Химиотерапия в лечении меланомы. ДА и НЕТ

возникают сомнения либо в отсутствии денег у населения, либо в адекватности самого населения! Это так, просто к слову. Кризис, блин.

***********************************************************

В Израиле снова открыт набор в КИ по Кейтруде (Пембролизумабу) в комбинации с Тафинларом (Дабрафенибом) и Мекинистом (Траметинибом) и НИКАКИХ ПЛАЦЕБО! Эта ситуация достаточно уникальная, на самом деле и местов конечно же на всех не хватит.

Попасть в исследования можно тремя способами:

1. Обратиться к представителю МЕРК Там, кстати, еще и Испания есть, если что
2. Обратится в
3. Начать с Якова Шехтера, обратившись к нему в МеланомаЮнит

По мне дык последний вариант (начать, так сказать, с «головы») самый оптимистичный, но у вас может быть другое мнение. По этому, вот вам три ссылки и моё пожелание удачи!

************************************************************

Вот и получается, что всё то, с чего я начинал «вещание» в 2011г остается в силе. И качественные осмотры (которых приходится прям силой вырывать из наших врачей), и простейший пересмотр гистологического исследования (от которого в сущности зависит очень много), и Биопсия сторожевых лимфоузлов , которая хоть и стоит кучу тыс $, но позволяет в результате сэкономить гораздо больше (я уж про жизнь сейчас не говорю, только про финансовый вопрос).

Так что вот это хозяйство:

я перефразирую — «Пациенты имеют самый лучший результат, когда они проходят своевременную и самую лучшую диагностику и не доводят дело до получения самой лучшей терапии… и далее по тексту»

Ну а тем, кто нос повесил от всех этих разговоров, хочу дать ссылку на журнал мегагероической девочки Тани поизучав который вы поймете, что не всё потеряно и раскисать нельзя ни в коем случае!

Уважаемые граждане, в Израиле химиотерапия для лечения меланомы НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ ! Также как не применяются разнообразные мази, смази и другие «секретно-продвинутые» методы, которые вы можете выудить на просторах интернета.

Фото с сайта stoprak.info

Причины

Меланома 2 стадии диагностируется, когда опухоль в размерах достигает не больше 2 мм, а в глубину прорастает до 4 мм. Поверхность поражения может покрываться язвами, а от очага опухоли в разные стороны могут разрастаться ткани в форме остроконечных лучей.

Сказать наверняка, отчего развивается меланома кожи на 2 стадии нельзя. Врачами выделены факторы риска – события или явления, которые повышают вероятность заболевания:

• генетическая предрасположенность – наличие злокачественных опухолей у ближайших родственников, особенно, опухолей кожи;
• чрезмерно длительное нахождение под солнцем – увлечение солнечными ваннами, соляриями;
• очень светлая, белая кожа, рыжие волосы;
• наличие множества ;
• солнечные ожоги в истории болезни;
• воспалительные заболевания кожи в истории болезни.

Нередко патология развивается даже без наследственности, если гены, отвечающие за деление клеток кожи, передаются с «ошибками».

Симптомы

Меланома на стадии 2А не всегда сразу дает яркую клиническую картину. Очаг заболевания характеризуется:

• разрастанием пятна и его затвердением;
• усиленной пигментацией;
• покраснением вокруг пятна;
• отечностью вокруг родинки;
• пигментными лучистыми разрастаниями от очага.

Иногда на этой стадии меланома проявляется только увеличением близлежащих лимфатических узлов, так как они являются первым препятствием на пути оттока лимфы. Возле очага появляются пигментированные или бесцветные узелки.

Другой начальный признак в этой стадии – увеличение или уменьшение пигментации кожи. Особенно обращают внимание на пигментные или непигментные разрастания от первичного очага, которые распространяют процесс в нормальные ткани.

Отличие от других стадий

На 0 стадии опухоль еще находится в верхних слоях кожи, не распространяется в дерму – глубокие слои. Проявляется на этой стадии меланома только маленькой интенсивно черной или коричневой родинкой, иногда красной.

Размер на 1 стадии – около 1 мм, ткань становится тверже и может покрываться эрозиями. Болезненности нет, даже при надавливании не ощущается дискомфорт. Вторая же стадия уже ощутимо болезненна – при пальпации ощущается выраженный дискомфорт, диаметр – до 2 мм, отмечаются прорастания в глубину на 3-4 мм.

С третьей стадии меланома становится больше 2 мм в размерах, толщина достигает 4 мм. Злокачественные клетки проникают в соседние ткани и лимфоузлы. Поверхность родинки покрывается вкраплениями, эрозиями, ухудшается общее самочувствие: слабость, повышение температуры, вялость, головокружения.

4 стадия называется метастатической меланомой, так как на этом этапе поражение уже обширное, задеты не только ближайшие лимфоузлы. Очаги злокачественных тканей обнаружены в:

• легких;
• подкожных тканях;
• печени;
• мозгах;
• костях;
• желудке и кишечнике.

