Патологические дыхательные шумы. Патологические варианты основных дыхательных шумов

Патологические изменения везикулярного дыхания: ослабленное и жесткое. Принципы патологического ослабления дыхания могут быть различными. Сюда относится атрофия альвеол и разрушения меж альвеолярных перегородок, что характерно для эмфиземы легких. Дыхание ослабляется при воспалительном набухании и уменьшением колебаний стенки альвеол на вдохе (в начальной стадии крупозной пневмонии). Другой причиной его ослабления может быть нарушение проходимости крупного бронха, что чаще всего вызывается развитием в нем опухоли. Дыхание может ослабляться из-за уменьшения экскурсий грудной клетки из воспаления дыхательных мышц, межреберной невралгии у тяжелых больных на почве общей анемии. Еще одной причиной ослабления и даже исчезновения дыхания является образование поглощающей звуки прослойки между легким и выслушивающим ухом (скопление в плевральной полости жидкости или воздуха, утолщение плевры) - ухудшение проведения звука.

Патологическое усиление везикулярного дыхания. Это может наблюдаться на вдохе и на выдохе. Удлинение и усиление выдоха (сужением мелких бронхов). Усиление вдоха и выдоха - жесткое дыхание. Его более детальная характеристика, причины возникновения (завихрение струи воздуха при неравномерном сужении мелких бронхов из-за бронхита и, улучшение проведения везикулярного дыхания при очаговой пневмонии).

Бронхиальное дыхание. Патологический вариант ларинготрахеального дыхания. Основные причины возникновения бронхиального дыхания, их характеристика. Значение массивного уплотнения легочной ткани (при крупозной, сливной очаговой пневмонии, карнификации). Клиническая оценка. Понятие о компрессионном бронхиальном дыхании.

Амфорическое дыхание. Условие его образования (сообщающаяся с крупным бронхом резонирующая полость диаметром 5-6 см и более). Смешанное (везикулобронхиальное) дыхание. Условия его образования. Клиническая оценка.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Хрипы (ronchi) бывают сухими и влажными. Общая черта: возникновение в трахее, бронхах или образовавшихся в легких полостях.

Сухие хрипы. Условия формирования: сужение бронхов, колебание нитей вязкой слизи. Дискантовые (свистящие) (ronch isibilantes) и боковые (ronchi sonori) или жужжащие, гудящие хрипы. Зависимость характера сухих хрипов от калибра пораженных бронхов (свистящие в мелких, басовые - в средних и крупных).

Клиническая оценка распространенных (бронхит) и локальных сухих хрипов.

Влажные хрипы. Механизм возникновения: прохождение воздуха через жидкость в бронхах или полостях. Общая характеристика. Мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Места их образования, звуковые особенности. Звучные и незвучные, влажные хрипы. Условия формирования звучных хрипов (уплотнения легочной ткани, образование в ней полостей). Киническая оценка влажных хрипов.

Крепитация. Механизм формирования. Отношение к фазам дыхания и звуковая характеристика. Отличие от мелкопузырчатых, влажных хрипов. Клиническое значение (типичность для крупозной пневмонии).

Шум трения плевры. Условия образования (отложение фибрина при воспалении, сухость плевральных листков из-за обезвоживания). Звуковая характеристика, варианты звучания (нежный, грубый). Место наиболее частого выслушивания. Отличия шума плевры от мелкопузырчатых хрипов (не изменяется после кашля, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку). Значение шума трения плевры как главного признака сухого плеврита.

Хрипами называются дополнительные звуковые явления, которые выслушиваются при патологических состояниях и наслаиваются на тот или другой тип дыхания. Делят хрипы на сухие и влажные.

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основный условием возникновения сухих хрипов считают сужение просвета бронхов, которое, вызвано: - спазмом гладкой мускулатуры бронхиол во время приступа бронхиальной астмы; - набуханием слизистой оболочки брон­хов при воспалении, аллергическом отеке; - скоплении в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может приливать к стенке бронха и тем самым сужать его просвет или располагаться в виде нитей в просвете бронхов подобно струнам эоловой арфы. Различают сухие хрипы высокие дискантовые (ronchi sibilante), или свистящие, и низкие, басовые (ronchi sonori) гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхjв вызывает возникновение высоких хрипов, которые выслушиваются преимущественно на выдохе, клинически проявляются одышкой. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их прос­вете вязкой мокроты выслушиваются низкие басовые хрипы, преимущественно на вдохе, клинически проявляются кашлем.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, характерны для бронхиаль­ной астмы, обструктивного бронхита.

Влажные хрипы образуются при прохождении струи воздуха через жидкий секрет, находящийся в бронхах.

Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут возникать не только в бронхах, но и в полостях, об­разовавшихся в легочной ткани. От величины бронхов и полостей зави­сит характер хрипов.

Влажные хрипы слышны и на вдохе и на выдохе. Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с крепитацией: при покашливании мелкопузырчатые хрипы изменяются по количеству, локализации, крепитация не меняется и выслушивается только на высоте вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными (консолидирующими) при наличии перибронхиальной воспалительной инфильтрации и незвучными (застойными).

Звучные хрипы отличаются от незвучных своей громкостью и вы­сотой. Причиной этого является то, что уплотненнее легкое, окружающее бронх, лучше проводит к уху исследующего высокие тоны, которые усиливаются благодаря резонансу в бронхе.

Крепитация (crepitatio) – это своеобразное звуковое явление, подобно мелкому треску или хрусту, которое хорошо воспроизводится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Кре­питация возникает на высоте вдоха во время разлипания альвеол при наличии в их просвете небольшого количества жидкости и снижении их тонуса, и имеет место при крупозной пневмонии в стадии прилива (crepitatio indux) и в стадии разрешения (crepitatio redux), в начале отека легких, при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Шум трения плевры возникает при воспалении плевры за счет отложения на ее поверхности фибрина, развития в очаге воспаления соединительно-тканных рубцов, спаек, тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, при обез­воживании организма (уремия, холера). Шум трения плевры похож на звук, возникающий при хрусте снега под ногами в морозную погоду. Шум трения плевры выслушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительности существова­ния и месту выслушивания. Характер шума трения плевры, тембр, дли­тельность зависят от этиологии заболевания: при ревматизме шум трения плевры нежный, непродолжительный (несколько часов), измен­чив по локализации; при туберкулезе – грубый, выслушивается в те­чение недели и более. Шум трения плевры исчезает при накоплении жидкости в плевральной полости и появляется снова в период рассасывания жидкости.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам:

1) после кашля хрипы изменяются, шум трения плевры нет;

2) при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, хрипы не меняются;

3) крепитация выслушивается только на вдохе, шум трения плевры на вдохе и выдохе;

4) при мнимом дыхании шум трения плевры выслушивается, хрипы и крепитация – нет.

Добавочные шумы при пневмотораксе. Шум плеска Гиппократа (sucusio Hippocratis) – звук, выслушиваемый при одновременном наличии в полости плевры газа и жидкости, т.е. при гидропневмотораксе. Он выслушивается, если энергично встряхивать верхнюю половину тела больного. Шум падающей капли – при пневмотораксе, если быстро перевести выслушиваемого больного из горизонтального положения в вертикальное. Отдельные капли, стекая с поверхности плевральных листков в экссудат, дают звук, усиливающийся резонан­сом. Шум водяной дудки возникает, когда плевральная полость сообщается через свищи с бронхом, причем отверстие свища находится ни­же верхнего уровня жидкости. Этот звук напоминает крупнопузырчатые хрипы, но более звучный, выслушивается только на вдохе.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердечной сорочке.

Основная функция легких – обмен кислорода и углекислого газа между внешней средой и организмом достигается сочетанием вентиляции, легочного кровообращения и диффузии газов. Различают понятие внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание обеспечивается вентиляцией, внутреннее дыхание определяется газообменом кислорода и углекислоты на уровне тканей и клеток организма. Оценить функцию внешнего дыхания можно с помощью определения легочных объемов и скоростных характеристик воздушного потока. Для этого используют спирометрию, пневмотахометрию, пикфлоуметрию. Исследование вентиляционной способности легких позволяет решить следующие задачи: 1) диагностика заболеваний легких, бронхов и оценка их тяжести; 2) оценка эффективности терапии; 3) представление о течении болезни.

Cпирометрия – метод исследования функции внешнего дыхания, который позволяет определить дыхательные объемы и интенсивность легочной вентиляции, оценить проходимость бронхиального дерева, эластичность и вентиляционную способность легочной ткани. Первые спирометры позволяли определять только легочные объемы с помощью закрытого контура. Пациент дышал в камеру, представляющую собой подвижный цилиндр. Легочные объемы регистрировались по изменению объема цилиндра. В последнее время используют компьютерную спирографию, которая позволяет определить не только легочные объемы, но и объемную скорость воздушного потока. Это позволяет оценить инспираторную и экспираторную части вентиляции. Основные показатели, определяемые с помощью спирографии:

Дыхательный объем (ДО) – количество воздуха, вентилируемого через легкие во

время спокойного вдоха (в норме 300-900 мл);

Резервный объем вдоха (РОвд) – количество воздуха, которое пациент может дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха (в норме 1500-2000 мл);

Резервный объем выдоха (РОвыд) – количество воздуха, которое больной может дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха (в норме 1500-2000 мл);

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – изменение объема легких в диапазоне от полного вдоха до полного выдоха. ЖЕЛ=ДО+РОвд+Ровыд (в норме 3000-4000 мл);

Остаточный объем (ОО) - воздух, остающийся в легких после максимального выдоха (в норме 100-1500 мл) – определяется только на закрытом спирографе, имеющий поглотитель для двуокиси углерода;

Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) – сумма дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов: ДО+Ровд+РОвыд+ОО (в норме 5000-6000 мл);

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – изменение объема легких при полном вдохе (от уровня спокойного дыхания) и форсированном полном выдохе (в норме ФЖЕЛ=ЖЕЛ, или ЖЕЛ больше ФЖЕЛ на 100-150 мл);

Объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) – объем воздуха, который пациент выдохнул с максимальным усилием за 1 секунду (в норме ОФВ1= ФЖЕЛ).

Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (в норме >80%);

Индекс Тиффно – отношение ОФВ1/ЖЕЛ (в норме >80%);

Минутный объем дыхания (МОД) – количество воздуха, вентилируемого через легкие при спокойном дыхании за 1 мин. Определяется по формуле МОД=ДО´ЧДД (в норме около 5000 мл);

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – количество воздуха, вентилируемое через легкие при форсированном дыхании за 1 мин. Больной дышит с максимальной глубиной и частотой в течение 1 мин. (в норме МВЛ=ЖЕЛ´35).

Примерное соотношение легочных объемов следующее: ДО составляет около 15% ЖЕЛ, РО вд и РО выд - 42-43% ЖЕЛ, ОО »33%ЖЕЛ.

Показатели, полученные при исследовании, сравнивают с должными величинами, которые зависят от пола, возраста, роста и веса пациента и рассчитываются по специальным формулам. Кроме того, существуют номограммы, в которых указаны должные величины в соответствии с полом, возрастом и ростом человека.

Соотношение между объемной скоростью воздушного потока и объемом легких на протяжении вдоха и выдоха определяется при анализе петли поток-объем. Основные показатели:

Пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) – наибольшее значение скорости потока воздуха, которое достигается обычно до выдоха первых 20% ФЖЕЛ менее чем через 0,1с от начала выдоха;

Средняя объемная скорость середины ФЖЕЛ, или выдоха от 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75);

Средняя объемная скорость конца ФЖЕЛ, или выдоха от 75% до 85% ФЖЕЛ (СОС75-85);

Мгновенная объемная скорость форсированного выдоха в момент выдоха 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75).

Максимальная скорость воздушного потока достигается до выдоха 20% ФЖЕЛ, а затем линейно уменьшается. Это обусловлено динамической компрессией дыхательных путей положительным внутриплевральным давлением. Поэтому при рассмотрении средних и мгновенных объемных скоростей можно судить о проходимости соответствующих отделов бронхиального дерева. Величины ПОС и МОС25 отражают проходимость крупных бронхов, СОС25-75 и МОС50 – средних, а СОС75-85 и МОС75 – периферических бронхов. В норме наблюдается «каскад снижения» показателей ПОС-МОС25-МОС50-МОС75, где каждый последующий показатель меньше предыдущего.

Полученные объемные и скоростные показатели позволяют выявить рестриктивные либо обструктивные нарушения вентиляции.

Рестриктивные нарушения вентиляции возникают вследствие снижения эластичности легочной ткани или уменьшения количества функционирующих альвеол (эмфизема легких, пневмосклероз. инфильтрация легочной ткани, ателектаз), при скоплении в плевральной полости жидкости или воздуха (экссудативный плеврит, гидро- и пневмоторакс), при поражении дыхательной мускулатуры.

Снижается ДО;

Снижается ЖЕЛ и РОвд;

Снижается СОС25-75.

Обструктивные нарушения вентиляции возникают при сужении просвета бронхов вследствие бронхоспазма, воспалительного отека, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры воздухоносных путей (бронхиальная астма, обструктивный бронхит).

При этом изменяются следующие показатели:

Различие между ЖЕЛ и ФЖЕЛ возрастает до 300-400 мл;

Снижается ОФВ1 (<80%);

Уменьшается индекс Тиффно и ОФВ1/ФЖЕЛ;

Снижается ПОС, СОС25-75, СОС75-85 и МОС75.

При смешанных нарушениях вентиляции находят признаки и рестриктивных, и обструктивных нарушений.

С помощью закрытого спирографа можно определить потребление кислорода и кислородный дефицит. При исследовании кислородного дефицита полученная спирограмма сравнивается со спирограммой, зарегистрированной в тех же условиях, но при заполнении спирографа кислородом.

Пневмотахометрия – метод определения пиковой объемной скорости воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе с помощью пневмотахометра, позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости.

Пикфлоуметрия – метод определения пиковой объемной скорости выдоха с помощью пикфлоуметра.

Для оценки эффективности внутреннего дыхания используют определение газового состава крови. Кровь из нагретого пальца руки собирают в мензурку под слой подогретого вазелинового масла во избежание окисления кислородом воздуха. Затем исследуют газовый состав крови на аппарате Ван-Слайка, где используется принцип химического вытеснения газов из связи с гемоглобином в вакуумное пространство. Определяют содержание кислорода в объемных единицах, процент насыщения крови кислородом (в норме 95%), парциальное давление кислорода крови (в норме 90-100 мм рт. ст.), содержание двуокиси углерода в объемных процентах (в норме около 48), парциальное давление двуокиси углерода (в норме около 40 мм рт. ст.). В настоящее время парциальное давление газов в артериальной крови определяют по другим, более современным методикам. Кислородную насыщенность крови можно определить также методом оксигемометрии. Фотоэлемент накладывают на мочку уха больного и определяют показания шкалы приборов при дыхании воздухом, а затем чистым кислородом; значительное увеличение разницы показаний свидетельствует о кислородной недостаточности крови.

Кроме исследования функции внешнего и внутреннего дыхания, наиболее распространенными инструментальными методами исследования дыхательной системы является рентгенологическое исследование легких, бронхов и эндоскопическое исследование бронхов и плевры.

Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать и, в большинстве случаев, выявить характер патологического процесса в легочной ткани и плевре, определить его локализацию и размеры. С помощью рентгенконтрастных веществ можно также оценить состояние бронхиального дерева. Рентгенологические методы позволяют не только уточнить диагноз, но и выявить патологию еще в доклинической стадии.

Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследования, который позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной области, а также другие патологические изменения.

Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке.

Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.

Флюорография также является разновидностью рентгенологического исследования легких, позволяющим сделать рентгеновский снимок на малоформатной пленке. Применяется для массового обследования населения.

Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят рентгенконтрастное вещество и получают на рентгенограмме изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагностировать бронхоэктазы, абсцессы и каверны в легких, сужение просвета бронхов опухолью или инородным телом.

К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию.

Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. После предварительной анестезии слизистой верхних дыхательных путей больному через рот и голосовую щель в трахею вводят бронхоскоп, с помощью которого осматривают слизистую оболочку трахеи и бронхов. Специальными щипцами из подозрительных участков можно взять небольшие кусочки тканей для биопсии. Применяют бронхоскопию для диагностики внутрипросветных опухолей бронхов, эрозий и язв слизистой бронхов, для извлечения инородных тел, удаления полипов, лечения бронхоэктазов и центрально расположенных абсцессов. В этих случаях через бронхоскоп вначале отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.

Торакоскопия производится специальным прибором – торакоскопом, применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения плевральных спаек и других лечебных процедур.

Дыхательная недостаточность – патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания.

Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, диффузным цианозом, а в поздней стадии присоединяются явления правожелудочковой недостаточности. Первые признаки дыхательной недостаточности проявляются в виде неадекватных изменений вентиляции (тахипноэ, увеличение МОД при небольшой физической нагрузке, уменьшение МВЛ, снижение коэффициента использования кислорода). В последующем меняется механика дыхания, в работу включается вспомогательная дыхательная мускулатура. Когда организм исчерпывает свои компенсаторные возможности, развивается гипоксемия и гиперкапния. В крови и тканях накапливаются недоокисленные продукты клеточного метаболизма (молочная кислота и др.), которые раздражают дыхательный центр и приводят к появлению одышки. В ответ на недостаточную вентиляцию легких и альвеолярную гипоксию развивается легочная гипертензия (рефлекс Эйлера-Лильестранда), что приводит к увеличению нагрузки на правый желудочек и формированию легочного сердца. При развитии правожелудочковой недостаточности возникают застойные явления в большом круге кровообращения.

Степени дыхательной недостаточности определяют по классификации А.Г. Дембо:

I степень – одышка возникает только при значительной или умеренной физической нагрузке;

II степень – одышка при незначительной физической нагрузке, компенсаторные механизмы включаются и в состоянии покоя;

III степень – одышка и цианоз в покое.

Примеры записи результатов выслушивания легких:

1. Дыхание равномерно ослабленное на всем протяжении легочных полей. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются. 2. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы. 3. Дыхание жесткое на всем протяжении легочных полей, справа в подлопаточной области выслушиваются много звучных среднепузырчатых влажных хрипов.

Контрольные задания:

1. При сравнительной перкуссии грудной клетки слева ниже уровня у ребра по среднеключичной и передней аксиллярной линии обнаружен тимпанит. Является ли это признаком патологии?

2. Больной получил травму грудной клетки. Жалуется на боли в груд­ной клетке, резкую одышку. При осмотре грудной клетки обнаружена небольшая рана в III межреберье справа по среднеключичной линии. При перкуссии грудной клетки слева определяется ясный легочный звук, справа – тимпанический перкуторный звук на всем протяжении. Как оце­нить полученные данные?

3. Больной жалуется на кашель с отделением большого количества гнойной мокроты с прожилками крови. Температура послабляющая. При перкуссии грудной клетки на фоне ясного легочного звука в III межреберье справа определяется участок металлического перкуторного звука. О каком заболевании следует думать?

4. Перечислить данные физикальных исследований при наличии жид­кости в плевральной полости.

5. При осмотре грудной клетки отмечено уменьшение в объеме ее правой половины. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыха­ния, Над нижней долей правого легкого голосовое дрожание не опре­деляется, перкуторный звук тупой, дыхание не выслушивается. Какой патологический процесс вы можете предположить?

6. При аускультации легких справа в подключичной области участок амфорического дыхания, на остальном протяжении дыхание везикуляр­ное. Какая причина локального изменения дыхания?

7. При каких заболеваниях легких могут выслушиваться сухие хрипы?

8. Назовите места образования крупнопузырчатых влажных хрипов.

9. Как отличить влажные хрипы от шума трения плевры?

10. Как отличить влажные хрипы от крепитации?

11. По данным компьютерной спирографии у больного выявлены следующие данные: разница между ЖЕЛ и ФЖЕЛ – 500 мл, ФЖЕЛ – 60% от нормы, ОФВ1/ФЖЕЛ – 63% от нормы, снижение ПОС и МОС 75. Какие нарушения вентиляции у данного больного?

12. У больного выявлены следующие данные: ДО – 70% от нормы, ЖЕЛ – 54% от нормы, снижение РО вд. О каком типе вентиляционных нарушений идет речь?

13. Как изменятся показатели вентиляции у больного с обструктивным бронхитом, осложненным эмфиземой легких?

14. У больного жалобы на повышение температуры до фебрильных цифр, кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке справа на высоте вдоха. Рентгенологически определяется средней интенсивности негомогенное затемнение нижней доли правого легкого. Какой диагноз можно поставить данному больному?

