Внутричерепные опухоли затылочной доли головного мозга. Кистозная опухоль головного мозга

Внутричерепные опухоли локализуются внутри вещества мозга (интрааксиальные) или в тканях, тесно прилегающих к мозгу (экстрааксиальные). В последнем случае проявляются симптомы сдавления или инфильтрации мозга. Многие симптомы, вызванные внутричерепными массами, отражают увеличение опухоли в объеме, ограниченном костями черепа, в норме занимаемым мозгом, кровью и спинномозговой жидкостью (СМЖ). Характер и тяжесть этих симптомов обусловливаются локализацией опухоли и скоростью ее роста. Хотя ткань мозга может приспосабливаться к медленно растущей опухоли, объемные образования с диаметром более 3смсдавливают мозг, его сосуды и ликворные пространства. Сдавление нарастает в результате отека, окружающего опухоль (вазогенный отек мозга). По мере усиления инфильтрации или смещения нормальных структур мозга нарастают неврологические симптомы, а по мере роста опухоли формируются очаги кровоизлияния, некрозы, образуются кисты. Если опухоль блокирует нормальный ток ликвора, может возникнуть гидроцефалия.

Отек или застой в области диска зрительного нерва возникают при нарушении венозного оттока и течения аксоплазмы по зрительному нерву. Повышенное внутричерепное давление, вызванное объемным процессом в одном полушарии, может привести к смещению срединного отдела височной доли (крючок) через вырез намета мозжечка. При выпячивании крючка из намета мозжечка (вклинение крючка) происходят смещение среднего мозга и сдавление III черепного нерва. Клинические признаки одностороннего паралича III нерва - неподвижный, широкий зрачок, после чего вскоре появляющиеся угнетение сознания, расширение другого зрачка и гемипарез на противоположной стороне - позволяют предположить вклинение крючка. Объемный процесс, имеющий более центральную супратенториальную локализацию, вызывает менее специфическую картину, называемую центральным вклинением. В подобной ситуации по мере сдавливания промежуточного мозга и верхних отделов среднего мозга у больного развивается угнетение сознания. Возникают нарушения ритма дыхания по типу Чейна -Стокса, но зрачковые реакции сохраняются длительно, несмотря на дальнейшее ухудшение состояния больного.

Если объемные процессы локализуются в мозжечке, происходит вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При смещении миндалин вниз сдавливанию и инфаркту подвергаются продолговатый мозг и часть шейного отдела спинного мозга. Возникают расстройства сердечно-сосудистой регуляции. Вслед за брадикардией и гипертензией появляются нерегулярность дыхания, а затем его остановка. Поражения небольшого размера в задней черепной ямке могут приводить к ранней гидроцефалии в результате блокирования оттока СМЖ на уровне IV желудочка или сильвиева водопровода.

Симптомы внутричерепной опухоли могут проявиться у больного с ранее диагностированным системным раком или при отсутствии данных о злокачественной болезни. У пациентов с внутричерепной опухолью обычно обнаруживают один или несколько симптомов:1) головная боль с признаками повышенного внутричерепного давления или без них;2) генерализованное прогрессирующее ухудшение познавательных функций или нарушения специфических неврологических функций речи и языка, памяти, походки;3) эпилептические припадки, начинающиеся во взрослом возрасте, или увеличение по частоте и тяжести ранее наблюдаемой эпилептической активности;4) очаговые неврологические симптомы, отражающие определенную анатомическую локализацию опухоли, например, при шванноме (невроме) слухового нерва в мостомозжечковом углу или менингиоме ольфакторной ямки селлярной и параселлярных областей.

Головная боль бывает первым симптомом у 50% больных с опухолями мозга. Натяжение твердой мозговой оболочки, кровеносных сосудов, черепных нервов является результатом местного сдавления, повышения внутричерепного давления, отека и гидроцефалии. У большинства больных с супратенториальными опухолями боль отражается в сторону опухолевой массы, а больные с новообразованиями в задней черепной ямке ощущают боль в ретроорбитальной, ретроаурикулярной и затылочной областях. Рвота, часто без предшествующей тошноты, свидетельствует о повышении внутричерепного давления и особенно часто встречается у больных с объемными процессами субтенториальной локализации.

Опухоли лобных долей могут достигнуть уже значительных размеров ко времени проявления первых неврологических симптомов. Часто эти симптомы бывают неспецифическими. Появляются трудноуловимые прогрессирующие расстройства мышления, замедляется сообразительность, снижаются деловые, профессиональные качества, наблюдаются расстройства памяти или апатия, заторможенность и сонливость. Теряется спонтанность мышления и действий. Появляются недержание мочи и неустойчивость походки. Развитие истинной дисфазии и слабости в конечностях свидетельствует об увеличении опухоли и окружающего его отека и распространении их на двигательную кору и центр речи в лобно-теменной области.

Опухолевому процессу, локализованному в височной доле, сопутствуют личностные изменения, которые могут иметь сходство с психотическими расстройствами. Разнообразные слуховые галлюцинации, внезапные перемены настроения, нарушения сна, аппетита, половых функций начинают чередоваться со сложными парциальными эпилептическими припадками и могут сопровождаться дефектами верхних квадрантов полей зрения на стороне, противоположной локализации опухоли.

Для опухолевых процессов теменно-затылочной локализации характерны нарушения высших корковых функций и зрения. При опухолях левой теменной доли наблюдают сенсорную афазию с контралатеральной гемианопсией, а при опухолях правой теменной доли - дезориентацию в пространстве, конструктивную апраксию и левостороннюю гомонимную гемианопсию.

Опухоли промежуточного мозга часто проявляются отсутствием реакции зрачка на свет, невозможностью взглянуть вверх и нейроэндокринными расстройствами. Гидроцефалия, обусловленная блокадой ликвороносных путей на уровне III желудочка, служит причиной головных болей. Синдромы опухолей промежуточного мозга и задней черепной ямки рассматриваются более подробно в разделе данной главы, посвященном новообразованиям этих локализаций.

При поражениях мозжечка и ствола мозга возникают паралич черепных нервов, дискоординация конечностей и походки, иногда симптомы гидроцефалии (см. в гл. 352 описание симптомов поражения черепных нервов).

Эпилептические припадки как первоначальный симптом наблюдаются у 20% больных с опухолями мозга. Больных эпилепсией, впервые проявившейся после 35-летнего возраста, необходимо обследовать на наличие опухоли мозга.

