Фатеров сосочек воспаление симптомы лечение. Лечение холангиоцеллюлярного рака желчных протоков, рака желчного пузыря и рака фатерова сосочка Диагностика и лечение

Рак фатерова соска - группа злокачественных опухолей, локализованных в дистальном отделе общего желчного протока, в месте впадения его в двенадцатиперстную кишку. Рак фатерова соска может быть первичным (в результате развития в нем саркомы, карциноида или аденокарциномы (90% случаев опухоли фатерова соска)) и вторичным (обусловленным распространением на него опухоли двенадцатиперстной кишки).

Рак фатерова сосочка-причины возникновения

Точные причины заболевания не установлены. У пациентов с семейным полипозом повышен риск развития рака фатерова соска. На вероятность возникновения болезни могут влиять мутации гена K-ras. Ежегодно в мире регистрируется около 2 тыс. новых случаев карциномы фатерова соска, составляя 0,2% от всех злокачественных опухолей ЖКТ.

Рак фатерова сосочка-симптомы

Основные клинические проявления рака фатерова соска:

• механическая желтуха (в 75% случаев)
• кожный зуд
• анорексия
• диспепсия
• рвота
• снижение массы тела
• тупые боли в эпигастральной области (на поздних стадиях болезни они иррадиируют в спину)
• повышение температуры тела (при сопутствующем холангите)
• При обструкции протока поджелудочной железы наблюдается диарея
• При возникновении кровотечений из опухоли, в стуле больных появляется кровь

Рак фатерова сосочка-диагностика

При помощи диагностики онкологического заболевания фатерова соска можно дифференцировать от подобных недугов, которые известны, как стриктура желчных путей, желчекаменная болезнь, холангиокарцинома, рак поджелудочной железы, панкреатит хронического вида и неходжкинская лимфома.
К лабораторным методам диагностики относят развернутые анализы, включая онкомаркеры, билирубин и пр. Ультразвуковое обследование брюшной полости и биопсия более точно укажут на вероятность наличия опухоли.
При помощи спиральной КТ в зоне брюшной полости можно более точно исследовать стадию новообразования. Также могут проводить иные методы проверок, которые окажут несомненную помощь в определении диагноза.

Рак фатерова сосочка-лечение

Лечение посредством хирургии должно исходить из индивидуального плана терапии, что зависит от индивидуального течения болезни и состояния здоровья того или иного пациента.
Если обнаружен онкологический процесс уже за пределами первоначального нахождения в иные органы, то следует назначать химиотерапию или использование лучей.
Как правило, терапия начинается с химического лечения, а далее необходимо провести контрольную ПЭТ-КТ, чтобы определять динамику течения процесса.
Если обнаружена начальная стадия фатерова соска, то почти 80% пациентов могут прожить до пяти лет. Определение рака данного типа на второй и третьей стадии является показателем того, что пятилетняя выживаемость будет отмечаться приблизительно у 17% больных.

Отсутствие метастаз указывает на необходимость проведения панкреатодуоденальной резекции в соответствии со способом операция Уиппла («Whipple»), являющуюся радикальным методом. Данные тип хирургического вмешательства может включать в себя удаление малого сальника, желудка, двенадцатиперстной кишки, клетчатки, правой половины большого сальника, регионарных лимфоузлов и пр. Также можно устранить наличие многоочаговых поражений поджелудочной железы.
Перед тем, как решиться на такую операцию, следует пройти определенные этапы диагностики, которые помогут установить точный диагноз или разработать оптимальный план проведения лечения.

Рак фатерова сосочка-почему клиники Польши? В чем Поландмед может Вам помочь?

Если Вы или близкий Вам человек столкнулись с необходимостью точной диагностики или качественного лечения рака фатерова сосочка, профессиональные консультанты Поландмед позаботятся об организации доступного по стоимости лечения в клиниках Польши. Помимо оформления документов, подбора размещения, организации выезда и офомления лечебных виз, Вам будет предоставлен профессиональный консультант, который оптимизирует затраты на лечение или диагностику, разработает и согласует план лечения, операции или диагностики, а также окажет дополнительные услуги по Вашему желанию.

Сегодня клиники Польши являются отлично оборудованными медицинскими центрами, которые предлагают точную и комплексную диагностику, лечение заболеваний на европейском уровне по доступной стоимости. Польские врачи получают очень хорошие результаты лечения особенно в таких областях как: онкологические заболевания, ортопедия, детская и взрослая кардиохирургия и кардиология и др.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных. Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия, масочный наркоз.

Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции - обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

Самые грозные осложнения острого парапроктита - распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной, сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета, сосудистых расстройств и т. п. При позднем обращении больных и при несвоевременно выполненной операции возможно развитие гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавшегося как банальный.

Кроме того, возможны и другие осложнения острого парапроктита: прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие).

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Билет №9

Рак фатерова сосочка

Классификация TNM рака фатерова соска

• T - опухоль.

  • T0 - первичной опухоли нет.

    Tis - карцинома in situ.

    T1 - опухоль расположена в ампулы или сфинктера Одди.

    T2 - инвазия опухолью двенадцатиперстной кишки.

    T3 - инвазия опухолью поджелудочной железы менее чем на 2 см.

    T4 - инвазия опухолью поджелудочной железы и других близлежащих органов более чем на 2 см.

N - региональные лимфоузлы.

• N0 - в региональных лимфоузлах нет метастазов.

  N1 - метастазы в региональных лимфоузлах.

M - отдаленные метастазы.

• M0 - нет отдаленных метастазов.

  M1 - отдаленные метастазы.

Стадии рака фатерова соска

• Стадия I: T1, N0, M0.

  Стадия II: T2, N0, M0; T3, N0, M0.

  Стадия III: T1, N1, M0; T2, N1, M0; T3, N1, M0.

  Стадия IV: T4, любые N, любые M.

Первым проявлением рака фатерова соска обычно является механическая желтуха (в 75% случаев).

К другим симптомам заболевания относятся: кожный зуд, анорексия, диспепсия, рвота, снижение массы тела.

Пациентов могут беспокоить тупые боли в эпигастральной области. На поздних стадиях болезни они иррадиируют в спину.

При сопутствующем холангите повышается температура.

При обструкции протока поджелудочной железы наблюдается диарея.

При возникновении кровотечений из опухоли, в стуле больных появляется кровь.

Рак фатерова соска необходимо дифференцировать от таких заболеваний как стриктуры желчных путей, холангиокарцинома , желчнокаменная болезнь , неходжкинская лимфома, рак поджелудочной железы , хронический панкреатит.

Методы лечения

Химиотерапия.

Химиотерапия рака фатерова соска малоэффективна. Применяются комбинации фторурацила (5-Фторурацил-Эбеве , Фторурацил-ЛЭНС ), ифосфамида и митомицина ; фторурацила и цисплатина .

Лучевая терапия.

Радиотерапия (60-70 Gy) позволяет ограничивать рост опухоли в 35-50% случаев. У 65% пациентов удается уменьшить выраженность болевого синдрома.

Адъювантная и неоадъювантная терапия.

Частота рецидивов после адъювантной лучевой терапии (50 Gy) и вливаний фторурацила в первые 3 дня и последние 3 дня лучевой терапии (500 мг/м 2 /сут) достоверно уменьшалась, продолжительность жизни не увеличивалась.

Проводится также неоадъювантная химиолучевая терапия.

Хирургическое лечение.

Единым блоком резецируются желудок, двенадцатиперстная кишка, сегмент тощей кишки, желчный пузырь, дистальная часть общего желчного протока, головка и шейка панкреас, региональные лимфоузлы.

При отсутствии метастазов панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) позволяет добиться пятилетней выживаемости у 40% больных.

Примерно у 20% больных во время операции обнаруживаются метастазы в лимфоузлы и другие органы; 5-летняя выживаемость составляет 5-10%.

Острая странгуляционная кишечная непроходимость

Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.

Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости : заворот, узлообразование и защемления.

Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. Защемительное кольцо формируется тонкой кишкой, а защемляется сигмовидная кишка.

ворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке.

Заворот слепой кишки сопровождается на рентгеноснимке, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:

а) под правой половиной диафрагмы;

б) перед позвоночником;

в) влево от хребта, где следовало ожидать наличие сигмовидной кишки.

Чаще искаженная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником, очень редко - с правой стороны. Скрученная раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева, кругло-овальную - при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная - при искажении вокруг косой оси. В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.

Заворот илеоцекального угла появляется в 4% случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой стула и газов. Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптомы Валя. Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области - симптом Шимана-Данса. При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее - несколько тонкокишечных чаш.

