Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение головы, при котором сохранена целостность соединительной ткани под кожей головы (затылочного апоневроза), покрывающей весь череп. Кожные покровы могут быть надорваны. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы в будущем зависят от интенсивности повреждающего фактора, а также от того, какие образования центральной нервной системы повреждены.
Классификация закрытой черепно-мозговой травмы
Закрытая черепно-мозговая травма имеет шифр по МКБ-10 S00-T98. Существуют несколько видов последствий, различных по тяжести и симптоматике:
- при закрытой черепно-мозговой травме.
- Травматический отек.
- Травмы: диффузная, очаговая.
- Кровоизлияние: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное.
- Коматозное состояние.
Симптомы
Признаки закрытой черепно-мозговой травмы включают нарушение сознания, изменение рефлексов, потерю памяти (амнезию). Пострадавший может находиться как в сознании, так и без него. Основные симптомы закрытой черепно-мозговой травмы:
- Оглушение, ступор, потеря сознания.
- Бессвязная речь.
- Тошнота, рвота.
- Возбужденное либо заторможенное состояние.
- Нарушение чувства равновесия.
- Судороги.
- Потеря реакции зрачков на свет.
- Нарушение глотания, дыхания.
- Круги вокруг глаз (симптом очков).
- Снижение артериального давления (признак поражения бульбарного отдела).
Бессознательное или оглушенное состояние – характерный симптом ЗЧМТ, вызванный гибелью нервных клеток. Пострадавший может быть возбужденным, агрессивным либо заторможенным и не реагировать на раздражители.
Дает сильные боли, тошноту, рвоту, при которой возможно попадание содержимого желудка в дыхательные пути. В результате этого возможна асфиксия (удушье) либо аспирационная пневмония. При повышении внутричерепного давления часто развивается судорожный синдром.
При у пациента наблюдается шаткая походка, дрожание глазных яблок. Повреждение сосудов при сильной травме вызывает образование крупной гематомы, давящей на образования центральной нервной системы.
Нарушение глотания развивается при поражении стволового отдела, в котором расположены ядра черепных нервов. Потеря памяти – частый симптом поражения головного мозга. Однако она может и восстанавливаться в некоторых случаях.
Возможны и вегетативные проявления, такие как чрезмерная потливость, нарушение сердечной деятельности, покраснение или побледнение лица. Снижение артериального давления – признак повреждения прессорного отдела продолговатого мозга. Смещение ткани головного мозга (дислокационный синдром) проявляется различным размером зрачков.
Неотложная помощь при закрытой черепно-мозговой травме
Необходимо доставить человека в медицинское учреждение как можно быстрее, не допуская сильной тряски при транспортировке. При рвоте в сочетании с бессознательным состоянием необходимо уложить больного так, чтоб голова была повернута набок и рвотные массы свободно вытекали через рот, не попадая в дыхательные пути.
Диагностика
Пострадавшему необходим осмотр невропатолога и травматолога. Фельдшер скорой помощи должен опросить свидетелей о происшествии. При сотрясениях и ушибах головного мозга проверяют реакцию зрачков на свет, а также ее симметричность. Тестируют сухожильные и другие рефлексы.
Для диагностики повреждений используют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, а иногда рентгенографию и КТ. При коматозном состоянии оценивают тяжесть в баллах по шкале Глазго. Проводят также общий анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови из пальца на глюкозу.
Лечение закрытой черепно-мозговой травмы
Лечение больных с закрытым травматическим поражением головы зависит от тяжести повреждения, состояния здоровья больного. После диагностики повреждений применяют следующие комплексные меры:
- При отеке мозга и повышенном внутричерепном давлении назначают дегидратационную терапию. Мочегонные средства (Фуросемид, Маннит), устраняют отечность мозга, которое провоцирует судорожные припадки.
- При головных болях назначают анальгетики.
- Для снижения внутричерепного давления и улучшения венозного оттока поднимают голову пациента над уровнем тела.
- Из диеты исключаются соленые продукты.
- В случае сохранения судорожного синдрома его купируют антиконвульсантами.
- Если произошло попадание рвотных масс в дыхательные пути, проводят аспирацию при помощи насоса.
- Нарушение дыхания требует интубирования. При этом отслеживаются все важные жизненные показатели: уровень насыщения кислородом, частота сердечных сокращений.
- Если нарушена функция глотания, пациент питается при помощи назогастрального зонда.
- Если имеется гематома, угрожающая вклинением ствола головного мозга, ее удаляют путем операции с трепанацией черепа.