Другие группы больных с вновь диагностированным эпилептическим синдромом, имеющие высокий риск по новообразованиям головного мозга, включают пациентов с ранее диагностированным системным раком, продолжительными неврологическими заболеваниями (включая такие нейроэктодермальные поражения, как болезнь Реклингхаузена и туберозный склероз), а также острыми и атипичными психическими расстройствами. Тщательно собранный анамнез может помочь обнаружить сложные парциальные (височные) эпилептические припадки и личностные изменения, которые на несколько лет опережают момент постановки диагноза. Иногда дебют заболевания напоминает транзиторную ишемическую атаку без резидуальных симптомов, не сопровождающуюся судорогами, но, как правило, клинические особенности судорожного припадка дают достаточно сведений для определения локализации патологического процесса. Так, джексоновский марш тонико-клонических судорог указывает на локализацию опухоли в коре лобной доли, сенсорный марш - в коре сенсорной зоны теменной доли. Для метастатических опухолей, занимающих область перехода серого вещества в белое, по сравнению с первичными опухолями, более свойственно возникновение острой симптоматики, проявляющейся в течение нескольких дней или недель. Еще более быстрое развитие неврологической симптоматики может быть обусловлено кровоизлиянием при метастазах из опухолей легких, почек, щитовидной железы, меланомы, хориокарциномы. Напротив, кровоизлияния при первичных опухолях мозга, за исключением злокачественной астроцитомы, наблюдаются редко.

Рак головного мозга, несмотря на его отсутствие в списке лидеров онкозаболеваний (1.5% от всех случаев), представляет серьезную проблему как для взрослых, так и для детей – рост опухоли в мозге может привести к повреждению одного или нескольких жизненно важных участков и к преждевременной смерти.

Общая информация

Опухоль головного мозга – это любое новообразование как доброкачественной, так и злокачественной природы, возникшее в черепной коробке. Новообразование может появляться в любом возрасте и не зависит от пола пациента – риск его образования одинаков для взрослых мужчин и женщин. Основная классификация опухолей происходит по типу ее клеток и расположении очага роста. Опухоль мозга, как уже говорилось, может быть доброкачественной или злокачественной, а по локализации различают местные – первичные и вторичные.

Местные, первичные опухоли возникают и развиваются непосредственно в черепной коробке. Они растут в основном из нервных клеток и тканей оболочки мозга. Количество таких патологий, регистрируемых за год порядка 14 человек на 100000.

Вторичные опухоли головного мозга являются продуктом деятельности первичной опухоли с очагом роста. То есть, первичная опухоль, например, желудка, развиваясь, производит метастазы, часть которых может развиться и в головном мозге. Такой тип опухоли мозга встречается примерно в два раза чаще чем первичная – порядка 30 заболеваний на 100000 взрослого населения. Помимо того, что этот вид наблюдается чаще, он в отличие от опухоли первичной, всегда имеет злокачественную природу. Причина тому – метастазы дают только раковые опухоли, злокачественные.

Помимо очага первичного роста, огромное значение имеет гистологический тип клеток опухоли. На сегодня, их выявлено и четко классифицировано порядка 120, каждый из которых отличается не только клеточной структурой, и локализацией очага, но и агрессивностью – скоростью развития. Несмотря на такое разнообразие, все типы опухоли имеют общие симптомы, поскольку развиваются в ограниченном пространстве черепной коробки, и по мере развития вызывают сдавливание тканей мозга и увеличение внутричерепного давления.

Симптоматика

Современная медицина не стоит на месте и постоянно совершенствует методы лечения онкологических патологий, но несмотря на это, в большой мере, успех лечения зависит от своевременной диагностики. Поскольку пациенты с ранними стадиями рака головного мозга имеют значительные шансы излечиться полностью — жить долго и полноценной жизнью, важнейшее значение приобретает выявление болезни на первой, начальной стадии ее развития. Для этого нужно точно знать признаки опухоли головного мозга.

Современная онкология выделяет три категории таких признаков – местные (первичные), отдаленные и общемозговые.

Местные признаки возникают по мере развития и роста опухоли, как результат ее давления на мозговые ткани.

Отдаленные признаки наблюдают по мере развития и воздействия опухоли на соседние и удаленные ткани – нарушение кровообращения, отечность, физическое давление опухоли на отдаленные участки мозга. Такие признаки опухоли мозга называют вторичными.

Общемозговые признаки явно выражены только при существенном размере опухоли, когда ее размер приводит к серьезному увеличению черепного давления.

Наблюдение по отдельности симптоматики местной и очаговой, далеко не всегда стоит связывать с развитием в головном мозге опухоли, а вот сочетание этих симптомов, с большой вероятностью может быть свидетельством онкологических процессов.

Стоит сказать, что деление симптоматики на первичную и вторичную весьма условно, поскольку существуют участки мозга, которые даже в результате давления на них опухоли, внешне никак не реагируют. В этой ситуации общемозговые (вторичные) симптомы проявляются первыми. Ввиду этого, точный диагноз невозможен без комплексного обследования с применением компьютерной томографии.

Детальная симптоматика опухолей головного мозга

Боли в голове. В более чем трети случаев, рост головной опухоли сопровождается отчетливыми болями – явно заметное ощущения давления из внутренней части черепа. Боль распространяется в область глаз – ощущения в них внутреннего давления. Четкая локализация, за редкими исключениями, отсутствует, она обволакивает всю голову. Причина таких болевых ощущений – влияние развивающейся опухоли в центре головного мозга.

Боль усиливается постепенно. В начале она носит временный и периодический характер, со временем усиливается, становится длительной и даже постоянной. Как правило, максимальная интенсивность боли наблюдается утром. Это связано с горизонтальным положением во время сна, при котором, даже у здорового человека снижается активность оттока крови и ликвора из мозга и увеличивается давление внутри черепа, а опухоль значительно усугубляет ситуацию.

Тошнота. Тошнота, нередко переходящая в рвоту, относится к симптомам общемозговым. В отличие от тошноты, вызванной проблемами с желудочно-кишечным трактом, при опухоли мозга, такие проявления никак не зависят от приема пищи (тошнит и рвет даже натощак), а рвота, не принося ожидаемого облегчения, систематически повторяется. Характерная особенность – отсутствие желудочных болей, сохранение пищевых предпочтений и привычного аппетита.

В редких случаях, при локализации опухоли на дне 4 желудочка мозга, тошнота и рвота возникают при смене положения головы. В этом случае добавляются икота, частые потери сознания, повышенное потоотделение, сбои в ритме дыхания и сердцебиения и изменение привычного цвета кожи.

Головокружение. Причина – нарушение кровообращения в сосудах головного мозга, вызванное их сдавливанием опухолью и повышение внутричерепного давления. Этот симптом характерен не только онкологической патологии мозга, поэтому его воспринимают как косвенный.

Снижение остроты зрения . Симптом проявляется туманом и размытостью изображения. В отличие от предыдущего, этот симптом вполне отчетливо характеризует процессы, вызванные ростом в мозге опухоли, однако для ранней диагностики он не важен, поскольку проявляется на запущенных стадиях – опухоль достигла значительных размеров. В редких случаях, когда очаг опухоли находится на глазном нерве или в его близости, симптоматика проявляется на ранней стадии болезни.

Такие нарушения невозможно поправить оптическими линзами, поскольку их природа в повреждении зрительного участка головного мозга.

