Вторичный гиперальдостеронизм развивается при следующих состояниях. Первичный альдостеронизм - болезнь Конна

Синоним: гиперальдостеронизм.

Альдостеронизм - это клинический синдром, обусловленный повышенной продукцией альдостерона корой надпочечников. Различают первичный альдостеронизм, при котором повышенная продукция альдостерона связана с патологией надпочечников, и вторичный альдостеронизм, при котором гиперпродукция альдостерона является функциональной, вторичной, не связанной с первичной патологией надпочечников.

Альдостеронизм первичный - клинический синдром, обусловленный гиперпродукцией альдостерона вследствие опухоли коры надпочечников.

Альдостеронизм, обусловленный альдостеронпродуцирующей опухолью коры надпочечников (альдостеромой), в литературе известен как синдром Конна.

Первичный альдостеронизм

Причинами развития первичного альдостеронизма могут быть альдостерома коры надпочечников (единичная или множественная), резке злокачественная опухоль коры надпочечников - карцинома. В последние годы клинические проявления первичного альдостеронизма описывают у больных, у которых при морфологическом исследовании надпочечников не обнаруживают опухоли, а выявляют двустороннюю диффузную или диффузно-узелковую гиперплазию клубочковой и (или) сетчатой зон коры надпочечников. Это заболевание обозначают как "псевдопервичный", или идиопатический, альдостеронизм.

Клиническая картина первичного альдостеронизма обусловлена нарушениями водно-солевого обмена, вызванными гиперпродукцией альдостерона (задержка в организме натрия, повышенная экскреция калия, увеличение объема внеклеточной жидкости).

Ведущие симптомы альдостеронизма - артериальная гипертония, нервно-мышечные повреждения и поражение почек.

Артериальная гипертония наблюдается в 100% случаев. АД чаще колеблется от 150/90 до 180/100 мм рт. ст. Злокачественный гипертонический синдром встречается редко. На рентгенограмме органов грудной полости - увеличение размеров левого желудочка сердца. На ЭКГ выражены признаки гипокалиемии. Патогенез артериальной гипертонии при первичном альдостеронизме связывают с задержкой в организме натрия и увеличением объема внеклеточной жидкости.

Поражение мышц проявляется перемежающейся, непостоянной мышечной слабостью, преходящими парезами, развитием приступообразных параличей, частыми парестезиями и онемением. В редких случаях может наблюдаться тетания. При этом признаки органического поражения центральной и периферической нервной системы обычно отсутствуют. Патогенез нервно-мышечных повреждений обусловлен резкой гипокалиемией и снижением внутриклеточного содержания калия.

Длительная гипокалиемия приводит к поражению почек, проявляющемуся нарушением концентрационной функции, уменьшением фильтрационной способности, развитием внеклеточного алкалоза и внутриклеточного ацидоза. У больных наблюдаются полиурия, никтурия, жажда. Реакция мочи щелочная, гипостенурия (относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому менее 1012), нередко определяется протеинурия.

Отеки для первичного альдостеронизма не характерны.

Ведущие лабораторные признаки первичного альдостеронизма - резкая гипокалиемия (менее 3 ммоль/л), гипернатриемия, метаболический алкалоз. Гипокалиемия, как правило, не корригируется потреблением обогащенной калием пищи, резко усиливается при назначении калийуретических мочегонных препаратов (гипотиазид). Гипокалиемии обычно сопутствует гипохлоремия. Внеклеточный алкалоз проявляется повышением рН крови (от 7,46 до 7,60), увеличением концентрации гидрокарбоната в плазме крови (от 27 до 50 ммоль/л).

При первичном альдостеронизме выявляют высокую концентрацию в крови альдостерона, высокую экскрецию альдостерона с мочой и низкую (нередко нулевую) активностьренина плазмы крови.

