Определение степени зрелости шейки матки в родах. Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Информированного согласия женщины

Индукция родов проводится только при наличии

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Экстрагенитальные заболевания

Ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.)

4.2. Со стороны плода:

· внутриутробная гибель плода

· аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время

· гемолитическая болезнь плода

Вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и, желательно, с членами ее семьи.

5. Возможные осложнения индукции родов:

1. гиперстимуляция/разрыв матки

2. нарушение состояния плода

3. послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки

4. выпадение петель пуповины

5. отслойка плаценты

6. инфекция

7. увеличение количества инструментальных и оперативных родов

5.1.Противопоказания для родовозбуждения:

· полное предлежание плаценты

· предлежание сосудов

· поперечное или косое положение плода

· предлежание пуповины

· тазовое предлежание плода (относительное противопоказание)

· рубец на матке после корпорального кесарева сечения

· анатомически узкий таз III-IV степени при массе плода 2500 гр. и более

· гигантский плод (5000 гр. и более)

· инвазивный рак шейки матки

5.2. Условия проведения родовозбуждения:

· информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации)

· зрелость шейки матки

· удовлетворительное состояние матери и плода

Оценка срока беременности проводится:

· по дате последней менструации, при условии, что они регулярные

· при первой явке, при условии, что она была до 12 недель

· по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 20 недель

Необходимые условия для успешной индукции родов:

· оценка показаний и противопоказаний

· возможно точный подсчет гестационного срока (наиболее точный метод - УЗИ до 12-14 нед. беременности)

· оценка состояния плода

· «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа >6 баллов)

(оценка структурных изменений шейки матки)

Оценка: до 6 баллов – незрелая.

6 баллов и более - зрелая

В таблице представлена шкала степени зрелости шейки матки по следующим показателям: консистенция шейки матки, длина шейки матки, сглаженность, проходимость цервикального канала или маточного зева, положение шейки матки и место расположения плода передлежащей части плода. Каждый признак оценивается в баллах от 0 до 2.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили). Таблица 9-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

51. Определение признаков отделения плаценты

Примечание. Обычно последовый период проводит медицинский работник, который принимал роды и подготовлен в соответствии с требованиями.

1. Наблюдать за появлением признаков, свидетельствующих об отслоении плаценты от стенок матки.

Примечания.
1. За появлением признаков отслоения плаценты от стенок матки наблюдают в III (последовом) периоде родов, во время которого роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, максимально разведены, стопы упираются в ногодержатели, под таз подложен почковидный лоток для сбора крови.
2. После отделения ребенка на материнский остаток пуповины сразу возле половой щели накладывают зажим или лигатуру.
3. Об отделении плаценты обычно делают вывод не по одной, а по совокупности признаков.
4. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера.

2. Для определения признака Шредера наблюдать за изменением формы и высоты стояния дна матки. Если матка изменила форму (с округлой стала более плоской, вытянутой) и ее дно находится выше пупка, делается вывод об отслоении плаценты .

3. Для определения признака Альфельда наблюдать за местом нахождения зажима или лигатуры, наложенных на материнский остаток пуповины. При отслоении плаценты от стенок матки материнский остаток пуповины удлиняется и зажим или лигатура опускаются на 10-12 см от половой щели.

Оценка:

до 6 баллов – незрелая

6-8 баллов - созревающая

9 баллов и более - зрелая

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

1.1.1. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.2. Простагландины Е 1 - Мизопростол- 25- 50 мкг (⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг

1.1.3. Простагландины Е 2 - Динопростон

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6- 8 часов с момента применения простагландинов .

Правила использования мизопростола:

· информирование беременной и получение письменного согласия

· после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут

· провести КТГ контроль или аускультация плода через 30 минут

· при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2- х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме

Осложнения при родовозбуждении:

· Гиперстимуляция

· Отслойка нормально расположенной плаценты

· Разрыв матки

Использование простагландина F 2 α (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

· Гипертонус матки вплоть до тетануса

· Тошнота, рвота

· Гипертензия

· Тахикардия, брадикардия, аритмия

· Аллергические реакции, бронхоспазм и другие

При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре физ.раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ

II.Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

1.1.4. Природные дилятаторы (ламинарии)- 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3- х дней

1.1.5. Простагландины Е 1 - Мизопростол- 25- 50 мкг (⅛ или ¼ таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг

1.1.6. Простагландины Е 2 - Динопростон

▪ Интравагинальное применение:

1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости

1 мг каждые шесть часов до 3- х доз

2 мг каждые шесть часов до 3- х доз

2 мг каждые 12 часов до 3- х доз

▪ Интрацервикальное применение:

0,5 мг каждые шесть часов до 3- х доз

0,5 мг каждые шесть часов до 4- х доз (на протяжении двух дней)

0,5 мг 3 раза в день до двух дней

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6- 12 часов с момента применения простагландинов .

