Острый панкреатит. Повреждения поджелудочной железы

Различают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. Повреждения могут быть изолиро­ванными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцати­перстная кишка, желудок, тонкая кишка).

Последние виды травмы из-за особенностей расположения поджелудочной железы наблюдаются чаще. При закрытых травмах чаще повреждается тело поджелудочной железы, ко­торое в момент ушиба и повышения внутрибрюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.

Различают четыре степени тяжести травм поджелудочной железы: 1) ушиб и кровоизлияние в ткань железы; 2) поверхностный разрыв капсу­лы и паренхимы поджелудочной железы; 3) глубокий разрыв паренхимы без повреждения протока поджелудочной железы; 4) разрыв поджелудочной же­лезы с повреждением протока.

При повреждении головки поджелудочной железы, в которой располага­ются крупные сосуды, превалируют признаки внутрибрюшного кровотече­ния, а при повреждении тела и хвоста - симптомы острого посттравмати­ческого панкреатита и его осложнений (кисты и свищи поджелудочной же­лезы).

Клиническая картина и диагностика. При массивной травме возникают кровотечение в брюшную полость, симптомы травматического шока. В бо­лее поздние сроки появляются признаки травматического панкреатита, а в случае повреждения полых органов возникает перитонит. Больные предъяв­ляют жалобы на резкие боли в верхнем отделе живота, иррадиирующие в спину, нередко носящие характер опоясывающих, тошноту, рвоту.

Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена.

Для ранней диагностики целесооб­разно использовать УЗИ, с помощью которого обнаруживают скопление крови или экссудата, определить состояние поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Скопление кро­ви в брюшной полости можно обнаружить с помощью "шарящего" катетера, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. В условиях хорошо оснащенной больницы можно воспользоваться лапароскопией, которая позволяет более четко выявить характер повреждения и даже произ­вести некоторые манипуляции или оперативные вмешательства, такие как остановка кровотечения из поврежденных сосудов, подведение дренажей к поврежденной железе и т. п. Наличие значительного скопления крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.

Лечение только хирургическое. Операция должна проводиться до разви­тия воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При небольших разрывах поджелудочной железы удаляют образовав­шуюся гематому, ушивают разрывы паренхимы отдельными швами и дре­нируют сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.

При повреждении левой половины поджелудочной железы с нарушени­ем целости протоков производят резекцию ее тела и хвоста.

При размозжении головки поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока выполняют панкреатэктомию или панкреатодуо­денальную резекцию, хотя эти операции довольно сложны и травматичны, а послеоперационная летальность достигает 60-80 %.

Еще по теме Повреждения поджелудочной железы:

1. Заболевания эндокринных желез. Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Сахарный диабет. Болезни щитовидной железы. Опухоли щитовидной железы

Поджелудочная железа, расположенная в брюшине и защищенная позвоночником, мышцами и другими органами, травмируется крайне редко.

Большая часть повреждений поджелудочной железы происходит в результате проникающих ранений, однако закрытая травма либо разрыв поджелудочной железы могут возникнуть также вследствие использования тупых предметов.

Характеристики травм поджелудочной железы

Повреждения железы делятся на открытые и закрытые, что определяется механизмом развития. В соответствии с тем, какой степени тяжести получена травма, отличают:

• ушиб с кровоизлиянием в ткань железы;
• разрыв капсулы и паренхимы железы с поверхностным повреждением;
• разрыв паренхимы с глубоким повреждением без травмы протока железы;
• разрыв поджелудочной железы с травмой протока.

Большинство пациентов находится в тяжелом состоянии, при котором значительно снижается артериальное давление, учащается пульс и ослабевает дыхание. Отмечается появление острой боли в области эпигастрии и левого подреберья, которая может быть опоясывающего характера. Болевые ощущения могут распространяться на область левого надплечия, левой лопатки, поясницы. Возможно возникновение многократной рвоты с кровяными фрагментами. Пальпирование выявляет напряженность и болезненность в области живота, более всего заметные со стороны левого подреберья и надчревья.

Шоковое состояние, сильная кровопотеря, наличие перитонита и посттравматического панкреатита проявляются у пациента в соответствии с характером повреждений и степенью их тяжести.