Пока заболевание еще не перешло в последнюю стадию, прогноз остается достаточно благоприятным, у этого вида рака сравнительно высокая выживаемость.

Какой врач лечит меланому 2 стадии?

Из-за слабовыраженной клинической картины визит к врачу может откладываться и тем самым ухудшать прогноз и простоту лечения. Диагностикой и терапией меланомы 2 стадии занимается клинический онколог, зачастую он же – химиотерапевт. Дерматолог может провести только первичный осмотр, а при подозрении на злокачественные процессы тут же направит к онкологу.

Диагностика

Ранняя диагностика начинается еще в кабинете дерматолога. Врач определяет 6 основных признаков перерождения:

• асимметрию краев – условная ось по центру родинки делит ее на две неравномерные половины;
• края – появление неровных краев;
• кровоточивость – выделение сукровицы или крови из очага;
• динамика – появление корочек, эрозий, утрата кожного рисунка;
• окрас – изменения и неравномерность цвета;
• размеры – увеличение в высоту, ширину.

Предварительный диагноз ставят даже без дополнительных процедур, а уточняют при помощи инструментальных и лабораторных методик:

• Дерматоскопия – методика диагностики, которая не травмирует новообразование, но позволяет определить его границы, плотность пигментации, зафиксировать параметры новообразования. Это позволяет отслеживать динамику.
• Компьютерная диагностика – применение видеодерматоскопической системы или эпилюминесцентной дерматоскопии. Небольшая камера приближается к очагу поражения и сканирует его, отправляя детализированное изображение на экран ПК. Тут врач может исследовать очаг в трехмерном режиме.

Наиболее точная диагностика – гистологическая. Во время биопсии отбирается небольшое количество ткани, клетки которой исследуются. Методика позволяет уточнить диагноз, установить течение меланомы, ее стадию. Оценивают:

• тип клеток меланомы;
• степень зрелости;
• уровень агрессивности опухоли;
• глубину залегания.

При помощи гистологии также определяют, полностью ли удалена опухоль, после иссечения меланомы. Дополнительно назначается биохимический анализ крови для определения маркёров опухоли и очагов воспаления.

Лечение

Фото с сайта mtopharma.com

Своевременное лечение меланомы на 2 стадии дает положительный прогноз. Основной метод терапии – удаление опухоли хирургическим путем вместе с окружающими здоровыми участками кожи. Проводится биопсия сторожевого лимфоузла, находящегося ближе других к очагу поражения. После выполняют гистологическое исследование.

И хотя на этой стадии поражение лимфоузлов еще не встречается, может потребоваться удаление сторожевого лимфоузла. При необходимости удаляют участки, где обнаружены очаги раковых клеток. Проводится химиотерапия, иммунотерапия для усиления и формирования иммунного ответа. Лекарственное лечение меланомы поможет избежать рецидива после удачного иссечения.

В медикаментозной терапии используются такие препараты, как Интрон А, Вемурафениб, Интерферон, Зелбораф и другие. Их назначает дерматолог-онколог после получения результатов гистологического исследования.

Прогноз и продолжительность жизни

При меланоме 2 стадии продолжительность жизни зависит от того, насколько рано была выполнена диагностика и обнаружена опухоль. На второй стадии выживаемость 47%, если глубина прорастания опухоли меньше 4 мм. Важно помнить, что это общая оценка. Она зависит еще и от особенностей течения болезни, сопутствующих факторов и заболеваний.

В статистических данных также могут не учитываться последние разработки и новые используемые в терапии лекарственные средства. Чем раньше обнаружена опухоль, тем больше вероятность перехода в устойчивую ремиссию или к полному выздоровлению, и тем лучше прогноз при меланоме 2 стадии.

Профилактика

Основной метод профилактики – предотвращение избыточного пребывания на солнце. Следует пользоваться солнцезащитными кремами с высоким индексом защиты, летом носить очки, головные уборы, одежду из натуральных тканей, которая будет максимально закрывать кожу.

При наследственной предрасположенности нужно в профилактических целях регулярно посещать дерматолога. Также консультация врача потребуется при изменении пигментации на коже. Нельзя раздирать или другим способом повреждать имеющиеся родинки, пытаться самостоятельно их удалить.

Меланома на второй стадии поддается лечению. При своевременном обращении к врачу можно не только выйти в устойчивую ремиссию, но и полностью вылечиться от рака. В дальнейшем потребуется регулярный осмотр и диагностика, сначала раз в 3 месяца, затем раз в 6 месяцев.

Полезное видео про меланому

Список источников:

• Демидов Л. В., Соколов Д. В., Булычева И. В. Совершенствование методов диагностики меланомы кожи / Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – т.18. — №1. – 2007.
• Демидов Л. В., Орлова К. В. Индивидуализация лекарственного лечения меланомы кожи / РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – т.14. — №4. – 2013.
• Соколов Д. В. Дерматоскопия в ранней диагностике и скрининге меланомы кожи / Автореферат диссертации. – Москва. – 2009.
• Демидов Л. В., Утяшев И. А. Хирургическое лечение меланомы кожи / РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – т.13. — №2. – 2012.