Заворот поперечно-ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5% от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болевые опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Грекова. При рентгенологическом исследовании выявляют широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости.

Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота длительное время может отсутствовать, а затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Грекова, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота".

Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.

Узлообразование дает очень высокий процент летальности, который достигает 40-50%, несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки.

Показания к экстренной операции: наличие или подозрение на странгуляционную непроходимость.

Применяют только хирургическое лечение странгуляционной непроходимости кишечника. В ранней стадии за­болевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Полипы желудка

Первая классификация полипов желудка была пред­ложена Menetrier, который выделил две группы полипов:

1) одиночные и множественные полипы слизистой оболочки, сидящие на ножке, возвышающиеся над остальной поверхностью (полипозные полиаденомы);

2) множественные плоские маловыраженные, грядкообразные полипы слизистой оболочки, напоминающие из­вилины коры мозга или слизистую оболочку желудка жвачных (плоские полиаденомы).

Классификация, основанная на морфологических и клинических призна­ках:

1) по морфологическим признакам - полипы одиночные, множественные; крупные, мелкие, смешанные; плот­ные, мягкие, смешанные, гнездные, разбросанные, сплошной полипоз; на длинной ножке, на широком основании; полипозный гастрит (антральный и дру­гих локализаций);

2) по клиническим признакам - полипы немые (бессимптомные) и осложненные (выпадение в двенадцати­перстную кишку, гипертрофия, цирротические измене­ния антрального отдела, перигастрит, кровотечение, раковое перерождение).

Классификация по патологоанатомическим и клиническим признакам:

1) по патологоанатомическим признакам - полипозный гастрит; одиночные и множественные полипы (добро­качественные, малигнизированные, полипозные раки из полипов); множественные полипы желудочно-кишечного тракта;

2) по клиническому течению - бессимптомная форма, гастритная, анемическая, осложненная форма (крово­точащие полипы, выпадение полипа в двенадцати­перстную кишку), сочетанное поражение желудка по­липом и раком.

Клиника и диагностика полипов желудка

• Клинические проявления полипов желудка зависят от локализации, количества, величины, а также от гистологического строения полипов. Большое значение имеет функциональное состояние желудка, характер морфоло­гических изменений слизистой оболочки и длительность заболевания. Начало заболевания чаще всего незаметное, посте­пенное. Целенаправленный, тщательно собранный, анамнез в большинстве случаев позволяет выявить некоторые дан­ные о характере заболевания. Боли в подложечной области являются ос­новным и самым частым симптомом при полипах желуд­ка. Боли ноющего и тупого характера локализуются пре­имущественно в эпигастральной области. Иногда боли в животе имеют разнообразный характер без определенной локализации, иррадиируют в область лопатки, поясницы и в основном связаны с приемом пищи.

  Боли в эпигастральной области и других локализаций при полипозе желудка, вероятно, зависят не от полипа, а связаны с комплексом изменений в слизистой оболочке желудка (атрофический или гипертрофический гаст­рит).

  Помимо болей, больные нередко отмечают чувство тяжести в подложечной области, быструю насыщаемость при приеме пищи, понижение или отсут­ствие аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, реже рвоту, неприятный вкус во рту, слюнотечение, неустойчивый стул, метеоризм, общую слабость.

  Однако все эти симптомы, но в разной степени выра­женности и частоты, как уже отмечалось, являются об­щими и для гастрита, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, и для рака.

  Иногда начало заболевания больные связывают с рас­стройством деятельности кишечника или с анемией и это является единственным проявлением болезни. В дальней­шем могут присоединяться другие симптомы. Аппетит вначале сохранен, затем понижен. От­рыжка и тошнота отмечаются примерно у 1/3 боль­ных, тошнота у половины больных. На частоту тошноты не оказывает влияния характер полипа: доброкачественный полип, злокачественный или рак, она может быть связа­на с понижением кислотности, плохой усвояемостью пи­щи и, возможно, с нарушенной эвакуацией.

  Рвота является менее частым симптомом, чем тош­нота и отрыжка и связана либо с общим изменением в желудке (гастрит), либо имеет нервно-рефлекторное происхождение. При наличии полипа на ножке он может выпадать в двенадцатипертную кишку и закрывать выход из желудка, со­здавая явления непроходимости.