Способы диагностирования травм железы

С целью подтверждения имеющихся травм специалистами нашей клиники, используя новейшее оборудование и применяя современные технологии, проводятся следующие обследования:

• компьютерная томография;
• лапароцентез и лапароскопия;
• рентгеноскопия брюшины и груди;
• анализы крови и мочи.

Какое лечение проводится в случае травмы

Все повреждения поджелудочной железы, полученные пациентами, лечатся только путем хирургического вмешательства. В нашей клинике доктора, прежде всего, проводят осмотр и санацию поврежденных органов, обследуя брюшину и область за ней.

В случае ушиба поджелудочной железы с неповрежденной капсулой проводится обработка обезболивающими и антисептическими препаратами парапанкреатического пространства и делается дренаж. Чтобы после операции не произошел отек железы, производят дренаж желчных путей.

Если произошел разрыв железы, то его ушивают и подводят дренаж и тампоны.

Когда повреждены тело и хвост поджелудочной железы, врачи проводят следующие операции:

• железа ушивается над тем местом, где стоит дренаж, отведенный в проток;
• удаление поджелудочной железы.

Наши хирурги удаляют поджелудочную железу в том случае, если произошел отрыв, размозжение тела и хвоста органа. Травма головки поджелудочной железы требует обязательной панкреатодуоденальной резекции.

Для того, чтобы в период после операции не возник посттравматический панкреатит, проводится комплексное консервативное лечение. После проведения операции пациенту назначается лечение, которое должно предотвратить посттравматический панкреатит, возникающий в большинстве случаев как послеоперационное осложнение.

Появление свищей, перитонита, гнойных воспалений железы после проведения хирургического вмешательства устраняется врачами по соответствующей методике. Наша клиника, оснащенная современным оборудованием и укомплектованная высококвалифицированными специалистами, гарантирует пациентам, страдающим заболеваниями поджелудочной железы, оказание медицинской помощи самого высокого уровня.

Повреждения поджелудочной железы являются одними из ТЯЖЕЛЕЙШИХ. Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена.

Поджелудочная железа травмируется очень редко. Это объясняется ее положением в теле человека – она находится в брюшной полости и защищена позвоночником, мышцами и другими органами. Но травмы этого органа все же встречаются, и 70-80% таких повреждений приходится на проникающие ранения.

Какова вероятность смерти от панкреатита: причины летального исхода

Объем и характер механических повреждений этого органа зависят от травмы – открытая она или закрытая. Бывают и мелкие, незаметные кровоизлияния и сотрясения тканей поджелудочной железы. 3) полный разрыв железы. При открытых травмах чаще всего страдает тело органа, а при закрытых - головка и хвост. При огнестрельных и колото-резаных ранениях железы повреждаются селезеночные сосуды.

Признаки тяжелых форм заболевания

Ушибы, надрывы капсулы и ткани поджелудочной железы, кровоизлияния, глубокие и полные разрушения и размозжения могут вызвать сильное кровотечение в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Из-за нарушения целостности панкреатических протоков в окружающие ткани поступают ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, что вызывает отеки, тромбозы, жировые некрозы сосудов и самой железы. Разрушение железы является серьезным осложнением панкреатита, в результате которого развился смертельно опасный перитонит.

Хроническая алкогольная форма

В результате тупой травмы железа может надорваться или разорваться, а лопнуть может только киста, которая длительное время находилась в этом органе. Ацидоз у детей в основном имеет те же причины и клинические признаки, что и у взрослых. Ферменты железы разрушают любую органическую ткань. Сшить железу - просто кошмар для хирурга.

Холангиогенная форма

В любом случае - ситуация неотложная и хирургическая. Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы).

Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 -1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы). В первые часы после травмы возникает тромбоз брыжеечной, воротной и селезеночной вен, отек па­ренхимы железы, артериальный стаз, быстро веду­щий к тромбозу артерий и развитию некроза железы.

При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза. Причиной резкого ухудшения состояния является острый панкреатит, развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров.

Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока. Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. Операция должна проводиться до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При отеке поджелудочной железы температура может и понижаться, на что следует обратить особое внимание. Панкреатит в острой форме особенно заметен, и исход данной болезни не сулит ничего хорошего. Так как поджелудочная железа вырабатывает чрезмерно агрессивный сок, способный переварить любой человеческий орган, не говоря уже о белках. Если же сок по какой-либо причине не сможет покинуть протоки, пребывая в высокой концентрации, он “займется” перевариванием собственных желез. Это заболевание называется панкреатозом.