Нет похожих статей.

1598 0

Меланома кожи составляет около 1,5% всех опухолей и 6,5% опухолей кожи, этот процент постоянно растет.

Меланома, раньше считавшаяся относительно редкой опухолью, в настоящее время встречается значительно чаще, составляя в странах Европы 10 случаев на 100 000 населения в год.

Полагают, что росту заболеваемости меланомой способствует интенсивное ультрафиолетовое облучение, особенно у людей со светлой кожей.

Средняя возрастная группа составляет 50 лет. Частота заболеваемости у мужчин выше.

Этиология

Клетки меланомы берут свое начало из продуцирующих пигмент мела-ноцитов, которые мигрируют в кожу, оболочки глаза, слизистую оболочку ротоглотки, влагалища и ануса в процессе эмбриогенеза.

Выделяют четыре основных вида кожных проявлений меланомы:

Поверхностно распространяющаяся меланома - наиболее часто встречающийся подтип, располагается на туловище у мужчин и нижних конечностях у женщин, составляет около 70%.

Узловая (нодулярная) меланома встречается в 10-15 % случаев, как правило, на
коже туловища у мужчин и характеризуется ранним вертикальным ростом.

Злокачественное лентиго составляет около 10 % случаев и характеризуется плоскими большими образованиями (1-5 см в диаметре) на коже кисти, предплечья и лица у пожилых пациентов (средний возраст около 70 лет).

Периферическое (акральное) злокачественное лентиго составляет 3-5 % всех случаев, чаще всего локализуется на ладонной поверхности кисти, подошвенной поверхности стоп и в области ногтевого ложа.

Характерно для людей с темной и пигментированной кожей. В 5 % случаев пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с увеличенными регионарными лимфоузлами или отдаленными метастазами без явного первичного очага.

Отдельно выделяется меланома глаза, которая может возникать во всех структурах глаза, в которых присутствуют меланоциты. Стандартом лечения является энуклеация или брахитерапия. Эти опухоли, как правило, метастазируют в печень и наименее чувствительны как к биотерапии , так и химиотерапия (XT) по сравнению с меланомой кожи.

Характеристика опухолевого роста и особенности метастазирования

В развитии меланомы выделяют две основные фазы роста: начальная радиальная, которая характеризуется увеличением очага по поверхности в пределах базальной мембраны кожи, и вертикальная, при которой опухольуглубляется в более глубокие слои кожи и подкожную жировую клетчатку.

Именно при вертикальной фазе риск метастазирования увеличивается в сотни раз. Для меланомы характерен как лимфогенный, так и гематогенный тип метастазирования в любую часть тела. Наиболее часто метастазирует в легкие, печень, кости, подкожную жировую клетчатку, на поздних стадиях - в головной мозг.

У 25% пациентов развиваются отдаленные метастазы, у 15% - процесс ограничивается только вовлечением лимфоузлов. У больных с поражением лимфоузлов или отдаленными метастазами редко (Стадирование В 2002 г. система стадирования по системе TNM AJCC (табл. 9.1) претерпела значительные изменения, что в настоящее время позволяет более четко определять стадию заболевания и, самое важное, прогноз течения заболевания (табл. 9.2).

Таблица 9.1. Классификация меланомы по системе TNM AJCC (2002)

Примечание:
* Инвазия по Кларку уровень I - ограничена эпидермисом клетки меланомы не распространяются за базальную мембрану уровень II - вовлечен сосочковый слой дермы уровень III - вовлечение пространства между сосочковым и ретикулярным слоем уровень IV - вовлечение ретикулярного стоя дермы уровень V - инвазия подкожной жировой клетчатки
** Микрометастазы диагностируются после выборочной биопсии лимфоузлов или биопсии сторожевого лимфоузла
*** Макрометастазы определяются клинически и подтверждаются при лечебной лимфаденэктомии или когда метастаз в лимфоузле прорастает капсулу

Таблица 9.2. Выживаемость больных меланомой в зависимости oт TNM и стадии заболевания

Лечение

Стандартом хирургического лечения образований, подозрительных на меланому, является эксцизионная биопсия с чистыми краями резекции до 1 см при первичном образовании до 1 мм толщиной и 1-2 см при толщине более 1 мм.

Дополнительно, при образовании толщиной 1 мм и более, рекомендовано проводить биопсию сторожевого лимфоузла. При отсутствии вовлечения в процесс этих лимфоузлов рекомендуется выборочная лимфаденэктомия. Выполнение профилактической лимфаденэктомии не рекомендуется.

Адъювантная терапия

Стандартной адъювантной XT для больных с меланомой не существует.

