• ×

    • Влагалищное исследование в родах. Влагалищное исследование рожениц

    30.06.2020

    Цель : Производство влагалищного исследования.

    Показания : предстоящие роды.

    Подготовить : гинекологическое кресло, 0,02% р-р КМО 4 (теплый), растворы, стерильный материал, обеззараженную клеенку, стерильную пеленку, кружку Эсмарха.

    Последовательность действий:

    1. Уложить женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную обеззараженную клеенку.

    2. Обработать наружные половые органы 0,02% р-р КМО 4 - струя дез. раствора из кружки Эсмарха обмывает половые органы от лобка к промежности.

    3. Высушить стерильным тампоном, взятым в корнцанг.

    4. Обработать наружные половые органы стерильным тампоном, йодонатом или хлоргексидином по принципу от центра к периферии (лобок кверху, большие половые губы, верхнюю треть внутренней поверхности бедер, захватывая ягодицы, но не касаясь области ануса, в последнюю очередь обрабатывается анус одним широким мазком). Инструмент сбрасывается.

    5. Подстелить под женщину стерильную пеленку.

    Влагалищное исследование в родах

    Цель : Определение состояния родовых путей и степени продвижения

    предлежащей части плода.

    Показания :

    абсолютные

    – поступление в роддом

    – излитие околоплодных вод

    относительные (обосновываются в истории родов)

    – через каждые 6 часов родов,

    – кровянистые выделения из половых путей,

    – нарушения сократительной деятельности матки (слабая, чрезмерно сильная, дискоординированная родовая деятельность, болезненная),

    – перед производством амниотомии,

    – после медикаментозного сна-отдыха,

    – внутриутробная гипоксия плода и т.д.

    Техника выполнения:

    1. Подготовить роженицу к влагалищному исследованию.

    2. Вымыть руки, одеть перчатки.

    3. Левой рукой развести большие и малые половые губы. Средний и указательный пальцы правой руки ввести во влагалище.

    4. При влагалищном исследовании оценить:

    Состояние стенок влагалища (растяжимость, складчатость, наличие перегородок);

    Степень зрелости шейки матки (укорочена, сглажена);

    Раскрытие маточного зева (в см);

    Характер краев зева (толщина и растяжимость);

    Наличие плодного пузыря, его характеристику (цел, отсутствует, напряжен, вялый, плоский);

    Предлежащую часть плода и высоту её стояния по отношению к плоскостям таза, нахождение стреловидного шва и родничков при головном предлежании; крестец и линию интертрохантерика при тазовом предлежании;

    Состояние костного таза (экзостозы)

    Достижимость мыса крестца;

    ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж

    им. З.И. Маресевой»

    Алгоритмы выполнения акушерско-гинекологических манипуляций


    Учебно-медицинское пособие

    Вольск 2014

    Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методиче­ское пособие.

    Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинеколо­гия" и подготовке к итоговой государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения квалификации средних медицинских работников.

    Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.

    ГАОУ СПО «ВМК 2014г


    Акушерство


    1. Сбор анамнеза у беременной……………………………………………………………4

    2. Измерение наружных размеров таза……………………………………………………4

    3. Способы определения истиной коньюгаты……………………………………………6

    4. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки………………………..6

    5. Приемы Леопольда………………………………………………………………………8

    6. Выслушивание сердцебиения плода…………………………………………………..10

    7. Определение срока беременности, предполагаемого срока родов…………………..11

    8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках……………………..12

    9. Техника измерения АД, подсчет PS и схватки у роженицы…………………………12

    10. Санобработка роженицы………………………………………………………………..13

    11. Техника проведения очистительной клизмы………………………………………….13

    12. Признаки отделения плаценты…………………………………………………………14

    13. Способы наружного выделения последа………………………………………………16

    14. Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………………………18

    15. Определение целостности последа и величины кровопотери………………………..20

    16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде……………………………………..20

    17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде………………………….…21

    18. Определение отеков……………………………………………………………………..22

    19. Определение белка в моче………………………………………………………………22

    20. Неотложная помощь при эклампсии…………………………………………………..23

    21. Уход за швами в области промежности………………………………………………..23
    22. Уход за родильницей после кесарева сечения…………………………………………23

    Гинекология

    1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25

    2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26

    3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28

    1.Встать справа от женщины лицом к лицу.

    2.Положить ладони обеих рук на дно матки.

    3.Определить высоту стояния дна матки, круп­ную часть плода, располагающуюся в ней, и срок беременности.

    4.Переместить обе руки на боковые поверхности мат­ки до уровня пупка и пропальпировать их поочередно.

    5.Определить положение, позицию и вид плода.

    6.Расположить правую руку в надлобковой час­ти так, чтобы большой палец обхватывал предле­жащую часть с одной стороны, а все остальные - с другой стороны

    7.Определить предлежащую часть плода, ее под­вижность и отношение ко входу в малый таз

    8.Повернуться лицом к ногам женщины.

    9.Расположить ладони обеих рук в области ниж­него сегмента матки на предлежащей части плода.

    10.Обхватить концами пальцев рук предлежа­щую часть плода.

    11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.






    1. Выслушивание сердцебиения плода.

    1.Беременная лежит на спине на кушетке.

    2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание: манипуляция проводит­ся после приемов Леопольда.