Пожалуйста воспользуйтесь поиском на сайте для того чтобы найти нужную информацию.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Механизм травмы - удар о руль велосипеда - предполагает возможность повреждения поджелудочной железы.

Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу. Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости.

Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы. Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Сопровождаются они тотальным поражением поджелудочной железы. Даже ранение, причиненное тупым предметом, может вызвать разрыв поджелудочной железы или ее закрытую травму. Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.

Повреждение поджелудочной железы относится к самым тяжелым травмам, которые возникают в брюшной полости. Происходят они редко из-за топографического расположения железы, благодаря которому она закрыта от травмирования. Забрюшинная локализация обеспечивает защиту ПЖ впереди мышцами брюшного пресса и другими органами, прикрывающими железу, сзади - длинными мышцами спины и поясницы, позвоночным столбом и ребрами. Поэтому повреждения ПЖ являются относительно редкими – примерно 1−4% от всех травм органов живота. Смерть наступает в 12−30%. Травмы ПЖ (код по МКБ — 10: s.36.2) опасны тем, что возникает посттравматический панкреатит - тяжелая патология, требующая длительного лечения.

Виды травм поджелудочной железы

Все травмы ПЖ разделяются:

• на открытые - нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельным оружием;
• на закрытые - результат ушиба поджелудочной железы или произведенных тупых ударов в область ее проекции на живот и спину;
• на полученные при проведении на самой железе или других органах брюшной полости.

Любые нарушения ПЖ разделяются:

• на изолированные – повреждается только паренхима ПЖ;
• на сочетанные – затрагиваются соседние органы (желудок, печень, кишечник, левая почка, селезенка).

В случае разнообразных травм в области живота повреждения ПЖ встречаются в 1−8% случаев и редко бывают изолированными: у 70% пациентов может произойти сопутствующее растяжение, или разорваться другой орган.

Повреждение ПЖ чаще является результатом закрытой травмы живота и составляет 5:1. Существует несколько видов нарушений целостности железы, полученных при воздействии на брюшную полость:

• ушиб поджелудочной железы с сохраненной целостностью брюшины, покрывающей орган снаружи;
• неполный разрыв тканей ПЖ или одной брюшины;
• полный разрыв паренхимы органа.

Для закрытых травм характерно в первую очередь повреждение тела ПЖ. Это объясняется тем, что тело органа плотно прижимается к позвоночному столбу в момент ушиба или резкого подъема давления в полости живота.

Любая травма ПЖ имеет несколько степеней тяжести. Существующая классификация выделяет 5 степеней повреждений:

• I - несильный ушиб ПЖ или поверхностная рана без вовлечения вирсунгова канала, с кровоизлиянием в паренхиму органа;
• II - сильный надрыв паренхимы без нарушения целостности главного протока;
• III - разрыв в дистальной части или нарушение целостности ткани органа с изменением проходимости центрального протока;
• IV - пересечение в проксимальном отделе или повреждение основного протока;
• V - полное разрушение структуры тканей и сосудов головки ПЖ.

При разрыве головки поджелудочной симптомы будут аналогичными внутрибрюшному кровотечению. Это объясняется локализацией в головке основной массы крупных сосудов. К последствиям травмы тела или хвоста относится острый панкреатит. При этом в паренхиме образуются кисты и фистулы.

К открытым нарушениям ПЖ относятся:

• колото-резаные;
• огнестрельные раны.

Причины возникновения травм ПЖ

Существует несколько основных причин, приводящих к травме ПЖ:

• ранения (колющими, режущими предметами, ножом, огнестрельным оружием);
• тупой удар по животу или пояснице;
• сдавливание ПЖ в результате несчастного случая или аварии;
• оперативное вмешательство.

Закрытые повреждения ПЖ появляются при падении с высоты, в результате удара о руль, велосипед. Этому способствуют имеющиеся в железе новообразования - доброкачественные и злокачественные: даже незначительное воздействие на железу может вызвать ее разрыв.

Хирургическое вмешательство

Хирургические операции, приводящие к повреждениям капсулы, паренхимы или общего протока, связаны не только непосредственно с манипуляциями на ПЖ, но и:

• со взятием биопсии;
• с раком головки ПЖ;
• с резекцией желудка, селезенки;
• с оперативным вмешательством на соседних, близко расположенных органах (случайных травмах, при проведении операций по поводу рака желудка и толстой кишки, в результате ушивания язвы ДПК и желудка).