Острые пневмонии. Плевриты

Вопросы для теоретической подготовки : Определение понятия пневмония. Классификация пневмоний. Крупозная пневмония: этиология, патогенез, патанатомия. Клиника, объективные данные по стадиям заболевания, данные дополнительных исследований, варианты течения и осложнения. Очаговые пневмонии: бронхопневмония, гриппозная, микоплазменная, стафилококковая, стрептококковая, фридлендеровская, вызванная синегнойной палочкой, хламидийная, легионеллезная. Особенности клиники очаговых пневмоний. Лечение и профилактика пневмоний. Классификация плевритов. Симптомы сухого и экссудативного плеврита.

Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественым вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Классификация (Молчанов и др., 1962)

По этиологии:

Бактериальные,

Вирусные,

Обусловленные воздействием химических и физических факторов,

Смешанные.

По клинико-морфологическим признакам:

Паренхиматозные,

Интерстициальные,

Смешанные.

По течению:

Затяжные.

По условиям возникновения различают пневмонии:

Внебольничные,

Внутрибольничные (нозокамиальные, возникают через 48 часов пребывания в

стационаре),

Аспирационные,

Пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета.

Существует зависимость между условием возниковения пневмоний и их этиологией. Так, внебольничные чаще являются стрептококковыми, микоплазменными, хламидийными, стафилококковыми, пневмококковыми; внутрибольничные - вызваны грамотрицательной микрофлорой, синегнойной палочкой; аспирационные - вызваны грамотрицательной микрофлорой; пневмонии у больных с иммунодефицитом чаще являются цитомегаловирусными, грибковыми.

Пути проникновения микроорганизмов в легкие - бронхогенный, лимфогенный, гематогенный, непосредственно из инфицированного участка соседней ткани. Факторы риска в развитии пневмоний: возрастные(чаще болеют дети и пожилые люди), курение, хронические заболевания внутренних органов, иммунодефицит, контакт с птицами, грызунами, другими животными, путешествия, переохлаждение.

Крупозная пневмония. Обще острое инфекционное заболевание, при котором воспалительный процесс в легком характеризуеся экссудатом, богатым фибрином, поражается целая доля легкого. Для болезни характерно циклическое течение как со стороны клинических, так и патологоанатомических проявлений.

Этиология: стафилококк, стрептококк, катаральный микрококк, пневмококк.

Патогенез: для возникновения крупозной пневмонии необходима предварительная сенсибилизация организма.

Патологическая анатомия описана Лаэннеком в 1819 г. Он выделил 4 стадии заболевания: стадию гиперемии, стадию красного и серого опеченения и стадию разрешения.

Клиника. Начало заболевания острое. Появлется озноб, высокая температура, боли в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель, через 1-3 дня - "ржавая" мокрота. затем слизисто-гнойная (в период разрешения заболевания).

Объективные данные: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение на больном боку, одышка. Характерные изменения со стороны легких - пальпация, перкуссия, аускультация, - зависящие от клинической стадии заболевания (прилив, опеченение, разрешение). В стадии прилива - голосовое дрожание слегка ослаблено, перкуторно – притупленный тимпанит, аускультативно - начальная крепитация. В стадии опеченения (красного и серого) - голосовое дрожание усилено, перкуторно - тупой звук, аускультативно - бронхиальное дыхание. В стадии разрешения - притупление перкуторного звука уменьшается, в некоторых участках прослушивается бронхиальное дыхание, могут быть мелкопузырчатые хрипы, появляется крепитация разрешения. На всех стадиях заболевания может выслушиваться шум трения плевры. Наблюдаются изменения сердечно-сосудистой системы - тахикардия, снижение артериального давления, возможен отек легких. Как правило, имеет место поражение нервной системы: головные боли, нарушение сна, сознания, возможен бред. Органы пищеварения – аппетит отсутствует, язык сухой, может быть метеоризм (парез сосудов). Печень нередко увеличена как проявление недостаточности кровообращения, токсического поражения ее.

Данные дополнительных исследований.

Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, тромбопения, СОЭ ускорена.

Анализ мокроты: вязкая, стекловидная, содержит лейкоциты, измененные эритроциты.

Рентгеногогическое исследование: тень равномерной интенсивности.

Варианты течения определяются локализацией пневмонии (верхнедолевая, центральная), возрастом пациента (детский, пожилой), наличием хронической интоксикации (алкоголизм).

Осложнения в течение крупозной пневмонии: карнификация, экссудативный или гнойный плеврит, перикардит, миокардит и др.

Очаговые пневмонии. Полиэтиологичны. Морфологически - паренхиматозные, интерстициальные, смешанные.

Клиника в значительной мере определяется этиологией заболевания. Наиболее распространены бронхопневмонии, которые начинаются с бронхита (острого или обострения хронического). Характеризуется постепенным началом, общими симптомами воспаления с поражением респираторного аппарата. Температура неправильного типа, высокая температура не характерна. Одышка умеренная. Кашель с мокротой слизистой или слизисто-гнойной в небольшом количестве. Боли в грудной клетке не характерны. Объективные данные определяются симптомами бронхита, локализацией и обширностью очаговых инфильтратов. Наиболее характерно наличие хрипов сухих, влажных (признаки бронхита), возможна крепитация.

Гриппозная пневмония. Вирусная или вирусно-бактериальная, интерстициальная, геморрагическая. Выражена интоксикация, одышка, диффузный цианоз, обусловленные бронхитом. Особенности клиники – наличие кровяной мокроты, поражение нервной системы (мозговых оболочек). Осложнения – карнификация, абсцесс легкого, гангрена, хроническая пневмония.

Микоплазменная пневмония. Интерстициальная, паренхиматозная. Начало постепенное. Продромальный период 2-3 дня, характеризуется катаральными явлениями. Клинические симптомы минимальны: сухой кашель, кожные высыпания, рецидивирующее течение, сезонность заболевания. В анализе крови изменений нет. Исход – фиброз, карнификация.

Стафилококковая пневмония. Течение пневмонии – острое, подострое. Особенности клиники: выражена интоксикация, озноб, одышка. Склонность к абсцедированию. В анализе крови – высокая СОЭ.

Стрептококковая пневмония по течению и осложнениям подобна стафилококковой.

Фридлендеровская пневмония вызывается грамотрицательной микрофлорой, наблюдается у ослабленных интеркурентными заболеваниями больных, у алкоголиков. Характеризуется тяжелым течением, выраженной интоксикацией, склонностью к абсцедированию.

Внутрибольничная пневмония , вызванная синегнойной палочкой. Источник инфекции – медперсонал. Характеризуется затяжным течением, склонностью к бронхообструкции. Интоксикация незначительна.

Хламидийная пневмония . Характерен эпидемиологический анамнез – контакт с ломашней птицей. Наблюдаются семейные или групповые вспышки заболевания. Клиника – острое начало, выраженная интоксикация, не соответствующая степени поражения дыхательных путей. В объективных данных характен минимуму изменений над легкими. В анализе крови – лейкопения, палочкоядерный сдвиг, значительно ускорено СОЭ. Рентгенологически выявляется очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани.

Легионеллезная пневмония . Характерен эпидемиологический анамнез – возникает в замкнутых коллективах, занятых на строительных и земляных работах, имевших длительный контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха. Характерны групповые вспышки с резким подъемом температуры. Начало заболевания острое, выражена одышка, сухой кашель, плевральные боли, преходящая диарея, нарушение сознания, миалгии, артралгии. В легких – влажные хрипы, шум трения плевры. В анализе крови – лимфопения, умеренный лейкоцитоз, высокая СОЭ. Рентгенологически – долевое поражение, инфильтрация сохраняется длительно. Осложнения: плеврит, спонтанный пневмоторакс, часто поражаются почки.

ПЛЕВРИТ – это инфекционный или асептический воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фибринозных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хиллезного и др.) экссудата.

Плевриты могут быть первичными и вторичными. В зависимости от наличия или отсутствия выпота в плевральной полости делятся на сухие и экссудативные.

В подавляющем большинстве случаев плеврит является вторичным процессом. Еще в XIX веке французский клиницист Лассег заметил, что «плеврит – это не есть заболевание плевры».

Наиболее частыми причинами плевритов являются: инфекция (микобактерии туберкулеза, пневмококки, грамотрицательные бактерии); злокачественные новообразования и лимфомы; аллергические, травматические, химические и физические агенты; диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого и др.

Сухой плеврит – это воспаление плевральных листков с образованием на них фибринозного налета и минимальной продукцией жидкости.

Сухой плеврит является реакцией плевры на основное заболевание – крупозную или очаговую пневмонию, туберкулез, бывает при ревматизме, уремии. Клиническая картина сухого плеврита обусловлена как собственной симптоматикой, так и симптомами того заболевания, на фоне которого развился плеврит.

Основным клиническим симптомом является характерная боль в грудной клетке, усиливающаяся на высоте вдоха и при кашле. Кашель сухой, температура повышается до фебрильных цифр, наблюдаются симптомы интоксикации. Больной занимает вынужденное положение на больном боку, при осмотре пораженная половина отстает в акте дыхания, перкуторно – изменений нет, аускультативно выслушивается шум трения плевры. На рентгенограмме изменения отсутствуют. Сухой плеврит рассматривают как начало экссудативного плеврита. Если выпота нет, то через 3-5 дней физикальная картина нормализуется.

Лечение должно быть комплексным, направленным на ликвидацию основного заболевания. Симптоматическая терапия включает в себя анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующие противокашлевые и жаропонижающие средства.

Экссудативный плеврит– это воспаление плевральных листков с накоплением в плевральной полости жидкости (экссудата или транссудата). Плевральный выпот, в котором концентрация белка более 3 г/л – экссудат, менее – транссудат.

Экссудативный плеврит – вторичное заболевание, которое может развиться на фоне пневмонии, туберкулеза, рака легкого, абсцесса, гангрены легкого, ревматизме, гломерулонефрите, амилоидозе, при травме грудной клетки.