- Для лечения инфекции ( , энцефалита) используют антибактериальные средства.
- Устраняют последствия закрытой черепно-мозговой травмы. Назначают антигипоксические средства: Мексидол, Цитофлавин, Церебролизин.
- Рекомендуют иглоукалывание. Процедура поможет при остаточных параличах.
- Назначают RANC – метод восстановления активности мозговых центров, который улучшает состояние больных, находящихся в коме.
Для смягчения остаточных явлений необходима реабилитация: обучение устной речи, письму, практическим навыкам. Восстановление памяти происходит при помощи родственников и близких людей. Для устранения нарушения микроциркуляции и восстановления памяти используют ноотропные препараты: Пирацетам, Ноотропил, Кавинтон, Стугерон улучшают кровообращение головного мозга, ослабляют синдром внутричерепной гипертензии.
Заключение
Закрытое повреждение головы имеет различные степени тяжести. Легкая степень может пройти незаметно для пострадавшего, но это не отменяет обращение к травматологу. Пострадавшему обязательно надо сделать рентгенологическое обследование головы. При тяжелых поражениях развивается коматозное состояние, угрожающее жизни, особенно при наличии дислокационного синдрома.
З а кр ы т ая че р е пн о - моз г овая т р авма (с о т р я се ни е г олов н о г о моз г а , у ш иб г олов н о г о моз г а , в н у т ри че р е пн ые г е ма т омы и т. д . )
К од пр о т о к ола: E-008
Ц е ль э т а п а: Восстановление функций всех жизненно важных систем и органов
К од (к о д ы) п о М К Б - 10 - 10:
S06.0 Сотрясение головного мозга
S06.1 Травматический отек головного мозга S06.2 Диффузная травма головного мозга S06.3 Очаговая травма головного мозга S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
S06.8 Другие внутричерепные травмы
S06.9 Внутричерепная травма неуточнённая
Опр еде л е ни е : З а кр ы т ая че р е пн о - моз г овая т р авма (ЗЧМТ) – повреждение черепа и
мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы и/или апоневротического растяжения черепа.
К о т кр ы т ой Ч М Т относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или
соответствуют зоне перелома. К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ,
которая сопровождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой
оболочки мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей).
К ла сс и ф ик а ци я :
По патофизиологии ЧМТ:
- П е р в и ч н ые – повреждения обусловлены непосредственным воздействием
травмирующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему.
- В т о ри ч н ые – повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга , но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном по
типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани. (внутричерепные и системные).
1. в н у т ри че р е пн ые - цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороциркуляции,
отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.
2. с и с т е м н ые – артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и
гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.
По т я ж е с т и с о с т оя ни я бол ь н ых с Ч М Т – основывается на оценке степени угнетения
сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакцией в ответ на внешнее раздражение. Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанная на качественной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации состояния сознания:
Умеренное оглушение;
Глубокое оглушение;
Сопор;
- умеренная кома;
Глубокая кома;
Запредельная кома;
К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести. К тяжелой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.
В ы де ля ю т 5 гр а д а ци й с о с т оя ни я бо л ь н ых с Ч М Т :
1. уд о вл ет в ори те льн о е ;
2. с р ед н е й тя ж ес ти;
3. тя ж е л о е ;
4. к рай н е тя ж е л о е ;
5. те рми н а льн о е ;
К ри т е ри ями у д овл е т в о ри т е л ь н о г о с о с т оя н и я явля ю т ся :
1. яс н ое с о з н а н и е ;
2. о тсутст в ие н ар у ш е н ий в и т а ль н ы х ф у н к ций;
3. о тсутст в ие в т ори чн ой (д и с л о к ацио нн ой) н е в ро л о г и ч ес к ой с имп т ома т и к и, о тсутст в ие и л и н е р е з к ая вы р а ж е нн о с ть п е р в и чны х по л у ш ар н ы х и к ра н ио б а з а льных с имп т омо в . У г ро з а д л я ж и з н и о тсутст в уе т, про г н оз в о сст а н о вл е н ия т р уд о с по с о б н о с ти о б ычн о х оро ш ий.
К ри т е ри ями с о с т о я ни я с р ед н е й т я ж ес т и явля ю т ся :
1. ясное сознание или умеренное оглушение;
1-3 недель после травмы. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.
4. У ш и б г олов н о г о моз г а с р ед н е й с т е п е н и т я ж е с т и . Утрата сознания длится от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или
глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток.
Наблюдается выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный
нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции. Отмечается диссоциация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологические рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менингеальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за исключением пострадавших, у которых имеется ликворея).