Это не зависит от умения хирурга, хотя его квалификация - немаловажный фактор. Поджелудочная железа является очень нежным органом, который чрезвычайно сложно оперировать или проводить на ней любые манипуляции. Наличие широкой сети сосудов и протоков, железистое строение ткани делают опасными радикальные вмешательства не только на самой ПЖ, но и на близлежащих органах – из-за опасности повредить общий проток органа либо его ткань. Ушить паренхиму или сам проток практически невозможно. В тяжелых случаях проводят .

Закрытые травмы поджелудочной железы

Повреждение ПЖ чаще фиксируется при закрытой травме. У мужчин эта статистика выше в 4 раза, чем у женщин.

К закрытым относятся кровоизлияния в паренхиму и ушибы ПЖ. Для закрытых травм характерно поражение головки и хвоста. Происходит тромбоз сосудов, нарушается кровообращение в железе, развивается , множественные кровоизлияния в соседние органы и забрюшинное пространство. Свободное попадание поджелудочного сока с ферментами в окружающую паренхиму вызывает возникновение воспалительно-дегенеративного процесса. Если кровотечение продолжается, у пациента развивается шок.

В случаях отсутствия показаний для проведения немедленной ревизии брюшной полости при закрытой травме живота (нет признаков кровотечения или поврежденного полого органа), и оперативное вмешательство не проводится незамедлительно, диагностика повреждений и начало их лечения происходит поздно. В результате развивается посттравматический панкреатит с осложнениями. В таких случаях воспаление в тканях проявляется прогрессирующей деструкцией, а тяжесть состояния пациента усиливается дальнейшими осложнениями.

Открытые травмы

Из-за нарушений ПЖ открытого типа целостность органа нарушается редко. Железа хорошо защищена мышцами, другими органами, ребрами и позвоночным столбом. Но в редких случаях такие травмы происходят: нарушается целостность внешней капсулы и глубоких тканей. При огнестрельных ранах повреждается общий проток, что приводит к тромбозу сосудов. Сильные изменения паренхимы при травмах оставляют 4%. Поэтому при открытых ранах редко происходит повреждение органа с глубокими нарушениями.

Повреждения ПЖ сразу выявляются при проведении ревизии брюшной полости, если произошла открытая травма живота. Это дает возможность раннего проведения терапии сразу после полученной травмы.

Клинические признаки и диагностика травм железы

При любом нарушении целостности ПЖ развивается клиника острого посттравматического панкреатита. Установлена его особенность при травмах:

1. Распространенность некротического поражения и его тяжесть не зависят от силы воздействующего фактора и величины повреждения. В результате травмы может значительно разрываться паренхима ПЖ, либо несильно трескаться ее капсула. В любом из этих случаев исходом станет массовая гибель клеток органа с нарастающей деструкцией и летальным исходом, если своевременно не проведены диагностические мероприятия и не оказана неотложная помощь.
2. Более раннее наступление гнойных осложнений при травмах и значительно более тяжелое их течение, чем при остром воспалении ПЖ другой этиологии.
3. Более стертое течение фазы панкреатогенной токсемии - она маскируется обстоятельствами травмы и периода после операции.

Клинические проявления напрямую зависят от характера полученных повреждений, поражения соседних органов, целостности или разрыва сосудов. Осложняется состоянием шока, перитонитом, внутренним кровотечением, которые формируют основную картину травмы.

Главным признаком является боль. Ее отличия от других патологий:

• постоянный характер;
• усиление в положении лежа на спине, уменьшение – на левом боку с притянутыми к груди ногами;
• иррадиация в поясницу и левую лопатку, часто – ;
• изменение характера боли через 3−4 часа из-за возможного перитонита.

При развивающемся шоке появляется резкая бледность, потливость, низкие цифры артериального давления.

При перитоните - живот напряженный, наблюдается метеоризм, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины. Вялая перистальтика, длительное время может отсутствовать стул. Жизнь больного в таком состоянии находится в опасности, на 2−3 день без срочного оперативного вмешательства он погибает.