    3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.

    4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.

    5.Оценить количество ударов, ясность, ритмич­ность сердцебиения.

    6.Зафиксировать результат.

    7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.

    Показания:


    • зафиксировать срок беременности при первой явке;

    • способствовать социальной защите беременной;

    • выявить критические сроки при патологии беременности;

    • своевременно выдать дородовый декретный отпуск;

    • диагностировать перенашивание.
    Определение срока беременности

    Осуществляется:


    1. по дате последней менструации - выявить первый день последней менструа­ции, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;

    2. по дате первого шевеления плода – перво-беременная ощущает первое шевеле­ние на сроке 20 недель, повторно-беременная - в 18 недель;

    3. по объективным данным:
    а) определение размера матки при бимануальном исследовании во время пер­
    вой явки в женскую консультацию;

    б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних сро­ках беременности;

    в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.

    Определение предполагаемого срока родов

    Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке 30 недель.



    8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
    Показания:

    Определить срок беременности;

    Выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);

    Определить соответствие между размерами таза и головки плода.

    Алгоритм действий:

    1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;

    2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;

    По формулам:

    а) (окружность живота) х (высота дна матки);

    б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;

    По результатам УЗИ.


    9. Техника измерения АД, подсчет PS и схваток у роженицы.
    Техника измерения артериального давления

    Показания:


    • определение величины систолического и диастолического давления;

    • фиксация исходного АД;

    • определение разницы АД на левой и правой руке;

    • выявление повышенного АД в родах;

    • определение пульсового давления.
    Алгоритм действий:

    1. измерение проводить на обеих руках;

    2. наложить манжету на верхнюю треть плеча и с помощью манометра определить АД.
    Оценка величины артериального давления проводится с учетом исходной циф­ры, полученной при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках бере­менности; разницы величин на обеих руках (более 10 мм.рт.ст. - признак прегестоза); величины диастолического давления, пульсовой волны и среднего артериально­го давления.

    Подсчет пульса

    Показания:


    • определить состояние сердечной деятельности роженицы;

    • выявить осложнение сердечной деятельности во время родов.
    Алгоритм действий:

    1. три пальца правой кисти наложить на внутреннюю поверхность предплечья в области лучезапястного сустава;

    2. прижать левую лучевую артерию и определить частоту, ритмичность, ясность и силу сердечных сокращений.
    В родах допускается небольшое учащение, так как роды - это стресс для орга­низма роженицы, но ритм, полнота должны быть в норме.

    Определение длительности схватки и паузы

    Показания:


    • осуществить контроль за родовой деятельностью;

    • своевременно выявить аномалию родовой деятельности.
    Алгоритм действий:

    1. акушерке сесть рядом с роженицей;

    2. руку положить на дно матки;

    3. ощутить начало повышения тонуса матки и зафиксировать по секундомеру начало схватки;

    4. ощутить время расслабления тонуса матки и зафиксировать окончание схватки и начало паузы.
    В начале периода раскрытия схватки длятся по 15-20 секунд через 10-15 минут; в конце периода раскрытия схватки длятся по 45-60 секунд через 2-3 минуты. Можно подсчитать схватки путем записывания сокращений стенки матки гисторографом.
    10. Санобработка роженицы.
    1) Обрезать ногти

    2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине

    3) Поставить очистительную клизму

    4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в


    течение 30-40 мин.)

    5) Надеть стерильное белье

    6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового зеленого.
    11. Техника проведения очистительной клизмы .
    Показание :

    Первый период родов.

    Клизма противопоказана:


    • в периоде изгнания;

    • при кровотечении из половых путей;

    • при тяжелом состоянии роженицы.
    Оснащение : кружка Эсмарха, кипяченая вода (1-1,5 литра) комнатной темпера­туры, стерильный наконечник.

    Алгоритм действий:


    1. кружку заполнить водой и подвесить на высоте от уровня таза роженицы
    на 1-1,5 м.;

    1. заполнить резиновую трубку и наконечник водой, зажим закрыть, наконечник смазать вазелиновым маслом;

    2. роженицу уложить на левый бок, ноги согнуть;

    3. левой рукой развести ягодичные складки;

    4. через анальное отверстие в прямую кишку ввести наконечник сначала по на­правлению к пупку, потом параллельно позвоночнику;

    5. зажим открыть, влить воду, и попросить делать глубокие дыхательные движения;

    6. после вливания воды зажим закрыть;

    7. наконечник вынуть, промыть в отдельной емкости и положить в таз с дез. раствором;
    9) попросить роженицу удерживать воду в течение 10-15 мин.
    12. Признаки отделения плаценты.




    13. Способы наружного выделения последа.
    Показание:

    Ущемление последа;

    Кровотечение в последовом периоде.

    Прием Абуладзе

    Алгоритм действий:

    2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на середину и провести наружный массаж;

    3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роже­ница потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

    Прием Геншера

    Алгоритм действий:



    2. матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

    3. встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам;

    4. кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить на дно матки в области трубных углов ;

    5. оказать давление на дно матки книзу кнутри. При этом послед может родиться;

    6. при отрицательных результатах этих приемов выполнить акушерскую опера­цию «Ручное удаление последа».
    Прием Креде-Лазаревича

    Алгоритм действий:

    1) провести катетеризацию мочевого пузыря;

    2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и провести наружный массаж;

    3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на задней стенке матки;

    4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и книзу к лобку. Послед при этом рождается.