Имеется тахи- или брадикардия. Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппаратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть психомоторное возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амнезия.
У ш и б моз г а т я ж е лой с т е п е ни . Утрата сознания длится от нескольких часов до
нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией. Выражены стволовые симптомы – плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки. Нарушение дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром.
К особой форме ушибов мозга относится д и фф уз н ое а к с о н а л ь н ое п ов р е ж де ние моз г а . Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функции, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции. Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.
5. С д а в л е ни е м о з г а (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет
уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме. В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.
В н у т р и че р е пны е г ем а т о м ы :
1. эпидуральные;
2. субдуральные;
3. внутримозговые;
4. внутрижелудочковые;
5. множественные подоболочечные гематомы;
6. субдуральные гидромы;
Гематомы могут быть: острыми (первые 3 суток), подострыми (4 сут-3 недель) и
хроническими (позже 3 недель).
Классическая клиническая картина внутричерепных гематом включает наличие
светлого промежутка, анизокорию, гемипарез, брадикардию, которая встречается реже. Классическая клиника характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга. У пострадавших с гематомами в сочетании с ушибом головного мозга уже с первых часов ЧМТ имеются признаки первичного повреждения мозга и симптомы сдавления и дислокации мозга, обусловленные ушибом мозговой ткани.
Ф а к т о р ы р и с к а п р и ЧМ Т :
1. алкогольное опьянение (70%).
2. ЧМТ в результате возникшего эпилептического приступа.
В
ед
у
щ
и
е
при
ч
ин
ы
Ч
М
Т
:
1. автодорожный травматизм;
2. бытовая травма;
3. падение и спортивная травма;
Д и а гн о с т и чес ки е кри т е ри и : Обращают внимание на наличие видимых повреждений
кожных покровов головы. Периорбитальная гематома («симптом очков», «глаза енота») свидетельствует о переломе дна передней черепной ямки . Гематома в области сосцевидного отростка (симптом Баттла) сопутствует перелому пирамиды височной кости. Гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может соответствовать перелому основания черепа. Носовая или ушная ликворея свидетельствует о переломе основания черепа и проникающей ЧМТ. Звук «треснувшего горшка» при перкуссии черепа может возникать при переломах костей свода черепа. Экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование каротидно-кавернозного соустья или на образовавшуюся ретробульбарную гематому. Гематома мягких тканей в затылочно-шейной области может сопутствовать перелому затылочной кости и (или) ушибу полюсов и базальных отделов лобных долей и полюсов височной долей.
Несомненно, обязательным является оценка уровня сознания, наличия менингеальных
симптомов, состояния зрачков и их реакция на свет, функции черепных нервов и двигательных функций, неврологических симптомов, повышение внутричерепного давления, дислокация мозга, развитие острой ликворной окклюзии.
Т а к т ик а о к аз а ни я м ед ицин с к о й п омо щ и :
Выбор тактики лечения пострадавших определяют характером повреждения головного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и
развитием осложнений вследствие травмы.
О с н ов н ая за д а ч а пр и о к аза ни и п е р вой п ом о щ и п о с т р а д а в ш и м с ЧМТ – не допустить
развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксии, гиперкапнии, так как эти осложнения приводят к тяжелым ишемическим поражениям мозга и сопровождаются высокой летальностью.
5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:
0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина подкожно;
Внутривенно пропофол 1-2 мг/кг, или тиопентал натрия 3-5 мг/кг, или 2-4 мл 0,5 %
раствора седуксена, или 15-20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, или дормикум 0,1-
При транспортировке необходим контроль дыхательного ритма.
6. При внутричерепном гипертензионном синдроме:
2-4 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса) внутривенно (при декомпенсированной
кровопотере вследствие сочетанной травмы лаз ик с н е вво д и т ь ! );
Искусственная гипервентиляция легких.
7. При болевом синдроме: внутримышечно (или внутривенно медленно) 30мг-1,0 кеторолака и 2 мл 1-2 % раствора димедрола и (или) 2-4 мл (200-400 мг) 0,5 % раствора трамала или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.
Опи а т ы н е вво д и т ь !
8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них:
Туалет раны с обработкой краев антисептиком (см. гл. 15).
9. Транспортировка в стационар, где имеется нейрохирургическая служба; при критическом состоянии - в реанимационное отделение.
