин - сульфат - пирофосфат - коллаген, который может быть причиной преждевременного обызвествления, что влечет за собой раннюю кальцификацию суставного хряща и мест прикрепления сухожилий с образованием остеофитов (костных шипов).

Одна из самых хрупких и часто подвергаемых повреждениям частей скелета – это кисть. Треть всех случаев повреждений костной ткани приходится на нее. Падение на руку, удар или неосторожность при занятиях спортом может привести к перелому кисти руки. В этом месте мало мягких тканей, поэтому физическое воздействие приходится сразу по кости. Несмотря на кажущуюся легкость такого повреждения, при несвоевременном обращении к врачу или, если лечение было неправильным, возможны неприятные последствия.

Особенности повреждений кисти

Человек может выполнять руками множество разных движений. Это возможно благодаря тому, что кисть представляет собой сложное соединение из 27 мелких костей. Они соединены суставами, связками и хрящевой тканью. Это фаланги пальцев, пястные и запястные кости. Все они очень тонкие и непрочные. Поэтому перелом кисти руки встречается довольно часто. В зависимости от того, какая кость сломана, различают несколько видов таких травм.

1. Перелом фаланг пальцев случается из-за сильного удара или падения тяжелого предмета на руку. Пальцы могут быть также защемлены дверью или каким-нибудь инструментом.
2. Перелом пястных костей может произойти из-за падения на руку. Чаще всего ломается первая пястная кость. При сильном ударе по оси первого пальца одновременно возникает вывих в суставе. Такую травму называют переломом Беннета. А множественное повреждение основания кости получило название перелома Роланда.
3. Из запястья больше подвержены травмам ладьевидная или полулунная кости. Они чаще ломаются при падении на ладонь.

Остальные кости запястья подвергаются переломам намного реже, ведь они укреплены туго натянутыми связками и составляют свод, имеющий хорошую амортизацию.

Причины травмы

Наиболее подвержены таким переломам спортсмены, люди, занятые опасными видами деятельности, и пожилые люди. При несоблюдении правил техники безопасности возможно падение на руку тяжелых предметов, неосторожное обращение с инструментами, удары по руке или ошибки при занятии спортом.

Приводит к переломам кисти падение на вытянутую руку, например, в гололед. В таком случае человек обычно выставляет руку и падает на кисть. От этого чаще всего ломаются ладьевидная, полулунная кости или фаланги пальцев.

Симптомы перелома

Основным признаком повреждений костей является боль, отек, ограничение в движении. Но в зависимости от места и характера перелома симптомы могут отличаться.

• При переломе ладьевидной кости пациент не может сжать руку в кулак, ему больно двигать кистью в направлении лучевой кости. Отекает лучезапястный сустав.
• Если сломаны пястные кости, боль усиливается при надавливании на кончики пальцев.
• Часто повреждается полулунная кость. При этом отек заметен в области лучезапястного сустава, а боль проявляется при надавливании на кончики 3 и 4 пальцев.
• Переломы пальцев можно распознать по сильному отеку, деформации и гематоме. При ощупывании наблюдается аномальная подвижность костей и крепитация. Такие травмы могут быть оскольчатыми или открытыми.

Диагностика

Кости кисти очень мелкие, их много, поэтому сложно определить, которая из них сломана. Осложняет диагностику также то, что симптомы перелома часто похожи на вывих, ушиб или растяжение связок.

Только врач может поставить точный диагноз. На основании осмотра пациента, осторожного ощупывания кисти и выяснения обстоятельств травмы, он определяет, есть ли перелом. В этом ему помогает рентгеновские снимки в нескольких проекциях. В сложных случаях делается компьютерная томография или МРТ.

Оказание первой помощи

Даже легкий перелом костей кисти приводит к быстро нарастающему отеку. Поэтому самое первое, что нужно сделать, – это снять все браслеты и кольца. Если этого не сделать, они будут мешать нормальному кровоснабжению, а из-за этого может начаться некроз.

Далее необходимо приложить к пострадавшему месту лед, завернутый в полотенце. Это поможет остановить внутреннее кровотечение. Такая мера необходима при закрытом переломе, так как мелкие капилляры в этом случае поражаются. Если же произошло повреждение кожного покрова, то необходимо наложить давящую повязку.