  Пальпаторные данные при полипах желудка чрезвы­чайно скудны. Даже на операции полипы часто не удает­ся пропальпировать через стенку желудка и поэтому рекомендуется вскрывать желудок.

  Общие симптомы, нередко наблюдаемые при полипах желудка, следующие: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, плохой сон, депрессивное сос­тояние, головные боли, головокружение, в некоторых слу­чаях повышение температуры тела. Повышение темпера­туры тела обычно связано с обострением воспалительно­го процесса.

  Выпадение полипа в двенадцатиперст­ную кишку характеризуется появлением сильных ре­жущих и схваткообразных болей, которые могут симу­лировать обострение язвенной болезни или прободение язвы, острый аппендицит, острый холецистит и другие острые заболевания органов брюшной полости. В определении локализации и характера заболевания решающее значение имеет эндоскопическое об­следование больного с биопсией полипа.

Эндоскопическая удаление полипов

Эндоскопическая полипэктомия производит­ся как при одиночных, так и при множественных полипах доброкачественного характера. Электроэксцизия полипов (или полипэктомия с электрокоагуляцией основания по­липа) через эндоскоп с обязательной биопсией в насто­ящее время считается самостоятельным методом лечения полипов и в большинстве случаев при доброкачественных полипах является окончательной операцией.

Методика полипэктомии через гастроскоп вклю­чает несколько этапов:

1) после введения гастроскопа проводится эндоскопическое исследование и отыскивание полипов;

2) введение металлической петли в желудок и набрасывание ее на основание полипа;

3) постепенное отсечение полипа;

4) проверка правильности и эффектив­ности полипэктомии (при оставлении культи полипа не­обходимо иссечь его основание или произвести электро­коагуляцию);

5) извлечение удаленного полипа (или полипов);

6) динамический контроль за состоянием сли­зистой оболочки желудка после полипэктомии.

Для удаления полипа через гастроскоп используют металлическую петлю или петлю, изготовленную из стальной проволоки, проходящую в полиэтиленовом или фторопластовом про­воднике, который изолирует гастроскоп и окружающую слизистую оболочку желудка от петли во время прохож­дения диатермического тока высокой частоты.

Исследование проводят утром натощак. Местная анестезия зева и глотки осуществляется 2% раствором дикаина в количестве не более 6 мл. Исполь­зование этого препарата позволяет добиться хорошей анестезии, устранения рвотного и кашлевого рефлексов.

Пациента укладывают на операционный стол на ле­вый бок с согнутыми в коленных суставах ногами, лицом к эндоскописту. Иногда используют поло­жение на спине, благодаря которому лучше становится осмотр антрального отдела и особенно малой кривизны дистальнее угла желудка. К правой голени прибинтовы­вают увлажненную пластинку (пассивный электрод от электроножа). Проволочную петлю перед эндоскопией вводят в пластиковый проводник таким образом, чтобы из него выступал лишь кончик петли для свободного про­ведения по биопсийному каналу гастроскопа. С другой стороны проводника остаются свободными два конца проволоки, которые захватывают зажимами, что позво­ляет изменять величину петли соответственно размерам полипа. После введения гастроскопа в желудок отыскивают полип. При необходимости производят «инструменталь­ную пальпацию» и фотографирование.

Фиброэндоскоп дает возможность в процессе иссле­дования изучить состояние слизистой оболочки пищевода, кардии, желудка (или культи желудка с зоной анастомо­за) и двенадцатиперстной кишки.

Через биопсийный канал проводят металлическую петлю, затем ее раскрывают и набрасывают на основание удаляемого полипа. Сокращением просвета петли дости­гается сдавление основания полипа. Металлическую петлю, накинутую на основание поли­па, рекомендуется затягивать плавно, без рывков, соче­тая затягивание с одновременным включением диатерми­ческого электротока на 1–2 с в конце каждого момента затягивания. При таком постепенном проведении этого этапа операции, по мере затягивания петли, происходит тромбоз сосудов ножки полипа и его омертвение, благо­даря чему не наблюдается кровотечения после отсечения полипа Сразу после электроэксцизии необхо­димо осмотреть образовавшуюся рану, окружающие уча­стки слизистой оболочки, а затем извлечь отсеченный по­лип. При наличии нескольких полипов целесообразнее произвести сначала электроэксцизию всех полипов, начиная с дистального, а затем по­очередно удалить их под контролем зрения.