Психические расстройства. Сначала начинаются проблемы с памятью, затем снижается способность к концентрации внимания. Пациенты в высшей степени рассеяны – витают в облаках, а время от времени, без видимых причин, теряют психологическое равновесие. Эмоциональное состояние может резко меняться от радостного возбуждения к тяжелой депрессии и обратно. Описанная симптоматика характерна начальным стадиям болезни и по мере роста опухоли, усугубляется неадекватными реакциями и поступками, которые случаются все чаще.

Эпилептические приступы. Если ранее таких явлений не наблюдалось, то подобные приступы, особенно имеющие повторяющийся характер – тревожный звоночек. Как минимум у трети пациентов с опухолью головного мозга, такие припадки наблюдались уже на начальной стадии развития болезни. С развитием опухоли, симптом учащается и делает невозможным привычный образ жизни.

Отдельно стоит отметить категорию лиц, страдающих алкоголизмом – у них такие симптомы также встречаются, однако причины их редко связаны с онкологией.

Симптомы очагового типа

Проявление симптомов разнообразно, однако все они связаны с локализацией очага роста опухоли. Расскажем о наиболее типичных из них.

Нарушение чувствительности. Здесь отметим две группы симптомов – нарушения ощущений при раздражении кожных покровов и сбои в вестибулярном аппарате.

Симптомы первой группы – беспричинное чувство онемения и жжения кожного покрова, мурашки и подобные проявления. Вторая группа – потеря способности адекватного контроля положения тела без визуального контроля. С закрытыми глазами, пациент не в состоянии определить положение частей своего тела.

Двигательная дисфункция. Значительное уменьшение массы мышц с одновременным повышением их тонуса, синдром Бабинского – раздвижение веером пальцев ноги, при раздражающем воздействии на стопу с наружного ее края. Такие проявления бывают как единичные – в одной конечности, так и в нескольких и даже во всех четырех.

Невнятность речи, потеря способности воспринимать письменный текст . Пациент путается в звуках и буквах, вплоть до полного непонимания речи. При этом, сам он, если пытается изъясниться, делает это отрывисто, невнятно и невпопад.

Симптомы сопутствуют повреждению опухолью участка головного мозга, ответственного за речь, со временем они усиливаются и становятся необратимыми.

Ухудшение координации движений и равновесия. У пациента теряется уверенность походки, он часто спотыкается, иногда падает. Движения, требующие высокой точности затруднены, а то и вовсе становятся невозможными, часто кружится голова.

Симптоматика характерна для дисфункции мозжечка.

Снижение и потеря когнитивных навыков. Пациент постепенно теряет возможность к абстракции, логическому выражению мысли и теряет память, вплоть до полной потери ощущения себя во времени и пространстве, а также, своей личностной идентификации.

Галлюцинационные видения. Они могут затрагивать любые центры ощущений – обонятельный, вкусовой, слуховой или зрительный. В большей мере, такие проявления носят кратковременный и вполне определенный характер, поскольку они есть отражением расстройства определенного участка мозга.

Вегетативная дисфункция. Симптомы выражены приступообразными непредсказуемыми нарушениями, пульса, давления крови, дыхания и температуры тела.

Гормональный дисбаланс. Природа такого симптома двояка – повреждение тканей гипоталамуса и мозжечка головного мозга или результат жизнедеятельности опухоли, самостоятельно продуцирующей гормоны.

Симптомы, связанные с повреждением черепно-мозговых нервов. Такие симптомы довольно разнообразны:

• Туман в глазах;
• Пелена;
• Раздвоение картинки;
• Частичная потеря общей картины – выпадение ее участков;
• Глазной парез – утрата или сильное ограничение бокового движения глазных яблок;
• Невралгичные боли;
• Дистрофия лицевых мышц;
• Асимметрия лица;
• Потеря чувствительности рецепторов языка, снижение его подвижности;
• Нарушение глотательной функции;
• Снижение остроты зрения и слуха;
• Изменение привычного тона голоса.

Такие симптомы, вызваны ущемлением корешков мозговых нервов разросшейся опухолью.

Другие симптомы. В качестве симптомов можно рассматривать и побочные эффекты, сопутствующие основному заболеванию – опухоли головного мозга. К ним относятся нарушение привычного веса – ожирение или напротив сильное снижение массы тела, несахарный диабет. У женщин часто сбивается месячный цикл, у мужчин, появляется сперматогенез и развивается импотенция. Нередко у пациентов с опухолью головного мозга, наблюдаются разнообразные гормональные сбои.

Опухоль в лобной доле – симптомы

Такая локализация очага опухоли длительное время ее скрывает – она остается незамеченной по причине отсутствия внятной симптоматики. По мере роста появляются симптомы общемозгового характера. Они выражены постепенной сменой поведенческих реакций пациента, особенно заметных в нестандартных, стрессовых ситуациях. По мере развития заболевания симптомы усугубляются и становятся явными.

Для опухоли с локализацией в левой части лобной доли мозга, характерно проявлять себя речевыми нарушениями – сначала речь становится не такой гладкой и непринужденной, как обычно, возникают непривычные и неправильные произношения звуков. На этой стадии, такие проблемы явно ощущаются самим пациентом, однако поправить он ничего не может и нервничает. По мере роста опухоли симптомы дополняются снижением тонуса мышц языка и правой части лица.

Описанная симптоматика справедлива для врожденных правшей, а у левшей, такие проявления наблюдают при опухоли, расположенной в правой части лобной доли мозга.

Локализация новообразования в верхней части лобной доли, вызывает немощность нижних конечностей – одной или обеих, а дальнейший развитие ситуации сопровождается проблемами с органами тазового пояса.

Опухоль в теменной доле – симптомы

Первоначально, симптомы проявляются значительным уменьшением чувствительности одной из конечностей. Со временем становится явно заметно одностороннее поражение. Описанные признаки наблюдают в левой руке и левой ноге в случае локализации опухоли с правой стороны и наоборот.

Расположение очага роста опухоли в нижней части теменного участка. приводит к потере навыков чтения, письма, счета и к нарушению речи. Эти симптомы проявляются одинаково, как у врожденных правшей, так и у левшей, но только при зеркально разном расположении опухоли.

Опухоль в височной доле – симптомы

Для такого расположения, характерны галлюцинации и в случае, если очаг роста находится глубоко внутри участка доли, наблюдают также нарушение зрения. Из общего поля зрения, пациент видит только его половину – правую или левую. Помимо этого, явно заметны снижение памяти и проблемы с восприятием речи, нередко появляются эпилептические приступы и ощущения типа – «уже слышал или видел».

При расположении опухоли на височно-теменной границе, первыми симптомами будут – нарушение речи, письма и счета, причем все это происходит комплексно.

Опухоль в затылочной доле – симптомы

Для такого расположения опухоли типичны галлюцинации, половинные, четвертичные или центральные потери зрительных полей и не распознавание привычных предметов. Пациент не может объяснить предназначение предмета, который отчетливо видит. На вопрос – зачем этот предмет нужен, пациент как правило отвечает верно, но пользоваться ним не может. Поставленный на его пути стул, даже после просьбы присесть на него будет проигнорирован – пациент попросту обойдет его или отодвинет с пути. С развитием опухоли таких неосознанных и странных поступков становится все больше.