Важнейшим моментом готовности женского организма к родам является степень зрелости шейки матки, поскольку при ее незрелости и неготовности роды могут не начаться или же потребуется хирургическое вмешательство.

Что же означает «естественная подготовка шейки матки к родам»? Происходит этот процесс благодаря специальным гормонам — прогестеронам, уровень которых понижается, и эстрогенов, количество которых, соответственно, повышается. Последние вместе с простагландинами (представителями группы гормоноподобных веществ) и отвечают за размягчение шейки матки, что необходимо для того, чтобы роды прошли легко, без травмирования ребенка и излишней кровопотери роженицы. Простагландины содержатся почти во всех органах человеческого организма, а также есть они и в сперме. Поэтому, если вы во время беременности продолжаете жить половой жизнью, ваш организм получает дополнительный внешний стимул для нормального созревания шейки матки.

Как определяют степень зрелости шейки матки к родам?

Определение степени зрелости шейки матки происходит по специальной шкале, при этом учитываются следующие четыре признака:

• длина шейки матки;
• ее консистенция;
• проходимость канала шейки;
• расположение ее относительно проводной линии таза.

Затем каждому признаку «присваивается» от 0 до 2 баллов, сумма которых и определяет степень зрелости шейки матки. А именно: зрелой считают матку, которая «набрала» 5-6 баллов, недостаточно зрелой будет матка с 3-4 баллами и незрелой — при 0-2 баллах. Следует понимать, что эта оценка субъективна и зависит от степени квалификации и опыта доктора.

На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть в роддоме врач для того, чтобы определить готова ли шейка матки к родам. Происходит это путем осмотра влагалища. По полученным результатам и определяется приблизительный срок родов. В норме шейка матки перед схватками должна быть мягкой, немного укороченной и находится в центре малого таза.

Если срок вашей беременности уже 38-39 недель, а зрелость шейки матки была оценена врачом на 0-2 балла, не огорчайтесь — у вас еще есть время для полного ее дозревания (иногда оно происходит за день-два до родов).

Какие признаки являются показателями к искусственной подготовке шейки матки к родам?

К сожалению, не всегда то, что в нашем организме продумано и заложено самой природой и должно совершаться естественным путем, происходит само собой. Иногда все же приходится принимать решение о подготовке шейки матки к родам искусственными способами, показателями чему являются следующие факторы:

• неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
• гестоз — осложнения, которые влияют на нормальное течение беременности. У будущей мамы возможно повышение артериального давления, появление отеков, начинают плохо работать почки, вследствие чего в плаценте и матке могут возникнуть спазмы, от которых может пострадать и малыш. Это осложнение поддается медикаментозному лечению, но если оно не дает результатов, приходится прибегать к родоразрешению;
• искусственная подготовка шейки матки к родам может быть обусловлена гемолитической болезнью плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери (в женском организме начинают вырабатываться , которые губительно влияют на эритроциты ребенка). Если количество этих антител слишком высоко и они мешают дальнейшему нормальному внутриутробному развитию малыша, также принимается решение о плановом родоразрешении;
• перенашивание беременности.

Какими же искусственными способами подготавливают шейку матки к родам?

В первую очередь с помощью создания соответствующего гормонального фона с использованием эстрогенных препаратов. Чаще всего для этого используют «Синэстрол», который дважды в сутки вводится внутримышечно (инъекции) на протяжении нескольких дней (от 2-х до максимум 12 суток). Зарубежные медики не используют эстрогены в этих целях.

Во-вторых, делается это способом введения простагландинов, которые в виде внутрицервикального геля («Препидил») вводят в канал шейки матки, или же внутривенно в виде раствора («Энзапрост»). Доктор должен через каждых 3 часа регулярно оценивать состояние шейки матки, наблюдать за артериальным давлением, пульсом и частотой дыхания женщины.