Для топической диагностики альдостеронизма используют ретропневмоперитонеум с томографией, сцинтиграфию надпочечников, аортографию, при необходимости селективную флебографию. Перспективной для диагностики опухолей надпочечников представляется компьютерная томография.

Диагноз первичного альдостеронизма ставят на основании типичной клинической картины заболевания (сочетание артериальной гипертонии с гипокалиемическим поражением мышц и почек, отсутствие отечного синдрома).

Диагноз первичного альдостеронизма подтверждают выявлением резкой гипокалиемии; низкой активности ренина плазмы, сохраняющейся при вертикальной позиции больного, при ходьбе, резком ограничении натрия в пище; гиперсекреции альдостерона в обычных условиях и сохраняющейся при нагрузке натрием; обнаружением опухоли или увеличения надпочечника при проведении инструментальных методов исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с вторичным альдостеронизмом и другими заболеваниями, протекающими с выраженной гипокалиемией.

При вторичном альдостеронизме в отличие от первичного клиническая картина определяется поражением других органов- сердца, почек, почечных сосудов, печени; часто наблюдается отечный синдром; артериальная гипертония может отсутствовать. При вторичном альдостеронизме активность ренина плазмы крови высокая или нормальная; гипокалиемия менее выражена.

С выраженной гипокалиемией протекают также синдром Фанкони с поражением почек, канальцевый ацидоз, гидронефроз, хронический пиелонефрит. При этих заболеваниях клиника определяется первичным поражением почек, повышение АД выявляется не всегда, гипокалиемия менее выражена, активность ренина плазмы, как правило, нормальная.

Лечение первичного альдостеронизма. При первичном альдостеронизме проводят хирургическое иссечение альдостеронпродуцирующей опухоли или субтотальную резекцию надпочечников. При невозможности оперативного лечения используют антагонисты альдостерона - спиронолактоны. Препараты назначают на фоне ограниченного поступления натрия в организм и приема препаратов калия. Артериальную гипертонию и гипокалиемию обычно удается контролировать при суточной дозе спиронолактонов 75-300 мг/сут (25-100 мг 3 раза в день).

Альдостеронизм вторичный

Альдостеронизм вторичный-синдром, обусловленный повышенной продукцией альдостерона, развивающейся вторично, в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы. Наиболее часто выявляется при заболеваниях почек, печени и сердца.

В нефрологической практике вторичный альдостеронизм отмечают при заболеваниях, при которых ренин-ангиотензиновая система активируется вследствие снижения почечного кровотока и (или) перфузионного давления в почках - при реноваскулярной и почечно-паренхиматозной гипертонии, при синдроме злокачественной гипертонии, при гипертонической болезни. Вторичный альдостеронизм при циррозе печени и нефротическом синдроме развивается в ответ на уменьшение объема внутрисосудистой жидкости (гиповолемию); при застойной сердечной недостаточности стимулом для секреции альдостерона является снижение величины сердечного выброса и связанная с ним гипотензия. Реже вторичный альдостеронизм может быть обусловлен потерей значительных количеств жидкости и развивается при длительном применении мочегонных средств, нелеченном несахарном диабете. Описан вторичный альдостеронизм во время беременности, в лютеиновую фазу менструального цикла. Крайне редкой патологией, при которой развивается вторичный альдостеронизм, является первичный ренинизм (ренин-секретирующая опухоль). Гиперпродукция альдостерона развивается при этом заболевании в ответ на повышенную секрецию ренина опухолью юкстагломерулярных клеток почки.

Клиника вторичного альдостеронизма

Для вторичного альдостеронизма характерен гипертонический или отечный синдром. Часто развиваются гипокалиемия, алкалоз. Активность ренина плазмы всегда повышена, концентрация альдостерона в плазме и экскреция гормона с мочой значительно увеличены.