В настоящее время, по результатам различных исследований, при толщине первичной опухоли 4 мм и более или вовлечении регионарных лимфоузлов оптимальная адъювантная терапия: интерферон 20 млн ЕД/м2 в/в 5 дней в течение 4 нед. (нагрузочная доза), далее по 10 млн ЕД/м2 п/к 3 дня в неделю в течение 48 нед. (поддерживающая доза).

Токсичность данного режима (гриппоподобные симптомы, нарушение функции печени и неврологическая симптоматика) может быть клинически значимой, в то же время при анализе качества жизни пациентов, проходящих такое лечение, показано преимущество по сравнению с группой контроля (наблюдения).

Однако необходимость назначения адъювантной терапии должна основываться на строгих показаниях для пациентов с высоким риском рецидива, согласно классификации AJCC (2002), и отсутствии сопутствующих заболеваний, которые в комплексе с токсичностью терапии могут ухудшить качество жизни.

В Европе проводились исследования по изучению эффективности низких доз интерферона по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в качестве адьювантной терапии, однако при III стадии эффективность оказалась недостаточной. В настоящее время продолжается изучение эффективности средних доз 5-10 млн ЕД.

Адъювантная химиотерапия не показала преимуществ по сравнению с группами наблюдения. Высокие дозы интерферона в комбинации с XT также не показали различий в безрецидивный период и общей выживаемости между группами химиотерапии и XT в комбинации с иммунотерапией.

Регионарная перфузия химиопрепаратами у пациентов с меланомой конечностей с высоким риском развития рецидива не показала никаких преимуществу.

Вакцины на основе гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) в качестве адъювантной терапии находятся в стадии изучения.

Биотерапия

Интерлейкин-2 обладает противоопухолевой активностью при меланоме кожи. Используется следующий режим: 600 000 МЕ/кг 15-минутная в/в инфузия каждые 8 ч, всего 14 введений.

Эффективность данного режима составляет 15-20% у пациентов с висцеральными метастазами и до 50% при кожных/подкожных проявлениях. У ответивших на лечение пациентов вероятность сохранения полного эффекта в течение 5 лет более 50%. Однако применение интерлейкина лимитировано его токсичностью.

Данный режим является высокотоксичным: гипотензия, задержка жидкости, почечная и печеночная недостаточность, отек легких и т.д., пациенты нуждаются в постоянном мониторировании, специфической премедикации и симптоматической сопутствующей терапии. Его использование рекомендуется только в условиях специализированного стационара.

В амбулаторных условиях возможно использование комбинации интерлейкина (ИЛ) -2 в средней дозе 22 млн МЕ/м2 в/в 15-минутная инфузия в 4-8-й и 11-15-й дни и циклофосфамида 350 мг/м2 в/в в 1-й день. Интервал между первыми 3 курсами составляет 21 день, а с 4-го курса - 28-42 дня.

ИФН-а-2b и ИФН-а-2а

Эффективность этих препаратов при диссеминированном процессе составляет 10-15 %, по данным разных авторов. Иногда наблюдаются случаи длительной стабилизации. Рекомендуется использовать в дозе 3-5 млн ЕД п/к 3 раза в неделю.

Таргетная терапия

Сорафениб в монотерапии, по данным 2 исследований, показал противоречивые результаты. Более детальное изучение продолжается.

Комбинированная биотерапия, биохимиотерапия, терапевтические вакцины и клеточная терапия находятся в стадии изучения.

Химиотерапия

Монохимиотерапия

Большинство химиопрепаратов относительно малоэффективно при данном виде опухоли. Наибольшая эффективность отмечается при метастазах в легких и невисцеральных проявлениях болезни, в основному бессимптомных пациентов.

Дакарбазин - наиболее эффективный препарат при диссеминированной меланоме.

Эффективность составляет от 8 до 20%, по данным разных авторов; однако большинство эффектов частичные и мало продолжительные - от 4 до 6 мес.

Применяется в дозировках: 250 мг/м2 в/в в 1-5-й день с 3-недельным интервалом или 850-1000 мг/м2 в/в 1 раз в 3-4 нед. Эффективность не зависит от режима введения, однако при использовании однодневного режима необходимо более мощное антиэметическое прикрытие.

Темозоломид - аналог дакарбазина, оба препарата конвертируются в один активный метаболит.

Наиболее часто используется при поражении головного мозга в комбинации с лучевой терапией, возможны комбинации с химиотерапией при выраженных эффектах для профилактики поражения головного мозга.

Дозировка: 150-200 мг/м2 внутрь в течение 5 дней каждые 28 дней.

Производные платины

Цисплатин применяется в дозе 100-120 мг/м2 в/в 1 раз в 21 день, эффективность его составляет от 15 до 20%. Карбоплатин применяется по 400 мг/м2 также 1 раз в 21 день. Различий в эффективности между этими препаратами не отмечено.