    14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
    Цель : нарушение самостоятельного отделения плаценты.

    Алгоритм действий:


    1. освободить мочевой пузырь;

    2. наружные половые органы обработать раство­ром антисептика;

    3. дать наркоз ингаляционный или внутривенный;

    4. левой рукой развести половую щель;

    5. конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки. Чтобы ошибочно не принять отеч­ный край зева за край плаценты, руку вести придерживаясь пуповины;

    6. далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная ру­ка помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.

    1. после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой путем влечения за пуповину;

    2. правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключени­ем плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки;

    3. после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки. Ро­дильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ живота.

    15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
    Алгоритм действий:


    1. после отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови;

    2. следить за состоянием роженицы (измерять АД, пульс), за выделениями из половых путей;

    3. следить за признаками отделения плаценты (признак Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера);

    4. при положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться и слегка потянуть за пуповину. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками;

    5. родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе или на ладонях акушерки материнской поверхно­стью вверх. Осмотреть все дольки, края пла­центы и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а пло­довой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами;

    6. кровь, скопившуюся в лотке слить в специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах. Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, то есть на дан­ную кровопотерю нет реакции со стороны организма родильницы;

    7. допустимая кровопотеря - это такое количество потери крови , когда наступает кратковременная реакция со стороны организма родильницы (слабость, головокружение, понижение АД тахикардия, побледнение кожных покровов и т.д.). Быстро подклю­чаются компенсаторные механизмы организма и состояние нормализуется. Подсчет допустимой кровопотери:

    • 0,5% от массы здоровой родильницы;

    • 0,2-0,3% от массы родильницы при заболеваниях сердечнососудистой системы, гестозах, анемиях и т.д.

    16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
    Причины кровотечений:



    • нарушение отделения плаценты;

    • ущемление последа.
    Алгоритм действий:

    1. провести катетеризацию мочевого пузыря;

    2. осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейку матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности с помощью зеркал и ватных шариков с целью ис­ключения разрывов;

    3. при обнаружении травм мягких тканей родовых путей ускорить течение после­дового периода и наложить швы;

    4. при целостности тканей родовых путей проверить признаки отделения плацен­ты для определения отделения плаценты от стенок матки;

    5. при положительных признаках отделения плаценты применить наружные приемы выделения последа (приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера), а при отсутствии результатов выполнить операцию «Ручное выделение последа»;

    6. при отсутствии признаков отделения плаценты выполнить акушерскую опера­цию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».

    17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
    Причины кровотечений :


    • травмы мягких тканей родовых путей;

    • задержка элементов плодного яйца в полости матки;

    • гипотония-атония матки;

    • коагулопатия.
    Травмы мягких тканей родовых путей

    Алгоритм действий:


    1. провести катетеризацию мочевого пузыря;

    2. осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенки влагалища, ткани вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков);

    3. при обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.
    Задержка элементов плодного яйца в полости матки

    Алгоритм действий:


    1. при целостности тканей родовых путей тщательно осмотреть послед на целост­ность плацентарной ткани и оболочек;

    2. при дефекте плацентарной ткани и сомнении в целостности последа выполнить «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из по­лости матки.
    Гипотония-атония матки

    Алгоритм действий:


    1. провести наружный массаж матки;

    2. положить холод на низ живота,

    3. ввести внутривенно сокращающие препараты (метилэргометрин, окситоцин);

    4. при отсутствии эффекта провести «Ручное обследование полости матки и ком­бинированный наружно-внутренний массаж»;

    5. в задний свод влагалища ввести тампон с эфиром;

    6. при отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к операции «Лапоротомия»;

    7. параллельно проводить консервативные методы борьбы с кровотечением:

    • наложить зажимы на боковые своды влагалища,

    • наложить зажимы на боковые стенки тела матки в нижнем сегменте,

    • наложить швы на шейку матки по Лосицкой,

    • применить электростимулятор,

    • прижать аорту к позвоночнику кулаком в течение 10-15 минут,

    • проводить инфузионную терапию.
    8) операция «Лапоротомия» завершается:

    • перевязкой магистральных сосудов матки,
    - ампутация матки

    Экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).

    Коагулопатия

    Алгоритм действий:

    1) перелить внутривенно:


    • свежезамороженную плазму не менее 1 л.;

    • 6% раствор гидроокисиэтиллированного крахмала-инфукола;

    • фибриноген (или криогфеципитант);

    • тромбоцитарную-эритроцитарную массу;

    • 10% раствор хлористого кальция;

    • 1% раствор викасола;
    2) при отсутствии результата выполняется лапоротомия, завершающаяся удалением матки.
    18. Определение отеков.

    а) На голенях


    1. Усадить или уложить беременную.

    2. Надавить двумя пальцами в области средней трети большеберцовои кости (при этом ноги долж­ны быть обнажены).

    3. Оценить результат.
    б) По окружности голеностопного сустава

    1. "Усадить или уложить беременную.

    2. Измерить окружность голеностопного сустава сантиметровой лентой.

    3. Зафиксировать результат.