Крайне редко вторичный альдостеронизм протекает без отеков и артериальной гипертонии. Такой клинический вариант вторичного альдостеронизма наблюдается при синдроме Барттера. Клинически вторичный альдостеронизм при синдроме Барттера проявляется тяжелой гипокалиемией, алкалозом, нормальным АД, нечувствительным к прессорному действию катехоламинов, отсутствием отеков. Активность ренина плазмы увеличена, концентрация альдостерона в крови и экскреция его с мочой резко повышены.

Вторичным альдостеронизмом называют соответствующее повышение продукции альдостерона в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы (рис.325-10). Скорость продукции альдостерона у больных с вторичным альдостеронизмом часто выше, чем при первичном альдостеронизме. Вторичный альдостеронизм сочетается обычно с быстрым развитием гипертензии или возникает вследствие отечных состояний. При беременности вторичный альдостеронизм представляет собой нормальную физиологическую реакцию на вызываемое эстрогенами увеличение уровня субстрата ренина в крови и активности ренина плазмы, а также на антиальдостероновый эффект прогестинов.

Рис.325-10. Реакции регуляторной петли ренин - альдостерон на изменение объема при первичном и вторичном альдостеронизме.

При гипертензивных состояниях вторичный альдостеронизм развивается либо вследствие первичной гиперпродукции ренина (первичный ренинизм), либо на почве такой его гиперпродукции, которая в свою очередь обусловлена уменьшением почечного кровотока и/или почечного перфузионного давления (см. рис.325-5). Вторичная гиперсекреция ренина может быть следствием сужения одной или обеих главных почечных артерий, вызванного атеросклеротической бляшкой или фиброзно-мышечной гиперплазией. Гиперпродукция ренина обеими почками возникает также при тяжелом артериолярном нефросклерозе (злокачественная гипертензия) или вследствие сужения глубоких почечных сосудов (фаза ускорения гипертензии). Вторичный альдостеронизм характеризуется гипокалиемическим алкалозом, умеренным или выраженным повышением активности ренина плазмы и умеренным или выраженным повышением уровня альдостерона (см. гл.196).

Вторичный альдостеронизм с гипертензией может возникать также при редких ренинпродуцирующих опухолях (так называемый первичный ренинизм). У таких больных имеются биохимические признаки вазоренальной гипертензии, однако первичное нарушение заключается в секреции ренина опухолью, исходящей из юкстагломерулярных клеток. Диагноз устанавливают на основании отсутствия изменений в почечных сосудах и/или при рентгенологическом выявлении объемного процесса в почке и одностороннего повышения активности ренина в крови из почечной вены.

Вторичный альдостеронизм сопровождает многие виды отеков. Повышение скорости секреции альдостерона имеет место у больных с отеками на почве цирроза печени или нефротического синдрома. При застойной сердечной недостаточности степень повышения секреции альдостерона зависит от тяжести декомпенсации кровообращения. Стимулом к секреции альдостерона в этих условиях служит, по-видимому, артериальная гиповолемия и/или снижение артериального давления. Прием диуретиков часто усиливает вторичный альдостеронизм за счет уменьшения объема; в таких случаях на первый план выступают гипокалиемия и иногда алкалоз.

Вторичный гиперальдостеронизм изредка встречается и в отсутствие отеков или гипертензии (синдром Бартера). Этот синдром характеризуется признаками тяжелого гиперальдостеронизма (гипокалиемический алкалоз) с умеренным или выраженным повышением активности ренина, но нормальным артериальным давлением и отсутствием отеков. При биопсии почек обнаруживают гиперплазию юкстагломерулярного комплекса. Патогенетическую роль может играть нарушение способности почек задерживать натрий или хлорид. Считают, что потеря натрия через почки стимулирует секрецию ренина и затем продукцию альдостерона. Гиперальдостеронизм вызывает потерю калия, а гипокалиемия еще больше повышает активность ренина плазмы. В ряде случаев гипокалиемия может потенцироваться нарушением почечной задержки калия. Один из сопутствующих дефектов заключается в повышенной продукции простагландинов (см. гл.228).