П е р ече н ь о с н ов н ых м ед ик ам е н т ов:
1. *Допамин 4% по 5 мл; амп
2. Добутамин раствор для инфузий 5 мг/мл
4. *Преднизолон 25мг 1мл, амп
5. *Диазепам 10 мг/2 мл; амп
7. *Натрия оксибат 20% 5 мл, амп
8. *Магния сульфат 25% 5,0, амп
9. *Маннитол 15% 200 мл, фл
10. *Фуросемид 1% 2,0, амп
11. Мезатон 1% - 1,0; амп
П е р ече н ь д о п ол н и т е л ь н ых м ед ик ам е н т ов :
1. *Атропина сульфат 0,1% - 1,0, амп
2. *Бетаметазон 1мл, амп
3. *Эпинефрин 0,18 % - 1 мл; амп
4. *Дестран 70 400,0; фл
5. *Дифенгидрамин 1% - 1,0, амп
6. * Кеторолак 30мг - 1,0; амп
С пи с ок и с п о л ь зова нн ой л и т е р а т у р ы:
1. «Болезни нервной системы» /Руководство для врачей /Под редакцией Н.Н. Яхно,
Д.Р. Штульмана – 3-е издание, 2003г.
2. В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. 2001г.
4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования . Методические
№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
«Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)
лекарственных средств».
С пи с ок р аз р аб о т ч ик ов:
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д.
Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М. Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального
медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н.,
доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.;
Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного
института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С. Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Выявить после травмы помогают специфические симптомы – сильная головная боль, головокружение, небольшая тошнота, единичные приступы рвоты. В тяжёлых случаях у человека наблюдается длительная дезориентация в пространстве и обморочное состояние. Сотрясение головы – опасное состояние, которое требует специального лечения.
Один из главных симптомов сотрясения — сильная головная боль
Причины сотрясения мозга
Сотрясение мозга – это состояние, которое происходит из-за нарушений в структурах головного мозга в результате ударения мягких тканей и ликворы о твёрдые оболочки черепной коробки. Патологию провоцируют механические травмы, полученные:
- на работе, в быту;
- в аварии на дороге (ударение об стекло, резкая остановка движения головы при внезапном торможении);
- на улице в скользкую погоду;
- при выполнении спортивных упражнений;
- во время драки.
Для сотрясения не обязательно получить прямой удар в голову. Случайные травмы, которые на первый взгляд, не значительны, также способны спровоцировать сбой в нормальной работе головного мозга.
Занятия спортом могут стать причиной сотрясения мозга
Симптомы и клинические признаки
Симптоматика отличается по мере нарушения мозговой функции.
Таблица «Симптомы и клинические признаки сотрясения»
| Симптомы | Клинические проявления |
| Непосредственно после получения травмы | |
| Заторможенность сознания | Человек первые секунды испытывает чувство оглушения, мышцы лица застывают, повышается их тонус |
| Бледность и покраснение кожи | Кожные покровы лица бледнеют, затем резко сменяются гиперемией эпидермиса |
| Головокружение | Голова кружиться в спокойном состоянии, как в положении лёжа, так и при смене позы или подъёме с места |
| Изменяется давление и пульс | В зависимости от тяжести травмы артериальное давление резко повышается или критически понижается. Нарушается сердечный ритм – частота пульса падает ниже 60 ударов или увеличивается свыше 100 |
| Тошнота, рвота | Из-за раздражённости продолговатого мозга нарушается кровообращение в вестибулярном аппарате и рвотном центе. Пациент чувствует тяжесть в подложечной области. У детей, особенно грудничков, в большинстве случаев рвота отсутствует, но ребёнок часто срыгивает при кормлении |
| Обморочное состояние | Потеря сознания длиться от 5-20 секунд до нескольких часов в зависимости от степени тяжести сотрясения. Человек не реагирует на внешние раздражители, ничего не чувствует |
| Сильная головная боль | Боль имеет пульсирующий характер, локализуется в травмированном участке, затылке и распространяется на всю черепную коробку. Голову будто распирает изнутри, больно двигать глазами, шумит в ушах |
| Нарушение координации движений | Тело слабо реагирует на команды мозга. Человеку трудно выполнять привычные движения в обычном темпе – руки и ноги не слушаются |
| Потливость | Ладошки становятся влажными и холодными, мокреет лоб, спина, подмышечные впадины |
| Спустя 2-4 часа после удара | |
| Неадекватная реакция на свет | Зрачки расширены или сильно сужены. Пациенту трудно смотреть на яркое свечение – появляется слезоточивость, резь в глазах. При тяжёлых сотрясениях реакция обоих глаз на свет разная (один зрачок расширен, второй сужен) |
| Нарушение сухожильных рефлексов | В нормальном состоянии левая и правая конечность одинаково реагируют на удары молоточком по сухожильям. При сотрясении наблюдается асимметрия сухожильных рефлексов |
| По прошествии 3-5 суток от полученного ушиба | |
| Повышенная реакция на свет и звук | Нормальное освещение, громкие и тихие звуки провоцируют раздражение у пациента |
| Депрессия, раздражительность, у детей – капризность | У взрослых появляется апатия, плохое настроение, угнетённое состояние. Ребёнок после сотрясения становиться более капризным, нервным, много плачет, плохо спит |
| Плохой сон | Ранние пробуждения, бессонница, кошмарные сны |
| Ухудшение концентрации внимания | Человек становиться рассеянным, не способным сосредоточиться на начатом деле, часто бросает одно занятие, переключается на другое, но до конца довести их не в состоянии |
| Провалы в памяти | В зависимости от тяжести травмы пациент после прихода в чувства не помнит события, которые предшествовали ушибу и некоторое время после обморочного состояния |
Негативная симптоматика спровоцирована нарушением связей между подкорковыми структурами и корой головного мозга, сбоями в передачи импульсов нервными окончаниями коры мозга и плохим кровообращением в результате полученной травмы.