Заболевание начинается остро с повышения температуры, колющей боли в боку, сухого кашля (симптомы сухого плеврита). Через несколько дней (по мере накопления плеврального выпота) боли ослабевают, но нарастает одышка, общая слабость, кашель сохраняется долго. Часто больной принимает вынужденное положение на больном боку. При осмотре грудной клетки пораженная сторона увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют, перкуторно над экссудатом в нижних отделах определяется тупой перкуторный звук, верхняя граница тупости идет по линии Дамуазо-Соколова. Аускультативно на месте тупости дыхание резко ослаблено или не выслушивается, а над границей экссудата часто выслушивается бронхиальное дыхание. Рентгенологически отмечается затемнение, интенсивное книзу и сливающееся с диафрагмой. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Бронхоэктатической болезни. Причиной образования дыхательных шумов является сужение просвета воздухоносных путей и скопление в них слизи, крови, инородных тел . Препятствие на пути прохождения воздушного потока обуславливает возникновение хрипящих звуков.

Выявить хрипы при дыхании можно невооруженным ухом или с помощью фонендоскопа и стетоскопа. У детей определить хрипы намного сложнее, чем у взрослых. Это связано с особенностями детского организма: у маленьких детей в норме нередко наблюдается жесткое дыхание, которое характерно для ОРВИ у взрослых. Если у больного ребенка отсутствует лихорадка, обнаружить хрипящие звуки практически невозможно. Дети без температуры чувствуют себя хорошо и не могут спокойно сидеть, пока их обследует педиатр.

мокрота, сужение и патологические изменения элементов воздухоносных путей — причины появления хрипов при дыхании

Хрипы - важный симптом патологических изменений в легких или бронхах , сопровождающийся такими клиническими признаками, как затруднение дыхания, боль в груди, слабость, утомляемость, миалгия, артралгия, лихорадка, гипергидроз.

Виды хрипов

По локализации хрипящие звуки бывают легочными, бронхиальными, трахейными и внелегочными.

Хрипы из горла и носоглотки возникают после долгого крика, при или . Легочные хрипы являются признаков бронхолегочной патологии, а внелегочные - симптом дисфункций других органов и систем: сердца, сосудов, почек.

Выделяют следующие разновидности хрипов:

Каждый вид хрипа соответствует конкретному заболеванию и определяется особенностями его течения.

Этиология

Локализация, механизм образования и интенсивность хрипов определяются причиной их возникновения. Существует 2 этиологических фактора образования патологических шумов в бронхах и легких:

1. Спазм или сужение просвета бронхов,
2. Наличие в различных отделах дыхательной системы густого и вязкого слизисто-гнойного секрета, который колеблется при дыхании и создает звуковые колебания.

Хрип – это неспецифический симптом большинства заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и прочих систем организма. Он не позволяет поставить диагноз и правильно оценить состояние больного. Чтобы точно диагностировать патологию и назначить эффективное лечение, необходимо учитывать все симптомы в совокупности , а также данные дополнительных методов исследования - инструментальных и лабораторных.

У грудничков хрипы в горле являются физиологическими. У детей до 4 месяцев формируется процесс глотания слюны, а до полутора лет развиваются органы дыхания. Если у ребенка температура тела остается нормальной, сон и аппетит не нарушаются, переживать не стоит. Консультация педиатра позволит исключить заболевания сердца и аллергию. Хрип в сочетании с насморком, кашлем, вялостью и посинением губ - признак . Родителям следует немедленно вызвать скорую помощь.

Сухие хрипы

Сухие хрипы возникают при наличии препятствия в воздухоносных путях, сформированного из плотного и густого содержимого . Еще одной причиной сухого хрипа в бронхах является спазм гладкой мускулатуры или сужение их просвета вследствие воспалительного отека, инородного тела, роста опухоли.

В образовании сухих хрипов жидкое отделяемое не принимает участия. Именно поэтому подобные дыхательные шумы получили такое название. Они считаются непостоянными, изменчивыми и встречаются при воспалении глотки, гортани, бронхиальной астме.

Струя воздуха, проходя по пораженным дыхательным путям, создает турбулентные завихрения, что проявляется образование хрипящих звуков.

От степени поражения и калибра воспаленного бронха зависят основные характеристики сухих хрипов:

1. По количеству хрипы бывают единичными и множественными, рассеянными на всем протяжении бронхов. Двусторонние сухие хрипы - симптом генерализации воспаления в бронхах и легких. Односторонние хрипящие звуки выявляются над определенным участком и являются признаком каверны.
2. Тон хрипов определяется степенью сопротивления бронхов проходящей через них струе воздуха. Они бывают низкими - жужжащими, басовыми, высокими - свистящими, шипящими.
3. При бронхиальной астме сухие хрипы напоминают свист и являются признаком бронхоспазма. Нитевидные слизистые перемычки в бронхах проявляются жужжащими хрипами, которые слышны на расстоянии.

Сухие хрипы без кашля и прочих симптомов возникают не только при патологии, но и в норме. Они формируются в ответ на пересушенный атмосферный воздух. Сухие хрипящие звуки можно услышать при общении с пожилыми людьми. После глубокого вдоха или легкого покашливания они полностью исчезают.

Свистящие сухие хрипы - признак дисфонии, паралича голосовых связок и гематомы окружающих мягких тканей. Заболевания полости рта, глотки, гортани и пищевода сопровождаются сухими хрипами: , ретрофарингеальный абсцесс.

Влажные хрипы

Появление влажных хрипов обусловлено скоплением жидкого содержимого в бронхах, легких и патологических полостях - кавернах, бронхоэктазах. Струя вдыхаемого воздуха проходит через жидкую мокроту, образуются пузырьки, которые разрываются и порождают шум.

В зависимости от калибра пораженных бронхов влажные хрипы подразделяются на мелкие, средние и крупнопузырчатые. Первые образуются в бронхиолах, альвеолах и мельчайших бронхах, вторые - в бронхах среднего калибра и мелких полостях, третьи - в крупных бронхах, полостях и трахее.

Влажные хрипы бывают консолидирующими и неконсолидирующими. Первые появляются при пневмонии, а вторые - при застое в легких, обусловленном хронической сердечной недостаточностью.

Влажные хрипы иногда становятся сухими, а сухие очень часто становятся влажными. По мере развития заболевания могут изменяться их основные характеристики. Эти признаки не только указывают на характер течения и стадию заболевания, но и могут сигнализировать о прогрессировании патологии и ухудшении состояния больного.

Диагностика

Основным диагностическим методом выявления хрипов является аускультация. Это специальная медицинская манипуляция, осуществляемая с помощью фонендоскопа или стетоскопа. Во время аускультации поочередно выслушивают все сегменты грудной клетки в разных положениях больного.

Аускультация позволяет определить происхождение, характер и локализацию хрипов. Для постановки диагноза важно выяснить калибр, тональность, тембр, звучность, распространенность, однородность, количество хрипов.

При аускультации можно выявить крепитацию, напоминающую треск или хруст при дыхании . Это признак скопления воспалительной жидкости в альвеолах легких. Они слипаются, а на высоте вдоха воздух вызывает их разлипание, и образуется звуковой эффект, сравнимый со звуком трения волос между пальцами. Крепитация является патогномоничным симптомом пневмонии и фиброзирующего альвеолита.

Диагностика заболеваний, проявляющихся хрипами у грудных детей затруднена. Младенцы не могут рассказать, что у них болит. У грудничков хрипы могут быть последствием крика или симптомом тяжелого заболевания. Чтобы его не пропустить, необходимо наблюдать за малышом во время плача и после него. Если ребенок быстро успокаивается на руках и ведет себя нормально, несмотря на хрипы, значит можно не переживать. А если он задыхается и синеет, необходимо срочно вызвать скорую помощь. Такие признаки указывают на тяжелое инфекционное заболевание или попадание в органы дыхания посторонних предметов.

Для правильной постановки диагноза больным с хрипами врач предлагает пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови, микробиологический анализ мокроты, рентгенография органов средостения, спирография, томография, биопсия легких.

Лечение

Чтобы избавиться от хрипов в груди, необходимо вылечить основное заболевание , ставшее их непосредственной причиной. Лечением хрипов в бронхо-легочной системе занимаются врачи следующих специальностей: пульмонолог, терапевт, кардиолог.

Традиционное лечение

Этиотропное лечение заключается в использовании антибиотиков или противовирусных препаратов . Если патологию спровоцировала бактериальная инфекция, больным назначают антибиотики широкого спектра из группы фторхинолонов, макролидов, пенициллинов, цефалоспоринов. При вирусном поражении органов дыхания показана противовирусная терапия препаратами «Кагоцел», «Ингавирин» . Детям капают в нос препараты интерферона, вводят в прямую кишку ректальные свечи «Виферон» или дают сладкий сироп «Цитовир» . Если причиной хрипов является аллергия, то показан прием антигистаминных препаратов общего и местного действия — «Супрастин», «Тавегил», «Лоратодин», «Фликсоназе», «Кромоглин».

Патогенетическая терапия заболеваний дыхательной системы, проявляющихся хрипами, заключается в применении лекарств следующих фармакологических групп:

• Муколитики, разжижающие мокроту и облегчающие ее выведение — «Флуимуцил», «АЦЦ»,
• Отхаркивающие средства — «Амброксол», «Бромгексин», «Мукалтин».
• Бронхолитики, снимающие бронхоспазм — «Беродуал», «Атровент», «Сальбутамол»,
• Фитопрепараты - грудной сбор, ромашковый чай.

Народная медицина

Хрипы без температуры хорошо поддаются лечению народными средствами.

Избавиться от хрипов в легких у детей и взрослых помогут следующие средства народной медицины:

1. Отвары лекарственных трав - мать-и-мачехи, солодки, чабреца, ромашки.
2. Настои из подорожника, малины, эвкалипта, бузины, калины, клюквы.
3. Ингаляции над картофельными очистками, содовые ингаляции или ингаляции с эфирными маслами.
4. Мед, смешанный со сливочным маслом и яичными желтками.
5. Сок редьки, смешанный с медом.
6. При нормальной температуре тела - компрессы на грудь из картофельной или горчично-медовой лепешки. Высокоэффективным средством от хрипов является масляный компресс.
7. Молоко с медом - популярное средство от кашля и хрипов. Больным рекомендуют есть мед ложкой и запивать его горячим молоком.
8. Луковый сироп готовят так: лук измельчают, засыпают сахаром и настаивают. Принимают сироп несколько раз в день до исчезновения хрипов в легких.
9. Молоко с шалфеем принимают перед сном.
10. Подогретая щелочная минеральная вода с медом помогает избавиться от влажных хрипов.