    19. Определение белка в моче.
    Исследование обязательно проводится в женской консультации перед каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное отделение.

    Показание : выявить наличие белка в моче.

    Методы:


    • Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и добавля­ют 5-8 капель сульфосалициловой кислоты. При наличии белка появляется осадок белого цвета.

    • Кипячение мочи. При наличии белка появляются хлопья белого цвета.

    • Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.

    20. Неотложная помощь при эклампсии.
    Цель : предупреждение повторения приступа.

    Алгоритм действий:

    1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог;


    1. освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпа­теля или рукоятки ложки;

    2. аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;

    3. при восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких;

    4. при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый мас­саж сердца и осуществить все приемы сердечно-сосудистой реанимации;

    5. для прекращения судорог внутривенно одномоментно ввести 2 мл 0.5% раство­ра седуксена, 5 мл 25% раствора сернокислого магния;

    6. начать инфузионную терапию (плазма, альбумин, реополюгликин);

    7. развернуть операционную и больную подготовить к операции "Кесарево сечение".

    21. Уход за швами в области промежности.
    Цель:


    • исключение инфицирования швов;

    • способствование лучшему заживлению швов.
    Оснащение : пинцеты, корнцанги, ватные шарики, 5% раствор перманганата ка­лия, раствор фурацилина.

    Алгоритм действий:


    1. уложить родильницу на кушетку, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести;

    2. наружные половые органы и ткани промежности обмыть сверху-вниз раство­ром антисептика;

    3. просушить марлевыми стерильными салфетками;

    4. обработать швы 5% раствором перманганата калия.

    22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
    Цель: своевременное выявление послеоперационных осложнений.

    Алгоритм действий:


    1. следить за восстановлением дыхательной функции после выхода из состояния наркоза, т.к. при выходе из наркоза может возникнуть рвота, аспирация рвот­ными массами и как следствие удушье;

    2. следить за признаками внутреннего кровотечения т.к. возможно соскальзыва­ние лигатуры с сосудов в глубине операционной раны ;

    3. следить за темпера!урной реакцией (при неосложненном течении температура должна на 5-ые сутки нормализоваться);

    4. режим постельный: через 12 часов повернуть на бок. Через сутки - можно ходить. Прикладывать к груди новорожденного - индивидуально (на 2-3 сутки);

    5. следить:
    за диетой:

    • в 1 -е сутки - только питье;

    • 2 сутки - бульон;

    • 3 сутки - каша, творог;

    • 4 сутки - бульон, каша, творог, сухари;

    • 5-6 сутки - общий стол;

    • за функцией мочевого пузыря,

    • за функцией кишечника:

    • на 3-4 сутки поставить гипертоническую клизму;

    • на 5-6 сутки - очистительную клизму;
    за состоянием раны:

    • контрольная перевязка на 3 сутки,

    • на 7 сутки - снимают через шов,
    - на 9 сутки снимают все швы.

    Гинекология


      1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов.

    Показания:


    • оценка состояния наружных половых органов;

    • выявление имеющейся патологии.
    Алгоритм действий:


    2. больную уложить на гинекологическое кресло после освобождения мочевого пузыря;

    3. надеть стерильные перчатки;

    4. осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:

    • степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу);

    • развитие малых и больших половых губ;

    • состояние промежности (высокая, низкая, корыто­образная);

    • наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обратить внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться, определить, нет ли опуще­ния или выпадения стенок влагалища и матки.

    1. осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондило­мы, выделения крови, гноя или слизи из пря­мой кишки).

    2. раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влага­лище учитывая при этом:
    а) окраску,

    б) характер секрета,

    в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,

    г) форму девственной плевы или ее остатков.


      1. Исследование при помощи зеркал.

    Порядок исследования женщины спомощью зеркала Куско

    Показания:


    • исследование шейки матки и стенок влагалища;

    • взятие мазков.
    Алгоритм действий:

    1. постелить подкладную клеенку;

    2. уложить женщину на кресло;

    3. надеть перчатки;


    5. правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до середины влагалища;

    6. зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов;

    7. раскрыть створки и осмотреть шейку матки;

    8. извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища;

    9. зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором .

    Порядок исследования женщины ложкообразными зеркалами

    Показания :


    • осмотр шейки матки;

    • взятие мазков;

    • удаление, введение ВМС;

    • оперативные вмешательства.
    Противопоказание : менструация.

    Оснащение: ложкообразные зеркала; подъ­емник.

    Алгоритм действий


    1. надеть перчатки;

    2. левой рукой раздвинуть малые половые губы;

    3. правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади про­межность до заднего свода;

    4. левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища;

    5. обнажить шейку матки;

    6. извлекая зеркало, осмотреть стенки влагалища;

    7. зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.


      1. Методика бимануального исследования.
    Показания:

    Профилактические осмотры;

    Диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;

    Обследование гинекологических больных.

    Противопоказания: менструация, девственность.