Степени сотрясения головного мозга
По МКБ-10 сотрясение мозга классифицируется как лёгкая форма закрытой черепно-мозговой травмы – ЗЧМТ – без нарушения целостности костей черепа. Патология характеризуется мелкими кровоизлияниями и отёком травмированных тканей. Код МКБ-10 – S06.0.
Патология имеет 3 степени тяжести:
- Лёгкая форма – характеризуется отсутствием обморочного состояния и провалами в памяти. При 1 степени человек быстро приходит в себя, а заторможенность, головную боль и тошноту ощущает не более 20 минут.
- Средняя тяжесть – частичная амнезия, отсутствие обморока. Пациент первое время находится в ступоре, начинает болеть голова, расширяются зрачки, лицо сначала бледнее, затем появляется краснота. При 2 степени у человека нарушается пульс, скачет давление, наблюдается тошнота, переходящая в рвоту.
- Тяжёлая степень – после удара человек падает без сознания. Обморок длится от 5-20 секунд до 5 часов. После прихода в чувства пациент не помнит, что с ним произошло.
Симптомы сотрясения мозга в зависимости от степени тяжести
Наличие неприятных проявлений после черепно-мозговой травмы не должны игнорироваться. Перенесённое на ногах сотрясение грозит изменениями в спинномозговой жидкости, появлением новообразований в тканях мозга, их отёком и воспалением.
К какому врачу обратиться?
При подозрении на сотрясение . В ходе осмотра специалист назначает , а при сильном сотрясении – у нейрохирурга.
Методы диагностики
Точно определить степень тяжести черепно-мозговой травмы помогают несколько видов инструментальной диагностики:
- нейросонография;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография;
- рентгенография;
- электроэнцефалограмма;
- офтальмоскопия (осмотр глазного дна).
Процедура МРТ поможет определить серьезность травмы
Первая помощь при сотрясении
При травме головы, которая способна спровоцировать сотрясение, обязательно требуется оказание первой помощи. Что делать?
- Уложить пострадавшего на кровать или ровную поверхность, под голову поместить подушку, расстегнуть одежду, если она стесняет движения или затрудняет дыхание.
- Не перемещать больного в случае потери сознания. Человека перевернуть на правый бок, согнуть левую руку и ногу. Такое положение поможет не захлебнуться рвотными массами и обеспечит беспрепятственное поступление кислорода в лёгкие.
- Следить за давлением, пульсом и температурой тела. В случае остановки дыхания, сделать непрямой массах сердца.
- Обработать раны на голове (если такие имеются) спиртом или перекисью, наложить повязку.
- На место ушиба приложить лёд, грелку или бутылку с холодной водой. Это снимет отёк.
Во время проведения необходимых мер обязательно вызвать скорую помощь или отвезти больного в травмпункт сразу же после получения ним удара по голове, не дожидаясь признаков патологического состояния.
Чтобы снять отёк, приложите холод
Лечение
Сотрясение мозга нельзя переносить на ногах . Только правильное лечение после комплексной диагностики позволяет избежать опасных последствий ЗЧМТ.
Лекарства
В первые 5-10 дней после травмы, больному назначается постельный режим, который нельзя нарушать.