Профилактика

Профилактика хрипов у детей и взрослых заключается в своевременном выявлении и лечении основного заболевания, а также в поддержании здоровья. Она включает следующие мероприятия:

Видео: хрипы и аускультация легких

(см.) и шум трения плевры (см. Плеврит).

Везикулярное дыхание в норме выслушивается над всей поверхностью легких, но его слышимость на разных участках грудной клетки неодинакова. Яснее оно выслушивается в подключичных и подлопаточных областях, слабее в нижнебоковых участках и над верхушками легких, где слой легочной ткани меньше. При патол, состояниях везикулярное дыхание может быть ослабленным, усиленным, жестким или выслушиваться как саккадированное дыхание (см.).

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, а при патологии легких - над участками их уплотнения (за счет инфильтрации или компрессии), а также над полостями, содержащими воздух и сообщающимися с бронхами. При наличии особых условий резонанса (открытый пневмоторакс, уплотнение нижней доли левого легкого, при большом воздушном пузыре и напряжении стенок желудка и при некоторых других условиях) бронхиальное дыхание приобретает металлический тембр, отличающийся звенящим громким и высоким тоном.

Над крупными гладкостенными полостями в легких, содержащими воздух и небольшое количество жидкости, бронхиальное дыхание часто приобретает своеобразный музыкальный тембр и характеризуется как амфорическое дыхание (греч, amphora сосуд с узким горлом). Оно более тихое, несколько ниже по тону, чем типичное бронхиальное дыхание, и музыкальным тембром напоминает звук, который возникает, если дуть над узким горлом большой пустой бутылки.

Клинико-диагностическая характеристика Д. ш.- см. таблицу.

Дыхательные шумы у детей

Везикулярное дыхание у детей в возрасте от 1 года до 7 лет имеет особенности и обозначается как пуэрильное дыхание (лат. puer - ребенок). Его основная особенность заключается в усилении шума выдоха и отчетливом удлинении его слышимости, что обусловлено относительной узостью бронхов у детей и лучшей проводимостью звука тонкой и эластичной грудной стенкой. Не исключено, что особенности пуэрильного дыхания связаны также с частичным проведением на грудную клетку ларинготрахеального (бронхиального) дыхания из-за более короткого, чем у взрослых, расстояния между голосовой щелью и стенками грудной клетки.

В первый год жизни пуэрильный характер дыхания выявляется недостаточно отчетливо вследствие малой воздушности легких (недоразвитие альвеол), относительно большей массы межуточной ткани в них и слабого развития эластических и мышечных волокон. В этом возрасте дыхание имеет обычно характер ослабленного везикулярного.

Обилие соединительной ткани в легких, склонность к развитию отека в ней и относительная узость бронхов определяют более раннее появление жесткого дыхания при бронхитах и бронхопневмониях у детей, чем при тех же заболеваниях у взрослых.

Бронхиальное дыхание появляется при тех же патол, условиях, что и у взрослых. Амфорическое дыхание встречается редко, лишь у детей школьного возраста.

Основные причины и механизмы образования сухих и влажных хрипов у детей и взрослых одинаковы (см. Хрипы), но в происхождении хрипов у детей более значительна роль набухания слизистой оболочки бронхов, чему способствуют обильная васкуляризация органов дыхания и слабое развитие мышечного слоя в бронхах. Хорошая вибрация грудной стенки у детей позволяет иногда воспринимать хрипы пальпаторно при ощупывании грудной клетки ребенка.

Крепитация у детей, как и у взрослых, возникает при пневмонии, однако у детей раннего возраста из-за поверхностного и ослабленного дыхания она не всегда выслушивается; углубление дыхания ребенка при крике, перемене положения тела помогает ее выявлению.

При скоплении выпота в плевральной полости Д. ш. становятся ослабленными, но при этом у детей, в отличие от взрослых, они не исчезают полностью, что объясняется повышенной проводимостью звука у детей через тонкую грудную стенку и малым объемом грудной клетки.

Таблица. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ

дыхательных	Аускультативные признаки	Физическая природа и морфологическая основа образования шумов	Состояния, при которых выслушиваются шумы
ОСНОВНЫЕ ШУМЫ
Везикулярное
нормальное	Характерный частотный диапазон 180 - 355 гц. Мягкий шум, слышимый на протяжении всего вдоха и ослабевающий до неслышимого в первую треть времени выдоха; напоминает шум продувания воздуха через губно-зубную щель при артикуляции для мягкого произношения звука «ф»	Колебания стенок альвеол и воздуха в них, возникающие вследствие упругого напряжения альвеол при их растяжении на вдохе и ослабевающие при уменьшении их напряжения во время выдоха. Ясность везикулярного дыхания зависит от объема легочной ткани на участке выслушивания, от ее эластичности, толщины тканей грудной стенки, а также от объема и скорости дыхания	В норме у здоровых людей (см.Везикулярное дыхание)
Ослабленное физиологическое	Те же, что для нормального, но с уменьшением звучности шума	Те же, что для нормального, но при меньшем объеме и скорости дыхания или при условиях, ухудшающих проведение звука за счет утолщения грудной стенки	При поверхностном дыхании, у здоровых лиц с избыточно развитым подкожным жировым слоем
ослабленное патологическое	Более тихий, чем в норме, дыхательный шум, короче слышимый на вдохе и почти не слышимый на выдохе. Ослабление шума может быть равномерным над всей поверхностью легких или только над ее частью	Уменьшение амплитуды колебаний альвеол из-за меньшего их растяжения при вдохе (уменьшение эластичности альвеолярных стенок, ограничение подвижности легких или грудной клетки, затрудненное прохождение воздуха в альвеолы через бронхи, повышение давления в плевральной полости). Ухудшение проведения дыхательных шумов к уху исследователя за счет поражения легких, плевры, грудной стенки	Сужение просвета бронхов (опухолью, мокротой, воспалительным отеком), эмфизема легких, Обтурационный ателектаз (в начальной фазе развития). Окостенение реберных хрящей; перелом ребер; поражение нервов и мышц грудной клетки (полиомиелит, миозит, неврит). Частичный компрессионный ателектаз; гидроторакс; экссудативный плеврит; слипчивый плеврит; плевральные шварты; фиброторакс; опухоль плевры; ограниченный пневмоторакс. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм)
	Шум везикулярного дыхания, но более громкий, нередко с дополнительным изменением тембра («шероховатый» шум); время слышимости его в фазе вдоха и выдоха примерно одинаково	Улучшение проведения дыхательных шумов к уху исследователя при уплотнении бронхов (воспалительная инфильтрация, склероз). Усиление шума выдоха за счет присоединения дополнительных шумов при сужении бронхов	Острый и хрон, бронхит; очаговая пневмония; перибронхиальный или очаговый субкортикальный пневмосклероз
Бронхиальное дыхание	Характерный частотный диапазон 710 - 1400 гц. Громкий шум высокого тембра; напоминает шум от вдыхания воздуха через языконебную щель при артикуляции для произношения звука «х»; слышен на вдохе и на протяжении всей фазы выдоха. Над крупными полостями - своеобразный музыкальный тембр, звук - более низкий, чем при типичном* бронхиальном дыхании (амфорическое дыхание)	Завихрения воздуха при его прохождении через голосовую щель. Выслушиваются над легкими при патол, улучшении проведения шума уплотненной легочной тканью (при сохранении проходимости бронхов) или при усилении его за счет резонанса в крупных полостях, сообщающихся с бронхом (амфорическое дыхание)	В физиол, условиях всегда выслушивается над гортанью, трахеей, над рукояткой грудины, рядом с остистым отростком С7 и в межлопаточном пространстве на уровне Th3-4. При патологии - крупозная долевая пневмония (особенно в фазе «опеченения»); крупноочаговая пневмония; туберкулезный инфильтрат; компрессия легкого, туберкулезная каверна, крупные бронхоэктатические полости (см.Бронхиальное дыхание)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
Крепитация	Характерный диапазон частот 710- 1400 гц. Множественное потрескивание, слышимое «вспышкой» в конце вдоха и напоминающее хруст волос при трении их между пальцами; иногда выявляется только при глубоком вдохе, после кашля не исчезает	Разлипание стенок альвеол на вдохе после их слипания в фазе выдоха из-за наличия в альвеолах экссудата или транссудата	Крупозная, очаговая пневмонии в начале экссудативной фазы (crepitatio indux) и в фазе рассасывания экссудата (crepitatio redux); неполный ателектаз (см. Крепитация)
влажные мелкопузырчатые	Характерный частотный диапазон для незвучных хрипов 180-355 гц, для звучных - 710 - 1400 гц. Напоминают звук множества лопающихся пузырьков в стакане с газированной водой. Выслушиваются в основном на вдохе, меньше - на выдохе. После покашливания количество их изменяется (уменьшается или увеличивается). Звучные хрипы отличаются лучшей слышимостью, звонкостью	Вследствие прорыва воздухом жидкости («вспенивание» транссудата или экссудата), содержащейся в просвете мелких бронхов, бронхиол, альвеол. Из-за разницы скоростей воздушного потока большее «вспенивание» наблюдается при вдохе. Звучные хрипы образуются при тех же условиях, но при одновременном уплотнении окружающей паренхимы легкого, что усиливает проведение звука	Бронхиолит, очаговые пневмонии, застой крови в малом круге кровообращения (см. Хрипы)
среднепузырчатые	Характерный частотный диапазон для незвучных хрипов 180 - 355 гц, для звучных 355 - 710 гц. Напоминают звук лопающихся пузырьков воздуха в жидкости при продувании ее через очень тонкую соломинку. К этому виду хрипов относят также трескучие хрипы, напоминающие хруст подкожной крепитации, но обычно звонкие, выслушиваемые только на вдохе	Наличие жидкости в бронхах среднего калибра или в мелких полостях. Трескучие хрипы могут образоваться вследствие разлипания паренхимы легкого (ацинусов) между терминальными бронхиолами	Бронхиты с бронхореей, бронхопневмонии, мелкие бронхоэктазы, абсцессы, туберкулезные каверны. Компрессия участка легкого (опухолью, экссудатом). Очаговый пневмосклероз, легочные фиброзы, саркоидоз (трескучие хрипы)
крупнопузырчатые	Характерный частотный диапазон 180 - 355 гц. Напоминают лопанье пузырьков воздуха, продуваемого в воду через крупную соломинку или даже трубку камыша (клокотание)	Наличие жидкости в крупных бронхах, трахее или в крупных патол, полостях, сообщающихся с бронхом	^ Скопление мокроты в крупных бронхах у тяжелобольных; бронхореи. Туберкулезные каверны, крупные бронхоэктазы, абсцессы легких. Отек легкого
сухие жужжащие и гудящие	Хрипы музыкального тембра, звучные. Характерный диапазон частот для гудящих хрипов 180-355 гц, тембр их низкий, «басовый». Жужжащие хрипы более музыкальные (частота до 710 гц), обычно громкие протяжные, иногда слышимые на расстоянии. Выслушиваются в фазе выдоха, но нередко и вдоха. Количество и локализация хрипов после кашля нередко изменяются	Нарушение проходимости бронхов крупного (гудящие хрипы) и среднего (жужжащие хрипы) калибра обычно за счет наличия в них вязкой мокроты	Острые и хрон, трахеобронхиты; бронхиальная астма (чаще инфекционно-аллергическая) ; отравления фосфорорганическими соединениями
свистящие	Характерный диапазон частот 355-710 гц. Музыкальные хрипы с тембром «свиста» или «писка», протяжные, особенно в фазе выдоха; нередко изменяются по тембру и количеству в процессе выслушивания	Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол при воспалительном и аллергическом их отеке, бронхоспазме, скоплении в них вязкого секрета	Бронхиальная астма; отравления фосфорорганическими соединениями; бронхобронхиолит; очаговая пневмония; застойные легкие (начальная фаза отека легких)
Шум трения плевры	Характерный диапазон частот 710 - 1400 гц. Слышится как громкий шум, напоминающий скрип кожи, хруст снега, либо как шелестящий звук (шелест бумаги или шелка); воспринимается расположенным близко к уху. Обычно слышен и в фазе вдоха, и в фазе выдоха; усиливается при углублении дыхания, при дыхании с наклоном больного в здоровую сторону, при давлении стетоскопом на грудную клетку	Патол, изменения поверхности плевры, затрудняющие скольжение плевральных листков в процессе дыхания	Фибринозный и адгезивный плевриты различной этиологии; начальная фаза серозного плеврита; туберкулез плевры; фиброз плевры. Мезотелиома плевры, злокачественное (метастатическое) обсеменение плевры (см. Плеврит)