    Алгоритм выполнения:


    1. попросить женщину освободить мочевой пузырь;

    2. постелить подкладную клеенку;

    3. уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец под­ложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

    4. наружные половые органы обрабаты­вать только при значительном загряз­нении их кровью или выделениями;

    1. надеть стерильные перчатки;

    2. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и ма­лые половые губы;

    3. осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище наружное отверстие мочеиспускательного ка­нала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;

    4. указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой
    палец отвести кверху;

    1. введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состоя­ние наружного зева (закрытый, открытый);

    2. затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;

    3. пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук определить положение, форму, величину,
    консистенцию матки;

    12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в бо­ковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;

    13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и изме­рить диагональную коньюгату;

    14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.



      1. Методика взятия мазка на степень чистоты.

    Показания:


    • обследование перед влагалищными операциями;

    • воспалительные заболевания половых органов;

    • обследование беременных.
    Оснашение: зеркало Куско, ложка Фолькмана, предметное стекло.

    Алгоритм действий:


    1. постелить подкладную клеенку;

    2. уложить женщину на кресло;

    3. надеть перчатки;

    4. левой рукой раздвинуть малые половые губы;

    5. во влагалище ввести зеркало;

    6. ложкой Фолькмана взять материал из заднего свода влагалища нанести на пред­метное стекло мазок;

    7. инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.



      1. Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи)
    Показания:

    • диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний;

    • обследование беременных и гинекологических больных.
    Оснащение : зеркало Куско, ложечка Фолькмана, перчатки,

    предметное стекло.

    Алгоритм действий:


    1. постелить обработанную подкладную клеенку;

    2. женщину уложить на гинекологическое кресло;

    3. надеть перчатки;


    5. правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до середи­ны влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сво­дов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;

    6. одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;

    7. извлечь зеркало;

    8. указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

    9. первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком , затем вторым концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное стек­ло мазок в виде латинской буквы «U»;

    10. третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;

    11. четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на предметное стекло в виде латинской буквы «V»;

    12. инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором .

      1. Методика взятия мазка на онкоцитологию .
    Показания:

    • диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых органов;

    • профилактические осмотры.
    Оснащение : зеркало Куско, корнцанг, ложечка Фолькмана,

    предметное стекло.

    Алгоритм действий:


    1. постелить подкладную клеенку;

    2. уложить женщину на кресло;

    3. надеть перчатки;

    4. указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;

    5. правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до сере­дины влагалища. Далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и ста­новится доступной для осмотра;

    6. одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с наружной поверхности шейки матки и на предметное стекло нанести мазок в виде гори­зонтальной линии;

    7. другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;

    8. выписать направление в лабораторию, где необходимо отметить: Ф.И.О., воз­раст, адрес, клинический предварительный диагноз;

    9. инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.

      1. Подготовка инструментов и техника зондирования.
    Показания:

    • определение рельефа внутренней поверхности матки;

    • измерение длины матки;

    • определение положения матки;

    • подозрение на наличие опухоли в полости матки;

    • подозрение на аномалии в строении матки;

    • определение проходимости цервикального канала, атрезии, стеноза;

    • перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.
    Противопоказания:

    • острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков;

    • установленная и предполагаемая беременность.
    Оснащение : ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг.

    Алгоритм действий:


    1. постелить стерильную пеленку;

    2. уложить больную на кресло;

    3. обработать наружные половые органы раствором антисептика;

    4. надеть стерильные перчатки;

    5. левой рукой развести малые половые губы;

    6. во влагалище ввести ложкооб­разные зеркала;

    7. шейку захватить пулевыми щипцами;

    8. зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки.
    Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки. Инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.



      1. Подготовка инструментов и техника пункции.

    Показания :


    • диагностика внутрибрюшного кровотече­ния;

    • подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом кармане.
    Оснащение :

    • ложкообразные зеркала,

    • корнцанг,

    • пулевые щипцы,

    • шприц с длинной иглой,

    • 70% спирт,

    • 5% спиртовый раствор йода,

    • ватные шарики, перчатки.
    Алгоритм действий:



    3. под ягодицы подложить стерильную пеленку;

    4. надеть перчатки;



    7. с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;

    8. пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху;

    9. строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое;

    10. при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит;

    11. инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.


      1. Набор инструментов и техника диагностического
    выскабливания полости матки.

    Показания :


    • диагностика злокачественной опухоли тела матки;

    • задержка элементов плодного яйца;

    • туберкулез эндометрия;

    • внематочная беременность;

    • климактерические кровотечения;

    • кровотечения неясной этиологии.
    Противопоказания :

    • острая инфекция в организме;

    • повышение температуры.
    Материальное оснащение : ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, перчатки, 70% этиловый спирт, 5% спиртовый раствор йода.