Нередко состояние пациента может не соответствовать тяжести повреждений и неверно оцениваться как удовлетворительное. В таких случаях беспокоит незначительная болезненность в животе. Но через некоторое время стремительно нарастет симптоматика перитонита, без неотложного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.

Дифференциальная диагностика повреждений ПЖ сложная из-за отсутствующих в большинстве случаев симптомов повреждения и несоответствия тяжести полученной травмы жалобам, которых могут отсутствовать в первые часы. Необходим тщательно собранный анамнез и изучение истории болезни: значительно влияние злоупотребления алкоголем или имеющийся диабет, которые могут стать причиной разрыва ПЖ даже при незначительном ушибе в области живота или спины в проекции железы. Ребёнок может пострадать при несильном ударе о руль велосипеда, поэтому важно сразу выяснить механизм травмы.

К основным, часто встречающимся результатам повреждений ПЖ, относятся:

• острый панкреатит;
• панкреонекроз;
• массивное кровотечение;
• геморрагический шок;
• абсцессы и секвестры;
• тромбоз вен.

Что ожидать от ушиба ПЖ?

Последствия ушиба зависят от его локализации, механизма повреждения и силы повреждающего фактора. При сильном ушибе в области головки повреждаются сосуды, и возникает обильное внутреннее кровотечение. Воздействие на область тела и хвоста вызывает развитие острого панкреатита с осложнениями в виде кист и свищей.

Последствия разрыва поджелудочной железы?

Разрыв ПЖ приводит к проникновению энзимов из вирсунгова и более мелких протоков в окружающие ткани.

В результате их воздействия на паренхиму и гибели клеток развивается , тромбозы сосудов, некроз железы, прогрессирующее повреждение протоков и сосудов. В дальнейшем возникают такие осложнения, как абсцессы, псевдокисты, кальцификаты.

Что будет, если лопнет поджелудочная железа?

Если произошло повреждение в брюшной полости, сразу возникает подозрение на повреждение ПЖ - пациент волнуется, что она может лопнуть. Этот термин некорректен по отношению к железе: лопнуть может имеющаяся в ней киста - образование, заполненное жидкостью, но не сама ПЖ, поскольку она является паренхиматозным, а не полым органом. Может произойти надрыв капсулы или разрыв паренхимы вместе с протоком. Это приведет к острому панкреатиту, массивной гибели ткани ПЖ, в дальнейшем при благоприятном исходе могут развиться сахарный диабет и хронический панкреатит, требующие специальной пожизненной диеты и лечения.

В зависимости от масштабов полученной травмы зависит объем лечения и сохранность органа, который нередко приходится удалять, а также жизнь пациента. Своевременная диагностика и неотложная помощь помогут предупредить тяжелые осложнения и сохранить качество жизни.

Список литературы

1. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург БИНОМ, 2000 г.
2. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
3. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология Л. Медицина, 1994 г.
4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. 2000 г.
5. Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой синдром. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002 г. № 4 стр. 8–15.