Содержание

При гиперальдостеронизме вторичного типа у человека наблюдается повышенный уровень альдостерона – гормона коры надпочечников. В отличие от первичной, эта форма заболевания развивается вследствие нарушений в работе других внутренних органов, а не в функционировании эндокринных тканей.

Особенности течения заболевания

Выделение альдостерона происходит под влиянием ренин-ангиотензиновой системы, работа которой может затрудняться при почечных, печеночных и сердечно-сосудистых заболеваниях.

Механизм развития вторичного альдостеронизма:

1. Любое нарушение притока крови по артериям к почкам – это сигнал организму о кровопотере или обезвоживании.
2. Вследствие этого включаются компенсаторные механизмы.
3. Затем активируется ренин крови, что ведет к усилению выработки альдостерона.
4. В развитии гиперальдостеронизма играют роль понижение онкотического давления и гипонатриемия.
5. Описанные процессы могут происходить при следующих болезнях:

• циррозе печени;
• сердечной недостаточности;
• хроническом нефрите;
• отеках различного происхождения;
• гипертонии.

При беременности

Быстрое развитие вторичного альдостеронизма во время беременности – нормальная физиологическая реакция организма. Она возникает в ответ на повышение уровня половых гормонов. Механизм развития этой реакции:

1. В крови увеличивается количество эстрогенов.
2. Вследствие этого повышается синтетическая активность печени, что ведет к усилению продукции ренина.
3. В результате увеличивается концентрация ангиотензина, что и приводит к повышению уровня альдостерона примерно в 8 раз.
4. Пик продукции минералокортикоида приходится на середину беременности и сохраняется на таком уровне вплоть до самых родов.

При артериальной гипертензии

Очень часто встречается сочетание гипертонической болезни и гиперальдостеронизма. Возможные причины повышения уровня альдостерона при высоком давлении:

• Атеросклероз. С ним часто сочетается гипертония. При атеросклерозе бляшки могут откладываться в одной или обеих почечных артериях, из-за чего уменьшается кровоток в нефронах. Из-за этого ренин-ангиотензин-альдостероновая система активизируется, что повышает уровень альдостерона.
• Первичная гиперпродукция ренина или его повышенная выработка вследствие уменьшения почечного кровотока и почечной перфузии.
• Сужение одной или обеих главных артерий почек из-за фиброзно-мышечной гиперплазии.

Симптомы

Клиническая картина вторичного альдостеронизма малоспецифична, поскольку повышенный уровень альдостерона при такой патологии бывает вызван разными причинами. Возможные проявления:

• сильная отечность;
• кровоизлияния в глазное дно;
• нейроретинопатия;
• возрастание артериального давления.

Характерным проявлением такого гиперальдостеронизма выступает синдром Барттера. На него указывают следующие специфичные симптомы:

• полиурия;
• обезвоживание;
• выраженный миопатический синдром;
• судороги;
• отставание детей в физическом развитии;
• головная боль;
• рвота;
• полидипсия;
• адинамия.

Диагностика

Цель диагностики – выявление заболевания, которое вызвало вторичный альдостеронизм. Врач изучает семейный анамнез и состояние пациента, отмечая жалобы на самочувствие, связанные с основной патологией. Для подтверждения диагноза назначаются следующие исследования:

• Исследования плазмы крови и мочи. Специалисты определяют концентрацию электролитов, ренина, альдостерона, калия.
• Пункционная биопсия почек. Назначается для диагностирования синдрома Барттера. Это процедура по взятию ткани почек без полостной операции. Цель – обнаружение гиперплазии аппарата этих парных органов.
• Сцинтиграфия, ангиография, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томографии почек. Проводятся для визуализации этих органов с целью выявления причины гиперальдостеронизма.

Принципы лечения вторичного гиперальдостеронизма

Цель лечения – устранение и минимизация проявлений основного заболевания.