Особенностью такого расположения опухоли – крайне редкое повышение внутричерепного давления.

Опухоль в желудочках – симптомы

В этой ситуации явно выражены симптомы общемозговые, в частности внутренняя гипертензия – необъяснимое желание держать голову в одном определенном положении. Пациент, не осознавая того, стремится поддерживать ее так, что опухоль не передавливает циркуляционные каналы ликвора.

Рост опухоли в третьем и четвертом желудочке добавляет к описанным симптомам гормональный дисбаланс и синдром Брунса.

Опухоль в черепной ямке – симптомы

Эти опухоли преимущественно нарушают функции мозжечка, что в первой стадии развития болезни приводит к учащающимся головокружениям и потере равновесия и координации движений. Для такого расположения характерны также резкое снижение мышечного тонуса и синдром нистагм — непроизвольно бегающие глаза. Вслед за этими симптомами увеличивается внутричерепное давление и явно проявляются общемозговые симптомы.

Опухоль в стволе головного мозга – симптомы

Симптомы, развивающиеся при таком расположении опухоли, называют – альтернирующими. Они весьма характерны и не имеют сходства с другими, поэтому такую опухоль можно диагностировать даже без инструментального обследования.

Выражены они комбинациями различных проявлений с левой и правой стороны тела. Как пример, приведем одну – левая сторона лица перекошена по причине поражения группы черепно-мозговых нервов, а на правой стороне, немеют конечности и снижается тонус их мышц.

Опухоль головного мозга в участке турецкого седла – симптомы

Одновременно, наступает гормональный дисбаланс и нарушения зрительной восприимчивости. Один из возможных вариантов у женщин – потеря целостности зрительного восприятия полей вместе с нарушением месячного цикла.

Заключение

Признаки растущей в головном мозге опухоли, описанные в статье – лишь небольшая часть обширнейшей и сложнейшей симптоматики этого заболевания, разобраться в которой, под силу только специалисту и то при условии, что внешние симптомы дополнятся данными глубокого магнитно-резонансного и КТ исследований. Поэтому какие-либо попытки самостоятельной диагностики недопустимы, малейшие подозрение на опухоль в головном мозге, должны найти подтверждение или опровержение в современной клинике.

Видео по теме

Издание рассчитано на широкий круг практических врачей - невропатологов и нейрохирургов. Оно имеет своей целью помочь им в распознавании одного из наиболее сложных и трудных в диагностическом отношении заболеваний, какими являются опухоли головного мозга. Монография обобщает большой клинический материал автора и касается главным образом наиболее часто встречающихся опухолей головного мозга и его оболочек.

Особое внимание уделено при этом анализу некоторых затруднений и ошибок в диагностике внутричерепных новообразований. Здесь дается краткая характеристика основных клинических синдромов опухолей, высказывается ряд положений, имеющих определенное значение для топической диагностики, приводятся некоторые новые данные, касающиеся клиники новообразований головного мозга вообще. Книга Н. А. Попова будет содействовать развитию клинического мышления практических врачей у постели больного и тем способствовать более ранней и точной диагностике внутричерепных опухолей.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Монография Н. А. Попова, посвященная клинике опухолей головного мозга, главным образом анализу затруднений и ошибок в их диагностике, является оригинальным исследованием и несомненно заслуживает внимания невропатологов и нейрохирургов, интересующихся вопросами нейроонкологии. Основная цель и задача сочинения, поставленные автором, естественно, определили собой как своеобразный план построения монографии, так и всю систему изложения. Она может служить ценным дополнением к систематическому описанию учения о клинике внутричерепных опухолей.

Ретроспективный анализ затруднений и ошибок в распознавании опухолей головного мозга имеет определенное познавательное значение и весьма важен для дальнейшего развития топической диагностики. Особенно плодотворным в этом отношении представляется нам критический разбор отдельно взятых наблюдений, собранных одним и тем же исследователем и лично им прослеженных. Этот вопрос редко выносится на страницы нашей печати, специальных же монографий, посвященных этой проблеме, в отечественной литературе совсем не имеется. Поэтому труд, предпринятый автором и хорошо документированный, заслуживает высокой оценки.

Хотя речь идет здесь об отдельных наблюдениях, однако все вместе они могут служить хорошими примерами наиболее часто возникающих затруднений и ошибок в распознавании опухолей мозга. Причины этих затруднений в достаточной степени обоснованы и представляют собой объективно существующие факторы, с которыми на практике приходится постоянно встречаться. Высказываемые автором соображения представляются вполне доказательными и нередко весьма поучительными.

Разумеется, не все приводимые примеры с указанной точки зрения одинаково демонстративны - этого едва ли можно и требовать от подобного рода исследования: личный характер в оценке наблюдаемых фактов определяет собой как ход мыслей, так и выводы, к которым в каждом отдельном случае приходит автор. Однако во всех описываемых наблюдениях имеются те или иные черты, характеризующие особенности клинической картины данного больного и могущие явиться причиной затруднений и ошибок диагностики.

Сказанным далеко не исчерпывается значение монографии Н. А. Попова. Читатель найдет здесь также немало ценного и нового, касающегося клиники опухолей головного мозга вообще, основанного на большом фактическом материале. Ряд положений, высказываемых автором, имеет несомненное значение для топической диагностики. Предпосылаемые каждой главе своего рода введения являются краткой характеристикой важнейших клинических симптомов данной локализации, отражая в известной степени личный опыт автора. Некоторые проблемы клиники опухолей мозга освещены им на основании собственных исследований более подробно. Все это еще более увеличивает познавательную ценность монографии.

Основной идеей автора было оттенить значение клинической неврологической диагностики, тем не менее он, естественно, широко пользовался, когда было возможно, и вспомогательными методами исследования, в том числе изотопной энцефалографией. Книга Н. А. Попова принесет несомненную пользу практическим специалистам, будет содействовать развитию их клинического мышления у постели больного и тем самым способствовать более раннему и точному распознаванию внутричерепных опухолей.

Член-корр. АМН СССР засл. деят. науки проф. И. Раздольский

Супратенториальные опухоли

Патологическая анатомия и патологическая физиология. Опухоли головного мозга подразделяются на первичные, берущие начало из мозговой ткани, сосудов или оболочек мозга и прилежащих к мозгу нервных волокон периферических черепных первой; и вторичные, метастатические.

Из первичных опухолей чаще других встречаются глиомы, которые наблюдаются во всех отделах мозга и начинаются из мозгового вещества. Глиомы обычно обладают инфильтрирующим ростом и поэтому лишены четких границ. Иногда глиома мягка, быстро растет и склонна к кровоизлияниям в ткань опухоли, иногда она растет более медленно, склонна к распаду и образованию кист. Гистологически глиомы подразделяются на астроцитомы, состоящие из звездчатых клеток и имеющие относительно доброкачественное течение, олигодендроцитомы, глиобластомы, состоящие из полиморфных клеток, и быстро растущие медуллобластомы, состоящие из мелких круглых клеток, и другие, более редкие формы.