Использование современных двухканальных фиброэндоскопов значительно облегчает набрасывание петли на полип, который захватывают биопсийными щипцами, проведенными в раскрытую петлю в просвете органа.

Рак фатерова сосочка встречается сравнительно редко, составляя 1,6% злокачественных опухолей. Анатомически он является злокачественным новообразованием конечного отдела общего желчного протока (холедоха). Может происходить из эпителия или желез холедоха, панкреатического протока, железистой ткани головки поджелудочной железы пли из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей фатеров сосочек и выстилающей его ампулу. Раковая опухоль может изначально возникнуть в толще тканей фатерова соска и именоваться поэтому первичной, а может распространиться на эту зону из двенадцатиперстной кишки (вторичная опухоль). Опухоль, как правило, имеет относительно небольшие размеры (не более 20–25 мм) и округлую или овоидную форму. В большинстве случаев растёт она медленно и долго не выходит за пределы фатерова соска. При инфильтративном варианте в процесс достаточно быстро вовлекаются близлежащие ткани. Метастазы, в принципе, обнаруживаются относительно редко – приблизительно у 25% больных, поражаются при этом регионарные лимфоузлы, брыжейка, печень и реже другие внутренние органы. Симптомы Первым клиническим проявлением рака фатерова соска является прогрессирующая обтурационная (механическая) желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока и нарушением нормального оттока жёлчи в просвет кишечника. Боли в животе обычно или отсутствуют, или носят неопределённый характер. При наличии сопутствующего холедохолитиаза (камней в общем жёлчном протоке) иногда наблюдаются приступы печёночной колики и обнаруживаются признаки холангита. Пациентов могут беспокоить также зуд кожи, диспепсия, анорексия, рвота, снижение массы тела, повышение температуры тела. Диагноз подтверждают на основании данных лабораторно-инструментального обследования. Опухоли большого дуоденального сосочка довольно быстро изъязвляются. Это обстоятельство способствует проникновению инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчные пути и протоки поджелудочной железы. Холангит возникает чаще, чем при раке головки поджелудочной железы (в 40–50% случаев), проявляется ознобами, высокой температурой (до 38–39° С), болями в области печени. Инфицирование панкреатического протока приводит к вспышкам панкреатита, которые подтверждаются повышенными показателями диастазы мочи и клиническими признаками: приступообразными болями опоясывающего характера, рвотой, повышением температуры и высоким лейкоцитозом. Для рака большого дуоденального сосочка характерно кровотечение из опухоли. Степень кровопотери различна: от наличия скрытой крови в кале до значительного кровотечения, сопровождающегося выраженной анемией. Диагностика: Клинические лабораторные исследования Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией сосудов живота Спиральная компьютерная томография брюшной полости ФГДС Биопсия опухоли Воспалительный компонент при раке большого дуоденального сосочка дает повод к серьезным диагностическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка, волнообразная желтуха дают основание для таких диагнозов, как холецистит, холангит, панкреатит. После применения антибиотиков снимаются воспалительные явления, состояние некоторых больных улучшается и их выписывают, ошибочно считая выздоровевшими. Внутреннее кровотечение в редких случаях расценивается как симптом язвенной болезни. В результате, несмотря на довольно раннее появление такого яркого признака заболевания, как желтуха, правильный диагноз устанавливается через 1–3 мес, а иногда через 1–2 года. При онкологической настороженности врача и всесторонней оценке данных анамнеза, клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований число диагностических ошибок значительно уменьшится.

Рак фатерова соска может быть (1) первичным (в результате развития в нем саркомы, карциноида или аденокарциномы (90% случаев опухоли фатерова соска)) и (2) вторичным (обусловленным распространением на него опухоли двенадцатиперстной кишки).

Точные причины заболевания не установлены . У пациентов с семейным полипозом повышен риск развития рака фатерова соска. На вероятность возникновения болезни могут влиять мутации гена K-ras. Ежегодно в мире регистрируется около 2 тыс. новых случаев карциномы фатерова соска, составляя 0,2% от всех злокачественных опухолей ЖКТ.