Страница 62 из 67

Острый патологический процесс, вызванный травмой поджелудочной железы, создает обманчивую симптоматологию, которая часто вводит в заблуждение клиницистов.
Поджелудочная железа отличается от других органов анатомической локализацией и своеобразной физиологической функцией. Симптомы повреждения поджелудочной железы, расположенной внебрюшинно, у большинства больных (вскоре после травмы) не специфичны для травм данного органа. Врач обычно ограничивается установлением факта повреждения брюшных органов с явлением шока, кровотечения и перитонита.
Поджелудочная железа расположена глубоко и лежит в поперечном направлении к поясничной части позвоночника между селезенкой и двенадцатиперстной кишкой. Она небольшой величины (12-20 см), сзади защищена позвоночником, ребрами и мышцами спины, спереди - органами брюшной полости и передней брюшной стенкой. Для закрытого повреждения поджелудочной железы требуется прямое или косвенное воздействие значительной силы. При этом часто одновременно страдают расположенные рядом с железой органы брюшной полости (печень, селезенка, кишки, почки). О. Е. Нифантьев (1966) наблюдал ранение нижней полой вены, внебрюшинного отдела двенадцатиперстной и поперечноободочной кишки (ножевое ранение).
Изолированные закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются реже, и каждый случай описывается как казуистический.
По данным И. А. Криворотова, закрытые повреждения этой железы встречаются в 1 % всех случаев закрытых повреждений органов живота, среди которых не было изолированных. С 1908
по 1958 г., то есть за 50 лет, в отечественной литературе описано всего 46 случаев изолированных повреждений поджелудочной железы (А. Н. Мачабели). Наряду с этим В. В. Виноградов до 1952 г. насчитывает 59 случаев. С 1952 по 1958 г. И. А. Любошин собрал еще 13 наблюдений и указывает, что правильный дооперационный диагноз был установлен только у 4 больных (наблюдения А. И. Беняминовича, В. В. Виноградова, Л. А. Одеса и А. Н. Мачабели).
В. Д. Голованов и И. С. Липкин у 128 больных с закрытыми повреждениями живота наблюдали 2 травмы поджелудочной железы, что составляет 1,5%.
Э. А. Сакфельд (1938) описал 2 случая изолированного повреждения поджелудочной железы.
Н. В. Быстров приводит данные Института им. Склифосовского с 1940 по 1956 г. о 542 больных с закрытой травмой живота. Из них у 11 больных (2%) были повреждения поджелудочной железы (5 изолированных повреждений, 4 сочетанных с повреждениями других внутренних органов и 2 с множественными травмами таза).
А. Шалимов отметил, что в отечественной литературе к 1964 г. опубликовано 83 случая изолированных повреждений поджелудочной железы, также описал собственные четыре наблюдения.
А. Золотовская (1961), давая патологоанатомическую характеристику закрытых травм живота (34 больных), не обнаружила ни одной изолированной травмы поджелудочной железы. При комбинированных травмах были найдены повреждения хвоста, головки, тела железы. У 4 больных были обнаружены жировые некрозы. Baker, Epel, Frecark, Strohl (1963) наблюдали 82 больных с повреждением поджелудочной железы. Из них после проникающих ранений - 59 и ушибов живота - 23. Gurrie, Watne, Heiskell, Gerwig в 1964 г. дали подробный разбор историй болезни 29 больных с закрытой травмой живота. Из них у 3 было обнаружено повреждение капсулы поджелудочной железы.
Они были оперированы с симптомами перитонита. Schmieden, Sebenig в 1928 г. описали 62 травмы поджелудочной железы. Из них было: 26 огнестрельных повреждений, 5 колотых ран и 31 повреждение - при ушибах живота. Из 62 пострадавших у 20 больных были изолированные повреждения железы, а у 42 - комбинированные, у 19 - сочетанные с травмой желудка, у 13 - печени, у 8 - кишечника, у 2 больных - повреждение селезенки. Delem, Mattei, Herve (1958) сообщили о 17 огнестрельных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. В 1965 г. Herve, Arright подробно описали 9 больных с закрытыми повреждениями поджелудочной железы, наблюдавшихся в течение последних 10 лет.
В. Л. Богомолов, М. Г. Рамм указывают на большое значение такой твердой «подкладки» для поджелудочной железы, как позвоночник, о который как бы раздавливается железа.
По мнению В. М. Воскресенского, закрытые повреждения поджелудочной железы прочно связанной с задней брюшной стенкой, могут быть вызваны чрезмерным разгибанием позвоночника, когда происходит ее перерастяжение.
Тупые удары в живот, ушибы при падении животом на твердые предметы и воду, прижатие автомобилем к стене, побои и другие травмы могут вести к повреждению поджелудочной железы. По статистическим данным Тима, из 18 разрывов поджелудочной железы 2 произошло от сдавления буферами и 5 - от ударов копытом лошади. Даже небольшие повреждения ткани поджелудочной железы не должны оставаться без внимания хирурга, так как они могут оказаться источником самопереваривания, некроза и перитонита, особенно при разрыве брюшинного покрова («капсулы») железы. Во время операции разрывы на задней поверхности поджелудочной железы могут остаться незамеченными хирургом.