Для нормализации уровня калия в организме больному рекомендуют низкосолевую диету с ограничением продуктов, содержащих натрий.

Основное лечение носит симптоматический характер. Оно проводится при помощи следующих медикаментозных препаратов:

• Спиронолактон. Рекомендован для коррекции электролитных нарушений.
• Аспаркам. Назначается в дополнение к мочегонным для восстановления уровня калия.
• Триамтерен. Это калийсберегающий диуретик, используемый при нормальном уровне калия на фоне гиперальдостеронизма.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Повышение уровня альдостерона (гиперальдостеронизм) является одной из причин повышения артериального давления, сердечно-сосудистых осложнений, снижения функции почек и изменения соотношения электролитов. Классифицируют первичный и вторичный гиперальдостеронизм, в основе которых лежат разные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Самой распространенной причиной развития первичного типа патологии является синдром Конна.

Показать всё

Синдром Конна

Синдром Конна – заболевание, возникающее вследствие повышенной продукции альдостерона опухолью коры надпочечника. В структуре первичного альдостеронизма (ПГА) частота встречаемости данной патологии достигает 70% случаев, поэтому некоторые объединяют эти понятия. По последним данным, среди пациентов с артериальной гипертензией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, синдром Конна встречается в 5-10% случаев. Женщины заболевают в 2 раза чаще, при этом начало патологии постепенное, симптомы проявляются после 30-40 лет.

Понятие и причины возникновения первичного и вторичного гиперальдостеронизма:

	Первичный гиперальдостеронизм	Вторичный гиперальдостеронизм
Определение	Синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечника (редко альдостерон-продуцирующей опухолью вненадпочечниковой локализации), уровень которого относительно автономен от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и не подавляется натриевой нагрузкой	Синдром, возникающий в результате снижения коллоидно-осмотического давления крови и стимуляции РААС (как осложнение ряда заболеваний)
Причины	Заболевание связано с патологией надпочечников: альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Конна) – 70%; двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм) – до 30%; редко встречающиеся заболевания (альдостерон-продуцирующая карцинома, односторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, семейный гиперальдостеронизм I, II, III типов, МЭН – I).	Связан с патологией других органов и систем: заболевания почек (нефротический сидром, стеноз почечной артерии, опухоли почек и др.); заболевания сердца (застойная сердечная недостаточность); другие причины (гиперсекреция АКТГ, прием мочегонных препаратов, цирроз печени, голодание)

Этиология

Наиболее частая локализация альдостерон-продуцирующей аденомы приходится на левый надпочечник. Опухоль одиночная, не достигает больших размеров (до 3-х см), носит доброкачественный характер (злокачественные альдостеромы возникают исключительно редко).



КТ брюшной полости. Аденома надпочечника



Патогенез

Альдостерон – минералокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его синтез происходит в клубочковой зоне. Альдостерон играет ведущую роль в регуляции водно-электролитного баланса в организме. Его секреция контролируется в основном РАА-системой.

В патогенезе синдрома Конна главную роль играет избыток альдостерона. Он способствует усиленному выведению почками калия (гипокалиемия) и реабсорбции натрия (гипернатриемия), приводит к защелачиванию крови (алкалоз). Ионы натрия аккумулируют в организме жидкость, увеличивая объем циркулирующей крови (ОЦК), что влечет за собой повышение кровяного давления. Высокий ОЦК подавляет синтеза ренина почкой. Длительная потеря ионов калия в дальнейшем ведет к дистрофии нефронов (калийпеническая почка), аритмиям, гипертрофии миокарда, мышечной слабости. Отмечено, что у больных резко возрастает риск внезапной смерти от сердечно-сосудистых катастроф (в среднем в 10–12 раз).