Медикаментозная терапия в это время включает несколько групп препаратов:
- Вазотропы и ноотропы – Теоникол, Сермион, Кавинтон и Пикамилон, Ноотропил, Энцефабол – нормализуют движение крови в головном мозге, улучшают насыщение кислородом и стимулируют циркуляцию спинномозговой жидкости.
- Таблетки анальгезирующего и спазмолитического действия – Баралгин, Спазсолгон, Ибупрофен, Пенталгин – обезболивают травмированные участки, снимают спазм и уменьшают воспаление.
- Препараты от головокружения – Танакан, Белласпон, Микрозер, Бетасерк – нормализуют работу вестибулярного аппарата.
- Транквилизаторы успокоительного действия – Феназепам, Элениум, Рудотель. Наладить сон помогает Фенобарбитал.
- Тонизирующие средства – Пантокрин, Сапарал, спиртовая настойка женьшеня – вещества активизируют работу головного мозга, способствуют поднятию тонуса.
Препараты Ноотропил и Ноопепт
1-2 недели после травмы лечение проводится в стационаре, а после улучшения самочувствия человек продолжает приём лекарств в домашних условиях. Длительность лечения от 1 до 3 месяцев.
Оперативное вмешательство
Хирургическое лечение показано при сильном сотрясении, которое повлекло чрезмерное сдавливание мозга или обширный отёк его тканей. В таком случае операция направлена на устранение опасных для жизни изменений ликворы, коры, подкорковых структур и восстановление нормального функционирования повреждённых центров.
Восстановление после перенесённой травмы
Период реабилитации зависит от степени тяжести полученной травмы головы и занимает от 3 до 12 месяцев. После выписки из стационара пациент обязан строго соблюдать рекомендации врача:
- не переусердствовать с физическими нагрузками – умеренный труд, лёгкая физкультура по утрам;
- наращивать нагрузку постепенно, адаптируя организм к привычной жизни;
- избегать стрессов, морального переутомления, эмоциональных всплесков;
- соблюдать диету – употреблять в пищу продукты, которые легко усваиваются организмом;
- исключить употребление алкоголя, крепкого кофе, крутого чёрного чая;
- не злоупотреблять успокоительными препаратами, снотворным, анальгетиками.
В период восстановления исключите алкоголь
Реабилитация длится до 1 года, на протяжении которого человек числится на учете у невропатолога. Все мероприятия в это время нацелены на восстановление функций головного мозга и возвращение пациента к привычной жизни.
На какое время даётся лист о нетрудоспособности?
Срок больничного листа зависит от степени тяжести сотрясения:
- 1 степень – до 2 недель, если тяжёлые условия труда, рекомендуется перевести пациента на облегчённую работу сроком до 2 месяцев;
- 2 степень – больничный лист выдаётся на 3-4 недели;
- 3 степень – срок нетрудоспособности 1-4 месяца.
При тяжёлой форме сотрясения после 4 месяцев больничного пациент проходит медицинскую комиссию, благоприятный исход которой – продление больничного на 1-2 месяца, неблагоприятный – присваивается инвалидность.
Противопоказания
Людям, перенёсшим сотрясение головного мозга, на 3-5 дней противопоказано:
- вставать с кровати более, чем на 15 минут;
- читать;
- делать зарядку;
- нервничать, подвергаться стрессам;
- слушать музыку через наушники.
Важно сохранять спокойствие
Нельзя смотреть телевизор, работать за компьютером, играть в видеоигры. Частая смена кадров перед глазами негативно влияет на головной мозг и восстановительные процессы в нём. На протяжении года после травмы нельзя активно заниматься спортом, изнурять организм тяжёлым физическим трудом.
Последствия
Сотрясение, перенесённое на ногах и не получившее должного лечения, грозит серьёзными осложнениями и несет необратимый вред здоровью, как в короткие сроки после травмы, так и в будущем.
Таблица «Чем опасно сотрясение, если его не лечить»
| Временной отрезок после травмы | Вред здоровью |
| Ранние проявления (в течение 10-12 дней) | Посттравматическая эпилепсия |
| Бессонница, рассеянность, повышенная утомляемость Сильные головные боли, ухудшение памяти Болезненное восприятие света и звука |
|
| Поздние осложнения (через несколько лет) | Вегетососудистая дистония |
| Депрессивное состояние, вспышки подавленности или агрессии, раздражительность | |
| Ухудшение интеллектуальных способностей вплоть до слабоумия – нарушается память, меняется мышления, снижается концентрация внимания | |
| Частые головные боли, которые трудно поддаются действию обезболивающих препаратов | |
| Нарушение функций вестибулярного аппарата – вестибулопатия посттравматическая |
Человека часто мучают приступы тошноты, бывает рвота, головокружение. У некоторых пациентов меняться походка – создаётся впечатление, что на нём слишком большая обувь, и она мешает ходить.