Накладывания шины при такой травме не требуется. Иммобилизация руки производится путем подвязывания ее на косынке к шее. В таком положении нужно как можно быстрее доставить пострадавшего к врачу. Надо стараться не двигать рукой, чтобы не допустить смещения костей. Можно выпить пару таблеток обезболивающего, чтобы облегчить боль и избежать шока.

Как лечить перелом кисти

Неосложненный закрытый перелом лечится простым наложением гипсовой повязки. В зависимости от места повреждения она может захватывать пальцы, всю кисть или продолжаться до локтя. Такое лечение помогает зафиксировать кости в правильном положении и способствует их срастанию. В большинстве случаев пациенту не обязательно находиться постоянно в медицинском учреждении. Нужно только несколько раз делать рентген для контроля правильности срастания костей.

Лечение перелома кисти со смещением требует хирургического вмешательства. Обломки костей совмещают и фиксируют штифтами или спицами. После этого накладывается гипс на срок от 3-х недель до 3-х месяцев. Неправильное лечение или раннее прекращение иммобилизации может привести к образованию ложного сустава или костного нароста, которые в дальнейшем будут мешать движению кисти.

Скелетное вытяжение требуется при переломе костей в этой области очень редко. В основном оно нужно при повреждении первого пальца. Перелом его основания сложно зафиксировать обычными методами, поэтому используются спицы и пластины.

Самые сложные переломы – это повреждение полулунной или ладьевидной костей. Они заживают очень долго, часто более 3-х месяцев. Иногда при неправильном срастании, о котором узнают после рентгена, приходится ломать кость и снова совмещать ее края. В противном случае движение в лучезапястном суставе будет сильно затруднено. Возможен также некроз кости из-за нарушения кровообращения в тканях или возникновение кисты.

Дополнительно к фиксации кисти важно принимать витамины и препараты, способствующие более быстрому срастанию костей, а также их питанию. Важно соблюдать диету с повышенным содержанием кальция и коллагена. Она должна включать морскую капусту, молочные продукты, зеленые овощи и желатин.

Реабилитация после травмы

Даже легкие переломы кисти приводят к нарушению подвижности пальцев. Особенно сказывается на жизни пациента травма правой руки. Она уже не может выполнять такие же движения, как и прежде, у человека меняется почерк.

Поэтому очень важно после перелома в этой области пройти курс реабилитации. После неосложненной травмы он начинается через 1,5-2 месяца, перелом со смещением требует более длительной иммобилизации. Но обычно работоспособность кисти восстанавливается за полгода.

Сначала пациенту назначаются физиопроцедуры: УВЧ, электрофорез, массаж, парафин, теплые ванночки, магнитотерапия. Эффективны аппликации озокерита, лечебной грязи или мумие. Применяются и мази для снятия отека и восстановления костной ткани.

Обязательно также выполнять специальные упражнения для восстановления подвижности пальцев. Начинается лечебная физкультура еще в период иммобилизации, когда движения выполняются здоровыми пальцами, свободными от гипса.

После срастания костей назначаются специальные упражнения. Это имитация игры на фортепьяно или завязывание шнурков. Помогают разработать мышцы эспандер, несколько шариков, перекатываемых в руке, мелкие предметы, которые нужно перекладывать. Делается сгибание и разгибание пальцев и всей кисти.

Часто после перелома мелких костей пациента длительное время беспокоят боли, например, на погоду или после упражнений. Нужно стараться нагрузку увеличивать постепенно, а кисть не переохлаждать. Частым осложнением перелома при несоблюдении этих правил бывает артрит.

К перелому этих костей многие относятся несерьезно, даже не сразу обращаются к врачу. Но эта травма может привести к серьезным осложнениям и затруднить нормальную жизнь пострадавшего из-за нарушения подвижности кисти.

Добавить комментарий

Моя спина.ру © 2012-2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

Анатомия человека - крайне важная область науки. Без знания особенностей человеческого тела невозможно разработать эффективные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний той или иной области организма.

Строение руки – сложный и комплексный раздел анатомии. Рука человека характеризуется особенным строением, не имеющим аналогов в животном мире.

Чтобы упорядочить знания об особенностях строения верхней конечности, следует разделить её на отделы и рассматривать элементы, начиная со скелета, который несет на себе остальные ткани руки.