Мы наблюдали поперечный разрыв тела поджелудочной железы с одновременной трещиной серозной оболочки двенадцатиперстной кишки.
Больная X., 32 лет, в состоянии тяжелого шока поступила в больницу вскоре после травмы живота. Травма произошла при выходе из завода, когда она была придавлена бортом автомашины к стене. Больная была бледна, с холодными конечностями. Жаловалась на сильные боли в подложечной области и пояснице. Артериальное давление не определялось. Пульс нитевидный 110 ударов в минуту. Наблюдалась рвота. Температура тела была нормальной. В надчревной области отмечается ограничение дыхания и напряжение мышц живота.
После переливания крови, применения сердечных средств и пузыря со льдом на живот постепенно наступило улучшение сердечной деятельности и повышение артериального давления. Пульс оставался учащенным, но хорошего наполнения. Боли в подложечной области и рвота продолжались. Исследование мочи на диастазу показало увеличение ее до 128 ед. по Вольгемуту. Был поставлен диагноз травматического изолированного повреждения поджелудочной железы и предпринята лапаротомия. Во время операции был обнаружен поперечный разрыв паренхимы поджелудочной железы величиной 2X3 см и небольшой линейный надрыв серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, а также гематома в lig hepatoduodenalis. Произведено ушивание десерозированной части двенадцатиперстной кишки и разрыва поджелудочной железы узловатыми кетгутовыми швами. Введено два тампона: один к foramen Winslowi, другой через «окно» в lig. gastrocolicum. Послеоперационный период протекал при тяжелых клинических явлениях перитонита и выделении панкреатического сока. Больная выписалась в хорошем состоянии, но вскоре снова попала в больницу, так как у нее развилась желтуха: наблюдалось резкое исхудание, кал был обесцвечен. При повторной операции обнаружен рубец общего желчного протока. Произведена холецистодуоденостомия.
Исход - выздоровление.
Поставленный нами диагноз изолированного травматического повреждения поджелудочной железы был подтвержден на операции. Однако последующее образование рубца lig. hepatoduodenlis показывает, что во время операции не было диагностировано повреждение общего желчного протока, маскировавшегося гематомой.
Приведем редкий случай травматического повреждения поджелудочной железы у беременной женщины.
Больная О., 38 лет, поступила в родильный дом 23/VI 1964 г. со сроком беременности 34 недели. Жаловалась на резкие боли в животе, тошноту, общую слабость, которые появились в этот день. Первая беременность в 1947 г. закончилась нормальными родами. С 1953 по 1963 г. перенесла 4 искусственных аборта.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы были резко бледны, покрыты холодным липким потом. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 100/70 и 90/60 мм рт. ст. Схваток не было.
Живот был вздут, резко болезнен, особенно в подложечной области. Матка увеличена соответственно 34 неделям беременности, болезненна в области дна и справа. Положение плода продольное. Головка плода находилась над входом в таз. Шевеление плода перестала ощущать с момента наступления внезапной резкой боли. Сердцебиение плода не прослушивалось. Per vaginam: шейка укорочена, канал раскрыт на один палец, плодный пузырь цел, напряжен. Заподозрена частичная отслойка нормально расположенного детского места.
Через 2 часа после поступления в больницу произведена лапаротомия. В брюшной полости около 2500 мл жидкой крови. Произведено корпоральное кесарево сечение. Извлечен плод женского пола весом 2050 г, длиной 41 см в состоянии асфиксии. Оживлен. Отслойки плаценты не было. Полость матки зашита. Под эфирным наркозом для ревизии произведен дополнительный разрез передней стенки живота. Обнаружен разрыв малого сальника и игибиция кровью тканей около поджелудочной железы. При вскрытии желудочно-ободочной связки найден обильно кровоточащий, длиной 5-6 см, продольный разрыв поджелудочной железы. Он ушит кетгутовыми швами, произведен гемостаз. К телу поджелудочной железы подведен марлевый тампон и резиновый дренаж для введения антибиотиков. Операция длилась 1 час.
Во время и после операции струйно вводили кровь в две вены (локтевую и бедренную), полиглюкин, хлористый кальций, витамины, увлажненный кислород. Через 3 часа после операции артериальное давление стабилизировалось (100/60 мм рт. ст.). Диастаза в моче: 24/VI - 32 ед., 26/VI -25 ед., 27/VI - 128 ед. и 30/VI - 64 ед.
Больная получала инъекции тразилола, вначале по 25 000 ЕД, в последующем по 5000 ЕД.