Второй по частоте вид мозговых опухолей представляют менингиомы (эндотелиомы), исходящие из мозговых оболочек. Большинство менингиом доброкачественные, обычно одиночные, медленно растущие опухоли, состоящие из клеток эндотелия и значительного количества соединительной ткани. Нередко менингиомы достигают значительней величины и глубоко вдавливаются в мозг, раздвигая его извилины (рис. 20). В менингиомах иногда отлагаются известковые соли, и тогда они получают наименование псаммом. Менингиомы длительно могут не давать никаких клинических симптомов. Далее следуют аденомы, берущие начало из придатка мозга.

Из других более редких опухолей встречаются эпендимомы, начинающиеся из эпендимы желудочков, папилломы, исходящие из сосудистого сплетения, невриномы, ангиомы, дермоиды.

Вторичные опухоли мозга представляют метастазы из других областей тела, обычно рака грудной железы или рака легких. Метастазы опухолей в мозг большей частью множественны. Описаны случаи удачного удаления одиночных метастазов.

Опухоли, исходящие из костей черепа и растущие в черепную полость, представляют остеомы решетчато-лобной области и остеосаркомы свода. Нередко встречающиеся метастатические опухоли костей черепа не дают симптомов сдавления мозга.

Клиническую картину мозговой опухоли могут давать также ограниченные скопления жидкости, расположенные между твердой и паутинной мозговой оболочкой и представляющие последствия перенесенного менингита - а рахноидальные кисты.

По расположению различают экстрадуральные (внетвердооболочечные) и интрадуральные (внутритвердооболочечные) опухоли, которые в свою очередь подразделяются на экстрацеребральные (внемозговые) и интрацеребральные (внутримозговые). Интрацеребральные опухоли подразделяются на корковые и подкорковые.

Внутричерепная опухоль влияет на содержимое черепа трояко: местно, путем непосредственного давления на прилежащий участок мозга, на отдельный участок мозга и на весь мозг (сдавление кровеносных сосудов и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости).

Сдавление опухолью кровеносных сосудов отражается прежде всего на податливых венах, что имеет следствием отек снабжаемого отдела мозга, причем отдел этот может быть весьма значительным. Сдавление артерии вызывает ишемию. Расстройство кровообращения сопровождается нарушением функции отекших или анемизированных областей мозга, что служит причиной появления добавочных, затрудняющих распознавание мозговых симптомов.

Нарушение нормальной циркуляции спинномозговой жидкости имеет еще более важные последствия. Опухоль, смещая желудочек, часто нарушает нормальный ток спинномозговой жидкости из боковых желудочков мозга через третий и четвертый желудочки в отверстия Мажанди и Люшка, а оттуда в большую цистерну мозга и далее.

Опухоль большого полушария мозга может сдавить боковой желудочек, закрыть отверстие Монро и вызвать частичную задержку жидкости (рис. 21). Опухоль, расположенная в гипофизарной области или в области третьего желудочка, может сдавить третий желудочек и явиться причиной гидроцефалии, распространяющейся на оба желудочка. Опухоли задней черепной ямки, независимо от их расположения, вызывают задержку и скопление спинномозговой жидкости в сильвиевом водопроводе и в трех первых желудочках мозга. Для сдавления сильвиева водопровода достаточно прилежащей опухоли величиной с вишню. Скопление спинномозговой жидкости (гидроцефалия), вследствие задержки оттока, играет в происхождении повышения внутричерепного давления более существенную роль, чем сама опухоль.

Клиническая картина. Симптомы, сопровождающие внутричерепные опухоли, могут быть подразделены на общие, зависящие от повышения внутричерепного давления, и местные, зависящие от непосредственного воздействия опухоли на отдельный участок мозга.

К общим симптомам относится головная боль, рвота, головокружение, застойный сосок и др.

Головная боль часто является начальным симптомом. Боль распространяется на всю голову или может быть локализована. В последнем случае она изредка соответствует расположению опухоли. Боль отличается интенсивностью, иногда достигает чрезвычайной силы и часто заканчивается рвотой.

Рвота мозгового происхождения не связана с приемом пищи, происходит натощак, по утрам, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, наступает сразу и совершается без усилия.

При внутричерепных опухолях изменяется психика, появляется раздражительность, забывчивость, внимание сосредоточивается на проявлениях болезни. К концу болезни нередко наступает спячка. Лицо становится безучастным, маскообразным.

Чрезвычайно частым (до 80%) и важным симптомом служит застойный сосок. Застойный сосок может существовать несколько недель или месяцев без ослабления зрения, затем наступает атрофия зрительного нерва и полная слепота. Застойный сосок является следствием отека мозга, распространяющегося на зрительный нерв, или следствием затруднения оттока крови по венам глаза. При опухолях головного мозга, особенно при опухолях большого мозга, застойный сосок может отсутствовать.

Отмечается замедление, реже учащение пульса, головокружение (которое при участии вестибулярного аппарата может быть и местным симптомом); эпилептические припадки, протекающие нередко в форме джексоновской эпилепсии; прогрессивное увеличение объема черепа, определяемое систематическим измерением, расхождение черепных швов, особенно у детей; диффузное истончение черепных костей; местное истончение костей свода вследствие усиленного давления пахионовых грануляций, выражающееся на рентгенограмме пятнистостью; уплощение турецкого седла

Местные, или очаговые, симптомы зависят от расположения опухоли.

При опухолях лобных долей в качестве начального симптома нередко наблюдается нарушение психики в форме умственной притупленности, ослабления памяти или в форме эйфории, дурашливости, наклонности к остротам и веселым шуткам. При расположении опухоли в области третьей (левой) лобной извилины, где помещается корковая часть речевой системы, наступает двигательная афазия, т. е. неспособность произносить слова при сохранении двигательной способности соответствующих мышц При опухоли, расположенной на нижней поверхности лобной доли, сдавливается обонятельная луковица, вследствие чего ослабляется или теряется обоняние на той же стороне. Наблюдается также расстройство равновесия.

При опухолях в области передней центральной извилины очаговые симптомы выражены особенно четко. Здесь в верхнем отделе центральной извилины расположены двигательные волевые центры. Здесь происходит высший анализ и синтез двигательных актов. Сдавление или прорастание опухолью верхнего отдела извилины ведет к утрате волевых движений нижней конечности, сдавление или прорастание среднего отдела - к утрате движений верхней конечности, нижнего - движений шейных, лицевых, жевательных, глоточных мышц и мышц языка.

Начальная стадия развития опухоли сопровождается явлениями раздражения, а именно, приступами судорог, обычно в форме джексоновской эпилепсии. Явления раздражения в дальнейшем сменяются явлениями угнетения, первоначально в форме парезов, а затем параличей на противоположной стороне парезу или параличу подвергаются отдельные конечности (моноплегия) или половина тела (гемиплогия).