Библиография: Василенко В. X. и др. Пропедевтика внутренних болезней, с. 100, М., 1974; Домбровская Ю. Ф., Л е-бедевД. Д. иМолчановВ. И. Пропедевтика детских болезней, с. 235, М., 1970; Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней, с. 77, М., 1964.

И. П. Замотаев; А. Г. Грачева, Н. А. Тюрин (пед.).

На ранних стадиях своего развития бронхиальная карцинома себя никак не проявляет. Симптомы, которые появляются по мере развития опухоли, зависят от многих факторов: расположения образования, размеров опухоли, ее гистологического строения.

Осмотр больного у терапевта

Аускультация легких

Обычно аускультация легких производится в положении больного стоя или сидя. Врач прослушивает дыхание с помощью фонендоскопа с передней стороны грудной клетки, сзади и в боковых отделах. Чтобы исследование было максимально эффективным, необходимо чтобы пациент глубоко дышал.

Аускультация легких проводится с целью выслушивания и оценки основного и побочных дыхательных шумов. Большое диагностическое значение имеют побочные дыхательные шумы – звуки, которые сопровождают внешнее дыхание. Патологические дыхательные шумы появляются при многих заболеваниях бронхо-легочной системы (хронический бронхит, пневмония, опухолевый процесс и пр.).

В сомнительных случаях (при обнаружении хрипов в бронхах или легких) врач направляет больного на дальнейшее обследование для уточнения диагноза (рентген легких, флюорография).

Аускультация с передней стороны грудной клетки

Фонендоскоп прикладывают к надключичной ямке, так чтобы его поверхность (мембрана) полностью прилегала к телу больного. Затем устройство перемещают к другой надключичной ямке, выслушиваются участки на уровне первого, второго и третьего межреберий.

1. Выслушивание верхушки правого легкого
2. Выслушивание верхней доли правого легкого
3. Выслушивание средней доли правого легкого
4. Выслушивание нижней доли правого легкого

Аускультация в боковых отделах грудной клетки

Больного просят сложить руки в замок и поднять вверх на затылок. Мембрану фонендоскопа размещают в подмышечной ямке и оценивают дыхательные шумы в этой области. Далее выслушивание продолжают, постепенно опускаясь вплоть до нижней границы легких.

Аускультация легких на задней поверхности грудной клетки

1. Выслушивание верхушки левого легкого. Для этого нужно поставить мембрану фонендоскопа на уровне надостных ямок.
2. Выслушивание верхней доли левого легкого – фонендоскоп помещают в межлопаточное пространство на втором-третьем уровнях
3. Выслушивание нижней доли левого легкого – фонендоскоп помещают в подлопаточное пространство на уровне седьмого, восьмого и девятого межреберий.

Фонендоскоп или стетоскоп?

В детстве посещение врача-педиатра казалось чем-то удивительным – доктор «слушал» легкие пациента блестящей трубочкой и заглядывал в горло при помощи деревянной палочки, напоминающей палочку от мороженого. Однако ничего волшебного в этих манипуляциях нет – аускультация или прослушивание легких необходимо для оценки основного и побочных дыхательных шумов для постановки диагноза и назначения правильного лечения.

Трубочка, которая висит у врача на шее, называется фонендоскопом. Это устройство состоит из резинового шланга, металлического раструба и мембраны, затягивающей раструб. Многие люди путают стетоскоп и фонендоскоп. Стетоскоп относится к древним медицинским изобретениям и представляет собой обычную трубку. «Родоначальником» стетоскопа был обычный журнал, свернутый в трубку.

Интересные факты о стетоскопе

Стетоскоп был изобретен французским врачом Рене Лаэннеком в далеком 18 веке. Необходимость в специальной трубочке для выслушивания легких возникла тогда, когда он обнаружил, что прижимать ухо к груди больных со слишком объемным бюстом неудобно. Тогда он взял обычный журнал и свернул его в трубку - так трубочка из журнала стала самым первым в мире стетоскопом.

Стетоскоп используется в акушерской практике для прослушивания сердца плода. Фонендоскоп для этой процедуры неэффективен. Именно стетоскоп носил в кармане халата сказочный доктор Айболит.

Стетоскоп можно использовать для выслушивания шумов не только бронхов и легких, но и сердца, кишечника и сосудов.

Что оценивается при аускультации легких?

• Основные и побочные шумы дыхания во время вдоха, их продолжительность и характер
• Сила и громкость шумов дыхания

Основные дыхательные шумы здорового человека:

Везикулярные шумы дыхания – выслушиваются над поверхностью легких.

Бронхиальные шумы дыхания – выслушиваются над крупными бронхами, трахеей и гортанью

Патологические шумы при дыхании – это шумы, которые сопровождают дыхание при бронхолегочных заболеваниях. У соматически здоровых людей выслушивается только нормальное везикулярное и бронхиальное дыхание без побочных патологических шумов.

Диагностическое обследование органов грудной полости может производиться с помощью различных методов. При осмотре больного обычно прослушивают его легкие с помощью фонендоскопа (аускультация легких) и при обнаружении патологии направляют на дополнительные исследования.

Патологические шумы дыхания при выслушивании легких

Патологические шумы дыхания могут выслушиваться при развитии бронхо-легочных заболеваний. В прошлой статье мы говорили о шумах дыхания, которые выслушиваются в норме: везикулярных и бронхиальных.

К патологиям дыхания относятся следующие случаи:

Ослабление везикулярных шумов дыхания. Может наблюдаться при резком уменьшении альвеолярных пузырьков, а также при резкой слабости и долгой неподвижности больного, переломах ребер, при воспалении дыхательных мышц.

Усиление везикулярных шумов дыхания. Жесткие шумы при дыхании. Более глубокие и грубые везикулярные шумы называются жесткими. Жесткие шумы наблюдаются при воспалении бронхов или бронхиол (бронхитах). Появление патологического шума связано с сужением просветов мелких бронхов.

Патологические бронхиальные шумы дыхания прослушиваются в легких, над грудной клеткой вместо везикулярных шумов дыхания (напомним, при нормальном внешнем дыхании бронхиальные шумы характерны для участков над трахеей и гортанью). Причиной появления патологических бронхиальных шумов дыхания может быть крупозное воспаление легких, туберкулез и другие патологии.

Хрипы при дыхании. Хрипы при дыхании – это дыхательные шумы, появляющиеся в результате сужения бронхов. Хрипы могут быть сухими и влажными. Сухие хрипы подразделяются на низкие и высокие, а влажные – на крупнопузырчатые, среднепузырчатые и мелкопузырчатые.

Сухие хрипы

По характеру хрипов (высокие или низкие) можно определить, где локализован патологический процесс. Более тонкие свистящие хрипы характерны для поражения мелких бронхов, а более низкие – для обструкции крупных бронхов. Сухие хрипы характерны для состояний, когда в бронхах скапливается густая мокрота. Также хрипы могут появиться при отеке слизистой оболочки бронхов, связанным с воспалением. Наличие сухих хрипов чаще всего говорит о том, что пациент болеет бронхитом или бронхиальной астмой. Обычно сухие хрипы выслушивают над всей поверхностью легких.

Влажные хрипы

Влажные хрипы характерны для состояний, когда в бронхах скапливается жидкая мокрота. В этом случае воздушная струя, проходящая сквозь бронхи, дает звуковой эффект, напоминающий булькание пузырьков при кипении воды. Влажные хрипы делятся на крупнопузырчатые, мелкопузырчатые и среднепузырчатые, в зависимости от того, какие бронхи поражены – мелкие, средние или крупные.

Методы исследования функционального состояния бронхов и легких

Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких является одним из самых распространенных и недорогих методов диагностики заболеваний бронхолегочной системы. Рентгеноскопия позволяет оценить структуру легких, а также определить наличие патологических изменений (уплотнения, наличие воздуха в полости плевры и др).

Недостатком рентгеноскопии является относительно низкое разрешение изображения, однако, с появлением новых цифровых аппаратов эта проблема становится менее актуальной.

