Исследование глазного дна при тяжелых гипертонических инсультах возможность выявить различно выраженные гипертонические изменения кровоизлияния на глазном При нарушении кровообращения в ветвях внутренней сонной артерии изменение глазного дна выражено более отчетливо, чем при расстройствах кровообращения в зоне, снабжаемой ветвями позвоночных или основной артерий. Кровоизлияние в сетчатку указывает обычно на геморрагический инсульт. При кровоизлиянии на глазном дне отмечаются явления гипертензии, а при размягчении часто бывают склеротические изменения. В поздних стадиях гематомы мозга обнаруживаются застойные явления на глазном дне.
Наличие гипертонической ретинопатии указывает на возможность гипертонического инсульта. При гипертонических инсультах на глазном дне обнаруживаются следующие изменения: резкое сужение артерий сетчатки, «феномен серебряной проволоки»; неравномерность калибра сосудов; бывают извиты или слегка расширены, наблюдаются «штопорообразные венулы» (симптом Гвиста); артериовенозные вдавления (симптом Салюса I, III степени); сетчатки вокруг сосочков ходу крупных сосудов; кровоизлияния в сетчатку, хлопьевидные и мелкие ишемические очаги. Иногда фигура звезды в области желтого пятна. Неясность границ сосочков, гиперемия, отечность, иногда напоминающая явления застойного соска, изредка побледнение сосочков. Оба глаза поражаются иногда в неодинаковой степени.
При злокачественной гипертонии сетчатка значительно отечна, местами на глазном дне отмечается кровоизлияние в сетчатку, стенка сосудов при злокачественной гипертонии бывает утолщена.
Глазное дно при артериосклерозе иногда помогает дифференциальному диагнозу между геморрагическим, гипертоническим и артериосклеротическим тромботическим инсультом. При церебральном артериосклерозе обнаруживается вытянутое, как бы укороченное сосудистое русло, легкое сужение артерий, иногда неравномерность калибра. Иногда симптом Салюса I степени, желтоватые очаги в сетчатке, в случаев деколорация сосков. Отека сетчатки вокруг сосочков обычно не наблюдается. В некоторых случаях атеросклероза отмечаются мелкие желтовато-белые участки на сетчатке вокруг желтого пятна. Иногда наблюдается тромбоз центральной артерии сетчатки. Атрофия зрительного нерва происходит вследствие окклюзии сонной артерии, при тромбозе центральной артерии сетчатки, а иногда без закупорки ее.
Большое диагностическое значение имеет офтальмодинамометрия для определения разницы диастолического давления в центральной артерии сетчатки обоих глаз. Тоноскопия центральной артерии сетчатки показывает в некоторой степени изменения мозгового кровообращения.
Офтальмоскопия, или осмотр глазного дна врачом-офтальмологом является обязательной частью консультации врача-офтальмолога с . Его результаты требуются также для наблюдения у врача-невролога, в том числе, для детей с грудного возраста. Чем же так важно данное исследование и о чем оно может рассказать?
УВИДЕТЬ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА
Так как кровоснабжение глаза и головного мозга осуществляется за счет единой артерии, можно говорить о том, что сосуды глазного дна (расширенные) отражают состояние сосудов головного мозга. Поэтому для точной диагностики и выбора тактики лечения пациентов любого возраста невролог направляет на исследование глазного дна.
Например, стушеванность границ диска зрительного нерва, напряжение и полнокровие вен сетчатки может служить одним из признаков повышения внутричерепного давления, а узкие и асимметричные артерии сетчатки при ряде совокупных признаков предполагают нарушение кровотока в шейном отделе позвоночника и т. д.