Классификация рака фатерова соска . Классификация TNM рака фатерова соска . T - опухоль . T0 - первичной опухоли нет. Tis - карцинома in situ. T1 - опухоль расположена в ампулы или сфинктера Одди. T2 - инвазия опухолью двенадцатиперстной кишки. T3 - инвазия опухолью поджелудочной железы менее чем на 2 см. T4 - инвазия опухолью поджелудочной железы и других близлежащих органов более чем на 2 см. N - региональные лимфоузлы . N0 - в региональных лимфоузлах нет метастазов. N1 - метастазы в региональных лимфоузлах. M - отдаленные метастазы . M0 - нет отдаленных метастазов. M1 - отдаленные метастазы. Стадии рака фатерова соска . Стадия I : T1, N0, M0. Стадия II : (T2, N0, M0); (T3, N0, M0). Стадия III : (T1, N1, M0); (T2, N1, M0); (T3, N1, M0). Стадия IV : T4, любые N, любые M.

Основные клинические проявления рака фатерова соска : механическая желтуха (в 75% случаев), кожный зуд, анорексия, диспепсия, рвота, снижение массы тела, тупые боли в эпигастральной области (на поздних стадиях болезни они иррадиируют в спину), повышение температуры тела (при сопутствующем холангите). При обструкции протока поджелудочной железы наблюдается диарея. При возникновении кровотечений из опухоли, в стуле больных появляется кровь.

Диагностика . Сбор анамнеза и физикальное исследование . Лабораторные методы диагностики . Общий анализ крови (может быть нормохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Коагулограмма (может повышаться или уменьшаться протромбиновое время; отмечается увеличение времени кровотечения и свертывания крови). Биохимический анализ крови (при обструкции желчных путей могут повышаться содержание билирубина (конъюгированного), активность аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы). Определение опухолевых маркеров (обнаруживается увеличение содержания антигена CA 19-9 , карциноэмбрионального антигена (СЕА), антигена DU-PAN-2, альфафетопротеина, панкреатического онкофетального антигена (POA)). Анализ кала (может обнаруживаться кровь в стуле пациентов с изъязвленными или кровоточащими опухолями; при длительно существующей обструкции желчных путей наблюдается обесцвечивание кала или приобретение им серебристо-белого цвета («серебряный» стул)). Анализы мочи (могут обнаруживаться желчные пигменты; при полной обструкции желчных путей в моче отсутствует уробилиноген). Инструментальные методы исследования . Трансабдоминальная ультрасонография (позволяет визуализировать расширение желчных протоков, метастазы в печень (в 90% случаев), асцит, региональные метастазы; у 90% пациентов удается установить уровень обструкции; чувствительность метода составляет 80-90%). Ультрасонография эндоскопическая (позволяет выявлять опухоли до 1 см) и лапароскопическая (можно обнаружить метастазы в печень и на брюшину; проводить стадирование опухоли). КТ брюшной полости (точность исследования составляет 90%; позволяет проводить стадирование опухоли и оценивать ее резектабельность; невозможно выявлять поражения размерами до 1 см). МРТ брюшной полости (точность исследования составляет 94%; позволяет проводить стадирование опухоли и оценивать ее резектабельность). Эндоскопическая ретроградная холангиогепатография (это исследование позволяет выявить уровень и степень обструкции желчных путей; обнаружить опухоли до 1 см; в ходе его проведения можно выполнить стентирование и дренирование желчных путей; произвести биопсию). Чрескожная транспеченочная холагнгиография (проводится в случае невозможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиогепатографии). Биопсия опухоли (выполняется в предоперационном периоде; примерно в 90% случаев обнаруживаются аденокарциномы).

Дифференциальный диагноз . Рак фатерова соска необходимо дифференцировать от таких заболеваний как стриктуры желчных путей, холангиокарцинома, желчнокаменная болезнь, неходжкинская лимфома, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит.

Лечение - хирургическое . Примерно у 20% больных во время операции обнаруживаются метастазы в лимфоузлы и другие органы; 5-летняя выживаемость составляет 5-10%. При отсутствии метастазов панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) позволяет добиться пятилетней выживаемости у 40% больных. Химиотерапия рака фатерова соска малоэффективна. Применяются комбинации фторурацила, ифосфамида и митомицина; фторурацила и цисплатина.

Прогноз . При I стадии рака фатерова соска 76% пациентов проживают до 5 лет. При II и III cтадиях 5-летняя выживаемость отмечается у 17% больных.

Профилактика . Специфических мер профилактики не существует. Особую настороженность следует проявлять пациентам, страдающим семейной формой полипоза.