При давлении опухоли на заднюю центральную извилину, в коре которой расположена часть чувствительной системы лица и конечностей, в периоде раздражения возникают неприятные, отчасти болевые ощущения (парестезии), в периоде угнетения теряется чувствительность (анестезия) на лице, на отдельных конечностях или на всей половине тела (гемианестезия).

Опухоли задних отделов теменной области сопровождаются картиной астереогнозии (неспособность определять осязанием форму предмета), апраксии (потеря способности производить целесообразные движения) и алексии (потеря способности читать при сохранении зрения) и пр.

Энцефалография и вентрикулография при опухолях в области центральных извилин и теменной доли дает картину спадения полости расположенного на стороне опухоли бокового желудочка и смещения в противоположную сторону другого бокового и третьего желудочка (рис. 21).

В височных долях совершается корковое управление слуховой системой. Так как кора правой и левой долей имеет связь со слуховыми воспринимающими аппаратами обеих сторон, то при поражении одной стороны ослабления слуха не происходит. Иногда наблюдаются слуховые галлюцинации.

При опухолях, расположенных в левой височной доле, у правшей наблюдается сензорная афазия (неспособность понимать значение слов при сохранении слуха).

Опухоли в затылочной области, в коре которой происходит анализ и синтез зрительных восприятий, вызывают одноименную гемианопсию - выпадение (например, правых) половин полей зрения обоих глаз. В начальной стадии наблюдаются зрительные галлюцинации.

Опухоли задней черепной ямки располагаются в полушариях мозжечка, в червячке, в четвертом мозговом желудочке или в мостомозжечковсм углу.

Для опухолей мозжечка характерны асинергия и атаксия. Асинергией называется потеря способности производить согласованные целесообразные сокращения мышц туловища, конечностей и головы, например, во время ходьбы при выбрасывании ноги вперед происходит отклонение туловища назад вместо обычного наклона вперед. Атаксия выражается в неустойчивости туловища, склонности падать вперед или назад, в шаткой походке, напоминающей походку пьяного. Кроме того, симптомами мозжечковых опухолей являются: гипотония мышц; нистагм, появляющийся при повороте головы в сторону и зависящий от нарушения функции вестибулярного аппарата; застойный сосок; головокружение и рвота при поворотах головы, особенно при запрокидывании ее; сосредоточенная в затылочной области головная боль, реже симптомы поражения некоторых черепных нервов (особенно часто V, VI, VII и VIII пары) на стороне опухоли и иногда симптомы со стороны пирамидных путей. В начальном периоде развития мозжечковые опухоли могут проявляться только симптомами повышенного внутричерепного давления.

Опухоли мосто-мозжечкового угла (угла между варолиевым мостом и мозжечком) клинически проявляются симптомами со стороны слухового нерва (из которого часто берет начало опухоль, представляя развившуюся из волокон этого нерва невриному - tumor acusticus ), первоначально шумом в ухе, головокружением, затем понижением и, наконец, потерей слуха на одно ухо. Постепенно присоединяются симптомы раздражения и сдавления соседних черепных нервов - слухового, тройничного, лицевого и, наконец, мозжечковые симптомы, описанные выше, и симптомы со стороны пирамидных путей.

Опухоли гипофиза (hypophysis cerebri ) проявляются головной болью, ощущаемой в глубине орбит, двусторонней височной гемианопсией вследствие давления опухоли на перекрест (хиазму) зрительных нервов, расширением и углублением турецкого седла (что видно на рентгенограмме), симптомами сдавления третьего желудочка (несахарным или сахарным диабетом). Другие симптомы вариируют в зависимости от характера опухоли.

Хромофобные аденомы гипофиза, кроме того, сопровождаются симптомами гипофизарной недостаточности, т. е. инфантилизмом, если болезнь началась в детском возрасте, ослаблением половых функций в виде прекращения регул у женщин и половой слабости у мужчин, если болезнь началась после достижения половой зрелости у взрослых, кроме того, ожирением или, наоборот, исхуданием и понижением основного обмена.

Хромофильные аденомы характеризуются гигантизмом, если болезнь получила начало в детском возрасте, и акромегалией, предгтавляющей увеличение дистальных частей конечностей, носа, подбородка. У взрослых опухоль проявляется ослаблением половой функции и общей слабостью. Реже наблюдаются симптомы со стороны зрительного нерва, появляющиеся в поздней стадии болезни.

Опухоли гипофизарного хода , встречающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляются симптомами повышенного внутричерепного давления, застойными сосками, гипо- и гипертермией, полиурией, гипофизарной недостаточностью, явлениями сдавления хиазмы. Рентгенологически имеется уплощение турецкого седла, разрушение задних клиновидных отростков, отложения известковых солей над седлом.

Опухоли мозгового ствола при расположении в ножке мозга сопровождаются параличом III и IV пары черепных нервов, при расположении опухоли в варолиевом мосту - параличом V, VI и VII пары. Эти нервы парализуются на стороне опухоли. Одновременно наступает паралич конечностей на противоположной стороне (paralysis alternans ).

Расположение опухоли в области продолговатого мозга вызывает паралич IX, X и XII пары черепных нервов на той же стороне. При локализации опухоли в области четвертого желудочка наблюдается сильное головокружение и рвота как следствие повышения внутричерепного давления (гидроцефалия вследствие переполнения системы мозговых желудочков).

Опухоли шишковидной железы (gl. pinealis ) у детей трех-и четырехлетнего возраста сопровождаются наступлением преждевременной половой зрелости.

Течение внутричерепных опухолей различно и зависит от гистологического строения опухоли и ее расположения. Менингиомы, аденомы гипофиза, невриномы (tumor acusticus ) и опухоли больших полушарий мозга протекают значительно медленнее, чем, например, глиобластомы и опухоли задней черепной ямки. Прогрессивное обычно течение внутричерепных опухолей иногда заканчивается неожиданной смертью при явлениях остановки дыхания, вследствие давления на дыхательный центр продолговатого мозга, особенно при опухолях задней черепной ямки.

Для постановки диагноза внутричерепной опухоли, кроме неврологического обследования, необходим ряд дополнительных исследований, большинство которых обязательно.

Рентгенография дает возможность распознать опухоли, исходящие из черепных костей, видеть известковые отложения в псаммомах, истончение костей в области пальцевых вдавлений (impressiones digitatae ) в черепе (что выражается пятнистостью рисунка), расширение вен diploe вследствие застоя, расхождение черепных швов, что в резкой форме наблюдается у детей. Три последних признака представляют косвенное доказательство повышенного внутричерепного давления.

Офталмоскопия обязательна для определения наличия застойных сосков и атрофии зрительного нерва.