Производные нитрозомочевины

Фотемустин (FCNU), ломустин (CCNU), кармустин (BCNU) и араноза эффективны в 13-18% случаев. В некоторых европейских странах фотемустин используется в качестве первой линии лечения. В единичных исследованиях показано значительное увеличение времени до появления метастазов в головном мозге 22,7 и 7,2 мес. по сравнению с дакарбазином. Эффективность аранозы при меланоме не уступает эффективности дакарбазина.

Таксаны

Доцетаксел 60-100 мг/м2 в виде часовой инфузий 1 раз в 3 нед. или паклитаксел 135-225 мг/м2 3-часовая инфузия также 1 раз в 3 нед. Данная группа препаратов чаще используется в качестве второй-третьей линии терапии в монорежиме или комбинации с карбоплатином и/или тамоксифеном.

Комбинированная химиотерапия

По последним результатам исследований, комбинированная терапия показала некоторое увеличение частоты объективных ответов, однако медиана выживаемости в группах монотерапии дакарбазином и комбинированных режимов была одинаковой и составила 7 мес. При этом при применении комбинированных режимов токсичность была существенно выше.

Гормонотерапия

Несмотря на то что гормональные рецепторы были обнаружены на некоторых клеточных линиях меланомы, применение тамоксифена и мегестрола ацетата с противоопухолевой целью неэффективно. Однако, по данным in vitro и некоторым клиническим данным, эта группа препаратов может потенцировать действие цитостатиков и именно для этого применяется в некоторых комбинациях.

Лучевая терапия

Адъювантная лучевая терапия не является стандартным методом лечения меланомы, однако в некоторых случаях ее применение оправдано, в частности:

После резекции меланом с десмопластическими и нейротропными морфологическими характеристиками;
при меланоме толщиной более 4 мм с изъязвлением или сателлитными метастазами;
при меланоме головы и шеи с вовлечением слизистых оболочек;
при невозможности радикального хирургического удаления опухоли.

Лучевая терапия при диссеминированном процессе используется в основном с паллиативной целью при метастазах в костях и головном мозге.

Адъювантная терапия интерфероном показана пациентам с высокой степенью риска развития рецидива при толщине первичной опухоли более 4 мм, особенно при наличии изъязвлений.

Для терапии больных с диссеминированной меланомой может быть использована как монотерапия, так и комбинированная XT.

При метастатическом поражении головного мозга методом выбора является комбинированная химиолучевая терапия (дистанционная или стереотаксическая) на фоне темозоломида или фотемустина.

Адъювантная терапия

ИФН 20 млн МЕ/м2 в/в 5 дней в неделю в течение 4 нед. в качестве нагрузочной дозы, далее 10 млн МЕ/м2 п/к 3 раза в неделю в течение 48 нед. в качестве поддерживающей терапии.

Режим биотерапии для амбулаторного применения при диссеминированном процессе:

Циклофосфамид - 350 мг/м2 в/в болюс в 1-й день.
ИЛ-2 - 22 млн МЕ/м2 в/в болюс в 4-8-й и 11-15-й дни.

Первые 3 курса интервал между курсами составляет 3 нед., далее - 1 раз в 28-42 дня.

Режимы терапии при диссеминированном процессе:

Монохимиотерапия

Дакарбазин - 250 мг/м2 в/в в 1-4-й день. Интервал между курсами 21-28 дней.
Фотемустин - 100 мг/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни. Интервал между курсами 5 нед.
Араноза - 800 мг/м2 в/в в 1-3-й день. Интервал между курсами 3 нед.
Темозоломид - 150-200 мг/м2 внутрь в 1-5-й день. Каждые 28 дней.

Комбинированная химиотерапия:

1. CVD. Дакарбазин - 800 мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Винбластин - 1,6 мг/м2 в/в в 1-5-й день.
Цисплатин - 20 мг/м2 в/в капельно во 2-5-й день. Интервал между курсами 3 нед.

2. Ломустин - 80 мг/м2 внутрь в 1-й день. Винкристин - 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Цисплатин - 30 мг/м2 в/в капельно на фоне гипергидратации в 3-6-й день. Интервал между курсами 6 нед.

3. Винбластин - 6 мг/м2 в/в в 1-й и 2-й дни. Блеомицин - 15 мг в/в или в/м в 1-5-й день. Цисплатин - 50 мг/м2 в/в капельно на фоне гипергидратации в 5-й день. Интервал между курсами 3 нед.

4. Араноза - 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 2-й дни. Винкристин - 2 мг/м2 в/в в 1-й день. Цисплатин - 80 мг/м2 в/в капельно на фоне гидратации в 4-й день. Интервал между курсами 3-4 нед.

5. Араноза - 600-700 мг/м2 в/в в 1-3-й день. Винкристин - 2 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Дактиномицин - 0,5 мг/м2 в/в в 1, 3, 5 и 8-й дни. Интервал между курсами 3-4 нед.