МЕДИЦИНСКИЕ ПОДРОБНОСТИ
При осмотре глазного дна офтальмолог видит диск зрительного нерва (так называется участок зрительного нерва, видимый при офтальмоскопии). В норме он имеет круглую или овальную форму, желтовато-розовый цвет и четкие границы. В возрасте до 1 года диск в норме может иметь сероватый оттенок в следствие его незрелости. Внутренняя половина диска имеет более интенсивную окраску. В центре диска видно углубление (физиологическая экскавация). Через центральную часть диска входит центральная артерия сетчатки (ЦАС) и выходит центральная вена сетчатки (ЦВС). В области диска зрительного нерва ЦАС делится на 2 ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых делится на височную и носовую ветвь. Вены глазного дна полностью повторяют ход артерий. Соотношение диаметра артерий и вен в норме 2:3. Вены шире и темнее артерий. В норме диаметр сосудов сетчатки правого и левого глаза должен быть одинаковым. Кнаружи от диска зрительного нерва на расстоянии 2-х диаметров диска от него расположено желтое пятно (анатомическая область, отвечающая за центральное зрение), имеющее вид горизонтального овала, более темную окраску по отношению к окружающей сетчатке. У детей и молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полоской - макулярным рефлексом. В норме он виден достаточно четко, не прерывается. Таким образом легко определить любую патологию глазного дна.
МНОЖЕСТВО ДАННЫХ — В ОДНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
Для каждого заболевания характерны определенные изменения глазного дна. Во время осмотра офтальмолог высокой квалификации оценивает множество деталей - изменение размера, формы, цвета диска зрительного нерва, четкость его границ, ход и диаметр сосудов сетчатки, их взаимоотношение, полнокровие и напряжение, распределение пигмента сетчатки, изменения макулярной области и периферию сетчатки, что дает большое количество информации о состоянии заднего отдела глаза, недоступного для поверхностного осмотра. Вот почему офтальмоскопия является одним из основных методов обследования глазного дна врачом-офтальмологом.
В некоторых случаях назначается дополнительное специализированное исследование — осмотр с линзой Гольдмана.
ОСМОТР ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ — ОСОБЕННОСТИ
Осмотр глазного дна маленького ребенка проходит следующим образом: в условиях пониженной освещенности ребенок сидит на стуле напротив доктора и смотрит на игрушку, которую ему показывает медицинская сестра. В это время врач при помощи офтальмоскопа и увеличительной линзы осматривает глазное дно. Для профилактического исследования, как правило, достаточно осмотра ребенка с узким зрачком. При хорошем поведении и послушании здорового ребенка квалифицированному офтальмологу достаточно нес
колько минут, чтобы оценить картину глазного дна. Однако, при исследовании глазного дна может потребоваться циклоплегия (расширение зрачка) для уточнения деталей, труднодоступных для осмотра при определенных заболеваниях (врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва, глаукома, врожденная близорукость и др.)
Страница 43 из 51
Исследование зрительных функций у детей (особенно у детей младшего возраста) нередко значительно затруднено, поскольку ребенок не всегда способен правильно оценить и словесно охарактеризовать дефект зрения. В связи с этим данные, получаемые врачом-окулистом при исследовании остроты зрения и полей зрения ребенка, относительны; они в большой степени зависят от правильности ответов ребенка.
Исследование остроты зрения.
Об остроте зрения грудных детей судят по их реакции на свет, по способности фиксировать взглядом яркие предметы, игрушки, следить за их перемещениями. У детей дошкольного возраста остроту зрения определяют по простым картинкам различного размера. Таблицы Сивцова можно использовать для детей, хорошо знающих алфавит.
У здоровых детей острота зрения меняется в зависимости от возраста. У детей первого полугодия жизни Vis равен 0,02 - 0,04, к году - 0,1. «Взрослая» острота зрения (1,0) устанавливается после 5 лет, иногда лишь к 12 - 15 годам. Эти данные следует учесть при оценке снижения остроты зрения у детей.
Нарушения остроты зрения могут быть следствием не только поражения зрительного нерва или других отделов зрительного анализатора. Значительно чаще они наблюдаются в связи с патологией рефракции, которую следует в первую очередь исключить при офтальмоневрологическом исследовании. Больной с нарушением рефракции должен обследоваться в корригирующих очках.