Поясничный прокол дает возможность определить внутричерепное давление и получить спинномозговую жидкость для исследования. При свободном сообщении черепного подпаутинного пространства и системы желудочков со спинномозговым подпаутинным пространством давление в последнем при горизонтальном положении больного равно давлению в первом. При внутричерепных опухолях давление в спинномозговом подпаутинном пространстве обычно повышено, иногда весьма значительно В части случаев оно остается нормальным; иногда понижено. Понижение давления наблюдается тогда, когда опухолью прервано или затруднено сообщение между системой мозговых желудочков и черепным подпаутинным пространством, с одной стороны, и спинномозговым подпаутинным пространством - с другой Частой причиной перерыва сообщения служит вдавление мозга в большое затылочное отверстие при опухолях задней черепной ямки. В этих условиях спинномозговая жидкость подвергается значительным изменениям. Характерно повышенное содержание белка при незначительном количестве форменных элементов и желтоватая окраска жидкости (ксантохромия). Эти изменения выражены тем больше, чем больше затруднено сообщение между черепным и спинномозговым пространством.

Поясничный прокол противопоказан при опухолях задней черепной ямки и при опухолях неопределенного расположения. Выведение жидкости из спинномозгового подпаутинного пространства, понижая в нем давление, усиливает обычное при опухолях задней черепной ямки внедрение мозга в большое затылочное отверстие, что может послужить причиной смерти.

При внутричерепных опухолях поясничный прокол делают в лежачем положении больного. Жидкость выводят медленно, в небольшом количестве.

Энцефалография и вентрикулография чрезвычайно облегчают определение расположения опухоли. Руководствуясь двусторонностью или односторонностью наполнения боковых желудочков воздухом, изменением формы и смещением под влиянием опухоли, нередко можно сделать безошибочное заключение о стороне и месте поражения. Например, при опухоли, расположенной в правом большом полушарии мозга, сдавленный правый боковой желудочек смещен влево, тогда как левый заполнен воздухом (рис. 21).

Энцефалография противопоказана при опухолях задней черепной ямки и мозговых опухолях неопределенного расположения. Вентрикулография противопоказана на стороне опухоли большого полушария и при смещении желудочка опухолью.

При постановке диагноза опухоль мозга диференцируется от ряда заболеваний: гуммы, хронического абсцесса мозга, поздней послетравматической гематомы, склероза мозговых артерий, менингита.

Лечение. Основным методом лечения больных с мозговыми опухолями является оперативный. При известных условиях применяют и лучевой метод. Каждый из этих методов имеет свои показания. Ввиду неуклонно прогрессирующего течения болезни и угрозы потери зрения, операция должна производиться возможно раньше, как только будет поставлен диагноз. Для производства операции необходимо знать локализацию Опухоли, возможность доступа к ней (глубина, положение), возможность удаления (величина, распространение). Кроме того, требуется удовлетворительное общее состояние больного. Понижение зрения или наступившую уже слепоту операция не устраняет.

По мере развития диагностических методов и усовершенствования оперативной техникой стали доступными новые, глубоко расположенные отделы мозга, как третий или четвертый желудочек, четверохолмие, шишковидная железа.

Операция удаления опухоли мозга весьма серьезна. Для производства ее требуется высокая техника, строгая асептика и особый инструментарий.

Для определения проекции на поверхность черепа тех или других отделов мозговой коры устанавливается расположение двух важнейших мозговых борозд: роландовой и сильвиевой. Положение этих борозд определяет и положение отдельных центров мозговой коры. Обычно пользуются схемой Кренлейна (рис. 22).

Для доступа к опухолям больших полушарий мозга образуют достаточно обширный откидной костно-кожный лоскут. Отверстие в черепной коробке должно быть большим как для того, чтобы избежать повреждения мозга при отдавливании его, так и для удобства обследования смежных областей. Закрывают отверстие остеопластически.

При опухолях задней черепной ямки часть затылочной кости, прилежащую к большой затылочной дыре и прикрывающую мозжечок, удаляют полностью (рис. 23).

К опухолям гипофиза путь пролагают либо со стороны носовой полости, либо со стороны свода черепа, вскрывая черепную коробку и приподнимая лобную долю мозга, что открывает достаточный доступ к перекресту зрительных нервов и опухоли. Теперь предпочитают второй метод, так как первый часто осложняется менингитом.

Операцию производят под местной анестезией, что позволяет хирургу работать не спеша, пунктуально выполняя все, технические требования.

Необходимы строгая асептика и тщательная остановка кровотечения. Для остановки кровотечения из диплоэ употребляют воск. Из мозговых сосудов - кровоостанавливающие москитные зажимы, электрокоагуляцию. Большое значение имеет бережное обращение с мозговой массой и особенно с мозговыми центрами. При значительной кровопотере переливают кровь. В послеоперационном периоде опасно кровотечение с образованием гематомы и отек мозга, вызывающие повышение внутричерепного давления. Гематому опорожняют, а для понижения внутричерепного давления вводят внутривенно гипертонический раствор хлористого натрия. Наблюдающаяся иногда в первые двое суток гипертермия (до 40-42°) при отсутствии инфекции зависит от раздражения регулирующих температуру нервных центров.

Послеоперационная смертность колеблется от 10 до 25% и зависит от расположения опухоли. Она меньше при опухолях больших полушарий мозга и больше при опухолях задней черепной ямки и опухолях гипофиза.

Что касается отдаленных результатов, то часть оперированных выздоравливает полностью или с частичными дефектами (зрение), у значительной части наблюдаются рецидивы. Наилучшие отдаленные результаты дают операции при менингиомах, доступных полному удалению. Как правило, рецидивируют глиомы, не имеющие четких границ.

При неоперабельных мозговых опухолях для понижения повышенного внутричерепного давления, причиняющего больному большие страдания, производят паллиативную операцию - декомпрессивную трепанацию. При опухолях большого мозга для декомпрессии удаляют либо большой кусок кости свода черепа соответственно расположению опухоли, либо образуют небольшое отверстие в височной кости, вскрывая при этом твердую мозговую оболочку. Понижение внутричерепного давления достигается также проколом бокового желудочка. При опухолях задней черепной ямки для освобождения от давления продолговатого мозга удаляют заднюю дугу атланта.

Рентгенотерапию применяют при недоступных для хирургического вмешательства опухолях мозгового ствола, как дополнительный метод лечения после операции при неудалимых глиомах и особенно при опухолях придатка мозга. Наиболее эффективно влияние рентгенотерапии (лучше в сочетании с радийтерапией) на хромофильные аденомы гипофиза.

В течение длительного времени считалось, что метастазы составляют около 20% опухолей центральной нервной системы (ЦНС), а заболеваемость ими - примерно 2 на 100 тысяч населения.

С появлением современных методов обследования и увеличением продолжительности жизни онкологических больных стало ясно, что в настоящее время заболеваемость метастатическими (вторичными) опухолями ЦНС составляет около 14 на 100 тысяч населения в год, т.е. превосходит заболеваемость первичными опухолями ЦНС.

Однако до сих пор число больных с внутричерепными метастазами в нейрохирургических клиниках не превышает 20-25%. Это связано с тем, что онкологические больные в IV стадии заболевания, даже при наличии соответствующей симптоматики, к нейрохирургам обычно не направляются.