Клиника

Симптомы первичного гиперальдостеронизма развиваются постепенно. У пациентов при синдроме Конна выявляют:

• стойкое повышение АД, резистентное к медикаментозному лечению в истории болезни;
• головные боли;
• нарушения ритма сердцебиения из-за недостатка калия, брадикардию, появление зубца U на ЭКГ;
• нейромышечные симптомы: слабость (особенно в икроножных мышцах), судороги и парестезии в ногах, может возникать тетания;
• нарушения функции почек (гипокалиемический нефрогенный несахарный диабет): увеличение объема мочи за сутки (полиурия), преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);
• жажда (полидипсия).

Вторичный альдостеронизм выражается в проявлениях основного заболевания, артериальной гипертонии и гипокалиемии может и не быть, характерно наличие отеков.

Диагностика

Проведение диагностики синдрома Конна рекомендовано у лиц с артериальной гипертензией, не поддающейся лекарственной терапии, при сочетании повышения АД и гипокалиемии (выявленной по клиническим симптомам или результатам анализа крови), при возникновении АГ до 40 лет, при отягощенном семейном анамнезе в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, а также при наличии у родственников подтвержденного диагноза ПГА. Лабораторная диагностика достаточно трудна и требует подтверждения с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования

После формирования группы риска, пациентам определяют:

• уровень альдостерона плазмы крови (повышение у 70%);
• калий крови (снижение у 37-50% больных);
• активность ренина плазмы (АРП) или прямую его концентрацию (ПКР) (снижение у большинства больных);
• альдостерон-рениновое соотношение (АРС) – обязательный скрининговый метод.

Получение достоверных результатов уровня АРС зависит от подготовки пациента перед анализом и соблюдения условий забора крови по протоколу. Больной не менее чем за месяц должен исключить Верошпирон и другие диуретики, лекарства из солодки и примерно за 2 недели другие медикаменты, влияющие на уровень альдостерона и ренина: b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы АР I, центральные а-адреномиметики, НПВС, ингибиторы ренина, дигидропиридины. Контроль АГ необходимо осуществлять с помощью препаратов с минимальным влиянием на уровень альдостерона (Верапамил, Гидралазин, Празозина гидрохлорид, Доксазозин, Теразозин). Если у пациента злокачественное течение АГ и отмена антигипертензивных препаратов может повлечь за собой серьезные последствия, АРС определяют на фоне их приема, учитывая погрешность.

Лекарственные средства, влияющие на результат АРС:

Помимо приема различных лекарств, существуют другие факторы, влияющие на интерпретацию результатов:

• возраст > 65 лет (уровень ренина снижается, что ведет к завышению показателей АРС);
• время суток (исследование проводят утром);
• количество потребляемой соли (обычно не ограничивают);
• зависимость от положения тела (при пробуждении и переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается на треть);
• выраженное снижение функция почек (АРС повышается);
• у женщин: фаза менструального цикла (исследование проводят в фолликулиновую фазу, т. к. в лютеиновую возникает физиологическая гиперальдостеронемия), прием контрацептивов (снижение ренина в плазме), беременность (снижение АРС).

При положительном APC рекомендовано проведение одной из функциональных проб. Если у пациента выявлена спонтанная гипокалиемия, не определяется ренин, а концентрация альдостерона выше 550 пмоль/л (20 нг/дл) – диагноз ПГА не нуждается в подтверждении нагрузочными пробами.

Функциональные пробы для определения уровня альдостерона:

Функциональные пробы	Методика проведения	Интерпретация результатов теста
Тест с нагрузкой натрием	В течение трех дней повышается потребление соли до 6 г в день. Нужно контролировать суточную экскрецию натрия, нормализовать содержание калия с помощью лекарств. Суточная экскреция альдостерона (СЭА) опреде­ляется на третий день исследования утром	ПГА маловероятен – СЭА < 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); ПГА высоко­ вероятен – СЭА >12 мг (>33,3 нмоль)
Тест с 0,9 % раствором натрия хлорид	Утром провести внутривенную инфузию 2-х литров 0. 9% раствора в течение 4-х часов (при условии лежачего положения за час до начала). Исследование крови на альдостерон, ренин, кортизон, калий в начале теста и через 4 часа. Контролировать АД, частоту пульса. 2 вариант: пациент принимает сидячее положение за 30 минут до и во время инфузии	ПГА маловероятен при пост-инфузионном уровне альдостерона < 5 нг/дл; Сомнителен - от 5 до 10 нг/дл; ПГА вероятен при уровне > 10 нг/дл (при проведении сидя > 6 нг/дл)
Тест с каптоприлом	Каптоприл в дозе 25-50 мг через час после пробуждения. Альдостерон, АРП и кортизол определяют перед приемом Каптоприла и спустя 1-2 часа (все это время пациент должен быть в положении сидя)	Норма - снижение уровня альдостерона более, чем на треть от исходного значения. ПГА - альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП
Подавляющий тест с флудрокортизоном	Прием 0,1 мг флудрокортизона 4 р/д 4 дня, препаратов калия 4 р/д (целевой уровень 4,0 ммоль/л) при неограниченном потреблении соли. На 4 день в 7. 00 определяют кортизол, в 10. 00 - альдостерон и АРП сидя, кортизол повторно	При ПГА – альдостерон > 170 пмоль/л, АРП < 1 нг/мл/ч; Кортизол в 10. 00 не ниже, чем в 7. 00 (исключение влияния кортизола)

Инструментальные исследования

Проводят всем пациентам после получения результатов лабораторных анализов:

• УЗИ надпочечников - обнаружение опухолей более 1,0 см в диаметре.
• КТ надпочечников - с точностью 95% определяет размеры опухоли, форму, топическое расположение, осуществляет дифференциацию доброкачественных новообразований и рака.
• Сцинтиграфию - при альдостероме происходит одностороннее накопление 131 I-холестерола, при гиперплазии коры надпочечников - накопление в ткани обоих надпочечников.
• Катетеризацию вен надпочечников и сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) - позволяет уточнить тип первичного альдостеронизма, является предпочтительным методом дифференциальной диагностики односторонней секреции альдостерона при аденоме. По соотношению уровней альдостерона и кортизола с двух сторон высчитывают градиент латерализации. Показанием к проведению служит уточнение диагноза перед хирургическим лечением.

Генетическое тестирование на выявление наследственных форм гиперальдостеронизма

Показано пациентам до 20 лет, имеющим клинику гиперсекреции альдостерона, артериальную гипертензию, а также при наличии ПГА или инсультов у родственников до 40 лет:

• При I типе выявляют ген CYP11B1/CYP11B2 - глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм.
• При II типе химерный ген не определяется, секреция альдостерона не подавляется глюкокортикоидами.
• При III типе определяется мутация в гене калиевого канала KCNJ5.

Раньше для диагностики этих форм исследовали 18-окси- и гидроксикортизол в моче, проводили дексаметазоновую пробу. Учитывая большой коэффициент погрешности, рекомендуется проводить генетическое тестирование.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика синдрома Конна проводится с идиопатической гиперплазией коры надпочечников, со вторичным гиперальдостеронизмом, эссенциальной АГ, эндокринными заболеваниями, сопровождающимися повышением АД (синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), с гормонально-неактивным новообразованием и раком. Злокачественная альдостеронпродуцирующая опухоль на КТ может достигать больших размеров, отличается высокой плотностью, негомогенностью, размытостью контуров.