Доклад (Заседание Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №450)
Авторы : Б.И.Мирошников, О.Ф.Чепик, Г.А.Белый (Кафедра факультетской хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА)

Рак фатерова соска в аспекте диагностики и лечения часто рассматривается вместе с карциномой головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха. Лишь немногие авторы анализируют опухоль ФС отдельно. Вместе с тем, новообразование этой локализации имеет свои клинические особенности и нуждается специальных методах исследования. Целью нашего исследования являлся поиск возможностей улучшения результатов хирургического лечения рака фатерова соска путем совершенствования диагностики заболевания и оптимизации оперативного вмешательства.

Основу исследования составили данные о 73 больных. Самому молодому из них было 33 года, самому старшему 82, средний возраст составил 63,5 года. У подавляющего числа больных (85%) при поступлении имелась желтуха, в 60% она была перемежающейся, в 40% - нарастающей. Другими частыми симптомами были боль, диспептические явления, снижение аппетита. У больных без желтухи ведущими в клинике были проявления холангита и панкреатита. Наиболее информативным диагностическим методом оказалась фибродуоденоскопия. Чувствительность ее составила – 84%, специфичность – 96%. Возможности ультразвукового метода были ограниченными, его чувствительность не превышала 59%.Компьютерная томография позволяла распознать опухоль лишь при ее размерах, превышающих 2,5 см. При использовании спиральной компьютерной томографии у 3 больных и магнитно-резонансной томографии у 2 опухоль выявлялась при значительно меньших размерах. Информативность чрескожной чреспеченочной холангиографии составила 66%. По данным лабораторных исследований интенсивность желтухи в группе была невысокой, максимальный уровень билирубина составлял 500 мкмоль/л, средний - 120 мкмоль/л.

Средний размер опухолей составил 2,4 см. (Доля локализованных форм опухоли, со степенью инвазии Т1 и Т2, равнялась 38%, карциномы прорастающие поджелудочную железу (Т3 и Т4) были выявлены в 62 Низкодифференцированные карциномы имелись в 45% наблюдений. Доля высоко- и умереннодифферецированных опухолей суммарно составила 55%. Изучение морфологического типа рака показало в 60% опухоль, сходную по строению с аденокарциномой толстой кишки, которую мы отнесли к кишечному типу. В 40% выявлен протоковый тип, берущий начало со слизистых вирсунгова протока и холедоха, и имеющий общие черты с аденокарциномой поджелудочной железы.

Регионарные метастазы обнаружены в 47%. При этом наиболее часто (в 33%) имелись метастазы в лимфатических узлах по задней поверхности головки поджелудочной железы, в 13% выявлены метастазы по правой стенке верхней брыжеечной артерии;особо обращает на себя внимание отсутствие метастазов в перигастральных лимфатических коллекторах. Распространенность процесса по системе TNM выглядела следующим образом: максимальное количество больных оперировано с III и IVA стадиями, ранние стадии рака, I и II, суммарно наблюдались лишь в четверти случаев, и, наконец, нерезектабельная IVB стадия была выявлена у 16% пациентов.

Наше представление об оптимальном объеме радикальной операции с накоплением опыта подвергалось пересмотру. В начале своей деятельности при небольшой, экзофитной, опухоли производили папиллэктомию. Летальных исходов при этом не наблюдалось, однако изучение отдаленных результатов убедило нас в низкой эффективности этой операции. Это явилось основанием отдать предпочтение панкреатодуоденальной резекции.

Первоначально она выполнялась по методике Whipple, включающей в себя удаление пилорического жома и желчного пузыря. В последние годы мы предпочитаем сохранять их, считая такие методики более физиологичными и не ухудшающими отдаленные результаты лечения. Следующим принципиальным вопросом является этапность производства радикальной операции в условиях желтухи. В первые годы работы при уровне билирубина свыше 200 мкмоль/л радикальной операции предшествовало дренирование желчных путей. При этом отмечался значительный регресс печеночной недостаточности и холангита к концу второй недели. Однако у 82% этих больных не отмечено достижения нормального уровня билирубина, он колебался в пределах 40-50 мкмоль/л даже, в случаях дренирования свыше 1,5 месяцев. Исчезновение желтухи у этих больных наступало только после радикальной операции.

При производстве панкреатодуоденальной резекции повышенное внимание уделялось максимальному соблюдению абластики. У 47 пациентов выполнена ПДР (у 20 из них с удалением привратника, а у 27 – с его сохранением, в 23 случаях был сохранен желчный пузырь), у 10 больных выполнена папиллэктомия, у 16 - различные паллиативные вмешательства.