Тем не менее, даже в этих случаях внутричерепные метастазы могут являться наиболее существенной причиной тяжести состояния и, в конечном, счете, смерти больного, а современное нейрохирургическое лечение позволяет улучшить качество и увеличить продолжительности жизни.

У взрослых чаще всего (в 40% случаев) встречаются метастазы рака легкого (обычно мелкоклеточного), рака молочной железы (10%), почечно-клеточного рака (7%), рака желудочно-кишечного тракта (6%) и меланомы (от 3 до 15% в разных странах). Число метастазов в ЦНС всех остальных опухолей не превышает 15%.

У детей чаще всего наблюдаются метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы и опухоли Вилмса (нефробластомы).

В 50% случаев метастазы в головной мозг бывают единичными, в 50% - множественными. Они могут располагаться в различных анатомических образованиях мозга: в мозговом веществе, в твердой или в мягкой мозговой оболочке, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга и распространяться по ликворным путям и околососудистым пространствам.

Карциномы и саркомы чаще метастазируют в вещество головного мозга, метастазы при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, карциномы молочной железы имеют тенденцию к метастазированию в твердую мозговую оболочку с распространением в ткань мозга. Карциномы предстательной железы чаще всего метастазируют в кости черепа и позвоночник, реже - в головной и спинной мозг.

Большинство метастазов поражает полушария головного мозга, обычно белое вещество. Метастазы в ствол мозга и спинной мозг редки. Метастазы рака легких могут сопровождаться нагноением.

Внутримозговые метастазы имеют чаще округлую форму и обычно отграничены от мозгового вещества. Во многих случаях отмечается отек тканей вокруг опухолевого узла. Иногда отек может быть очень выраженным даже при небольших метастазах.

Внутримозговые метастазы часто имеют низкую степень дифференцировки и не полностью обладают морфологическими признаками первичной опухоли. Это затрудняет диагностику, особенно при метастазах из не выявленного первичного очага.

Цитологическое исследование спинномозговой жидкости может оказаться целесообразным только в случае распространения опухоли по ликворным пространствам, поэтому в остальных случаях спинномозговая пункция до операции обычно не производится.

Клиническая картина

Основанием для подозрения на метастатическое поражение головного мозга у онкологического больного может служить появление неврологической симптоматики, хотя примерно в 30% случаев метастазы в ЦНС могут не проявляться. При появлении симптомов они постепенно нарастают.

Диагностика

Наличие метастазов в ЦНС подтверждается с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием специальным препаратом. Обычно метастазы выглядят как зоны повышенного сигнала.

Наличие одиночного очага, выявленного при МРТ или компьютерной томографии (КТ) у больных распространенным раком, не является однозначным признаком метастатического поражения головного мозга.

При обнаружении очага кольцевидной формы следует дифференцировать с абсцессом (нагноением), гематомой (кровоизлиянием) в стадии рассасывания, злокачественной глиомой, гранулемой, лучевым некрозом.

В сомнительных случаях проводится стереотаксическая биопсия очага с целью уточнения гистологического диагноза.

В 15% случаев внутричерепные метастазы являются первым проявлением онкологического заболевания. Поэтому при неизвестном первичном очаге поражения, учитывая наиболее вероятные источники метастазирования в ЦНС, необходимо проведение детального обследования для выявления первичной опухоли.

Всем больным показано обследование у онколога, включающее рентгенографию и (при негативных результатах рентгенографии) КТ органов грудной полости, маммографию (у женщин), радиоизотопное сканирование костей, анализ кала на скрытую кровь. Иногда выявить источник метастазирования помогает гистологическое исследование удаленной опухоли в головном мозге.

Лечение

Хирургическое вмешательство является эффективным методом при многих видах метастазов и особенно показано при лечении опухолей, нечувствительных к облучению.

Для принятия решения о показаниях к операции оценивается общее состояние больного, техническая возможность удаления метастазов и перспективы комбинированного лечения при наличии метастатического поражения других органов и систем.

Современные технические возможности позволяют диагностировать и оперировать метастазы на ранней стадии и небольших размеров.

Использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет точно локализовать опухоль, определить направление доступа и избежать повреждения функционально значимых зон головного мозга.

Удаление метастатических опухолей, особенно больших размеров и расположенных в функционально важных зонах, производится обычно по тем же принципам, что и остальных опухолей ЦНС, т.е. фрагментированием.

Увеличить вероятность полного уничтожения опухоли после операции можно за счет облучения ложа опухоли лучом лазера. Ведутся экспериментальные работы по использованию фотодинамической терапии во время операции.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При метастатических опухолях ЦНС в большинстве случаев необходимо облучение всего головного мозга. Для этого используются боковые противоположные поля.

Они должны охватывать пространство от свода до основания черепа и от верхнего края глазницы до сосцевидного отростка. Если опухоль находится в нижнем отделе лобной или височной доли, поле облучения должно охватывать нижний край орбиты и наружный слуховой проход. В этом случае устанавливаются блоки на хрусталик и основание черепа.

Обычная доза - 20 Гр за 4-5 фракций или 30 Гр за 10-12 фракций.

Учитывая отдаленные побочные эффекты (слабоумие) при дозе 30 Гр за 10 фракций, в последнее время рекомендуют проводить облучение фракциями по 1,8-2 Гр, но эффективность лечения в этом случае уменьшается.

При лечении единичных метастазов добавляется местное облучение очага до суммарной дозы 50 Гр. При наличии глубинно расположенных и (или) множественных метастазов небольших размеров показан радиохирургический метод лечения.

Профилактическое облучение головного мозга после удаления мелкоклеточного рака легкого уменьшает число внутричерепных метастазов, но не влияет на показатели выживаемости.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Выбор схемы химиотерапии зависит от характера первичного источника метастазирования.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения больных с единичными или множественными метастазами на первых стадиях - стабилизация острой неврологической симптоматики, вызванной повышением внутричерепного давления или судорожным синдромом. Противоотечный эффект стероидных препаратов (дексаметазона в дозе не менее 8 мг в сутки) способствует обратному развитию гипертензионной и неврологической симптоматики.

Генерализованные или парциальные (частичные) припадки наблюдаются у больных с метастазами в ЦНС в 20% случаев, чаще при расположении узла вблизи коры головного мозга. Назначение противосудорожных препаратов (обычно барбитуратов или карбамазепина, в зависимости от особенностей приступов) ведет к уменьшению выраженности симптоматики.

Таким образом, можно рекомендовать следующее лечение больным с метастазами в ЦНС. При выявлении одиночного метастаза в головной или спинной мозг показано его удаление с последующей лучевой и (при необходимости) химиотерапией. Наличие метастазов в другие органы не является абсолютным противопоказанием для операции. В принятии решения учитываются тяжесть состояния больного и наличие возможности дальнейшего лечения. Альтернативным методом терапии может служить радиохирургия (чаще применяется гамма-нож или линейный ускоритель).