Отделы руки

Послойное строение тканей, начиная от костей и заканчивая кожными покровами, следует разбирать по отделам верхней конечности. Такой порядок позволяет разобраться не только в строении, но и в функциональной роли руки.

Анатомы делят руку на следующие отделы:

1. Плечевой пояс – область прикрепления руки к грудной клетке. Благодаря этой части нижележащие отделы руки плотно фиксированы к туловищу человека.
2. Плечо – эта часть занимает область между плечевым и локтевым сочленениями. Основу отдела составляет плечевая кость, покрытая крупными мышечными пучками.
3. Предплечье – от локтевого до лучезапястного сочленений находится часть, называемая предплечьем. Она состоит из локтевой и лучевой костей и множества мышц, управляющих движениями кисти.
4. Кисть – самая небольшая, но сложная по строению часть верхней конечности. Кисть делится на несколько отделов: на запястье, пястье и фаланги пальцев. Строение кисти в каждом из ее отделов мы разберем подробнее.

Руки человека не зря имеют такое сложное строение. Большое число суставов и мышц в различных областях тела позволяют совершать самые точные движения.

Кости

Основу любой анатомической области тела составляет скелет. Кости выполняют множество функций, начиная от опорной и заканчивая производством клеток крови внутри костного мозга.

Пояс верхней конечности удерживает руку на туловище благодаря двум структурам: ключице и лопатке. Первая находится над верхней частью грудной клетки, вторая прикрывает верхние ребра сзади. Лопатка формирует с плечевой костью сочленение – сустав с большим объемом движений.

Следующий отдел руки – плечо, в основе которого лежит плечевая кость – достаточно крупный элемент скелета, который удерживает на себя вес нижележащих костей и покровных тканей.

Предплечье – важная анатомическая часть руки, здесь проходят мелкие мышцы, обеспечивающие подвижность кисти, а также сосудистые и нервные образования. Все эти структуры покрывают две кости – локтевую и лучевую. Они сочленяются между собой особой соединительнотканной мембраной, в которой имеются отверстия.

Наконец, самый сложный по своему устройству отдел верхней конечности – кисть человека. Кости кисти следует разделять на три отдела:

1. Запястье состоит из восьми косточек, лежащих в два ряда. Эти кости кисти участвуют в образовании лучезапястного сустава.
2. Скелет кисти продолжают пястные кости – пять коротких трубчатых костей, направляющихся от запястья к фалангам пальцев. Анатомия кисти устроена таким образом, что эти косточки практически не движутся, создавая опору для пальцев.
3. Кости пальцев кисти называются фалангами. Все пальцы, за исключением большого, имеют по три фаланги – проксимальную (основную), среднюю и дистальную (ногтевую). Кисть человека устроена так, что большой палец состоит всего из двух фаланг, не имея средней.

Строение кисти имеет сложное устройство не только скелета, но и покровных тканей. О них будет упомянуто ниже.

Многих интересует точное число косточек на верхней конечности – на свободной её части (за исключением плечевого пояса) количество костей достигает 30. Такое большое число связано с наличием многочисленных мелких суставов кисти.

Суставы

Следующим шагом в изучении анатомии руки человека следует разбор основных суставов. Крупных сочленений на верхней конечности 3 - плечевой, локтевой и лучезапястный. Однако на кисти имеется большое количество небольших суставов. Крупные сочленения руки:

1. Плечевой сустав образуется при сочленении головки плечевой кости и суставной поверхности на лопатке. Форма шарообразная – это позволяет совершать движения в большом объеме. Поскольку суставная поверхность лопатки небольшая, её площадь увеличивается за счет хрящевого образования – суставной губы. Она ещё больше увеличивает амплитуду движений и делает их плавными.
2. Локтевой сустав является особенным, поскольку его образуют сразу 3 кости. В области локтя соединяются плечевая, лучевая и локтевая косточки. Форма блокового сочленения делает возможным лишь сгибание и разгибание в сочленении, небольшой объем движений возможен во фронтальной плоскости – приведение и отведение.
3. Лучезапястный сустав образуется суставной поверхностью на дистальном конце лучевой кости и первым рядом косточек запястья. Движения возможны во всех трех плоскостях.