В случае резкого снижения зрения больного просят считать пальцы обследующего на расстоянии 1 м от глаз (Vis - 0,02). Если больной может считать пальцы лишь с 0,5 м, то острота зрения равна 0,01. Если больной не считает пальцы даже у лица, но различает свет и тень, то остроту зрения обозначают-55- (т. е. Visus бесконечно мал).
Рис. 71. Глазное дно.
А - нормальная картина; Б - застойный сосок зрительного нерва; В - первичная атрофия зрительного нерва; Г - вторичная атрофия зрительного нерва; Д - синдром Фостера Кеннеди.
Исследование полей зрения.
Периферическое поле зрения развивается у детей обычно в течение первого года жизни. Уже в первом полугодии у ребенка имеется цветоощущение. Однако у детей младше 5 лет исследование полей зрения затруднительно, поскольку ребенок не может фиксировать взор на центральной метке, отвлекается на движущийся объект. В связи с этим данные о полях зрения, полученные у детей до 5 - 6-летнего возраста, относительны.
Грубые выпадения полей зрения можно установить без периметра. Гемианопсия выявляется, если больному предложить указать середину предмета, расположенного горизонтально перед лицом (палка или растянутое полотенце). При гомонимной гемианопсии больной делит пополам только видимую часть предмета, «игнорируя» вторую его половину.
Исследование глазного дна
в неврологической практике имеет целью установить изменения соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов. Осмотр сосудов глазного дна позволяет косвенно судить о состоянии сосудистой системы мозга, изменениях мозговой гемодинамики. В условиях повышенного внутричерепного давления повышается кровяное давление во внутричерепных венах, затрудняется отток крови из полости черепа. Вены глазного дна при этом расширяются, становятся извитыми. Калибр вен намного превышает калибр артерий. Характерные изменения артерий и вен глазного дна наблюдаются при гипертонической болезни, атеросклерозе - артерии сужаются, становятся извитыми. Поражению сосудов мозга при геморрагических диатезах, лейкозах, некоторых эндокринных заболеваниях, коллагенозах соответствуют характерные изменения сосудов глазного дна. Появляются «белые ножны» периваскулярных плазморрагий, мелкие или сливные ретинальные кровоизлияния, изменяется калибр сосудов (рис. 71).
В норме сосок зрительного нерва круглый, имеет розовый цвет, четкие границу. От центра диска зрительного нерва на периферию направляются сосуды сетчатки. Калибр артерий относится к калибру вен как 2:3. У детей 1-го года жизни глазное дно слабо пигментировано, диск зрительного нерва бледный.
Отек соска зрительного нерва свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Внутричерепная гипертензия, нарушая нормальный отток венозной крови и лимфы из глаза, приводит к застою жидкости в стволе зрительного нерва, к увеличению его объема и к проминенции соска в полость глаза. Визуально отек соска зрительного нерва определяется по размытости его границ и по характерному изгибу сосудов, «сползающих» или «забирающихся» на приподнявшийся над сетчаткой сосок.
Степень выбухания соска может быть измерена рефракционным офтальмоскопом. Офтальмоскопическая картина начинающегося застоя на глазном дне характеризуется лишь проминенцией диска; при длительном застое отек распространяется на периферию.
Отек соска зрительного нерва может длительное время протекать без снижения остроты зрения. В тех случаях, когда повышение внутри- черепного давления сочетается с местным сдавлением зрительного нерва, хиазмы или тракта, наблюдается поражение миелиновых волокон зрительных путей. Это проявляется в клинике снижением остроты зрения, концентрическим сужением полей зрения. На глазном дне определяются побледнение соска зрительного нерва, уменьшение его размеров; границы диска становятся более четкими, вены могут сузиться. Подобная картина глазного дна свидетельствует о вторичной атрофии зрительного нерва. При опухоли лобной доли, вызывающей общее увеличение объема мозга и повышение внутричерепного давления, а также местное сдавление ствола зрительного нерва на своей стороне, нередко наблюдается при офтальмоскопии синдром Фостера Кеннеди - атрофия зрительного нерва на стороне опухоли, а контралатерально - застойный сосок зрительного нерва.