Томография легких

Компьютерная томография легких позволяет изучить ткани легкого по слоям. Основное показание для назначения КТ легких – заболевания нижних дыхательных путей.

Рентгенография легких

Рентгенография грудной клетки нужна для того, чтобы вовремя распознать такие серьезные заболевания легких, как туберкулез, пневмония, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Рентген широко используется в качестве профилактического обследования для раннего выявления патологий, которые еще не проявляют себя симптомами. На изображении патологические области (туберкулез, воспаление легких) выглядят более светлыми, чем нормальные ткани легкого.

Исследование проводится в рентгеновском кабинете. От больного требуется раздеться до пояса и встать перед специальным щитком, в котором помещается рентгеновская пленка. Сам аппарат находится в двух метрах от больного. Обычно выполняется два снимка – в боковом положении и в положении фас (прямом). Длительность этой процедуры составляет несколько секунд, при ее проведении пациент не испытывает никаких неприятных ощущений.

Как правильно интерпретировать снимок грудной клетки?

• Легочные поля без затемнений
• Умеренно выраженный сосудистый рисунок
• Сердце не увеличено

Рентгенография легких

Для того чтобы поставить точный диагноз и правильно назначить лечение необходимо провести ряд диагностических исследований – клинических и инструментальных.

Зачем выполняют рентгенографию грудной клетки?

С помощью рентгенографии можно получить изображение органов грудной клетки на рентгеновском снимке. Показанием к рентгенографии является подозрение на поражение легких, кроме того исследование может выполняться в целях контроля над эффективностью назначенной терапии. Рентгеноскопия и рентгенография являются очень распространенными и популярными методами диагностики, так как они могут быть выполнены в любом медицинском учреждении, просты и не требуют специальной подготовки.

Что нужно знать пациенту?

Перед выполнением рентгенографии грудной клетки больного нужно проинформировать о необходимости сделать глубокий вдох, а потом задержать дыхание и несколько секунд не шевелиться. Противопоказанием к исследованию является первый триместр беременности.

Интерпретация снимка грудной клетки

• Необходимо оценить положение тени средостения с левой и правой стороны. Важным диагностическим фактором является смещение органов средостения , а также размер самой тени .
• Нормальное расположение трахеи – ровно посередине
• С левой стороны должны располагаться две трети тени сердца, с правой - одна треть тени.
• Корень легких. При наличии опухоли в легких и увеличении лимфатических узлов корень легких может быть расширен. Увеличение легочной артерии может говорить о легочной гипертензии и тромбоэмболии легочной артерии, главных бронхов – о центральном раке легкого, лимфатических узлов – о туберкулезе, саркоидозе или лимфоме.
• Легкие. Если Вы видите в периферических отделах легочный рисунок, то это признак патологии. Периферические отделы легких в норме выглядят на изображении черными, так как они должны быть прозрачными (любые тени и затемнения в этих отделах являются поводом для дальнейшего тщательного обследования). Синусы должны быть свободными.
• В последнюю очередь, следует оценить состояние костей и мягких тканей. Настораживающими признаками являются тени от молочных желез, склероз и деструкция костной ткани.

Пневмония. Однородное затемнение легочной ткани при сохранении объема легкого.
Просветления на темном фоне имеют вид дорожек (воздушная бронхограмма).

Бронхография легких

Рак легких занимает одну из лидирующих позиций среди других онкологических заболеваний. С каждым годом заболеваемость раком легких растет, как среди мужчин, так и среди женщин. Виной этому плохая экология, проживание в крупных мегаполисах, вдыхание загрязненного воздуха, а также пристрастие к вредным привычкам (курение и алкоголь).

Чаще всего для постановки окончательного диагноза недостаточно стандартного сбора анамнеза и клинического обследования. Тогда возникает необходимость в проведении рентгенографии, бронхоскопии и цитологического обследования.

Бронхография - это усложненное рентгенологическое исследование грудной клетки. Перед проведением бронхографии в бронхи и трахею вводится контрастное вещество. Особенно ценными становятся данные бронхографии в ситуации, когда опухоль растет в просвет бронха. В этом случае следует использовать все возможные методы диагностики для получения максимальной информации о патологии - томографию, бронхографию и другие исследования, в зависимости от показаний.

Надо отметить, что процедура бронхографии легко переносится пациентами, не вызывает у них болезненных ощущений и даже оказывает некоторое лечебное воздействие. В качестве контрастного вещества в течение последних 30 лет используется Йодлипол, так как он безвреден и имеет однородную консистенцию.

Тем не менее, введение Йодлипола может затруднять дальнейшее лечение, так как лекарство не имеет достаточной вязкости и задерживается в альвеолах. Для решения этой проблемы Л. Розенштраухом была применена взвесь сульфамидных препаратов (норсульфазол) в йодлиполе, при этом определенная часть сульфамидов всасывается в оболочки бронха. Данная смесь имеет определенные преимущества:

• Сохраняет свойства йодлипола, позволяя сделать необходимое количество снимков
• В некоторой степени обладает лечебным эффектом
• Препарат быстро выводится из организма (в течение суток после исследования)

Способы введения лекарственного препарата в бронхи:

• Трансназальный метод
• Трансоральный метод
• Транстрахеальный метод

Требуется ли специальная подготовка к исследованию?

Специальной подготовки не требуется. Приходить на бронхографию следует с утра, натощак. За 30-40 минут до начала исследования больному необходимо принять таблетку люминала.

Флюорография

Обычно для того, чтобы получить полную картину заболевания и назначить эффективное лечение, клинического обследования и сбора анамнеза недостаточно.

Наверное, трудно найти человека, не знакомого со словом «флюорография». Участковые врачи районных поликлиник следят за тем, чтобы их пациенты своевременно проходили это исследование. Профилактическая флюорография необходима для того, чтобы «поймать» заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Флюорография обладает достаточно высоким разрешением изображения - по этим параметрам она приближается к рентгенографии, оставляя рентгеноскопию далеко позади. Но для диагностики онкологических заболеваний, таких, как рак легких, больше подходит рентгенография, чем флюорография.

Флюорография легких назначается:

• при подозрении на серьезные патологии нижних дыхательных путей.
• в профилактических целях.

Есть ли ограничения для проведения исследования?

Важность флюорографии бесценна, ведь она позволяет диагностировать заболевание на том этапе, когда оно еще не проявляет себя симптомами. Однако чаще двух раз в год лучше флюорографию не делать, так как во время обследования организм человека подвергается определенной лучевой нагрузке.

Плюсы флюорографии, как диагностического метода:

• Быстрота проведения исследования
• Удобство и комфорт для пациента, безболезненность
• Флюорография – недорогой метод исследования

Минусы флюорографии:

• Во время проведения флюорографии человек подвергается облучению (хотя и в небольших дозах). Флюорографию можно проходить не чаще, чем два раза в год.
• Исследование противопоказано на раннем сроке беременности (вплоть до окончания первого триместра).

Медицинская наука со временем развивается, и диагностические технологии становятся все более совершенными. В настоящее время самым безопасным методом исследования становится цифровая флюорография.

Преимущества цифровой флюорографии:

• Данная методика позволяет получать более четкие изображения внутренних органов
• Снижается вероятность диагностической ошибки.
• Лучевая нагрузка на организм пациента значительно ниже, чем при традиционном виде исследования. Доза облучения, которое пациент получает в ходе обследования, снижается не менее чем в 4-5 раз.

Исследование мокроты

Диагностика заболеваний бронхолегочной системы представляет собой комплекс клинико-лабораторных (исследование мокроты), инструментальных (рентген, флюорография) и клинических исследований (врачебный осмотр, аускультация легких, опрос пациента, сбор анамнеза).

Основным методом диагностики при подозрении на рак легких (бронхиальную карциному) является проведение рентгенографии. Дополнительные методы – это исследование мокроты, бронхоскопия, плевральная пункция и другие.

Многие заболевания бронхолегочной системы сопровождаются кашлем. Механизм кашля достаточно прост – когда в дыхательные пути человека попадает инородное тело, организм рефлекторно пытается от него избавиться. Мокрота, которая собирается в альвеолах, бронхах и верхних дыхательных путях также представляет собой постороннее тело и выводится наружу при кашле.

Кашель может быть сухим и влажным, при сухом кашле мокрота не выделяется. Врач непременно должен обратить внимание на характер кашля больного. Также важным диагностическим признаком является частота и сила кашля (постоянный, периодический, ночной, приступообразный кашель, покашливание). Постоянный кашель может свидетельствовать о трахеите, бронхите или воспалении легких, периодический с выделением большого количества гнойной мокроты - о патологическом гнойном процессе в легких. Приступообразный кашель характерен для коклюша, попадания инородного тела в дыхательные пути, а также для некоторых других заболеваний.

При исследовании мокроты основное внимание уделяется следующим параметрам:

• Консистенция мокроты – вязкая или жидкая
• Запах свежевыделенной мокроты (зависит от характера патологического процесса)
• Цвет мокроты (прозрачная, беловатая, желтовато-зеленая, зеленая, с примесью крови, коричневая).

Слизистая мокрота прозрачна или имеет беловатый цвет. Выделяется в начале острых катаральных заболеваний дыхательных путей.

Слизисто-гнойная мокрота характерна для большого количества заболеваний бронхолегочной системы. Слизисто-гнойная мокрота имеет желтоватый оттенок.

Гнойная мокрота, в отличие от слизистой, окрашена в желтый или желтовато-зеленый цвет, непрозрачна. Выделение такой мокроты может свидетельствовать о начале гнойного процесса в легких.

Особенно внимательно следует относиться к случаям обнаружения примеси крови в мокроте – это может говорить о таких серьезных заболеваниях, как крупозная пневмония или гангрена легкого. Для рака легких (и бронхиальных карцином) характерно выделение кровянистой мокроты.

Эндоскопические методы исследования

Бронхоскопия относится к эндоскопическим исследованиям трахеобронхиального дерева. В просвет трахеи и бронхи вводится гибкий эндоскоп, который позволяет заглянуть в дыхательные пути «изнутри». Использование эндоскопических методик в диагностике и лечении стало настоящим прорывом в развитии медицины.

Основным показанием к бронхоскопии являются опухоли бронхов и легких. Перед проведением бронхоскопии обычно назначается рентгенографическое или флюорографическое исследование грудной клетки.

Нужна ли специальная подготовка к бронхоскопии?