6. Фотемустин - 100 мг/м2 в/в в 1-й день. Дакарбазин - 300 мг/м2 в/в во 2-4-й дни. Цисплатин - 25 мг/м2 в/в в 3-й и 4-й дни. Интервал между введениями 4 нед. + ИФН-а2-b - 3 млн ME п/к 3 раза в неделю.

7. Кармустин - 150 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 6 нед. Цисплатин - 25 мг/м2 в/в в 1-3-й день каждые 3 нед. Дакарбазин - 220 мг/м2 в/в в 1-3-й день каждые 3 нед.

Химиотерапия при меланоме обычно используется для лечения распространенных форм болезни. Этот метод терапии предполагает применение противоопухолевых (цитостатических) препаратов в борьбе с онкологией. Ка правило, проводится системная терапия, лекарственные средства которой оказывают влияние на весь организм, циркулируя по кровотоку, и разрушают злокачественные клетки, в том числе вторичные очаги. Существует также регионарный вид лечения, действие которого направлено на конкретные области тела.

Помогает контролировать симптомы или замедлять развитие болезни. Показаниями к ней являются:

• лечение местного рецидива;
• терапия распространенной меланомы;
• облегчение боли или контроль симптомов заболевания (паллиативная химиотерапия).

Выбор лекарств, доз и схем зависит от индивидуальных особенностей болезни и здоровья каждого пациента.

Получить консультацию

Препараты химиотерапии при меланоме

Наиболее распространенными лекарственными средствами, которые назначаются для , являются:

• дакарбазин (DTIC);
• карбоплатин (Paraplatin);
• темозоломид (Темодал);
• цисплатин (Platinol AQ) (для лечения метастаз в головном мозге).

Эти медикаменты могут быть использованы в определенных комбинациях, но однозначно неясно, какая из них наиболее эффективна с целью терапии конкретного заболевания. Химиотерапию при меланоме также в ряде случаев объединяют с биологической терапией (биохимиотерапия).

Регионарная химиотерапия меланомы в Ассуте

Препараты при данном виде лечения поступают непосредственно в кровеносные сосуды на руке или ноге, обеспечивая более высокие концентрации лекарственных средств. Регионарную химиотерапию назначают при метастазах в лимфатических узлах, множественных опухолях в руке или ноге.

Она осуществляется в несколько приемов, обычно под общим наркозом. Кроме того, предполагает пребывание в стационаре в течение 7-10 дней. Эти процедуры выполняются только в специализированных центрах.

Изолированная перфузия конечности

Перфузия предполагает оперативное вмешательство и включает следующие этапы:

1. Конечность перетягивается жгутом, чтобы остановить поток крови к остальной части тела. Благодаря ему препарат находится только внутри конечности и не распространяется по всему организму. Применяется роликовый бионасос, термостат, оксигенатор.
2. Хирург делает небольшой надрез в области бедра или паха (если поражена нога) или в подмышечной впадине (если меланома располагается на руке).
3. В кровеносные сосуды вставляются катетеры, чтобы передавать поток крови от конечности к насосу, а затем обратно.
4. Химиопрепараты поступают в кровоток с помощью насоса.
5. Лекарства циркулируют в конечности около часа, а затем ее очищают, чтобы избавиться от остатков медикаментов.
6. Изолированные перфузии конечности обеспечивают очень высокие дозы химиотерапии при меланоме непосредственно в опухоль (в 15-20 раз выше, чем при системной терапии).
7. После процедуры жгут удаляют, и ток крови восстанавливают.

Изолированная инфузия конечности

Данная процедура предполагает проведение следующих этапов:

1. Ток крови - к и - от конечности временно останавливают с помощью жгута.
2. Катетеры вставляют в осевую артерию и в вены конечности. Соединяют их с тройником для инфузионной системы (трехходовым краном), с помощью которого изменяют направление потока или останавливают инфузию.
3. Химиопрепараты поступают через артериальный катетер.
4. Введение регулируется с помощью шприца и тройника.
5. Цитостатики циркулируют внутри конечности в течение примерно 30 минут.
6. Затем ее промывают, чтобы избавиться от остатков лекарственных средств.

Поскольку тепло может сделать химиотерапию при меланоме более эффективной, иногда кровь, содержащую лекарства, слегка нагревают перед возвращением в конечность, или конечность согревают с помощью одеяла. Такую процедуру называют гипертермической изолированной перфузией конечности или инфузией.

Наиболее распространенным препаратом, который используется в регионарной химиотерапии для лечения меланомы в Израиле, является мелфалан (Алкеран, L-PAM).

Заказать бесплатный звонок

Побочные эффекты химиотерапии при меланоме

Негативные последствия лечения возникают при приеме всех химиотерапевтических средств. Они приобретают выраженный характер при более высоких дозах и увеличиваются в процессе лечения.

Общие побочные эффекты включают: анемию, депрессию, диарею, усталость, тошноту и рвоту, временную утрату волос, потерю в весе.