Сотрясение мозга считается лёгкой формой черепно-мозговой травмы. Патология возникает в результате сильного ушиба черепной коробки. В зависимости от серьёзности сотрясение протекает в лёгкой, средней и тяжёлой степени. Нельзя игнорировать неприятные признаки болезни, в противном случае высока вероятность развития отёка и воспаления мозга, появления эпилепсии, кровоизлияния.
Самыми опасными в травматологии считаются травмы головы, потому что даже незначительное повреждение головного мозга чревато тяжелыми последствиями, несовместимыми с жизнью. Разновидности травматизации описаны в документе международной классификации болезней 10 пересмотра под определенными шифрами, так ЗЧМТ код по МКБ 10 выглядит как Е-008.
Входящие в состав данного протокола различные версии возможных патологий имеют свой персональный код, что значительно облегчает работу травматологов, реаниматологов и нейрохирургов. Целью этого блока во всем мире считается восстановление и поддержание работы всех жизненно важных органов и систем.
Локальные протоколы в диагностике, лечении, прогнозировании течения посттравматической патологии определяют действия специалистов.
Определение и особенности кодирования
Закрытой ЧМТ считают повреждение головного мозга без нарушения целостности окружающих тканей головы и костного аппарата. К ним относят: сотрясение и ушибы мозга, образование гематом. Ушиб головного мозга в МКБ 10 может кодироваться несколькими значениями, в зависимости от вида образовавшегося патологического процесса. Протокол Е008, посвященный закрытым травмам головного мозга
, содержит разнообразие кодов, под которыми зашифрованы следующие разновидности повреждений:
- развивающийся вследствие травмы отек – S1;
- диффузное повреждение мозговых тканей разной степени тяжести – S2;
- травматизация с наличием определенного очага – S3;
- образование крови эпидурального характера – S4;
- кровоизлияние под твердую оболочку мозга вследствие травмы – S5;
- посттравматическое скопление крови в полости между мягкой и паутинной мозговой оболочкой – S6;
- развитие состояния комы – S06.7.
Каждый код несет в себе полную информацию о виде и степени развития посттравматической патологии, что характеризует дальнейший ход лечения и наличие возможных осложнений.
Классификация по патофизиологии
Патологическая физиология в МКБ 10 ЗЧМТ имеет код, который обуславливает ее разделение на два вида повреждений мозговой ткани:
- Первичные. Образуются вследствие прямого воздействия травмирующего фактора на кости черепа, мозговые оболочки, мозговые ткани, магистральные сосуды.
- Вторичные. Практически не имеют связи с воздействующим элементом нанесения травмы, но исходят из первичного воздействия на головной мозг.
Вторичные проявления, в свою очередь, разделяются на внутричерепные и системные заболевания посттравматического характера.
Закрытая черепно - мозговая травма (сотрясение головного мозга , ушиб голов -
ного мозга , внутричерепные гематомы и т . д .)
Код протокола : СП-008
Цель этапа : Восстановление функций всех жизненно важных систем и органов
Коды МКБ -10:
S06.0 Сотрясение головного мозга
S06.1 Травматический отек головного мозга
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
S06.8 Другие внутричерепные травмы
S06.9 Внутричерепная травма неуточнённая
Определение : Закрытая черепно - мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение черепа и
мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы и/или
апоневротического растяжения черепа.
К открытой ЧМТ относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением
целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или соответст-
вуют зоне перелома. К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопро-
вождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с
возникновением ликворных свищей (ликвореей).
Классификация :
По патофизиологии ЧМТ :
- Первичные – повреждения обусловлены непосредственным воздействием травми-
рующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и лик-
ворную систему.
- Вторичные – повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга,
но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном
по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани. (внутричерепные и систем-
1. внутричерепные - цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороцирку-
ляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.
2. системные – артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и
гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.
По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнете-
ния сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, на-
личии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение полу-
чила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние постра-
давших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем парамет-
рам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакцией в ответ на внешнее раз-
дражение. Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанная на каче-
ственной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации со-
стояния сознания:
Умеренное оглушение;
Глубокое оглушение;
Умеренная кома;
Глубокая кома;
Запредельная кома;
К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой
степени. ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести. К тя-
желой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления голов-
ного мозга.
Выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ :
1. удовлетворительное;
2. средней тяжести;
3. тяжелое;
4. крайне тяжелое;
5. терминальное;
Критериями удовлетворительного состояния являются :
1. ясное сознание;
2. отсутствие нарушений витальных функций;
3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсут-
ствие или нерезкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов.
Угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хоро-
Критериями состояния средней тяжести являются :
1. ясное сознание или умеренное оглушение;
2. витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
3. очаговые симптомы – могут быть выражены те или иные полушарные и кранио-
базальные симптомы. Иногда наблюдаются единичные, мягко выраженные стволовые
симптомы (спонтанный нистагм и др.)
Для констатации состояния средней степени тяжести достаточно иметь один из
указанных параметров. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудо-
способности чаще благоприятный.
Критерии тяжелого состояния (15-60 мин .):
1. изменение сознания до глубокого оглушения или сопора;
2. нарушение витальных функций (умеренное по одному – двум показателям);
3. очаговые симптомы – стволовые умеренно выражены (анизокория, легкое огра-
ничение взора вверх, спонтанный нистагм, контралатеральная пирамидная недостаточ-
ность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.); могут быть резко выра-
жены полушарные и краниобазальные симптомы, в том числе эпилептические припадки,
парезы и параличи.
Для констатации тяжелого состояния допустимо иметь указанные нарушения хотя
бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от дли-
тельности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблаго-
приятный.
Критериями крайне тяжелого состояния являются (6-12 часов):
1. нарушение сознания до умеренной или глубокой комы;
2. резко выраженное нарушение витальных функций по нескольким параметрам;
3. очаговые симптомы – стволовые выражены четко (парез взора вверх, выраженная
анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный
нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические рефлексы,
децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы резко
выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).
При констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нару-
шения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельное, угроза для
жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.
Критерии терминального состояния следующие :
1. нарушение сознания до уровня запредельной комы;
2. критическое нарушение витальных функции;
3. очаговые симптомы – стволовые в виде предельного двустороннего мидриаза, от-
сутствие роговичных и зрачковых реакций; полушарные и краниобазальные обычно пере-
крыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз выживания больного небла-
гоприятный.
Клинические формы ЧМТ .
По типам выделяют :
1. изолированная;
2. сочетанная;
3. комбинированная;
4. повторная;
Черепно - мозговую травму разделяют на :
1. закрытую;
2. открытую: а) непроникающую; б) проникающую;
По видам повреждений мозга различают :
1. сотрясение головного мозга – состояние, возникающее чаще вследствие воздей-
ствия небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ.
Сотрясение характеризуется отсутствием утраты сознания или кратковременной утратой
сознания после травмы: от 1-2 до 10-15 минут. Больные жалуются на головные боли, тош-
ноту, реже рвота, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок.
Может быть легкая асимметрия сухожильных рефлексов. Ретроградная амнезия (ес-
ли она возникает) кратковременна. Антероретроградной амнезии не бывает. При сотрясе-
нии мозга указанные явления вызваны функциональным поражением головного мозга и
по прошествии 5-8 дней проходят. Для установления диагноза необязательно наличие
всех указанных симптомов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не
подразделяется на степени тяжести;
2. Ушиб головного мозга – это повреждение в виде макроструктурной деструкции
вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения
травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой
ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени):
Ушиб мозга легкой степени (10-15% пострадавших). После травмы отмечается ут-
рата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амне-
зия на период до 30 мин. Если возникает антероретроградная амнезия, то она непродол-
жительна. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль,
тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти. Могут
выявляться нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез.
Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоиз-
лияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдать-
ся бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления на 10-15 мм рт.
ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб голов-
ного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести . Утрата сознания длится от не-
скольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или
глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюда-
ется выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослаб-
ление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции. Отмечается диссо-
циация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологиче-
ские рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менин-
геальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за ис-
ключением пострадавших, у которых имеется ликворея). Имеется тахи- или брадикардия.
Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппа-
ратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть психомоторное
возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амне-
Ушиб мозга тяжелой степени . Утрата сознания длится от нескольких часов до не-
скольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический
мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомотор-
ное возбуждение, сменяющееся атонией. Выражены стволовые симптомы – плавающие
движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация
взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глота-
ние нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно.
Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тону-
са, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки. Нарушение
дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артери-
альное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атониче-
ской коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен ме-
нингеальный синдром.
К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение
мозга . Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угне-
тение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функции, ко-
торые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции. Летальность при
диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у вы-
живших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может
сопровождаться образованием внутричерепных гематом.