Значение исследования глазного дна.
Исследование глазного дна включает оценку состояния диска З.н., сетчатки, сосудов. Наибольшее диагностическое значение в неврологической практике имеет выявление изменений диска З.н. (застой, неврит, атрофия).
В норме диск З.н. круглый, имеет четкие границы, цвет его розовый. Застой свидетельствует о внутричерепной гипертензии, которая приводит к нарушению оттока венозной крови и лимфы из глаза. При этом границы диска стушеваны, цвет становится красным или темно-красным. Вены, идущие к нему, полнокровны, расширены, артерии, наоборот, сужены. Диск увеличивается в размерах, он может выпячиваться над уровнем сетчатки, терять округлую форму. Нередко на диске появляются геморрагии и плазморрагии. Острота зрения при застойном диске не страдает. Только длительные застойные явления, приводящие к развитию вторичной атрофии, сопровождаются снижением остроты зрения вплоть до полной слепоты.
При неврите диск гиперемирован, границы его размыты. В отличие от застоя расширены вены и артерии. Для неврита нехарактерно выступание диска над уровнем сетчатки. Клинически неврит З.н. проявляется быстрым падением остроты зрения. Если З.н. поражается позади глазного яблока (ретробульбарный неврит), то изменения со стороны глазного дна отсутствуют, а острота зрения резко снижается (рассеянный склероз, оптико-хиазмальный арахноидит, вторичные энцефалиты у детей на фоне экзантемных инфекций).
Атрофия З.н. может быть первичной и вторичной, полной или частичной, одно- или двусторонней. Первичная атрофия возникает при непосредственном поражении З.н., хиазмы или зрительного тракта (травмы, опухоли, сифилитические поражения, интоксикации), вторичная развивается после застоя или неврита. Первичной атрофии присущи бледность диска З.н., уменьшение его размеров, четкость границ. Вторичная атрофия характеризуется сочетанием атрофических изменений с остаточными явлениями застоя или неврита. При опухолях, локализующихся на основании лобной доли, со сдавливанием З.н. нередко отмечается первичная атрофия диска на стороне опухоли и застойный диск контролатерально – синдром Фостера - Кеннеди. Начальная стадия атрофии З.н. сказывается побледнением его височных половин (битемпоральная бледность). У детей первого года жизни легкое побледнение дисков З.н. может быть вариантом возрастной нормы. При отсутствии жалоб битемпоральное побледнение дисков З.н. также не является патологией. На глазном дне могут обнаруживаться и др. изменения, типичные для некоторых заболеваний: хориоретинит при токсоплазме, «вишневая косточка» при амавротической идиотии Тея –Сакса и др.
Глазное дно часто исследуют при различных заболеваниях. Это, по сути, единственное «окошко» которое позволяет заглянуть внутрь организма без хирургического вмешательства и выявить многие патологии на начальных стадиях. Поэтому данная тема будет интересной многим людям.
Понятие глазного дна и как его исследуют
Глазное дно – это внутренняя , которая видима при офтальмоскопии. Эта методика дает возможность детально рассмотреть с увеличением внутреннюю поверхность , с расположенными на ней диском зрительного нерва, и кровеносными сосудами. Глазное дно при таком исследовании имеет красный цвет, на этом фоне выделяется зрительный нерв (круг или овал розового цвета), сосуды и желтое пятно. Наибольшую информативность имеют такие показатели:
- цвет диска зрительного нерва;
- четкость его границ;
- количество вен и артерий (норма – от 16 до 22);
- наличие пульсации.