Суставы кисти многочисленные и небольшие. Их стоит просто перечислить:

• Среднезапястный сустав – соединяет верхний и нижний ряды косточек запястья.
• Запястно-пястные сочленения.
• Пястно-фаланговые суставы – удерживают основные фаланги пальцев на неподвижной части кисти.
• Межфаланговых сочленений имеется по 2 на каждом пальце. Большой палец имеет только один межфаланговый сустав.

Самый большой объем движений имеют межфаланговые сочленения и пястно-фаланговые суставы. Остальные лишь дополняют своим небольшим движением общую амплитуду подвижности в кисти.

Связки

Невозможно представить себе строение конечности без связок и сухожилий. Эти элементы опорно-двигательного аппарата состоят из соединительной ткани. Их задача – фиксировать отдельные элементы скелета и ограничивать избыточный объем движений в суставе.

Большое количество соединительнотканных структур имеется в области плечевого пояса и соединения лопатки с плечевой костью. Здесь имеются следующие связки:

• Акромиально-ключичная.
• Клювовидно-ключичная.
• Клювовидно-акромиальная.
• Верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевая связки.

Последние укрепляют суставную капсулу плечевого сустава, которая испытывает огромные нагрузки от большого объема движений.

В области локтевого сочленения также имеются соединительнотканные элементы. Они носят название коллатеральных связок. Всего их 4:

• Передняя.
• Задняя.
• Лучевая.
• Локтевая.

Каждая из них удерживает элементы сочленения в соответствующих отделах.

Сложное анатомическое строение имеют связки лучезапястного сустава. Сочленение удерживают от чрезмерных движений следующие элементы:

• Боковые лучевая и локтевая связки.
• Тыльная и ладонная лучезапястные.
• Межзапястные связки.

Каждая имеет несколько сухожильных пучков, окутывающих сустав со всех сторон.

Канал запястья, в котором проходят важные сосуды и нервы, прикрывает удерживатель сгибателей – особая связка, играющая важную клиническую роль. Косточки кисти также укреплены большим количеством соединительных пучков: межкостными, коллатеральными, тыльными и ладонными связками кисти.

Мышцы

Подвижность во всей руке, возможность выполнения огромных физических нагрузок и точных мелких движений были бы невозможны без мышечных структур руки.

Количество их настолько велико, что перечислять все мышцы не имеет особого смысла. Их названия следует знать только анатомам и врачам.

Мышцы плечевого пояса не только ответственны за движение в плечевом суставе, они также создают дополнительную опору для всей свободной части руки.

Мышцы руки являются совершенно различными по анатомическому строению и выполняемой функции. Однако на свободной части конечности выделяют сгибатели и разгибатели. Первые лежат на передней поверхности руки, вторые покрывают кости сзади.

Это относится к области как плеча, так и предплечья. Последний отдел имеет более 20 мышечных пучков, которые отвечают за движения кисти.

Кисть тоже покрыта мышечными элементами. Они разделяются на мышцы тенара, гипотенара и средней группы мышц.

Сосуды и нервы

Работа и жизнедеятельность всех перечисленных элементов верхней конечности невозможна без полноценного кровоснабжения и иннервации.

Все структуры конечности получают кровь из подключичной артерии. Этот сосуд является ветвью дуги аорты. Подключичная артерия переходит своим стволом в подмышечную, а затем в плечевую. От этого образования отходит крупный сосуд – глубокая артерия плеча.

Перечисленные ветви соединяются в особую сеть на уровне локтя, а затем продолжаются в лучевую и локтевую ветви, идущие по соответствующим костям. Эти ветви формируют артериальные дуги, от этих особых образований мелкие сосуды отходят к пальцам.

Венозные сосуды конечностей имеют схожее строение. Однако они дополняются подкожными сосудами на внутренней и наружной части конечности. Впадают вены в подключичную, которая является притоком верхней полой.

Верхняя конечность имеет сложную схему иннервации. Все периферические нервные стволы берут начало в области плечевого сплетения. К ним относятся:

• Подмышечный.
• Мышечно-кожный.
• Лучевой.
• Срединный.
• Локтевой.

Функциональная роль

Говоря об анатомии руки нельзя не упомянуть функциональную и клиническую роль особенностей её строения.