Дифференциальная диагностика:

	Синдром Конна (альдостеронпродуцирующая аденома)	Идиопатический гиперальдостеронизм	Вторичный гиперальдостеро низм
Лабораторные показатели		альдостерон, ↓↓ренин, АРС, ↓калий	альдостерон, ренин, - АРС, ↓калий
Ортостатическая (маршевая) проба - исследование уровня альдостерона при пробуждении в горизонтальном положении, повторное исследование после пребывания в вертикальном положении (ходьбы) в течении 3-х часов	Высокий уровень альдостерона изначально, некоторое снижение при повторном исследовании, или на одном уровне	Повышение уровня альдостерона (сохранение чувствительности к АТ- II)	Повышение уровня альдостерона
КТ	объемное образование одного из надпочечников небольшого размера	надпочечники не изменены, либо имеются мелкоузелковые образования с двух сторон	Надпочечники не увеличены, размеры почек могут быть уменьшены
Катетеризация вен надпочечников с селективным забором крови	Латерализация	-	-

Лечение

При альдостероме производится лапароскопическая адреналэктомия (после 4-х недельной предоперационной подготовки на амбулаторном уровне). Медикаментозное лечение проводят при противопоказаниях к операции или при других формах гиперальдостеронизма:

• Основное патогенетическое лечение - антагонисты альдостерона – Верошпирон 50 мг 2 р/д с увеличением дозы через 7 дней до 200 – 400 мг/сут в 3–4 приема (максимально до 600 мг/сутки);
• Для снижения уровня АД - Дигидропиридины 30–90 мг/сутки;
• Коррекция гипокалиемии - препараты калия.



Для лечения идиопатического ГА используется Спиронолактон. Для снижения АД необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II. Если в ходе дифференциальной диагностики выявлен глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, назначают дексаметазон.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна, гиперальдостеронизм, моностероидного парциального гиперкортицизма синдром) впервые описан Conn в 1954 году. Развитие данного симптомокомплекса обусловлено наличием гормон-продуцирующей опухоли клубочковой зоны коры надпочечников (аденома, аденоматоз, карцинома), клетки которой синтезируют повышенное количество альдостерона. У женщин первичный альдостеронизм наблюдается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. В 70% случаев возраст пациентов 30 - 49 лет. Выделяют три основные группы симптомов: сердечно-сосудистые, почечные и нервно-мышечные.

Накопление натрия в стенке сосудов ведет к гипергидратации и сужению их просвета, что обусловливает развитие гипертонии. Как осложнения гипертензии развиваются изменения глазного дна (до выраженной ретинопатии с кровоизлияниями и отеком диска зрительного нерва), сердца (гипертрофия левого желудочка и миокардиодистрофия). Гипокалиемическая нефропатия проявляется гиперкалиурией, гипонатриурией, гипохлорурией, полидипсией, полиурией, никтурией, протеинурией, щелочной реакцией мочи.Наблюдаются парестезии, приступы мышечной слабости вплоть до параличей (гипокалиемическая миопатия), судороги (при слишком быстрой потере калия), водянистые поносы. Если болезнь начинается в детском возрасте, то отмечается задержка роста и общего развития.

В сыворотке крови отмечаются гипернатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и гипохлоремический алкалоз, увеличено содержание альдостерона. В моче выявляется щелочная или нейтральная реакция, повышен уровень калия, хлоридов, альдостерона, гипонатриурия, эскреция 17-КС и 17-гидроксикортикосте-роидов не изменена. Наблюдаются гипостенурия, сохраняющаяся при ограничении приема жидкости и применении вазопрессина, умеренная протеинурия. В комплексе диагностических мероприятий используются УЗИ, компьютерная томография, пресакральный пневморетроперитонеум.

Дифференциальная диагностика проводится со вторичным гиперальдестеронизмом, наблюдающимся при различных заболеваниях, когда с мочой также выделяется повышенное количество альдостерона (гипертония, цирроз печени с асцитом, болезни сердца с конгестивной его недостаточностью, ишемия почки вследствие окклюзии почечной артерии, токсикоз беременных, длительное употребление кортикостероидов, тиазида и его производных и др.).Единственным радикальным методом лечения первичного гиперальдестеронизма является оперативное вмешательство (эпинефрэктомия, резекция надпочечника).