Серьезные краткосрочные и долгосрочные осложнения могут возникнуть и изменяться в зависимости от конкретных используемых лекарств. К ним относят следующие:

• Аномальное свертывание крови (тромбоцитопению).
• Аллергическую реакцию.
• Увеличение риска инфекции, потому что цитостатики подавляют иммунную систему.
• Повреждение печени и почек.
• Нарушение менструального цикла и бесплодие у женщин.
• Нейтропению – аномально низкое число нейтрофилов в крови.
• Проблемы с концентрацией, моторной функцией и памятью, которые могут приобрести долгосрочный характер.
• Вторичные виды рака, такие как лейкемия – в редких случаях.

Лечение побочных эффектов химиотерапии при меланоме

Препараты, известные как антагонисты серотонина, особенно ондансетрон (Zofran), способны облегчить тошноту и рвоту почти у всех пациентов, получавших умеренные лекарства, и у большинства больных, которые давали более мощные дозы.

Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных клеток и может уменьшить или предотвратить развитие анемии, вызванную химиотерапией. Он доступен как эпоэтин альфа (Epogen, Procrit) и дарбэпоэтина альфа (Аранесп). Аранесп присутствует дольше в кровотоке, чем эпоэтин альфа, поэтому требуется меньшее количество инъекций.

Получить программу лечения

Меланома кожи – довольно агрессивная опухоль. Тем не менее, полностью вылечить меланому вполне возможно. После того, как новообразование диагностировано, удалена и получено гистологическое подтверждение его злокачественности, лучше всего пройти глубокое обследование, чтобы выявить возможные метастазы. Ведь методы лечения и перспективы терапии зависят от распространенности процесса.

Хирургическое вмешательство

Операция – это стандарт лечения меланомы на ранних стадиях, пока опухоль расположена локально и не сформировала отдаленных метастазов. Если при исследовании дерматоскопом у врача появляются подозрения на злокачественную природу новообразования, опухоль иссекают на всю глубину кожи и отправляют на биопсию. Если исследование под микроскопом подтверждает меланокарциному, рубец иссекают повторно, площадь удаляемых тканей будет зависеть от обнаруженной толщины опухоли.

В случае когда толщина опухоли превышает 0,75 мм делают биопсию так называемого сторожевого лимфоузла – одного из группы регионарных лимфоузлов, принимающих лимфоток от пораженной области тела. Если в биоптате обнаруживаются злокачественные клетки, удаляют весь лимфоколлектор. Пациенту рекомендуют углубленное обследования для поиска отдаленных метастазов, а хирургическое лечение дополняют медикаментозным.

Поскольку иссечение меланобластомы для проведения биопсии не требует общего наркоза, оно практически не имеет противопоказаний. Если же процесс затрагивает лимфоузлы и требует их удаления, операция может быть противопоказана, если соматическое состояние пациента не позволяет провести общий наркоз.

Хирургическое лечение не показано в ситуации, когда одномоментное удаление опухоли невозможно: пораженные лимфоузлы представляют собой спаянный с окружающими тканями конгломерат, который нельзя отделить. Чаще всего не показана операция и когда есть отдаленные метастазы в кости, головной мозг, печень. Крайне редко такой очаг представляет собой единичное образование. Обычно в этих случаях назначают медикаментозную терапию.

Категорически нельзя удалять подозрительные на меланому образования лазером, с помощью электрокоагуляции и другими методами, не оставляющими материала для гистологического исследования.

Иммунотерапия

Назначается в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии после операции при имеющемся поражении лимфоузлов, либо как основной метод лечения в случае нерезектабельной меланомы. Иммунопрепараты запускают естественный процесс распознавания и уничтожения опухолевых клеток. На сегодня это основа системного лечения.

Традиционно для иммунотерапии меланомы использовались препараты интерферона альфа (Реаферон, Лайфферон и другие). В процессе лечения пациент проходит 2 фазы. Во время фазы индукции организм «насыщается» альфа-интерфероном: высокие дозы препарата вводят по пять дней в неделю в течение месяца. Далее переходят на поддерживающую терапию, когда относительно невысокие дозы лекарства вводят три раза в неделю. Эта фаза продолжается 11 месяцев.

Кроме препаратов интерферона альфа в лечении меланомы применяют и препараты интерлейкина, но их используют относительно редко из-за высокой токсичности.

В последние годы появилось новое средство – ипилимумаб. В России он зарегистрирован с 2016 года и отечественные клинические рекомендации призывают относиться к нему с осторожностью, тогда как международные исследования говорят о повышении эффективности иммунотерапии при сочетании альфа-интерферонов и ипилимумаба.