Первая заключается в особенностях выполняемой конечностью функции. Благодаря сложному строению руки достигается следующее:

1. Крепкий пояс верхних конечностей удерживает свободную часть руки и позволяет выполнять огромные нагрузки.
2. Подвижная часть руки обладает сложными, но важными сочленениями. Крупные суставы имеют большой объем движений, важных для работы руки.
3. Мелкие сочленения и работа мышечных структур кисти и предплечья необходимы для формирования точных движений. Это необходимо для выполнения повседневной и профессиональной деятельности человека.
4. Опорная функция неподвижных структур дополняется движениями мышц, количество которых на руке особенно велико.
5. Крупные сосуды и нервные пучки обеспечивают кровоснабжение и иннервацию этих сложных структур.

Функциональную роль анатомии руки важно знать как врачу, так и пациенту.

Клиническая роль

Чтобы правильно лечить заболевания, понимать особенности симптоматики и диагностики болезней верхней конечности, нужно знать анатомию руки. Особенности строения обладают значимой клинической ролью:

1. Большое количество небольших костей приводит к высокой частоте их переломов.
2. Подвижные сочленения имеют свои уязвимости, что связано с большим количеством вывихов и артрозов суставов руки.
3. Обильное кровоснабжение кисти и большое число суставов приводит к развитию аутоиммунных процессов именно в этой области. Среди них актуальны артриты мелких сочленений кисти.
4. Связки запястья, плотно прикрывающие сосудисто-нервные пучки, могут сдавливать эти образования. Возникают туннельные синдромы, требующие консультации невролога и хирурга.

Большое число мелких веточек нервных стволов связано с явлениями полиневропатии при различных интоксикациях и аутоиммунных процессах.
Зная анатомию верхней конечности, можно предположить особенности клиники, диагностики и принципов лечения любой болезни.

СЕСАМОВИДНЫЕ КОСТИ [ossa sesamoidea (PNA, JNA, BNA)] - небольших размеров кости, являющиеся постоянными или непостоянными дополнительными образованиями суставов. Наружные поверхности С. к. сращены с суставной капсулой или сухожилием мышцы, а в суставную полость обращена только незначительная, покрытая хрящом их внутренняя поверхность. С. к. имеют округлую или дисковидную форму, размер от 0,3 до 4,5 см и встречаются в количестве от одной до восьми. Сесамовидная кость является для сустава своеобразным блоком, к-рый увеличивает угол прикрепления сухожилия мышцы к кости, что способствует усилению действия мышцы на данную кость.

С. к. закладываются у плода в виде соединительнотканных образований, после рождения они становятся хрящевыми, а в процессе дальнейшего развития организма происходит их обызвествление или окостенение. Время появления точек окостенения в С. к. служит показателем при установлении возраста ребенка (напр., точки окостенения в надколеннике появляются у девочек в 4-5 лет, у мальчиков в 5-б лет, в подколеннике - в 10 лет, в гороховидной кости у девочек в 9-10 лет, у мальчиков в 12-13 лет). Отдельные С. к. могут формироваться вплоть до 20 лет.

Наибольшее количество С. к. встречается в кисти (см.), стопе (см.) и коленном суставе (см.), в тех местах, где возникает значительное давление на суставную капсулу или сухожилие мышцы. В кисти С. к. постоянно располагаются в области I пястно-фалангового сустава латеральнее и медиальнее головки первой пястной кости. Редким вариантом является наличие трех С. к. в этом суставе. У головки второй пястной кости имеется одна С. к. округлой форхмы; часто встречаются С. к. в капсуле межфалангового сустава I пальца и очень редко в суставах II пальца кисти (рис. 1).

В стопе насчитывается гораздо меньше С. к., чем в кисти. Они, как правило, располагаются в сухожилиях мышц-сгибателей I плюснефа-лангового сустава или у головок плюсневых костей; реже С. к. встречаются в межфаланговом суставе I пальца (рис. 2) и в V плюснефаланговом суставе.