Результаты лечения . Послеоперационное течение при папиллэктомии протекало без осложнений. После ПДР осложнения имелись у 10 больных, что составило 21%. Среди них наблюдались несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза, кровотечение из острых язв желудка, несостоятельность холецистоеюноанастомоза и острая спаечная кишечная непроходимость.

Отдаленные результаты папиллэктомии оказались неудовлетворительными. Панкреатодуоденальная резекция обычно выполнялась при более распространенных стадиях заболевания. Тем не менее, результаты такого лечения оказались весьма обнадеживающими. Пятилетняя выживаемость составила – 48%. Наиболее значимым фактором оказался морфологический тип опухоли. Так, при кишечном - пятилетняя выживаемость находилась на уровне 65%, в то время как, при протоковом - максимальный срок жизни больных не превышал 2 лет. Морфологический тип оказался единственным независимым прогностическим фактором при многофакторном анализе. К достоверному снижению выживаемости приводит и наличие регионарных метастазов.

Функциональные результаты ПДР. Копрологические проявления экскреторной панкреатической недостаточности, в виде стеатореи и креатореи, имелись почти у всех больных до полугода после операции. К концу первого года они обнаруживались у половины оперированных. А в сроки от 2 до 6 лет эти отклонения имелись лишь у одного и 10 наблюдаемых. Уровень общего белка в группе был низким у всех больных сразу после операции, но приходил в норму в течение первого года. Через год после вмешательства у 83% оперированных ИМТ достигал нормального уровня, среднее значение в группе составляло 19-20.

Таким образом, грубых нарушений функции пищеварения и углеводного обмена ни по клиническим, ни по лабораторным данным не было обнаружено ни в одном случае. Хорошим функциональный результат ПДР признан в 84% оперированных, удовлетворительным в 16%.

Благодарю за внимание.

Ответы на вопросы

Уровень желтухи не является определяющим. Значение имеет нарушение свертывающей системы крови и степень печеночной недостаточности. Между первой и второй операцией обычно проходит от 3 до 7 дней. Проводили дренирование и затем быстро после этого операцию. Все больные были оперированы на трех базах – Мариинская больница, железнодорожная и Областной онкологический диспансер. Операции не включали элементов микрохирургии. Кровопотеря, в среднем, составляла около 1,5 литров. Отдаленные результаты возможно могут быть улучшены, если оперативное лечение будет сочетаться с химиотерапией. Панкреато-дуоденальная резекция позволяет достичь 10 летней выживаемости В единичных случаях наблюдался псевдотумарозный хронический панкреатит. Анастомоз с участием желчного пузыря дает плохие отдаленные результаты. Мы стремимся сохранить желчный пузырь, если в нем не обнаруживается патология. Пилорический жом сохраняется, т.к. это дает обеспечивает лучшее поступление пищи. При несостоятельности холедохоэнтероанастамоза проводится реконструктивная операция.

Выступления

Б.И.Мирошников. Проблема сложная. Хотя в большинстве случаев диагноз опухоли фатерова соска может быть поставлен до операции, решить заранее объем оперативного вмешательства трудно. Считаю, что операцию лучше проводить в 1 этап, а не в два. Наружное дренирование проводится с целью снять внутрипеченочное давление, а не снизить билирубин. Потеря желчи при наружном дренировании может ухудшить состояние больного. Важно сохранять желчь внутри. Радикальная операция – это панкреато-дуоденальная резекция. Объем операции определяется многими факторами, главная задача хирурга обеспечить максимальную продолжительность жизни пациентов. Основными факторами, влияющими на этот показатель являются – тип опухоли, степень дифференцировки и только на 3-ем месте находится такой показатель, как наличие метастазов.

А.В.Гуляев. Отмечает большой интерес представленного доклада. Больные с опухолью этой локализации представляют достаточно неоднородную группу – часть опухолей возникает из стенки кишки, часть из протоков. Интересна эволюция хирургической тактики. Докладчики пришли к тем же решениям, которые были рекомендованы на школе онкологов. Хорошие результаты позволяют высоко оценить представленный доклад.

По материалам протокола 450 заседания Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 16 декабря 2004 г.

Председатель заседания проф.А.В.Гуляев

Секретарь к.м.н.Е.В.Цырлина