Всякие отклонения от нормы и малейшие изменения о многом могут рассказать опытному офтальмологу. И очень часто после проведенной диагностики он дает направления к другим специалистам. Что касается самой процедуры офтальмоскопии, то она совершенно безвредна для человека, и никакого ухудшения зрения после такой диагностики, вопреки разным мнениям, не наблюдается.
Она является стандартной процедурой при посещении офтальмолога и, пожалуй, самым информативным методом выявления болезней глаз.
Как и чем проводят офтальмоскопию?
Перед процедурой в закапывают специальный препарат, который . Это делается для того, чтобы лучше рассмотреть дно глаза. Данная процедура практически не имеет противопоказаний. А самые частые показания к проведению — нарушения зрения, или просто когда болит глаз.
О чем же могут рассказать изменения в глазном дне? По виду сосудов, находящихся в нем, можно в некоторой степени судить и о состоянии кровеносных сосудов головного мозга. А диск зрительного нерва расскажет и о заболеваниях ЦНС. Иногда такая диагностика можно выявить болезнь, симптомы которой выражаются лишь в изменениях сетчатки. Это очень серьезные недуги, такие, например, как опухоли мозга.
Именно поэтому врачи регулярно направляют на такое обследование пациентов, у которых имеются нарушения в работе следующих органов и систем:
- сердечно-сосудистой;
- эндокринной;
- нервной системы;
- нарушения обмена веществ.
Проводят данную манипуляцию при помощи офтальмоскопа – круглого вогнутого зеркала, в центре которого имеется небольшое отверстие. Однако сейчас такую процедуру выполняют при помощи электронных приборов, которые при необходимости могут даже сфотографировать глазное дно.
О каких недугах говорят патологические изменения?
Офтальмоскопия дает врачам много информации. Какие же недуги позволяет выявить данный вид диагностики? Они следующие:
- сахарный диабет . Одним из самых первых признаков этого недуга, когда еще ничего не болит, и человек себя нормально чувствует, может стать небольшое кровотечение в сетчатке. При раннем обнаружении такого явления существенно увеличиваются шансы на то, что недуг не перейдет в стадию, когда изменения в организме становятся необратимыми.
- артериальная гипертензия . При гипертонической болезни врач может обнаружить на глазном дне ряд симптомов, например сужение сосудов глазного дна. Это явление, по-другому именуемое ангиопатией, говорит о неполадках в сердечно-сосудистой системе человека. И очень часто эти трансформации являются первым признаком, проявляющимся при гипертонической болезни.
- рак . Опытный глазной врач может обнаружить не только признаки онкологического заболевания головного мозга, но и других органов. Причем на ранней стадии, когда у пациента еще ничего не болит. Поэтому можно смело утверждать, что вовремя проведенная офтальмоскопия способна спасти жизнь человека.
- рассеянный склероз . Воспаление зрительного нерва может быть предвестником этого серьезного заболевания. По некоторым исследованиям этот симптом проявляется самым первым в 75% случаев.
- ревматоидный артрит . Это коварное заболевание может долго себя не проявлять, а проявится тогда, когда изменения коснутся сердечно-сосудистой системы, и станут необратимыми. Именно при исследовании глазного дна можно обнаружить этот недуг на самой ранней стадии. Данная диагностика выявит воспаление сосудистой оболочки, что и будет характерным симптомом артрита.
Подводя итог
Человеку, у которого ничего не болит, необходимо все равно раз в год посещать офтальмолога и проводить обследование.
Людям, имеющим проблемы со зрением, при гипертонической болезни или других хронических заболеваниях, эту процедуру следует делать и того чаще – минимум раз в полгода.
Глазное дно – зеркало многих недугов. Оно дает самую первую информацию о них. Ранняя диагностика таких заболеваний очень важна, ведь она будет способствовать их быстрому излечению или ослаблению симптомов.
Автор статьи: Анна Голубева