Наиболее крупными С. к. являются: надколенник (patella), лежащий в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, подколенник (fabella), расположенный в латеральной головке икроножной мышцы и гороховидная кость (os pisiforme), к-рая заложена в сухожилии локтевого сгибателя запястья (рис. 1). В сухожилии медиальной головки икроножной мышцы имеются отдельные мелкие косточки, так наз. сесамовидные кости Везалия, а в толще подошвенной пяточно-ладьевидной связки или в сухожилии задней большеберцовой мышцы - добавочная берцовая кость (os tibiale externum), также относящаяся к С. к. Отдельные очаги окостенения встречаются в мышцах бедра, капсуле коленного сустава и трехглавой мышце плеча. Присутствие С. к. в указанных местах легко обнаруживается на рентгенограммах.

Кровоснабжение С. к. осуществляют мелкие артериальные веточки соответствующей суставной капсулы, сухожилия или мышцы. Венозная кровь оттекает в близлежащие вены. Лимфа из С. к. кисти оттекает по глубоким лимф, сосудам в локтевые лимф, узлы, а из С. к. стопы - в подколенный лимф, узел, а также в передний или задний большеберцовые лимф. узлы. Иннервируют С. к. веточки, идущие от ближайших нервов.

На рентгенограмме изображение С. к. появляется лишь после возникновения в них точек окостенения. Структура С. к. в период формирования, когда происходит обызвествление хряща, представляется на рентгенограмме в виде плотной неоднородной тени. Сформировавшиеся С. к. имеют типичную округлую или овальную форму, ровные и гладкие контуры, размеры от 1-2 до 10-12 мм. Структура сформировавшихся С. к. имеет характер равномерной мелкопетлистой трабекулярной сети.

С. к. выявляются достаточно четко на рентгенограммах кистей и стоп, произведенных в стандартных проекциях. Для исследования С. к. I плюснефалангового сустава, рекомендуется производить рентгенографию в тангенциальной проекции (рис. 3). С. к. коленного сустава - надколенник (см.) и подколенник - выявляются на обзорных рентгенограммах коленного сустава в прямой и боковой проекциях (рис. 4).

Иногда слияния отдельных точек окостенения С. к. не происходит. В этих случаях С. к. состоят из двух, трех п более фрагментов (os sesamoideum bi-, tri-, multipartitum). При этом каждая из составляющих частей С. к. имеет правильную структуру, ровные и гладкие очертания, что их отличает от переломов С. к. В редких случаях наблюдаются асимметричные С. к., к-рые иногда ошибочно принимают за отрывы частиц кости при травматических повреждениях.

Патология С. к. наблюдается редко. Чаще всего она вторична и возникает при заболеваниях суставов и их сухожильно-связочного аппарата, исключение составляет надколенник, к-рый может поражаться первично.

При деформирующем артрозе (см.) иногда наблюдается поражение близлежащих С. к. (чаще на стопе). Клин, картина определяется основным процессом. Рентгенологически обнаруживают деформацию и увеличение С. к. за счет костных разрастаний. Структура С. к. в этих случаях неравномерна, может наблюдаться кистозная перестройка. Лечение направлено на устранение основного заболевания. Иногда приходится удалять пораженные С. к. При ста-тико-функциональных нарушениях стопы, напр. Hallux valgus (см.), плоскостопии (см.), возможны смещения близлежащих С. к., вызывающие дополнительную болезненность. Лечение деформаций стоп обычно прерывает патол. процесс в С. к. Крайне редко наблюдается остеохондропатия (см.) С. к., обнаруживаемая обычно случайно при рентгенографии суставов. Иногда встречаются переломы сесамовидных костей и их отрывы от сухо-жилия. Диагноз ставят на основании осмотра, пальпации (отмечается локальная болезненность) и результатов рентгенографии. Лечение консервативное: покой, физиотерапия.

Библиография: Дьяченко В. А. Рент-геноостеология, М., 1954; Касаткин С. Н. Сесамовидные кости кисти и стопы человека, Труды 4-го Всесоюз. съезда зоологов, анат. и гистол., с. 248, Киев, 1931; Лагунова И. Г. Рент-геноанатомия скелета, М., 1981; М а й-кова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957: В i г k n e г R. Normal radiologic patterns and variances of the human skeleton, Baltimore - Mlinchen, 1978; Gaff ey J. Pediatric X-ray diagnosis, Chicago - L., 1978; Groskopff K. W. u. Ti~ schendorf R. Das normale mensch-liche Skelett in Rontgenskizzen, Lpz., 1962.

В. Я. Бочаров; М. К. Климова (травм.), И. П. Королюк (рент.).