Таргетная терапия

Современные иммунопрепараты при меланоме не просто усиливают иммунный ответ, но блокируют белки, вырабатываемые опухолевыми клетками, которые делают рак «невидимым» для системы иммунитета. Такая разновидность иммунотерапии называется таргетной. Чтобы лечение меланомы было успешным, нужно провести молекулярно-генетическую диагностику. Она определит мутации в конкретных генах (например, в BRAF возможны мутации в 15 участках). И только после этого исследования назначают тот или иной препарат:

• Вемурафениб (торговое наименование Зелбораф);
• Кобиметиниб (Котеллик);
• Дабрафениб (Тафинлар);
• Траметиниб (Мекинист);
• Нивалумаб (известен под торговым наименованием Opdivo, который в некоторых интернет-публикациях почему-то звучит как Апдива);
• Пембролизумаб (Китруда).

Средства могут применяться как самостоятельно, так и в комбинациях, конкретные схемы лечения назначает врач.

Лучевая терапия

Традиционная ЛТ как самостоятельный метод используется редко. Назначается для уменьшения риска рецидива в области регионарных лимфоузлов, если в процесс было вовлечено 4 или более лимфатических узлов, либо опухоль проросла за пределы капсулы одного из них. Также облучение области черепа используют для терапии метастазов, правда, сведения об эффективности этого воздействия противоречивы.

Но существует современный метод лучевой терапии, который называется стереотаксическая радиохирургия или гамма-нож. Он используется при поражении сетчатки или единичных метастазах в головной мозг. Термин «стереотаксическая» означает, что учитывается расположение очага относительно анатомических ориентиров черепа во всех трех измерениях. Грубо говоря, компьютер создает объемную модель головного мозга пациента с имеющимися внутри метастазами и рассчитывает направление, плотность и интенсивность узкого пучка радиоактивного излучения, который уничтожает раковые клетки. Гамма-нож можно использовать при наличии 3 – 10 метастатических очагов менее 2 см в диаметре.

Химиотерапия

Меланома крайне плохо поддается химиопрепаратам, поэтому химиотерапия при меланоме используется редко. Обычно показание к такому лечению – невозможность провести лечение другими методами при нерезектабельной (неудаляемой) или метастатической форме. Либо ХТ назначается в качестве второй линии, когда становится ясно, что эффективно лечить опухоль иммунопрепаратами не получается.

Используются препараты:

• Дакарбазин;
• Темозоломид (Темодал, Темамид, Темцитал, Тезолом, Астроглиф);
• Арабинопиранозилметил нитрозомочевина (Араноза);
• Цисплатин (Кемоплат, Платинол, Платидиан, Онкоплатин, Бластолем);
• Винбластин (Велбе);
• Паклитаксел (Таксол, Таксакад, Абитаксел, Интаксел);
• Карбоплатин (Паракт, Кемокарб, Карботера).

Препараты вводятся внутривеннокапельно, продолжительность применения 1 – 5 дней, длительность 1 курса химиотерапии от 21 до 35 дней в зависимости от конкретного лекарства (или их комбинации) и состояния пациента.

Подходы к терапии

Алгоритм лечения меланомы зависит от стадии развития болезни.

Стадия	Критерии	Методы лечения
1 – 2	Толщина опухоли > 4 мм, лимфоузлы не задействованы, метастазов нет	Удаление опухоли на всю толщину кожи с отступом до 2 см от края
3	При любой толщине опухоли в процесс вовлечены лимфоузлы	Удаление опухоли, удаление всех регионарных лимфоузлов с окружающей клетчаткой. Адъювантная иммунотерапия. Если метастазы обнаружены более чем в 3 лимфатических узлах, либо прорастают пределы капсулы лимфоузла – адъювантная лучевая терапия для профилактики рецидива.
4	Любая толщина опухоли, затронуто любое количество лимфоузлов, есть отдаленные метастазы.	Таргетная терапия как основной метод лечения. При одиночных метастазах в головной мозг (до 10 узлов диаметром менее 3 см) – гамма-нож. Если нет возможности провести таргетную терапию – химиотерапия.

При изолированном поражении конечности при неэффективности иммуно и таргетной терапии как альтернативный вариант может быть предложена изолированная гипертермическая перфузия конечности с мелфаланом. Эта процедура выполняется только в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва и ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова», Санкт-Петербург. Пораженную конечность изолируют от общего кровотока, подключают к оксигенатору и теплообменнику. Кровь насыщается кислородом подогревается до 40 – 41 градуса. Далее в кровь добавляют высокие дозы химиопрепаратов – поскольку обрабатывается изолированная от системного кровотока область, не затрагивая весь организм, дозировки могут быть гораздо выше чем при обычном применении. Тем не менее, метод считается паллиативным, то есть направлен на продление жизни, но не на полное излечение.

При обширном поражении лица и нежелании пациента делать операцию и последующую пластику, меланому можно смазывать кремом Имиквимод (Кераворт, Алдара).

Лечение меланомы кожи, особенно на ранних стадиях – задача решаемая. При местнораспространенных формах, 5-летняя выживаемость достигает 90%. Но после излечения нужно пожизненно избегать солнца, используя солнцезащитные кремы с высоким SPF и ежегодно проходить осмотр у дерматоонколога.