На обследование следует приходить натощак, поэтому за 21 час до процедуры не принимайте пищу. Такие меры предосторожности нужны для того, чтобы остатки пищи не попали в нижние дыхательные пути при кашле или позывах к рвоте. Бронхоскопия чаще всего проводится ранним утром. Если Вы должны принимать какие-либо лекарства каждый день, заранее посоветуйтесь с врачом, не стоит ли отменить препарат в день исследования.

Если Вы чувствуете беспокойство перед обследованием, скажите об этом врачу – он назначит успокоительные, которые надо будет принять за день до бронхоскопии. Возможно, при обследовании также понадобится лекарственная поддержка седативными препаратами, этот вопрос решается врачом индивидуально. Обязательно предупредите врача, если страдаете аллергией на какие-либо лекарства.

Если Вы носите съемные зубные протезы, то перед бронхоскопией их нужно будет снять во избежание их случайного попадания в дыхательные пути.

Процедура выполняется под местной анестезией – препарат наносится на слизистые оболочки ротоглотки и носовой полости с помощью распылителя. После того, как обезболивание подействует, у Вас появится ощущение закладывания носа, комка в горле, онемения языка и неба, станет сложнее проглатывать слюну.

Многие пациенты беспокоятся, что во время исследования они будут чувствовать боль. Это не соответствует действительности - процедура бронхоскопии не вызывает болевых ощущений. Также распространенным страхом пациентов является страх задохнуться во время исследования. Этого не может случиться по простой причине - диаметр трубки, которая вводится в бронхи намного меньше просвета бронхов и не загораживает его. На протяжении всей процедуры больной дышит самостоятельно.

Обычно можно принимать пищу уже через 20-30 минут после процедуры, когда пройдут ощущения, связанные с анестезией. Если бронхоскопия сочеталась с биопсией, то от пищи придется воздерживаться более длительное время.

Бронхоскопия

В структуре других диагностических методов эндоскопические исследования становятся все более популярными в пульмонологии. Эндоскопия может использоваться как для диагностики, так и для лечения различных патологий дыхательной системы.

Особенную роль играют эндоскопические методы при диагностике и лечении онкологических заболеваний. Обычно эндоскопию совмещают с взятием прицельной биопсии, что позволяет получить максимум информации о заболевании и назначить правильное лечение. В связи с развитием медицины, эндоскопические методы применяются повсеместно – как в диагностических, так и в лечебных целях.

Эндоскопическое исследование бронхов называется бронхоскопией. Бронхоскопия является более углубленным исследованием, чем рентгенография и назначается при обнаружении серьезных патологий в результате рентгена, а также при определенных показаниях. Бронхоскопия относится к методам ранней диагностики в пульмонологии, с помощью нее можно вовремя обнаружить и начать лечение тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей.

Для обследования легких и бронхов трубка бронхоскопа вводится через гортань. Различают два вида исследования: верхнюю и нижнюю бронхоскопию. При проникновении трубки в бронхи пациента, крошечная видеокамера передает изображение на монитор компьютера.

Показания к бронхоскопии:

• Долгий упорный кашель у пациента без видимых причин в течение длительного времени
• Примесь крови в мокроте
• Неудовлетворительные результаты рентгенологического исследования (обнаружение узелков, уплотнений или патологического процесса в легких)
• Тяжелая степень бронхиальной астмы
• Кашель курильщика
• Осложненная форма хронического бронхита

Цели бронхоскопии

Диагностические цели:

• Осмотр и оценка слизистых оболочек трахеи и бронхов при подозрении на патологический (опухолевый или воспалительный) процесс.
• Взятие биопсии

Лечебные цели:

• Извлечение инородных тел из нижних дыхательных путей
• Введение лекарственных препаратов

Осложнения бронхоскопии

Бронхоскопия может вызывать весьма серьезные осложнения: кровотечение, спазм бронхов, повреждение трахеи или стенок бронхов, пневмоторакс, аллергические реакции, воспаление легких (пневмония).

Использование анестезии

Исследование не вызывает выраженных болевых ощущений и поэтому выполняется под местным обезболиванием. В некоторых клиниках специалисты используют общую анестезию при проведении бронхоскопии – под контролем анестезиолога на время процедуры пациент погружается в сон.

Торакоскопия

Торакоскопия – это метод эндоскопического обследования и хирургического лечения легких и полости плевры. Торакоскопию относят к малым оперативным вмешательствам и выполняют в условиях стационара.

Показания к торакоскопии

Диагностические показания:

• Доброкачественная опухоль легких, выяснение природы узловых образований в легких неясной этиологии, определение гистологического типа образования.
• Злокачественная опухоль легких. Бронхиальная карцинома или рак легкого. Определение стадии развития патологического процесса, его распространенности.
• Необходимость в проведении биопсии внутригрудных лимфатических узлов.
• Обнаружение единичного метастаза в легком.
• Тяжелые травмы и ранения грудной клетки. Проникающее ранение грудной клетки, диафрагмы, париетальной плевры.
• Плеврит (воспаление плевры).

Лечебные показания

• Лечение спонтанного пневмоторакса.
• Хирургическое лечение опухолей средостения. Удаление таких опухолей производится только по строгим показаниям.
• Резекция легкого при первичной или вторичной (метастатической) опухоли.
• Лечение коллапса легкого

История торакоскопии

Первая торакоскопия была выполнена шведским хирургом Гансом Якобеусом в 1910 году. В дальнейшем, вплоть до середины ХХ века она использовалась, как метод лечения туберкулеза. Затем на продолжительное время интерес к торакоскопии охладел, так как были изобретены эффективные препараты против туберкулеза, и торакоскопия использовалась, в основном, как диагностический метод. В 1976 году Р. Льюис вместе с соавторами разработал новую методику торакоскопии – процедура выполнялась с помощью медиастиноскопа, что позволяло оценить распространенность патологического процесса и взять биопсию. Это открытие положило начало новой эндоскопической хирургии, намного менее травматичной, чем полостная операция.

В 1986 году произошло еще одно знаковое событие для эндоскопической хирургии: была изобретена видеокамера с высоким разрешением, которая позволяла производить трансляцию изображения с торакоскопа на монитор. Благодаря этому возможности хирургов весьма расширились – стало возможно проводить масштабные оперативные вмешательства с гораздо меньшим риском для здоровья пациента, чем при полостной операции.

К преимуществам торакоскопии относится ее малая инвазивность, по сравнению с полостными операциями, более низкая вероятность осложнений.

Функциональные методы диагностики. Спирометрия.

Цель функциональных методов исследования – получить сведения о функциональном состоянии внутренних органов. Оценка вентиляционной способности легких является важной задачей для врача-пульмонолога – информация, полученная в ходе исследования, помогает оценить тяжесть заболевания и подобрать подходящую тактику лечения. Спирометрия широко применяется в практической пульмонологии.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания – доступный и недорогой метод определения функционального состояния легких, который применяется повсеместно. Спирометрия позволяет исследовать жизненную емкость легких, а также их способность в достаточной мере обеспечивать организм кислородом.

В каких случаях необходимо исследование внешнего дыхания?

• Острые нарушения дыхания
• Бронхообструктивный синдром
• Бронхиальная астма
• Подозрение на частичную непроходимость дыхательных путей (может быть связано с различными причинами, в частности, с доброкачественными и злокачественными опухолями легких). Так как нарушение дыхания может быть следствием различных патологических процессов в дыхательных путях, спирометрия служит средство дифференциальной диагностики.
• Мониторинг эффективности назначенной терапии

Что нужно знать пациенту о спирометрии?

• Обследование производится с пмощью спирометра – медицинского аппарата, предназначенного для измерения объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Во время процедуры пациент должен сначала глубоко вдохнуть воздух, а затем максимально глубоко выдохнуть (это называется измерением форсированным дыханием). Во вторую очередь, изучается спокойное дыхание.
• В день исследования ограничьтесь легким завтраком. Между принятием пищи и обследованием должно пройти не менее двух часов.
• Перед началом спирометрии необходимо несколько минут находиться в состоянии покоя, поэтому не удивляйтесь, если Вас попросят в течение 15 минут посидеть в холле поликлиники.
• На обследование следует приходить в свободной одежде, не сдавливающей грудную клетку.
• Продолжительность спирометрии составляет не более 20 минут.
• Предупредите врача, если Вы вынуждены принимать какие-либо лекарственные препараты каждый день. За сутки до процедуры необходимо отменить все препараты, которые действуют на функциональность дыхательной системы.

Плевральная пункция

Плевральная пункция применяется в лечебных целях при накоплении патологического содержимого в плевральной полости (производится промывание полости и введение необходимых препаратов – противоопухолевых, антибактериальных, антисептических или гормональных).

Второй по распространенности причиной назначения этой манипуляции является спонтанный пневмоторакс (тогда пункция нужна для эвакуации воздуха из плевральной полости).

Плевра – это тонкая эластичная оболочка, которая покрывает легкие, диафрагму, средостение и поверхность грудной клетки изнутри.

Висцеральная (легочная) плевра плотно сращена с тканью легких, проникая в борозды, которыми разделяются их доли – отделить висцеральную плевру от легких невозможно, не повредив их.

Наружная поверхность париетальной (пристеночной) плевры прирастает к стенкам полости груди, а внутренняя обращается к легочной (висцеральной) плевре. На корне легкого легочная плевра продолжается в пристеночную (париетальную плевру).

В области корней легких париетальная плевра примыкает к органам средостения и носит название медиастинальной . Париетальная плевра, соприкасающаяся со стенками грудной полости, называется реберной , с диафрагмой – диафрагмальной . Диафрагмальная плевра покрывает сухожильную и мышечные отделы диафрагмы.

Расстояние между висцеральной и париетальной плеврой называется плевральной полостью . Основная функция плевры – защитная.

Плевральная пункция представляет собой диагностическую процедуру, в ходе которой происходит прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой. Плевральная пункция может нести как лечебные, так и диагностические цели, но чаще – те и другие одновременно. Чаще всего прокол плевры выполняют для того, чтобы получить образец жидкости, которая содержится в плевральной полости для цитологического или бактериологического исследования.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе плевральной пункции:

• Прокол легкого
• Прокол других внутренних органов (диафрагмы, селезенки, печени или желудка)
• Кровотечение внутри плевры

Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать технику плевральной пункции, тщательно следить за направлением иглы.