    Алгоритм действий:


    1. уложить больную на гинекологическое кресло;

    2. тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхно­сти бедер раствором антисептика;


    4. надеть перчатки;

    5. применить общее обезболивание: ингаляционный наркоз (закись азота + кисло­род), внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин);

    6. влагалище раскрыть ложкообразными зеркалами. Вначале ввести заднее зерка­ло, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на промеж­ность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник), подни­мающее переднюю стенку влагалища;


    8. шейку матки захватить пулевыми щипцами;

    9. провести зондирование матки;

    10. расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара до №10;

    11. кюреткой провести выскабливание полости матки;

    12. снять пулевые щипцы;

    13. шейку матки обработать 5% спиртовым раствором йода;

    14. полученную ткань поместить в стеклянную емкость, залить 70% этиловым спиртом и написать направление в гистологическую лабораторию, где необхо­димо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату, предположительный кли­нический диагноз;


      1. Набор инструментов и техника биопсии шейки матки.
    Показания:

    • патологические процессы (изъязвления, опухоли и др.);

    • подозрительные в отношении злокачественности и лока­лизующиеся в области шейки матки.
    Оснащение:

    • ложкообразные зеркала;

    • корнцанг;

    • пулевые щипцы;

    • скальпель;

    • иглодержатель;

    • иглы;

    • ножницы;

    • 70% спирт;

    • 5% спиртовой раствор йода;

    • шовный материал (специальные ножницы - конхотом);

    • перчатки.
    Алгоритм действий:

    1. больную уложить на гинекологическое кресло;

    2. тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;

    3. под ягодицы постелить стерильную пеленку;

    4. надеть перчатки;

    5. во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стен­ке, слегка надавить на промежность;

    6. параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;

    7. обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода;

    8. на губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом , чтобы участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из подозрительного участка вырезать клиновидный кусочек, заостряющийся вглубь ткани. Этот кусочек должен содержать не только пораженную, но и часть здоровой ткани (ткань для исследования можно получить при помощи специальных щип­цов-кусачек - конхотомов);

    1. на образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы;

    2. вырезанный кусочек ткани поместить в баночку с 10% раствором формалина или 70% раствором спирта; в направлении указать Ф.И.О. больной, возраст, ад­рес, дату, предположительный клинический диагноз; материал направить на гистологическое исследование;

    3. инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.

      1. Техника влагалищного спринцевания.

    Показания:


    • кольпиты;

    • патология шейки матки;

    • воспалительные процессы матки, придатков матки и околоматочной клетчатки.
    Противопоказания :

    • инфицированные раны промежности, наружных половых органов, влагалища;

    • острые воспаления матки и придатков матки.
    Оснащение : кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный рас­твор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно.

    Алгоритм действий:


    1. постелить подкладную клеенку;

    2. уложить больную, под таз положить судно;

    3. заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства (антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л;

    4. кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кушетки;

    5. надеть перчатки;

    6. сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и открыть краник-зажим и струей раствора лекарственных веществ провести спринцевание;

    7. после процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.

      1. Техника влагалищных ванночек и тампонов.
    Показания:

    • заболевания влагалища;

    • заболевания шейки матки.
    Противопоказания:

    • острый кольпит;

    • менструация.
    Оснащение : фурациллин 0,02%, колларгол 3%, протаргол 1%, синтомициновая эмульсия, рыбий жир, облепиховое масло.

    Алгоритм действий:


    1. постелить подкладную клеенку;

    2. уложить женщину на гинекологическое кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

    3. надеть стерильные перчатки;

    4. указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые поло­вые губы;

    5. правой рукой ввести зеркало Куско до сводов влагалища в сомкнутом виде , далее створки его раскрыть, вывести шейку и с помощью замка зеркало зафиксировать;

    6. предварительно удалить слизь из канала шейки матки ватным тампоном, смо­ченным раствором натрия гидрокарбоната;

    7. налить во влагалище небольшую порцию лекарственного раствора (колларгол, протаргол, фурациллин и т.д.) и слить ее. Вторую порцию налить в таком коли­честве, чтобы шейка была полностью погружена;

    8. раствор слить через 10-20 минут и ввести тампон с мазью (синтомициновая эмульсия, преднизолоновая мазь, рыбий жир, облепиховое масло и т.д.) до кон­такта с шейкой. Тампон удаляет сама женщина через 10-12 часов;

    9. инструменты погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

      1. Доврачебная помощь больной при кровотечениях из
    половых путей.

    Причины:


    • задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта;

    • дисфункция яичников;

    • прерывание маточной беременности;

    • прерывание внематочной беременности;

    • пузырный занос;

    • травмы половых органов;

    • распад злокачественного новообразования.
    Алгоритм действий:

    1. уложить больную, успокоить;

    2. вызвать врача;

    3. головной конец опустить;

    4. на низ живота положить холод, груз;

    5. ввести кровоостанавливающие средства;

    6. ввести сокращающие средства;

    7. приготовить инструменты для осмотра половых органов и выскабливания по­лости матки.

    Осмотр шейки матки при помощи зеркал

    Бактериологическое исследование

    Цитологическое исследование

    Влагалищное исследование беременной

    Измерение наружных размеров таза, индекса Соловьева

    Измерение диагональной конъюгаты

    Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки

    Проведения наружного акушерского исследования (4 приема)

    Выслушивание сердцебиения плода

    Определение даты родов и дородового декретного отпуска

    Патронаж беременной

    Определение продолжительности схваток и пауз

    Приготовить все необходимое для приема родов

    Подготовка акушерки к приему родов

    Оказание акушерского пособия (прием родов)

    Первый туалет новорожденного

    Ведение III (последового) периода родов

    Способы выделения отделившегося последа

    Осмотр послеродовой шейки матки

    Осмотр последа на целостность

    Измерение кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах

    Послеродовый патронаж

    Туалет швов на промежности

    Ручное пособие по Цовъянову при чисто ягодичном предлежании

    Ручное пособие (классическое) при тазовых предлежаниях

    Ручное обследование полости матки

    Ручное отделение и выделение последа

    Неотложная помощь при приступе эклампсии

    Спринцевание влагалища

    Техника постановки влагалищной ванночки

    Осмотр шейки матки при помощи зеркал

    ЦЕЛЬ: выявление заболеваний шейки матки и влагалища.