Третьим (наиболее популярным) в последнее время является такой механический метод подготовки шейки матки к родам, как введение ламинарий — морских водорослей, которые известны еще как морская капуста.

Ламинарии обладают широким спектром действия и применяют их во многих отраслях медицины, в том числе и в акушерстве, где их используют в виде специальных палочек, которые называют буржи (вводят их в канал шейки матки).

Их нужно вводить так, чтобы они полностью находились в цервикальном канале, но при этом слегка выступали за пределы наружного зева. Находясь в канале шейки матки, они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие.

Такое действие ламинарии оказывают благодаря содержанию в них специфического вещества — арахидоновой кислоты, которая влияет на производство простагландинов. Допускается введение от одной до пяти палочек буржи за один сеанс. Результаты оцениваются врачом через сутки. Эту безопасную процедуру, при необходимости, можно повторять.

В каких случаях противопоказана искусственная подготовка шейки матки к родам?

Нельзя применять перечисленные выше методы подготовки шейки матки для женщин, которым противопоказано влагалищное родоразрешение (в случае проведения плановой операции кесарева сечения).

Принятие решения о медикаментозной подготовке шейки матки к родам очень ответственное и требует к себе серьёзного подхода. Особенно это касается тех случаев, когда роженица страдает бронхиальной астмой, эпилепсией, нарушением функций почек (или печени), заболеваниями сосудов и сердца.

Специально для Анна Жирко

20977 0

Используются следующие тесты: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищного мазка.

I. Оценка «зрелости» - шейки матки - наиболее достоверный и легко выполняемый способ (табл. 1). Оценивается консистенция шейки матки, длина ее влагалищной части, проходимость канала шейки матки, положение шейки по отношению к проводной оси таза (рис. 1).

Таблица 1

При оценке 0-2 балла шейка матки «незрелая», 3-4 балла - недостаточно «зрелая», 5-8 баллов - «зрелая».

Рис. 1. Состояние шейки матки в зависимости от степени выраженности ее "зрелости" (Хечинашвили Г.Г., 1969)

II. Окситоциновый тест:

1. Положение беременной лежа на спине в течение 15 минут.

2. Приготовление раствора окситоцина из расчета 0,01 ЕД (окситоцина на 1 мл 5% р-ра глюкозы (1 мг окситоцина или 5 ЕД добавляют в 500 мл 5% р-ра глюкозы).

3. Введение 5 мл приготовленного раствора внутривенно по 1 мл в 1 мин «плавно». Введение раствора прекращается при появлении сокращении матки.

4. Регистрация сокращения матки пальпаторно или гистерографом. Тест положителен, если сокращения матки появляются в течение первых 3 минут от начала инъекции (роды наступают в ближайшие 24-48 часов).

Тест отрицателен, если сокращения матки появляются после 3 минут или отсутствуют (роды наступают через 3-8 суток, необходима подготовка матки к родам (рис. 2).

Рис. 2. Гистерография при окситоциновом тесте.

1 - одиночное сокращение матки;

2 - комплекс сокращений;

3 - длительное сокращение типа контрактуры;

4 - отрицательный окситоциновый тест.

III. Маммарный тест:

1. Регистрация в течении 15 минут методом кардиотокографии маточной активности и сердечной деятельности плода.

2. Механическое раздражение одного соска до появления адекватных маточных сокращений (три сокращения за 10 минут).

Тест положителен, если сокращения матки появляются в течение 3 минут от начала проведения теста и наблюдается три сокращения примерно по 40 с в течение 10-минутного интервала. Тест отрицателен, если сокращения матки отсутствуют.

Гиперстимуляция матки - пролонгированные (более 90 ceк) или частые (более 5 или 10 мин) схватки.

Маммарный тест по информативности не уступает окситоциновому, может использоваться для ускорения "созревания" шейки матки и для родовозбуждения.

IV. Кольпоцитологический тест (рис. 3).

I тип - «поздний срок беременности». В мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильных клеток менее 1%. Роды наступают через 10 дней и позже.

II тип - «незадолго до родов». Преобладают промежуточные ладьевидные клетки в соотношении 1:1. Определяются поверхностные клетки. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильный индекс 2-4%. Роды наступают через 4-8 дней.