Выписана домой 18/VII в удовлетворительном состоянии.
После операции при расспросе больной и ее родственников было выяснено, что она упала и сильно ударилась животом о пол, после чего в животе появились резкие боли.
А. Н. Зебольд (1936) указывает на то, что правильный диагноз повреждения поджелудочной железы до операции был поставлен только 1 раз на 100 больных (1%).
Очень сложна диагностика повреждений органов живота и, в частности, поджелудочной железы у лиц, находящихся в глубоком алкогольном опьянении.
Повреждение поджелудочной железы не сопровождается характерными признаками, а по своим симптомам сходно с тяжелой травмой других закрытых повреждений живота (общее тяжелое состояние, шок, сильные боли в надчревье, с иррадиацией в спину, вздутие живота, рвота, повышение температуры, учащенный пульс и т. д.). Изредка имеются прямые доказательства повреждения pancreas, когда скопление жидкости в сальниковой сумке дает притупление при перкуссии или прощупывается в виде опухоли через стенку живота, иногда видимую даже при осмотре. В моче можно обнаружить увеличение диастазы (реакция Вольгемута). Наличие этих симптомов достаточно, чтобы произвести лапаротомию вовремя. Desjardins указывает на чувствительность «панкреатической точки», которая проецируется соответственно месту впадения вирсунгиевого протока в двенадцатиперстную кишку. Точка Дежардена определяется следующим образом: при опущенных вдоль тела руках от пункта в верхушке подмышечной впадины проводится прямая линия. По этой линии, на расстоянии 5-6-7 см от пупка, и отмечается точка Дежардена. Ценность этого симптома относительная, как и других «точек», например, при остром аппендиците.
Надо учесть, что закрытые повреждения поджелудочной железы сопровождаются кровотечением, особенно при травме головки и тела железы.
Н. С. Гречихин (1964) проводит описание закрытого изолированного разрыва поджелудочной железы, ошибочно принятого за внутреннее кровотечение. На операции был найден разрыв тела железы размером 6X3 см. В анамнезе имелись следующие данные о механизме травмы; грузчик был прижат грузом к подъемному крану. Удар пришелся на нижний отдел грудной клетки и эпигастральную область. Это должно было навести мысль хирурга на возможность травмы поджелудочной железы. Herve и Arright (1965) лечили 2 больных с закрытой травмой живота, которые были оперированы с ложным диагнозом двухфазного разрыва селезенки. Первый больной ударился животом о край лодки. Был шок. При осмотре больного не было установлено ни признаков кровотечения, ни повреждений внутренних органов. Спустя 10 дней после происшествия внезапно снова появились симптомы шока с резким падением артериального давления. Был диагностирован двухфазный разрыв селезенки. Во время операции в сальниковой сумке была найдена огромная гематома, смешанная с панкреатическим соком. Содержимое сальниковой сумки опорожнено. Вставлены тампоны и дренаж. В последующие дни после операции наблюдалось обильное отделяемое из свища, требовавшее двукратной перевязки раны в день, особого пищевого режима и медикаментозного лечения. В дальнейшем было произведено наложение панкреатико-еюнального анастомоза. Исход - выздоровление.
Второй больной получил травму живота и перелом костей предплечья во время автомобильной катастрофы. Были боли в животе, но без наличия симптомов кровотечения или повреждения внутренних органов. На 14-й день после травмы внезапно наступили явления шока и «острого живота». На операции по поводу предполагаемого двухфазного разрыва селезенки обнаружена большая забрюшинная гематома, приподнимавшая желудочно-ободочную связку и занимавшая все пространство верхней части живота над брыжейкой поперечноободочной кишки. Гематома опорожнена и дренирована. По поводу образовавшегося свища поджелудочной железы произведено иссечение фистулы и наложен анастомоз между тощей кишкой и поджелудочной железой. Исход - выздоровление.
У обоих больных в сальниковой сумке образовалось скопление крови и выделенного сока поджелудочной железы, которые прорвались в брюшную полость спустя 10-14 дней, вызвали тяжелое состояние, сходное с признаками двухфазного разрыва селезенки.
Из поврежденной железы даже при ее сотрясении может выделяться панкреатический секрет, приводящий к самоперевариванию ткани железы, некрозу жировой ткани, сальника и забрюшинной клетчатки и к перитониту. Медленное воздействие панкреатического секрета проявляется сравнительно поздно, после спокойного начального периода, длящегося иногда 1-7 дней в виде резкого ухудшения состояния.
Такое течение травмы pancreas может привести к запоздалому диагнозу, а следовательно, и к поздней операции.
О травматических повреждениях железы отдельных больных узнают значительно позднее, оперируя их по поводу кист данного органа.