    ОСНАЩЕНИЕ: стерильные влагалищные зеркала (двустворчатые (Куско) или ложкообразные с подъемником), перчатки.

    Осмотр при помощи двустворчатого зеркала

      Попросить женщину лечь на кресло.

      Надеть стерильные перчатки.

      Развести половые губы указательным и большим пальцами левой руки.

      Взять в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде ввести в прямом размере до середины влагалища. Поверните зеркало в поперечный размер и продвиньте до сводов, раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра.

      Определить: цвет слизистой влагалища и шейки матки; наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий); форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная); форму наружного зева (округлая, щелевидная); характер выделений (слизь, гной, кровь).

      При постепенном извлечении зеркала осмотреть стенки влагалища.

    Осмотр при помощи ложкообразного зеркала и подъемника

      Смотри выше пункты № 1,2.

      Взять в правую руку ложкообразное зеркало и введите ребром по задней стенке влагалища. Ввести в глубину, повернуть зеркало поперек, оттесняя кзади промежность. Параллельно ему ввести переднее зеркало-подъемник, которым приподнять переднюю стенку влагалища и осмотреть шейку матки и влагалища (смотри п. 4,5).

    Бактериологическое исследование

    Взятие мазка на степень чистоты влагалища

    ЦЕЛЬ: выявление микробной флоры.

    ОСНАЩЕНИЕ: влагалищные зеркала, предметные стекла, ложечки Фолькмана, желобоватые зонды, длинные пинцеты или корнцанги.

    ТЕХНИКА:

      Ввести во влагалище зеркало и обнажить шейку матки.

      Взять ложечкой Фолькмана выделения из заднего свода влагалища, зеркало извлечь, а выделения нанести на предметное стекло тонким слоем вдоль стекла или в виде буквы V- влагалище (vagina) и высушить на воздухе.

      Указать в направлении: Ф.И.О., домашний адрес, дату забора мазка, роспись акушерки.

    Взятие мазка на гонококк

    ЦЕЛЬ: выявление гонореи.

    Мазок на гонококк берется из уретры и цервикального канала с провокацией через 24 ч, 48 ч, 72 ч.

    ТЕХНИКА:

      Протереть наружное отверстие уретры ватным тампоном, затем указательный палец правой руки ввести во влагалище и массировать уретру изнутри кнаружи, чтобы получить отделяемое.

      Взять ложечку Фолькмана в правую руку как карандаш и ввести в уретру на 1-1,5 см, сделать соскоб с задней стенки уретры.

      Нанести отделяемое на два предметных стекла в виде кружочка или буквы И – уретра (uretra).

      Ввести во влагалище зеркало, обнажить шейку матки и после протирания ватным шариком, длинным пинцетом (корнцангом, другим концом ложечки Фолькмана) взять отделяемое из цервикального канала легким поскабливанием, введя инструмент на 1-1,5 см. Зеркало извлечь, а полученный материал нанести на стекла в виде поперечной полоски или буквы С-шейка (cervix).

      Заполнить направление в лабораторию.

    Проведение влагалищного исследования требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, включающих туалет наружных половых органов раствором хлоргекседином. Под ягодицы роженицы подкладывают стерильную подкладную клеенку. Перед осуществлением влагалищного исследования врач моет руки, как перед полостной хирургической операцией.

    При влагалищном исследовании устанавливают степень зрелости шейки матки и сглаживания ее, раскрытие маточного зева, определяют целость плодного пузыря, предлежащую часть плода и высоту ее стояния по отношению к плоскостям таза, вставление предлежащей части по расположению опознавательных точек (роднички, швы). Кроме того, изучают особенности строения костного таза, измеряют диагональную конъюгату.

    При наблюдении в периоде раскрытия путем опроса роженицы и контроля состояния подкладной пеленки отмечают время излития околоплодных вод. Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, при котором убеждаются в отсутствии плодного пузыря. При нормальном течении родов околоплодные воды изливаются в конце первого периода. Околоплодные воды в норме светлые, прозрачные, не имеют запаха, их количество не превышает 200-- 300 мл. В ряде случаев околоплодные воды имеют зеленый цвет за счет примеси мекония, что свидетельствует о гипоксии плода, еще реже околоплодные воды могут быть окрашены кровью в связи с преждевременной отслойкой плаценты или начавшимся разрывом матки.

    Большое внимание уделяется в первом периоде родов контролю за состоянием плода Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом или аппаратом КТГ, а также путем регистрации электро- и фонокардиограммы плода. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 160 в минуту.

    В последние годы появилась возможность проводить длительно одновременный контроль за родовой деятельностью и состоянием плода (запись кардиото-кограммы). Так, с помощью кардиомонитора одновременно регистрируются сердцебиение плода (тахо-грамма) и сокращения матки (токограмма). Выслушивание сердцебиения плода в первом периоде родов производится каждые 15 мин, а после излития околоплодных вод -- каждые 5--10 мин.

    При изменении сердцебиения плода акушерка (медицинская сестра) должна немедленно сообщить об этом врачу. Возможны изменения ритма сердцебиений плода. Вместо постоянного устойчивого сердцебиения ритм его начинает изменяться, то урежаясь до 90--100 ударов в минуту, то учащаясь до 140--150 в минуту. Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности. Сердцебиение плода становится глухим или чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичными проявлениями гипоксии плода. Симптомом гипоксии плода является также изменение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное (тихое) шевеление. В связи с возможностью подобных осложнений в родах акушерка должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.

    Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, акушерка тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, введение в вену 40 мл 40% раствора глюкозы, 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбокси-лазы, 4 мл 1% раствора сигетина и др.), что способствует улучшению состояния плода.

    Инструментальные методы регистрации сердцебиения плода и выраженности родовой деятельности (мониторное наблюдение) особенно необходимы при ведении родов у роженицы с большой степенью риска: при тяжелых формах позднего токсикоза, иммуноконфликтной беременности, пороке сердца, диабете и др. С целью комплексной оценки состояния плода при ведении подобных родов у рожениц при целом плодном пузыре используют метод амниоскопии. Метод позволяет судить о состоянии плода на основании качественной характеристики околоплодных вод

    Важное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 1-2 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если роженица не может опорожнить мочевой пузырь самостоятельно, то производят его катетеризацию. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором хлоргекседина. Акушерка моет руки с мылом и протирает их спиртом. Указательным и большим пальцем левой руки раздвигает малые половые губы, наружное отверстие уретры протирает марлевым стерильным тампоном. В правую руку берет мягкий эластичный катетер и осторожно вводит его через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря у роженицы может быть затруднительной вследствие отека уретры или низкого расположения головки плода. Не следует проводить эту процедуру с усилием, катетер должен легко, без затруднений проходить уретру.

    Моча роженицы в норме прозрачная, соломенно-желтого цвета. При отсутствии переполнения мочевого пузыря количество мочи не превышает 150--200 мл. При необходимости мочу направляют для исследования в лабораторию.

    В первом периоде родов также необходимо наблюдать за функцией кишечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не отмечено опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму повторно.

    С целью профилактики восходящей инфекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором хлоргекседина. Кроме того, туалет наружных половых органов с последующей сменой стерильной подкладной пеленки обязательно осуществляют перед производством влагалищного исследования.

    При полком открытии маточного зева и опускания головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение.

    Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.

    Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или обсервационное отделение.
    У поступающей на госпитализацию в роддом:

    1. Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
    2. Занести данные о роженице в журнал учета приема беремен¬ных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
    3. Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
    4. Собрать анамнез.
    5. Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
    6. Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина).
    7. Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
    8. Произвести антропометрию: рост, вес.
    9. Определить, оценить характер родовой деятельности.
    10. Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
    11. Выслушать сердцебиение плода.
    12. Произвести наружную пельвиометрию.
    13. Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
    14. После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.

    В смотровой.

    1. Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
    2. Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
    3. По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.

      Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.

      • Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
      • Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
      • Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.

      Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.

    В помещении для санитарной обработки.

    1. Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
    2. Поставить очистительную клизму.
    3. Принять душ роженице.
    4. Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.

    После этого роженица переводится в родильное отделение.

    При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
    В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.

    В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.

    В динамике наблюдений за беременной необходимо:

    1. оценивать общее состояние роженицы
      • выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
      • оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
      • измерять артериальное давление и пульс
    2. следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.

      В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.

      При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.

      После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.

      Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.

      При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.

    3. пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)
    4. обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
    5. оценивать скорость раскрытия шейки матки:

      При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.

    6. проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
    7. многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части


      1 - вход
      2 - широкая часть полости таза
      3 - узкая часть полости таза
      4 - выход
      5 - проводная ось таза

      Вставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.

      Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.

      Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.

      Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.

      Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.

      Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.

      Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).

      Различают следующие этапы вставления головки:

      Отношение головки плода к плоскостям таза
      А - головка над входом в малый таз
      Б - головка малым сегментом во входе в таз
      В - головка большим сегментом во входе в таз
      Г - головка в широкой части полости таза
      Д - головка в узкой части полости таза
      Е - головка в выходе таза
      [из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]

      Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.

      При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.

      Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.

      Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.

      При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).

      Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.

      При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.

      Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.

      Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.

      Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.

      По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.

      В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.

    8. оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.

      В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.

      В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.

    9. По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода
    10. При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.

      В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).

    11. Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь. Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают возможность выпадения мелких частей плода.

      Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.

      Влагалищное исследование в родах.
      • Обработать руки одним из способов.
      • Надеть стерильные перчатки.
      • По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором.
      • 1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы.
      • Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность.
      • Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 - прижаты к ладони).
      • Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений.
      • Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки.
      • Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия).
      • Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия.
      • Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).
      • Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички; на тазовом конце - седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода).
      • Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза.
      • Измерить диагональную конъюгату.
      • Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).

        Примечание:

        1. Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего - один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см.
        2. При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский - это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый - на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе - на многоводие.
    12. Помнить o рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл).
    13. Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
    14. Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием

    И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.

    Похожие статьи
     
    Категории
    Видеоматериалы
    Популярное
    Новое